PDCA循环在临床护理教学质量改进中的应用
【摘要】目的：针对临床护理教学质量，讨论PDCA循环的应用效果，为日后的临床护理教学提供参考与指导。方法：将在我院实习的46名护理实习生作为研究對象，实习时间为2019年8月--2020年4月。所有护理实习生，均通过PDCA循环教学方式开展，观察护理实习生的综合评价变化、观察护理实习生的教学反馈变化。结果：经过统计，46名护理实习生全部完成实习，在综合评价方面，2019年8月评分为68.13±5.12分;2019年10月评分为71.08±8.02分;2019年12月评分为72.00±6.47分;2020年2月评分为73.82±3.32分，呈现出递进式增长，比较差异有统计学意义，P<0.05。在教学反馈方面，2019年8月评分为106.18±14.74分;2019年10月评分为108.31±14.87分;2019年12月评分为110.25±11.20分;2020年2月评分为111.24±9.44分，教学反馈评分表现为持续增长，比较差异有统计学意义，P<0.05。结论：临床护理教学质量在改进的过程中，通过应用PDCA循环方法，能够让护理实习生的综合评价和教学反馈均得到提升，有利于加强人才的培养，对未来的护理事业进展，具有较大的积极作用。建议在今后的临床护理教学中，将PDCA循环方法推广应用。
【关键词】PDCA循环;临床;护理教学;改进;质量
临床护理教学工作，是护理教育的重要组成部分，对于实习生而言，其临床知识的提升、个人能力的提升，都必须将临床实习工作良好的开展，这样才能有利于护理队伍的壮大[1]。PDCA循环，主要指的是一切管理活动当中，充分的提高工作质量和工作效益，并且在计划、实施、检查、处理当中，达到一个良性的循环状态，由此来对临床护理教学质量，实现一个较为全面的改善，在多方面对护理实习生加强锻炼。文章针对PDCA循环在临床护理教学质量改进中的应用展开讨论，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
将在我院实习的46名护理实习生作为研究对象，实习时间为2019年8月--2020年4月。护理实习生情况如下：男5人，女41人;带教教师共计46人，工作年限最少4年，工作年限最多25年，平均工作年限为10.5±2.7年。在带教教师当中，副主任护师3人，主管护师23人，护师20人。带教教师选择标准如下：教师自身具有专科级以上学历;教师具有护师或者是以上的职称;教师工作年限在4年及以上。所有的带教教师，均是经过科室推荐，并且在教育科培训以后进行聘任的人员。
1.2 方法
所有护理实习生，均通过PDCA循环教学方式开展，观察护理实习生的综合评价变化、观察护理实习生的教学反馈变化。
1.2.1 计划阶段
结合护理院校的实习大纲内容，同时了解到医院各个专业科室的带教计划情况，充分制作可行性较高的带教计划内容，达到针对性强、可操作性高的特点。将带教计划有效制定完毕后，需要将其发放给每个专业科室及实习生[5]。
1.2.2 实施阶段
当护理实习生进入到医院实习以后，应该先进行岗前培训工作，一方面适应工作环境，另一方面熟悉工作流程。岗前培训的时间，一般是控制在2周左右。之后，需要针对护理实习生实施考核分析，待考核表现合格以后，将护理实习生有效的划分为固定的实习小组，由此来进入到相应的专业科室当中[3]。在实施阶段，带教教师负责全面的安排和指导，要求参加科室内部的专业知识讲座，并且在护理教学查房上细致化的开展，带教老师必须在护理操作示范上正确的演示，确保护理实习生掌握正确的技能，将理论运用到实践当中。
1.2.3 检查阶段
该阶段的实施，主要是为了观察教学双方，是否是按照计划来落实教育和学习，同时观察具体的执行效果。一般而言，每间隔2个月左右，针对临床护理教学质量进行分析，并从综合评价、教学反馈两个方面来开展，以评分的方式来完成，了解到护理实习生的实习情况，了解到带教教师的工作状况，并且为下一个阶段的带教工作作出改善[4]。
1.2.4 总结处理阶段
该阶段是PDCA循环的最后一个阶段，会将评价表、质量检查结果等进行有效的回收，教育科对相关的数据、信息等，做出相应的总结、统计，而后会在月初的时候，召开实习生会议、带教教师会议等[5]。针对临床护理教学过程中的问题，做出正确的反馈和分析，并且提出相应的处理方案、改进对策等，由此来对下一轮的PDCA循环做出良好的干预，一直到问题得到圆满的解决。
1.3 统计学处理
在本次研究中，应用SPSS13.0 统计学软件对相关数据进行处理分析;在计量资料方面，通过均数±标准差来表示;两组间均数比较应用t进行检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
具体结果如表1所示。经过统计，46名护理实习生全部完成实习，在综合评价方面，2019年8月评分为68.13±5.12分;2019年10月评分为71.08±8.02分;2019年12月评分为72.00±6.47分;2020年2月评分为73.82±3.32分，呈现出递进式增长，比较差异有统计学意义，P<0.05。在教学反馈方面，2019年8月评分为106.18±14.74分;2019年10月评分为108.31±14.87分;2019年12月评分为110.25±11.20分;2020年2月评分为111.24±9.44分，教学反馈评分表现为持续增长，比较差异有统计学意义，P<0.05。
3 讨论
PDCA循环是一种比较有效的教育手段，其与临床护理教学的很多要求，都表现为相符合的情况。从优势上分析，PDCA循环在落实以后，可以在不同的阶段找出教育的重点，对护理实习生的干预偏向于灵活的调整，减少了强制性束缚所带来的不良影响。同时，在落实PDCA循环的过程中，教学反馈在于护理实习生给带教老师打分，这就促使师生之间的交流增加，减少了过往的一边倒情况。
综上所述，临床护理教学质量在改进的过程中，通过应用PDCA循环方法，能够让护理实习生的综合评价和教学反馈均得到提升，有利于加强人才的培养，对未来的护理事业进展，具有较大的积极作用。建议在今后的临床护理教学中，将PDCA循环方法推广应用。
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【作者简介】郝莹，女，1990年1月生，汉，山东济南，本科，主管护师，中国人民解放军总医院第三医学中心，研究方向：护理管理。
通讯作者：孙伟伟，女，1990年12月生，汉，山东淄博，本科，主管护师，中国人民解放军总医院第三医学中心，研究方向：护理管理。
作者：郝莹 杜彩霞 周玲玲 丁伶伶 吴艳红 庞立敏 孙伟伟
[摘要] 目的 探讨PDCA循环在医院感染管理中的应用及其临床意义。 方法 选取2017年1月～2019年1月我院住院患者、相应科室在职的护理人员及环境表面作为本次研究组对象，住院患者共300例，护理人员共46例，病房共100间。本研究采用PDCA循环行医院感染管理，实施前作为对照组，时间为2017年11月～2018年5月;实施及实施后作为研究组，时间为2018年6月～2019年1月。对比两组环境表面的清洁合格率清洁率、护理人员手卫生情况、患者感染发生率。 结果 研究组环境清洁率(97.0%)高于对照组(85.0%)(P<0.05)，研究组手卫生依从性高于对照组(P<0.05);研究组患者院内感染发生率(0.7%)低于对照组(2.0%)(P<0.05)。 结论 在医院感染管理中应用PDCA循环管理模式可提高病房环境的清洁率，提升护理人员的责任心及手卫生等，降低患者各系统感染发生率，值得在医院中规范应用。
[关键词] PDCA循环;医院感染管理;常规管理;环境清洁
[
The application of PDCA cycle in hospital infection management and its clinical significance
DENG Liang
Department of Infection Management， Guangzhou Panyu District Hexian Memorial Hospital，Guangzhou Panyu District Maternal and Child Health Hospital， Guangzhou 511400， China
[
[Key words] PDCA cycle; Hospital infection management; Routine management; Environmental cleaning
在我国各大医院的管理中，感染管理为医院管理工作的重中之重，且与患者疾病的预防、控制及預后息息相关，同时关乎医院的名誉。做好医院感染管理工作不仅能保障患者生命安全，更能降低临床中抗生素的滥用及过量等问题，因此，这也是医院管理中面临的一项挑战[1]。如何加强对医院感染管理工作的监督等是各大医院中亟待解决及探讨的问题。PDCA循环又称之为戴明环，首次提出该理论的是美国休哈特博士，后经由戴明应用宣传后，得到较好的应用[2]。PDCA循环的准则为规范化、标准化质量管理，并将其4个阶段融入到医院感染管理工作中，以期能降低患者临床感染发生率。因此，本研究组在医院感染管理中应用PDCA循环，旨在探讨其应用效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2017年1月～2019年1月于我院住院患者、相应科室在职的护理人员及环境表面作为本次研究组对象，其中，住院患者共300例，护理人员共46例，病房共100间。本研究采用PDCA循环行医院感染管理，分为两个阶段，实施前与实施阶段，将实施前作为对照组，时间为2017年11月～2018年5月，住院患者150例，其中男90例，女60例，年龄22～75岁，平均(48.5±3.6)岁，病程5 d～2.8年，平均(1.4±0.3)年;护理人员中男5例，女41例，年龄24～46岁，平均(35.5±2.3)岁，在职时间5个月～13年，平均(6.6±1.1)年;将实施及实施后作为研究组，时间为2018年6月～2019年1月住院患者共150例。两组住院患者、护理护理人员等的基础性资料比较，无显著性差异(P>0.05)。本研究经本院伦理委员会审核后通过。
