泌尿系结石教学查房

第1篇：泌尿系结石教学查房

教学查房：泌尿系结石的诊断与处理

教学查房：

泌尿系结石的诊断与处理

一、泌尿系结石一般概述

1、尿石症是泌尿外科常见疾病，考古证明7000年前就有尿石存在。外科治疗泌尿结石在400BC左右就已盛行。

2、分类：上尿路结石和下尿路结石。两者的病因，年龄，性别，结石成分及预后上存在很大差别。

3、结石成因：人体异常矿化的一种表现

4、成分：⑴无机盐，有机盐，酸及晶体

(草酸盐，磷酸盐，尿酸盐、胱氨酸)

⑵基质：粘蛋白(64%)、葡萄糖

氨基聚糖(5%)、非氨基糖(9%)、

结石水(10%)，有机灰(12%)

二、泌尿系结石的病因

公认：多方面学说(Multi-faceted theory)

1、外界环境：自然环境和社会环境

2、个体环境：饮食营养、代谢异常、种族

遗传、疾病、药物

3、泌尿系统：肾损因素、梗阻、感染、异

物

4、尿：成石物质增多，抑制物质减少

三、泌尿系结石的诊断

分为三个任务：存在的诊断并发症的诊断

病因的诊断

(一)、存在的诊断

1、典型临床表现：肾绞痛，肉眼血尿，恶心呕吐，发热

2、影像：

A、X-ray：应除外肾结核、淋巴结钙化、静脉石、肿瘤钙化、肾动脉及动脉瘤钙化 B、IVU(静脉肾盂造影)：当BUN正常5.4mmol/L，肾显影满意

BUN轻度↑7.14-10.7mmol/L，显影较淡

BUN中重度↑>10.7mmol/L，显影较差或不显影

有关延迟摄影法：用于常规显影不满意者。采用双倍剂量，在注射造影剂后常规摄片，并在60-120分后再摄全尿路片。个别可延长至4小时。 C、RGP(逆行肾盂造影)

适应证:不适于IVU的患者(心肝功能差，碘剂过敏)

和IVU显影不满意者

禁忌症：下尿路感染，尿道狭窄 D、AGP(经皮穿刺顺行肾盂造影)：适用于IVU显影不理想且RGP失败者或尿路有梗阻者 E、CT：可发现X线不能发现的结石，但亦不能诊断阴性结石

3、B超

①可发现阴性结石

②了解有无肾脏积水及积水情况 ③了解肾实质厚度

④发现某些成石疾病：肾畸形，囊性病变 ⑤鉴别：结石与肿瘤，血块等

⑥对输尿管结石：上段扩张推断下方存在结石

(二)并发症的诊断常见的结石并发症：

1、感染

2、诱发鳞状上皮癌

3、肾脏积水

4、肾功能不全及尿毒症

(三)病因的诊断

1、基本检查

⑴详细询问病史：既往史，个人史及家族史。

常见药物因素：苯妥因钠-继发性甲旁亢，

泻药-尿浓缩和酸化，钙剂-尿钙↑，丙磺舒治疗痛风-尿尿酸↑，氨苯喋啶-药物结石，别嘌呤醇-尿中黄嘌呤↑ ⑵X-ray,CT(HU有差异) ⑶血清检查：了解各种电解质情况。Cl高时注意有无肾小管性酸中毒及甲旁亢。

⑷尿液检查：了解PH，比重，红细胞，蛋白，晶体及有无细菌。偏光显微镜观察有无晶体。

2、进一步检查

⑴24小时尿量，计算24小时尿钙，氯，肌酐，镁，胱氨酸，草酸，磷，钾，钠，尿酸。 ⑵根据饮食记录当天饮食的量，计算摄入的碳水化合物，蛋白，脂肪，盐，纤维等

3、详细检查

⑴尿稳定状态观察：负荷试验(5-7天稳定)

⑵血清补充测定：甲状旁激素，VD，Calcitonin,Ca++ ⑶24小时尿测定：Ca++，cAMP,GAGS，乙醇酸(原发性高草酸尿症分型)

