经腹腔镜阑尾切除术的首次开展是在1983年, 当时来自德国的Semm为一位急性阑尾炎患者运用了该项技术, 从而为急性阑尾炎患者带来了福音, 减少了患者术中的痛苦和创伤;加快了术后康复的速度。为了探讨急性阑尾炎患者经腹腔镜阑尾切除术 (laparoscopic appendectomy, LA) 治疗后主要并发症 (腹腔脓肿、切口感染) 预防及处理, 现将该院急诊在2008年10月—2012年4月期间104例施行LA术的进行阑尾炎患者临床资料进行回顾性分析, 报道如下。
选取该院急诊收治的104例施行经腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者, 上述患者均经病理或术中检查确诊, 30例确诊为急性单纯性, 24例确诊为急性坏疽性, 50例被确诊为急性化脓性阑尾炎。出现切口感染者4例, 发生腹腔脓肿者3例, 共7例并发症出现男女各4例和3例, 年龄在21～73岁之间, 平均35.5岁, 病程5～69 h。
患者均在全麻插管状态下, 采用腹部三孔法, 首先建立气腹通道, 在患者脐上缘切口1 cm, 从切口中穿刺入套管针 (Trocar) 置入腹腔镜, 进行腹部探查。借助腹腔镜直视于下腹 (耻骨结节上0.5～1 cm) 做两个切口, 切口大小分别为0.5 cm和1 cm。患者仰卧, 腹腔镜下寻找粘连的阑尾组织并将其从粘连中分离出来, 阻断阑尾系膜血运, 将阑尾系膜分离至其根部, 也可选择对其系膜行超声刀切除。然后夹闭并切除阑尾, 夹闭点可选盲肠后0.5 cm, 用剪刀或超声刀切除, 将脓液洗净, 并电凝残端, 不包埋残端。如切除时阑尾显露欠佳, 取头低脚高位便于切除。切除的阑尾组织直径在1 cm之下时直接将其从套管中取出, 如直径>1 cm, 无法穿过套管, 将其放在标本袋中一并取出。取出阑尾后, 吸净腹腔内的渗出, 阑尾残端处理困难者放置引流管。最后解除气腹状态, 缝合皮肤, 覆盖伤口。根据患者术后情况酌情使用抗生素1～3 d。
术后发生腹腔脓肿的患者为3例, 发生率为2.88%, 出现切口感染的患者为4例, 感染率为3.85%。切口感染合并腹腔脓肿者1例。切口感染患者均在术后2～5 d出现症状, 最先出现的症状是伤口局部红肿热痛, 甚者切口处流出少量脓液, 出现感染病例的切口均为左下腹切口, 在切口感染患者伤口处放置引流条后, 换药2～3 d后控制感染后出院。
术后发生腹腔脓肿的患者为3例, 其中2例为女性患者, 经期手术1例, 另外1例于术后1～2 d进入经期, 2例患者均在术后2～3 d经历体温下降在升高的过程, 最高体温在39.0℃以下, 上述2例行B超下穿刺术, 使用抗生素4 d后治愈出院。术后随访2次 (3个月第1次;24个月第2次) , 未出现其他并发症如切口疝、粘连性肠梗阻、粪漏、残株炎等。
经腹腔镜阑尾切除术具有如下优点:切口小、术中痛苦小、患者康复较快、并发症少等。Gupta R, Sample C, Bamehriz F等[1]通过临床实践证明, 经腹腔镜阑尾切除术 (LA) 与开腹阑尾切除术 (OA) 均具有较高的安全性, 但LA具有OA无法达到的优点:术野大, 充分暴露, 便于多方位探查和操作;创口非常小, 便于术后控制感染等并发症的发生;不但可以治疗阑尾的病变, 还可以发挥诊断功能, 如腹腔内其他脏器的检查, 宫外孕的鉴别等。因此, 在综合性医院LA为急性阑尾炎患者治疗的首选方法, 且LA大有代替OA的趋势。然而, 由于技术和操作规范化缺乏, 初期开展LA术较易发生上述两种并发症, 随着开展的普及和操作技术的提高, LA并发症有很大程度减少。笔者结合临床经验, 认为控制和预防LA术后并发症应做到以下几点。
根据文献[2]报道, OA术后切口感染率最高为急性穿孔性阑尾炎, 在14.5%～67.1%之间, 其他型阑尾炎切口感染率也在10.1%～30.2%之间。该次分析的病例发生切口感染者均为坏疽或化脓性阑尾炎, 2例女性患者术后并发腹腔脓肿, 均与其月经有关系, 延迟了诊断和治疗。其余例男性患者为腹膜后阑尾炎, 因其症状不明显, 手术期延迟, 导致并发腹膜脓肿。因此, 预防急性阑尾炎患者术后并发症的关键环节就是早期诊断和及时治疗。对于部分急腹症患者诊断难以及时明确, 可借助腹腔镜进行探查, 便于预防和治疗。