1.2 方法
1.2.1 对照组 对照组即实施前，采用我院常规性感染管理方案，包含无菌操作、手卫生、环境清洁消毒等工作[3]。
1.2.2 研究组 采用PDCA循环感染管理方案。研究组即实施及实施后，采用PDCA循环管理模式，依据其步骤共分为4个步骤，具体方案如下。
(1)计划(Plan)阶段。对我院的感染管理现状进行调查，后开会总结分析，对存在的问题进行探讨，总结出解决方案，重点关注管理中存在的较为严重的问题，并总结其产生原因，后制订针对性管理方案。(2)实施(Do)阶段。对计划阶段中总结的各管理问题，设立医院感染管理的目标。严格参照制订的管理计划或方案执行，以期降低医院感染发生率。具体管理措施如下：①护理人员手卫生管理：手卫生是降低医院感染发生最经济、最有效的方法，护理人员是与患者接触最频繁的人员，护理人员良好的手卫生意识可降低患者的医院感染发生率[4]，具体措施包括：组织手卫生知识临床小讲课、手卫生知识竞赛;制作手卫生宣传册、海报、单张;个性化5个手卫生时机的涵义;采用前3年的监测数据，细化科室手卫生标准。②医院感染隔离管理：医院感染的患者需尽快查明其感染病原菌，并根据病种严格落实单间或床边隔离以及行为隔离。而在患者隔离后，护理人员在护理过程中详细了解患者病情及治疗方案，并评估患者的心理状态，同时行心理疏导[5]。③环境表面清洁消毒：对医院环境按照感染危险等级及接触频率进行分级，细化颜色管理标准，制定环境清洁消毒工作方案，并组织保洁人员进行培训[7]。(3)检查(Check)阶段。管理人员在管理措施实施后，每月进行一次检查，并对计划中总结的问题等详细检查，确保依从性，将检查结果公示，并进行点评等。(4)处理(Action)阶段。公示的结果请院内领导及各专家进行分析研究，对于仍然存在或新的问题施行整改措施，后将其转入下一个PDCA循环中，以期降低医院感染概率。
1.3 观察指标
1.3.1 观察并比较两组环境清洁合格率 清洁评价标准：采用单盲法，在保洁人员工作前对目标物体表面进行荧光标记，并记录荧光标记的地点和数量。清洁后，用紫外线灯对荧光标记处进行检查，若未观察到荧光物则判断为清洁合格，反之则判定为不合格，需重新清洁[8]。
1.3.2 评价两组护理人员手卫生的依从性 即从清洁无菌操作前、接触患者前、接触患者后、接触患者血液体液后、接触患者周围环境后统计护理人员的洗手情况，评价依从性标准：护理人员在以上时机行手卫生洗手或行6步洗手法均为依从，统计两组护理人员5个时机洗手的次数，并加以计算，百分比高则为依从性好[9]。
1.3.3 对比两组患者院内感染情况 包含泌尿系统感染、呼吸系统感染、消化系统感染、皮肤感染及手术切口感染等。
1.4 统计学方法
采用统计学软件SPSS22.0进行数据分析，计数资料以(%)表示并行卡方(χ2)检验;计量资料以(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 清洁合格率
研究组环境清洁合格率(97.0%)显著高于对照组(85.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2两组护理人员手卫生依从性比较
研究组护理人员手卫生依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3两组患者院内感染情况比较
研究组患者院内感染发生率(1.3%)显著低于对照组(2.3%)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
3讨论
在临床中，PDCA循环的用途较为广泛，是一种规范化、科学性的管理方案，其借助严密的管理步骤及循环方式提升医院管理的高效性，降低医院感染几率等。与临床各医院常规性感染方案相比，PDCA循环感染管理方案具有较好的预见性及强干预性，可依据PDCA循环中计划环节总结医院感染管理工作中存在的问题，并行相应的整改，以此提升医院感染预防及控制效果。在医院感染管理中应用PDCA循环并通过相应的培训，收集住院部及各科室等易感因素，后给予针对性管理修正措施[10]，并在执行过程中由院内领导及专家组成监督团队，而感染管理工作中的管理人员行检查职权，彼此分工明确，提升感染管理工作，护理人员及清洁人员等具体施行管理措施，以此维持整个PDCA循环过程[11]。
本研究主要对PDCA循环在医院感染管理中的应用及其临床意义加以探讨，结果显示：研究组环境清洁率(97.0%)显著高于对照组(85.0%)(P<0.05)，研究组手卫生依从性高于对照组(P<0.05)。从以上结果来看，表1环境清洁情况表明在施行PDCA循环管理模式后，院内医疗清洁率上升，可在极大程度上避免因病房中环境清洁不当引发的感染。表2分析护士等手卫生情况，结果提示在执行后护理人员手卫生情况大幅度提升，PDCA循环管理的效果显著。表3显示，研究组患者院内感染发生率(0.7%)低于对照组(2.0%)(P<0.05)，表明医院感染管理中融合PDCA循环可从根本上降低患者发生院内感染的几率。分析其原因可能为在PDCA循环管理中院内自上而下的监管机制，从执行、檢查到最后处理，各部分协同工作，确保从根本上控制院内感染的源头，护理人员则切实执行各项感染预防控制措施，确保感染管理工作规范顺利的执行[12]。除此之外，将检查结果于院内进行公示，将其作为护理人员绩效考核的一部分，提升其积极性，促使其充分认识自身的不足之处，以此提升护理人员的责任心及依从性等[13]。在管理工作中，对医疗器械进行清洁消毒，而重症或传染性患者使用后，即刻消毒清洁，避免交叉感染，加重患者病情[14]。PDCA循环管理着重体现预防为主的管理观念，逐步实现终末感染控制向环节感染控制的转变，并将事后补救转变为事前预防控制，以此降低医院感染率[15-17]。
综上所述，在医院感染管理中应用PDCA循环管理模式可提高病房环境的清洁率，提升护理人员的责任心及手卫生等，降低患者各系统感染发生率，值得在医院中规范应用。
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(收稿日期：2019-09-09)
作者：邓粮
[摘要] 目的 探讨在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环的具体效果。 方法 收集我院2017年1～6月296例临床输血病历，对病历进行检查，分析病历检查不合格的原因，并于2017年7～12月实施PDCA循环管理，对比实施前后病历检查的合格情况、病历等级分布及病历整改次数。 结果 实施PDCA循环管理后，病历检查的合格情况明显优于实施前，病历整改次数较实施前明显减少，病历甲级率较实施前明显提高，丙级率较实施前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环能有效提高病历质量，减少输血病历各项指标缺陷的发生，值得采用。
[关键词] 输血病历;质量改进;PDCA循环;输血安全
[
[
[Key words] Blood transfusion records; Quality improvement; PDCA cycle; Blood transfusion safety
病案管理在医院管理中属于一个重要的组成部分，而病案质量则是医疗安全与医疗质量的保障[1]。临床输血常被应用于治疗急性失血和纠正慢性失血中，而文书记录是管理病历质量中的一个重要组成部分[2]。PDCA又名质量环，在管理学这一门学科中是一个通用模型，最早是著名管理学学家戴明在1954年提出的，其包括四个主要阶段，即计划(P)、实施(D)、确认(C)以及处理(A)[3-4]。输血病历主要用于记录患者进行输血治疗的这一过程，不仅是对临床工作的归纳与总结，更是面对各种医疗纠纷的可靠法律武器。因此，需要加强对输血病历质量的管理[5-6]。本文回顾性分析我院在改进临床输血病历质量中应用PDCA循环，取得了较好成效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2017年1～6月间共接收296例临床输血病历，男184例，女112例，年龄9～81岁，平均(50.12±14.36)岁。我院2017年7～12月共接收300例临床输血病历，男186例，女114例，年龄10～80岁，平均(50.20±14.29)岁。
1.2 方法