⑷成石倾向测定：综合尿量，PH，钙，尿酸，草酸，GAGS，计算成石相对概率。尿饱合度及结石抑制与促进作用检测。

⑸负荷试验：钙负荷区分高尿钙类型

氯化铵负荷助远端肾小管性酸中毒诊断

四、泌尿系结石的处理及预防

1、急症处理

⑴止痛：度冷丁，吗啡，消炎痛，

⑵解痉：抗胆碱类，黄体酮类，钙阻断剂

⑶抗感染治疗，补充液体(但利尿方法不可取) ⑷中医针炙

⑸急诊ESWL术或急症肾穿刺引流

2、择期处理

A、一般处理原则 ⑴病因处理

⑵无症状肾小结石暂不处理 ⑶完全梗阻时必须及时处理

⑷伴BPH或PUJ梗阻时最好在手术同时处理之

⑸肾鹿角形结石可联合PNL、ESWL或穿刺引流后再碎石 ⑹估计患肾无功能，碎石后也难以排出者可作肾切除 B、双侧上尿路结石处理原则

⑴双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧

⑵一侧输尿管结石，另侧肾结石，先处理输尿管结石 ⑶双侧肾结石，先处理简单和安全侧

⑷完全梗阻时，及时手术;不能耐受时可置输尿管导管或经皮肾造瘘

3、各部位结石具体处理方法 A、肾结石

1、一般治疗

2、多数可行ESWL

3、开放手术治疗：a、肾盂切开取石，b、肾实质切开取石，c、肾部切，d、肾切除，e、肾造瘘，f、自体肾移植

4、PNL或联合ESWL B、输尿管结石

输尿管5个狭窄部;70%盆腔，15%中1/3，上1/3最少。

1、多数<0.4cm可自行排出。0.4-0.6cm或个别1.0cm经保守治疗可自行排出。服药4周，70%可自行排出。

2、手术治疗适应证：⑴输尿管镜取石发生并发症⑵输尿管憩室并发结石⑶>1.0cm的结石⑷结石置留过久，发生严重梗阻或上尿路感染⑸非手术治疗失败者 C、膀胱结石

1、ESWL

2、手术治疗：

⑴经尿道超声，液电或机械碎石

⑵耻骨上经膀胱切开取石术：儿童;结石过大或过硬;有前列腺增生或尿道梗阻者;膀胱憩室内结石;伴严重炎症或肿瘤者;有输尿管返流者;有严重肾脏合并症者。

D、尿道结石：小的可自行排出或注入石蜡油后挤出;用钳子或镊子将结石取出;尿道切开取石;切开会阴取石等

E、体外冲击波碎石

一、适应症

原则上，上尿路结石除外有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治疗

二、禁忌证及几个注意点

1、全身出血性疾病

2、新发生的脑血管疾患，心力衰竭及严重心律不齐者

3、下尿路有器质性梗阻者

4、孤立肾：<2cm估计可一次性治愈可行ESWL。若结石过大应放输尿管支架管或联合PNL

5、肾功能不全者：若是结石梗阻引起，应积极碎石;若是肾脏本身病变，不要贸然碎石

6、尿路急性炎症不宜行碎石

7、两次治疗时间必须>1周

8、双侧肾结石，先治疗功能好侧。若均< 2cm，考虑同时治疗

9、同侧输尿管内两外以上结石，先碎上边结石。

10、必须注意石街现象

F、经皮肾镜取石术

一、适应证

1、体积较大的结石：<2cm→ESWL

>2cm→PNL

2、鹿角形结石：联合两者

3、下盏结石

4、同时有结石远端梗阻者

5、其它治疗方法失败者，尤其是ESWL失败。

二、禁忌证

1、出凝血机制紊乱

2、未纠正的高血压

3、急性尿路感染 G、输尿管镜取石术

一、适应证(针对输尿管结石患者)

1、无血液病史

2、尿路无明显感染者

3、前列腺无明显增生者

4、未作过输尿管手术，无输尿管狭窄者

5、结石滞留霎时间不长，结石不过大

二、禁忌证

1、血液病患者

2、尿路感染者

3、前列腺增生或膀胱颈部过高者

4、输尿管因手术，瘢痕粘连缩小，狭窄者

5、结石过大者

6、输尿管先天性狭窄或严重扭曲者

4、泌尿系结石的预防

1、饮食防石：

有效的注意饮水和食物有可能使64-70%的复发性结石不产生新结石 ⑴多饮水：夜间和清晨

⑵食物：母乳哺养;高尿酸者忌食动物内脏和菜花;菠菜含高草酸;少饮茶或饮淡茶;饮酒会增加尿酸水平及引起尿浓缩。

2、药物防石

⑴降低结石盐工酸饱合度：噻嗪类，磷酸纤维素(↓Ca吸收)，正磷酸盐(↑P，↓Ca);碱化尿液;枸橼酸钾;别嘌呤醇等

⑵增加尿抑制活性的药物：镁剂，枸橼酸钾，结石通 ⑶干扰促进结石形成的药物：乙酰半胱氨酸，丙氨酸

第2篇：泌尿系结石讲稿

泌尿系结石

尿石症是泌尿系常见疾病，是肾结石、输尿管结石，膀胱结石和尿道结石的统称。结石活动所致的绞痛是临床常见急腹症之一，多数原发于肾脏和膀胱，结石形成后除自动排出或介入碎石后排出、以及手术取石外，很难“自溶”。结石的存在容易造成尿道的梗阻及继发感染等，若延误治疗或处理不当，会损坏肾功能引起尿毒症，甚则危及生命。本病好发于青壮年，20～50岁者占90%。男女之比为2～2.9﹕1，在我国沿海，西北，西南地区多见。随着生活水平的不断提高，饮食结构的变化，在我国原发性膀胱结石的发病率已明显降低，而肾结石的发病率有增高趋势。近20年来对尿路结石的治疗方法有了很大进展，90%左右的结石可以采用非手术治疗获愈。

本病急性发作时腰腹部突作剧痛，如绞如折，常及少腹或向会阴部放射，平素有持续腹部隐痛，常伴血尿，或从尿中排出砂石，属中医的“砂淋”，“石淋”，“血淋”及腹痛范畴。

一、病因病理：西医的尿路结石形成与机制尿石症的病因与发病机理尚未充分认识，尚待进一步研究完善，一般认为尿中晶体过多(超饱和状态,草酸盐，尿酸盐，磷酸盐等)或晶体聚会抑制物质(焦磷酸盐、粘多糖、多肽、尿素等)减少，以及成核基质的存在是形成结石三个主要因素。

1.全身性因素

(1)代谢紊乱

高血钙，高尿钙(甲状旁腺机能亢进者)可使尿酸钙增加，痛风者，尿酸增高，这种高浓度化学成分损害肾小管，使尿中基质增多，盐内析出，皆易形成结石。

(2)饮食结构

儿童因动物蛋白质，维生素A摄入不足而易形成膀胱结石。饮食中动物蛋白、精制糖摄入过多，纤维素摄入减少可促成上尿路结石。一般说来，饮食质量越高的人群，结石位置越高;营养状态差的结石位置越低。尿石好发于20—50岁，男>女，男性高峰期为35岁，女性有两个高峰期：30岁及55岁，与饮食质量有关。

(3)药物因素

长期服用乙酰唑胺、氨硫脲、索密痛偶可形成结石;磺胺类药物易在酸性尿中析出结晶引起尿结石;维生素D摄入过多可引起上尿路结石;大量摄入维生素C会使尿中草酸含量明显增加而引起草酸钙结石。

