“五常法”在预防和控制手术室院感中的应用效果
[摘要] 目的 探讨“五常法”在预防和控制手术室院感中的应用效果。 方法 针对手术室医院感染潜在的高危因素，采用“五常法”加强管理，以预防和控制手术室医院感染，比较实施“五常法”前后手术室检查结果及术后切口感染情况。 结果 实施“五常法”管理后，手术室空气、手卫生、使用消毒液、以及整个检测合格率(97.78%、100.00%、93.75%、97.80%)明显高于实施前;切口感染率(1.71%)明显低于实施前(P<0.05);实施前后物体表面、无菌物品、灭菌器、紫外线灯辐照明强度等检测合格率比较差异无显著性。 结论 在手术室管理中实施“五常法”，可有效预防和控制手术室院感，降低术后切口感染，提升医疗安全。
[关键词] 五常法;预防和控制;手术室;管理;医院感染
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[Key words] 5s Method; Prevention and control; Operation room; Management; Hospital infection
“五常法”又称5s法，最初用来维持环境品质，是一种技术方法，源自日本企业中的5s管理活动。“五常法”的内容包括常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律[1]。近年来，不断有手术室医院感染的报道，其问题核心就是手术室管理中存在漏洞，增加了患者术后切口感染的机会[2]。本院为健全医院感染管理体系，减少手术室医院感染的发生，在手术室管理中实施“五常法”，取得了满意的效果，现将经验与结果总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 手术室人员资料 本院是一所县市级“二甲”医院，手术科室住院床位160张，手术量台数约1360台/年，急诊手术、接台手术多，手术器械、手术间的使用频率高。本院手术室有4名麻醉师，7名护理人员。护理人员中年龄最小的24岁，最大的48岁，主管护师职称2名，护师职称3名，护士2名。
1.1.2 手术室监测资料 对手术室进行空气培养和细菌检测，2012年4月～2013年3月，空气菌落数超标2个月;抽查结果中，臭氧消毒机功能不稳定、环氧乙烷等消毒剂部分超过使用期限，呼吸机及腔镜未及时清洗或清洗不干净，熏柜中甲醛浓度不达标，部分人员未严格执行洗手程序。
1.2 方法
从2013年4月开始，为预防与控制医院感染，以“五常法”的核心和精髓为指导，在手术室开展“五常法”管理，成立“五常法实施小组”，组织手术室所有人员参与“五常”活动，以降低术后切口感染的发生率。
1.3 感染监测
监测手术室的空气、物体表面、手卫生、使用消毒液、无菌药品、灭菌器、紫外线灯辐照明强度、手术切口感染的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS15.0统计软件进行处理分析，计数资料率表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术室感染监测结果比较
实施“五常法”管理前后物体表面、无菌物品、灭菌器、紫外线灯辐照明强度等检测项目比较差异无显著性特征;实施后手术室空气、手卫生、使用消毒液、以及整个检测项目合格率(97.78%、100.00%、93.75%、97.80%)明显高于实施前(P<0.05或P<0.01)。见表1。
2.2 术后切口感染情况比较
实施“五常法”管理后，外科手术发生切口红肿疼痛5例，切口裂口1例，切口感染率(1.71%)明显低于实施前(P<0.05)。见表2。
3 讨论
手术室“五常法”管理方法包括常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律。
3.1 常组织
(1)手术室护理人员年龄偏小，新招聘的护士工作经验不足，不能完全胜任手术室日常管理工作，因此首先组织手术室护理人员学习“五常法”的管理理念及内容，根据“五常法”的技术、质量管理模式，结合手术室工作的特殊性，以手术室医院感染规章制度为标准，规范手术室护理人员工作标准和行为[3]。(2)加强手术室物品管理，根据手术物品的使用频率、需要程度进行分类放置;清理不必要的物品，增大使用空间，减少潜在的污染源;(3)加强预防感染意识，组织手术室护理人员学习消毒、灭菌、手术室环境质量监测等基本知识[4];(4)集中组织科内人员培训，了解及掌握消毒设备性能和使用方法、常见故障排除等，严格执行消毒操作流程，控制手术室空气及物品表面的消毒质量.(5)在手术中减少进出手术间的次数，控制手术参观人数，减少空气流动，降低手术室细菌沉降。
3.2 常整顿
