小儿重症肺炎护理体会
【摘要】 目的 探讨小儿重症肺炎的有效护理方法，为临床护理提供借鉴参考。方法 从我院2012年1月至2012年5月收治的重症肺炎患儿中随机选取46例作为研究对象，综合运用基础护理、呼吸道护理、健康教育、饮食护理等方法进行护理，并观察重症肺炎患儿护理前后肺功能各项参数的差异。结果 通过8-21d的治疗护理，所有46例患儿临床症状表现均有明显改善，其中41例痊愈出院，5例好转出院，无死亡病例出现。结论 通过科学、合理的护理方法，能有效改善重症肺炎患儿的临床症状，提高了他们的生活质量，值得在临床上大力推广及应用。
【关键词】 小儿;重症肺炎;护理;肺功能
doi：10.3969/j.issn.1004-7484(s).2013.11.372
肺炎是一种常见的呼吸道疾病，尤其在婴幼儿人群中，由于自身抵抗力较低，或受到外界环境的影响，极易因病毒、细菌感染，导致肺炎的发生。肺炎在临床上主要表现为咳嗽、发热、气喘、呕吐、腹胀等基本症状，严重者可能引发呼吸衰竭、肝脏肿大、四肢水肿等表现。重症肺炎是小儿致死的重要原因之一[1]。由此可见，探讨临床上对小儿重症肺炎的治疗及护理方法，对于改善患儿病情，降低重症肺炎的死亡率具有较大的现实意义。我院对2012年1月至2012年5月收治的46例重症肺炎患儿制定了科学、合理的护理方案，取得了显著的成效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院2012年1月至2012年5月收治的病人46例临床诊断为重症肺炎患儿，均符合我国关于重症患儿肺炎的认定标准。其中男27例，女19例，最小年龄3个月，最大年龄3岁，平均年龄2.1±1.3岁;临床上不同程度表现出呕吐、腹泻、皮肤苍白、呼吸困难、心力衰竭等症状。患者入院时，院方通过与患者父母或家属进行协商，均在治疗同意书上签字确认。
1.2 护 理
1.2.1 环境护理 保持病房的舒适和清洁，维持室内温度和湿度在小儿能适应的范围;尽量减少亲友的探视时间，以免造成交叉感染;经常开窗通风，保持室内空气的流通性。
1.2.2 呼吸道护理 在小儿重症肺炎的护理过程中，对于进行消毒处理，1-2次为宜，避免病毒、细菌的再次入侵。尤其在给小儿实施超声雾化吸入的时候，应将患儿抱起或采取半卧位，头部偏向一侧，雾化药物的选择和用量应根据个体的差异进行适当调整，通常情况下，雾化用量一般为成人的1/3-1/2为宜[2]。雾化时间为10-15分钟左右，每天实施2-3次。雾化吸入后，应将患儿托起，对背部进行轻叩，这样能使呼吸道内的痰液顺利排出。
1.2.3 治疗护理 对患儿的肺功能及临床症状表现进行及时的监测，每天定时进行体温检测，针对性的给予抢救治疗;护理人员对于重症肺炎患儿每天的用药情况要进行详细的记录，有效避免不良药物产生的毒副作用;控制每天摄入的液体量，避免因心肺负担过重而导致病情恶化;每天进行吸氧治疗，同时配合注射氨茶碱、洋地黄等药物进行治疗。
1.2.4 五官护理 小儿重症肺炎可能会导致眼睛分泌物过多，或者出现充血水肿的现象，在日常护理过程中，要对眼部进行及时的清洗，较为严重的患儿，可配合使用抗生素眼药水进行滴注;重症肺炎患儿时有呕吐现象，异物经脸部滑入耳道，可导致中耳炎、外耳道疖肿，因此，对这些异物要立即清除;小儿在患病过程中，进食少，水量缺乏，容易口干舌燥，出现臭味，需每天用冷开水进行口腔清洗;同时，腹泻、呕吐的患儿容易污染皮肤，引发皮肤感染，应定时进行擦洗，防止皮肤出现糜烂[3]。
1.2.5 饮食护理 日常饮食应以母乳为主，尽量提高患儿的抵抗力，为减少患儿吸食母乳时用力过度，增加心肺负担，可用吸奶器将母乳吸出，然后用汤勺喂食。
1.2.6 健康教育 从患儿入院时起，就要对其家属进行适当性的健康教育，教与他们照顾重症肺炎患儿的一些基本方法和常识;及时向他们汇报患儿的病情变化情况，保持与患儿家属的有效沟通，排除他们的疑虑，增强家属治愈重症肺炎患儿的信心。通过家属积极的配合治疗，能在一定程度上增加患儿的康复几率，有效避免医患纠纷的产生。
1.3 观察方法 采用日本进口System-7肺功能检测仪于8-12d测量患儿肺功能。肺功能参数包括有肺活量、深吸气量、用力肺活量、每分钟最大通气量和峰流值。
1.4 统计学处理 表中所有数据都运用SPSS17.0统计学软件作处理，通过均数±标准差(χ±s)的方法显示计量资料，P<0.05代表差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 重症肺炎患儿护理前后肺功能比较 重症肺炎患儿护理前后肺功能的各项参数，见表1。从表中可以看出，相较于护理前，护理后肺功能的各项参数均有明显改善。
2.2 治愈情况 所有46例重症肺炎患儿经过护理人员的精心呵护，临床症状出现不同程度改善或消失，住院时间在8-21d之间，平均住院时间13.6d。其中41例痊愈出院，5例好转出院，所有重症肺炎患儿无死亡病例出现。
3 讨 论
本组研究结果显示，通过环境护理、呼吸道护理、治疗护理、五官护理等综合措施的执行，重症肺炎患儿的肺功能参数与护理前比较有明显改善，无死亡病例发生。由此可见，我院实施的护理方法科学、合理、有效，此方法值得在临床上大力推广及应用。
参考文献
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[3] 杨杰.持续正压通气治疗小儿重症肺炎临床观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21(29)：3244-3245.
作者：史雪萍
小儿重症肺炎是指肺炎除肺部病变外，还累及其他器官和系统或并发症，病情变化快，死亡率高。如肺炎并发心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病、微循环障碍、休克、DIC，严重者还并发多脏器衰竭。在临床工作中早发现、早诊断、早治療，加强呼吸道管理的护理，保持呼吸道通畅可有利于气体的交换和分泌物排出，减轻憋喘、改善缺氧状况．合理恰当的呼吸道护理是治疗重症肺炎的重要保证，我科对40例重症肺炎患儿加强呼吸道管理，治愈率大大提高．现将结果汇报如下。
作者：杨凤仙
摘要：目的：本次研究中将针对临床期间对于重症肺炎病患给予肺康复护理工作所能达到的效果以及其应用价值进行分析，以期提供一定理论指导和参考。方法：选取收治时间范围在2019年12月至2021年12月，两年内接受治疗和应用护理工作的病患共计66名为主要研究对象，本科收治的病患高龄居多，一般在70～100岁之间，其中40～70岁区间的病患多脊柱和多发伤类，按其住院期间应用护理方式的差异性分组两组之后，分别对比不同的指标数据。结果：两组病患接受差异性护理工作后的详细指标数据见正文表格处，通过数据比对可以看出，均是应用肺康复护理工作的观察组33名病患的数据占优势，P<0.05。结论：通过本次研究可以看出，临床期间对于患有重症肺炎病患而言，通过后期给予肺康复护理工作可在极大程度上改善病患的肺功能，同时还可以强化病患护理满意度和促进恢复。
关键词：重症肺炎;肺康复护理;效果观察
临床期间对于重症肺炎病患而言，开展治疗是其中的重点，另一重要环节为护理工作的开展，由于病患自身肺部功能明显受损，因此需要重视肺部的康复护理工作，主要以呼吸锻炼、扩胸运动为主，能够尽可能避免肺功能的恶化、提升预后。本次研究中通过给予肺康复指导，逐步引导病患进行简单的上下肢肌肉锻炼活动，可以促使病患自身养保和心率血压的明显优化，进而强化肺活力，促使肌肉力量的提升。开展肺康复护理的目的主要在于帮助病患可以维持独立生活的能力，并获取最大程度的社会活动能力，以此为基础开展多方面持续不断的肺康复护理工作。当前临床期间所开展的肺康复护理，已不再局限于锻炼、护士教育引导，还包含实践训练和体育运动等[1]。基于此，本文将针对收入的66名重症肺炎病患护理情况及效果进行分析，现将资料整理好，具体内容如下。
1病患一般资料与具体方法
1.1病患一般资料
此次选取确诊并接受治疗和康复护理的病患共66名为主要研究对象，收治时间范围在2019年12月至2021年12月两年时间内，以数字随机表法将其分作两组之后，分别应用不同的护理方式。其中共包含37名男性病患，其余均为女性病患;本科收治高龄病患数量相对较多，一般于70～100岁范畴之间，其中40～70岁区间的病患多脊柱和多发伤类。两组病患的个人资料、呼吸功能等数据比对无明显差异，但组间具良好可比性，且本次66名病患均知晓此次研究并同意参与其中。具体的纳入规范为，经诊断符合重症肺炎者。具体的排除规范如下：首先，排除合并存在严重器质性病变;其次，排除合并神经疾病、配合依从性较差者[2]。
1.2具体方法。
对照组33名病患应用常规护理，主要包含护理人员密切关注病患自身的病情变化情况，要求其卧床维持休息，并合理指导病患的用药以及饮食习惯。
观察组33名病患开展肺康复护理工作，前提是在基于对照组应用常规护理模式的基础之下，主要包含以下方面内容：(1)呼吸锻炼。护理人员要指导病患开展适量的呼吸锻炼活动，首先示范腹式呼吸的方法，之后积极鼓励病患跟随练习。且在训练的过程中，要进行针对性的指导，每天练习三次，每次持续10分钟即可。关于缩唇呼吸法，主要是维持上半身处于静止状态，在吸气的过程中闭口，注意用鼻子进行吸气，在没有屏住呼吸的情况下吸气并数秒[3]。在吸气的过程中保持腹部的隆起，呼气的过程中保持腹部的凹陷，呼气时，嘴唇呈吹口哨状将气体慢慢呼出，这样尽可能延长呼吸时长的2～3倍。期间可选择站立也可以是坐式，由此能够帮助病患在呼气的过程中，促使口腔和气道压力明显增加，避免小气道过早陷闭问题出现;还可以减少肺泡内的过多残气存留的可能，通过练习逐步减少呼吸的频率，这样可以帮助病患自身增加潮气量，从而实现肺泡有效通气量的改善和优化，有利于氧气摄入和二氧化碳的相应排出，还可以通过吹气球或吹泡泡的训练帮助开展肺康复护理。主要方式为：闭口，用鼻子深吸一口气之后，摒气约1秒后吹气球，直到呼气极限为止。每日维持三次的训练，每次持续时长在8分钟左右即可。(2)扩胸运动。护理人员要指导病患双臂维持伸直的状态，之后缓慢的吸气，在此期间向前平举手掌，维持掌面是向下的状态，后两臂要向两侧进行转动，开展扩胸运动，缓慢呼气时收回上臂，每日维持三次的练习即可，一次维持5～10分钟左右。(3)伸展运动。病患需要将双臂上举，缓慢吸气之后收回手臂的时候，缓慢呼气，每日的练习频率，一周为三次，每次时长维持10分钟左右。(4)运动锻炼的指导。针对不同病患的实际情况进行适当的科学运动指导工作，可灵活选取如步行、瑜伽、太极、八段锦等活动。与此同时，还要告知病患具体的运动维持时长和强度，使得病患可以在满足自身锻炼康复需求的同时，不会对自身产生损伤。(5)心理疗法。很多病患由于受到疾病的负面影响，出现不同的负面情绪，特别是会丧失是自信，对于自理能力和社会生活能力方面存在疑惑，基于心理认为自身对于家庭和社会而言是一种负担，由此出现较大的心理压力和心理障碍问题[4]。由此不难看出，临床期间不只要重视功能护理锻炼活动的开展，还要重视病患心理疏导工作的开展，使其在强化自理能力的同时还可以提起自信，以积极的心态乐观面对病情和生活。护理人员要具有时刻注意病患心理变化的意识，尽可能避免会对病情的治疗和护理产生负面影响，提升治疗依从性。当护理人员难以和病患进行直接的沟通时，需要家属的辅助。于细节方面和家属多核实，如病患是否存在药物禁忌，过敏史或者食物忌口，引导其养成良好的生活习惯和饮食习惯;并且还需要病患家属成为护理工作开展的帮手，积极配合病患的治療和护理工作开展。针对病患和家属提出的疑问，保持耐心一一作答。由此来通过良好关系的建立，可以使得病患和家属对其产生信任，为后续护理工作的开展奠定基础。如果病患处于焦躁不安的状态，会影响到个人的体能，需要在遵医嘱的情况下考虑使用相应的镇静药物。
在开展上述运动锻炼过程中，由于病患的年岁较大，老年群体居多，因此要注意适当的运动锻炼和运动的频率。
1.3具体评判指标
本次首先对比两组病患护理前、护理后肺功能改善情况。其次，对比干预前、干预后两组病患的负面情绪评分。最后，对比护理满意度。肺功能改善以第1秒用力呼吸量和用力肺活量数据为主。负面情绪的测评以汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表展开统计;护理满意度主要包含满意、较满意、不满意三个等级[5]。
1.4统计学处理
本次研究中针对66名研究对象的数据资料和后续的数据分析，均应用SP SS20.0软件进行收集分析。计量、技术资料应用x±s、%表示出，t/X2行检验，P<0.05表示两组的统计数据比对有明显差异，同时具有统计学研究意义。
2结果
2.1两组病患干预前、干预后肺通气功能改善比对
观察组对照组病患应用差异性干预前、干预后的详细指标数据比对见表1。
3讨论
临床期间，重症肺炎病患在接受治疗的过程中需要进行肺康复护理，也可以实现肺功能的有效锻炼，达到既定的恢复效果。所谓肺康复护理，是指护理人员通过指导病患进行呼吸训练等活动，有效促使呼吸功能的强化和改善。且肺炎这一病症于实际临床医治期间有着较高的发病率，后续的发生发展较为严重，会导致不同并发症[6]。一般认为致病因素为受病毒和细菌感染所致，由此致使病患的终末期到肺间质肺泡出现了炎症反应的情况。随着后续病情的加重，会恶化为重症肺炎疾病类型，产生较高的病死率。相关临床实践研究表明，会对重症肺炎病患预后产生极大影响的因素为心理状态、治疗依从性、生活习惯、饮食习惯等，为强化疾病预后，并促使病患疾病治疗依从性的提升，需要进行针对性的合理护理干预工作。常规的重症肺炎护理方法已无法满足当前时代背景下肺炎疾病的护理严格要求，随着当今人们对护理、医疗质量的要求不断增加，肺康复护理方法应运而生。在促使医护人员可为病患提供针对性治疗方法、详细评估和康复护理活动的基础之上，可以给予综合性的干预措施，为临床治疗和护理工作的稳定实施奠定坚实基础，提供了延续的影响作用。且于护理工作开展期间，通过健康教育功能锻炼、运动疗法、心理疏导等护理工作的开展，可以使得病患取得良好的预后治疗效果，还可以帮助早日恢复健康。
通过肺康复护理模式的应用，可促使病患呼吸肌力量的增强，进而促使肺功能和生活质量的改善。肺功能康复设计多学科的知识，集合体育锻炼、医学知识教育、生活方式优化、饮食习惯改变、提供护理支撑等方面，帮助病患更好的实现顺畅呼吸。同时，规律长期的肺康复可以促使病患生活质量的提升，积极应对呼吸急促等症状，提升自己于日常生活中的自理能力，进而维持肺部的健康。于实际开展的肺康复护理工作中涵盖两方面重点，首先是以物理康复的模式使得病患可以优化肺部的通气功能，促使肺部的清洁与气体的交换，避免痰液的潴留，强化呼吸肌的力量。其次，还可以实现个性化运动训练以及健康教育优势及价值的充分发挥，避免呼吸困难症状发生的可能强化运动耐力。
综合上述所言，临床期间对于重症肺炎病患而言，在预后过程中通过给予肺康复护理，能够促使病患肺功能的改善。在提升治疗依从性的同时，还可以强化治愈自信和措施，尽早恢复健康，值得相关领域的应用和深入研究，以期为病患提供针对性的人性化护理工作，更好满足治疗和预后需求。
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作者：程群霞
重症肺炎病人个案护理
广州市第一人民医院 韩萌
概述 • 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统病况外，尚有呼吸衰竭和其它系统明显受累的表现，是临床常见的急危重症之一。
• 肺炎是肺实质的急性炎症，引起肺炎的原因很多，最常见的包括感染、化学、物理和免疫原性损伤。肺炎的分类方法很多，在临床上为了便于治疗，一般都按病因分类，包括细菌性、肺炎支原体性、立克次体性、衣原体性、病毒性、真菌性、过敏性、放射性和化学性肺炎等。目前，肺炎居死亡原因的第五位。病原以细菌所占比例最高。
• 重症肺炎日益增多：随着抗生素的广泛应用，病原菌发生了很大的变化，同时还经常并发败血症、脓胸、心包炎、呼吸窘迫综合征等，使得治疗更加困难。
病因 常见病原体为病毒和细菌。凡引起上呼吸道感染的病毒可导致肺炎。细菌感染的有肺炎链球菌(肺炎双球菌)、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌。此外还有支原体、真菌和原虫等。病原体多由呼吸道入侵，也可经血行入肺。 病理生理
病原体入侵肺,引起肺泡腔内充满炎症渗出物，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿，管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血症及二氧化碳储留，为增加通气及呼吸深度，出现代偿性的呼吸与心率增快、鼻翼扇动和三凹征。重症可产生呼吸衰竭。由于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电解质紊乱。
诊断标准 • 1 、症状：病初期可有发热，咳嗽，流涕等上呼吸道感染症状，也可突发寒战、高热可达39～40℃，咳、喘症状加重，早期咳白色泡沫痰，可带少量血丝，典型者1～2天后出现铁锈色痰，以后痰液增多而呈粘液脓性或纯脓性(黄痰)。同时，胸部往往有剧烈的刀割样锐痛或针刺佯疼痛，随呼吸和咳嗽而加重，严重者有呼吸困难和口唇紫绀，部分病人有恶心、呕吐、腹泻等症状。
• 重症肺炎常出现不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重;严重者出现嗜睡和烦躁，亦可发生昏迷，通常提示由于严重缺氧和二氧化碳潴留及毒素作用，引起脑水肿及中毒性脑病、心功能不全。
•
2、 体征：早期体征不明显，呼吸浅、快、严重时出现呼吸急促，三凹征，鼻翼扇动，口唇青紫，早期肺部仅闻呼吸音变粗，以后可闻到中、小湿罗音，后期可闻细小湿罗音或捻发音。当肺炎病灶融合扩大时，肺部叩浊，并听到管状呼吸音。胸部一侧明显叩浊和呼吸音降低，应考虑有无合并胸• • • • • • 腔积液。严重者气急、紫绀、嗜睡、血压偏低。败血症者，皮肤粘膜可有出血点、神志恍惚等。心率突然增快、肝脏进行性增大，提示心功能不全。 3 、实验室检查： 特异检查：
(1)血常规：细菌性肺炎白细胞增多，中性粒细胞增高。年老体弱者，白细胞计数可不增加，但中性粒细胞增高。
(2)痰液检查：痰直接涂片以及痰培养上，有助于明确病原体。
(3)胸部X线检查显示两肺有小斑片状浸润阴影，以两肺底、中、内带，心胸角居多，亦可融合为大片状阴影，可见于细菌性及病毒性肺炎。 常规检查：尿、便常规、肝肾功能、电解质、血气分析、肺功能检查等。
治疗常规 • 治疗原则： 早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。
• 若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素;
• 注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症; • 防治并发
抗生素的治疗 治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的差别，降低耐药菌株的产生机率。
机械通气治疗 • 无创通气：给予双水平气道内正压通气(BiPAP)，吸气压10～15cmH 2 O， 呼气压3～5cmH 2 O，吸氧浓度(FiO 2 )为50%～100%，持续使用。 • 有创通气：呼吸困难无改善，氧合情况恶化，血氧饱和度及动脉血气分析氧分压顽固性降低，X线胸片示病灶迅速进展或无改善，患者有意识障碍或分泌增多等情况，改用。模式多采用压力控制模式+压力支持模式(PSV)+呼气末正压(PEEP)，以减少人机对抗和气压伤的发生。按ARDS的治疗标准进行脱机，脱机后继续间断无创人工通气治疗，直至病灶基本吸收或病情基本改善。
糖皮质激素的治疗 • 重症肺炎可由ALI发展为ARDS，为了减轻ALI的炎症反应，可采用激素治疗。
营养支持治疗 • 重症肺炎消耗性极大，需保证有足够的能量供给。根据病情均衡各营养成分的摄入，综合运用肠内、肠外营养支持，保持血浆白蛋白在正常水平，特别是有创通气患者常规给予静脉滴注白蛋白20g/d 增强免疫功能 • 重症肺炎患者静脉用丙种球蛋白是目前较为确切的免疫调节治疗。
重症肺炎的诊断标准 • 1. 意识障碍。
• 2. 呼吸频率≥ 30 次/分。