(4)遗传因素

部分病例有家族倾向。与遗传有关的先天性胱胺酸代谢紊乱所致的胱胺酸结石。

(5)生活环境

气候，水源，长期进食含钙量高饮食或药物，与结石发生有一定关系。 2.尿液因素

(1)尿中形成结石物质排出过多

如钙、草酸、尿酸排出量增加。长期卧床，骨质脱钙，尿钙升高，尿流不畅，并发感染，易成结石。

(2)尿pH值改变

尿液过酸易产生尿酸结石、胱胺酸结石;磷酸镁铵及磷酸钙结石在碱性尿中形成。

(3)尿中抑制晶体形成物质减少

枸橼酸、焦磷盐酸、酸性粘多糖、镁减少易产生结石。

(4)尿量减少

浓缩使尿内成石浓度增高。 3.局部因素

(1)尿液淤滞

泌尿道解剖结构异常致.尿路梗阻

尿流障碍，易使尿中晶体沉淀，形成结石。

(2)尿路感染

脓球，坏死组织，菌落成为结石核心，有的细菌(葡萄球菌，链球菌，变形杆菌)能分解尿素产生氨，使尿PH↑(碱性)，易形成磷酸钙和碳酸钙结石。

(3)尿路异物

尿中结晶易附于异物形成结石。 4.结石的成分与性质 (1)草酸盐(钙)结石在我国最常见，含钙多，棕褐色，坚硬，粗糙不规则，呈桑椹状，X线片上显影佳，多在上尿路。

(2)磷酸盐结石(钙、镁、铵)灰白色、黄色或棕色，质脆，表面粗糙，多形成鹿角状，X线片上显分层影。

(3)尿酸盐结石

黄或红棕色，质硬，表面光滑，线片上不显影，多在肾、输尿管。 (4)胱胺酸结石

淡黄或黄棕色，X线不易显影。尿酸盐结石和胱胺酸结石B超下可见强光团。 5.结石所在的部位

(1)肾结石

原发，位于肾盏或肾盂，单个或多个，可呈鹿角状(铸状)。

(2)输尿管

多来源于肾脏，可滞留于输尿管任何一段，以三个生理狭窄部为多见。 (3)膀胱结石

小儿及老人多为原发，其余多来自上尿路，逐渐增大，可形成尿路中最大的结石。

(4)尿道结石

多来源于膀胱。 6.结石引起的损害

(1)直接损害

结石较大而表面粗糙，易使黏膜损伤，形成溃疡，粘膜受到结石长期刺激可生成息肉，甚至癌变。

(2)梗阻

结石以上的输尿管，肾积水，被动地代偿性扩张，变性，乃至肾功损害。 (3)感染

尿路被结石梗阻，尿液滞流，易继发感染。如肾盂肾炎，脓肾，肾周围炎，膀胱炎等。

三、诊断要点

(一)疼痛

1.上尿路结石

肾结石多较固定，故多为钝性隐痛，胀痛;只有较小结石活动或嵌于肾输尿管连接处，或滑嵌于输尿管内的结石，由于移动引起痉挛而发作绞痛，一旦运动停止，绞痛消失，两者绞痛均可向腰腹，会阴及大腿内侧放射，此种疼痛常如折，痛不可耐，辗转不安，肢冷汗出，恶心呕吐(腹膜后器官痉挛刺激的反射性表现，如脱如厥，可出现疼痛性休克)，

2.膀胱结石多于排尿时疼痛，向阴茎头部放射。 3.尿道结石则茎中作痛。

(二)血尿

肾、输尿管结石常于运动后伴随绞痛出现全程血尿;膀胱结石常为终末血尿。

(三)排尿困难

1.尿闭见于双侧肾，输尿管结石梗阻。

2.尿流中断见于膀胱结石(改变体位后，尿可复出)。 3.尿流变细、尿滴沥有时出现血尿，见于尿道结石。

4.尿频、尿急和尿痛(膀胱刺激征)多见尿路结石并感染。

(四)脓尿

肾、输尿管、膀胱结石并发感染时，尿中有脓细胞。感染严重时可出现高热、寒战、剧烈疼痛和腰肌刺激症状等。

(五)膀胱刺激症状

输尿管膀胱壁段结石或膀胱结石伴感染时，可引起尿频、尿急、尿痛。

(六)其他表现

1.肾盂输尿管结石造成梗阻时，肾积水增大而被扪及;双侧肾输尿管结石同时梗阻可致无尿，易致肾功能不全而出现尿毒症。少数病人有尿中排出砂石史。

2.尿潴留

膀胱结石嵌于尿道内口，或尿道结石造成梗阻。 3.触诊膀胱结石可于肛门指检及用金属尿道探条可触及;前尿道结石可于阴茎下方可触及。

(七)辅助检查

1.尿检

酸碱度因结石成分不同而异，草酸钙结石常在生理尿pH中形成，感染性结石尿液呈强碱性，尿酸结石尿呈强酸性，胱胺酸结石常在酸性尿中形成。绞痛发作时可见大量红细胞，感染者可见白细胞和脓细胞。有时可见尿砂或盐类晶体等。

2.血液

尿素氮，肌酐等可了解肾功能;查血磷，血钙可协助追查是否为甲状腺机能亢进所致。

3.X线检查

(1)腹平片(K.U.B)95%以上的结石可显影，可显示结石的大小，位置，数目。是检查尿石症最简单，可靠的首选检查法。

(2)静脉肾盂造影(IVP/IVU)可了解双肾功能，泌尿系形态，明确泌尿系与结石的病理关系，为手术设计提示依据。

(3)膀胱镜检查与逆行性尿路造影

可直接窥视膀胱结石，通过插管造影，可了解结石的部位，和肾盂输尿管影象。在IVP检查，未能确诊时，尤为重要。

4.放射性核素肾图

能显示尿路梗阻和肾功能受损情况。

5.B超

对肾，膀胱结石可提供了解大小，数目位置或有无肾积水的参考，但对输尿管结石的检查几乎是“盲区”。

6.CT扫描及磁共振尿路成像

X线平片及造影不能确诊时，可采用。 7.输尿管肾镜

可明确诊断并进行治疗。

(八)鉴别诊断

根据症状，体征及必要的辅助检查对于明确尿石症的位置，病理损害程度等并不困难，临床中尚需与下列疾病相鉴别：

1.胆石症

右上尿路结石绞痛发作时应与其鉴别，胆绞痛发作与脂餐有关，向右肩背部放射。

2.急性阑尾炎

右中下段输尿管结石绞痛发作时应与其鉴别，急性阑尾炎为转移性右下腹固定疼痛，白细胞计数升高，尿检可资鉴别。

3.卵巢囊肿蒂扭转

扪诊或B超可探及痛性包块。

4.肾结核

终末血尿，膀胱刺激征重，结核杆菌+, IVP片可见肾盂“蚕食样“改变。 5.泌尿系肿瘤

无痛性间歇性全程血尿，有时较大血块通过输尿管时也可发生剧烈绞痛，尿中可排出铸为条状血块是肾肿瘤的特点。膀胱肿瘤为无痛性终末血尿。量大时可为完全血尿，血块或肿瘤组织漂移阻塞致尿流中断，有时有脱落癌细胞组织排出，继发感染时有较明显膀胱刺激征。