(1)加强手术室物品及器械管理，手术室主任和护士长共同安排，把手术室所有物品按使用频率、到期时间先后顺序、本着方便的原则有目的、有计划地放置[5]。(2)将消毒灭菌物品进行分类、固定放置，按消毒灭菌的时间先后使用，保证无菌物品干燥、且在有效期内使用，及时检查外包装有无破损，超过失效期的物品坚决不能再用。(3)存放物品时使用开放式储物架，在各区间明确标识;特殊仪器、设备定地点放置，在显眼处贴上操作指示，注明安全警示[6]。(4)手术室所有器械及物品管理落实到人，责任到人，护士长每周检查一次落实情况，医院感染管理科、医院护理部不定期组织抽查。
3.3 常清洁
完善手术室消毒隔离制度，积极做好手术室清洁卫生，从源头上预防和控制医院感染;(2)强调手卫生，准备好洗手设备，在洗手池旁张贴外科洗手流程图，按手卫生要求严格洗手;(3)需要接台手术时，需对手术室进行术后终末消毒处理后，方可接收下一台手术患者;(4)每天工作结束时，对手术室地面、空气、及物体表面进行清洁消毒处理。及时检查消毒设备，使其处于功能状态;准备好一次性物品以备紧急需要;准备好消毒液，并保证消毒液质量。
3.4 常规范
常组织人员学习及培训、常整顿科室物品及纪律、常清洁手术室环境和物品，完善上述行为，并形成良好的管理制度和行为规范，保证常组织、常整顿、常清洁工作的持续性和有效性。
3.5 常自律
完善手术室管理制度，强调手术室管理制度的落实，规范手术室人员的行为，使手术室护理人员形成良好的工作习惯。加强科护士长、护理部、医院感染管理科的检查和监督，实行一定的奖惩机制，使手术室护理人员保持自律的工作作风，自觉性地将“五常法”坚持成一种良好的习惯，从而预防和控制手术室医院感染。
研究结果表明，通过常组织、常整顿、常清洁、常规范、常自律“五常法”管理措施，医护人员对于手术室加强医院感染预防和控制的自律性更强，表现在行为规范上更能自觉执行，而且通过持续质量改进，体现在手术室手检测项目上，检测合格率均有提高，尤其是手术室空气、手卫生、使用消毒液、以及整个检测项目合格率明显高于实施前，这也可以从“五常法”实施前后切口感染情况得到证实。必须强调的是，这仅仅是一个阶段性的成果，要想保持有效预防和控制手术室医院感染，持续性的坚持及有效的激励机制是必不可少的。
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(收稿日期：2015-03-04)
作者：罗飞霞
2011年手麻科护理质量控制
手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂. 一：手术室护理质控小组： 组 长：秦文春
组 员：张永强
孙龙 二：手术室护理质控内容： 1：无菌技术质量 2：手术器械准备的完好率 3：手术配合业务熟悉的程度
4：手术患者全程护理的合理性和有效性 5：差错事故的防范措施 6：各项记录的完整性 7：规章制度的健全和落实情况
8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写
9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理 10：精密、贵重器械、仪器的完好率 11：急救物品准备的完好率 12：有无过期的无菌用物 13：清洁卫生情况等
三、手术室护理质控方法：
1、 每月确定一项质控重点。
2、 每月组织一次质控活动，并记录
3、 每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。 4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。 5：每年进行一次质控效果评价。
手术外科护理质量控制管理由护士长安排,组长领导,实施护士长—质控小组—质控成员三级管理。根据护理部统一制定的工作职责制度、程序及考核标准、工作目标,定期对科室的护理质量进行检查,分析、总结、反馈、整改,体现持续改进。护理质量检查是以护理部及科室质量管理目标措施内容为检查标准,科室质控分组,每组轮流负责相关质控,由组长安排本组人员各负其责。质控人员每天检查、记录、反馈存在问题组长定期检查、反馈、整改。护士长不定期检查、分析、整改。每月进行一次汇总全科护理人员质量分析讨论,对存在问题分析、提出整改措施对无效或执行困难措施重新提出改正措施纠正偏差持续改进。对存在问题重复出现或重点强调问题出现不改按照科室绩效考核细则进行处罚确保科室护理质量达到以下几点
护理工作病人满意率≥99%
护理工作人员满意率≥95%、
满意度≥85分
护理文件书写合格率≥99%
保证急救物品合格率100%
手术病人术前宣教术后访视覆盖率≥95%
手术病人电刀灼伤率0
年事故发生率0。
护理质量考核结构
1. 质控组
2.(组长)
3. 小组长
4. 成员
5. 2.院感组
6. 3.器械组
7. 4.卫生保洁
8. 卫生区域
9. 责任人
10. 无菌敷料间一次性物品间 器械间 刷手间
室 走廊及手术平车 男女更衣室
麻醉复苏室 清洗间 洗手间医护办公
手术室护理质量控制
手术室护理质量控制是手术室护理质量的核心，是手术室的灵魂.