• 3. 少尿，尿量< 20 ml / h 或 < 80 ml /4h 或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。
• 4. 动脉收缩压<90 mmHg。
• 5. PaO2< 60 mmHg，PaO2/ FiO2< 300，需行机械通气治疗。 • 6. X 射线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院 48 小时内病变扩大 >50%。
• 7. 并发脓毒性休克。
• 8. 呼吸衰竭: 动脉血气分析 PaO2< 60 mmHg，PaCO2> 50 mmHg，PaO2/ FiO2< 300。
• 9. 消化道出血、抽搐、肺外感染( 包括败血症) 、休克及弥漫性血管内凝血。
一般资料
一、病例介绍
患者男性，16岁，学生，于2007年11月19日因发热，腹痛三天伴呕吐腹泻入院，查体：神志尚清，两肺呼吸音低，闻及湿罗音，咽部充血，无药物过敏史，体温37.6℃，脉搏100/min，呼吸21/min，血压80/60mmHg，主诉：腹痛，头痛，恶心，呕吐，诊断为“重症肺炎，感染性休克，败血症”，11月20日查胸腹CT提示中毒性鼓肠，心肌酶谱示中毒性心肌炎，SPO2快速下降，出现急性呼吸衰竭，骨穿有中毒症状，红白细胞增殖低下，有巨幼性红细胞，造血系统改变，测血糖偏高，胰岛功能受损，一过性肺水肿，肝功能受损。
二、病理生理分析
肺实质的炎症。因感染病毒、衣原体、支原体、立克次氏体、细菌、真菌等引起。它通常急性起病，发热，咳嗽，咳痰，胸痛是最常见的临床表现。重症肺炎可有呼吸困难，缺氧，休克，少尿甚至肾功能衰竭等相应表现。
三、治疗
入院后遵医嘱给予特级护理，心电监护，面罩给氧，后改为机械通气，留置胃管、导尿管、深静脉置管，治疗以积极抗感染，预防并发症，纠正代谢性碱中毒，一方面胃内减压，另一方面给予鼻饲营养支持，同时用大量丙球，阻断毒素，用白蛋白支持，保肝，提高机体免疫力，维持循环和呼吸功能。经过治疗护理，病情好转，现基本抢救成功，呼吸功能正常，曾出现的心包、胸腔积液已消失，肺衰竭也基本消失，主诉基本正常。体温正常，造血功能基本恢复，病情稳定，患者于2周后正常出院。
四、护理措施
(一)管道护理 病人病重期间有多根管道：气管插管、胃管、深静脉置管、导尿管。呼吸机管道护理方面，妥善固定经口的气管插管，检查插入长度(22cm)，固定的绷带松紧适宜，每日行口腔护理，绷带每日更换，牙垫每日更换，定时观察气囊充气情况，确保充气适宜，随时予石蜡油涂搽口唇，防止口唇干裂。及时添加湿化罐内蒸馏水，保持在需要的刻度，监测湿化温度，及时倾倒集水杯中的冷凝水及管道中的冷凝水，集水杯始终保持在最低位。吸痰要按需吸痰，之前可配合翻身拍背，必要时湿化，并增氧3分钟，操作时严格遵守无菌操作原则，按流程进行，吸引瓶及时更换，旁边备简易呼吸机以防呼吸机发生障碍。
胃管方面确保在位，插入长度为55cm，每日更换固定胶布，每次鼻饲前抽吸胃液，以温开水、鼻饲液、温开水顺序进行，每次小于200ml。一周后更换另一侧鼻孔插入。
深静脉留置管每日治疗前抽回血，每天用消毒液消毒，换药，确保置管处干燥，固定良好，治疗结束后用肝素钠封管，病人的时间治疗一定要按时按量完成，以确保疗效。根据不同药物调节滴速，并注意观察药物的不良反应。
导尿管每日用0.05%黏膜碘进行会阴护理，每日更换尿袋，妥善固定，防止扭曲受压，引流管始终低于膀胱位，防治逆流，并注意观察尿液情况，定时复查尿常规。拔管前采用间歇夹管方式训练膀胱反射功能。
(二)基础护理 插管期间，病人无法自行翻身，每2小时翻身拍背，睡气垫床，翻身时防止气插管脱出，进食流质期间病人大便次数较多，多为水样稀便，每次大便给予温水搽净，并用红外线烘干，以保持肛周皮肤清洁、干燥、完整。高热期间予冰袋、冰帽进行物理降温。用毛巾保护好耳廓防冻伤，病人出汗时更换潮湿衣物，使用约束带期间松紧适宜，定时放松并随时观察约束部位皮肤颜色。镇静期间病人眼睑松弛，不能完全闭合，予湿纱布封盖，保护眼睛，必要时按摩。每次交班详尽、仔细，护理记录准确及时。
(三)心理、安全护理 镇静药停用后病人意识逐渐恢复正常，也能比较好的配合，约束带解除。期间病人不能说话，用写字板进行沟通，尽量满足病人所需，每次做治疗、吸痰时，向病人讲清目的、注意事项，征得病人同意，并配合，能较好的确保病人安全、气管插管的在位。并经常鼓励病人，帮助其树立信心。
(五)体会
重症肺炎来势汹汹。而且能引起多种并发症，从这一抢救病例告诉我们，医护人员要求有高度责任心，及时、准确、快速、合理给予有效的治疗和护理，这样可以大大提高病人的抢救成功率。
多行红斑(erythema multiforme)是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，常伴有黏膜损害，易复发。根据皮损形态不同可分为红斑-丘疹型、水疱-大疱型、重症型。
1、临床资料
患者女性，79岁，因发热5天，全身红斑、糜烂4天，于2014年收入院。生命体征监测T:36.6℃ P:68次/分 R:17次/分 BP:130/60mmHg。查体见头面部、颈部、前胸后背可见密集分布的绿豆至黄豆大小的斑丘疹、丘疱疹，暗红色，形状不规则，部分融合，四肢可见少量类似皮疹，口腔黏膜糜烂，渗出明显，外阴黏膜可见糜烂，无明显渗出。化验结果：生化全项示总蛋白61.9(g/L)、白蛋白35.8(g/L)、葡萄糖6.69(mmol/L)，D2聚体683.91(ng/ml(FEU)),尿常规示白细胞1+，血细胞分析示白细胞3.73(109/L)、血红蛋白91.0(g/L)。
患者既往有高血压病病史5年，最高190/100mmHg，不规则服用利血平降压治疗，血压控制不详;冠心病病史6年，未应用药物治疗，诉青霉素、氨茶碱、普萘洛尔过敏史。
入院后给予一级整体护理，流质饮食，给予足量激素抗过敏并给予抗病毒治疗，补充营养液，记出入量，给予口腔护理及会阴护理bid，并给予牛碱性成纤维细胞生长因子促进口腔黏膜恢复。治疗3天后未见新皮疹，原有皮疹颜色变暗，口腔及外阴糜烂好转，调整激素用量,10天后病人治愈出院。
2、护理
2.1 心理护理 因患者属高龄老人，病情急，患者及家属产生焦虑，紧张情绪。护士主动接触患者，耐心讲解疾病的发生、发展及治愈的病例，帮助树立战胜疾病的信心。
2.2 皮肤护理 保持患处皮肤清洁干燥，禁止擦拭皮肤，防止继发感染。
2.3 粘膜的护理 患者口腔及外阴粘膜糜烂，给予口腔护理及会阴护理，并给予2.5%碳酸氢钠漱口，防止口腔感染。用棉签蘸生理盐水擦拭眼部，防止眼部感染。 2.4 饮食护理 患者入院时口腔粘膜糜烂，给予流质饮食，嘱患者多食牛奶、豆浆等加强营养。温度适宜，避免加重疼痛。 2.5预防潜在并发症的发生
2.5.1 感染 给予口腔护理及会阴护理，2.5%碳酸氢钠漱口，预防口腔及会阴部感染。 2.5.2 下肢静脉血栓形成 每日给病人做下肢的按摩，重点是按摩下肢的肌肉组织。按摩时，应从下而上的循序进行，每次重复按摩时都应从小腿远端开始，这样能加速下肢静脉血的回流，加速血液流动。协助患者床上主动运动，最简单的动作就是屈伸膝关节和踝关节。
2.5.3 坠积性肺炎 协助患者翻身及拍背，每2h一次。将患者床头摇高3O°一45°，半卧位与卧位变换，利于排痰及呼吸道分泌物的引流。拍背时患者取侧卧位或坐位，由外向内，由下向上，有节奏的轻轻拍打背部或胸前壁，不可用掌心或掌根，拍打时力度应均匀一致，每次3—5min。鼓励患者进行咳嗽及深呼吸，痰液由小气管到大气管，痰液随即咳出。
2.5.4 压疮防治 患者属于高龄老人，营养差，消瘦无力，容易发生压疮，需要加强防治。协助患者每1h翻身1次，最长时间不超过2h，保持床单清洁、整齐、无皱褶、无渣泄，协助患者翻身时避免推、拉、脱等动作，避免引起皮肤损伤。
2.5.5 脑出血 患者有高血压病史并未规律治疗，告知患者及家属规律服药及定时监测血压的重要性。勿进行剧烈活动，如突然弯腰、低头等动作。如有不适及时告知护士，并严密观察病情变化，及时通知医生处理。
2.6用药观察及护理 糖皮质激素 应用糖皮质激素，部分患者会出现类固醇相关毒性反应，用药期间需严密观察药物副作用。长期大剂量应用可出现低钾血症、恶心、呕吐、高血压、糖尿病、骨质疏松、诱发或加重消化道溃疡、消化道出血，诱发或加重感染等。预防性使用泮托拉唑保护胃黏膜，同时嘱患者适当增加含钙的食物、药物，如牛奶、豆浆维D钙咀嚼片等，给予患者静脉补钾。告知患者及家属不用担心，激素停药后满月脸、肥胖等会逐渐消退，消除其紧张及恐惧心理。
3、小结
重症型多行红斑发病急骤，全身症状严重，皮损为水肿性鲜红色或暗红色虹膜样红斑或瘀斑，迅速扩大，相互融合，泛发全身，尼氏症阳性。累及多部位黏膜，口鼻黏膜可发生糜烂，疼痛明显;眼结膜充血，渗出，甚至可发生角膜炎、失明;外阴、肛门黏膜可红肿糜烂。本例患者主要是累及黏膜，入院后给予激素控制病情，同时给予支持疗法，维持水电解质平衡，密切观察病情，做好精心的护理，患者治愈后出院。 参考文献
〔1〕 张学军主编.皮肤性病学(第7版).北京：人民卫生出版社，2011 〔2〕 山东省护理学会.《齐鲁护理杂志》.CN 37-1257/R：*1995*J*A4*144*ZH+EN*P*10.00**92 *2011-12
护理个案
一、 一般资料 科别：重症医学科监护室 床号：9病案号：201408275姓名：李文波性别： 男年龄：73 职业：退(离)休人员民族： 汉籍贯： 河北省保定市婚姻状况： 已婚 文化程度：高中入院日期： 2014-01-07 13:42入院方式：平车
主管医生： 李新华责任护士： 王晓静 医疗诊断： 1.慢性阻塞性肺疾病伴有急性加重慢性肺源性心脏病2.肺部感染3.II型呼吸衰竭4.肺性脑病5.呼吸性酸中毒6.人工晶体植入状态。
二、 患者的健康状况
1、 入院原因及经过：
患者于2天前自觉“感冒”，咳嗽、咳痰加重，无发热、无胸痛等症状，患者于当地诊所输液(具体不详)，咳嗽减轻，入院前5小时患者出现意思不清，呼唤睁眼，不能配合查体，不能言语，于当地县医院就诊，考虑患者病情危重，转我院治疗，患者入心内科，考虑患者为呼吸衰竭，病情危重，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重，肺部感染，呼吸衰竭，肺性脑病”收入我科治疗。
2、 现在身体状况(主诉及自理程度)：
患者来院查体T36.5℃ ，P81次/分，R26次/分，BP114/55mmHg，昏迷，双侧瞳孔等大正圆，对光反射迟钝，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。心率81次/分，心律齐，未闻及杂音。腹平软，肠鸣音可，四肢无活动，双侧病理征阴性。
3、 既往身体状况(女性包括月经、孕、产史)
既往史：白内障手术史3月。
家族史：家族中否认遗传性及传染性疾病病史。
过敏史：无食物，药物过敏史。
4、 辅助检查(注明日期)：
胸部CT：慢性支气管炎、肺气肿伴两肺感染，左肺下叶肺炎(较前好转)，两肺间质纤维化伴两侧胸膜粘连增厚，左下肺多发肺大泡。两侧少量胸腔积液。2014.01.07
头颅CT：两侧侧脑室旁腔梗;两侧额部硬膜下积液。2014.01.07
血气分析：PH7.17
7、PCO2 121mmHg、PO2 62.3mmHg、BE7.9mmol/L2014.01.07 血常规：WBC 3.63*109/L、NEUT% 80.4%、HB 77g/L、PLT 57*109/L。2014.01.07
血生化：ALB 30.4g/L2014.01.07
三、 主要治疗
1. 给予特技护理，重症监测，病危通知;
2. 给予呼吸机辅助呼吸，抗感染，缓解气道痉挛，营养支持，化痰，抗凝，抑酸等治疗
四、 护理记录(重要情况和病情变化)
1月7日下午在我科行抗感染、平喘、调节免疫、营养支持等治疗，血气监测提示二氧化碳潴留及低氧血症存在
1月7日15:00行中心静脉穿刺术。
1月7日18:15患者呼吸困难加重，氧和下降，复查血气分析：PH7.1
55、PCO2 120mmHg、PO2 119mmHg，给予行气管插管术，予有创呼吸机辅助呼吸，自气管导管内吸出较多白色粘液。
1月7日18:30出现血压下降，立即给予补液升压治疗，烦躁，给予镇静。
五、 护理诊断和诊断依据
1.气体交换受损：与气道阻塞，通气不足有关
2.清理呼吸道无效：与痰液粘稠，咳痰无力有关
3.有感染的危险：与免疫力下降有关
4.活动无耐力：与心肺功能减退有关
5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
6.知识缺乏：与对疾病相关知识缺乏有关
六、 护理措施
1. 严密监测病情对患者的呼吸深度，频率，心率，心律进行检测。患者采取坐位或者半卧位;氧疗的护理，当患者出现缺氧症状时，及时通知医生，采取措施。
2. 机械辅助通气护理 针对病情非常严重的患者，必须及时为患者停工机械通气，对患者的病情变化进行实时监护，同时结合患者的实际情况对呼吸机进行功能设定，再次必须注意的是，呼吸机应当与患者的呼吸保持一致，若患者对呼吸机出现抵抗和烦躁状况时，必须采取相应的措施及时控制。在操作的过程中，必须始终保持无菌操作，避免交叉感染情况的发生，引发患者病情加重。
3. 保持呼吸道通畅 按时扣背，按需吸痰。护理人员根据患者的情况实施扣背吸痰保持呼吸道通畅，促进排痰。护理人员应当根据患者的实际情况，及时帮助患者进行翻身、扣背，使患者能够将痰液排出体外;若患者的痰液呈现出粘稠的现象，护理人员应该为患者提供雾化吸入，将痰液稀释后再排出体外，使患者的通气功能得到有效改善;同时呼吸人员还必须注意患者的身体情况，注意对患者进行液体的补充，避免由于呼吸不顺畅时的患者体内的电解质出现紊乱情况;药物治疗，根据医生的医嘱为患者提供激素类和支气管舒缓剂药物，帮助患者的气道炎症进行改善，不断减轻支气管痉挛现象，使患者呼吸困难情况得到有效控制。
4. 纠正水电解质平衡 由于支气管哮喘患者会出现哮喘持续发作、呼吸困难以及高热方面情况，这些均会对患者体内的水电解质造成影响，使
其出现紊乱的情况，因此护理人员必须根据患者的需要为其提供补液。
七、 护理体会(护理风险因素评估与管理)
护理中，我们深有感触的是护理人员在执行护理操作中一定要注意以下几点细节问题：①在熟练掌握氧气雾化吸入的各种操作的基础上，一定要做到操作规范化，不能存在一丝的疏忽细节。②治疗中要密切观察患者的各种 生 命 体 征、血 氧 饱 和 度及时调整雾化吸入的流量及氧浓度，避免产生氧气流量过高有致呼吸暂停和雾化液过多引起肺水肿。③结合患者的机体实际情况，每次雾化吸入一般不能超过20min可以对呼吸困难严重的、机体体质较差的进行间断雾化吸入。④严格遵守无菌操作护理管理制度，预防呼吸道院内感染，加重患者病情发展。
个 案 护 理 报 告
题目：一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理
姓名：
一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理 (武汉市协和医院小儿内科 湖北 武汉 430030)
【摘要】通过临床病例探讨喘憋性肺炎患儿的的整体护理。根据患者的护理问题我们采取了对症处理，心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者病情逐步稳定，好转出院。
【关键词】喘憋性;肺炎;护理
小儿喘憋性肺炎经常发生在小支气管，又叫做毛细支气管炎，临床症状主要表现为哮喘，还时常伴随呼吸不顺畅、缺氧、咳嗽等情况，往往出现在 3 岁以下的婴幼儿身上，其中 <1 岁的约占 75%，6 个月以下的儿童居多，是婴幼儿时期的高发病 [1]。我科于2017年12月17日收治一例喘憋性肺炎的患儿，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者病情逐步稳定。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
患儿，女性，2岁11月，于2017年12月17日入院，患儿主诉咳嗽伴喘息一月余。现病史:家属诉患儿于11月中旬出现咳嗽，有痰咳不出，伴喘息，无发热，无呕吐和腹泻，当时未予特殊处理，19/11于当地医院就诊，胸片提示左下肺感染，20/11于同济医院门诊就诊，抗感染治疗7天后，仍间断咳嗽，活动后喘息，15/12患儿咳嗽，喘息加重，16/12咳嗽时剧烈呕吐1次，于我院门诊就诊给予‘‘益保世灵15/12-16/12’’抗感染及平喘治疗2天，咳嗽稍好转，仍喘息，无发热，以‘‘肺炎’’收我科。
入院时T36.8℃，脉搏102次/分，呼吸32次/分，体格检查正常。18/12患儿完善血，尿常规，呼吸道病毒，大生化，大便常规等检查，提示肺炎支原体IgM,嗜肺军团菌IgM阳性，给予激素氢化可的松抗炎，益保世灵抗感染，沐舒坦化痰，安赛玛平喘，普米克可必特雾化。19/12患儿体温37.8℃，对症处理后，患者病情逐渐稳定。
2 护理
2.1 护理诊断：护理诊断：气体交换受损:与肺部炎症有关
护理目标：改善呼吸功能
护理措施：
1、病室内通风换气，保持空气新鲜，室温保持在18℃～20℃，湿度以55%～56%为宜。
2、尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。
3、患儿喘憋，呼吸困难及缺氧明显时，可用半卧位，并经常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。
4、遵遗嘱给予吸氧。
5、观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。
5、遵医嘱使用抗生素治疗如益保世灵缓解炎症，安赛玛平喘。
护理评价：患儿无明显喘息，偶有咳嗽，不剧，较前好转。
2.2 护理诊断：清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多，粘稠，及患 儿体弱无力排痰有关
护理目标：保持呼吸道通畅。
护理措施：
1、及时清除患儿口鼻分泌物，转换体位。
2、给予雾化吸入，以稀释痰液，排痰机拍背协助排痰。
3 4 5 护理评价：患儿能顺利有效的咳出痰液。
2.3 护理诊断：体温过高护理目标：恢复正常体温。护理措施： 2 护理评价：患儿体温恢复正常。
2.4 护理诊断：营养失调、指导多饮水，有效咳嗽。
、给予易消化、营养丰富的半流质饮食，少食多
餐，防止呛咳引起窒息。
、遵医嘱给予祛痰剂，如沐舒坦。
:肺部感染引起
1、严密观察体温、脉搏、呼吸及神志变化，至少
每6小时测量一次体温，低热给予兵兵退热贴物理降温。
、用冷毛巾湿敷额头，每5-10分钟更换一次。
3、遵遗嘱给予抗生素控制感染。
:低于机体的需要量，考虑与患儿摄入量
不足，消耗增加有关 护理目标：患儿能得到充足的营养。
护理措施：
1、鼓励患儿进食高热量、高蛋白、高维生素易消
化饮食，以供给足够的营养，利于疾病的恢复。
2、喂养应少量、多次进行，避免过饱而加重缺氧， 有碍呼吸功能。
3、喂时应耐心，每次喂食必须将头部抬高或抱起，以免呛入气管发生窒息。
护理评价：患儿体重较前增加。
3 健康教育
1、指导家长加强患儿的营养，增强体质，多进行户外活动，及时接种各种疫苗。
2、养好卫生习惯。有营养不良、贫血等患儿应积极治疗。
3、增强抵抗力，减少呼吸道感染的发生。
4、教会家长处理呼吸道感染的方法，使患儿在疾病早期能得到及时控制。
5、气候变化时要随时增减衣物，避免去人多的公共场所。
小结
喘憋性肺炎是婴幼儿时期的常见病，是最常见的病毒性肺炎[2]，由呼吸道合胞病毒感染所致，起病急骤，常出现发热、呼吸困难、喘憋、口唇发紫等症状，累及呼吸系统，重者累及循环、消化、神经等系统及全身中毒症状[3]。肺炎需早期诊断、早期治疗，治疗原则控制感染，改善肺通气，对症治疗。护理措施强调给予足够营养和水分、保持呼吸道通畅、吸氧、降温等，严密观察患儿病情，帮助患儿早日康复。
参 考 文 献
[1] 党兆清 , 雷亚凤 , 苏建平 , 等 . 小儿喘憋性肺炎 69 例的护理体会 [J]. 中国伤残医学 ,2013,21(2):225-226. [2] 张桂珍 . 氧气驱动雾化吸入在小儿肺炎治疗中的护理干预
[J]. 内蒙古民族大学学报 ,2012,27(4):495. 康英 . 优质护理在小儿肺炎护理中的应用及效果 [J]. 中外[3] 医学研究 ,2015,13(5):100-101.