四、治疗

(一).非手术治疗

1.适应症

结石直径<1cm，表面光滑，无严重感染，无或者仅有轻度肾积水，肾功正常或仅有轻度损害者。

2.方法

(1)解痉镇痛：①阿托品0.5mg m 或加度冷50mg～100mg m ;②颅通定60～90mg

m ;③黄体酮20mg m Bid ;④维生素K 8mg m 选用任何一项均可。也可用10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注t。

(2)抗感染：选用有效抗生素。

人体结石主要依靠尿液的冲刷作用和输尿管的蠕动，以及人体活动时结石的重力移动以至排出。而输尿管痉挛，炎症性水肿，排尿功能的减弱等有妨碍结石排出的因素，治疗时要作充分考虑。综合了中西医各种有效的方法，形成了独树一帜的“总功疗法”，提高了疗效(表17-4)。

排石汤II号的组成与现代药理：

利尿：金钱草

车前子

木通

萹蓄

瞿麦(海金沙

冬葵子) 调整输尿管蠕动：枳实

牛膝

大黄

干草鞘

滑石抗感染：栀子

大黄

(黄柏) 止血：石苇(蒲黄，葵花，仙鹤草)

表17—4

肾、输尿管结石总攻方案

一周两次

时

间

措

施

8：30

饮水500ml,服双氢克尿塞75mg 8：45

中药排石II号200ml 9：00

饮水500ml 9：30

饮水500ml，阿托品1mg

m 9：35

电针：输尿管中上段结石，取肾俞(—)膀胱俞(+)

输尿管下段结石，取肾俞(—)，水道(+) 留针25分钟，可调波，初弱后强刺激

10：00

起床活动

简化排石方案：

中药排石汤+益母草40～60g 煎服一日一剂黄体酮20mg 肌注每日1～2次。

10%葡萄糖液500ml+东莨菪硷0.3mg静脉滴注，每日1～2次。同时多饮水。多作跳跃，跳绳，跑步，登山，打球等，有助结石排出。

电针

同上。

(4)体外冲击波碎石(ESWL)，是将冲击波在体外聚焦后，作用于经X线或B超定位的结石，将起击碎排出，对于直径小于2cm的肾结石应首先本法，配合服用中药可提高排石率。如结石远端尿路有狭窄，结石诱发癌变，非结石梗阻引起的肾损害，严重心脑血管疾病、肺功能不全，出血性疾病或妊娠不宜用此法治疗。

(二)手术治疗

1.适应症

结石直径>1cm，表面粗糙，固定，尿路狭窄，梗阻，感染，肾功减退，尿闭者。

上尿路结石手术治疗的原则是：双侧肾结石取手术简单安全的一侧;一侧肾结石，一侧输尿管结石，先取输尿管结石;双侧输尿管结石，先取梗阻严重的一侧。

2.方法

(1)肾结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术、经皮肾镜取石或碎石术。②开放性手术有肾盂切开取石，肾切开取石，肾部分切除，肾切除。

(2)输尿管结石：①内腔镜治疗，包括输尿管肾镜取石或碎石术，输尿管气压弹道碎石术，经膀胱输尿管“套石”术。②输尿管切开取石术。

(3)膀胱结石：①内腔镜治疗有经膀胱镜钳夹碎石，液电碎石，气压弹道碎石术。②膀胱切开取石。

(4).尿道结石：挤出，钳出，探条推入膀胱至膀胱切开取石。

泌尿系结石治疗技术新进展

随着微创外科技术的不断发展,目前泌尿系结石的治疗已经发生了翻天覆地的变化,改变了长久以来以开放性手术为主的传统治疗方法,绝大多数复杂性肾结石均可以通过微创治疗达到满意的治疗目的。近些年来,光电技术、生物材料以及新型碎石技术的发展,也不断推动着结石治疗手段和方法向前进展。

㈠开放手术

开放手术是治疗泌尿系结石的传统方法。就目前情况而言, 对于巨大鹿角形等复杂性肾结石, 以及伴发感染、并发肾囊肿、肾盂输尿管连接部狭窄畸形存在时, 手术仍是一种主要的治疗方法。

㈡微创治疗进展微创治疗方法包括

体外冲击波碎石术( extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL ) 输尿管镜碎石术( ureteroscopy lithotripsy, URL ) 经皮肾镜碎石术( percutaneous nephrolithotripsy, PCNL ) 微创经皮肾镜碎石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotripsy, mini-PCNL ) 腹腔镜取石术(Laparoscope Lithotomy) 1 体外冲击波碎石术( ESWL)

适应证：全尿路结石均可实施ESWL。直径<2cm肾结石、≤1cm输尿管结石的首选方法

禁忌症：①全身出血性疾病、心肺肾功能不全、糖尿病未控制者与极度肥胖者; ②感染性疾病未控制者, 碎石后细菌逸出可造成尿路严重感染;

③结石部位以下尿路有梗阻。

④妊娠及未育女性患输尿管下段结石者, 因X 线可对胎儿及卵巢及输卵管造成损伤; ④巨大鹿角形结石, 医院没有辅助治疗措施者。

ESWL非侵入性、无疼痛性的治疗方法不失为多数上尿路结石的首选微创治疗方式。碎石两次失败要寻找其原因,并改用其他方法治疗,以免多次碎石对组织造成损害。

2腔内镜碎石取石术

1) 经皮肾镜碎石术(PCNL)、微创PCNL (mini-PCNL) 传统的PCNL ：先做经皮肾造瘘, 1～2周后行碎石处理的二期手术方法,且肾造瘘口径较粗,扩张通道达F26～30 (直径10 mm)以上,容易损伤叶间血管或撕裂肾盏颈而引起术中、术后肾大出血和尿外渗等并发症。