2017年1～6月采取常规管理，包括严格、规范、完整的书写医嘱、病案首页、病程记录、辅助检查申请单、知情同意書、护理文书、输血申请单以及输血后评价等。2017年7～12月实施PDCA循环管理，具体实施如下：(1)计划(P)：①寻找问题：根据卫生部门规定，医疗机构应建立临床用血有关管理制度，以保障用血信息完整、真实、客观切可追溯，医师应评估患者是否与输血适应证相符。输血过程中与完成输血后均应评估患者疗效，并一一记录在病历中。同时输血记录单和知情同意书应随病历共同保存。依据以往病历的检查情况，分析原因并进行总结，后整理绘制成因果图。②分析原因：医护人员自我保护意识与法律意识缺乏，没有完全认识到输血病历有法律意义，出现输血申请填写时患者有关信息不完整、输血同意书有缺项或漏签、输血过程记录不够完整、输血时观察记录不完全、血袋信息不完整、输血医嘱不完全、配血医嘱不准确等较多缺陷。因输血记录暂无统一规定标准、医务人员输血有关知识缺乏，导致输血理由不充足、上级医师未签名、输血后记录缺乏规范性、输血后未按时间进行评价等多种缺陷。③拟定对策：不断对输血病历记录进行完善，能有效防止各种医疗纠纷的发生。因此，对病历进行定期检查，能保障输血安全，防范医疗工作中的纠纷。(2)实施(D)：①建立模板：依据有关规定对输血审批单、记录单、申请书、不良反应汇报单、输血治疗同意书等建立统一模板，规范书写输血记录。②建立健全法规制度，强化医护人员的法律意识，并定期组织培训。医护人员应每年应开展输血有关法律和法规的学习活动，以不断加强其法律意识。③合理分配人力资源和加强队伍建设。在医院建立起管理临床用血委员会，于科室内成立质量管理小组，以加强临床用血管理，质量管理小组内应至少配有一名检查员，负责对临床用血质量进行检查，同时还要负责科室输血病历的指导与检查，然后由输血科代表管理委员会就环节病历进行检查，后开展病历终末检查。(3)检查(C)：①科室自检：在各科室内建立质量管理小组，并配备临床用血检查员，对输血病历进行检查，后汇总所所有检查结果，并上报至科室中的质量管理小组中，后展开讨论，找出问题并及时采取相应措施纠正。②检查环节病历：输血后3～7 d，输血科应对环节病历进行检查，若发现问题应及时和当事人取得相应联系，并进行下一步处理，同时开展现场培训。③检查终末病历：输血科有关人员与输血医师应对病历每月开展一次终末检查，并上报检查结果至管理委员会中，后由管理委员分析和总结检查情况和输血工作中存在的问题，采取简报形式发放检查情况至临床。护理部与医务科应把输血病历质量当作医护质量检查中的一个重要内容，除支墩约束以外还应对缺陷病历实施一定经济处罚。(4)处理(A)：①加强培训，提高法律意识：采取院内集中培训、一对一培训、输血简报等方式进行培训，要求医护人员充分掌握输血有关制度和适应症等，不断规范自身输血文书书写，同时不定期考核医护人员。②考核和处理：管理委员会定期举办会议，总结并分析输血中的问题，每月就输血的终末病历质量进行考核，对院内输血病历的各种缺陷问题用简报形式通报批评，并规定期限整改，同时将检查结果与科室质量考核、个人绩效以及用血权限相挂钩，以促进医护人员不断重视输血病历的规范书写。③持续改进：委员会主要负责反馈与交流输血信息，同时进行监督和反馈，对现存问题及时进行纠正，对于不能限期整改的问题，应给予客观分析与讨论，并制定出纠正以及持续整改的策略，当作下一轮循环管理中的主要目标。
1.3 觀察指标
1.3.1 实施前后病历检查不合格的原因 包括输血后评价书写是否完整、医嘱是否完全和准确、输血申请单信息填写是否完整、护理记录是否完整和规范、输血同意书有无缺项或漏签、输血病程记录是否完整几个方面。
1.3.2 实施前后输血病历质量分级 选择临床输血病历质量评分表，分值在0～100分，具体分成三个等级，甲级：≥90分;乙级：≥75分且<90分;丙级：<75分，分数和病历质量成正相关[7]。
1.3.3 实施前后病历整改次数 发现病历有缺陷后，医护人员应整改病历，对其整改次数进行记录。
1.4 统计学处理
选用SPSS18.0统计软件，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验，计量资料用(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 实施前后输血病历检查不合格的原因分类
实施后病历检查不合格率较实施前比较显著下降，前后差异对比显著(P<0.05)。见表1。
2.2 实施前后输血病历等级分布比较
实施后病历甲级率较实施前有明显提高，丙级率较实施前明显降低，前后差异对比显著(P<0.05)。见表2。
2.3 实施前后病历整改次数比较
实施后病历整改次数较实施前明显减少，前后差异对比显著(P<0.05)。见表3。
3 讨论
PDCA循环属于管理学中的通用模型，其利用计划、执行、检查以及处理这一循环模式以不断寻找工作中存在的各种的问题并及时解决，后进行经验的总结，将未解决的一类问题转至下一轮回，每进行一次循环，部分问题可得以解决，直至问题彻底解决[8]。
临床检查病历时发现，输血病历质量缺陷和以下几方面原因有关：(1)医护人员缺乏法律意识与风险意识，没有充分认识到输血病历中的各项记录在法律纠纷当中的价值;(2)部分医务工作者缺乏责任心;(3)制度和流程不健全;(4)医院管理输血质量有关部门对督查输血病历质量的力度不够，因此，需采取相应管理措施[9-10]。
本研究结果表明，实施PDCA管理后，输血病历检查的合格情况明显优于实施前，病历整改次数较实施前明显减少，病历甲级率较实施前有明显提高，丙级率较实施前有明显降低，分析原因可能是以下几个方面：(1)我院成立了临床用血管理委员会，同时制定出相应工作制度和职责，并组织实施，管理委员会制定输血有关制度并发放到每位医护工作人员的手中，能使操作规程更加规范化;依据卫生部门有关要求拟定输血同意书、记录单及申请书等模板，使得输血病历记录的书写标准不断规范化;(2)对病历检查中的存在的问题及时进行反馈，并找出改进和预防措施，通过积极采用合理的整改措施，能消除各种存在的隐患;(3)通过在院内积极开展培训与讲座，给医护人员讲进行输血有关知识的讲解、案例以及不良事件和防范措施等，提高其对输血知识的掌握程度，增强其法律意识，将职业风险降至最低，从而促进输血病历合格率的提高[11]。(4)将病历检查结果与科室质量考核、个人绩效以及用血权限相挂钩，奖罚分明，通过经济手段提高医务人员对病历质量的重视程度[12]。PDCA模式通过分析输血病历出现缺陷的原因，对主要缺陷制定出特定改善计划，并积极采取有效改进措施[13]。实施PDCA循环管理的过程中，对多次出现的一类问题应开展二次检查，并将上个阶段多次出现的一类问题当作下个循环监控中的重点内容，同时拟定下一循环检查的周期能提高输血病历的质量，确保临床可以合理、科学与安全的用血[14-15]。
综上所述，在检查输血病历过程中应用PDCA循环能有效改进输血病历质量，减少输血病历缺陷的发生，使医院的临床输血管理系统能够更加完善，管理制度能够更加健全，确保各项管理措施能够充分落实，同时对临床输血中的各个环节质量进行把控，能使临床安全、合理、有效输血，值得广泛采用。
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(收稿日期：2019-02-05)
作者：徐莉芳
临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法。它能降低由于不同医生医疗差异而导致的治疗疗效差异，能有效的保证医疗质量，它强调的是医疗护理的规范化和标准化。流程上更加具体细化，更突出实践性和标准性，做到病种医疗环节质量标准化，实施全程监控和评价。 PDCA循环又称戴明环，共分为4个阶段，即Plan(计划)、Do(实施)、Check(监管)、Action(结果处理阶段)四个阶段，每个阶段有其具体的处理内容：计划阶段制定方针、目标、计划书和管理项目;实施阶段主要按计划实地去做，去落实具体对策，监管阶段的工作内容是检查对执行后的效果;结果处理阶段的重点在于总结成功的经验，实施标准化，并依据标准执行;对于没有解决的问题，转入下一个PDCA循环解决，为制定下一轮计划提供资料。
我科2015年临床路径实施过程中存在的主要问题为：1.入组率部分不达标，入组完成率极低，通过应用PDCA循环优化管理后，临床路径完成率有着明显的提高。但在上一个PDCA循环中，在解决一些问题的同时，发现了新的需要解决的问题，将其进入下一个PDCA循环，在2016年，我科继续运用PDCA管理模式，解决了上一阶段出现的问题，同时不断地发现新的问题，将其进入下一个PDCA循环，不断促进临床路径完成率提高。 1.P阶段：合理设定计划 1.1步骤一：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、对策实施步骤及评估基准。
我科2015年1月-12月临床路径开展过程中出现入组率高，完成率低。其中结核性胸膜炎41例，入组率100%，入组完成率48.78%，原发性自发性气胸25例，入组率100%，入组完成率8%。未达到三级医院入组完成率50%的要求，为达到三级医院的要求，提高患者满意度，降低医疗费用，我科针对这种情况立即成立工作小组，收集相关资料，应用流程图还原事件经过并试图找出问题。
上图为我科2015年针对临床路径完成率低的原因分析，经讨论后得出的一系列原因，就上述主要原因制定了一系列措施，经持续改进后，我科2016年第一季度临床路径完成率较前有所上升，但在具体操作过程中，仍存在一些问题，为进一步提高完成率，不断提高患者满意度，降低医疗费用，我科临床路径工作小组多次召开会议，并收集相关资料，积极与相关部门沟通，应用流程图还原事件经过并试图找出问题。
