气管切开护理的新进展研究
【摘 要】气管切开是临床医学中常见的操作之一，其对挽救危重患者的生命有着重要的意义。气管切开期间实施护理干预，可使各项操作顺利进展，提高气管切开术的成功率，减少术后并发症的发生，加快康复。本文将对气管切开护理的新进展作一综述阐述，以更好地指导临床护理工作。
【关键词】气管切开;护理;新进展
气管切开是重症患者疾病治疗中重要的步骤之一，科学实施气管切开，可为患者提供充足的氧气，保持呼吸道通畅，为患者疾病治疗奠定坚实的基础，确保患者的生命安全[1]。在气管切开术中，护理干预发挥着重要的作用，其直接关系到手术进展情况，关系到手术效果的好坏，因此不容忽视[2]。以下笔者将从吸痰护理、气道湿化护理及并发症护理等方面对气管切开护理的新进展作一综述分析。
1 吸痰护理
1.1 把握相关的指证
李宜芳等[3]人认为，吸痰指证需包括以下这些：通过气管导管，可观察到较为清晰的分泌物，患者存在呼吸困难症状，且出现明显的痰鸣音，呼吸音也逐渐减弱，氧分压出现急剧下降的趋势，若为呼吸机者，则可产生相应的高压预警。当出现上述指证时，需及时给予吸痰处理。
1.2 准确选择负压
郑芬芳等[4]人指出，正常情况下，负压应选择在10.7kPa-20.0kPa，若压力过高，则极易伤害人体气管的内壁;若压力过低，则会使患者吸痰不全，有残留。为了避免不必要的伤害，在选择时需慎重。
1.3 有效刺激咳痰
禹晓琴等[5]人认为，若患者的咳嗽反射好，则选择刺激咳痰，使其将喉咙的痰液由气管的套管口咳出，之后立即清除残留在气管内的痰液，以预防患者的再次深部吸痰。但刺激的方法要科学，要步步引导患者自己咳痰。
1.4 及时有效吸痰
吴芝梅等[6]人认为，吸痰是在器官切开的护理中最主要的护理之一，吸痰不可过于频繁，但也不可延误吸痰，且吸痰的动作一定要轻柔，否则会致使气管黏膜损受伤，重致使其突发急性左心衰竭或加重低氧血症。
2 气道湿化护理
2.1 科学选择湿化方法
谢润月等[7]人认为，对吸痰无障碍的患者，可采用超声雾化法加间隙气管内滴药法;对困难吸痰的患者者，可使用持续给药法，因其需要较长的时间来进行吸痰。气道灌洗法是将生理盐水或湿化药物5mL-15mL注入导管，留置15s就立即吸出，每次注入量不得超于20mL，每日不得超于4次[8]。湿化药物刺激性较大，如有超量，将引起严重的后果[9]。气道灌溉法主要是针对切开气管时间较长、吸痰困难并且痰液非常粘稠的患者[10]。湿化的作用在于给患者注入湿化的氧气，以避免气道的分泌物结痂而引起的气道堵塞[11]。
2.2 科学选择湿化液
金翠敏等[12]人认为，湿化液必须采用0.45%的盐水，其效果显著，吸后则在气道内进一步的浓缩成适合人体的生理盐水，无刺激性，对支气管起到保护作用。
2.3 合理加温气道湿化
俞进等[13]人认为，使用加温气道湿化法对气道进行湿化，是对呼吸道湿化比较温和的一种方法，因湿化液温度是手动去控制温度，则调其温度与人体的体温相近，以减轻对呼吸道粘膜的刺激，其好处是不会出现皮下及纵隔气肿，以及肺部感染不再频繁发生等。
3 并发症护理
王生芹等[14]人认为，感染类症状为气管切开术后较为常见的并发症，如切口感染、肺部感染与支气管感染等，此外皮下气肿、气道阻塞、气胸、大出血等也是术后常见的并发症。彭瑞君等[15]人认为，套管管理不当，可引发多种并发症，对此需加强套管观察，判断其是否存在搏动现象，若搏动严重，则需及时更换合适的套管。阴晓钰等[16]人认为，术后需密切观察套管，询问患者有无不适症状，若套管太紧则将对患者颈部造成一定的压迫，甚至可导致呼吸困难等现象的发生，威胁到患者的生命安全;若套管太松，则极易脱落，反复多次可导致伤口感染，引发呼吸道感染。陆海燕等[17]人认为，气管切开后，易出现误吸胃内容物的情现象，对此应于患者注入食物时，引导其半卧，将床头微微抬高，在患者无太大不适感情况下降胃内的其他滞留物抽走，同时需注意防止逆流现象，避免因为堵塞造成的感染或大出血。沈文云等[18]人认为，套管堵塞极易引发呼吸道感染，对此需注意观察套管，并及时更换新套管，这不仅可以减少或避免套管堵塞，而且可以抑制和阻断肉芽组织的产生，达到预防多种并发症的目的。张荷花等[19]人认为，术后需加强室内环境控制，严格检查是否通风、空气是否新鲜等。王玉红等[20]人指出，为了预防伤口感染，则需用医院专用的无菌纱布对伤口进行包扎，避免浑浊空气入侵伤口。此外，还需参照相关的标准，对内管进行消毒杀菌处理，伤口敷料要做到及时更换，并遵医嘱服用相关的抗生素[21]。
综上所述，在气管切开期间给予科学、有效的护理，可提高手术效果，改善预后，有利于减少机体康复时间，对危重患者疾病治疗有着重要的意义。气管切开护理不仅仅包括以上几个方面，更多的是需要我们在护理实践中不断地进步。