1992年广州医学院第一附属医院泌尿外科李逊提出了微造瘘经皮肾取石的观点,创新了经皮肾穿刺微造瘘术和经皮肾微造瘘输尿管镜取石技术,但仍需二期取石,结石取净率较低。

微创PCNL：1998年,李逊等提出中国特点的微创PCNL,即经皮肾穿刺造瘘工作通道为F14或F16 ,用F8 /9. 8输尿管镜代替肾镜,通过工作通道进入肾集合系统或输尿管上段一期碎石, 微创PCNL 不仅损伤小、手术的风险低,而且还拓宽手术的适用范围,推动了PCNL 技术的发展,是肾、输尿管上段复杂性结石较理想的微创治疗方法。

PCNL彻底改变了泌尿外科医师对肾鹿角形结石惟有开放取石的尴尬局面,对开放手术后复发的结石和不能耐受开放手术的患者尤具有重大意义。

2) 输尿管镜碎石术(URL) 输尿管镜技术大大地改变了治疗尿路结石的局面,并确立了其在腔内泌尿外科的地位。目前,URL处理输尿管中、下段结石具有不可替代的优越性,

3、体内碎石系统

腔内碎石的最终实现有赖于各种碎石取石器的使用,而碎石取石器技术的进展是与内镜技术的进展相辅相成的。

1) 激光(Ho: YAG)碎石器

原理：主要利用光热效应产生气体空化作用而将结石击碎, 钬激光在水中吸收系数颇高,而组织中含量最多为水,因此,主要的钬激光能量集中在组织表层,赋予了钬激光极好的切割和组织切除能力。优点： ①一次碎石率高; ②住院时间和结石排空时间明显缩短; ③可同时处理息肉、输尿管及尿道狭窄、出血; ④手术时间短, 组织损伤小, 利于术后结石排空, 提高治愈率。

缺点：钬激光的光热效应使其在意外暴露时亦极易造成肾盂、输尿管损伤和穿孔,且对于肾集合系统较大的结石也略显能量不足。钬激光与输尿管壁保持1mm 以上的距离,穿孔的风险较少。

目前为止,钬激光是理想的体内碎石系统,也是目前首选之一。钬激光碎石器不但能击碎各种成分、各种密度和任何部位的结石、烧灼息肉、还可以切开狭窄的输尿管壁而达到类似于开放手术的疗效。

2)联合式超声气压弹道碎石清石系统

原理：联合碎石清石器由新近发明的高效能超声碎石系统、强力的气压弹道碎石系统和负压吸附装置组成,特制的手柄使超声、气压弹道碎石和吸附装置组合成四种碎石清石模式: ①同时使用气压弹道+超声+负压吸附; ②使用气压弹道+负压吸附; ③单独使用气压弹道碎石; ④单独使用超声+负压吸附。 , 优点： ①两个高效的碎石系统同步碎石具有协同作用; 可以将较大或质地特别坚硬的结石击碎, ②具有同步清石功能; ③碎石清石过程中通过负压吸引维持集尿系统的低压或无压状态, 避免由于肾内高压冲洗可能导致肾内高压的潜在感染危险,从而提高手术的安全性。④治疗中无热效应产生,不会损伤组织及黏膜,亦不会毁坏内窥镜, ⑤手术时间及结石处理时间均较使用其他碎石器短。比气压弹道或超声单独碎石更有效。

缺点：是在输尿管镜下由于工作通道小而不能应用联合碎石。联合超声和气压弹道碎石清石术是一种安全的碎石方法。 4 腹腔镜输尿管切开取石

适应症：各种原因无法行ESWL 及URL或治疗失败的肾外型肾盂结石, 较大、较硬或嵌顿时间长、周围纤维以及肉芽增生明显的输尿管中上段结石

腹腔镜治疗路径

经腹腔路径：空间大,解剖标志清楚,可同时处理输尿管上、中、下段结石,也可在同一切口同时治疗双侧输尿管结石,但手术范围大,对腹腔污染大,可能损伤腹腔脏器及术后肠粘连,对输尿管上、中段显露不如腹膜后路径。

经腹膜后路径：具有操作空间小、建立气腹较复杂、术后渗液吸收较慢等缺点,但入路直捷,容易分离显露肾脏及寻找输尿管,而且泌尿外科医师对腹膜后路径较熟悉。因此,做腹腔镜输尿管手术多采用此路径。

争论：有学者认为其在尿路结石的治疗方面意义不大,因为:一是其设备较昂贵,学习曲线长;二是适合腹腔镜手术的患者采用URL或mini-PCNL处理更简便、容易。

第3篇：儿童泌尿系结石高峰论坛暨国际尿石症联盟儿童结石病防治中

儿童泌尿系结石高峰论坛暨国际尿石症联盟儿童结石病防治中心成立大会

会议纪要赵夭望殷波

2016年12月8日至9日，由湖南省医学会泌尿外科专业委员会小儿泌尿学组和湖南省医学会小儿外科学专业委员会联合主办，湖南省儿童医院承办的儿童泌尿系结石高峰论坛暨国际尿石症联盟儿童结石病防治中心成立大会在长沙成功召开。