一：手术室护理质控小组：
组长：祁国群
副组长：王广云 刘小芳
组员：各手术配合组组长
二：手术室护理质控内容：
1：无菌技术质量
：手术器械准备的完好率
3：手术配合业务熟悉的程度
4：手术患者全程护理的合理性和有效性
5：差错事故的防范措施
6：各项记录的完整性
7：规章制度的健全和落实情况
8：护理文件书写质量--主要是手术护理记录单的书写
9：消毒隔离技术质量--包括污物的处理、消毒，灭菌的过程，限制、半限制、非限制区的划分和流程是否合理
10：精密、贵重器械、仪器的完好率
11：急救物品准备的完好率
12：有无过期的无菌用物
13：清洁卫生情况等
三、手术室护理质控方法：
1、 每周确定一项质控重点。
2、 每周组织一次质控活动，并记录
3、 每月按护理质控标准对手术室进行一次全面质量检查并记录。
4：每月进行一次质控分析并提出整改措施。
5：每年进行一次质控效果评价。
四：手术室质控标准：见上级部门颁布的"规范"、"要求"、"通知"及手术室"职责"、"制度"、"要求"等
各级护理人员学历统计
各级护理人员职称统计
各级护理人员职责
各 种 护 理 规 章 制度
护理部第一季度工作计划
2007年护理部工作计划(例表)
护 理 部 上 半 年 工作 总 结
护理行政查房质量检查标准
护 士 长 例 会 记 录本
护 士 长 例 会签到表
护士长请假记录
护士长例会记录
护理安全
护理人员变动名单
医院职工内部调动审批意见表
院 内 护 理 人 员 调动 记 录
护理人员参观登记
文件目录
护理工作大事记
务管理档案
疾 病 护 理 常 规 目录
疾病护理常规
密闭式防针刺安全型留置针的操作流程及评分标准
护理工 作管理委员会
护士委员会会议记录
护理质量控制管理体系模拟图
护理质量 控制反馈单
护士长竞聘流程
临床护士长考核评分标准
护 士 长 竞 聘 选 票
护士长岗位竞聘申报表
护理(临床)业务查房质量评分标准
护理业务 查 房 记 录
2007护理继续教育、业务培训记录
沈医奉天医院护理人员外出进修申请表
沈阳医学院奉天医院护士轮转鉴定表
护理安全讨论分 析
护理不良情况应急预案及处理流程
护理部不良情况应急预案及处理流程
2006年护理论文统计215医院护理部一季度护理质量分析
护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康。护理部在完善各项护理制度及质量检查标准后于3月14-16日，组织全院护士长分5个组对24个护理单元进行了护理质量大检查。17日下午各组组长对检查结果反馈，下面就护理质量检查中存在的问题进行分析、讨论：
一、管理组：主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度健全，护士长有年计划、月安排、周重点，各种资料本基本按时完成，但内涵有待加强，根据护士长考核要求，大部分护士长能按要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患如：护理记录单与体温单生命体征不符;治疗班为了方便违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用;药品混放;急救药品过期;个别科室仍在使用甲醛熏箱;器械消毒不规范等。护办室、治疗室、换药室基本达到整齐划一，护理标识醒目，整洁。护理人员衣帽整齐，挂牌上岗，精神面貌好。
二、外科、内科组：临床20个护理单元分外科、内科组检查：
(一)整体护理、护理文书书写：护理文书整齐、书写规范，护理记录准确、及时，基本无涂改，护理计划制定及时措施具体，有上级护士签字，且在护理记录单上有体现。健
康教育落实，病人了解责任护士，了解相关疾病知识，出入量记录准确。存在问题:(1)体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。(2)护理记录单签字潦草、页码错误。(3)皮试未及时签字,无上级护士签名。(4)入院评估病史简单，无既往史，评估不准确有漏项。
(5)护理记录单手术时间与体温单不符。(6)发热病人无复测体温。(7)病危病重病人护理记录单上无记录。(8)出入量小结未画线。(9)入院评估与体温单生命体征不符。(10)体温单入院时间书写格式不规范。