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作者：余爱华
摘要：手足口病是儿科常见疾病，肠道病毒71型是主要诱发因素，病情迅速恶化，极易演变成危重型，不利于儿童健康成长。对此，本研究从手足口病概述、常规护理及并发症三方面护理进展进行了综述分析，以此来为临床工作提供指导。
关键词：手足口病;护理;进展
小儿手足口病属于临床常见急性、传染性强的疾病，潜伏期一般为2～10天，病情迅速恶化[1]。由于患儿发病年龄较小，且手足口病从发病到严重间隔期间较短，给家属带来极大困扰。临床需对手足口病患儿及时治疗并配合有效护理方案，将疾病对患儿造成的损伤降至最低。本文主要探讨综合护理在小儿手足口病中的最新研究进展，现做如下综述：本文通过查阅近五年来关于手足口病护理治疗相关的文献，就手足口病护理的研究进行了如下综述。
1手足口病概述
手足口病被归为丙类传染类疾病，发病突然，传染性强，入侵人体的途径较多，常常在咽部或小肠粘膜的上皮细胞及淋巴组织处进行大规模的繁殖，属于隐性感染，极易出现特异性抗体[2]。然而，对于这一病毒，大多数幼儿因抵抗力较低，病毒迅速渗透到血液中而出现病毒血症，对各靶器官进行不同程度的侵犯，进而诱发感染。基于崔焱主编的儿科护理学[3]中由EV71感染的临床表现可分为五期：手足口出疹期、神经系统受累期、心肺功能衰竭前期、心肺功能衰竭期、恢复期，突然出现发热症状，手、足、口、臀等区域相继出现斑丘疹、丘疹、小疱疹等症状，并伴有食欲不振、流涕、咳嗽等不良症状，随着病情的发展，对神经系统造成威胁时，则出现精神不佳、嗜睡、头痛、烦躁等不良症状，严重者心肺功能被严重损伤，心率过慢或过快，呼吸急促，冷汗不止，四肢发冷，有的甚至咳出粉红色的泡沫痰。
2常规护理
2.1饮食护理
祖国医学[4]指出，湿热蕴毒、气虚阳脱是手足口主要诱发因素，因此，清热解毒、固脱开窍、養阴健脾是中医推崇的主要治疗方法。饮食方面，多食用雪梨、绿豆等具有清热解毒作用的食物;多食用薏米、银耳等具有补气滋阴功效的食物，以此来缓解体内湿热、蕴毒，确保人体内环境始终处于平衡状态。从营养学角度分析，患儿应摄入清淡饮食，禁止食用辛辣、生冷食物，对患儿零食也应有所控制。黄珍康，沈碧强等[5]研究指出，相比于常规护理的患者，同时接受饮食护理的患儿的临床治疗总有效率更高，这充分证实了饮食护理的必要性。
2.2皮疹护理
对于手足口病患儿而言，皮疹是典型病症。一般情形下，皮疹会渐渐消退，不会损伤患儿皮肤表层及外表。如果患儿出现皮疹，且伴有疼痛、瘙痒等症状时，患儿无法忍受而不停地抓绕，使得皮损症状越来越严重，感染或留疤的风险较大。王菁，方静静等[6]提出，把金银花、青蒿、栀子置入水中慢慢煎熬，熬成药液涂抹在皮损地方，可有效缓解皮损及瘙痒症状，不久后皮疹便慢慢消失。同时，护理人员应嘱咐患儿及家属确保皮疹处皮肤始终处于干燥、清洁状态外，还应勤于修剪指甲，避免抓破皮疹而诱发感染。另外，在皮疹处涂抹上令皮欣、炉甘石洗剂等药物，以此来加快皮疹处皮肤的愈合。
2.3口腔护理
发病后，患儿口腔部位(舌、颊黏膜等)极易出现疱疹、溃疡等症状[7]。对此，临床护理中应加强口腔护理。嘱咐患儿定时漱口，维持口腔清洁，最好选用复方硼砂溶液漱口，有效消除口腔细菌，避免感染。同时，基于患者口腔状况，积极调整饮食计划，必要状况下可食用流质、半流质食物，避免刺激口腔;若患儿口腔疼痛难忍、拒食导致摄入不足、及时给于静脉补液以维持水和电解质平衡，可局部涂抹或含服中成药康复新液。用餐时候，清洁消毒患儿餐具，避免交叉感染[8]。
2.4发热护理
发病后，患儿表现出发热症状，护士应采取科学措施降低体温，避免体温过高损伤脑组织或其他器官。对患儿的体温变化进行动态监测，体温一旦高于39℃，应进行物理降温(在患儿大腿根部、额头、颈部等大动脉处敷上冷毛巾;使用温水擦拭身体;腹股沟或腋下放置冰袋)或药物降温。如果体温降到38℃，不得使用冰袋降温。使用冰袋物理降温时注意保护皮肤避免局部皮肤冻伤，退热时，高热患儿会流汗不止，护理人员应嘱咐家长及时擦干汗液，适时换衣，避免受凉;每隔半小时，护理人员测量一次体温，并做好体温曲线图，做好交接班。如果物理降温不起作用，可采取中药擦浴的方式，把防风、薄黄、藿香、青蒿等药物熬制成药液，并进行浓缩体液处理，冷却到32～34℃时，则擦拭在患儿皮肤表层，促使药效直达体内，加快血液损坏，使得发热症状有所缓解[9]。
2.5心理护理
手足口属于传染病中的一种，大多数的家长对此并都不是很了解，再加上很多的媒体夸大宣传，使得家属情绪处于高度紧张状态。对此护理人员应加强患儿家属健康教育，详细向他们讲解手足口疾病相关知识，增加家属对手足口了解，尽可能缓解家长的心理压力。然后向患儿家属讲解基础护理措施，让家属能够掌握手足口患儿日常饮食、生活中相关注意事项，要多多爱护患儿，家属要给予患儿更多鼓励，这样对于帮助患儿建立良好情绪有积极作用，可以大大降低患儿诊疗过程中哭闹情况发生。只有让患儿及家属保持良好情绪，正确面对疾病，积极配合医务人员诊疗及护理，才可能最大程度上发挥治疗效果。