1.2步骤二：分析问题产生的原因。
通过追踪临床路径全过程，工作小组对可能原因再次进行分析和讨论，采用“鱼骨图”方法将此循环的可能原因进行分析，在讨论过程中，我们发现，上一个阶段存在的问题有一部分得到了很好的解决，有一部分问题仍然存在，同时发现了新的问题，上述一些原因导致了我科临床路径完成率较低的原因，具体原因分析见图2
1.3步骤三：找出主要原因
通过工作小组讨论，认为我科临床路径完成率仍较低的主要原因是：1模板维护不及时：经过1年多的时间，科室的管床医生对于临床路径已经比较熟悉，但临床路径模板没有及时维护，导致变异率较高，在出院时医生对变异录入不完全，产生变异退出的问题;2与信息科及医务科沟通不到位：我科现在大部分医生都能熟练操作临床路径，但仍有一大部分变异退出，其中有些问题需要及时向信息科及医务科反应;
1.4步骤四：制定措施 针对上述各种原因，我科采取以下措施： 1.临床路径个案管理员与信息科及时沟通; 2.科主任及时与医务科沟通;
3.个案管理员及时维护临床路径模版。 二：D阶段：严格执行措施 2.1步骤五：实施措施
对P阶段制定的措施严格执行，对每一个入组病例实行每日评估，实行个案管理员及工作小组分级监管，退出前由工作小组审核把关。 三：C阶段：检查实际执行结果 3.1步骤六：评估效果
2016年
2、3月份我院医务处分别通报了2016年
1、2月临床路径开展情况，我科原发性自发性气胸2例;结核性胸膜炎5例，入组率100%，入组完成率50%，入组完成率明显提高，且达到三级医院要求。 四：A阶段：反馈整改 4.1步骤七：标准化
根据上阶段的成功经验，制定基本改革措施，具体措施应该包含1.4步骤四内容。在实施基本改革措施的过程中不断的总结，不断的完善，制定出最符合本地医疗水平、本医院、本科室以及科室医生的方案，作为解决问题的标准，并严格的执行下去。
4.2步骤八：问题总结
在上一阶段，经过整改，本科临床路径完成率明显上升，已达到三级医院要求。但是发现在具体的医疗环境下，本科室的管床医生工作杂，事情多，导致在执行临床路径时不能仔细评估，对于变异没有仔细分析原因，这与临床路径最初的设计理念相违背，我们将这个问题进入下一个PDCA循环，旨在提高医生的工作效率，提高患者满意度，降低费用成本，提高周转率，不断提高临床路径的完成率。
高薇，刘洪，孙静
(盐城卫生职业技术学院，盐城，224006)
摘要
目的：研究PDCA循环在口腔临床护理实训课程教学中的效果。方法：随机抽取49名护理专业(口腔护理方向)学生作为实验组;51名学生作为对照组。实验组《口腔临床护理》实训教学依据PDCA循环理论开展教学，对照组采用传统方式进行教学统计分析实验组和对照组的平均项目操作技能考核与学期综合技能考试成绩问卷调查结果。结果：实验组的平均项目操作技能考核评分与学期综合技能考核评分均高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);实验组学生认为学习兴趣、实践操作能力、学习主动性、教学质量四个方面认为有明显提高的比例的明显高于对照组，并且差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论：在《口腔临床护理》课程实训教学中通过引入PDCA循环能够有效的提高教学质量，提升学生的学习效果。
关键词：口腔临床护理;实训课程教学;PDCA循环;教学质量
《口腔临床护理》是护理专业(口腔护理方向)重要的专业课程，通过对这门课程系统的学习，能够使得护生熟练的掌握无菌操作技术、口腔器械消毒技术、口腔四手操作技术、口腔用材料使用技术等多项操作技能，从而为护生能够适应口腔护理的多个岗位打下坚实的技能基础。以往我院对《口腔临床护理》实训教学采取传统的教学方法，也就是教师和实验师首先对实训项目的过程进行讲解，然后学生完成实训内容，书写实验报告。但是传统的实验教学方式不能够调动学生学习的主观能动性，学生往往被动、应付式的完成实训项目，教师也对学生实践能力也是知之甚少[1]。传统的教学方式一方面导致学生实践能力达不到开设实验课程的要求，另外一方面教师也不能对实训课程的质量进行有效的控制。为了解决上述问题，提高实训教学的质量，我院从2011年起《口腔临床护理》实训教学中引入PDCA循环理论控制教学质量，取得了一定的效果，现报告如下。
1. 资料和方法
1.1 实验对象
随机选取我院2010级护理专业(口腔护理方向)2班(合计49人)作为实验组，1班(合计51人)作为对照组，实验组《口腔临床护理》实训教学依据PDCA循环理论开展教 作者简介高薇，女，副教授，主要从事护理教育和研究工作
学，对照组采用传统方式进行教学。对照组和试验组使用相同的教材、相同的训内容，由相同的教师进行实训教学。 1.2 实验组教学方法
在开展实训教学时，首先按照临床科室把《口腔临床护理》分为口腔外科、口腔内科、口腔修复科和口腔正畸科4个模块。每个模块按照疾病分为若干个项目。以口腔内科模块为例，分为牙体病、牙髓病、根尖周病、牙周病和口腔黏膜病5个项目。 每个项目按照PDCA循环开展实训教学。
1.2.1 P(Plan)评估、制定计划在开始每个项目的实训教学之前，对护生进行基础实践技能测试，通过测试了解护生对该项目护理的基本情况，了解护生接受能力、操作能力、沟通能力等， 结合口腔护理特点研究制定出适合的教学计划。
1.2.2 D(Do)执行计划通过实训项目的内容设计案例，进行利用案例教学将护生分组，每3 人1 组进行实训，采用角色置换教教学，每组3名护生互为医生、护士和病人，模拟真实的诊疗场景，完成所学项目的实训操作。同时为了让护生熟练掌握口腔临床护理操作技能，确保教学任务的顺利完成，培养护生自我管理、自我学习的能力，在课后开放实验室，同时把实训操作过程制作成视频，让护生对照反复练习，实验老师轮值指导。
1.2.3 C(Check)效果检查每次进行实训项目训练时，教师通过视频采集系统观察护生的操作流程是否正确、操作手法是否得当，通过课后检查、批阅实训报告等方式及时对护生做出评价，对不足之处进行指正，并记录为平时成绩。每个项目实训课程结束后，进行技能操作考核1次。每次考核后, 对护生操作存在不足之处进行指正。每个学期结束后，进行综合性技能操作考试，对护生的操作过程、操作手法能内容进行详细的评价每个模块的实训教学任务完成后，举办进行阶段性操作竞赛，每组护生3人，进行相关内容的操作，其余护生和教师一起观看护生操作。操作结束后，使用百分制进行评分。在一个实训模块完成之后，教师立刻发放调查问卷，通过调查问卷的方式让护生对老师的教学安排、教学内容及教学方法等方面进行评价。
1.2.4 A ( Action) 处理每个实训项目完成之后，教师都要对学生实训内容、操作能力进行评价，同时针对护生在操作过程中出现的问题及时的反馈给护生，让护生及时的、有针对性的对出现的问题进行处理。同时教师也要在实训项目完成后，对实训教学进行总结和反馈，并且及时的修正和完善教学计划，并把成功的经验和存在问题的解决方案作为推动下一PDCA 循环的动力和依据。 1.3 对照组教学方法
对照组按传统的方式进行教学，首先由授课教师详细讲解实训项目的目的、操作方法、操作步骤、学生进行分组实验(方法同对照组)，并且撰写实验报告。教师平时批改实验报告，并且分别在项目结束时和学期结束时进行实践操作技能考核。1.4 观察指标
统计分析实验组和对照组的平均项目操作技能考核与学期综合技能考试成绩，同时在学期结束时设计调查问卷，分别比较一个学期后学习兴趣、实践操作能力、学习主动性、教学质量4个方面的变化，每个问题有明显提高、一般提高和无变化三个选项。1.5 统计学方法
采用SPSS 13.0 for windows统计学软件进行统计分析，计数资料采用2检验，计量资料采用t检验，以P<0.05作为有统计学意义。2. 结果
2.1 实验组和对照组平均项目操作技能考核与学期综合技能考核成绩比较
实验组的平均项目操作技能考核评分为(79.48±15.48)分，而对照平均项目操作技能考核评分为(70.59±13.61)分，实验组的平均项目操作技能考核评分成绩高于对照组，差异具有统计学意义(t=3.05，P<0.05)。实验组的学期综合技能考核评分为(83.31±18.54)分，对照组为(74.23±17.52)分，实验组的学期综合技能考核评分高于对照组，差异具有统计学意义(t=2.56，P<0.05)。
表1 实验组与对照组实验报告和实验考核比较(
实验组 对照组 T P
平均项目操作技能考核 79.48±15.48 70.59±13.61 3.05 <0.05
±s)
学期综合技能考核 83.31±18.54 74.23±17.52 2.56 <0.05
2.2 实验组和对照组调查问卷结果比较
通过对两组学生进行问卷调查，结果发现与对照组相比，实验组的学生认为学习兴趣、实践操作能力、学习主动性、教学质量明显提高分别占83.67%、77.55%、81.63%、75.51%;而对照组分别为45.09%、55.10%、35.29%、29.41%。实验组在上述4个问题认为有明显提高的比例的明显高于对照组，并且差异均具有统计学意义(P<0.05)。
表2实验组和对照组调查问卷结果比较
实验组
明显提高 一般提高 无变化
学习兴趣 41 6 2 23 20 8 16.17 <0.05
实践操作能力 38 6 5 27 14 10 6.69 <0.05