(二)、特一级护理：各病区床单位清洁，无异味，各项护理措施到位，无护理并发症，各种引流管通畅，各项治疗安排合理到位，护理记录真实、及时。
存在问题：(1)个别科室病床下杂物多。(2)个别病人胡须、指甲长。
(3)输液卡无护士签字，个别病人无输液卡。(4)输液卡放在病人床头未挂输液架上。
(5)床头卡上护理级别与病历不相符。(6)个别护士不了解异常化验指标。
(三)、消毒隔离：无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、桌布、床套一人一用一消毒，湿化瓶按要求处置。存在问题：(1)无菌物品无开包时间。(2)细菌监测书写不规范。(3)棉签无开包日期。(4)负压吸引瓶塞生锈、堵塞、破损。(5)体温表盒、拖把无标识。(6)持物钳浸泡液不足2/3。(7)湿化瓶未组装、长期使用未注明更换日期。
(四)、急救物品管理：18个科室合格率100%，2个科室95%。存在问题：(1)急救车无菌针头过期。(2)抢救药品西地兰过期。(3)个别护士急救药品提问不全面。(4)抢救仪器无使用说明书及注意事项。
三、技术操作组：由三名护士长对24个护理单元进行心肺复苏术抽考并理论提问，总体操作不熟练，平时训练方法不规范。存在问题：(1)护理人员急救意识不强。(2)个别护士胸外按压部位不准确，深度不够，频率不达标，姿势不正 确。(3)呼吸道清理不彻底，吹气时鼻孔漏气。(4)理论知识掌握不全面。
四、非临床组：内窥镜室垃圾分类不清，放置不合理。介入科蒸溜水过期无使用时间，导管仍在熏箱消毒。透析室急救车内一次性无菌物品与扳手混放，垃圾混放。产房：限制区内拖把少，刷手池无清洁区、污染区标志。急诊科：未输完的液体未压棉球。
五、满意度调查：20个临床科室及手麻科、供应室共发满意度调查表264分，调查项目3794项，患者满意3713项，不满意81项，总满意度为98%。病人提名表扬护士191人，表扬5次以上的护士有：杜鹃、孙茹、孙毛毛、乔妃婷、康惠静。最差护士2人，钱珍、师雪萍。
主要存在问题：(1)护士不能主动讲解保健知识;(2)病区卫生较差;(3)呼叫护士到位不及时(夜班);(4)病区走廊噪音大，影响患者休息;(5)食堂饭菜不合理;(6)卫生间离病房太远，不方便;(7)麻醉用药应规范;(8)手术器械及时更新、维修;(9)收费项目不清楚。
建议：(1)增加夜班护士;(2)提高静脉穿刺技术;(3)测血压要准确。原因分析：
1、未严格执行各项护理制度及护理文书书写规范。
2、护士长管理力度不够，甚至疏忽管理。
3、护理人员业务能力参差不齐，工作缺乏责任心。
4、个别护士不重视基础理论及专科知识学习，业务素质差，工作缺乏主动性。
5、护士长忙于事务性工作，对护理环节和细节质量缺乏一定的监督
6、护理人员协作精神差，本位思想严重，与病人沟通交流不主动。
改进措施：
1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员认真学习护理各项制度及护理文书书写要求严格落实各项护理制度和岗位职责。科室每月发放住院病人满意度调查表，护士长每天必须下病房2-3次了解病人的护理和治疗情况解决工作中的难题。
2、教育护士爱岗敬业，树立主人翁责任感，第一次就把事做好，不留后患，不作重复工作。
3、提高护士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质
量零缺陷。
3、加强基础护理，每周确定一天为基础护理日和卫生清洁日，使危重、特一级护理病人管理达到“六洁、三短”。
4、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检查及时发现问题，必须保证完好备用。
5、护士长要严格按照护士长工作质量标准和工作检查标准以及护理质量监控要求本着对科室、自己、医院负责的态度履行好职责。
6、对检查中发现的问题组织全体护士认真分析、讨论制定切实可行的整改措施并再次检查落实
7、以后护理质量大检查汇总前三名提出表扬第一名赠送优质服务示范岗流动红旗，连续三次第一名本红旗不再流动。倒数第一名提出批评并写出书面整改措施.