2.6健康教育
护士以患儿家属为宣教的重点对象，耐心地讲解护理知识，把日常生活中的一些护理细节交待清楚，使之知晓如何帮助患儿加强锻炼，将其免疫力提高等。郑莉，张明明等[10]提出，托幼机构是手足口病疫情爆发的主要场所，托幼机构应纳入临床健康教育对象中，以宣传栏、黑板报、音像、宣传单的方式广泛宣传手足口病危害性、传播途径、防控方法，提高管理人员、教师及保育员的重视，规范开展检查，及时发现手足口病儿童，并对园区进行全面消毒。
3并发症的观察和护理
3.1神经系统的观察与护理
对于手足口病而言，病情恶化的早期症状主要表现神经系统被损伤，对此分析神经系统情况对病情判断尤为关键[11—13]。对此，护理工作中我们应重点观察患者是否存在嗜睡、烦躁、萎靡、肢体抖动、抽搐、瘫痪、呕吐等症状。陈雪[14]研究指出，对于手足口病病情发展判断而言，意识形态是关键性指征，对此，应密切观察患儿瞳孔、意识、呼吸等方面。同时，护士应积极配合医生进行脑脊液检查、腰椎穿刺、核磁共振成像检查等一系列检查，并严格按照医嘱开展工作[15]。
3.2呼吸系统的观察与护理
患者出现肺水肿或肺出血是诱发手足口病患儿死亡的关键性因素。郭钰[16]指出，入院后应协助患儿接受胸部X线片检查，对肺部情况(湿罗音、呼吸音)进行重点检查。同时，接受血常规检查及病毒指标检查，重点监测血糖，可有效预防危重症状的出现。维持呼吸道通畅，动态监测心肺功能，重点调节缠绕式血氧饱和度探头的松紧度，保证松紧恰当。另外，勤于更换探头测量部分，避免压迫损伤局部皮肤[17]。
3.3循环系统的观察与护理
俞丽娜，朱春燕等[18]指出，EV71肠道病毒是手足口病的主要诱发因素，患病三五天后便會出现疱疹，且同时存在心率加快、血压骤升、血氧饱和度降低等循环系统不良症状。对此，若正处于急性期，护士应嘱咐患者绝对卧床休息，各种治疗及护理集中开展，减少探视陪护次数，避免影响患儿休息，降低心肌耗氧量，进而缓解心脏负担[19]。如果治疗过程中患儿出现乏力、心律不齐、面色苍白等症状时，应迅速通知医生，积极配合处理。另外，张娜[20]指出，当患儿出现循环系统异常时，应迅速吸氧，以此来增加血氧饱和度，有效改善心肺功能。
4讨论
EV71肠道病毒感染引起的手足口病病情发展迅速，可短时间内发展为重型或危重型，出现不良后遗症，对小儿的生长发育产生严重影响。因此早发现，早诊断，早治疗和积极护理干预尤为重要。在护理过程中加强消毒隔离制度的落实，重点加强监护，早期识别重症早期征象，积极治疗，实施针对性的整体护理及护理干预措施，对提高治愈率、降低重症病例的病死率具有重要意义。当前，EV71型重症手足口病患儿护理已取得较好研究进展，可以为临床提供指导与借鉴。
综上所述，手足口病是一个复杂的病理过程，可从多个方面着手开展护理工作，以此来延缓其病情进展。随着临床研究不断发展，其在手足口病护理方面开展了大量研究，并形成了一定具有参考价值的文献。目前，手足口病护理研究虽已取得一些成果，但仍存在一些不足，主要表现在：一是，虽然临床研究普遍采用了随机对照原则，但是研究随访时间较短，缺乏后期跟踪随访，可靠性受到影响;二是，相关护理操作缺乏统一参照标准，操作手法不一，影响判断;三是，对于护理干预对手足口病的作用机理研究较少，临床观察研究远大于实验研究。在未来的研究中，本人建议：临床观察研究增加随访时间，并进行循证医学的系统研究。建立统一规范的操作标准。积极开展实验研究，深入分析各护理方法作用机理，从而形成规范、统一的手足口病护理方案。
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田东县人民医院 531500
作者：黄月积
摘要：本文通过综述干眼症的流行病学情况、病因、治疗及护理对策，进而得出结论：积极有效的护理干预对策有利于预防干眼症的发生，可改善干眼症症状，从而促进疾病康复，提高患者的生活质量。
关键词：干眼症 治疗 护理
干眼症是近年来眼科研究热点、重点及难点问题。随着干眼症研究的不断深入，相应的护理研究也越来越受到重视，针对各种原因所致的干眼症的护理对策，也成为大家积极探讨、追寻的课题。本文就近年来干眼症护理研究的现状和进展作一综述。
1.流行概述