学习主动性 40 7 2 18 25 8 22.07 <0.05
教学质量 37 10 2 15 16 20 25.39 <0.05
对照组 明显提高 一般提高 无变化
2
P 3.讨论
在我们传统《口腔临床护理》的实训教学模式中，教师的主要功能在于传授实训的目的、内容、方法和步骤，学生在进行实训课程教学的时候，往往是机械的接受教师的讲授，以完成实训内容、撰写实训报告作为实训课程的主要目标，教师和学生对于实训教学质量的反馈甚少，通常教师仅仅通过学期末的实训考试才能了解学生的实践操作能力，这样的教学模式使得教师不能掌控教学质量，不能够及时的发现学生在实训过程中存在的问题并且加以反馈、帮助学生找出解决问题的对策，其结果就导致了学生在实训过程中出现的问题不能及时的得到解决，阻碍了学生实践能力的提高，并且因此影响了学生的学习积极性。
我们通过在《口腔临床护理》实训教学过程中引入了PDCA循环理论试图控制实训教学的教学质量，我们研究的结果表明，引入PDCA循环理论的实验组的项目操作技能考核与学期综合技能考核成绩较采用传统教学方式的对照组有着明显的提高，并且差异具有显著性;同时我们还通过问卷调查的方式来比较护生对这两种不同的实训教学方式的主观评价，结果表明，实验组的护生认为引入了PDCA循环理论开展教学后，能够明显的提高实践操作能力，进而提高了实训教学的教学质量，并且能够学生的学习兴趣和学习主动性。
PDCA循环又叫质量环，是管理学中的一个通用模型，最早由休哈特于1930年提出，后来被美国质量管理专家戴明博士在1950年加以改进，运用于持续改善产品质量的过程，并且被引入国内用教学质量的监控[2]。它是全面质量管理所应遵循的科学程序。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划的制订和组织实现的过程，这个过程就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转。PDCA循环有评估、制定计划、执行计划4个主要的步骤，并且形成一个循环[3]。PDCA循环的主要内容就是不断的总结一个循环内出现的问题以及解
决问题的对策、并且在下一个循环中加以解决[4]。我们的研究结果同样证明，引入PDCA循环后，学生实践操作技能考核较传统模式有着明显的提高，并且能够有效的提高学生的学习兴趣和学习主动性，并且较传统的教学模式更加有效的提高实践操作能力。
我们的研究表明，在《口腔临床护理》课程实训教学中通过引入PDCA循环能够有效的提高教学质量，提升学生的学习效果。
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现代保洁管理中的PDCA循环应用
华夏清洁资讯
作者clean120
【摘要】有效的保洁管理模式对企业的未来发展具有重要的推动作用，本文遵循为实现不同的目标，我们可以利用不同的方式整理同样的信息，将对PDCA循环管理模式进行简单介绍，PDCA循环是施工企业推行全面质量管理的一项重大变革，把PDCA循环运用到现代保洁管理中，针对施工企业安全、质量、进度、成本管理中可以解决施工中存在的问题，通过对其在保洁工程项目管理中各个阶段的应用情况进行系统分析，深化PDCA循环在动态管理工程项目过程中的必要性、重要性及有效性，使企业的工程管理水平上升到一个新的高度, 提高工程项目管理水平。
【关键词】PDCA循环;全面质量管理;工程项目管理;进度控制，成本控制
随着社会主义市场经济的发展和扩大对外开放政策的实施,质量管理工作已经越来越为人们所重视，在如今物业清洁管理中，无论是自管还是外包清洁，其竞争程度是激烈的，特别是在一线城市的中大型保洁公司，其管理模式再从经验主义到现代化管理转移过程，也清醒地认识到了高质量、低成本的产品和服务是市场竞争的有效手段，是争取市场和发展企业的根本保证。
一、“PDCA”循环管理模式的基本概念及模式
“PDCA”循环又叫戴明环，是美国质量管理专家戴明博士在20世纪50年代首先提出的，它是全面质量管理所应遵循的科学程序。“PDCA”是英语单词Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)和Action(处理)的第一个字母，“PDCA”循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序，是进行全面质量管理活动的全部过程，是质量计划的制订和组织实现并不停顿地周而复始地运转的循环过程。
PDCA模式简述如下：策划P(Plan)，根据业主的要求和组织的方针，为提供结果建立必要的目标和过程;实施D(Do)，实施过程;检查C(Check)，根据方针、目标和服务要求，对过程和工程进行监视测量，并报告结果;处置A(Action)，采取措施以持续改进过程业绩，通过以上数据和现场反映，各项措施在施工过程中取得了明显的效果,达到预定目标。 PDCA循环在运用过程中具有三个特征: (1)环环相扣，不同层次的PDCA循环，相互衔接，相互联系。决策阶段的质量管理和施工前的质量管理相当于PDCA循环中的第一环，目的都是收集材料，制定标准和计划，论证可行性，做准备工作;
(2)螺旋式上升，PDCA是周而复始的循环，每循环一次就上升一个台阶。每次循环都有新的内容和目标，都解决了一定的质量问题，使质量水平不断提高。除了进行施工外，还要进行现场的控制检查，如果发生质量方面的事故，则要进行突发事件现场处理。
(3)推动PDCA循环，关键在于A(改进)阶段，通过总结经验教训，形成一定的标准、制度或规定，改进工作，才能促进质量水平的提高。在这个环节中，工程质量管理的各方对工程质量进行验收和总结，提出问题，通过协商进行解决。丰富企业的清洁知识管理档案，出现的问题可以作为以后工程质量管理的重要内容，在工程质量管理内容上实现PDCA循环，可以更好地促进工程质量管理水平的不断提高。
二、“PDCA”循环管理在保洁管理中应用
1、策划阶段(plan)
(1)收集信息，制订计划
首先按照招标方规范的要求，结合项目现场工作实际情况及需要，围绕质量目标及调研结果编写保洁现场工作总体管理制度。其次，通过对管理小组定期或不定期检查中发现的问题、客户的满意度调查的反馈或调研结果建立各部门持续改进制度。再次，针对根据保洁现场开展的新技术、新项目的需求，建立现场工作汇报统计制度 结合质量检查标准制订各级人员岗位职责，工作中对照制定的质量标准进行核查，使完成任务的时间和标准有章可循。 比如保洁开荒工程施工管理是在接到工程任务后，针对工程的施工特点和要求进行人、财、物的组织和协调最终完成工程施工任务，同时也是系统化的有组织有目的地管理过程。 认真阅读图纸掌握图纸中原则性、重点性问题，如果是以前曾经接触过类似工程，那么要找出与以前类似工程的相同与不同之处。如果是以前也没有接触过新的类型工程，那要多用时间分析图纸初步划分工程项目的分部，安排先后顺序为施工前的进度计划、以后实际施工时的人员机械安排做好充分准备。
(2)勘察施工现场与市场调查
根据“PDCA”的不断循环上升理论，可以知道你即使对某项任务执行前做了再详细的准备工作，把可以预见的问题尽量做到完美也难说，在执行过程中也和有可能会出现未预见到的问题使你陷入困境，所以要在保洁管理过程中不断的进行监控、检查，时时掌控工程进展动向与外界潜在问题控制在将要发生之前。施工用水、电、饮用水是用地方的，还是自己现场解决，施工现场的布置等这些都对后期的施工管理与维护以及施工成本控制起到非常重要的影响。所以勘察现场对工程能否顺利开工起到了制关重要的作用。
勘察施工现场的主要目的：规划施工现场内部布置，调查施工用水、电路情况，针对施工现场的实际情况对人员、机械、设备、物料做相应的安排， PDCA应用于保洁项目中，特别针对中大型开荒保洁工程，石材前期无缝处理工程质量管理控制及现场安全风险控制，起到了积极的作用。同时在日常项目管理中需要不断循环班组现场管理、班组长的角色与素质、人员管理、设备管理、质量管理、班组建设与管理、成本管理、现场安全管理。 (3)施工前准备工作
市场调查是对工程所在地的材料供应情况、市场价格、人工费价格、机械设备占时费等进行深入细致的调查，为下一步的管理决策工作提供准确的信息依据。 信息整合分析，制定实施计划是对施工图纸、设计工期、气候条件、原料供应情况、经济实力、技术力量等各方面因素进行科学的配置，也就是适时、适量，比例适当、位置适宜地配备投入生产的必须要素，这一过程就是编制施工组织方案以及成本控制目标的形成阶段即：制订实施计划。
施工组织设计是对拟建工程施工的全过程实行科学管理的重要手段，从“PDCA”管理模式讲就是对工作任务的计划。通过这种“计划”可以全面考虑拟建工程的各种条件，扬长避短，合理统筹安排施工进度、施工要素(劳动力、原材料、机械设备、施工技术、资金投入量)，预先针对工程的特点设置项目部的建置，使其机构、部门间更加精练、协调，提高作战能力，取得多、快、好、省和安全的原则，为了达到控制施工成本保证工程质量创造良好的条件。
2、组织实施阶段(do)
有了前期的充分准备工作，接下来就是工程施工。在组织施工中除严格按照施工组织设计与施工成本控制目标进行外，还要密切关注在实施过程中实际情况与设计方案间的差距，以防其它因素的发生，如发现制订的计划与事实差距有增加的趋式要及时找出原因，调整计划目标。按照以下的步骤开展工作： (1)分析现状，发现问题。