重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵妄和昏迷。
一.病因 重症肺炎最常见的致病菌为肺炎双球菌，其次为化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌等，还有少见的病毒，如流感病毒、鼻病毒等，这些病原体所分泌的内毒素造成血管舒缩功能障碍，并引起神经反射调节异常，引起中毒性血液循环障碍，导致周围循环衰竭，引起血压下降，并发休克，造成细胞损伤和重要脏器功能损害。
二.诊断
(一)呼吸系统表现：起病急骤，进展快，早期主要为寒战高热，体温在39～40℃，呈稽留热，伴咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难，常有紫绀，肺部语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。
(二)休克表现：在发病24～72小时内，也有在24小时内突然出现血压下降，血压低于10.7/6.67kPa(80/50mmHg)或测不出，伴有四肢厥冷、面色苍白、出汗、口唇发绀、神志模糊、烦躁不安、嗜睡、昏迷、尿少或无尿。
(三)其他临床表现：可出现心率增快、心律紊乱、奔马律等心肌损害表现;有恶心、呕吐、腹痛、腹泻、乏力等胃肠道表现，严重者出现水和电解质紊乱如低钠、低钾，以及代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒。老年患者体温可以轻度升高或低于正常。
(四)血常规：血白细胞高达10×109/L～20×109/L，中性粒细胞占80%以上，有核左移，并且出现中毒颗粒和核变性，甚至可有类白血病反应。
(五)X线表现：早期表现为肺纹理增多，或局限性一个肺段的淡薄、较均匀阴影，以后迅速发展为肺段、肺叶炎症。不同类型的肺炎有不同的X线表现，应注意区别。
(六)痰液检查：使用抗生素前应当争取做痰培养，一般连续送3次。留痰时应注意晨起漱口、刷牙、用力咳嗽，使深部支气管的分泌物能够咳出，以保证痰的质量。咳出的痰应立即送检，不应超过2小时。
(七)动脉血气分析：由于肺部广泛炎症引起通气与血流比例失调，血气分析主要表现为动脉低氧血症和代谢性酸中毒，过度通气的患者可以出现呼吸性碱中毒，肺部病变进展迅速，造成通气量下降者也可出现呼吸性酸中毒。
三.病情判断
临床上凡出现以下表现，提示病情危重：
(一)全身中毒症状重，表现持续高热，呈稽留热，体温39～40℃，起病急，寒战高热，胸痛，呼吸困难，紫绀。
(二)在24小时之内，出现休克表现。
(三)合并有心肌损害的表现，心率增快，心律紊乱，奔马律。 (四)查血白细胞增高，有类白血病反应。
(五)血气分析示有呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒。
四.诊断标准
重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。
主要标准：1.需要创伤性机械通气2.需要应用升压药物的脓毒性血症休克。
次要标准包括：1.呼吸频率>30 次/min; 2.氧合指数( PaO2/FiO2) <250， 3.多肺叶受累4.意识障碍5.尿毒症(BUN>20 mg/dL)6.白细胞减少症(WBC计数<4×109 /L)7.血小板减少症(血小板计数<100×109 /L)8.体温降低(中心体温<36℃)9.低血压需要液体复苏。
符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。 五.治疗
(一)般支持疗法：卧床休息，注意保暖，发热者用冰袋敷前额，或物理降温，有气急紫绀等缺氧者给予吸氧，咳嗽剧烈者可用镇咳祛痰药。
(二)抗感染治疗：尽早控制感染可预防休克发生，在未查清病原体前，要根据临床表现判断最可能的病原，选择2～3种抗生素联合应用，然后根据痰培养和药敏结果选用敏感抗生素有针对性治疗。控制感染的原则是早期、足量和联合应用抗生素。尽可能用静脉用药途径，使血液迅速达到药物的有效浓度。若为肺炎链球菌感染，要选用大剂量青霉素，1200万～2400万U/d静脉点滴。应用1周左右病变可有明显吸收，病情严重者可适当延长用药时间或换用氨基甙类、喹诺酮类抗生素。金黄色葡萄球菌对普通青霉素高度耐药，可选用苯唑青霉素2～3g，每6小时1次静脉滴注，或用头孢唑林4～6g/d静脉滴注。也可加用红霉素、利福平等。如果为革兰阴性杆菌或混合感染可选用下列抗生素：①三代头孢菌素，如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢哌酮等;②新型青霉素类，如氨苄西林-舒巴坦、泰门汀等;③氟喹诺酮类，如环丙沙星、氧氟沙星等;④也可以选用广谱抗生素泰能，目前该药抗菌谱最广;⑤耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染，首选万古霉素，2.0g/d，分2次静脉滴注，使用中注意其肾毒性。
(三)补充血容量：休克的最主要病理生理变化是有效循环容量不足，因此补充有效血容量是治疗的关键。一般选用低分子右旋糖酐、林格氏液、葡萄糖生理盐水以及胶体液，最初的1～2小时可输液800～1000ml，以晶体液为主，一般12小时内输液2000ml，24小时总输液量2500～3500ml，中心静脉压的测定可指导输液量，一般为0.58～0.98kPa(6～10cmH2O)为界限。年老体弱及肾功能减退者避免输液过快。
(四)纠正酸碱平衡紊乱：酸中毒的患者首选5%碳酸氢钠静脉滴注，一般轻度酸中毒者静脉滴注250 ml，中度至重度酸中毒者500～900ml。使用中应根据血气情况灵活应用。
(五)应用血管活性药物：经过补充血容量、吸氧、纠正酸中毒等项综合治疗后，如果血压仍未回升，而且症状未见好转者可以应用血管活性药物。一般认为，若患者有皮肤湿冷、四肢温暖、冷汗少、尿量少等症状时以血管舒张为主，可选用收缩血管药物。可以使用间羟胺10～40mg加入5%GS 250ml静脉滴注，也可加入多巴胺40～80mg以改善血液量的重新分布，如果病人全身发冷，面色苍白、少尿或无尿等以血管痉挛占优势时，可首选α-受体阻滞剂酚妥拉明5～10mg加入5%GS 250ml中静脉滴注。
近来年，国内外用钠络酮治疗休克取得一定效果，该药为吗啡拮抗剂，可以阻滞β-内啡肽等物质产生降压作用，还有稳定溶酶体，保护心肌等作用，在休克状态下一般使用0.4～0.8mg静脉注射，也可置于500ml液体中静脉滴注。
(六)抗胆碱能药物：常用的有654-2，其作用主要有：抑制交感神经活动，解除血管痉挛，改善微循环灌流，稳定溶酶体膜，减少溶酶体酶的释放，解除支气管痉挛，减少支气管分泌，保持呼吸道通畅，一般用量为10～20mg静脉注射，每半小时至1小时静推1次，病情好转后逐渐延长给药时间。
(七)糖皮质激素的应用：糖皮质激素应用越早越好，在有效抗感染的基础上可以大量、短期应用，可用氢化考的松3mg/kg，每6小时静推1次，或氟美松5～10mg/d，一般用量1～3天，情况好转后迅速撤停。
(八)并发症的治疗：及时发现并，如脓胸、中毒性心肌炎、肺水肿、呼吸衰竭、肾功能衰竭，应积极进行相应的治疗。
重症肺炎的中医治疗
肺炎是常见的肺系疾病之一，以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。伴有壮热、颜面潮红、烦躁不安、神昏谵语或四肢厥冷等症。病位在肺，与心、肝、肾关系密切。因“温邪上受，首先犯肺”;若邪热内陷，即现“逆传心包”;或邪热羁留不解，深入下焦，则劫灼真阴，下竭肝肾。 分虚、实两类。以实者居多。初病为阳、热、实证，后期则虚实夹杂或以虚为主。病程一般较长。 病机关键：痰、热、毒互结于肺。本病多因失治误治或治之不当或正不胜邪，必邪气深入，病情发展，其传变趋势有二，一为顺传于肺胃，而气(痰热壅肺)而营而血;一为逆传心包，而心营，而神明(脑)。所谓逆传心包者，为邪热内炽，上扰神明，神明错乱，而有神昏谵语、舌謇之症。若邪热深盛，邪正剧争，正气溃败，骤然外脱，则阴津失其内守，阳气不能固托，终则阴阳不能维系，形成阴竭阳脱。此外，风温热邪，久羁不解，易深入下焦，下竭肝肾，导致真阴欲竭，气阴两伤。
一.中医诊断标准：
1.壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷，意识淡漠。 2.或伴咳嗽、气急、胸痛等症。 3.有病情较重，传变快等特点。 4.休克或需要机械通气治疗。
5.肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。 6.痰直接涂片或培养可以找到病原体。
7.胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。 二.辨证分型
(一)痰热壅肺证：
主症：但热不寒，或有寒战。
次症：口渴，咳嗽，胸痛，咯痰黄稠或铁锈痰或带血丝，鼻扇气粗，小便黄赤。
苔脉：舌干苔黄，脉洪大或滑数。
(二)热闭心包证：
主症：高热持续，烦躁不安，时有谵语。
次症：呼吸气急，喉中痰鸣，口唇干焦，渴不欲饮，神志不清，或颈项强直，手足抽动。
苔脉：舌质红绛，或起芒刺，舌苔焦黄，脉弦数或细数。气阴两亏证
(三)气阴两虚，痰热未清证： 主症：咳嗽，低热，神疲纳呆。 次症：自汗出，手足心热。 苔脉：舌质红薄，脉细数。
(四)阳气虚脱证：
主症：面色苍白，汗出淋漓，四肢厥冷。
次症：昏厥谵妄，烦躁不安，呼吸气微或气短喘促，不能平卧。
苔脉：舌淡暗，苔薄白，脉微欲绝。
三.辨证施治:
(一)痰热壅肺证：
[治法]：清热解毒，宣肺化痰。 [方药]：麻杏石甘汤合千金苇茎汤加减。
炙麻黄10g、杏仁10g、生石膏30g、黄芩15g、知母10g、大贝母10g、冬瓜子15g、生苡仁30g、芦根30g [加减]：若有痛者加赤芍、瓜蒌、郁金;痰中带血者加侧柏叶、白茅根;大便秘结者加生大黄后下;痰阻气急加葶苈子、枇杷叶;痰黄稠者加瓜蒌、知母;热重者加知母、黄芩、青天葵、瓜蒌;高热、神昏，沾语加安宫牛黄丸。
(二)热闭心包证：
[治法]：清心开窍，凉营解毒。 [方药]：方以清营汤加减。
水牛角120g、黄连5g、生地15g、连翘15g、玄参10g、天竺黄10g、石菖蒲10g、郁金10g、丹参30g。
[加减]：惊厥，抽搐者加钩藤20g、地龙15g、羚羊角3g，并加服紫雪丹;大便秘结，腹硬满疼痛者，加大黄5g、芒硝10g;呼吸气急，喉间痰壅、辘辘有声者，用鲜竹沥送服猴枣散。
(三)气阴两虚，痰热未清证： [治法]：益气养阴，润肺化痰。 [方药]：竹叶石膏汤加减。 竹叶10g、石膏25g、、南沙参12g、麦冬10g、玉竹10g、天花粉10g、太子参15g、白术10g、杏仁10g、桑白皮10g、地骨皮10g、枇杷叶10g。
[加减]：呃逆者加半夏、梗米;舌红而干加鲜石斛。
(四)阳气虚脱证： [治法]：顺阳固脱。 [方药]：参附汤加味。 人参15g、炮附子30g。
[加减]：口干唇燥者，加生脉散(人参、麦冬、五味子)。 四.其他治疗
(一)针灸
1.刺血法：高热者急刺大椎、十宣放血，神昏加人中、涌泉。
2.毫针：主穴取尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。邪客肺卫配风门、大椎、风池穴;痰热配少商、曲池、中脘穴;肺热阴伤配太溪、膏肓穴。一般施以捻转泻法，或透天凉手法，足三里施以捻转补法。每日治疗1次。用于大叶性肺炎，证属实者。
(二)耳穴治疗
1.取神门、屏间、肺、支气管、三焦、脑等穴,以白芥子或王不留行子用胶布固定在上述耳穴,每日按压3～4次,每次30分钟左右。
2.取支气管、肺、神门、下屏间、咽喉、下脚端、平喘等穴,每次选3～4穴,将绿豆或王不留行子固定于上述耳穴,每日按压2～3次,每次20～30分钟,3日后更换穴位。
3.取肝、神门、肺、气管、平喘等穴,每次选2～3穴,用王不留行子固定按压,每日按压2～3次,每次10～15分钟,3日后换穴按压。
(三)中药外敷疗法 中药外敷有关穴位，药物可入穴循经，直达病所，起到止咳平喘、温化痰湿，促进啰音消失、增强免疫等作用。
以白芥子、白茯苓、白芨各1份研粉外敷治疗肺部反复感染及迁延不愈，每次约1 ～ 3h，获效满意。
在湿啰音较密集处用“大黄4份，芒硝、大蒜各1份”研粉外敷，每次约15 ～ 20 min，以局部皮肤发红为度，治疗效果显著。
c.中药雾化吸入：针对咳嗽、喘憋症状明显的患者，以中药鲜竹沥、鱼腥草、桔梗、陈皮、法半夏、全瓜蒌、紫菀等组成祛痰雾化剂，以清热解毒宣肺，理气化痰止咳，对肺寒、肺热均疗效确定。治疗以中药制剂20ml，每日1-2次雾化吸入。
(四)中药灌肠：
1.大黄枳实汤： 功效通腑泻热。生大黄、枳实、甘草、山药、寒水石，水煎取汁200ml，高位直肠灌注或保留灌肠30min，每2~4h一次。体温下降后，应视病情而减少灌肠次数。
2.清热灌肠汤：功效清热解毒。生石膏、连翘、荆芥、薄荷、芦根、赤芍，水煎取汁200ml，用法同上。
(五)多频率微波治疗仪： 此仪器作用于支气管、肺部可增强肺部血液循环，有消炎、脱敏和抑菌作用，能解除支气管痉挛，改善支气管、肺泡的通气、换气功能，能使血中氧合血红蛋白量及氧分压增高，促进组织的修复和肺功能改善。
(六)中成药治疗
1.清气解毒颗粒(院内制剂)：由鸭跖草，忍冬藤，半枝莲，板蓝根，连翘，柴胡，蝉衣、当归组成。适用于病毒感染性高热，症见高热持续，朝轻暮重，有汗而热不解，或汗出热减旋又复热，余无其他特殊见症可辨者。功用：透邪泄热，清气解毒。每次1包，每日3次。
2.复方鲜竹沥口服液：适用于痰热咳嗽者。功用：清热化痰止咳。每次10~20ml，每日3次。
3.羚贝止咳糖浆：适用于痰湿或痰热咳嗽。功用：化痰镇咳。每次10~20ml，每日3次。
4.双黄连粉针剂：双黄连粉针剂由金银花、黄芩、连翘组成，经研究证实，对多种细菌、病毒及某些致病真菌有较强抑制、杀灭作用，同时具有增强机体细胞免疫、调节和改变炎症过程的作用。临床每日用双黄连粉针剂8.4 mg/kg，可促进病情缓解，减轻呼吸道症状及体征，减慢呼吸频率，缩短退热过程。还可使动脉血氧分压(PaO2)升高，改善阻塞性肺部病变及促进炎症吸收，从而减轻喘憋。 5.喜炎平注射液：主要成份：穿心莲内酯总酯磺化物。功用：a.、抗病毒[对腺病毒Ⅲ(ADV3)、流感病毒甲I、流感病毒甲II、流感减毒甲III、呼吸道道合胞病毒(RSV)等(体外试验)有灭活作用];b、抗菌;c、解热消炎;d、镇咳;e、增强机体免疫。用法：肌内注射(成人一次50~100mg，一日2~3次)。静脉滴注(一日250-500mg，加入5%葡萄糖注射液或氯化钠注射液中滴注)。
6.痰热清注射液：主要成分：黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘、辅料为丙二醇。功用：清热、解毒、化痰。用于风温肺热病属痰热阻肺症。用法：成人一般一次20ml，重症患者一次可用40ml，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250-500ml，静脉滴注，控制滴数每分钟不超过60滴/次，1次/日。
7.丹参注射液：丹参注射液内含有丹参酮Ⅰ、ⅡA、ⅢB、异丹参酮、丹参素等，能清除氧自由基、稳定生物膜。功用：活血化瘀。 通过改善肺微循环障碍，减轻肺泡毛细血管膜的损伤，从而减轻肺泡及间质水肿。可用于肺炎后期炎症吸收较慢者。出血或凝血功能障碍患者禁用。用法：丹参注射液30ml溶于5%葡萄糖250ml静滴，每日1次。
8.参附注射液：参附注射液由红参、黑附子提取物混合而成。其有效成分为人参皂苷、乌头类生物碱。能强心升压、改善微循环、增强机体免疫力、提高组织细胞对缺血缺氧的耐受性，同时还具有良好的清除氧自由基、防止内源性细菌以及内毒素攻击等作用。因此 ，对休克的治疗不但有升高血压的作用 ，同时能全面防止休克向多脏器功能障碍综合征发展 ，提高休克的抢救成功率。用法：肌内注射，一次2-4ml，一日1-2次 ;静脉滴注：一次20～100ml,用5-10%葡萄糖注射液250～500ml稀释后使用。 静脉推注：一次5-20ml(用5-10%葡萄糖注射液20ml稀释后使用)。
第一章 急重症护理常规 16 第一节 急诊抢救护理常规 16
一、心跳呼吸骤停抢救护理常规
二、急性左心衰抢救护理常规
三、休克抢救护理常规
四、急性中毒急救护理常规
五、急性有机磷中毒抢救护理常规
六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规
七、中暑抢救护理常规
八、溺水抢救护理常规
九、电击伤抢救护理常规
十、大咯血抢救护理常规 十
一、急性心肌梗死抢救护理常规 十
二、颅脑损伤抢救护理常规 十
三、上消化道出血抢救护理常规 十
四、多发伤的抢救护理常规 十
五、急性呼吸衰竭抢救护理常规 十
六、急性脑出血急救护理 第二节 重症护理常规 22
一、重症监护室一般护理常规 22
二、昏迷护理常规
三、休克护理常规 24
四、高热护理常规 24
五、压疮护理常规 25
六、多器官功能衰竭护理常规 26
七、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规
八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)护理常规
九、有创呼吸机使用护理常规
十、无创呼吸机使用护理常规 十
一、连续性血液净化治疗护理常规 30 十
二、心电监护仪使用护理常规 64 十
三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规
十四、单针双腔置管护理常规 十
五、镇痛镇静护理常规 31 第二章 内科疾病护理常规 34 第一节 内科一般护理常规 34 第二节 呼吸系统 34
一、呼吸系统疾病一般护理常规
二、肺炎护理常规
三、慢性支气管炎护理常规
四、慢性阻塞性肺疾病护理常规
五、慢性肺源性心脏病护理常规
六、呼吸衰竭护理常规
七、肺血栓栓塞护理常规
八、支气管哮喘护理常规
九、结核性胸膜炎护理常规
十、原发性支气管肺癌护理常规 十
一、肺脓肿护理常规 十
二、支气管扩张护理常规 十
三、咯血护理常规 十
四、纤维支气管镜检查护理常规 第三节 循环系统 47
一、循环系统疾病一般护理常规 47
二、心力衰竭护理常规
三、急性心肌梗死护理常规
四、心源性休克护理常规 51
五、心律失常护理常规 51
六、心脏瓣膜病护理常规 53
七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛)
八、原发性高血压护理常规 55
九、心肌疾病护理常规
十、心包疾病护理常规 57 十
一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 58 十
二、封堵术护理常规 59 十
三、心脏起搏器植入术护理常规 61 十
四、射频消融术护理常规 62 十
五、主动脉内球囊反搏术护理常规 64 十
六、 心脏电复律术护理常规 第四节 消化系统 66
一、消化系统疾病一般护理常规 66
二、胃炎护理常规 66
三、消化性溃疡护理常规 67
四、胃癌护理常规 68
五、溃疡性结肠炎护理常规 69
六、肝硬化护理常规 70
七、原发性肝癌护理常规 72
八、肝性脑病护理常规 73
九、急性胰腺炎护理常规 74
十、结核性腹膜炎护理常规 75 十
一、上消化道出血护理常规 76 十
二、胃镜检查护理常规 77
54 十
三、 纤维结肠镜检查护理常规 十
四、胶囊式内镜检查护理常规 78 十
五、电子内镜下高频电切除结肠息肉术护理常规 第五节 泌尿系统 79
一、泌尿系统疾病一般
护理常规 79
二、急性肾小球肾炎护理常规
三、慢性肾小球肾炎护理常规 80
四、肾病综合征护理常规 81
五、急性肾盂肾炎护理常规 82
六、急性肾衰竭护理常规 82
七、慢性肾衰竭护理常规 83
八、腹膜透析护理常规 84
九、自动化腹膜透析护理常规(APD) 86
十、腹透患者并发腹膜炎的护理常规 86 十
一、肾穿刺活检术护理常规 87 第六节 血液系统 89
一、血液系统疾病一般护理常规 89
二、贫血护理常规
三、特发性血小板减少性紫癜护理常规
四、血友病护理常规
五、白血病护理常规
六、淋巴瘤护理常规
七、多发性骨髓瘤护理常规
八、造血干细胞移植一般护理常规
九、造血干细胞移植术护理常规
十、造血干细胞回输术护理常规 十
一、成份输血护理常规 98 第七节 内分泌代谢系统 99
一、内分泌代谢疾病一般护理常规
二、甲状腺功能亢进症护理常规
三、甲状腺功能减退症护理常规
四、原发性甲状旁腺功能亢进症护理常规
五、甲状旁腺功能减退症护理常规
六、原发性醛固酮增多症护理常规
七、腺垂体功能减退症护理常规
八、库欣综合征护理常规
九、糖尿病护理常规
十、安置胰岛素泵护理常规
十一、胰岛细胞移植护理常规 十
二、尿崩症护理常规 第八节 风湿免疫疾病
一、风湿免疫疾病一般护理常规
二、系统性红斑狼疮护理常规
三、类风湿关节炎护理常规
四、多发性肌炎/皮肌炎护理常规
五、强直性脊柱炎护理常规
六、干燥综合征护理常规
七、白塞病护理常规
八、痛风护理常规 第九节 神经系统 118
一、神经内科疾病一般护理常规
二、面神经炎护理常规
三、脊髓疾病护理常规
四、吉兰—巴雷综合征护理常规
五、缺血性脑血管病护理常规
六、出血性脑血管病护理常规
七、蛛网膜下腔出血护理常规
八、癫痫护理常规
九、重症肌无力护理常规
十、周期性瘫痪护理常规 十
一、帕金森病护理常规 十
二、中枢神经系统感染性疾病护理常规 十
三、腰椎穿刺术及脑脊液置换术护理常规 十
四、脑室、脑血肿穿刺和持续引流术护理常规 十
五、数字减影脑血管造影(DSA)护理常规 十
六、颅内动脉瘤介入护理常规 第三章 外科疾病护理常规 136 第一节 外科一般护理常规 136
一、外科一般护理常规 136
二、外科围手术期护理常规 136
三、全身麻醉手术护理常规 138
四、硬脊膜外腔阻滞麻醉手术护理常规 139
五、PACU护理常规 第二节 普通外科 140
一、普外科手术护理常规 140
二、单纯性甲状腺肿手术护理常规
三、甲状腺癌手术护理常规 142
四、乳腺疾病手术护理常规 143
五、急性乳腺炎手术护理常规 144
六、乳腺癌手术护理常规 144
七、乳管镜检查护理常规
八、麦黙通活检术护理常规
九、急性腹膜炎手术护理常规
十、疝手术护理常规 十
一、结、直肠癌手术护理常规 十
二、肠梗阻手术护理常规 十
三、肠瘘护理常规 十
四、急性阑尾炎手术护理常规
十五、肛周疾病手术护理常规 十
六、胃大部分切除术护理常规 153 十
七、2型糖尿病胃肠转流术护理常规 154 十
八、肠造口术护理常规 十
九、浅表性化脓性感染护理常规 二
十、全身性外科感染护理常规
二十一、破伤风护理常规 二十
二、气性坏疽护理常规 二十
三、肝叶切除术护理常
二十四、门静脉高压症护理常规 二十
五、胆道疾病护理常规 二十
六、胰腺疾病护理常规 164 二十
七、急性胰腺炎手术护理常规 165 二十
八、胰、十二指肠切除术护理常规 166 二十
九、“T”管引流护理常规 167 三
十、胆道镜取石术护理常规 167 三十
一、内窥镜下十二指肠括约肌切开取石术(EST)护理常规 168 三十
二、逆行胰胆管造影术(ERCP)护理常规 168 三十
三、鼻胆导管引流术(ENBD)后护理常规
三十
四、经皮肝穿刺胆道造影术(PTCD)护理常规 三十
五、食管静脉曲张套扎术护理常规 三十
六、内镜下胃底曲张静脉人体组织黏合剂注射治疗护理常规 170 三十
七、食管狭窄患者探条扩张和支架置入术护理常规 171 三十
八、内镜水囊扩张治疗食管狭窄术护理常规 171 三十
九、痔疮结扎术护理常规 171 四
十、血管外科手术护理常规 四十
一、下肢静脉曲张护理常规
四十
二、主动脉夹层动脉瘤护理常规 四十
三、下肢深静脉血栓护理常规 四十
四、下肢动脉硬化闭塞症护理常规 四十
五、血管造影术(DSA)护理常规 四十
六、急性动脉栓塞护理常规 第三节 骨外科
一、骨科一般护理常规 179