干眼症，又称角膜结膜干燥症(KCS)，是指任何原因引起泪液质和量的异常或泪液流体动力学异常导致的泪膜不稳定和眼表损害，从而引起眼部不适症状的一类疾病[1]，是眼科门诊的常见病和多发病。我国干眼症的流行病研究较少，由于调查对象不同，调查结果差异比较大，患病率为6.1%～52.4%，随年龄的增长患病率呈上升趋势[2]。女性患病率高于男性，可能与其激素水平变化有关。干眼症发病与年龄、性别、职业、环境因素、长期滴用眼液和服用某些药物、佩戴角膜接触镜、全身及眼部疾病、眼部外伤及手术以及不良的用眼习惯等多种因素有关，主要症状表现为眼部干涩、异物感、烧灼感、痒感、眼胀感、眼痛、畏光以及眼红、视力模糊、视力波动、眼疲劳等，轻者影响工作和生活质量，重者可致盲。由于干眼症的病因多种多样，病理生理过程也十分复杂，给临床诊治带来了极大的困难，积极有效预防能减少干眼症的发生。
2.干眼症的治疗
干眼症的西医治疗和中医治疗方法多种多样，其治疗的关键是寻找病因，治疗的目的是缓解干眼症的症状和保护视功能。总的来说有中医治疗、药物治疗和手术治疗。干眼症的治疗需要根据疾病的不同类型和阶段选择不同的治疗方案[3]。目前最广泛使用的是人工泪液替代疗法。人工泪液是拟正常泪液性质的无菌滴眼液，能与泪液相溶，对眼睛起到补充水分、滋润营养眼表面和营养视神经的作用，从而改善患者的不适症状，有效缓解和治疗干眼症，是治疗干眼症的一线药物。免疫抑制剂、局部抗炎药和促进泪液分泌的药物也可用于治疗，但其各自药理作用不同，有不同适应症，选用时应根据不同的干眼类型和阶段单独或联合用药。最佳的泪液替代成分是自体血清，其成分与正常泪液非常接近，含有泪液中多种成分和活性因子，自体血清中的蛋白质可以有效抑制细胞凋亡，是一种比较理想的人工泪液，可用于治疗顽固性干眼症。但其来源受限，制备保存不方便，因此临床应用不是很广泛。除了用药，还可采取热敷、佩戴硅胶眼罩、湿房镜、潜水镜、治疗性角膜接触镜、消除诱因、改善用眼习惯和工作环境等措施同样也能帮助治疗。中医治疗干眼症也有很多报道，用中药制剂熏蒸或超声雾化、口服中药及针灸治疗等都能收到一定治疗效果。当重症干眼症患者常规保守治疗效果不好，并且有可能导致视力严重受损甚至丧失时，可采取手术治疗。最常用的手术方法是泪小点栓子植入术和泪小点封闭术[4]。
3.干眼症的护理干预对策
3.1 患者护理干预
3.1.1用药指导
3.1.1.1 慎用药物 许多药物可引起干眼症，如镇静剂、安眠药、避孕药、镇咳药等[5]。长期使用抗过敏、抗菌消炎、抗病毒及降眼压等含激素类眼药水可对眼表组织产生毒性作用，引发干眼症，特别是皮质激素类滴眼液可对结膜造成一定程度的损伤，使泪膜破裂时间(BUT)缩短[6]。
3.1.1.2 早发现、早用药[7～9]。
3.1.1.3 严格合理用药[10～12]。
3.1.1.4 正确使用人工泪液[13]。
3.1.2心理护理 眼睛是人体最敏感的部位，初次就诊的患者当出现眼部不适、眼部干涩及异物感等症，并且对该病缺乏认识，患者会产生紧张、焦虑等情绪[14]。因此应该耐心地向患者讲解本病的发病机制，帮助患者消除恐惧感。治疗时间较长的患者长期受干眼症状困扰，可出现焦虑心理，消极的负面情绪会影响患者治疗的依从性，缺乏康复信心，因此，医护人员应给予患者必要的心理护理，多关心、体贴安慰患者，尽可能地避免不良的认知和情绪体验，帮助患者树立战胜疾病的信心，引导其在良好的心理状态下接受治疗。
3.1.3眼睑热敷 眼睑热敷能改善眼的舒适度和睑板腺功能，提高泪膜稳定性和视觉质量，是一种经济、有效、无副作用的物理治疗方法。长期坚持进行眼睑热敷、按摩，可改善干眼症状，防止病情加重。热敷的温度以50～70℃为宜，一天2次，每次20分钟左右，热敷的同时，应配合睑板腺按摩。伴有睑板腺功能障碍的患者最好每天都进行眼睑热敷。
3.1.4去除致病因素，及时治疗原发病[15]。
3.1.5饮食指导 提倡均衡饮食，不偏食，以易消化、清淡饮食为主。尽量不吃或少吃油炸、干香食物，忌食辛辣刺激食物。适当口服鱼肝油，多吃豆制品和新鲜蔬菜水果，以增加维生素A、B、C、E的摄入。早餐应吃好，以保证旺盛精力;中餐应多吃蛋白质含量较高的食物;晚餐宜清淡。
3.2 干眼症预防的护理干预
3.2.1 加强健康教育指导 健康教育的主要内容包括干眼症的病因、发病机理、治疗、护理和预防措施等相关知识。健康教育的形式多种多样，但是要注意语言要通俗易懂，让大家容易接受。只有充分利用各种渠道方式广泛开展健康宣传教育，提高人们对干眼症的认识，使大家自觉地改变不良的用眼习惯和生活方式，从而达到预防和减少干眼症的发生。
3.2.2 生活习惯指导 培养良好的生活习惯，生活有规律，定时睡觉，不熬夜，保证睡眠充足和睡眠质量。避免长时间用眼，养成良好的用眼习惯。不抽烟，少喝酒。平时多喝开水，勤洗脸，不要用手揉眼。锻炼身体，增强眼睛协调能力，提高抗病能力。