本次大会由湖南省医学会小儿外科学专业委员会主任委员、湖南省医学会泌尿外科专业委员会小儿泌尿学组组长、湖南省儿童医院泌尿外科主任赵夭望教授主持。在开幕式上，湖南省儿童医院院长谭李红教授致欢迎词，作为东道主，谭院长对前来出席会议的全国各地专家和代表表示感谢，同时代表医院表达了今后对儿童结石病防治中心工作的支持;中华医学会泌尿外科学分会常务委员、湖南省医学会泌尿外科专业委员会主任委员、中南大学湘雅医院齐琳教授在开幕式上致词，湖南省医学会泌尿外科专业委员会是全国最早成立小儿泌尿学组的专业委员会，齐琳教授肯定了近年来小儿泌尿学组所做的工作，并对接下来学组的任务作了重点布置和规划;中华医学会小儿外科学分会主任委员、首都医科大学附属北京儿童医院张潍平教授代表全国小儿泌尿学组表示祝贺，同时认为成立儿童尿石病防治中心也相当于建立了一个良好的平台，更加有利于今后开展儿童尿石病领域的全国性甚至国际性学术交流与合作;国际尿石症联盟主席、武汉同济医院泌尿外科叶章群教授对近来年赵夭望教授所带领团队开展的工作表示了肯定，并且期待儿童结石病防治中心今后能做出成绩，真正做到惠及尿石病患儿;湖南省医学会长刘家望会长也代表湖南省医学会到会表示祝贺。

会上，湖南省儿童医院赵夭望教授被国际尿石症联盟聘为专家委员，同时举行了国际尿石症联盟儿童结石病防治中心授牌仪式，且正式宣布由湖南省儿童医院作为挂靠单位。

在会议的主题环节，全国成人尿石症和儿童尿石病领域的专家学者齐聚一堂，共同围绕儿童泌尿系结石的病因、病理、微创诊治技术、预防策略等进行广泛深入的讨论。大会主要由15位专家介绍了单中心收治儿童尿石病的经验。首先由赵夭望教授对近些年来湖南省儿童医院儿童尿石病防治工作进行了汇报，内容涵括中心挂靠医院及科室概况、儿童尿石病收治情况、中心概况和开展的诊疗、相关临床基础研究和学术交流、相关科室介绍、儿童尿石病防治中心前期工作等，并对中心下一步工作计划作了部署，主要有：完善儿童尿石病的流行病学调查内容，扩大流调病例数量;依据结石成分，完善选择儿童尿石病防治药物的配置;进行儿童尿石病相关代谢的评估;继续深入儿童尿石病相关基因的研究，特别是Ⅰ型原发性高草酸尿症、胱胺酸结石;开展病例的远期随访，评估肾发育、肾功能;开展多中心的交流与协作。

广州医科大学附属第一医院曾国华教授介绍了单中心应用输尿管软镜治疗小儿泌尿系结石的经验，认为输尿管软镜碎石取石是一种安全可行的治疗儿童肾结石的方法。南京大学附属鼓楼医院孙西钊教授介绍了草酸钙结石的病因诊断与防治，他提出尿石成因包括“成”和“因”，即尿石的形成和病因，两者互不相同而又相互联系。同时强调了结石分析的重要性，认为结石分析相当于病理诊断,不仅有助于预防结石复发，还有以下意义：

1、帮助结石病因诊断;

2、为溶石疗法提供依据;

3、发现各种新结石成分，比如三聚氰胺、头孢曲松等特殊类型结石。浙江大学宁波医院程跃教授介绍应用F4.8可视穿刺经皮肾镜治疗儿童肾结石，认为对于输尿管软镜无法探及的结石，如肾下盏结石合并肾盂肾下盏夹角过小，F4.8可视穿刺经皮肾镜可作为备选技术和方法，当然前提是患儿结石负荷相对较小。湖北省人民医院杨嗣星教授介绍了软性输尿管镜碎石术后辅助排石措施，以往药物辅助排石、中药排石、饮水、跳跃、倒立等一直是临床辅助排石的主要选择，具有被动、患者依从性差、效果欠佳等缺点，近2年研制的体外物理振动排石(EPVL)逐进走向大家的视野，并且具有良好的临床应用效果，但是 EPVL具有其适应证：

1、直接排石——小于6 mm的结石(有症状、无症状);

2、ESWL后的排石治疗(当天，肾结石、输尿管结石);

2、各种腔镜(PCNL、RIRS)治疗后残石。四川大学华西医院王坤杰教授介绍上尿路结石软镜处理的影像学评估特殊结石处理的技术要点，认为软镜好但也并不完美，如何术前精准预测手术效果、如何提高自身技能，提高手术效果非常重要，而影像学评估是术前不可缺少的环节。他结合外文文献及国内多中心经验，总结出不建议软镜处理下盏结石的情况：IPA<30度和下盏长度(IL)> 3 cm。并且介绍了一些特殊类型的结石处理技巧，比如合并盏颈口狭窄的盏内结石、有开放取石手术史、合并重复肾畸形时输尿管的寻找等。上海交通大学附属新华医院贾建业教授介绍了体外震波碎石治疗儿童泌尿系结石近十年的经验，并且结合指南，认为单发结石直径<20 mm的肾结石、直径<15 mm的输尿管结石可作为ESWL治疗儿童上尿路结石的适应证，同时结合当前多中心、多地区治疗经验，认为体外冲击波碎石和数种腔镜治疗方式为儿童结石治疗提供了较好较多的治疗手段，选择何种方式治疗，特别是不能明确首选方法时，应该在结合各种治疗手段适应证的基础上，尊重病人选择的意愿，再结合自身经验和擅长进行综合性选择。北京友谊医院李钧教授从1例L-胱氨酸结石患者的多次手术史切入自己的主题，指出儿童泌尿系结石精准防治的重要性。他认为，泌尿系结石复发率较高，特别是儿童尿石病，其高复发率代表着患者可能会要多次面临手术或者药物治疗，相当于面临巨大的经济压力和身心摧残。对于这类患者从病因学角度进行防治意义深远。他同时还对目前开展相关基因研究做了介绍，提出遗传阻断这个概念。湖南省儿童医院赵夭望教授分别介绍了经皮肾穿刺手术取石术和经输尿管软镜碎石取石术两组病例的并发症及处理措施，前者并发症主要有出血、集合系统损伤以及发热，后者主要是尿外渗、肾盂穿孔和发热，但后者并发症的总体发生率低于前者，他认为保护肾实质、肾功能应重于清石率，儿童尿石病的预防重于治疗。解放军陆军总医院附属八一儿童医院周辉霞教授介绍了另一种儿童上尿路结石的腔镜治疗方法：腹腔镜技术处理儿童上尿路结石，她认为腹腔镜可以作为上尿路结石的有益补充，比如遇到输尿管狭窄合并结石，可以双镜联合一次手术同时处理：软镜取石，腹腔镜重建，并在会场上放映了精彩的手术视频。复旦大学附属儿科医院毕允力教授介绍腹腔镜手术治疗儿童UPJO合并肾结石，他认为腹腔镜仍然是治疗UPJO合并肾结石的首选方法，且对手术技巧、要点和注意事项进行了详细总结。上海交通大学附属新华医院耿红全教授介绍了儿童泌尿系结石相关代谢研究的最新进展，认为目前几乎所有尿石病患儿均有代谢异常，推荐所有患儿进行代谢筛查，提高病因诊断率，从而指导临床预防。长沙市中心医院傅发军教授介绍了一个比较新颖的概念：输尿管软镜日间手术，认为进入此路径后患者可大大降低住院成本，并且介绍了详细的日间手术流程和他们中心的初步经验。同时将进入此路径的适应证限制为年龄较大、可以一期手术的患者。佛山市妇幼医院刘国庆教授介绍了妊娠结石和胎儿发育的相关性研究，他认为：妊娠期肾绞痛与尿结石相关，超声是首选检查，MRU与低剂量CT可作为