二、骨科手术护理常规 180
三、骨牵引护理常规 180
四、石膏固定护理常规 181
五、骨盆骨折护理常规 182
六、截肢护理常规 183
七、断肢(指)再植护理常规
八、化脓性骨髓炎护理常规 186
九、四肢骨折护理常规 187
十、骨筋膜室综合征护理常规 188 十
一、人工关节置换护理常规 189 十
二、关节镜手术护理常规 191 十
三、脊柱矫形术护理常规 192 十
四、颈椎手术护理常规 193 十
五、创伤性高位截瘫护理常规 194 十
六、腰椎手术护理常规 196 十
七、脊柱骨折护理常规 197 第四节 心胸外科 198
一、普胸外科一般护理常规 198
二、胸腔闭式引流护理常规 199
三、自发性气胸手术护理常规 200
四、胸部外伤护理常规 200
五、肺癌手术护理常规 201
六、食管癌手术护理常规 202
七、纵隔肿瘤手术护理常规 204
八、心脏外科手术护理常规 204
九、心包、纵膈引流护理常规 206
十、缩窄性心包炎手术护理常规 206 十
一、心脏粘液瘤手术护理常规 207 十
二、先天性心脏病手术护理常规 208 十三 心脏瓣膜置换手术护理常规 209 十
四、冠状动脉搭桥手术护理常规 210 第五节 神经外科 211
一、神经外科一般护理常规
二、神经外科手术护理常规
三、颅脑外伤护理常规
四、颅内血肿护理常规
五、后颅窝肿瘤护理常规
六、脑血管疾病护理常规(动脉瘤、动静脉畸形)
七、脑膜瘤护理常规
八、鞍区占位病变护理常规(垂体瘤、颅咽管瘤)
九、听神经瘤护理常规
十、脑脓肿护理常规
十一、脊髓病变护理常规 十
二、脑积水护理常规 十
三、脑室外引流护理常规 十
四、经鼻蝶垂体瘤手术护理常规
十五、立体定向手术护理常规 十
六、CT检查护理常规
十七、磁共振成像(MRI)护理常规 第六节 泌尿外科 225
一、泌尿外科一般护理常规 225
二、泌尿外科手术护理常规 225
三、肾肿瘤手术护理常规
四、肾部分切除及肾切除手术护理常规
五、肾挫伤护理常规 227
六、肾、输尿管结石手术护理常规 228
七、膀胱肿瘤手术护理常规
八、乙状结肠扩大膀胱手术护理常规 229
九、尿道损伤、尿道狭窄护理常规 230
十、尿道下裂护理常规 十
一、睾丸或附睾肿瘤手术护理常规 232 十
二、前列腺增生手术护理常规 232 十
三、经皮肾镜手术护理常规
十四、 皮质醇增多症(库欣综合征)手术护理常规 十
五、嗜铬细胞瘤手术护理常规 十
七、肾造瘘护理常规 十
六、原发性醛固酮增多症手术护理常规 235 十
八、膀胱镜检查护理常规 236 十
九、超声导向下前列腺穿刺活检术护理常规 237 第七节 烧伤整形外科 237
一、烧伤外科一般护理常规 237
二、烧伤休克期护理常规 238
三、烧伤感染期护理常规 239
四、烧伤康复期护理常规
五、头面部烧伤护理常规 240
六、呼吸道烧伤护理常规 241
七、会阴部烧伤护理常规 241
八、电击伤护理常规 242
九、整形外科手术护理常规
十、瘢痕手术护理常规 十
一、隆乳术护理常规 十
二、脂肪抽吸术护理常规 十
三、皮片移植术护理常规
十四、皮瓣移植术护理常规 十
五、皮肤软组织扩张器植入术护理常规 十
六、伤口持续负压引流护理常规 十
七、血管瘤铜针植入术护理常规 第四章 妇产科疾病护理常规 251 第一节 妇 科
一、妇科一般护理常规
二、妇科手术护理常规
三、子宫肌瘤护理常规
四、高强度聚焦超声护理常规
五、子宫内膜异位症护理常规
六、卵巢肿瘤护理常规
七、异位妊娠保守治疗护理常规
八、异位妊娠手术护理常规
九、子宫切口部位妊娠介入治疗护理常规
十、子宫脱垂护理常规 十
一、卵巢癌护理常规 十
二、子宫内膜癌护理常规 十
三、宫颈癌护理常规 十
四、功能失调性子宫出血护理常规 十
五、盆腔炎护理常规 十
六、前庭大腺脓肿护理常规 十
七、绒毛膜癌护理常规 十
八、先兆流产护理常规 十
九、宫腔粘连护理常规 二
十、宫腔镜检查护理常规 第二节 产 科 267
一、 产前一般护理常规
二、 正常分娩护理常规
三、 康乐待产护理常规
四、产褥期护理常规
五、剖宫产手术护理常规
六、母婴同室新生儿护理常规
七、前置胎盘护理常规
八、妊娠合并心脏病护理常规
九、臀位妊娠护理常规
十、胎儿宫内窘迫护理常规 十
一、妊娠期肝内胆汁淤积症护理常规 十
二、妊娠期糖尿病护理常规 十
三、子痫前期护理常规 十
四、子痫护理常规
十五、妊娠合并系统性红斑狼疮护理常规 十
六、妊娠合并梅毒护理常规 十
七、产后出血护理常规 十
八、妊娠合并病毒性肝炎护理常规 十
九、胎膜早破护理常规 二
十、婴幼儿游泳护理常规 第五章 耳鼻咽喉、头颈科疾病护理常规 284
一、耳鼻咽喉、头颈外科一般护理常规 284
二、耳鼻咽喉头颈外科手术护理常规 284
三、耳部手术护理常规 285
四、慢性化脓性中耳炎护理常规 286
五、特发性耳聋护理常规 288
六、鼻部手术护理常规 288
七、慢性化脓性鼻窦炎护理常规
八、鼻腔、鼻窦肿瘤护理常规 291
九、经鼻内镜下垂体肿瘤切除术护理常规 292
十、鼻出血护理常规 293 十
一、鼻咽纤维血管瘤护理常规 294 十
二、翼管神经切断术的护理常规 295 十
三、咽部手术护理常规 296 十
四、慢性扁桃体炎、腺样体肥大护理常规 十
五、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征护理常规 298 十
六、声带息肉护理常规 十
七、气管异物护理常规 300 十
八、食道异物护理常规 301 十
九、急性会厌炎护理常规 302 二
十、喉癌护理常规 303 二十
一、喉阻塞的护理常规 304 二十
二、气管切开护理常规 二十
三、耳鼻咽喉、头颈科常用护理技术操作常规第六章 眼科疾病护理常规 309
一、眼科一般护理常规
307
二、眼科手术护理常规
三、青光眼护理常规
四、白内障护理常规
五、视网膜脱离护理常规
六、眼球外伤护理常规
七、眼球化学烧伤护理常规
八、急性虹膜睫状体炎护理常规
九、角膜溃疡护理常规
十、泪囊炎护理常规 十
一、斜视护理常规 十
二、眼科常用护理技术操作常规 第七章 口腔、颌面外科疾病护理常规 318
一、口腔外科手术护理常规
二、先天性唇裂、腭裂护理常规
三、口腔、颌面部肿瘤护理常规
四、舌癌护理常规
五、颌面部外伤护理常规 第八章 器官移植护理常规 323
一、器官移植一般护理常规 323
二、肝移植护理常规 324
三、肾移植护理常规 326
四、心脏移植护理常规 327
五、冷极射频消融治疗护理常规 329
六、移植肾穿刺活检术护理常规 330 第九章 血液透析护理常规 332
一、血液透析护理常规
二、血液透析滤过护理常规
三、CRRT护理常规
四、血液灌流护理常规
五、血浆置换术护理常规
六、动静脉内瘘护理常规 第十章 儿科疾病护理常规 338 第一节 儿科
一、儿科一般护理常规
二、小儿腹泻护理常规
三、小儿急性喉炎护理常规
四、小儿急性上呼吸道感
染护理常规
五、小儿支气管哮喘护理常规
六、小儿肺炎护理常规
七、过敏性紫癜护理常规
八、小儿川崎病护理常规 第二节 新生儿科 344
一、新生儿疾病一般护理常规
二、早产儿护理常规
三、新生儿肺炎护理常规
四、新生儿窒息护理常规
五、新生儿呼吸衰竭护理常规
六、新生儿机械通气护理常规
七、新生儿颅内出血护理常规
八、新生儿缺血缺氧性脑病护理常规
九、新生儿肺出血护理常规
十、胎粪吸入综合征护理常规 十
一、新生儿败血症护理常规 十
二、新生儿化脓性脑膜炎护理常规 十
三、新生儿脐炎护理常规 十
四、新生儿病理性黄疸护理常规 十
五、新生儿腹泻护理常规 第十一章 肿瘤科疾病护理常规 354
一、肿瘤科疾病一般护理常规
二、放疗护理常规
三、化疗护理常规
四、大功率微波聚焦深部热疗护理常规
五、肿瘤介入治疗护理常规
六、腔内放疗护理常规
七、鼻咽癌内科治疗护理常规
八、经外周插管的中心静脉导管(PICC)护理常规
九、置入式静脉输液港(Port)护理常规 第十二章 感染科疾病护理常规
一、感染科疾病一般护理常规
二、病毒性肝炎护理常规
三、流行性出血热护理常规
四、伤寒护理常规
五、细菌性痢疾护理常规
六、流行性腮腺炎护理常规
七、麻疹护理常规
八、水痘护理常规
九、手足口病的护理常规
十、甲型H1N1流感的护理常规 十
一、流行性乙型脑炎护理常规 十
二、人工肝治疗护理常规 第十三章 中医科疾病护理常规
一、中医科一般护理常规
二、肺胀护理常规
三、胃脘痛的护理常规
四、胸痹的护理常规
五、痹证的护理常规 第十四章 皮肤科疾病护理常规
一、皮肤科一般护理常规
二、皮肤病外用药疗护理常规
三、荨麻疹护理常规
四、湿疹和皮炎护理常规
五、重型药疹剥脱性皮炎护理常规
六、带状疱疹护理常规
七、大疱性皮肤病护理常规
八、银屑病护理常规
九、过敏性紫癜护理常规
十、化脓性皮肤病护理常规
第一章 急重症护理常规
第一节 急诊抢救护理常规
一、心跳呼吸骤停抢救护理常规
确认心跳呼吸停止立即快速大声呼救，
立即抢救。
立即予以胸外心脏按压或用萨勃机复苏。
开放气道，清除口鼻分泌物，简易呼吸气囊辅助呼吸(30:2)，尽早气管插管机械通气。 迅速建立静脉通道，按医嘱给予各种抢救药，密切观察用药效果。
心电监护，如出现室颤，立即除颤，除颤后行5个循环CPR再查看心电示波。 及早使用冰帽护脑。
严密观察病情：生命体征、意识瞳孔、血气分析、尿量等，做好抢救记录。 做好基础护理，防止继发感染。
积极治疗原发病，防止并发症的发生。
向患者及家属及时讲解病情，提供心理支持，取得配合。
二、急性左心衰抢救护理常规
1.绝对卧床休息，半坐卧位或端坐卧位，两腿下垂，上护栏，陪护，防止坠床。 2.高流量给氧4～6升/分，或面罩给氧。必要时气管插管机械通气。 3.尽早开放静脉通道，遵医嘱使用利尿、强心、镇静、血管活性药物，并密切观察药物反应，血管活性药物用输液泵输注。 4.心电监护，严密观察神志、生命体征等病情变化，监测血气分析及脑钠肽，记录24小时出入水量。
5.积极治疗控制原发病。
6.做好健康教育，保持病室安静舒适，保持大便通畅。避免引起心力衰竭的诱发因素，如过度劳累、激动，上感、钠盐摄入过多等。 7. 按循环系统一般护理常规。
三、休克抢救护理常规
1.平卧位或休克卧位，保暖。
2.保持呼吸道通畅,吸氧。呼吸困难时,配合医生气管插管机械通气。 3.建立多条静脉通道,遵医嘱留取化验标本,监测CVP。
4.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢体温度等并详细记录。记录出入水量。
5.感染性休克者有抗感染治疗，过敏性休克者给予抗过敏治疗。 6.按医嘱给予血管活性药物,稳定血压。
7.落实各项基础护理，如口腔护理、管道护理、皮肤护理等，预防并发症发生。 8.遵医嘱给予饮食指导，选择高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。 9.积极治疗原发病。
四、急性中毒急救护理常规
1.吸氧，保持气道通畅，呼吸抑制者立即予气管插管机械通气，心跳呼吸停止者立即心肺复苏。
2.根据毒物进入人体途径，采取相应措施，迅速清除尚未被吸收的毒物：①经呼吸道吸入中毒者，立即脱离中毒环境，吸氧。②经皮肤粘膜吸收中毒者，立即脱去污染衣物，用清水彻底冲洗接触毒物的皮肤粘膜、体表、毛发及指缝15～30分钟。
③由伤口进入中毒者，在伤口近心端5～10cm处扎止血带(每隔30～60分钟放松5分钟)，清洗伤口15～30分钟，包扎。④由消化道吸收中毒者，立即进行催吐、洗胃、导泻、灌肠，腐蚀性毒物中毒者禁
忌洗胃，给予蛋清、牛奶口服保护胃粘膜。 3.及时遵医嘱留取标本送检。
4.按医嘱使用特效解毒剂，观察药物疗效及副作用。 5.促排：静脉补液，利尿，血液净化。
6.严密观察生命体征、神志、瞳孔、尿量的变化，做好各项监护及记录。 7.加强基础护理，预防并发症。
8.心理指导，尤其是对自杀患者，要针对原因耐心做好开导工作和三防。 9.昏迷患者按昏迷护理常规。 10. 按内科一般护理常规。
五、急性有机磷中毒抢救护理常规 1.按急性中毒护理常规。
2.立即脱离中毒现场，脱去污染衣物，用清水或肥皂水反复清洗皮肤、毛发、指甲、眼部污染物，持续进行，减少再吸收。 3.平卧，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者立即气管插管，呼吸机辅助呼吸。 4.口服中毒者遵医嘱给予催吐、洗胃。 5.洗胃出现下列情况及时处理：休克时抗休克处理;心跳呼吸停止者行心肺复苏术。洗胃过程中严密观察患者腹部体征及洗出液性状，若出现胃出血现象应立即报告医生，暂停洗胃予以护胃处理。
6.迅速开放静脉通道，遵医嘱给予拮抗解毒剂，药物治疗与洗胃同时进行。 7.严密观察病情变化，维持“阿托品化”，防止阿托品中毒，记录生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤情况，动态监测血胆碱酯酶活性等。
8.洗胃或催吐后，禁食1天，然后给予高糖、低脂饮食，乐果中毒者不宜过早进食。
9.做好心理护理，有自杀企图者，专人陪护，加强三防，针对性做好预防有机磷中毒及急救知识的宣教。
10.昏迷患者按昏迷护理常规。 11. 按内科一般护理常规。
六、急性一氧化碳中毒抢救护理常规
1.立即将中毒者移离现场，开窗通风，解开衣领，保暖。
2.保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，重者用面罩吸氧，流量8～10升/分。有条件者可行高压氧治疗，必要时行气管插管呼吸辅助呼吸。 3.开放静脉通路，按医嘱给予各种治疗药物。
4.观察生命体征、缺氧改善情况，遵医嘱抽血查碳氧血红蛋白，有高热和频繁抽搐者，遵医嘱积极采取对症治疗措施。
5.给予高热量、高维生素饮食，加强营养，保持水电解质酸碱平衡。 6.做好心理护理，有自杀企图者，采取安全防范措施。 7.给予预防一氧化碳中毒的宣传。 8.昏迷者按昏迷护理常规护理。 9. 按内科一般护理常规。
七、中暑抢救护理常规
1.将患者移至阴凉通风的环境，室温控制在22～25℃，卧床休息。
2.按医嘱给予物理降温，用温水或酒精擦浴，口服含盐冷饮料，有条件者可置于降温毯上。可结合药物降温，体温降至38～38.5
℃时终止降温，体温回升可重复以上降温措施。 3. 保持呼吸道通畅，吸氧。
4.开通静脉通道，遵医嘱补充液体，注意补充营养和水分。 5. 观察患者生命体征，进行降温治疗时每4小时测量体温1次，物理降温后半小时复测体温1次，预防体温聚降造成虚脱或休克。 6.加强基础护理，保持皮肤清洁干燥。
7.饮食清淡易消化，含丰富维生素，多饮水，多吃新鲜水果和蔬菜。
8.高热惊厥、抽搐的患者及时予以镇静和约束，防坠床，床边备压舌板或开口器。 9.加强防暑的卫生宣教，一旦出现中暑症状应及时治疗。 10. 昏迷按昏迷护理一般常规。 11. 按内科一般护理常规。
八、溺水抢救护理常规
1.从水中救出后立即清除口鼻内污物，保持呼吸道通畅。有心跳者迅速控水，动作敏捷，保暖。 2.如呼吸心跳停止，立即心肺复苏，就近转院，必要时配合医生行气管插管呼吸机辅助呼吸。 3.建立静脉通道，按医嘱静脉药物治疗。
4.严密观察病情：①监测神志、呼吸、心律、血压以及皮肤紫绀的变化，持续心电监护。②遵医嘱做好血液生化、血气分析检查，记录出入水量。③防治脑水肿、ARDS、DIC、急性肾衰等并发症。
5.保持皮肤清洁干燥，加强营养支持。
6.做好溺水现场急救知识的宣教，自杀患者做好心理护理，防止再次自杀。
注：迅速倒水方法：①让溺水者俯卧，腹部垫高，头下垂，术者以手拍背。②抱住溺水者双腿，让其腹部趴在救护者肩背部，溺水者头下垂，促水排出。 7. 按内科一般护理常规。
九、电击伤抢救护理常规
1.立即脱离电源，不用手直接接触患者，以免相继触电。心脏骤停者就地抢救复苏。 2.密切观察病情和记录：遵医嘱持续心电监护，观察受伤部位皮肤血运，记录尿量。 3.保持呼吸道通畅，吸氧。
4.建立静脉通道，防治休克、脑水肿、肾衰、水电解质酸碱平衡紊乱。 5.予以常规心电图描记，了解心肌缺血情况。 6.处理电灼伤，清创包扎，观察伤口渗血情况。 7.预防感染及其他并发症。
8.给予心理护理，做好安全用电及电击伤现场急救知识的健康宣教。 9.按烧伤疾病一般护理常规。
十、大咯血抢救护理常规
1.大咯血者立即置抢救室，头偏一侧，协助患者取患侧卧，迅速吸出口鼻血液。 2. 鼓励患者将血块轻轻咳出，保持呼吸道通畅，吸氧。
3.建立静脉通路通畅,按医嘱使用止血药物,如垂体后叶素等。
4.严密观察患者的生命体征、神志、面色、尿量, 躁动不安者加床栏，专人守护，保暖，记录咯血颜色和量。
5.观察有无再咯血征象以及窒息的先兆：如出现
胸闷气促、咯血不畅、精神紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等窒息先兆时,应立即并让患者侧卧取头低脚高位,用吸引器吸出血块并报告医生，必要时立即行气管插管解除呼吸道阻塞。
6.大咯血者暂禁食。咯血停止后，按医嘱给予流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。 7.向患者及家属做相关知识的健康宣教。 8. 按呼吸系统疾病一般护理常规。 十
一、急性心肌梗死抢救护理常规
置抢救室，绝对卧床休息，立即18导心电图描记。 嘱患者卧床休息，保持环境安静，避免不良刺激。 吸氧4～6升/分或面罩给氧。 心电监护，密切观察。
迅速建立左上肢或下肢静脉通道，化验血标本，床旁检测肌钙蛋白。 严密观察病情，遵医嘱进行常规救治：①溶栓者：嚼服阿司匹林300mg，口服氯比格雷300mg，静脉给予溶栓药物，溶栓过程中需有医生在旁，做好突发心律失常的应急准备。②行急诊PCI(经皮冠脉内成形术)者,督促家属尽快办好住院手续，安全护送入介入室。不能住院者继续按医嘱药物保守治疗。
饮食宜清淡易消化，忌烟酒，保持大便通畅。
8.给予患者及家属心理护理，适时给予有针对性的健康教育。 9. 按心血管疾病一般护理常规。 十
二、颅脑损伤抢救护理常规
1. 卧床休息，头部抬高15～30°，躁动者加床栏。
2. 保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸抑制者行气管插管机械通气。
3.开放静脉通道，及早完善CT检查，送检过程中严密观察病情变化。 4. 遵医嘱给予降颅压，止血、镇静、预防感染等药物治疗。 5.监测生命体征、神志、瞳孔、尿量，急性期禁食。
6.配合医生清创缝合，需急诊手术者，完善术前准备工作。
7.对耳鼻漏者，头下垫无菌巾，头部抬高，保持局部清洁，切忌堵塞或冲洗。 8. 积极处理高热，头部冰帽护脑。 9.落实基础护理，预防并发症。
10.神志清醒的患者给予其心理支持。 11.昏迷患者按昏迷护理常规。 12. 按神经外科一般护理常规。 十
三、上消化道出血抢救护理常规
1. 卧床休息,吸氧，保暖。呕血时侧卧位，拍背嘱其咳出血块防止误吸。
2.迅速建立大口径静脉通道，遵医嘱留取血标本、备血，快速补液，监测CVP，记录出入水量，观察尿量。
3.持续心电监测，观察生命体征，并记录呕血和黑便的次数、性状、量。 4.门脉高压症引起的消化道出血,备三腔二囊管，留置三腔二囊管的患者每隔12小时将食管囊气囊放气1次，压迫时间不超过48小时。
5. 出血期禁食,出血停止后24小时可进低温流质,72小时后可进无渣半流，恢复期宜进软食,少食多餐,忌辛辣刺
激性食物。 6.做好基础护理和心理支持。 7. 按消化系统疾病一般护理常规。 十
四、多发伤的抢救护理常规
1.置抢救室，监护，根据伤情选择适当体位。
2.给氧，保持气道通畅，必要时气管插管机械通气。 3.迅速建立静脉通路，采血送检。
4.根据病情快速补液，必要时深静脉置管，监测CVP。 5.协助医生进行伤口、创面处理。
6.根据医嘱给予升压、止血、抗炎、止痛镇静等对症处理，及时完善各项检查，督促检验结果回报。
7.病情观察：生命体征、神志瞳孔、出入水量、尿量等，观察有无致命伤情如：连枷胸、张力性气胸、颅内出血、腹部膨隆内出血，外伤活动性出血等，随时关注病情变化，及时通知医生并记录。 8.休克者抗休克处理，心跳骤停者立即心肺复苏。 9.维护各种管道，保持畅通。
10.需手术者，尽快完善术前准备，督促办理住院手续，与手术医生一起护送至手术室。 11.按外科护理一般常规。
十五、急性呼吸衰竭抢救护理常规 1.置抢救室，半坐卧位，安静休息。 2.吸氧，心电监护。
3.测血气分析，根据血气结果判断呼衰类型进行氧疗：使用有创或无创呼吸机辅助呼吸，需插管者配合医生气管插管。
4.迅速建立静脉通路，采血送检。 5.根据医嘱及时给予药物治疗。
6.病情观察：生命体征、神志、SPO
2、紫绀，监测血气观察氧疗效果。
7.急性期禁食。维护各种管道，保持气道通畅，定时排痰、翻身，预防并发症。 8.对患者和家属针对性健康教育。 9. 按呼吸系统疾病一般护理常规。 十
六、急性脑出血急救护理
置抢救室，平卧，头偏一侧，保持气道通畅，吸氧。 心电监护。
建立静脉通路，采血送检。 尽早完善CT检查。
根据医嘱给予脱水、止血、改善脑循环等药物治疗，注意收缩压维持在140mmHg以上。 留置导尿。
病情观察：记录生命体征，神志瞳孔，尿量，随时观察病情变化，出现呼吸抑制，立即通知总住院气管插管，准备呼吸机辅助呼吸。
根据CT检查结果和家属意愿，完善相关术前准备。 与家属做好沟通解释，增加配合依从性。
基础护理：急性期禁食;加强气道管理;皮肤护理，预防并发症。 按神内一般护理常规。
第二节 重症护理常规
一、重症监护室一般护理常规 观察要点
1.生命体征、SPO
2、神志、瞳孔。 2.24小时出入水量，液体管理。 3.皮肤色泽、温度，有无压疮。
4.呼吸功能，有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。 5.伤口及引流管的观察。 6.有无并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①按专
科疾病护理常规。②体位：视病情需要采取相应体位，床边加放护栏，躁动不安的患者，适当约束四肢。③饮食：不能经口进食者，给予鼻饲管注入或静脉输入营养物质。④按照重症监护特级护理服务项目要求实施基础护理和专科护理。⑤全麻手术后、低温体外循环心内直视手术后、休克、昏迷、气管切开、使用呼吸机患者分别按相应护理常规。
2.病情观察：①监测患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2等变化并处理。②保持患者呼吸道通畅，给予鼻导管吸氧，必要时气管插管或气管切开行呼吸机辅助呼吸。③准确记录24小时出入水量，注意观察每小时尿量、尿颜色、尿比重、皮肤色泽、弹性、有无水肿等。④观察伤口情况，保持敷料干洁固定。有引流管者，保持引流通畅，观察引流物量、颜色及性状并做好记录，及时更换引流袋。按医嘱正确留取各种标本并及时送检。
3.用药护理：正确使用血管活性药物及特殊治疗药物：遵医嘱控制输液量和速度，必要时使用微量泵控制。仔细观察药物疗效并做好药物知识宣教。
4.心理护理：向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案，护理措施，消除患者的思想顾虑及恐惧心理。 5.预防并发症。
二、昏迷护理常规 观察要点
1.生命体征、SPO2。
2.神志、瞳孔：瞳孔大小、对光反应。 3.皮肤色泽、温度，有无压疮。
4.有无咳嗽、咳痰，有无舌后坠，呼吸道是否通畅。 5.有无并发症的发生：肺炎、出血等。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：头偏向一侧，保持呼吸道通畅;翻身时注意各管道的固定防脱出;上床栏，必要时使用约束带，防止患者坠床、摔伤。③给予鼻饲流质。不能经胃肠营养者，经静脉输入营养液。
2.病情观察：①观察生命体征及神志、瞳孔变化。②记录24小时出入水量。③保持引流管通畅，观察引流液颜色、性状及量。
3.用药护理：遵医嘱使用各种药物，观察药物疗效及副作用。