【摘 要】目的：研究手术室消毒灭菌质量检测的意义，减少医院感染概率。方法：根据相关规定对手术室进行消毒灭菌检测，同时分析在我院接受治疗的患者的临床资料，观察这些患者的感染情况。结果：由于强化手术室消毒灭菌检测，并采取了相应的措施，2011年的医务人员的手卫生、消毒物品、灭菌物品、手术室空气的合格率都远远高于2010年。2010年和2011年手术室消毒灭菌检测合格率对比差异存在统计学意义(P<0.05)。另外，手术室感染得到了有效控制，2011年的感染率低于2010年。2010年和2011年医院感染率差异存在统计学意义(P<0.05)结论：手术室消毒灭菌质量检测具有很大的意义，能够有效减少医院感染率。
【关键词】手术室消毒灭菌;质量检测;医院感染;控制
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】004-7484(2014)04-2588-02
1资料与方法
1.1 一般资料
选择的研究对象都是2010年-2011年在我院接受治疗的患者，这些患者的最大年龄为69岁，最小年龄为18岁，男女患者比例接近。2011年的患者和2010年患者的一般资料不存在统计学意义(P>0.05)。
1.2 方法
手术室消毒灭菌的质量检测，要结合《消毒技术规范》进行科学检测。患者手术切口感染的诊断要结合《医院感染诊断标准》进行科学诊断[1]。
1.3 统计学方法
本次研究使用SPSS12.0软件包处理数据，使用t进行检验，P<0.05表示有统计学意义
2 结果
由于强化手术室消毒灭菌检测，并采取了相应的措施，2011年的医务人员的手卫生、消毒物品、灭菌物品、手术室空气的合格率都远远高于2010年。表1为手术室消毒灭菌检测合格率对比。2010年和2011年手术室消毒灭菌检测合格率对比差异存在统计学意义(P<0.05)
由于强化手术室消毒灭菌检测，并采取了相应的措施，手术室感染得到了有效控制，2011年的感染率低于2010年。表2为手术切口感染率对比。2010年和2011年医院感染率差异存在统计学意义(P<0.05)
3 讨论
手术室的空气对于手术切口有很大的影响，资料显示，空气的浮游菌介于700CFU/m3-1800CFU/m3时，就会使患者的感染率大大增加。因此手术室的消毒灭菌工作意义非常重大。在手术室中，手术之前的一个小时内就开始使用消毒机进行消毒，在手术结束两个小时候才能停止消毒[2]。另外，手术室的人员流动对于患者的伤口感染也有很大的影响。因此，在手术室中要严格控制人员的流动。需要注意的是，污染手术和无菌手术要严格进行分室，另外，每天都需要专门的清洁人员清洁手术室的卫生。对于手术室的机器设备的消毒一定要严格，确保没有有机物如粘液、蛋白质、血块、油污、脓的残留，否则会在一定程度上影响消毒灭菌效果，不利于患者的早日康复。医生或护理人员在接触患者的伤口之前，一定要先进行消毒灭菌工作，特别是手部，并且要严格遵守操作制度[3]。而且要确保患者的引流顺畅，根据患者的实际情况，及时将患者的引流管拔掉。护理人员要密切观察患者的手术部位，减少切口感染率。
在本次研究中，由于强化手术室消毒灭菌检测，并采取了相应的措施，2011年的医务人员的手卫生、消毒物品、灭菌物品、手术室空气的合格率都远远高于2010年。2010年和2011年手术室消毒灭菌检测合格率对比差异存在统计学意义(P<0.05)另外，由于强化手术室消毒灭菌检测，并采取了相应的措施，手术室感染得到了有效控制，2011年的手术感染率低于2010年。2010年和2011年医院感染率差异存在统计学意义(P<0.05)。因此，手术室消毒灭菌质量检测具有很大的意义，能够有效减少医院感染率[4]。
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手术室医院感染管理制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求;分污染区、清洁区、无菌区，拖布及一切卫生用品要分开使用，并有明显标志。
2、天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间;隔离手术间应靠近手术室入口处。每一手术间限置一张手术台。传染病患者及感染性患者的手术应当在隔离手术间进行。
4、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
5、手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。手术室所用物品、器械、敷料在开包前应再次检查有效期，符合无菌要求方能使用，术中均遵守无菌操作规程。各种无菌溶液，应注明开启日期、时间，棉花、棉签、纱布、酒精、络合碘尽可能使用小包装。
6、手术用器具、物品的清洁和消毒灭菌由消毒供应室集中消毒供应。医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
7、麻醉用器具应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒;严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
8、严格执行手卫生制度，洗手刷应一用一灭菌。
9、无菌手术和有菌手术分别安排，以免交叉感染。若条件不具备时，应先做无菌手术，后做有菌手术。一类手术不得接在二类手术后进行。隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
10、严格限制手术室内人员数量。手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
11、严格执行卫生、消毒制度，必须湿式清洁，每周固定卫生日。
12、接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