3.2.3用眼卫生指导 注意眼睛休息，充分的休息能有效预防干眼症的发生。避免长时间阅读、使用电脑和无时间节制地观看电视节目，避免长时间近距离使用眼睛做精细工作，注意劳逸结合，用眼一段时间要休息一下眼睛，最好用眼60分钟休息10～15分钟。休息时可以闭目养神，尽量让眼球向上、下、左、右转动。如条件允许，休息时可眺望远处、观望绿色植物，或到户外活动。工作时要有意识地养成增加眨眼次数的习惯。
3.2.4注重自我防护 对诱发干眼症的因素，都要注意采取相应的防护措施。烟雾、粉尘、风沙、光等环境因素会影响泪膜的稳定性，外出或特殊环境中的患者可戴防护镜或太阳镜进行必要的防护，以减少泪液蒸发。家居装修及经常接触有害、刺激性气体者，应及时开窗通风保持空气新鲜通畅并戴防护目镜。
3.2.5特殊人群护理指导
3.2.5.1 佩戴角膜接触镜者，要正确佩戴。
3.2.5.2 准分子激光原位角膜镶术(LASIK)是目前比较理想的屈光手术，越来越多的人通过手术来矫正屈光。但是，由于手术本身带来的创伤和麻醉、用药的副作用等多重因素影响，术后发生干眼症是必然的结果。对于LASIK手术者术前要明确告知患者术后存在干眼症的可能，但只是暂时的，多在6～12个月缓解和消失，让患者有正确的认知和必要的心理准备。术后及时点不含防腐剂的人工泪液，但尽量避免长期使用抗生素和皮质激素类眼药水。不要揉眼，出现流泪时应等眼泪流出后在脸上擦眼泪，千万不能用纸巾或毛巾直接接触眼球。术后3个月内注意眼睛休息，少看电脑和电视，避免长时间用眼。外出时戴挡风眼镜或太阳镜防护，避免风沙等刺激。要遵医嘱按时定期复查，感觉不适随时就诊。
4.小结
由于干眼症的病因十分复杂，因此，护理干预对策要强调整体观念，对患者应予以全方位护理指导。只有针对不同病情、不同的生活环境和生活习惯的患者实施个性化专业护理，针对性地防患各发病因素于未然，才能更有效地预防干眼症的发生，降低其发病率，同时也能更好地帮助患者尽早解除病痛，恢复健康。积极有效的护理干预有利于预防干眼症的发生，改善干眼症症状，促进疾病康复，提高患者的生存质量。随着人们对干眼症护理研究的不断深入，将来在此病研究上应有所新突破，可以预见更多、更有效的护理干预对策将不断被揭示。
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作者：徐小草
时间：
地点：内三科医办室 主讲人：马春雷 参加人员：
讲课内容：压疮的防治护理新进展、压疮认定和报告制度及压疮防范措施
一、定义
压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。
二、压疮的发生机制及诱因 1 压疮发生的机制
受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落，甚至皮肤组织破溃、糜烂。
2 压疮发生的诱因
受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/L 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。 3 压疮的评估
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有Waterlow压疮评分法。如果评分≥10，则患者有发生压疮的危险，建议采取预防措。
三、压疮新分期
1、可疑深部组织损伤：完整的皮肤表面呈现紫色或暗红色，或者出现血泡。其相比于周围组织会有疼痛、硬结、腐烂、皮温增高或降低的变化。对于皮肤黑的人不易发现该变化，可以表现为在黑色基底上出现薄薄的水泡，进一步演变成黑色焦痂。该类伤口即使采取了相应的处理，也会很快演变恶化。
2、淤血红润期：为压疮的初期，又称为Ⅰ期压疮。此期受压部位出现暂时的血液循环障碍，呈现暗红色，并有红、肿、热、痛或麻木感。判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。
3、炎性浸润期：又称Ⅱ度压疮。病变累及真皮层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。可有大小不一的水疱。水疱底面潮湿红润，此期有疼痛感。
4、浅度溃疡期：Ⅲ度压疮，全层皮肤破损，病变累及皮下组织，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水疱进一步扩大，感染后有脓液覆盖，病人疼痛感加重。
5、坏死溃疡期：Ⅳ期压疮。此期坏死深入真皮下层和肌肉，甚至达到骨面，可出现邻近组织破坏和窦道形成。坏死组织发黑，脓性分泌物多，有臭味，重者发生败血症危及生命。
6、无法分期(unstageable)：在缺失全层的基底部被坏死组织(黄色，黄褐色，灰色，绿色或棕色)或焦痂(黄褐色，棕色或黑色)所覆盖，只有去除这些坏死组织后才能进行分期。