4. 预防并发症：①预防压疮及坠积性肺炎：给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖，防止烫伤。②昏迷、禁食、鼻饲患者每日行口腔护理2次以上，预防口腔感染。③眼睑闭合不全者，注意保护角膜，给予四环素眼膏及无菌湿纱布覆盖。④留置导尿管者，保持引流通畅，每日会阴抹洗2次，及时更换引流袋，注意无菌操作，预防泌尿系感染。⑤预防便秘,3天未解大便者及时处理。⑥进行肢体功能锻炼，预防废用性萎缩、足下垂、深静脉血栓的发生。 健康教育
1.做好家属的思想工作，帮助树立战胜疾病的信心，配合医疗工作。
2.昏迷患者机体抵抗力差，告知家属探视前洗手，防止交叉感染。
三、休克护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔、SPO2。 2.出入水量。
3.皮肤、面色情况，呼吸道是否通畅。 4.有无并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：平卧位或休克卧位，注意保暖，防止烫伤;保持环境安静，空气新鲜，避免不必要的搬动，上护栏，防止患者坠床。③禁食或鼻饲高热量、高维生素饮食，必要时予静脉营养支持。④感染性休克患者有高热时应予降温措施，过敏性休克患者立即停用或消除引起过敏反应的物质。
2.病情观察：①观察生命体征、神志、瞳孔、尿量、皮肤色泽、肢端温度、CVP的变化。②留置导尿并准确记录24小时出入水量。③观察血气分析、E4A的结果。④保持呼吸道通畅,予氧气吸入。呼吸困难时,配合医生做好气管插管、气管切开及呼吸机辅助呼吸。⑤重症患者注意有无柏油样大便、血液迅速凝固、皮下出血等DIC现象发生。
3.用药护理：①建立两条以上静脉通道，遵医嘱抽血作血型鉴定和交叉配血，必要时做深静脉置管,监测CVP及快速补液。②匀速输入血管活性药物,维持血压稳定。 4.积极治疗原发病，预防并发症。 健康教育 1.告知家属病情的危险性和治疗、护理方案，使患者家属协助医务人员作好患者的心理支持。 2.增强机体抵抗力，积极预防治疗疾病。 3.养成良好的生活习惯，避免接触致敏原。
四、高热护理常规 观察要点
1.生命体征特别是热型。
2.观察有无寒战、抽搐、黄疸、皮肤粘膜出血、皮疹等体征。 3.采取降温措施后半小时观察疗效。 4.血常规情况。 护理措施
1.一般护理：①按专科疾病一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，躁动、惊厥、抽搐者加床栏，必要时用约束带，以防坠床。③给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，鼓励患者多饮水。 2.病情观察：①监测生命体征及热型变化，观察有无寒战、黄疸、皮肤粘膜出血等体征出现。②体温高于39℃，可遵医嘱采取头部置冰帽、全身大动脉处置冰袋或醇浴、温水浴、冰水灌肠、室内通风等物理降温法，有条件者可置于降温毯上，避免患者着凉和冻伤。③采取降温措施后半小时复测肛温，观察降温疗效，肛温降至38～38.5℃时暂停降温，严密监测体温变化。④高热时遵医嘱采血作血培养，采集时间最好在使用抗生素之前或抗生素停用5天后。疑为传染病患者应进行隔离处理。
3.用药护理：①熟悉退热药的药理作用、毒副作用及用药剂量，以免发生不良反应及过敏反
应。②年老体弱者不宜连续使用退热药，以防出汗过多导致休克。③诊断不明时不随意用退热药、糖皮质激素、抗生素，以免延误诊断。④开放静脉通道，遵医嘱用药控制脑水肿、惊厥、抽搐，补充水分和营养，维持水电解质、酸碱平衡。 健康教育
1.鼓励患者多饮水。
2.衣物潮湿后应立即更换，出汗多者卧床休息，防虚脱。 3.加强口腔护理。 4.室内定时通风。
5.鼓励进食高维生素、高热量、易消化、清淡饮食。
五、压疮护理常规 观察要点
1.患者的全身营养状况。 2.压疮局部的转归情况。 3.有无发热等感染迹象。 护理措施
1.一般护理：①使用按摩床垫或局部减压，保持床单位整洁、干燥、平整、无碎屑，并做到勤翻身、勤按摩，保持局部不再受压。②翻身时避免拖、拉、拽等动作，以免形成摩擦力加重皮肤损伤。③给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，增加患者营养，促进组织修复。④做好大小便失禁护理，保持局部干燥清洁，肛周可涂皮肤保护剂，必要时留置导尿。 2.病情观察：①观察皮肤状况，压疮部位有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，使其自行吸收。大水泡可在无菌操作下抽出泡内液体，消毒后用无菌敷料包扎。如已形成溃疡者予以换药，必要时手术治疗。②去除继续引起皮肤受损的因素。患处抬高或悬空，避免受压，使用新型压疮护理敷料，促进压疮愈合。③按医嘱使用抗生素，预防、控制感染。 健康教育
1.饮食指导：加强营养，给予高蛋白、高热量、富含维生素的饮食，如蛋类、肉、鱼、蔬菜、水果等。
2.教会患者正确使用便盆。
3.向患者及家属介绍压疮有关知识，教会正确预防压疮的方法。
六、多器官功能衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔。 2.生化指标。
3.皮肤情况、有无其他并发症。 护理措施 1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，根据病情取相应卧位，躁动不安的患者上护栏,予约束带约束，防止坠床。③加强营养支持，必要时鼻饲流质或静脉营养支持。
2.病情观察：①观察患者的生命体征及神志、瞳孔的变化。②呼吸衰竭严重者行气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸时，注意肺部情况及血气分析结果，定时吸痰、气道灌洗，保持呼吸道通畅。③保持各引流管通畅，注意引流液的性质、量、颜色。准确记录24小时出入水量、尿量、尿比重。
3.用药护理：用药时注意观察疗效及毒性反应，使用血管活性药物时严格掌握输液速度，遵医嘱控制输液速度。必要时使用微量泵。 健康教育 1.患
者病情重，易产生紧张、焦虑心理，甚至对治疗失去信心，加强心理护理，让家属探视时多安慰鼓励患者，使之树立战胜疾病的信心。 2.鼓励患者深呼吸、咳嗽、咳痰，预防呼吸道感染。
七、弥散性血管内凝血(DIC)护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、瞳孔。 2.出、凝血情况。
3.末梢循环情况及尿量。 护理措施
1.一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：绝对卧床休息，保持心情平静。意识障碍者予保护性措施，必要时予约束带约束，防受伤引起出血。③予易消化的流质及半流质饮食，消化道出血者禁食，昏迷患者予鼻饲流质饮食。
2.病情观察：①密切监测生命体征及神志、瞳孔的变化，遵医嘱记录24小时出入水量。有高热患者及时予以降温处理。②观察有无出血现象。若已有呕血、便血、咯血时，记录出血量，警惕脑出血。③已有休克的患者观察四肢末端循环情况，监测每小时尿量。④遵医嘱定时送检血及大便标本，查血小板计数，出、凝血时间和大便潜血试验。
3.用药护理：高凝状态时，遵医嘱及时、准确给予肝素治疗，应用肝素后密切观察有无出血倾向，备好拮抗剂鱼精蛋白。
4.预防并发症：尽量减少穿刺机会，注射或穿刺后，在针眼处按压3～5分钟，以防止出血不止。 健康教育
1.向患者说明积极配合治疗，病情会逐渐好转，以消除患者恐惧心理。 2.告知患者出血的危害，指导患者自我护理。
3.出现感染性疾病时积极配合治疗，预防DIC的发生。
八、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症(ARDS)护理常规 观察要点
1.呼吸状况、咳嗽、咳痰情况、皮肤及甲床色泽，有无窒息先兆。 2.动脉血气、心功能情况。 3.神志，有无肺脑先兆。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②体位：嘱患者绝对卧床休息，减少氧的消耗,取半坐卧位或坐位以增加辅助呼吸肌的效能，促进肺膨胀。保持室内空气新鲜，定时通风，保持适宜的温度和湿度。③饮食：宜早期开始胃肠营养，根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。
2.病情观察：①呼吸状况：呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌呼吸及呼吸困难程度。②缺氧及CO2潴留情况：有无发绀、球结膜水肿、肺部有无异常呼吸音和啰音。③循环状况：监测心率、心律及血压，必要时进行血流动力学监测。④意识及神经精神症状：有无肺性脑病的表现。⑤液体平衡状态：观察和记录每小时尿量和液体出入量，有肺水肿患者适当保持负平衡。⑥实验检查
结果：监测动脉血气血气和生化检查结果，了解电解质和酸碱平衡情况。
3.用药护理：①按医嘱及时准确给药，正确使用抗生素，并观察疗效及不良反应。②使用呼吸兴奋剂时静滴速度不宜过快，注意观察呼吸频率，节律，神志及动脉血气，以便调节剂量。如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒，需减慢滴速。若经4～12小时未见效，或出现肌肉抽等严重不良反应时，应及时通知医生。
4.做好心理护理：指导患者应用放松、分散注意力和引导性想象技术，以缓解紧张和焦虑。对建立人工气道和使用机械通气的患者，应经常让患者说出或写出引起或加剧焦虑的因素。 5. 预防并发症：①保持呼吸道通畅，嘱患者多饮水，每1～2小时翻身拍背1次，鼓励患者咳嗽、咳痰，痰液不易咳出者按医嘱每日行超声雾化吸入，必要时予吸痰。②建立人工气道患者，加强湿化吸痰。注意无菌操作，必要时用纤维支气管镜吸痰并冲洗。严重ARDS患者宜使用密闭系统进行吸痰和呼吸治疗，避免中断PEEP。注意观察痰液色、质、量、味。③促进有效通气：指导II型呼吸衰竭患者进行缩唇呼吸。④根据医嘱合理氧疗，ARDS一般需高浓度氧疗(>50%)，II型呼吸衰竭给予低浓度持续吸氧(<35%)需机械通气治疗的患者作好机械通气的护理。⑤加强基础护理，预防压疮、泌尿系统感染、口腔感染等并发症。 健康教育
1.向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归，消除患者恐惧心理。
2.呼吸锻炼指导，教会患者有效咳嗽咳痰技术如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。
3. 用药指导出院时将药物、剂量、用法和注意事项告诉患者并写在纸上。教会低氧血症患者及家属学会合理家庭氧疗及注意事项。
4. 增强体质，避免诱因，预防上呼吸道感染：①鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼如用冷水洗脸。②避免吸入刺激性气体，戒烟。③少去人群拥挤的地方，避免与呼吸道感染患者接触。④加强营养，避免情绪激动等不良刺激。
九、有创呼吸机使用护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是SPO
2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。 2.血气结果。
3.呼吸机的参数及患者实时参数。 4. 患者气道及呼吸机管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°，必要时予约束带约束，防脱管。③遵医嘱准确记录24小时出入水量。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征、神志、瞳孔、面色、周围循环、胸廓起伏大小是否对称及，如患者出现紫绀、躁动、出冷汗等变化时，注意呼吸道是
否有痰阻塞或呼吸机发生故障，并及时作出处理。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③及时吸痰，保持气道通畅，加强气道湿化，注意观察痰量、颜色、粘稠度。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。 3.管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。 4.做好心理护理：①插管上机前向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，针对患者的焦虑情绪予以心理安慰，取得合作。②注意呼吸功能锻炼，鼓励患者深呼吸、咳嗽。③气管插管术后，告知患者头部摆动不能太剧烈，防止管道脱出，鼓励患者使用写字板表达思想。
5. 预防并发症：①加强手卫生、口腔护理、抬高床头、防止胃反流等预防VAP的发生。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。
十、无创呼吸机使用护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是SPO
2、呼吸频率节律、双肺呼吸音情况。 2.血气结果。
3.呼吸机的参数及患者实时参数。 4. 患者气道及呼吸机管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②体位：无禁忌症者床头抬高30～45°。③给予高蛋白、高热量、富含维生素、易消化饮食。
2.病情观察：①密切观察生命体征、SPO
2、神志、缺氧症状有否改善。②监测血气结果，掌握呼吸机治疗的效果，及时调整呼吸机参数。③加强气道护理，保持呼吸道通畅，鼓励患者咳痰， 注意观察痰量、颜色、粘稠度，进食饮水时小心呛咳，严防窒息。④观察呼吸机的参数及运转情况，如出现报警及时查找原因。
3.管道的护理：①气管插管固定稳妥，气管插管刻度须班班交接，如有脱出，及时报告医生并协助处理。②保持呼吸机管道通道,防止扭曲打折。③接水杯处于管道最低位，及时倾倒冷凝水。④长期使用呼吸机者一般7日更换1次呼吸机管道。若有血液痰液污染随时更换。⑤停机后，管道高水平消毒，呼吸机清洁备用。
4.做好心理护理：①向患者及家属介绍呼吸机的性能、使用方法，使患者了解其安全性、必要性，取得理解配合。②注意呼吸功能锻炼，加强翻身拍背，鼓励患者多饮水，深呼吸、咳嗽排痰。③指导患者与呼吸机同步，嘱患者闭嘴用鼻呼吸，防止漏气和腹胀。 5. 预防并发症：①根据脸型选
择密闭性能好的面罩或鼻罩，固定松紧度适宜，防鼻面部压迫性损伤。②严密监测气道压力变化及呼吸运动状态，防止气压伤的发生。 十
一、连续性血液净化治疗护理常规 观察要点
1.生命体征，尤其是血压、SPO
2、出入水量情况。 2.血气结果、血糖及出凝血时间。 3.血滤机的参数。 4. 血滤管道的通畅度。 护理措施
1. 一般护理：按重症监护室一般护理常规。
2. 病情观察：①监测生命体征及神志、瞳孔及CVP，每4～6小时监测1次电解质、血糖，有异常及时报告医生。②治疗中密切观察凝血情况，静脉压、跨膜压力增高、滤器颜色变暗均提示有凝血，应及时报告医生并调整抗凝剂用量，必要时更换滤器和管道。③天凉时置换液加温，注意液体温度不可过高，以免烫伤。④注意机器的工作状态，管道连接正确，监测动脉压、静脉压、跨膜压等，发现异常及时给予相应的处理。⑤交接班时认真审查，详细了解患者目前置换液量、出超量，校对血液净化治疗记录单，每12小时总结1次防止脱水过多。 3. 管道的护理：①防止单针双腔管脱出或扭曲，翻身时注意管道的固定。②管道连接处、取样处和管道外露部分均可成为细菌入侵的部位，操作者应高度谨慎、严格无菌，尽量避免不必要的开放导管。若为手工配制置换液，需严格无菌操作，随配随用。③下机后用肝素盐水封单针双腔，置管处应每天常规换药(若发现局部受潮或污染,则应及时消毒换药)，预防局部及血行感染。
4.预防并发症：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓、低体温等并发症的发生。 十
二、心电监护仪使用护理常规
1.清醒患者，向其解释上监护仪的必要性，取得合作，交代患者翻身、活动时注意线路不能过度牵拉，以免损坏仪器，不在周围使用手机，排除干扰。
2.心电监测：严密观察心率次数及心电波形，如有异常，及时通知医生，做出处理。 3.无创血压监测：选择合适的尺寸袖带，注意袖带的位置、松紧，每班更换袖带的位置，根据病情严密观察血压变化。
4.SPO2监测：对末梢循环不良者，可按摩、热敷，测耳垂SPO2，低于90%者，应查明原因，通知医生并给予吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸。
5.呼吸监测：观察呼吸节律、频率、深浅、有无紫绀等，保持呼吸道通畅，及时改善呼吸功能。
6.有创血压及CVP监测：应特别注意置管的固定，防止脱出、打折，确保导管内无凝血、空气。严格遵守无菌操作，防止感染、出血和血肿等并发症。 十
三、中心静脉及外周动、静脉置管护理常规 观察要点
1.有无置管的适应症和禁忌症。 2.患者对置
管知识的了解程度。
3.穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结。 4.导管刻度和输液速度。
5.拔管后导管的长度和完整性。 护理措施
1.一般护理：①严格无菌操作规程。②在置管侧的臂部，不可扎血压袖带或止血带，不要压迫穿刺血管。
2. 病情观察：①置管后保持局部皮肤干燥，出汗多、污染、潮湿、脱落时随时更换敷料。②穿刺后观察末梢循环情况，肢体有无肿胀、麻木，有无皮肤温度改变。③严密观察穿刺点有无红、肿、热、痛、液体渗出或硬结，防止发生静脉炎。④每班检查导管的刻度及有无回血，有回血，证实导管在血管后，遵医嘱予以生理盐水20ml加入肝素钠(一般为0.025wu)静脉注射每日1次，防止导管堵塞，如无回血疑为堵管时，应及时报告医生并拔除。⑤周围静脉置管时间一般为72～96小时，中心静脉置管时间普通管一般为5～7天，抗感染管一般为15～30天，如局部出现红肿、渗液，应报告医生并酌情处理。⑥换药时记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。⑦注意管道的维护，导管的体外部分完全置于贴膜的无菌保护下，胶布固定要按交叉固定法，防止管道滑出。⑧拔除导管时动作应轻柔，不可用暴力，导管拔出后检查长度和完整性。
3.心理护理：操作前向患者及家属介绍置管的相关知识，解除患者及家属的紧张情绪。在知情同意书上签字。
4.预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。 健康教育
1.保持局部清洁干燥，不要擅自撕下贴膜。贴膜有卷曲、松动、贴膜下有汗液时，及时请护士更换。
2.家长应嘱咐儿童不要把玩导管体外部分，以免损坏及拔出导管。 十
四、单针双腔置管护理常规 观察要点
1. 生命体征，患者有无寒战、高热。
2. 置管部位渗血情况，置管处有无感染，敷料是否干燥。 3. 置管深度。
4. 置管换药以及封管时间。
5. 并发症的观察：注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等并发症的发生。 护理措施
1.一般护理：①提供舒适的环境，保持室内温暖，避免患者受凉。②体位：保持管道通畅，防止翻身时牵拉，扭曲打折。 2. 病情观察：①注意观察管道的固定情况，防止单针双腔管拖出。②注意观察置管口有无红、肿、热、痛现象的发生。③注意观察患者有无空气栓塞、出血、血栓等症状。④每天1次换药及封管，遇污染时随时换药，保持敷料清洁、干燥，减少感染机会。
3. 注意事项：①严禁在使用期间作为静脉输液通道。②如发现管腔堵塞，应先用空针抽出管腔残留的肝素盐水后，再向管腔注入等量的尿
激酶(5000u/ml)。③如不需使用，要尽早拔除，防止感染。拔除时要求用力压迫止血，最少要压迫半小时以上，置管口要求消毒后无菌纱布覆盖。④如患者需带置管转出本科室，需向转向科室护士及家属详细交代其注意事项，并在交接班和护理记录单上体现并签名。
4. 心理护理：操作前进行针对性解释，向患者讲解治疗的有关知识，诚恳的关怀患者，消除患者紧张心理，取得配合。
5.预防并发症：防止CRBSI、DVT、出血的发生。 健康教育
指导患者翻身动作轻柔，注意保护管道，严防脱出。
交待患者注意休息，防止受凉，指导长期卧床患者有效咳嗽，防止肺部感染。 合理饮食。
对患者进行心理支持，鼓励积极配合治疗和护理。 十
五、镇痛镇静护理常规 观察要点
1. 生命体征，SPO2。 2. 神志、瞳孔。
3. 有无咳嗽咳痰及咳嗽反射强弱。 4. 皮肤情况。
5. 有无并发症发生：压疮，深静脉血栓的形成等。 护理要点 1. 一般护理：①按重症监护室一般护理常规。②绝对卧床休息，根据病情取适当卧位，使肢体处于功能位。上护栏保护，予约束带适当约束，防止坠床。③加强营养支持，注意胃肠蠕动情况，加强胃残余量监测。
2. 病情观察：①密切观察患者生命体征及神志瞳孔的变化。②加强镇静镇痛深度的评估，根据病情及评估结果调节镇痛镇静药的剂量，以达到理想的镇静目标。③注意皮肤受压情况，镇静后患者多处于睡眠状态，活动受限，注意受压处的皮肤护理，勤翻身，加强肢体的被动锻炼，防止压疮、深静脉血栓的形成。④根据患者情况，及时逐渐减用或停止镇痛镇静药物，以防镇静过度，以便镇痛镇静的及时撤离。加强用药后的观察防止并发症及戒断症状的发生。 加强每日唤醒期间的监护，防止意外事件的发生。 健康教育
1. 向患者及家属讲解镇痛镇静的重要性，消除思想顾虑。 2. 告知家属镇静后，患者所处的状态，请家属积极配合治疗。
第二章 内科疾病护理常规
第一节 内科一般护理常规
1.患者进入病房，由负责护士送至床边，按入院接待程序进行入院宣教，同时报告医生。 2.入院时测T、P、R、BP、身高，称体重，以后每周测体重及血压1次，因病情不允许测体重、身高时，在体温单的相应栏内注明。
3.入院后测体温、脉搏、呼吸每日3次，连测3日无异常者，改为每日1次，超过37.5℃，每日测3次;超过38.5℃，每日测4次;超过39.0℃，每日测6次，并按高热护理常规，正常3天后改为每日1次。
4.危重患者卧床休息，病情轻者可适当活动，根据病情需要采取相应卧位。 5.遵医嘱
给予饮食指导。 6.严密观察患者生命体征及神志、瞳孔、心率、心律等，根据病情观察相应分泌物、排泄物。每日记录大小便并观察其性质，3天未解大便者给予相应处理。
7.指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。若服中药，按中医科一般护理常规。 8.根据病情协助患者做好各项生活护理和基础护理。压疮和跌倒高危患者做好相应评估。 9.留置管道的患者，做好管道护理。
10.及时准确执行医嘱，确保各项诊疗计划有序实施，行特殊检查的患者按相应护理常规执行。
11.做好各种抢救物品、药品及器材的准备，及时配合抢救。
12.了解患者心理需求，给予心理支持，做好耐心细致的解释工作，向患者进行有效的健康宣教、出院指导和随访调查。
第二节 呼吸系统
一、呼吸系统疾病一般护理常规 1.按内科疾病一般护理常规。
2.保持室内空气清新、洁净，定时通风，维持室温18～20℃，湿度50～60%，避免烟雾及灰尘的刺激，吸烟者劝其戒烟。定期空气消毒并监测消毒效果。
3.根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物。高热、危重患者给予流质或半流饮食。
4.高热及危重患者绝对卧床休息，呼吸困难者取半坐卧位，恢复期患者适当活动。
5.密切观察病情变化，做好对症护理：①监测T、P、R、BP、神志等的变化。高热患者按高热护理常规。②观察患者咳嗽的性质、节律，痰液的颜色、性质、量、气味。鼓励患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。③呼吸困难者予吸氧，根据病情调节氧流量，按医嘱给予雾化吸入治疗，必要时呼吸机辅助呼吸。④昏迷患者、咯血患者、咳嗽反射减弱、咳痰无力者备吸引器于床旁，必要时吸痰，有窒息先兆者，备气管插管或气管切开包于床旁，必要时行气管切开术。