13、手术废弃物品应按医疗废物分类收集于不同包装袋(盒)内，有专人收集并运送到指定地点，并做好交接登记手续。
14、建立健全日常清洁、消毒制度，并定期进行消毒灭菌效果及环境卫生学监测。
感染手术后消毒隔离制度
感染性手术后必须进行消毒处理，以防止因空气的传播或感染器械的再度使用而致交叉感染，现根据感染程度，细菌种类不同，分别处理如下：
1、术前巡回护士检查各种用物是否齐全，避免术中外出取物。
2、术中用过的器械洗手护士在台上初步擦洗后，对细菌繁殖体污染物品的消毒，用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡>10min，对经血传播病原体、分支杆菌和细菌芽孢污染物品的消毒，用含有效氯2000mg/L～5000mg/L消毒液，浸泡>30min。
3、吸引瓶内吸出物、引流液应2000mg/L含氯消毒剂中浸泡1小时倒入化粪池。
4、污染布类点数浸泡于1000mg/L氯消毒剂内1小时密封包裹送洗。
5、手术结束后，先行空气消毒后，打开通风。手术床、床垫、凳脚等用1000mg/L含氯消毒剂擦抹。地面用1000mg/L消毒液拖地。更换手术床单及被套。
6、空气消毒，关闭门窗等离子循环风消毒机消毒1小时。
7、所有术中产生的医疗废物均应放置于双层黄色垃圾袋内，粘贴明显标识，手术结束立即密封送医疗垃圾存放点。
接台手术医院感染管理制度
1、手术人员应在手术间内脱掉手套、手术衣，重新进行外科手消毒，再按要求更衣、戴外科手套。
2、接台麻醉师和巡回护士等应重新洗手，根据需要戴手套。
3、手术床单位应重新拆除更换。
4、手术间地表、物体表面应进行清洁处理、有污染时应先消毒再清洁。
5、清洁工作应在空气消毒机运行下进行。清洁工作完成后，不同级别手术间应运行一定时间达到自净要求后(30min)，方可进行下一台手术。
特殊病原体感染手术消毒隔离制度
1、病人安置于感染手术间，并悬挂隔离标志。
2、手术间内不需要的用物一律外移，不能移动物品用大单覆盖，尽量减少污染范围。
3、严格限制手术间人数，禁止人员参观。
4、指派两名巡回护士，一名在手术间内配合手术，一名在手术间外进行必要的传递工作和执行隔离措施。
5、参加手术人员要做好个人防护工作，必要时穿防渗手术衣，可能发生污染物喷溅时戴眼罩或防护面罩，避免锐器损伤。
6、尽量使用一次性用物。
7、使用后的污物装入黄色塑料袋双层扎紧，粘贴明显标识，送医院医疗废物暂存点。
8、布类敷料用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后送洗衣房。
9、手术器械用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清洗包扎送高压灭菌3次。
10、手术间空气消毒2h后，彻底清扫，再次消毒2h并进行生物监测，合格后方可使用。
手术室医院消毒隔离制度
一、人员管理
1、进入手术室人员须换手术室专用鞋、帽、口罩、工作服，要求自己的衣服、头发与口鼻不能外露，指甲短于指尖且清洁，须从工作人员通道进入。
2、参与手术者应按规定进行外科洗手与手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套，其他手术室人员必须按照卫生洗手法及时进行清洁洗手。
3、限制进入手术室人员的数量，无关人员不得进入，通常一般手术不超过8～10人，特殊手术视情况而定，原则不按排人员参观手术，如需安排每间手术室参观人员不宜超过2人。
4、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室。
5、进入手术室人员应适当培训，接受手术室工作制度和感染控制要求，每年应接受医院感染控制相关知识的培训，包括手卫生、无菌技术操作、消毒隔离知识、多重耐药菌管理等相关知识。
6、进入手术间的病人，需戴帽子及更换干净病人衣服，用平车送入手术间。病人不带任何物品进入手术室。有传染病的患者，按感染性或特殊感染性手术做好消毒隔离工作。
二、环境管理
1、每日手术前用清水湿式擦拭手术间壁柜、无影灯、器械车、手术床、麻醉机等各种设施、物体表面及地面。每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。每台手术结束后用500mg/L含氯消毒液和清水各湿拭拖地一次，彻底打扫手术间卫生。每周进行彻底清扫1次。
2、被患者血液、体液、分泌物、排泄物污染时，用含有效氯500mg/L的消毒剂擦拭，消毒后清水擦拭。
3、辅助用房及走道每日湿式清扫2次，若有污染及时清洁消毒。
4、每周对手术间的天花板、墙面、地面、物体表面进行全面清洁与消毒，尤其是通风系统的出风口、进风口。
5、不同区域的清洁用具分开使用，不得混用，每个手术间清洁完毕后对清洁用具进行消毒、清洗、晾干。
6、手术室内的空气消毒机过滤网应每周清洗一次并记录，每天对格栅栏进行清洁。
7、血压器、听诊器、电脑、键盘、鼠标每天用清水擦拭干净，遇污染时用75%酒精擦拭。(血压计袖带若被血液、体液污染，用500mg/L有效氯消毒液浸泡30分钟流动水冲净晾干)
三、物品管理
1、所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装、擦拭干净方可推入。
2、无菌物品必须定点、定位、按消毒灭菌日期先后顺序分类放排列，标记清楚。在有效期内使用，不得使用过期无菌物品。
3、重复使用的物品，由供应室集中回收处理，
4、一次性医疗用品一次性使用不得重复使用。一次呼吸机螺纹管一人一用一弃。
四、严格执行无菌操作、落实消毒隔离及职业防护措施。
1、外科洗手后手臂不能接触未消毒灭菌物品，穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，双手应在胸前区域活动，不能触摸腋中线以后，腰部以下和肩部以上区域。