四、对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。
五、压疮的预防
1 减轻病人局部皮肤压力
促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次。翻身时尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。电动防压疮气垫床可防止剪切力,减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍。它是通过规律循环，间隔2.5 min～3.0 min 交替充放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，可免去人工按摩。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖,起到防止和治疗压疮的作用。同时，气垫床还适用于瘫痪、烧伤、骨折牵引、外科手术护理以及意识不清、自主翻身困难的病人。还可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力。2 减少摩擦
保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时,应选择无破损便器,抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。 3 促进血液循环
经常进行温水擦浴、局部按摩,定时用搽红花酒精、10%樟脑酒、50 %乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。 4 降低皮肤温度
垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内),利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生。 5 改善全身营养状况
纠正低蛋白血症, 改善营养状况，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,以增强抵抗力及组织修复能力。
6 保持床单位的清洁、干燥
避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，使皮肤保持清洁状态。同时，及时更换污染的衣服、床单，使病人舒适。
六、治疗 1 中医中药
中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用。 2 生化药物制剂
具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合[。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。 3 理化治疗
用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, Brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。
近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。
七、心理疏导及健康指导
做好病人的心理疏导，普及压疮的预防知识及治疗技术，有计划地做好随访工作，必要时进行家庭巡诊，积极预防压疮的发生和复发。
八、小结
压疮是长期卧床病人, 特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。它的防治及护理技术十分复杂, 并非以严厉的规定就可杜绝。以病人为中心,一切从病人的实际出发, 客观地承认压疮危险因素, 充分认识其危害, 努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术,是每一名护理人员义不容辞的责任。
压疮认定和报告制度
1、各科室将新增带入压疮、难免压疮患者床号、姓名、诊断、压疮基本情况及处理措施及时报告护理部，并填写《压疮申报表》。(带入压疮于24小时内报告，难免压疮根据病情进展及时报告。)
2、护理部在接到报告后24小时内下病房了解病情及处理措施到位情况，适时指导。
3、对存在护理难度的病人，组织全院护理质量控制委员会会诊，提供解决方案，确保病人安全。
4、护理部及时跟踪督查压疮患者病情进展情况。
5、患者出院后科室将压疮转归情况在申报表上如实填写后交护理部存档。 压疮防范措施
1、正确评估病情：对压疮高危病人应做到“六勤”(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班)，建立翻身卡。