6.遵医嘱使用药物并观察药物疗效及副作用。呼吸衰竭患者慎用镇静剂，禁用吗啡、巴比妥等抑制呼吸的药物。
7.做好患者的心理护理，避免焦虑、紧张，使患者能很好的配合治疗。 8.指导患者及时准确留取各种标本并送检。 9.做好特殊检查的准备、配合、护理。
10.准备好各种抢救物品、药品及器材，及时配合抢救。
11.高热、气管插管、气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。
二、肺炎护理常规 观察要点
1.生命体征特别是体温变化。
2.咳嗽的性质、节律;痰液的颜色、性质、量、气味;有无呼吸困难。 3.有无躁动不安、反应迟钝、尿量减少、神志模糊、昏睡等休克症状。 护理措施
一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新流通，温湿度适宜，高热或有中毒性休克者绝对卧床休息，恢复期适当活动，胸痛剧烈者取患侧卧位。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，多饮水(每日不少于3000ml)。 2. 病情观察：①密切观察生命体征，神志变化。②观察咳嗽、咳痰情况，有无呼吸困难，胸痛等。③发现烦躁不安或反应迟钝、脉搏细速、四肢厥冷等休克先兆及时通知医生并处理。 3.专科护理：①降温护理：及时处理高热，高热时鼓励患者多饮水，可采用温水擦浴、酒精擦浴、冰袋、冰帽等措施物理降温，以逐渐降温为宜，防止虚脱。患者出汗时及时协助擦汗、更换衣物，避免受凉。②缺氧明显者予吸氧，流量一般为3～4升/分。 4.遵医嘱使用抗生素、止咳及祛痰药物，观察其疗效与副作用。 5.关心体贴患者，作好解释安慰和心理支持工作。 6.高热、休克、昏迷患者，按相应护理常规。 健康教育
1.避免受凉、过劳、酗酒等诱发因素，预防上呼吸道感染。
2.指导患者加强营养，选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，增强机体抵抗力。
三、慢性支气管炎护理常规 观察要点
1.咳嗽的性质、节律、时间，痰液的颜色、性质、量、气味。 2.有无喘息。 3.生命体征。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新，温湿度适宜，寒冷季节注意保暖，避免受凉。患者以休息为主，采用舒适卧位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，避免刺激性食物，戒烟、酒。
2.病情观察：观察患者体温、咳嗽、咳痰、喘息情况，有异常及时报告医生处理。
3.专科护理：①鼓励咳嗽、咳痰患者多饮水，定时翻身、拍背，指导患者进行有效咳嗽、排痰，保持呼吸道通畅。②喘息明显者，遵医嘱予吸氧，必要时予雾化吸入治疗。 4. 按医嘱合理使用消炎、止咳、祛痰、平喘药物，观察药物疗效及副作用。 5. 作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。 健康教育
1.嘱患者戒烟，避免烟雾、粉尘、刺激性气体对呼吸道的影响，注意防寒保暖，预防呼吸道感染。
2.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。
3.指导患者坚持呼吸锻炼和全身运动锻炼，增强机体抵抗力。 4.按医嘱服药。
四、慢性阻塞性肺疾病护理常规 观察要点
1. 生命体征，神志变化。
2. 咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，包括咳嗽的性质、节律;痰液的颜色、性质、量、气味
;呼吸困难及程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽。 3. SPO2，血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：室内保持合适的温湿度，注意保暖，避免受凉。仅有通气障碍而无代偿不全时，鼓励患者适当下床活动。伴有缺氧和CO2潴留的患者宜卧床休息，取半卧位。晚期患者宜取身体前倾位，使辅助呼吸机参与呼吸。③饮食：鼓励患者多进食高蛋白、高热量，高维生素食物;少吃产气食品，避免辛辣刺激性食物;便秘者多饮水，多吃高纤维蔬菜、水果。 2. 病情观察：观察生命体征，神志变化;密切观察咳嗽、咳痰、呼吸困难的程度，监测SPO2，动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡情况。
3. 专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量吸氧，氧流量1～2L/min，避免吸入高浓度氧而引起CO2潴留，必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，痰多不易咳出时鼓励患者多饮水，可协助胸部叩击和体位引流，以及超声雾化吸入，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。
4. 用药护理：遵医嘱予以抗感染，止咳祛痰平喘，纠正内环境等治疗，密切观察药物的作用、不良反应。 5. 做好心理护理，帮助患者克服焦燥心理和悲观情绪，树立战胜疾病的信心。 健康教育
1.疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。劝导患者戒烟，避免粉尘和刺激性气体的吸入;避免和呼吸道感染患者接触，在呼吸道传染病流行期间，尽量避免去人群密集的公共场所;指导患者及时增减衣物，避免受凉感冒。
2. 饮食指导：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。进食量不足时，应少量多餐，避免在餐前或进餐时过多饮水。餐后避免平卧，有利于消化。腹胀患者要进软食，细嚼慢咽，避免进食产气食物。
3. 家庭氧疗：指导患者了解氧疗的目的、必要性及注意事项，注意用氧安全。 4. 特殊用药指导：各种吸入制剂的正确使用方法和注意事项。
5. 康复锻炼：指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操);制定个体化的锻炼计划，进行步行、慢跑、太极拳、气功等体育锻炼。
6. 预防复发：按医嘱正确使用止咳祛痰、支气管舒张药，定期门诊复查，了解自己肺功能情况。如出现发热、咳嗽咳痰、呼吸困难、神志改变等情况，应及时就诊。 出院随访
①随访方式：采取电话回访。②随访人：主管医生、专病护士或责任护士。③随访时间：出院后15天随访1次，不适随诊。④随访内容包括：患者一般情况(有无咳嗽咳痰、呼吸困难、睡眠、饮食、心理状态)，服药情况，是否坚持家
庭氧疗及康复锻练，针对不足之处加强健康指导等。
五、慢性肺源性心脏病护理常规 观察要点
1.生命体征、意识状态、尿量。 2.咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。
3.呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，有无呼吸衰竭、肺性脑病的发生。 4.有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。 5. 有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生。 6. SPO2，血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸和循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：心肺功能失代偿期，嘱患者绝对卧床休息，协助采取舒适的体位：如半坐位或坐位;代偿期以量力而行，循序渐进为原则，鼓励患者进行呼吸功能锻炼和适量活动。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、高纤维素、易消化饮食，少吃产气食品，少食多餐，水肿患者限制水、钠摄入。④做好生活护理，水肿明显者加强皮肤护理，预防发生压疮。
2.病情观察：①观察咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质、量、气味，观察有无窒息先兆。②观察呼吸困难的程度，嘴唇、皮肤及甲床色泽，监测SPO
2、血气分析结果，观察有无呼吸衰竭的发生。③观察有无心悸、胸闷、腹胀、尿量减少、下肢水肿等右心衰竭的表现。④观察有无头痛、烦躁不安、表情淡漠、精神错乱、嗜睡或昏迷等肺性脑病的表现。⑤监测生命体征，观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症的发生，有异常报告医生处理。 3. 专科护理：①氧疗护理：予以持续低流量、低浓度给氧，氧流量1～2L/min，浓度<30%，避免高浓度吸氧抑制呼吸，加重CO2潴留，导致肺性脑病;必要时予以无创辅助通气。②指导患者正确咳嗽、咳痰，定时翻身、拍背，促进痰液排出，必要时吸痰，保持呼吸道通畅。③水肿患者限制输液速度和每天液体的输入量;遵医嘱记录尿量或出入水量。④患者并发肺性脑病时，特别注意呼吸的变化，上护栏，必要时约束带保护，防止坠床。
4. 用药护理：遵医嘱使用抗感染、止咳、祛痰、平喘、呼吸兴奋剂、强心、利尿剂，扩血管药等，观察药物疗效及不良反应。有呼衰的患者慎用镇静剂。 5. 作好患者心理护理，鼓励患者积极配合治疗。
6.并发心衰或呼衰、呼吸机辅助呼吸时分别按其护理常规。 健康教育
1.疾病知识指导：使患者了解本病的相关知识，识别主要危险因素。嘱戒烟，预防感冒，避免呼吸道不良刺激;加强营养，增强体质，减少疾病发作。 2.坚持家庭氧疗与药物治疗。
3. 指导患者进行有效咳嗽、呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操);制定个体化的
锻炼计划。 4.积极治疗原有呼吸系统疾病。
六、呼吸衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、神志、尿量。
2.咳嗽、咳痰情况，有无窒息先兆。
3.呼吸困难的程度，有无发绀、肺性脑病的发生。 4.有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。 5.SPO
2、动脉血气分析。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，水肿患者适当限制水、钠摄入，留置胃管患者按胃管护理要求，必要时静脉营养治疗。④加强基础护理，预防并发症：定时翻身、按摩，预防发生压疮，必要时上气垫床;做好留置导尿患者的护理，预防泌尿系统感染;昏迷、高热等患者做好口腔护理，预防口腔感染。⑤加强安全管理，防坠床，痰多粘稠、咳痰乏力者防痰堵窒息。
2.病情观察：①严密观察生命体征、神志、SPO2等变化，及时追查血气分析结果。②严密观察咳嗽、咳痰，呼吸困难的情况，观察有无窒息先兆、肺性脑病的发生。③严密观察有无心律失常、休克、消化道出血等并发症。
3. 专科护理：①指导患者有效咳嗽、咳痰，鼓励多饮水，痰液不易咳出者按医嘱每日行2～3次超声雾化吸入，每次10～15分钟;危重患者每2～3小时翻身拍背1次，帮助排痰;建立人工气道患者，加强气道湿化,按需吸痰，保持呼吸道通畅。②遵医嘱合理氧疗，必要时遵医嘱配合气管插管或气管切开，建立人工气道，呼吸机辅助呼吸。 4.按医嘱使用各种药物并观察疗效及副作用，慎用镇静剂。 5.按医嘱正确留取各项标本如痰液、大小便标本并及时送检。 6.加强心理支持，必要时专人护理。
7.气管插管或气管切开、呼吸机辅助呼吸患者按相应护理常规。 健康教育
1.嘱戒烟，避免呼吸道不良刺激，预防上呼吸道感染;避免情绪激动、过劳等诱因;加强营养，增强体质。 2.合理家庭氧疗。
3. 指导患者进行有效咳嗽、咳痰，呼吸训练(腹式呼吸/缩唇呼吸/呼吸操)。 4.积极治疗原有呼吸系统疾病，按医嘱服药，有不适尽早就医。
七、肺血栓栓塞护理常规 观察要点
1.生命体征及SPO
2、神志变化。
2.症状体征的观察：呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血，晕厥，紫绀等。 3.观察是否有下肢深静脉血栓形成。 4.特殊用药的观察：抗凝、溶栓药等。
5. 试验室指标：动脉血气及D2聚体、凝血功能。 护理措施
一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：急性期患者需绝对卧床休息，避免下肢过度屈曲
;在充分抗凝的前提下卧床时间为2～3周;恢复期，下肢须进行适当的活动或被动关节活动。③饮食：予以低脂、清淡、易消化营养丰富的食物，避免粗糙、干硬、辛辣等刺激性食物，多吃蔬菜、水果，保持大便通畅，避免用力排便，防止腹压变化导致栓子脱落导致再发栓塞。④做好生活护理及口腔、皮肤护理，注意保暖。
病情观察及专科护理：①密切观察患者生命体征、神志的变化;低血压和休克时遵医嘱使用血管活性药。②观察患者有无呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、发绀, 昏厥等情况;呼吸困难者应立即给予氧气吸入，抬高床头30～45°，根据缺氧的严重程度选择合适的给氧方式，指导患者深呼吸;适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗。③观察有无下肢深静脉血栓形成的征象，有下肢深静脉血栓形成者应抬高患肢，保持患肢肿胀处高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀，严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，以免造成再次肺栓塞。④密切监测动脉血气、D2聚体及凝血功能等实验室指标的变化。
用药护理：按医嘱及时、正确给予抗凝、溶栓制剂及血管活性药物，监测疗效及不良反应。①使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量，定期监测凝血功能，观察有无浅表及内脏出血的副作用，教会患者掌握预防出血的诱因和对出血的自我监测。②给药前宜留置外周静脉留置针，避免反复穿刺血管，静脉穿刺部位压迫止血需加大力量并延长压迫时间。 4.做好心理护理，消除患者的恐惧心理，帮助树立战胜疾病的信心。 健康教育
疾病知识指导：应指导患者和家属了解本病的基本病因、主要危险因素和危害，告知深静脉血栓形成和PTE的临床表现，及早发现、及早治疗。
合理饮食：指导进食高蛋白、低盐、低脂的清淡饮食，多吃新鲜蔬菜、水果、保持大便通畅，避免辛辣刺激的食物，戒烟、限酒。
防止血液瘀滞：①避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐;避免长时间站立不活动及穿束膝长筒袜等。②鼓励卧床患者进行床上肢体活动，不能自主活动的患者需进行被动关节活动，病情允许时需协助早期下地活动和走路。③穿加压弹力抗栓袜，以促进下肢静脉血液回流。 降低血液凝固度：①适当增加液体摄入，防止血液浓缩。②有高血脂症、糖尿病等导致高血液凝固性病史的患者应积极治疗原发病。③血栓形成高危患者遵医嘱使用抗凝制剂。 5. 遵医嘱服药，定期复查。
八、支气管哮喘护理常规 观察要点
1.生命体征、神志变化。 2.哮喘先兆症状。
3.哮喘发作时有无喘息、咳嗽、呼吸困难
、紫绀等症状。
4.抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素作用与副作用。 5. SPO
2、血气分析结果。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸内科疾病一般护理常规。②休息与活动：病房清洁、温湿度适宜，避免已知过敏原，避免花草、皮毛，羽绒等易致敏物质。根据病情提供舒适体位，哮喘发作时嘱患者卧床休息，呼吸困难明显者取半卧位，哮喘持续状态时要求绝对卧床休息。③饮食：应提供清淡、易消化、足够热量的饮食，避免进食硬、冷、油煎食物。与哮喘发作有关的食物，如鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等，应避免食用。戒烟戒酒，鼓励患者多饮水。④做好口腔与皮肤护理，保持清洁和舒适。
2.病情观察及对症护理：①低氧血症患者遵医嘱给予吸氧，吸入的氧气应尽量温暖湿润以避免气道痉挛，必要时予以无创辅助通气。②密切观察哮喘发作先兆：如患者出现喉部发痒、胸部发紧、干咳、呼吸不畅、精神紧张等，应警惕哮喘发作。③哮喘发作时观察生命体征、神志变化及咳嗽、呼吸困难的情况;监测SPO
2、动脉血气分析，注意有无低氧血症及水、电解质、酸碱平衡紊乱，预防疾病的进一步恶化。
3.用药护理：遵医嘱正确使用抗生素、支气管扩张药物、糖皮质激素，指导患者正确使用各种平喘气雾剂，并观察药物作用与副作用。
4.哮喘发作时陪伴患者，给予心理疏导和安慰。 健康教育
1.帮助患者及家人了解哮喘的概念、诱因、预防、治疗的知识。
2.避免各种诱发因素：指导患者戒烟，避免过敏原的接触，减少接触刺激性气体及预防呼吸道感染，加强体育锻炼及耐寒锻炼，增强体质。 3.保持有规律的生活与乐观的情绪。
4.指导患者选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食。
5. 按医嘱服药，随身携带平喘气雾剂，掌握各种气雾剂的使用方法及注意事项。
6. 指导患者学习自我监测病情，学会利用峰流速仪来监测最大呼气峰流速，做好哮喘日记;学会识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象，学会哮喘发作时进行简单紧急自我处理方法。
九、结核性胸膜炎护理常规 观察要点
1.呼吸困难、胸痛情况。 2.生命体征和机体营养状况。 3.胸腔闭式引流情况。 4.药物的疗效及副作用。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：高热、大量胸腔积液患者应卧床休息，取半卧位或患侧卧位。病情允许的情况下，鼓励患者下床活动，增加肺活量。③饮食：遵医嘱给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，加强营养支持，增强机体抵抗力。
2.病情观察及护理：①观察
胸痛情况，胸痛剧烈者，可宽胶布固定胸壁或按医嘱使用止痛药。②呼吸困难者予吸氧以改善缺氧状态，监测SPO2或动脉血气分析的改变。③观察生命体征变化，注意患者营养状况及有无低热、盗汗、乏力、食欲不振、体重下降等全身症状。④胸腔闭式引流情况。
3. 用药护理：①指导患者遵医嘱正确用药，并强调抗痨治疗早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性。②观察抗痨药物的疗效。③观察药物的不良反应和副作用,交待患者如出现胃肠不适、关节疼痛、眩晕、耳鸣、巩膜黄染、肝区疼痛等要及时告知医生，患者不能自行停药，并进行相应处理。
4.加强心理支持，帮助患者克服焦虑情绪，鼓励患者配合治疗。 5.胸腔穿刺抽液、留置胸腔闭式引流者按相应护理常规。 6.咯血、高热者按相应护理常规。 健康教育
1.向患者和家属讲解病情和治疗方法、药物剂量、用法与副作用。强调足疗程服药与定期复查的必要性。
2.合理安排作息，逐渐增加活动量，避免过度劳累，预防呼吸道感染。
3.讲解支持治疗的重要性，给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食，增强机体抵抗力。
十、原发性支气管肺癌护理常规 观察要点
1.生命体征。
2.咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等情况。 3.心理状态。
4.放疗、化疗后机体反应。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持病房空气清新，注意保暖，防止感冒。呼吸困难者取半坐卧位，胸痛明显者取患侧卧位，晚期患者卧床休息。③饮食：给予高蛋白质、高热量、高维生素、易消化饮食，避免产气食物，经常变换食谱，注意搭配好食物的色、香、味，增加患者的食欲，必要时予鼻饲流质或静脉补充营养。
2. 病情观察：①观察有无发热、咳嗽咳痰、咯血、胸闷、气短等情况。②有无胸痛、呼吸困难、咽下困难、声音嘶哑、上腔静脉阻塞综合症等症状。③有无头痛、呕吐、骨痛、肝区疼痛等癌转移引起的症状。 3. 专科护理：①指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，必要时吸痰。②呼吸困难者给予吸氧。③晚期患者疼痛剧烈时，使用止痛药物。
4.用药护理：遵医嘱正确使用化疗药物、止痛药物和其他辅助治疗药物并观察药物的不良反应：①根据化疗方案选择静疗方案和工具，输注化疗药物时，及时巡视，防止药物外渗，密切观察药物毒副反应。②疼痛明显影响日常生活的患者，根据疼痛的性质和程度遵医嘱按阶梯使用止痛药物，观察用药效果，预防药物不良反应。 5.作好心理护理，鼓励患者正确对待疾病和树立战
胜疾病的信心，随时了解其思想动态，预防发生意外。 6.并发咯血、给予放疗或化疗时，按相应护理常规。 健康教育
1.改善工作和生活环境;戒烟，避免被动吸烟;注意保暖，防止呼吸道感染。 2.鼓励患者进食高蛋白质、高热量、高维生素、高纤维、易消化饮食;合理安排休息和活动;保持良好精神状态，以提高肌体免疫力和抗病能力。 3.督促患者坚持放疗和/或化疗。 十
一、肺脓肿护理常规 观察要点
1.生命体征。
2.痰液的颜色、气味、量和分层。 3.有无畏寒、高热、胸痛等症状。 护理措施
1.一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：保持室内空气清新、流通，同时注意保暖。急性期嘱患者卧床休息，鼓励患者经常更换体位，以利痰液排出。感染控制、症状缓解后适当下床活动。③饮食：给予高蛋白、高热量、多维生素、易消化食物，多饮水。④做好口腔护理：在患者晨起、饭后、体位引流后、临睡前协助患者漱口，用生理盐水或朵贝氏液漱口，清除口臭，预防并发症。
2.病情观察及护理：①观察记录痰量、痰液的分层及颜色。②观察有无发热、胸痛、呼吸困难等全身症状及畏寒、高热等脓毒血症的表现，有异常及时报告医生并处理。③指导患者进行有效咳嗽，保持排痰通畅。遵医嘱使用化痰、支气管扩张药物，根据病变的部位指导患者采用不同的体位引流，每日2～4次，每次15～20分钟，年老体弱者慎用体位引流。④大咯血时严密观察病情变化，记录咯血量，嘱患者取患侧卧位，头偏向一侧，防止窒息，及时报告医生并配合抢救。 3. 用药护理：遵医嘱给予抗生素、祛痰药、支气管舒张药，或给予雾化吸入，以利痰液稀释、排出。
4.行支纤镜下冲洗抽吸脓液并滴药时按纤维支气管镜检查护理常规。 5.需要胸腔穿刺抽脓时，备好闭式引流装置，并按相应护理常规。 健康教育
交代患者保持良好的口腔卫生习惯;彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶;积极治疗皮肤化脓性病灶，不挤压痈、疖，防止血源性肺脓肿的发生。
避免受凉、过劳、酗酒、酗烟等诱因;锻炼身体，增强机体抗病能力。
加强营养：选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。 4.指导有效咳嗽咳痰、体位引流的方法，保持呼吸道通畅，促进病变的愈合。 5.抗菌疗程长，应遵从治疗计划，预防复发。 十
二、支气管扩张护理常规 观察要点
1.痰液的性质与量。
2.有无咯血及咯血的量,有无窒息先兆。 3.生命体征。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常