2、参加手术人员应遵守术中无菌原则，原则不按排人员参观手术，特殊情况需要参观的人员术者及无菌区域30cm以上且不能站得过高，不可以室内频繁走动或说话。
3、手术时手术人员不能触及手术台及无菌器械边缘以下布单。不得使下垂超过手术床、器械台边缘以下的器械 、下敷料等无菌物品
4、手术时门窗关闭，尽量减少人员出入和在室内走动。
5、手术过程中保持安静，尽量避免咳嗽、打喷嚏，不得已时须将头转离无菌区。口罩若潮湿应及时更换。
6、手术器械及用品必须一用一灭菌，无菌包一经打开或无菌溶液开瓶后超过12h即不能使用，各种无菌溶液，应注明开启日期、时间。无菌台准备后超过4h不得使用。无菌包不应超过30cm*30cm*50cm。包布大小适宜，无破损，内外包布均有化学消毒指示剂以鉴定灭菌效果。
7、无菌区内的所有物品都必须是无菌的，若无菌包破损、潮湿、可疑污染时应视为有菌，不得使用。长时间手术时可根据需要分批上器械 。手术中所用的无菌持物钳为干罐，每4小时更换，有或疑有污染的应立即更换。取用无菌物品时必须用无菌持物钳，并与无菌区保持一定距离，任何无菌包及容器的边缘视为有菌，取用无菌物品时不可触及。
8、手术中若手套破损或接触到有菌物品，应立即更换，前臂或肘部若受污染应立即更换手术衣。
9、手术台床单一人一用一清洁消毒。
10、手术人员工作鞋一人一用一消毒、清洗。手术结束后，医务人员脱下手术衣、手套等物品放入手术间指定位置，洗手后方可离开手术室。
11、接送患者采用平车，每日清晨清洁并更换被服一次，每次使用后清洁。若有污染随时更换，接送隔离患者的推车用后及时清洁消毒并更换车上用品。
12、麻醉机、呼吸机及其它相关设备均应保持表面清洁，各种管道用后按规定进 行消毒或灭菌。氧气湿化瓶、内芯等，用后送供应室作消毒处理。
13、手术室配备必要的防护用品设施，医务人员根据手术患者情况采取防护措施，血液、体液等污染手可能喷到眼睛时应戴防护眼镜或面罩。若为飞沫传播或空气传播时应戴防护口罩，根据传染源的特点及传播途径决定是否加穿防护服。发生职业暴露后按医院的职业防护管理局部处理伤口后按流程上报进一步采取处理措施。
五、监测
定期对空气、物表、医护人员手、使用中的消毒剂进行细菌学监测，不合格应查找原因采取整改措施。
六、医疗废物管理
医疗废物按《医疗卫生机构医疗废物管理办法》及其它有关的上级文件正确分类医疗废物，严格交接管理，双方做好交接登记。
环境卫生学监测标准
各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准 环境类别
范围
标准
空气cfu/m3
物体表面cfu/cm2
医护人员手cfu/cm2 Ⅰ类
类层流洁净手术室
≤10
≤5
≤5 Ⅱ类
普通手术室、产房、婴儿室(母婴同室病房)、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、血透室、血疗室
≤200
≤5
≤5 Ⅲ类
儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房和房间
≤500
≤10
≤10 Ⅳ类
传染病科及病房
——
≤15
≤15
1、限制区、半限区、非限区分区明确、流程合理、标识清楚、清洁卫生。
2、手术器械用后及时送消毒供应室集中清洗、包装、灭菌。
3、耐湿、耐高温器械与物品不宜使用化学灭菌剂灭菌。
4、无菌物品存放于无菌柜内，柜子清洁干燥。无过期包。
5、一次性用品、消毒药械管理同治疗室。
6、连台手术之间、当天手术全部完毕后，应及时对手术间进行清洁消毒处理。
7、清洁用品应选择不易掉纤维的织物，不同区域分开使用，有明确标识、用后清洗、消毒、干燥后存放于非限区。
8、麻醉用具应定期清洁消毒，可复用器械、器具和物品应“一人一用一消毒或灭菌”，清洁、干燥、密闭保存。
9、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
10、感染手术与非感染手术应分室进行或在同一手术间先安排非感染手术，后安排感染手术。
口腔科院感检查标准
1、布局合理，诊疗室和器械清洗消毒室分开设置。
2、开展拔牙、口腔外科缝合等项目的应设置口腔外科诊室。
3、洗手设备设施齐全，数量符合诊疗需要。
4、技工室独立设置，应分别配备洗手池和一个专用清洗托盘和模型修整的清洗池。
5、使用防虹(回)吸手机。
6、进入患者口腔内的所有诊疗器械、器具和物品，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
7、口腔器械按《医疗机构口腔科诊疗器械消毒技术规范》要求执。
8、科室自行清洗、灭菌，设施、操作、流程、质量应符合WS 310-2009规范要求。
9、一次性用品、消毒与无菌物品管理同治疗室。
10、防护用品齐全，医务人员使用规范。
11、综合治疗椅、操作台面及所使用仪器、物体表面至少每天清洁和消毒一次。遇污染随时清洁消毒。
12、拍片室需做好射线防护。
消毒供应室院感检查标准
1、分区明确，布局流程合理，标识清楚。
2、制定岗位职责，操作规程及规章制度。
3、清洗、消毒、检查包装和灭菌工作符合消毒供应中心三项规范要求。
4、清洗消毒和灭菌设备齐全(清洗消毒设备、清洗消毒剂、多酶洗液、计时器、润滑剂、高压气枪、高压水枪、干燥设备、超声波清洗机、压力蒸汽灭菌器)。
5、有清洗质量的监测及记录。
6、器械润滑使用水溶性润滑剂。
7、终末漂洗用水符合规定。
8、纯化水电导率的监测。
9、无菌物品存放条件符合要求。
10、无菌物品在有效期内使用。
11、无菌物品包的重量、体积符合规定。
12、灭菌效果监测合格(物理、化学、生物监测、B-D实验)。
13、运送物品的车辆用具符合要求。
14、工作人员培训上岗，特别是操作压力容器的工作人员有上岗证。
治疗室、换药室、处置室院感检查标准
1、布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚。