2、避免局部组织长期受压：经常更换体位使骨突部位交替减轻压迫(勤翻身);保护隆突处和支持身体空隙，减轻皮肤与床褥间的剪切力(如软枕、气圈、气垫床、水褥、翻身床的使用);对使用石膏、夹板或其他矫形器械者，衬垫应松紧适宜并认真听取病人主诉并随时调整。
3、避免局部受刺激：保持床铺清洁、平整、无皱折、干燥、无碎屑;指导家属正确翻身和使用便盆，避免拖、拉、推等动作;随时更换污染的床单、衣物及伤口敷料;尿失禁者应留置尿管(男病人可使用尿套)，大便失禁者应特别注意肛周皮肤的护理。
4、促进血液循环：经常进行温水擦浴、全背按摩;使用50%酒精或红花酒精行骨突部位局部按摩;使用电动按摩器按摩(依靠其电磁作用引导治疗器按摩头震动，以代替各种手法按摩)。
5、改善营养状况：长期卧床者或危重病人应注意全身营养，根据病情给予高蛋白、高维生素膳食，必要时给予鼻饲、TPN、输血等支持疗法。
6、必要时使用气垫床。
7、及时申请护理会诊。
【关键词】
压疮 防治护理
压疮长期以来一直是临床护理工作中较为棘手的问题, 是护理工作需攻克的顽症。它是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死[1]。压疮不仅给病人带来病痛,也因延长住院日而增加医疗费用，给社会及家庭带来沉重的经济负担。在荷兰,大于1%的卫生保健经费用于压疮的防治或支付因压疮所致的住院费用[2];美国的压疮治疗费用每年达10 亿美元[3] 。压疮多发生于长期卧床、脊髓损伤、慢性神经系统疾病等各种消耗性疾病及老年病人，若有低蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生[1]。近几年，不少学者对压疮的产生机制、诱因、预防、治疗及护理等进行了多方面的研究，为使护理同行进一步了解各种防治压疮的方法，合理选用敷料，提高压疮治愈率，本文对压疮防治和护理进展综述如下。
1 压疮的发生机制及诱因
1.1 压疮发生的机制
受压组织持续缺血、缺氧,无氧代谢产物堆积,对细胞的毒性作用致使细胞变性、坏死,皮肤弹性降低或消失、褪色,形成水疱或表皮脱落[4] ，甚至皮肤组织破溃、糜烂。
1.2 压疮发生的诱因
受压、营养不良、潮湿、摩擦是压疮好发的主要因素。gossens指出,摩擦力是机械力作用于上皮组织,能去除外层的保护性角化皮肤,增加对压疮的易感性[5]。长时间受压可以使局部皮肤血流停止，淋巴滞流、蓄积，厌氧代谢废物积聚，造成皮肤、肌肉组织坏死。当病人的血红蛋白低于120 g/l 时，也是形成压疮的一个原因。而由于大小便失禁、出汗等导致皮肤浸渍、松软，再加上细菌及毒素的繁殖与增加，更易使皮肤感染形成压疮。
2 压疮的评估
积极评估病人情况是预防压疮关键的一步, 要求对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析。常用的有braden压疮评分法。根据pangs等[6]在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18 分是最佳界值，其中18分～15 分提示轻度危险，14分～13 分为中度危险，12分～10 分为高度危险，9 分以下为极度危险[7] 。表1 braden 量表评分标准(略)
对压疮易患因素进行全面而正确的评估,采取行之有效的防护措施非常重要。
3 压疮的预防
3.1 减轻病人局部皮肤压力
促进血液循环是最有效的预防措施。常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需30 min～60 min 翻身1 次[8]。翻身时尽量将病人身体抬起,避免拖、拉、推以防擦伤皮肤。电动防压疮气垫床可防止剪切力,减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍[9]。它是通过规律循环，间隔2.5 min～3.0 min 交替充放气的方式，不断改变病人受压部位的受压点，缩短局部受压时间，为受压部位提供更好的血液循环，可免去人工按摩[10]。流动的空气还可阻止化脓菌的繁殖,起到防止和治疗压疮的作用。同时，气垫床还适用于瘫痪、烧伤、骨折牵引、外科手术护理以及意识不清、自主翻身困难的病人。还可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力。
3.2 减少摩擦
保持床单位平整无皱褶,无渣屑，注意随时检查清理。更换被服时，不能“拖”“拉”“拽”，以避免因摩擦而使皮肤受损。使用便器时,应选择无破损便器,抬起病人腰骶部,不要强塞硬拉。必要时在便器边缘垫上纸或布垫,以防擦伤皮肤。