(2)分析质量、管理问题中各种影响因素。 (3)分析影响质量、管理问题的主要原因。 (4)针对主要原因，采取解决的措施——为什么要制定这个措施?——达到什么目标?——在何处执行?——由谁负责?——什么时间完成?——怎样执行? (5)执行，按措施计划的要求去做。
例如在某大型购物广场保洁开荒中实施PDCA要点： 客户沟通(高、中、基)、开启动大会、实施调研、处理客户需求、编制实施计划、流程模拟、基础资料编码、用户培训、项目验收。
通过不断吸取行业新思想，颠覆传统模式，建立科学化、规范化清洁管理，需要组织单位根据现有管理制度进行有效改进，把握好以下要素： 健全制度约束、规范化操作程序、工艺流程标准、PDCA内环管理、奖惩激励机制、员工行为规范。
3、检查、处理阶段(Check、Action)
检查是对计划执行过程的监督，是寻找问题发现问题必要环节在这个环节中可专门由一个人管理(品质部门/督导)，这个人必须是非常熟悉制订的计划并对该计划有深刻的理解，发现问题后能够及时反馈到项目负责人并提出相应的处理意见。
项目负责人要第一时间召开相关人员会议，讨论解决问题的方法，从各方提出的意见中提炼精髓，全盘考虑根据成本控制目标和质量目标做出正确的决策。
(1)检查，把执行的结果与要求达到的目标进行对比;并建立资料库可调出作培训讲义。 (2)标准化，把成功的经验总结出来，制定相应的标准;需要对标准进行编辑、整理档案。 (3)把没有解决或新出现的问题转入下一个“PDCA”循环中去解决。
(4)掌握工程物资需求情况,编制年、月、旬等计划,运用计划管理手段来确保各种主要物资的供应。
(5)掌握工程现场动态，定期调整编制的进度计划，以便对工程总体进展情况做到心中有数，同时也适用于市场部开拓同类保洁项目工作。
品质管理控制的基础，在于其基础管理的持续运行。结合ISO14001环境管理要求逐步提升，PDCA中的A不是一次就改正了，需要制定改正措施，每次循序渐进。正如《清洁技术函授培训教程》中管理篇中提到的涉及指令如安排、要求、计划、落实、检查、总结循环。统计方案例：排列图、因果分析法、对策表方法、分层法、相关图法、统计分析表方法、直方图方法。服务品质的提高不可能一蹴而就，需要不断地改进，持续的努力，不断将服务品质提升到一个新平台，坚持“持续改进”的工作作风也就成为必然。更重要的是每过一段时间要对工作整理调整，更新循序渐进达到提升品质文化的目的。
4、结语
保洁管理中全面管理活动的运转，离不开管理循环的转动，改进与解决管理问题，整改和提高各项管理工作，都应运用“PDCA”循环的科学程序。通过爬楼梯那样螺旋式上升，每一循环都有新的目标和内容，经过一次一次的循环，解决了一批又一批的问题，从而达到预先制订的施工成本控制目标和质量目标。同时还能够总结经验和教训制订成标准、形成制度，提高水利工程施工管理能力和水平。推动项目管理的科学化、规范化，从而达到节约成本、提高生产率、增强企业综合竞争力的目的。
【参考文献】
1.《生产效率改善实务:高效降低企业成本之方法》陈进华 (作者);厦门大学出版社;第1版 (2012年11月1日)
2.《企业班组现场管理 》黄安心 (编者)华中科技大学出版社; 第1版 (2013年5月10日) 3.《现代物业清洁管控宝典》清洁急救网(编者);华夏资讯出版社第1版(2013年3月2日)
4.《工程项目管理》丁士昭 (作者) 出版社: 中国建筑工业出版社; 第1版 (2008年3月1日)
主要内容：第一：压疮管理现状分析
第二：PDCA循环管理步骤
第三：PDCA在压疮护理管理中的运用
第四：心得体会分享
第一：压疮管理现状：随着当前我国人口老龄化问题越发突出，住院病人中老年人比例也呈上升趋势，据统计压疮发生率：美国一般医院2.5%-11.6%，护理之家3%-24%，昏迷或者截瘫24%-48%，住院病人中老年人10%-25%，70岁以上患者发生率则达到70%，在国外的护理观点认为 部分压疮是可以预防的， 但并非全部。若入院时局部组织已 24 有不可逆损伤， ～ 48 h 就可能发生压疮。护理不当确能发 生压疮， 但不能把所有压疮都归咎于护理不当。国内的观点 则认为压疮是完全可以预防的， 提出院内压疮发生的标准为 零， 尚有说明: 除不许翻身特殊患者外一律不得发生压疮， 带压疮入院者不准扩大等。而我科平均住院年龄在72.3岁，于今年1-7月有压疮4例，科内2例，院外带入2例，我科现根据老年住院患者安全隐患特点，于今年7月启动PDCA循环管理专项活动，利用鱼骨图等质量工具分析原因，拟定计划，重在执行落实，做好压疮的各项防范措施，使压疮的发生率从
第二：PDCA循环管理：由美国统计学家戴明提出，反映了在全面质 量管理中的一般规律，是反馈原理在质量管理中的应用。医疗质量管理实际上是一个不间断的确立标准、衡量成效、纠正偏差的动态循环过程，每循环一次，质量就改进，永无止境。大家都知道解决问题是需要方法与策略的，否则必将杂乱无章，思路混乱。
事实证明PDCA循环是有效进行任何一项工作的合乎逻辑的工作程序，实际就是解决问题的工具。在质量管理中它得到了广泛的应用，并取得了很好的效果。
PDCA循环呈阶级段不断运行，最终结果品质持续改善提高 第一：计划阶段 1.原始资料收集：
1.1一般资料：2014年1月-2014年6月我科住院病人总数：3078人次，新收293人次 压疮高危患者例数：38例，2014年7月-11月2590人次，新收244人次，压疮高危例数：20例。
1.2 详细资料：2014年1月～2014年7月，我科共有压疮患者4例，院外带入2例，科内发生两例，平均年龄(71.25.0±6)岁;生活均不能完全自理。临床诊断：AECOPD1例，胰腺恶性肿瘤1例，宫颈内膜恶性肿瘤1例，肺癌1例。
方法采用鱼骨图，他是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“lshikawa”或者“因果图”。运用鱼骨图分析导致压疮的细节因素采用人、机、法、料、环的方法，从最直接的小刺入手归纳总结，详见图1。 2 针对科室现状分析原因：找出主要原因
2.1 人员因素：护士：风险预见性差，责任心不强，交接班不清楚，管理者：重视不够，组长监管督促不够，薄弱时段(周末)管理薄弱，病人及家属：压疮知识匮乏，配合较差，四例压疮患者中只有1例同意使用气垫床，其他3例均拒绝使用，原因为自费及舒适度降低。
2.2 病情因素：老年病人体型消瘦或者水肿肥胖，血管硬化，营养不良，Brand评分≤10分，强迫体位，肌肉萎缩和反应迟钝对压疮的形成和预后有直接影响。
患者由于年龄偏大，在4例压疮中，患者均具有不同程度的活动障碍，其中有1例患者长期处于昏迷状态，完全无法移动肢体，2例患者因病情采取强迫体位。
国内外学者均认同营养不良是导致压疮发生的内因之一。此次统计的4例患者中有3例存在低蛋白血症。
2.4 环境因素：部分压疮气垫床存在设计缺陷，骶尾部设计了一个气圈，结果这个部位因接触不良导致充气漏气，导致患者皮肤受力不均，到不到预期的预防效果，护士评估后未及时使用气垫床，嫌操作气垫床麻烦，增加工作量。健康宣教未落实到位，家属对防压疮处于空白地段。护患沟通效果欠佳，未能取得家属理解与配合。
2.4 制度因素：科室没有形成配套的护理压疮管理组织体系，特别没有形成良好的“安全文化”氛围，人人参与安全管理的意识不强。 无规范的压疮层级报告制度及压疮管理培训制度，护理人员压疮预防知识掌握不足，不了解上报程序，对压疮护理新进展不了解，甚至对新型敷料使用处于真空状态，对压疮隐患缺乏预见性，安全防护措施不到位。对高危压疮患者，未根据患者的个体情况制定个案保护措施。交接班制度执行不严。生活护理依赖家属，护士过度依赖陪护人员和家属。此次统计的4例压疮患者，2例发生在病房，均留有陪护人员。 3 制定详细计划及措施：
3.1 建立健全预防压疮的四级管理体系，落实护理安全检查措施。A.建立护理部-护士长-科室伤口护士-责任护士共同参与的四级安全监管体制(时间：2014年7月31之前)
B.成立科室伤口护理小组，并制定其相应职责，定期开展科室自查与压疮管理质量持续改进(计划完成时间：2014年8月10日之前)C.在医院压疮管理制度基础上结合我科特点制定我科压疮管理制度并建立翻身卡。(计划完成时间：2014年7月15日，对压疮风险的评估设定四个危险度，并逐级上报。) D,每月由伤口护理小组牵头按标准进行自查，查找问题，责任到人头，并按照PDCA循环进行持续改进。(时间：2014年7月执行)
E.责任护士对患者进行正确、严谨评估,把好首诊关及评估关。(时间：2014年7月执行)
3.2 加强护理人员压疮知识的培训，及时更新理念。(时间：2014年7月-2014年11月)
3.3重抓核心制度的执行落实。(时间：2014年7月-11月) 3.4加强护士安全风险意识培训。(时间：2014年8月-10月)
3.4切实有效落实健康宣教，并责任到人头，班次。(时间：2014年7月-11月。
3.5加强护患沟通，提升护士沟通能力。(时间：2014年11月)
3.6加强科室护理管理，护士长把压疮护理管理列为科室重点环节进行管理。(时间：2014年7月-11月) 3.7完善科室护理设备.(时间：2014年9月之前完成) 第二：执行阶段：