2、有合格的手卫生设施，手卫生规范。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用。
4、抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时。
5、启封抽吸的各种溶媒须注明开启日期和时间，超过24小时不得使用。
6、重复使用医疗用品用后消毒处理规范。
7、止血带一人一用一消毒。
8、流量表和氧气湿化瓶每天消毒后干燥保存，湿化液用无菌水。
9、治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区;锐器盒置于车的侧面;进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。
10、各种治疗、护理及换药操作应先清洁伤口，后感染伤口依次进行。
中医诊室院感检查标准
1、进行针灸穿刺操作时，严格执行无菌操作规程;针灸、拔罐、刮痧、中药足浴等操作做好手卫生。
2、针灸针具做到“一人一针一用一灭菌”。
3、火罐做到“一人一用一消毒”。
4、一次性针灸针、一次性足浴塑料袋连同足浴液严禁重复使用。
安全注射
1、诊室环境清洁，操作前半小时停止清扫地面等工作。严禁在非清洁区进行注射准备等工作。
2、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。
3、各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用，同治疗室。
超声检查
1、超声探头(经皮肤，黏膜或经食管、阴道、直肠等体腔进行超声检查)须做到一人一用一消毒或用隔离膜、消毒耦合剂等。
2、每班次检查结束后，须对超声探头等进行彻底清洁和消毒处理， 干燥保存。
消毒原则
1、进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌。
2、耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌。
3、浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名。
4、浸泡用消毒剂应有浓度监测 、有记录。
5、配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜。
基础项目
一、手卫生管理
1、有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液(用肥皂应保持干燥)、干手用品、洗手图。
2、重点部门配备非手触式水龙头。
3、手卫生设施数量符合操作需要。
4、配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用。
5、开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料。
6、医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问。
7、现场观察手卫生执行情况。
8、现场抽查医务人员洗手。
二、环境物表
1、布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好。
2、各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录。
3、环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒。
4、清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置。
三、无菌物品与一次性使用医疗用品管理
1、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。
2、无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚。
3、菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间。
4、灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不得超过24小时。
5、一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
6、一次性无菌物品必须保持包装完整，进口产品有中文标识。
7、一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用。
8、一次性物品无专柜时应与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确。
四、消毒设施与消毒用品及管理情况
1、消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，院感科审核相关证件，进货、储存、发放管理规范。
2、配备空气消毒设施：紫外线灯□动态空气消毒机□
3、对消毒设施定期维护与监测。
4、消毒剂配备情况 含氯、 戊二醛、其它。
5、消毒剂容器必须加盖。
6、盛放皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精容器应保持密闭，每周更换2次瓶内消毒剂，同时更换容器并灭菌。未用完消毒剂倒掉，不得添加。
7、一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。
8、灭菌器配备 下排气、 预真空。
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