(1) 术中探查时患者最好采取平卧位, 如有渗出需及时洗净, 如遇操作困难病例, 可先洗净脓液后将患者采取脚高头低位以防止脓液流回创口发生感染。 (2) 选取合适的切断阑尾系膜点, 避免选取太靠近阑尾的点, 易导致肿胀的阑尾被烧破感染腹腔; (3) 选取正确的切割点, 选取靠近阑尾根部的2/3处; (4) 正确处理阑尾残端, 较粗的阑尾残端可以用丝线结扎残端后加锁扣夹, 一般大小的残端直接用锁扣夹固定即可; (5) 注意创面的清洗, 选用0.9%Nacl清洗创面; (6) 检查出血和积液, 仔细检查系膜和残端有无出血和积液, 吸净冲洗液和积液, 吸取积液时应边冲洗边吸取, 避免冲洗液扩散; (7) 如遇女性经期, 上述操作应谨慎; (8) 笔者认为引流管也会增加形成腹腔脓肿的可能, 因此, 只要术中严格执行操作规范, 保持创面清洁, 可减少引流管的应用, 以便减少腹腔脓肿的发生。
该次研究所出现并发切口感染患者均收治于开展LA初期, 其主要原因大致如下: (1) LA开展初期, 术者操作欠熟练, 导致术中时间较长, 则套管置入的时间也相应较长, 主操作孔切口反复受到套管的刺激, 易导致并发切口感染; (2) 阑尾取出方法不规范, LA开展初期术者多将切除的阑尾从套管里取出, 直径>1 cm的阑尾被剪断后也从套管里取出, 取出时切掉的阑尾与切口有接触的可能性, 更甚者粪石直接污染切口; (3) 切口缺乏冲洗。预防和处理措施: (1) 强化无菌观念; (2) 规范化操作取出阑尾, 体积较小且能完全置入套管的阑尾可同套管一并取出, 但要特别注意急性期阑尾较易折断, 容易残留部分在切口位置, 因此要避免侥幸心理, 规范化操作。直径>1 cm的阑尾无法穿过套管, 必须将其装入标本袋, 待切口扩大后取出; (3) 选取结实可靠的标本袋, 防止标本袋嵌顿在切口处; (4) 取出阑尾后要用0.9%Nacl冲洗; (5) 异物如粪便等应用标本袋装填后取出。
经证实[3], 大部分急性阑尾炎患者均感染格兰阴性杆菌, 因此, 选取术前60 min注射青霉素类或头孢类合用甲硝唑能有效预防并发症的发生, 术前运用抗生素是预防并发症的关键, 如术中时间超过4 h者, 应在手术期间追加用药1次。术后抗生素的预防用药时间一般在1～3 d。
总之, 越来越多的患者和外科医生接受LA, 其创伤小, 痛苦少, 康复快、并发症少的优点得以完美的体现。
摘要：目的 探讨急性阑尾炎患者经腹腔镜阑尾切除术 (laparoscopic appendectomy, LA) 治疗后主要并发症 (腹腔脓肿、切口感染) 预防及处理。方法 针对该院急诊2008年10月—2012年4月收治的104例施行经腹腔镜阑尾切除术的急性阑尾炎患者临床资料进行回顾性分析, 并对术后并发症进行总结。结果 经腹腔镜阑尾切除术后发生腹腔脓肿的患者为3例, 发生率为2.88%, 出现切口感染的患者为4例, 感染率为3.85%。结论 LA术后并发症是否出现与患者病情严重程度和术中操作规范化程度相关, 通过不断革新腹腔镜技术、严格规范的术中操作、术后保持创面清洁能有效的减少LA患者术后腹腔脓肿、切口感染的出现。
关键词：阑尾切除术,腹腔镜检查,并发症,预防
[1] Gupta R, Sample C, Bamehriz F, et al.Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J].Can J Surg, 2006, 49 (6) :397-400.
[2] Rucinski J, Fabian T, Panagopoulos G, et al.Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of2532patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J].Surgery, 2000, 127 (2) :136-141.
[3] 朱上林, 李勤裕.抗生素在胃肠道消化外科的预防性应用[J].中国实用外科杂志, 1998, 18 (10) :587.
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