1.建立护理部-护士长-科室伤口护士-责任护士共同参与的四级监护网络，科室完善压疮上报制度，通过“四危上报及四化管理，一做一强”，有效减少压疮发生率，实现0%目标。四危报告：15-18分报告临床护理组长，13-14分报告科室伤口组长，10-12分报告科室护士长，≤9分以书面报告形式上报护理部。四化管理：实施压疮评估率100%常规化化，难免压疮发生报告制度化，科室管理小组预防指导化及自查指标真实客观化，一做：把规范当成习惯来做，一强：强调预防重于治疗，有效减少压疮发生率。B.成立科室伤口护理小组，并制定其相应职责，定期开展科室自查与压疮管理质量持续改进完善压疮相关制度，抓好压疮护理分层培训并进行考核，考核结果与科室绩效管理制度挂钩，并及时将科室压疮管理情况向护理部汇报，对三期及以上压疮及时请专科护士会诊。
2.建立压疮高危患者翻身记录及压疮预防及护理流程，评估流程及压疮换药流程。按层级管理督促每名每班护士认真落实执行，做到六勤。
3.责任护士的评估：A不漏掉病人的任何一个细节：如腹股沟，肩胛处及头枕部，甚至细化到鼻孔皮肤。B不是只评躺起来的病人，对坐轮椅及走来的病人也要仔细评估，坚决执行评估率100%,根据病人具体情况制定实施个案护理，做好床旁交接班;C积极听取患者家属陪护人员的意见和建议，与患者及家属做好有效沟通，让患者及家属主动想了解，想认识压疮相关知识，主动参与到压疮安全管理中来。对听不清的患者采取纸笔，图片交流减少沟通屏障。 4.培训执行：科室组织全科护士开展常态化培训，每月1-2次设立专题讲座，更新压疮护理理念，走出压疮护理八大误区，并要求全科护士参加全院伤口小组组织的讲课。2.定期进行压疮知识考核，利用科室现成病例现场提问了解护士对压疮知识的欠缺点，有目的制定培训计划，按层级管理进行分层培训，注重培训针对点与侧重点，
3、制定压疮预防与护理操作规程，伤口换药操作规程及浸渍护理操作规程，组织培训并进行考核。4.护士长鼓励护士积极查找资料，运用PDCA理论运用到压疮护理中，使压疮的护理从经验防治过渡到科学规范防治护理。
5：核心制度落实：严格按照交接班制度执行，做到无缝隙交接，要求每班交接必须双人巡视病房，交清看清接情，对科室压疮高危患者班班交接皮肤并做好翻身记录。
6.提高护士风险防范意识，强化防疮意识，划出警戒线，加强护士责任心，以近期热点医疗不良事件：(最近北京许峰事件)组织学习，以及每月召开护理安全会议，从中找到有效规避医疗风险措施，要求参会率达到100%，科室形成良好的人人参与安全管理的氛围。
7. 健康教育的落实：对压疮高危患者实行首诊负责制，执行首次宣教-责任护士宣教-临床组长宣教-伤口组长宣教-护士长随机检查模式宣教。让病员及家属真正认识预防压疮的重要性，具体应用工具：宣传册，文字，图片，真实案例。
8. 让病人及家属主动参与到护理安全管理中来。建立沟通失败后预警机制，针对病人制定个性化的沟通方案。
9.护士长一要对科室每日压疮高危患者现场检查并提出意见或建议，对薄弱时段(周末及节假日)指定具体负责人，加强病房质量管理。二要长重点加强科室各班次护理工作的指导、协调好各班次的人员配备，特别是薄弱时间段，抓好压疮制度落实。三可利用跟班作业及早晚间查房对患者压疮的安全预防状况进行检查及督导。每日晨间交班对高危患者的压疮状况进行讲评，做好三抓：抓落实，抓现场，抓薄弱(时间及人群)。 护理组长及伤口组长加强督促检查，对压疮管理做好二次把关，发现问题及时纠正，发挥好科室骨干作用。 10.报告申请购买新型无骶尾部气圈设计气垫床，尽快投入使用。 三：检查阶段：
1. 护士：每班交接皮肤情况，床边交接皮肤情况，床单元整洁度。评估患者压疮情况，对压疮知识掌握情况通过随机提问及考核。皮肤护理记录书写情况。
2. 伤口组长：每天检查皮肤管理情况，每月自查分析数据，每月季度分析情况，压疮专业护理知识掌握情况，与病人及家属有效沟通情况。
3. 护士长：每日护理查房发现情况，对科室高危压疮患者分析情况， 压疮护理持续追踪情况，病房现场管理情况，薄弱时段(周末及节假日)管理情况，薄弱人群(新进护士，试用期，低年资护士)管理情况。 4. 护理部及全院伤口护理小组监管检查情况。 5. 护理设备到位情况。
四：处理阶段：PDCA关键环节，两步骤：(巩固措施，制定标准)根据多层面，多维度检查的结果进行分析判断，对行之有效的措施加以巩固，形成标准，并补充到有关的标准及制度中。对执行效果较差的措施加以总结，进行分析，把没有解决的问题进入到下一个PDCA循环中。
摘要：目的 研究在护理病案质控中应用PDCA循环理论的实际效果。方法 抽取2012年1月～12月我院出院病案200份(均为外科系统)，分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，2013年1月～12月，将PDCA循环理论应用在护理病案质控管理中，再次抽取200份出院案例进行分析，比较2012年与2013年的质量分析结果。结果 我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年，经统计学处理，差异均具有统计学意义(P<0.05)。结论 在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平。PDCA循环理论具有较高的应用价值，值得进一步推广。
关键词：PDCA循环理论;护理病案;质控管理;应用
质量管理是医院生存和发展的必然保证，在医院中应用合适的管理方法，可提高患者满意度，促进医院发展[1]，PDCA循环理论是有美国著名质量管理专家W.E.Deming博士提出的管理方法，我院2013年1月～12月在护理病案质控中应用了PDCA循环理论，获得了较佳的效果，现将应用体会报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 2012年1月～12月我院应用传统的质量控制方法管理出院患者的病案(对照组)，2013年1月～12月在我院病案质量控制中应用PDCA循环理论(实验组)，分别抽取两组出院病案200份(均为外科系统)，分析并记录护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况。实验组中，180份为手术患者的病案，20份为危重患者的病案，对照组中，181份为手术患者的病案，19份为危重患者的病案，比较两组基本资料，具有可比性(P>0.05)。
1.2方法
1.2.1制定考核标准 参照卫生部颁布的《最新病历书写规范》、《医疗机构护理质量评价标准与方法》[2]等制定出符合我院实情的护理病案的质量控制考核标准及《出院归档病历护理文书质量评分表》。
1.2.2强化质量意识 强化护理文书的书写质量意识，明确各类人员的病案管理职责，保证书写条理清楚、语句简练、字迹端正、前后 贯通、客观详实。以晨间提问、科内业务学习、组织讲课 的形式对低年资护士进行重点培训，让其了解护理文书质量检查标准、病案书写规范，护理新理论、新业务，此外，还应引导护士增强自我培养意识，实行护理部-护理质量委员会-病区护士长-病案室专职护士等级质量管理网络。
1.2.3检查处理 上一班护士护理病案的书写质量由下一班护士检查，责任组长及时核对并纠正病案的真实性、准确性，护理质控委员会定时抽查出院病案，将终末质控检查结果与科室奖金挂钩，对管理过程中的问题进行反馈、总结，吸取经验教训，不断改进循环工作重点。
1.3效果评定 分析护理记录单、医嘱单及体温单的质量状况，护理病案的等级分值结合医疗归档病案终末质量考评标准确定，≥95分为甲级病案，80～94分为乙级病案，65～79分为丙级病案，<65分为不合格病案。比较两组返修率。
1.4数据处理 全部数据应用SPSS11.0(Statistical Product and Service Solution)处理，计数数据选择χ2检验，以[n(%)]表示。P<0.05表示差异显著，具有统计学意义。
2 结果
应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，160份为甲级病案，26份为乙级病案，14份为不合理病案，其中32份病案返修过，应用PDCA循环理论后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过。见表1。
3 讨论
有学者[3]探讨了PDCA循环理论在护理病案中的应用价值，结果显示，与应用前相比，应用后管理质量显著提高(P<0.05)，其中病案甲级率提高15% ，乙级率降低10%，不合格率降低5%，返修率降低15%，提示PDCA循环理论是提高和控制护理病案书写质量的有效方法。本研究结果显示，应用PDCA循环理论前，抽取的200份出院案例中，甲级160份，乙级26份，不合格14份，其中32份病案返修过，应用后，200份出院病案中，甲级190份，乙级8份，不合格2份，10份病案返修过，我院2013年甲级、乙级出院案例数高于2012年，不合格案例及返修案例数均低于2012年(P<0.05)，近似于相关文献[4]。
《医疗事故处理条例》[5]规定，患者有权利及时复印并封存病历，因此，护理病案中的缺陷可能引起护理纠纷，PDCA循环是一种科学的管理方法，应用PDCA循环理论对全部病例进行分析，可找出存在的个性及共性问题，分析问题原因;将新发现的质量问题转入下一个PDCA循环，可提高病案质量。
综上所述，在护理病案质控中应用PDCA循环理论，可提升案例质量控制水平，值得进一步推广。
参考文献：
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[4]朱慧，王志荣，凌勇武，等.PDCA循环在临床路径质量管理中的应用[J]中国病案，2013，05(01)：35-36.