规。②休息与活动：大咯血患者绝对卧床休息，及时消除室内异味。③饮食：根据病情给予高蛋白、高热量、多维生素易消化饮食或半流饮食。鼓励患者多饮水，每天1500ml以上。保持口腔清洁，促进饮食。避免刺激性、粗糙食物。④保持床单位的整洁，随时更换卧具，如系混合厌氧菌感染，痰杯内放一定量1:200的84消毒剂并加盖，随时倾倒痰液，注意口腔卫生。
2.病情观察及护理：①咳嗽性质，咳痰的颜色、性质、量，气味和与体位的关系，按医嘱留痰送检。②观察患者是否有发绀、气促等缺氧表现，遵医嘱予以氧疗。③注意观察咯血先兆症状，如有胸闷、心慌、头晕、口有腥味等症状时，应通知医师及时处理。④观察有无发热、消瘦、贫血等全身症状，有无肺炎、肺脓肿、脓胸等并发症。⑤指导患者有效咳嗽，保持呼吸道通畅，指导患者进行体位引流：使病变部位处于高位，引流支气管的开口向下，间歇做深呼吸后用力咳嗽，同时轻拍相应部位。每次15～20分钟，每日2～4次。年老体弱者慎用体位引流。 3. 用药护理：遵医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂，指导患者掌握药物的疗效、剂量、用法和副作用。必要时通知医生。经纤维支气管镜吸痰、注药者，按纤维支气管镜检查护理常规。
4.心理护理：关心体贴患者，咯血时保持镇定，消除患者恐惧感。患者大咯血时，护理人员要镇静、予精神安慰，及时通知医师，并按大咯血护理常规进行护理。 健康教育
注意口腔卫生，及时治疗上呼吸道慢性病灶;嘱患者戒烟，避免受凉，预防 呼吸道感染。 2.生活起居有规律，避免情绪激动，锻炼身体，增强体质。
3.选择高蛋白、高热量、多维生素、易消化饮食，避免刺激性食物。 4.掌握有效咳嗽、胸部叩击及体位引流的排痰方法。 十
三、咯血护理常规 观察要点
1.咯血的颜色、性状和量的变化。 2.有无窒息的先兆症状。
3.生命体征、神志、尿量、皮肤及甲床色泽。 4.药物作用和副作用。 护理措施
1. 一般护理：①按呼吸系统疾病一般护理常规。②休息与活动：咯血量少者适当休息。大量咯血时嘱患者绝对卧床休息，去枕平卧，头偏一侧，防止窒息。躁动不安者加床栏，必要时专人护理。③饮食：根据病情给予饮食指导。大咯血时暂禁食，咯血停止后，按医嘱给予温、凉流质或半流质，避免进食刺激性和粗糙食物。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增加而引起再度咯血。④及时清除口、鼻腔血迹，更换被血液污染的床单、被套，做好口腔护理。 2.病情观察及护理：①密
切观察患者咯血的量、颜色、性质及出血的速度，准确记录咯血量，保持呼吸道通畅。②观察生命体征及意识状态的变化，注意有无再咯血征象以及咯血窒息先兆症状(如出现胸闷、气促、面色灰暗、喉部有痰鸣音、喷射性大咯血突然中止等)，立即报告医生处理并配合抢救。③对大咯血及意识不清的患者，应在病床旁备好吸引器、氧气、气管插管、气管切开包等抢救用物，一旦患者出现窒息征象，应立即取头低脚高45°俯卧位，面部侧向一边，轻拍背部，迅速排出在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部以咳出血块。必要时用吸痰管进行机械吸引，并给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。④遵医嘱合血，建立静脉通路，及时补充血容量。
3. 用药护理：按医嘱使用止血、止咳、镇静药物，密切观察药物疗效与副作用。①垂体后叶素：静滴时速度勿过快，观察有无恶心、便意、心悸、面色苍白等不良反应，冠心病、高血压患者及孕妇忌用。②对年老体弱、肺功能不全的咯血患者慎用镇静剂和镇咳药，以防抑制呼吸和咳嗽反射，而发生窒息。
4.耐心安慰患者，消除恐惧心理，稳定情绪，嘱患者有血应咳出，切勿憋气。 健康教育
1.交代患者注意口腔清洁。
2.注意保暖，预防上呼吸道感染，锻炼身体，增强机体抗病能力。
3.指导患者合理饮食，加强营养，忌食刺激性较强食物，大咯血时禁食。注意 保持大便通畅。
4.积极治疗原发疾病，按医嘱服药。 十
四、纤维支气管镜检查护理常规 检查前
1.禁忌症：肺功能严重损害，重度低氧血症，不能耐受检查者;哮喘发作或大咯血者;严重心功能不全、高血压病、心律失常者或有主动脉瘤破裂危险者;严重肝肾功能不全，全身状态极度衰竭者;出凝血机制严重障碍者禁忌检查。
2.患者准备：向患者解释目的、过程、配合要求，消除患者紧张心理;术前禁食、禁饮4小时，以防误吸;患者有活动性义齿应事先取出。
3.术前用药：术前30分钟肌注阿托品及鲁米那,以减少支气管分泌物，缓解患者紧张情绪。 4.物品准备：作好药品准备，备好氧气、吸引器和抢救设备。 检查中
1.注意观察患者神志，有无呼吸困难、躁动、紫绀等情况，观察心电监护仪显示的心率、心律、SPO2变化，有意外情况立即报告医生停止操作，并及时配合抢救。 2.配合医生作好吸引、灌洗、活检、治疗等相关操作。 检查后
1.病情观察：①观察生命体征。②观察有无鼻腔/咽喉疼痛、声嘶、胸痛、呼吸困难等，呼吸困难者予吸氧，告知患者以上不适休
息后可逐渐缓解。③观察有无痰中带血或咯血，术后痰中带血或少量咯血，不必担心。出血量多时及时通知医生，发生大咯血时及时抢救。
2. 减少咽喉部刺激，术后数小时内避免吸烟、谈话和咳嗽，使声带得以休息，以免声音嘶哑和咽喉部疼痛。 3. 避免误吸：嘱患者禁食禁饮2小时，以免误吸，2小时后酌情给温凉流食、半流食或软食。进食前试验小口喝水，无呛咳再进食。
第三节 循环系统
一、循环系统疾病一般护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2. 胸闷、胸痛、气促、心悸情况。 3.体重﹑尿量及尿比重情况。 4.药物的作用与副作用。 护理措施
1.一般护理：①活动：根据病情安排运动情况，建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。②饮食：低盐(每天5g以内)、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入<300mg/d,食用油<25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，发现脉搏短绌时，1人数脉搏，1人听心率。测脉搏、心率时，至少计时1分钟。②呼吸困难者给予氧气吸入，肺水肿患者可用30～50%酒精湿化。③定期监测患者的血糖、血脂，如有异常，应及时治疗。④做好急救药品、物品及设施的准备，随时配合抢救。
3.用药护理：密切观察药物的疗效及副作用。①应用洋地黄制剂者，每次用药前测脉搏、心率与心律，观察疗效和毒性反应(如厌食、食欲不振、恶心、呕吐、黄视或绿视、脉率减慢小于60次/分，室早二联律等)。发现中毒表现，立即停药，并报告医生。②应用抗凝药物者，如肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况(黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等)。③应用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。④应用利尿剂时，密切观察电解质、尿量、体重变化。 4.心理护理：情绪应激与心血管事件密切相关。应保持良好的心态、充足的睡眠，避免抑郁、焦虑、生气等负性情绪。 健康教育
1.疾病知识指导：告知患者及家属病因、诱发因素、发病机制、临床表现以及转归等。 2. 合理饮食：低盐(每天5g以内)、富含蔬菜(300～400g/d)、水果(200～400g/d)和鱼类，富含纤维谷物(250～400g/d)，避免摄入反式脂肪酸和饱和脂肪酸(胆固醇摄入<300mg/d,食用油<25g/d)，保证食物中钾、镁、钙的摄入，戒烟限酒。保持大便
通畅。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。建议每周至少5天、每天进行30分钟以上中等强度的有氧运动(包括快步走、慢跑、游泳、爬山、各种球类运动等)。
4.特殊用药指导：告知患者及家属所用药物的名称、剂量、服药时间、作用以及副作用等，交代患者不要随意增减或撤换药物，按医嘱服药
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现不适情况及时来院就诊。
二、心力衰竭护理常规 观察要点
1.生命体征、体重﹑尿量及尿比重的变化。 2.呼吸困难、脉搏细速、四肢冰冷等情况。 3.颈静脉怒张、水肿等右心衰竭征象。 4.药物的作用与副作用。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情协助患者取适当的体位，有严重呼吸困难、端坐呼吸时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：根据患者心功能分级及基本状况决定活动量。Ⅰ级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但要避免剧烈运动和重体力劳动。Ⅱ级：适当限制体力活动，轻体力工作和家务劳动不受影响。Ⅲ级：严格限制一般的体力活动，日常生活可以自理或在他人协助下自理。Ⅳ级：绝对卧床休息，生活由他人照顾。④饮食：限制盐的摄入，一般每天可摄取2～3g钠;限制水分的摄入，严重心衰患者，24小时的饮水量一般不超过600～800ml。进食易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸、产气食物，忌饱餐，多食水果与蔬菜，保持大便通畅。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化：观察有无气促、粉红色泡沫痰。②评估呼吸困难的程度，监测血气分析结果和SPO2。③观察患者水肿情况，每天测量体重，准确记录出入水量。④保持大小便通畅，3日内未解大便或腹泻者，通知医生给予处理。
3.用药护理：心力衰竭治疗过程中，个体对药物反应差异较大，需严密观察药物疗效及副作用，注意控制输液速度。①洋地黄类药物给药前，应测量患者的脉搏，注意节律和频率，如果心率太快或低于60次/min，或者节律变得不规则，应暂停给药并及时通知医生，用药过程中应注意观察是否有心律失常、恶心、呕吐、视力模糊、黄视等洋地黄中毒表现。②长期使用利尿剂的患者易出现电解质紊乱，应随时注意观察。③使用血管扩张剂时，应严格控制输液的速度，改变体位时动作宜缓慢。
4.做好心理护理，帮助患者克服急燥心理和悲观情绪，让他们知道心理因素对疾病的影响。 5. 预防并发症：①卧床患者做好预防压疮及坠积性肺炎的护理。给予气垫床，保持床单位清洁干燥，定时翻身拍背，注意保暖
，防止烫伤。②心衰患者在卧床期间，要进行肢体的被动运动，预防血栓形成。输液时避免在肿胀的肢体穿刺以免加重肢体的水肿。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素，如感染(尤其是呼吸道感染)、过度劳累、情绪激动、钠盐摄入过多、饱餐及便秘等。育龄妇女应避孕。 2.合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、限酒。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。从事轻体力工作，避免重体力劳动以免诱发心衰。建议患者可进行散步、打太极拳等运动。
4.特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，服用洋地黄者要详细交待患者及家属识别不良反应，掌握自测脉搏的方法。
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，出现胸闷、气促、夜间阵发性呼吸困难等情况及时来院就诊。
三、急性心肌梗死护理常规 观察要点
1.疼痛部位、性质、程度、持续时间。 2.生命体征及心电示波变化。
3.特殊用药的观察：溶栓、抗凝药等。 4.有无潜在并发症：心力衰竭、心源性休克、心律失常。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：无并发症的急性心肌梗死患者可实行2周康复程序，第1～2天绝对卧床休息，可进行被动和主动的体位变化;第3～5天可被动和主动的采取床上坐位;第6～7天可床边坐和站立，循序渐进增加活动量。③饮食：急性心肌梗死发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。应适量进食水果与蔬菜，常规给予缓泻剂，保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化。②如果患者有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物;保持病室环境安静，避免不良刺激;持续吸氧;解除疼痛最根本的方法是溶栓疗法和急诊PTCA。③持续监测心电示波情况，出现心律异常及时报告医生并随时做好急救准备。④严密观察患者是否出现心力衰竭、心律失常，心源性休克等并发症。
3.用药护理：①溶栓药物：其共同副作用为造成组织或器官出血，使用前应详细询问患者有无出血病史及近期有无出血倾向或潜在的出血危险。不同溶栓药物对滴注时间有不同要求，要严格遵医嘱执行。用药后应注意观察溶栓效果及出血情况，如黑便、牙龈出血、皮肤青紫瘀斑等。②抗凝药物，有肝素或低分子肝素、阿司匹林、华法林等，用药期间均应密切观察患者的出血情况。
4.心理护理：急性心肌梗塞患者因病
情危急，疼痛剧烈，伴有濒死感，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。不在患者面前讨论病情，积极开导，帮助其树立战胜疾病的信心。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及其危险因素，发病的临床表现，急救措施等。 2.合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、酒、茶、咖啡。 3.日常生活指导：鼓励患者适度而规律运动，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累;肥胖者应控制体重;避免观看刺激、暴力性强的电影、电视、球赛;洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长;酷冷、炎热的天气避免外出旅行;调整生活、工作节奏，减少身心所承受的压力。适度地过性生活。 4.特殊用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物。患者应随身携带硝酸甘油片以备急用，硝酸甘油应避光保存，3～6个月更换1次，防止失效。
5.预防复发：嘱患者定期门诊随访，若心绞痛发作频繁，时间延长，程度加重，含硝酸甘油无效者，可能是心肌梗死的先兆，应指导患者及家属做好家庭救护，并向急救中心救援。
四、心源性休克护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2.尿量及尿比重、皮肤颜色、温度、SPO2等情况。 3.药物的作用与副作用。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：予中凹卧位头足分别抬高30～40°，定时按摩与活动肢体，以促进血液回流，注意保暖，(禁用热水袋)避免受凉。③饮食：发作时禁食，2天内宜进流质饮食，之后改为软食，以低热量、低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。④保持呼吸道通畅，吸氧4～6升/分，必要时机械辅助呼吸。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征、皮肤温度等，准确记录尿量和尿比重。 ②根据患者血压、心率、心律，遵医嘱静脉滴注血管活性药物(阿拉明、多巴胺等)。 3.用药护理：使用血管活性药物应根据血压、心率、心律调整药物的浓度和速度，加强巡视，防止静滴药物外渗，引起周围血管损伤。
4.心理护理：患者因病情危急，常存在恐惧心理，家属也十分紧张。护士在配合医生抢救的同时，应做好安慰工作，避免一切不良刺激加重患者的心理负担。 健康教育
1.疾病知识指导：应指导患者和家属了解发病的原因及临床表现，告之急救措施等。告诉患者避免劳累、情绪激动等诱因，气候多变期预防感冒。 2.合理饮食：指导患
者避免摄入刺激性食物，如烟、酒、浓茶及咖啡等。 3.用药指导：交代患者按医嘱服药。 4. 预防复发：定期测量血压，定期复诊。
五、心律失常护理常规 观察要点
1.心律失常的类型。
2.心律失常可能引起的症状如头昏、心悸、胸痛、胸闷等。 3.抗心律失常药物的疗效及副作用。 4. 有无心衰、栓塞等并发症。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：协助患者取适当的体位，尽量避免左侧卧位。发生严重心律失常时，患者可出现血压下降、休克，协助患者去枕平卧，抬高头部和下肢15～20°。出现心力衰竭时，采取半坐卧位或坐位。③活动与休息：严重心律失常患者，应嘱其卧床休息。④饮食：针对患者原发病的不同给予不同的饮食。避免食用刺激性饮料，如咖啡、浓茶、可乐，限制饮酒。保证食物中钾、镁、钙的摄入。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化，根据心律失常类型选择合适的监护导联，随时记录异常图形。②观察患者是否有心悸、胸闷、心绞痛等症状，如果出现以上情况，患者应卧床休息，减轻心脏负担，帮助患者避免或消除紧张情绪，遵医嘱用物理方法或及时用药来终止心律失常的发生。③观察患者是否有头晕、抽搐、和晕厥，如果出现，应及时采取措施。
3.用药护理：抗心律失常药物大部分具有致心律失常作用和其他副作用。用药时，应掌握用药剂量、时间和方法。许多药物如利多卡因、胺碘酮、异丙肾上腺素等应在监护或密切观察心电图的情况下使用。
4.心理护理：大部分心律失常患者伴有器质性心脏病或其他疾病，病情反复发作，患者和家属有不同程度的心理压力，易产生消极、焦虑等不良心理。护士应具有爱心和同情心，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病，以良好的沟通技巧予以心理疏导，帮助患者克服不良情绪和心理。 健康教育
1.疾病知识指导：向患者和家属讲解心律失常的常见病因、诱因及防治知识。积极治疗基础疾病，注意避免诱发因素。
2.合理饮食：宜低脂清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，多食纤维素丰富的食物，保证食物中钾、镁、钙的摄入。保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：保持生活规律，注意劳逸结合。心律失常的患者，如果不伴严重疾病，可以照常工作;伴有严重器质性疾病或发生严重心律失常的患者，应卧床休息，防止意外的发生。有晕厥史的患者避免从事驾驶、高空作业等有危险的工作;发生头昏、黑蒙不适时应立即平卧，以免因晕厥发作而摔伤。
4.用药指导：交代患者不要随意增减或撤换药物，教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。 5.预防复发：教会患者和家属测量脉搏的方法，交待家属应注意的事项和发生紧急情况时的处理措施。
六、心脏瓣膜病护理常规 观察要点
1.生命体征的变化，尤其是心率、心律的变化。 2.咳嗽、咯血、呼吸困难等症状。
3.有无心衰、心律失常、栓塞等并发症。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：有风湿活跃或有心衰时卧床休息，注意保暖、防寒、防湿，长期卧床者要定时协助翻身并进行下肢主动或被动性运动，避免过度劳累，同时限制探视，保证充足的睡眠，禁止有感冒、发热及上呼吸道感染者探视。 ③饮食：以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。 2.病情观察：①密切观察患者生命体征，尤其是心率、心律的变化。②观察患者是否有发热，注意热型，以协助诊断。如果有发热，患者应卧床休息，做好皮肤护理，协助生活护理，体温过高者给予物理降温或遵医嘱予以药物降温。③观察患者是否有风湿活动的表现，如皮肤环形红斑、皮下结节、关节红肿及疼痛不适等。④观察患者有无呼吸困难、乏力、食欲减退、尿少等心力衰竭的征象。如果出现以上情况，则参照心力衰竭的护理。
3.用药护理：心脏瓣膜病患者需长期服药治疗。因此，应告知患者坚持服药的重要性及服药注意事项。①服用阿司匹林时，应告知患者饭后服用，并注意是否有上腹疼痛、黑便等情况发生。②服用激素时应向患者讲明服药的目的，并要求按医嘱定时、定量服药，不可随意加量、减量或突然停药。
4.心理护理：心脏瓣膜病大多为慢性疾病，其中风心病占绝大多数。病情反复发作，患者和家属有不同程度的经济负担和心理压力，易产生消极、焦虑、等不良心理。护士应关心患者，评估患者存在的心理问题，采取针对性措施，以积极、乐观的心态帮助患者战胜疾病。 5. 预防并发症：①左房有巨大附壁血栓者应绝对卧床休息，以防血栓脱落造成其他部位栓塞。病情允许时应鼓励并协助患者翻身、活动下肢、按摩及用温水泡脚或下床活动，防止下肢深静脉血栓形成。②积极预防和控制感染，纠正心律失常，避免劳累和情绪激动，以免诱发心力衰竭。 健康教育
1.疾病知识指导：向患者和家属讲解本病的病因及病程进展特点。有手术适应症者劝患
者尽早择期手术，以免失去最佳手术时期。 2.合理饮食：应以少量多餐为原则。限制脂肪摄入，少食腊制品和罐头食品。多摄取高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，心衰合并水肿者限制钠盐和入水量。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿，改善潮湿、阴暗等不良环境，预防链球菌感染，以防风湿热反复发作。鼓励患者坚持适度的体育锻炼，逐渐加大活动量，但应避免过度。育龄妇女应积极避孕。
4.用药指导：教会患者及家属观察药物疗效及不良反应。如长期服用地高辛的患者，应严格按医嘱服药，并注意休息药物的副作用，要坚持自我监测，建立记录表，记录脉率、体重、尿量等。
5.预防复发：告知患者如出现明显乏力、腹胀、纳差、下肢水肿、胸痛、胸闷、心悸、发热、呼吸困难等症状时应立即就医。
七、冠状动脉粥样硬化性心脏病护理常规(心绞痛) 观察要点
1.胸痛发作的部位、持续时间、性质、诱因。 2.血压、脉搏和心率的变化。
3.有无皮肤湿冷、发绀、脉搏细速、尿量减少等灌注不足的症状。 4.药物的作用及副作用。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②活动与休息：发作时停止活动，卧床休息。缓解期可适当活动。③饮食：宜低脂饮食，多食蔬菜、水果及富含纤维素的食物，以保持大便通畅。忌饱餐和刺激性食物，以免诱发心绞痛。
2.病情观察：①密切观察胸痛的部位、性质、持续时间、严密观察血压、心率、心律、心电图变化及有无面色改变、大汗、恶心、呕吐等。②疼痛发作时，立即停止活动，含服硝酸甘油或救心丸，给予氧气吸入，陪伴在床旁，安慰患者及家属以消除其紧张心理。如疼痛不能缓解应积极配合医生进行进一步处理，并监测生命体征变化。发作频繁时应卧床休息，协助患者满足生活需要。心绞痛严重时遵医嘱静滴硝酸酯类药物，注意滴速及血压的变化;使用吗啡或度冷丁，注意观察呼吸和血压。
3. 用药护理：①指导患者正确使用硝酸甘油类药物，当胸痛发作时，立即置0.5mg硝酸甘油于舌下，在舌下稍稍保留一些唾液，让药物完全溶解。服药后平卧，以防直立性低血压。每隔5分钟可重复含药，直到疼痛缓解。硝酸甘油应存放在暗色瓶里，并置于干燥处，药物保质期为3～6个月。②告知家属和患者所用药物常见副作用：如头痛、脸部潮红、低血压、头晕等。服用阿司匹林类药物时，嘱患者饭后服，减轻对胃黏膜的刺激。并注意出血情况。 4.心理护理：因疼痛反