二、三线检查、输尿管镜取石或双J管置入被推荐、麻醉暴露不增加母胎风险。新疆自治区人民医院李水学教授介绍了处理儿童上尿路结石急性梗阻的经验，认为上尿路急性梗阻应遵从首先解除梗阻、挽救肾功能，必要时二期处理上尿路结石的原则，同时，作为尿石症高发地区新疆最大的医疗单位，他也结合单中心数据，总结出新疆地区儿童尿石病发病率正呈逐年上升趋势。

会议的第二部分为手术演示，会场可以转播内窥镜下和手术区域两个视野，每位学员都可以看到完整的手术经过。本次手术演示的病例包含不同年龄、不同类型的泌尿系结石患儿，主刀者均是儿童尿石病领域的权威专家：湖南省儿童医院赵夭望教授、广州医科大学附属第一医院曾国华教授、复旦大学附属儿科医院毕允力教授、北京友谊医院李钧教授、长沙市中心医院傅发军教授，他们在手术中充分展示了精湛的微创手术技艺，并对手术细节问题同步进行讲解，还能与会场主持和学员进行互动，起到了良好的教学示范效果。

本次会议的成功召开得到了国际尿石症联盟和中华医学会小儿外科学分会的高度评价，与会领导和专家一致认为，这是跨成人尿石症和儿童尿石病领域的一次学术盛会，会议前期组织精心到位，主题演讲内容详实，手术演示圆满顺利，会议的举办有效促进了儿童尿石病防治领域的交流与互动，与会的多个专家均表示今后将以儿童尿石病防治中心的成立作为起点，开展更深入更广泛的临床和基础研究方面的合作，比如多中心多地域的流行病学调查、大样本代谢性筛查等。

第4篇：胆总管结石护理查房

查房人姓名：参加人员：

病人姓名：潘化山

性别：男

年龄：66岁

床号：19床入院诊断：胆道梗阻、胆总管结石

一、简要病史：

主诉:上腹部疼痛一天。2.现病史:患者于1天前在无明显诱因下出现腹部疼痛不适，疼痛呈隐痛发作，以上腹部较重，伴恶心无呕吐，进食油腻食物后加重，在当地治疗(具体药物不详)未见明显好转，五小时前腹痛加重，呈持续性，不伴皮肤、巩膜黄染，同时伴有发热，为求进一步治疗，今日就诊我院，予腹部ct检查示：胆道梗阻，胆总管结石。拟于“急性胆管炎，胆道梗阻，胆总管结石”收住入院，病程中患者饮食、睡眠欠佳，二便可，无明显消瘦。二月前因“弥漫性腹膜炎，急性胆囊炎”在蚌医附院手术治疗，术后恢复可。

二、入院查体：

T：36.6℃ P:98次/分 R:20次/分 BP:178/97mmHg 一般情况可，神清，精神可，巩膜轻度黄染，各浅表淋巴结未及肿大，头颅无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，颈软，无抵抗，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻问干湿罗音，心律齐，心前区未闻及杂音，右上腹部可见陈旧性手术疤痕。腹平软，上腹可及压痛、反跳痛，无肌紧张。肠鸣音正常，移动性浊音(-)。

三、辅助检查：

1、心电图：窦性心律。

2、腹部平片：①：考虑胆总管下段结石伴胆道低位梗阻征象;

②：胆囊术后切除

四、鉴别诊断：

1.消化道穿孔:有突发腹痛病史,腹膜炎体征重, 腹部X片可见膈下游离气体。

2.输尿管结石：典型的患侧肾绞痛和镜下血尿。疼痛可向大腿内侧、睾丸或阴唇放射。常伴有恶心、呕吐，有时有肉眼血尿。

3.胃、十二指肠溃疡:反复上腹部疼痛，疼痛性质多为钝痛或烧灼痛，伴饱胀、嗳气、食欲减退;胃溃疡疼痛节律性不明显，多在进餐后1/2~1小时开始疼痛，十二指肠溃疡疼痛具有明显节律性，表现为餐后延迟痛(餐后3~4小时发作)，饥饿痛和夜间痛，常伴有返酸。

五、诊疗计划：

1、完善各项术前检查如心电图，血常规，出凝血时间等，

2、予抗感染、对症治疗，必要时急诊行胆总管探查术。

六、治疗过程

2015-07-16患者今日下午在全身麻醉下行胆总管探查术，取右侧肋缘下斜切口，长约20厘米。手术顺利，术中出血200ml，麻醉满意，术中患者血压不稳，老年患者，自主呼吸未恢复，告知患者家人术中生命体征不稳，家人同意转icu继续治疗。于2015-07-17 10:10有ICU转入我科，抗感染，保肝护胃，制酸，保护重要脏器，补液等对症支持治疗。密切观察患者生命体征及引流量变化。2015-7-19 10：00拔除胃管，鼓励患者下床活动，以利肠功能恢复，继观患者病情变化。2015-7-20 10:00给予清洁换药，拔除腹腔引流管，余治疗方案同前，继续抗炎补液对症支持治疗。