[5]吴志萍，张艳君.PDCA循环理论在神经外科护理带教中的应用[J].临床医药实践，2013，09(08)：689-691.
编辑/哈涛
【摘要】 现代管理科学的不断发展为强化护理质量管理提供了许多值得引用、推广的方法和手段。PDCA循环管理是一种科学的确认问题和解决问题的工作方法，PDCA循环管理方法是PLAN(计划)、DO(执行)、CHECK(检查)、ACLION(总结处理)四个英语单词的编写，又称“戴明循环管理法”。它的基本原理是：任何工作都必须有个设想，根据这个设想提出计划、确定目标，然后按计划目标和规定去执行、检查和总结，最后通过工作循环不断提高工作水平。PDCA循环管理方法是一个科学的工作程序。在推行标准化目标管理中，PDCA循环转动过程就是目标管理活动展开和提高的过程。这是PDCA循环管理方法可以应用于护理质量管理的理论基础。本文就PDCA循环管理方法在护理质量管理中的应用进行探讨。
【关键词】 护理质量;目标管理;管理方法
1 在目标管理的P阶段
护理工作主管部门应根据本医院的实际情况，制订切实可行的护理质量控制标准。这一过程包括制订质控目标，确定实现目标的途径、方法等。在制订目标体系的过程中，必须周密详尽地了解本医院的现状，通过ABC等管理方法，从中找出影响护理质量提高的关键因素，同时通过因果分析图等管理方法找出造成这些关键因素的原因。经过上述步骤，制订的计划才能做到有的放矢，切实可行。制订计划时，应注意且必须做到在总目标的指导下，将总目标进行层层分解、逐级落实。使总目标变成每个护理单元乃至每个护理人员的具体计划。同时所有的计划项目，都必须有明确的进度要求和具体的完成期限。
2 在目标管理的D阶段
应根据护理工作质量要求，认真执行所制订的计划。由于护理工作的复杂性和具体性，D阶段要特别注意两点：通过对护士长的委任权限，让她们明确自己在实现目标管理中应负的责任，并在工作中实行自我管理;护理主管部门要加强与下属科室的意见交流并进行指导。下属科室在执行过程中，应当在系统分析现状的基础上，列出问题，并对问题提出具体对策，其目的在于能有条不紊地开展工作，保证预定目标的实现。
3 在目标管理的C阶段
应当定期组织对护理质控目标执行情况进行检查，根据检查结果，提出需要改进的措施，确保护理工作质量控制规范化，使整个护理质量指标稳定在目标允许的范围之中。C阶段大量的工作是评价。这是检查护理质控过程的基础。从目标上看应着重检查、评价护理质量控制的各项指标是否控制在标准范围内，目标管理实施中是否存在偏差，偏差的程度如何，并根据偏差情况作出如何进一步执行必要的调整、补充，以保证最终能全面达标，检查得越早越细，则发现问题越快，所造成的损失也就越小。
4 在目标管理的A阶段
包含两个步骤：
4.1 巩固措施，制订标准 根据检查结果进行分析，比较和判断之后，对行之有效的措施要继续巩固。
4.2 一次PDCA循环不可能解决所有的问题，此时应将遗留问题转入下一个PDCA循环，即在下一个PDCA循环的P阶段，要把上一个PDCA循环的遗留问题考虑进去。具体来说，A阶段的工作主要有四个方面：①各科室目标完成情况的自我评定;②护理主管部门对各科室评定工作的指导;③医院质控小组的综合评议;④归纳与总结。A阶段是PDCA循环管理方法的关键阶段。这是因为只有经过这一阶段，把执行计划中成功的经验和失败的教训都纳入有关的各项标准、规程和制度中去，作为今后行动的指南或借鉴，才能使今后的工作在现有的基础上提高一步。值得强调的是，PDCA循环管理方法有其自身的特点。首先，它是一个有机的整体，四个阶段缺一不可，没有护理质量控制计划目标，工作就是盲目的工作;有了计划目标而不执行不实施，就等于没有计划;有计划且执行了，但不检查，就无从知道干得怎样;P、D、C三个阶段都有了，但无A阶段，工作成果就无法巩固，工作水平就无法提高。其次、PDCA循环管理方法是一个不断提高的运动过程。每经过一次PDCA循环，护理工作质量就应当提高一步，如此周而复始，护理工作水平就会不断发展和提高。第三是大PDCA循环中有小PDCA循环，环中有环，环环紧扣。上一级循环是下一级循环的依据，下一级循环是上一级循环的组成部分和具体保证;小循环是大循环的保证，大循环是小循环的依据。通过各个小循环的不断转动，推动上一级循环。护理主管部门工作中的PDCA循环是各科室PDCA循环的根据，而各科室的PDCA循环是护理主管部门PDCA循环的保证。
5 结论
管理人员必须用系统的观点，依靠各个部门各个科室，调动广大护理人员的积极性，协调各方力量。各科室和各部门则要努力完成自身的PDCA循环，以确保上级或全局的PDCA循环上下一致，不断提高护理工作质量，把护理工作提高到一个新的水平。探讨实施PDCA循环管理模式在护理质量管理中的应用。护理部于2013年坚持使用循环管理，培训班包括院内，科内质控人员的学习，各项考核标准，护理部本目标、护理终末质量评价指标，制定科室的护理质控方案，针对存在问题，制定改进计划并认真实施。总结成功的经验和失败的教训并纳入有标准制度和规定，巩固成绩，防止问题重现，科内建立护理质量督导本由检查人记录三级质控中存在的问题并签名，护士长提出整改措施，护理部检查追踪反馈。同时建立科内质量督导本由科室质控员记录一级质控存在的问题，由护士长检查追踪反馈，这也是PDCA循环管理中的大循环中有小PDCA循环，环中有环，环环紧扣。但是，理论与技术的引入只是护理工作的一部分，必须学会用脑，养成勤于思考的习惯，对于每一项操作，每个动作步骤要多问一个为什么，要知其然更要知其所以然。要勤于学习，不断创新形成创新的精神创新的意识，开阔视野拓展思路，触发灵感，使我们的护理技能得到全面的发展，形成智能型人才，在以后的护理工作中更好地适应护理工作的需要。所以，PDCA在护理上的运用是对护理理论与技术的创新和推动，用科学的系统的、工程的理论实践，使护理技术一步步的提高，对护理技术的变革有着积极的作用。PDCA的应用对医院的医疗和护理工作在计划、实施、确认检查、处置过程中有着重大作用和意义，使医院的医疗与护理工作流程更加顺畅，有效提升了医疗与护理质量，从而增强医院的竞争能力。
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