复发作，工作、生活、社交等受到影响，患者易产生焦虑或恐惧心理，这种不良心理又可诱发心绞痛，形成恶性循环。护理人员应注重对患者的心理护理，多与其沟通，适时做好健康宣教，使患者了解情绪与心绞痛的关系，掌握各种放松方法，调控自己的情绪，以利于疾病的康复。 健康教育
1.疾病知识指导：应告知患者和家属发病的原因及其诱因，指导患者避免各种诱因，如过度劳累、情绪激动、寒风刺激、饱餐、用力排便等。告知患者及家属发作时应采取的方法。 2.合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅;戒烟、酒。
3.日常生活指导：合理安排活动，胸痛发作频繁时，需卧床休息，尽量减少体力活动;稳定期可适当参加体力劳动和体能锻炼，绝对不要搬抬过重的物品;洗澡水温不要过低或过高，时间不宜过长，浴室门不要上锁，以防发生意外。
4.特殊用药指导：按医嘱服药，能自我监测药物的副作用。掌握自测脉搏的方法，患者应随身携带硝酸甘油片等急救药物，告知硝酸甘油的使用和保管方法。
5.预防复发：嘱患者定期复查，积极治疗高血压、高血脂、糖尿病。若心绞痛发作加剧，含硝酸甘油无效，出现特殊不适，如心悸、气喘、浮肿等异常应立即就诊。
八、原发性高血压护理常规 观察要点
1.血压的波动情况。
2.有无头痛、头晕、恶心、呕吐、意识改变情况。 3.药物的疗效及不良反应。 护理措施 1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②休息与活动：提供舒适、安静的睡眠环境，保持充足的睡眠，必要时使用镇静剂。头痛或血压高时最好卧床休息，入厕或外出检查时安排人员陪伴。坚持体育活动可预防和控制高血压。但要根据病情，确定运动的方式、强度、时间和频率。③饮食：给予低盐低胆固醇低热量或中等热量的均衡饮食，维持足够的钾、钙的摄入，肥胖者限制热量。避免食用刺激性食物，限制饮酒，保持大便通畅。
2.病情观察：①密切观察患者是否有头痛、头晕、耳鸣、恶心、呕吐等症状，嘱患者头痛时卧床休息，抬高床头，改变体位时动作要慢，减少引起或加重头痛的因素如情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等;指导患者使用放松技术如心理训练、音乐治疗等;遵医嘱使用药物治疗。②观察患者是否有视力模糊或意识改变，以防意外的发生。③定期监测血压，发现血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色及神志改变、肢体运动障碍等高血压危重症的症状时，
立即通知医生。嘱患者绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激;保持呼吸道通畅，吸氧;安定患者情绪，连接好心电、血压、呼吸监护;迅速建立静脉通道，配合医生尽早准确给药。
3.用药护理：①遵医嘱予降压药物治疗，测量用药的血压以判断疗效，并观察药物副作用。使用噻嗪类和袢利尿剂时应注意补钾，防止低钾血症。②用β受体阻滞剂应注意其抑制心肌收缩力、心动过缓、房室传导时间延长、支气管痉挛、低血糖、血脂升高的副作用。③钙通道阻滞剂硝苯地平的副作用有头痛、面红、下肢浮肿、心动过速，而地尔硫卓可致负性肌力作用和心动过缓。④血管紧张素转换酶抑制剂可有头晕、乏力、咳嗽、肾功能损害等副作用。 4.心理护理：建立良好的护患关系。通过交谈、陪伴等方式减轻患者的焦虑，让患者选择一些放松方式来缓解精神压力。
5. 预防并发症：患者如出现一过性黑朦、头晕、眼花、视物呈双(复视)、恶心呕吐、吞咽困难、走路不稳、突然跌倒或脸、臂、小腿或身体一侧突然感到虚弱或麻痹;说话困难或难以理解别人的语意或单眼视力障碍等多是“小中风(临床上称短暂性脑缺血发作)”的表现，应予重视并积极处理，防止疾病进一步加重。 健康教育
1.疾病知识指导：指导患者学会观察血压，教会家属或患者正确使用血压计测量血压。正确判断降压效果，及时调整用药。
2.合理饮食：告诉患者选择低盐、低脂、低胆固醇、低热量、高纤维饮食的重要性，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅;戒烟、酒。
3.日常生活指导：保持规律的生活方式和稳定的情绪;活动时间要相对固定，睡眠要充足;注意适度地保暖;肥胖者应控制体重。
4.特殊用药指导：告诉患者或家属有关降压药的名称、剂量、用法、作用和副作用。教育患者按医嘱服药，不可随意增减或停止服药。
5.预防复发：嘱患者定时测血压，并记录，定期门诊复查。
九、心肌疾病护理常规 观察要点
1.有无潜在并发症：心力衰竭、心律失常。 2.药物的效果及不良反应。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：以左心衰呼吸困难为主的患者，协助半坐卧位;以右心衰组织水肿为主的患者，应间歇性抬高下肢，侧卧位、平卧位、半坐卧位交替进行。③饮食：给予低钠、低脂、易消化食物，少食多餐，避免生硬、辛辣、油炸等刺激性食物，避免产气食物。
2.病情观察：①密切观察患者生命体征的变化，特别要注意有无心律失常的发生;观察患者是否有疲倦、乏力，是否
有便秘等情况;观察患者有无呼吸困难;观察患者水肿情况，每天测量体重;准确记录出入水量。
3.用药护理：心肌病患者，由于反复发作心衰，长期用药，其疗效会有一定的影响，必须采取综合治理措施，由于使用的药物品种较多，个体差异较大，应注意药物的副作用及药物之间的相互影响。
4.心理护理：心肌病尚无特殊治疗方法，一旦确诊，病情进展较快，反复发作心衰，患者出现情绪低落、烦躁、等心理。而心理因素可以使病情加重，对恢复不利，因此，护士应多与患者沟通，向患者宣教不良心理对疾病的影响，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。
健康教育
1.疾病知识指导：交待家属避免对患者的情绪刺激，告知不良情绪对本病的影响。
2.合理饮食：宜给予低钠、低脂、易消化食物，避免刺激性食物，避免产气食物。可进少量蔬菜、水果等粗纤维食物，保持大便通畅。戒烟、限酒。
3.日常生活指导：注意防寒保暖，防止受凉受湿;与患者和家属一起评估患者心功能情况，确定患者出院后的活动量。
4.用药指导：坚持长期服药治疗，告诉患者及家属药物的副作用，让患者掌握自测脉搏的方法。
5.预防复发：定期看门诊，症状加重时立即就医，防止病情恶化。
十、心包疾病护理常规 观察要点
1.生命体征变化。
2.胸闷、胸痛、呼吸困难等症状。
3.有无面色苍白、末梢紫绀、脉搏快、呼吸加快等心包填塞征。 护理措施
1.一般护理：①按循环系统疾病一般护理常规。②体位：根据病情帮助患者采取半卧位或前倾坐位。③饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食，有水肿时给低盐饮食。 2.病情观察：①观察患者生命体征的变化。②患者如果有疼痛，应遵医嘱及时给予止痛药物;积极治疗原发病。③患者如果出现呼吸困难，应协助患者采取半卧位或前倾坐位;吸氧;控制输液速度;做好心包穿刺或切开引流术准备。
3.用药护理：根据病因使用不同的药物治疗。如结核性心包炎主要给予抗结核药物治疗;感染性心包炎主要使用抗生素等。以上治疗需遵医嘱准确及时给药，观察疗效及副作用。 4.心理护理：心包疾病可因病因诊断不明、病情重、病程长、治疗费用高而产生焦虑、消极心理。因此，护士应多与患者沟通，及早发现问题，根据患者的性格特点采取不同的心理护理措施。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属病因以及正确治疗的重要性。 2.合理饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素易消化的饮食。 3.日常生活指导：鼓励病情稳定者参加力所能及
的运动机社交活动，症状明显者应注意卧床休息。避免受凉，防止呼吸道感染。
4.用药指导：坚持足够疗程的药物治疗，勿擅自停药。 5.预防复发：定期看门诊，出现异常情况立即就医。 十
一、冠状动脉PTCA+支架植入术护理常规 观察要点
1.生命体征、尿量及尿比重的变化。
2.术后穿刺部位有无皮下血肿、伤口敷料有无渗血、末梢血运及皮温情况。
3.有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。 护理措施 术前护理
肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，急诊手术可随时进行。 皮肤准备：常规手术备皮。
心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。 其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验;练习床上排便。 术后护理 1.一般护理：①体位：绝对卧床休息，手术侧肢体制动12小时②饮食：进食半流质或软食，易低盐低胆固醇、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物。 2.病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③饮水量2000～2500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④观察有无冠状动脉急性闭塞、心绞痛、心律失常、出血及冠状动脉穿孔、破裂的发生。如果出现上述情况，应配合医生治疗。
3.用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，支架植入术后注意事项，妥善保存出院记录、冠脉诊疗报告。 2.合理饮食：宜低盐低脂低胆固醇的清淡饮食，忌饱餐和刺激性食物，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟、酒、茶、咖啡。
3.日常生活指导：避免情绪激动，预防感冒。适当的、有规律的运动能帮助冠心患者消耗热量、减轻体重，改善冠状动脉供血。因此病情稳定的患者应进行适当的体育锻炼，如走路、上下楼梯、打太极拳，避免过度劳累;肥胖者应控制体重。
4.用药指导：告诉患者及家属按时服药的重要性，按医嘱服药，坚持足够疗程的服药，勿擅自停药。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。
5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，为预防再次病变，应严格控制合
并存在的血脂异常、高血压、糖尿病等，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。术后6～9月要来院复查冠脉造影。如心前区有不适应及时就诊。 出院随访
电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：出院半个月、1个月、3个月、9个月、1年、1年半、2年、2年半、3年、4年、5年各随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如胸痛、胸闷、出血倾向等;患者是否坚持服药;是否进行了一些检查结果的复查;是否改变了生活方式，同时给予饮食指导，嘱患者保持大便通畅。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第1个月每半月1次，以后每月1次。6～9个月要来院复查冠脉造影，观察有无支架内再狭窄或冠脉内新的病变形成。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：血常规、肝肾功能、凝血四项、血糖、血脂等。 3. 建议患者使用病情专用登记本，定时监测及调控血压、血脂、血糖，遵医嘱正确服用抗凝、降压、降糖和降脂药物，嘱定期门诊复查，不适随诊。 十
二、封堵术护理常规 观察要点
监测生命体征、尿量及尿比重的变化。
穿刺部位皮下有无血肿、伤口敷料是否干燥，足背动脉搏动情况。 有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。 护理措施 术前护理
肠道准备：禁食6小时、禁饮4小时。 皮肤准备：常规手术备皮。 心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。 其他准备：建立静脉通路，做碘过敏试验;练习床上排便。 术后护理
一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动12小时，根据手术情况沙袋加压6～8小时。②饮食：进食半流质或软食，宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。
病情观察：①持续心电监测，密切观察患者的生命体征。②注意伤口渗血及末梢血运情况。③术后鼓励患者多饮水，饮水量1000～1500ml以促进造影剂的排出，记24小时尿量及测尿比重。④定时予手术侧肢体按摩，防止血栓形成。⑤观察患者有无溶血、血栓栓塞及封堵器移位、变形或脱落的发生。如果发生应作相应的处理。
3.用药护理：遵医嘱使用抗凝药物，准确给药，严格掌握剂量和时间，并注意观察有无出血倾向，如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾
病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，以及植入封堵器的大小。 2.合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟限酒。
3.日常生活指导：防寒保暖，预防感冒。如出院后有感冒、发热等新发感染性疾病应及早应用抗生素。术后3个月内避免剧烈运动和咳嗽。
4. 用药指导：术后遵医嘱予以抗凝治疗：一般口服拜阿司匹林肠溶片100mg/d，连服3～6个月;封堵器直径≥30mm的患者可酌情加服波立维75mg/d(成人)。同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。 5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、超声心动图、心电图及X线胸片等。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月、6个月、1年、2年各随访1次。 ③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、体力疲乏或劳累、眩晕等;患者是否坚持服药;是否进行了一些检查结果的复查。了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第3个月、12个月来院随访。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：超声心动图、心电图及X线胸片等。 十
三、心脏起搏器植入术护理常规 观察要点
1. 生命体征及心电示波的变化。
2. 心电监测起搏器的起搏功能，有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。
3. 伤口敷料情况及有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。 护理措施 术前护理
1. 肠道准备：禁食6小时禁饮4小时。 2. 皮肤准备：常规手术备皮。
3.心理准备：予以心理安慰，介绍手术的方法、目的及术中配合要点。
4. 其他准备：建立静脉通路，常规遵医嘱行抗生素皮试，术前半小时应用抗生素;练习床上排便。 术后护理
1. 一般护理：①体位：术后取平卧位，手术侧肢体制动24小时，沙袋加压6～8小时，术侧肢体不宜过度活动，防止电极脱位。勿用力咳嗽，否则需用力按压伤口。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。
2. 病情观察：①持续心电监测，密切观察起搏器的起搏功能及患者的生命体征。②注意伤口渗血情况及有无皮下血气肿，及时更换敷料，保持干燥
，一般术后7天拆线。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无皮下血气肿、锁骨下静脉穿刺并发症、心脏穿孔、感染、静脉血栓、起搏器综合症的发生。⑤观察患者有无头疼、眩晕、胸痛、气短、打嗝、肌肉痛等起搏器异常的症状与体征。如果发生上述情况应配合医生作相应的处理。
3.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：①告诉患者起搏器的设置频率及使用年限。②保持安装起搏器囊袋处皮肤清洁，观察有无红肿破溃如有上述症状请立即就诊。不要穿太紧的衣服。③教会患者自己数脉搏，出现脉搏明显过快、过慢(低于起搏频率5次/分)或有头晕、乏力、晕厥等不适应及时就医。④妥善保管起搏器卡(注明起搏器类型、品牌、有关参数、安置日期等)，外出时随身携带，便于出现意外时为诊治提供信息。 2.合理饮食：宜高热量、高蛋白、富含纤维素的饮食，多食新鲜蔬菜和水果;保持大便通畅;戒烟限酒。
3.日常生活指导：①装有起搏器的一侧上肢应避免做过度用力或幅度过大(限制在90°外展)的动作，如打网球、举重物等，在1～2周内最好不要高举;植入起搏器后经过1～3个月，大体上运动是没有妨碍的。但应避免对抗性运动，如足球、拳击等;避免做有剧烈震动的活动。②避开强磁场和高电压，如核磁、激光、理疗、电灼设备、变电站等，不要将磁铁靠近起搏器;但家庭生活用电一般不影响起搏器工作。避免在任何防盗设备里和附近逗留，嘱患者一旦接触某种环境或电器后出现胸闷、头晕等不适，应立即离开现场或不再使用该种电器。③为了防止移动电话对起搏器的干扰，在使用和携带时应与起搏器保持距离在15cm以上。
4.预防复发：告诉患者及家属随访的时间。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生，责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，以后每年随访1次。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如局部伤口的皮肤情况、有无头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后第
1、
3、
6、12个月及1次/年来院进行起搏器程控。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：程控起搏器电池电量及工作是否正常等。 十
四、射频消融术护理常规 观察要点
1. 生命体征及心电示波的变化。 2. 胸痛情况。 3. 注意有无血栓
形成、心包填塞、穿刺部位出血等并发症。 护理措施 术前护理
1. 肠道准备：禁食6小时禁饮4小时，保证充足的睡眠。 2. 皮肤准备：常规手术备皮。
3. 心理准备：予以心理安慰，介绍手术的目的、方法及术中配合要点。 4. 其他准备：建立静脉通路、练习床上排便。 术后护理
1. 一般护理：①体位：术后取平卧位，根据手术情况手术侧肢体制动6～12小时，沙袋加压6小时。②饮食：进食半流质或软食，避免辛辣、产气多的食物，进食、水时头偏向一侧。 2. 病情观察：①注意伤口渗血情况及有无皮下血肿，注意足背动脉的搏动情况。②持续心电监测，阵发性室上性心动过速和房颤的导管射频消融术的患者应严密观察心率、心律的变化;高血压射频消融术的患者应严密观察患者的血压变化情况，记录24小时的尿量。③定时予手术侧肢体按摩。④观察患者有无血栓形成、心包填塞、局部血管出血等并发症。
3.用药护理：阵发性室上性心动过速的患者应遵医嘱予以抗凝药物的治疗，如拜阿司匹林肠溶片100mg/d，房颤经导管射频消融术后的患者予以抗凝药物如拜阿司匹林肠溶片或华法林及抗心律失常药物如胺碘酮和普罗帕酮的治疗。注意观察有无出血倾向如皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血等。
4.心理护理：告诉患者及家属手术已经顺利完成，入住CCU者，应介绍环境等，减轻患者的紧张、焦虑心理。 健康教育
1.疾病知识指导：告诉患者及家属的病史及病情，教会患者自己数脉搏。 2.合理饮食：戒烟，限制饮酒，限制或不用咖啡因。
3.日常生活指导：限制或不用咖啡因;一些患者可能需要避免含有咖啡因的物质诸如茶、咖啡、可乐以及一些非处方用药，谨慎应用某些治疗咳嗽或者感冒药物，其中可能含有刺激物，这些物质可能促进不规则心律，服用前应当询问医生或阅读说明书，看是否适合自己。 4.用药指导：术后遵医嘱予以抗凝药物及抗心律失常药物的治疗，同时要告诉患者及家属观察服药的不良反应，是否有皮肤瘀斑、出鼻血及牙龈出血，头痛或腹痛等，若有不良反应，请不要擅自停用治疗药物，应立即就诊，在专科医生指导下调整用药。 5.预防复发：告诉患者及家属随访的时间，定期门诊采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。 出院随访
1. 电话随访：①随访人：主管医生、责任护士。②随访时间：术后1个月随访1次，3个月随访1次，6个月后随访1次，12个月后随访1次，一般随访1年。③随访内容包括：患者是否存在不适的症状如心悸、头晕、晕厥等，了解患者的心理状态，发现不良行为时，及时予以指导。
2. 来院随访：①随访人：主管医生、门诊医生。②随访时间：严格按照医生要求进行复查，建议出院后随访1年。如病情有变化，可随时来医院处理。③随访内容：复查心电图、采血查血常规、凝血四项、肝肾功能等。 十
五、主动脉内球囊反搏术护理常规 观察要点
1.生命体征的变化。
2.充气管道内有无血液逸出。
3.有无顽固性低反搏压或反搏无效。
4.有无潜在并发症：出血、血肿、下肢缺血及栓塞、感染、圧疮等。 护理措施
1. 一般护理：①体位：患者取平卧位或半卧体位小于40°，避免屈膝、屈髋引起的球囊管打折。②饮食：宜进流质或软食，以低脂肪、低钠、少产气的食物为宜，少量多餐。③保持大便通畅，避免用力排便，必要时使用通便药物。
2. 病情观察：①监测心率、心律，以R波振幅明显的导联作为触发信号，当ECG不能有效触发时，可临时改用压力触发;当急救患者没有心电活动时，选用内置触发。②观察充气管道，若有血液逸出立即停止IABP通知医生拔出球囊导管，如仍需要球囊反搏须更换导管重新置入。③严密监测反搏压，当反搏压力降低或不反搏时要找出可能出现的原因。④仔细观察及发现反搏有效的征兆。⑤监测基本生命体征及CVP，记出入水量，测尿比重。
3. 用药护理：①每小时用3ml的肝素盐水定时冲洗中央腔，用加压输液袋在300 mmHg压力下持续输入肝素水，保持测压中央腔的通畅，避免堵塞。②监测ACT，使ACT维持在正常的1.5～2.5倍。
4.心理护理：加强护患沟通，取得家属配合和理解，给予患者足够的信心和心理支持。 5. 预防并发症：①观察穿刺部位有无出血、血肿;有无牙龈出血或皮肤瘀斑，及时发现并报告医生。②观察穿刺侧肢体的皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，定期按摩，预防深静脉血栓的形成。③保持皮肤清洁、干燥，循环稳定的患者应2小时翻身及拍背1次，受压部位予定时按摩预防压疮的发生。 健康教育
1. 撤机后，逐渐增加置管侧肢体的康复运动。 2. 保持伤口清洁干燥。
3. 定期门诊复查，有异常随时就医。 十
六、心脏电复律术护理常规
(一)同步电复律护理(以成人为例) 复律前护理
1.向患者介绍电复律的意义、必要性，解除思想顾虑。
2.遵医嘱停用洋地黄类药物1～3天，抽血查血钾、PH值，给予改善心功能、纠正低血钾和酸中毒的药物。
3.复律前1～2天口服奎尼丁，预防转律后复发，服药前作心电图，观察QRS波时限及QT
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