七、护理诊断及护理措施

1、焦虑、恐惧：与担心手术及预后有关

1)提供安静舒适的治疗环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠 2)向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其积极配合。

3)做好术前防视，根据病情给予详细的解释，说明手术的重要性、必要性及术中需要患者配合的事项，让病人做到心中有底。评价：病人焦虑有所缓解，表现为情绪较稳定，睡眠改善

2、疼痛

1)疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度。

2)保持环境的安静舒适。 3)转移病人的注意力

4)指导和协助病人，以减轻深呼吸、咳嗽或变更体位所引起的疼痛评价：患者出现疼痛可以及时得到处理

3、有感染的危险

1) 密切观察切口情况及病人生命体征。 2) 保持切口清洁干燥无污染 3) 保持引流通畅及时更换引流袋 4) 防止体位变化引起的切口牵拉 5) 预防外源性感染

6) 用药护理，遵医嘱合理用药评价：患者未出现感染

4、舒适的改变

1) 加强口腔，使人舒适，并观察切口粘膜的情况

2) 做好早晚间护理，为病人创造安静舒适的环境，主动关心病人，减轻病人的心理压力 3) 鼓励病人早期下床活动

评价：患者术后得到悉心照顾，自理能力逐步得到恢复，未发生任何并发症

5、知识缺乏

1) 指导患者术后平卧6H，禁食水

2) 给予患者高营养、低脂、低蛋白、高热量易消化的饮食 3) 告知患者应多饮水

4) 指导患者床上活动时注意引流管的位置 5) 平卧时引流管的高度不能高于液中线

评价：通过上述措施后，患者能够主动配合，现在顺利出院

6、体液不足的危险

1) 保持输液的通畅，及时补充机体所需液体量。

2) 准确记录24h出入量，胃肠引流量较多时应及时处理。密切监测患者血压和心率，注意患者的出汗情况，观察病人有无口干，皮肤弹性差等脱水情况

评价：患者保持体液平衡，表现为血压和心率平稳，尿量大于30ml/h

7、排尿形态改变——留置导尿管

1) 妥善固定，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。每周两次更换引流袋，观察尿液有无异常。

2) 保持外阴及尿道口清洁，每日会阴护理两次，防止泌尿系统感染

3) 拔管前是夹管，每4-6h或有尿意时开放，训练膀胱舒缩功能 4) 恢复进食后鼓励患者多饮水

评价：导尿管于术后置管后第3天拔除。能自行排尿，无并发症。

8、 T管引流的目的及护理措施

1) 引流胆汁和减压，防止因胆汁排出受阻导致胆总管内压增高，胆汁外漏而引起胆汁性腹膜炎

2) 引流残余结石，使胆道内残余结石，尤其是泥沙样结石通过T管排出体外

3) 支撑胆道，防止胆总管切口瘢痕狭窄，管腔变小，粘连性狭窄等

4) 经T管溶石或造影等

5) 病人避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯切口 6) 及时更换敷料

7) 局部消毒保持置管皮肤及切口清洁干燥 8) 试夹管期间，每天夹管时间逐步延长

9) 有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时汇报医生评价：导管引流管在位引流通畅，未发生导管并发症

八、健康教育及出院指导

1)妥善安置引流管，放置引流袋，防止扭曲或受压

2)选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化饮食，避免暴饮暴食。养成良好的饮食和休息习惯

3)定期复查，如发现引流液异常或身体不适，应及时就诊 4)避免举重物或过度活动，以防管道脱出或胆汁反流。

第5篇：主管护师外科习题：专业知识-第三十八章泌尿系结石病人的护理

主管护师考试辅导

外科护理学

专业知识-第三十八章泌尿系结石病人的护理

一、A1

1、③肾结石患者行非手术治疗，为酸化尿液宜服用

A、维生素B

1B、呋喃硫胺

C、维生素C D、氯化铵

E、碳酸钙

2、③肾结石患者的主要症状是

A、尿失禁

B、排尿困难

C、尿频、尿急

D、无痛性血尿

E、活动后镜下血尿

3、③以下不属于体外冲击波碎石的禁忌证

A、妊娠

B、肾功能不全

C、直径<2.4cm的结石

D、结石以下有梗阻

E、鹿角形结石

二、A2

1、③男性患者，50岁，排尿过程中突然尿流中断，疼痛剧烈，改变体位后又可排尿，应考虑

A、肾结石

B、输尿管结石

C、膀胱结石

D、后尿道结石

E、前尿道结石

三、B

1、③A.体外冲击波碎石 B.输尿管肾镜取石 C.输尿管肾镜碎石 D.经皮肾镜取石 E.输尿管切开取石

<1> 、小于2.5cm的结石最适宜

A、

B、

C、

D、

E、

<2> 、大于2.5cm的肾盂结石最适宜

A、

B、

C、

D、

第1页主管护师考试辅导

外科护理学 E、

<3> 、肾积水严重感染的输尿管结石患者适宜

A、

B、

C、

D、

E、

2、③A.尿流突然中断 B.排尿困难 C.膀胱刺激症状 D.镜下血尿 E.肾绞痛

<1> 、膀胱结石的典型症状是

A、

B、

C、

D、

E、

<2> 、输尿管结石梗阻时会出现

A、

B、

C、

D、

E、

答案部分

一、A1

1、

【正确答案】 D

【答案解析】维生素B1主要是营养神经，促进胃肠蠕动的功效;呋喃硫胺是维生素B的衍生物在体内可转换为维生素B;维生素C能促进伤口愈合，促进氨基酸的代谢;氯化铵有利尿和酸化尿液的作用;碳酸钙具有抗酸的作用，长期服用钙离子在肾脏沉积容易加重结石症状。