3.3 促进血液循环
经常进行温水擦浴、局部按摩,定时用搽红花酒精、10%樟脑酒[11]、50 %乙醇或红花油按摩全背或受压处,达到通经活络,促进血液循环,改善局部营养状况,增强皮肤抵抗力的作用。
3.4 降低皮肤温度
垫茶叶枕(隔夜的茶叶晾干包在纱布内),利用茶叶的蓬松、透气散热好,可降低皮肤温度,以防压疮的发生[12]。
3.5 改善全身营养状况
纠正低蛋白血症, 改善营养状况[11]，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。营养不足可降低免疫力，增加感染机会，延迟创面的愈合。对长期卧床、恶病质、病重者,应注意加强营养,根据病情给予高蛋白、高维生素膳食。不能进食者给予鼻饲,必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质,以增强抵抗力及组织修复能力。
3.6 保持床单位的清洁、干燥
避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激，病人每次排便后应立即清洗皮肤，使皮肤保持清洁状态。同时，及时更换污染的衣服、床单，使病人舒适。卧床病人受身体条件和各种情况限制，床上排便是一个现实问题。使用充气助便气垫，并改良便盆、床、褥等基础护理装备，就可以帮助病人解决这个问题。方法：当卧床病人需要排便时，取出骶尾部的小气垫，安放上专用集便器。病人不但可以舒适地卧位大便，还可以将小便全部引入集便器。排便后不用搬动病人即可进行会阴部的清洁、骶尾部压疮检查和局部冲洗等会阴部护理工作，又便于保持床褥清洁和平行更换[13]。
4 治疗
4.1 中医中药
中医认为压疮是毒邪内结、淤血、寒凝气滞造成。由于组织受损，溃后脓水淋漓，导致气血亏虚、肝气久郁不解[14]。黄芪注射液具有补气升阳、益气固表、托毒生肌的作用[14]。新癀片具有保护创面、抗菌和抑菌、止痒、生血和活血的作用[15]。复方七叶莲可免除清疮、换药、包扎等程序[16]。三黄乳香油具有清热解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用[17]。
4.2 生化药物制剂
具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用[18]。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合[19]。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效[20]。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合[19]。
4.3 理化治疗
用激光、外科手术治疗也是近几年来的新方法。激光以co2激光及nd∶yag激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳, 2周或3周脱落, 痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度hene激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗, 其手术治疗方式应取决于创面的大小、部位以及深度。另外, brown认为高压氧治疗压疮最好, 其机制为改善微循环, 促进创面上皮细胞及成纤维细胞的再生, 增强白细胞吞噬能力, 稳定细胞膜的通透性, 促进肉芽组织生长, 加速创面愈合。
近年来对压疮治疗的观念有了新的认识，过去普遍认为创面干爽清洁有利于愈合,目前则认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成,促进肉芽组织生长和创面的愈合。
5 心理疏导及健康指导
做好病人的心理疏导，普及压疮的预防知识及治疗技术，有计划地做好随访工作，必要时进行家庭巡诊，积极预防压疮的发生和复发。
6 小结
压疮是长期卧床病人, 特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者的常见并发症。它的防治及护理技术十分复杂, 并非以严厉的规定就可杜绝。以病人为中心,一切从病人的实际出发, 客观地承认压疮危险因素, 充分认识其危害, 努力探索预防和治疗压疮的新方法、新技术,是每一名护理人员义不容辞的责任。 【参考文献】
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摘要：压疮列为对患者造成严重伤害的五大常见问题之一，如何有效地控制压疮感染，提高患者的生活质量，是临床护理工作中亟待解决的问题，而压疮防护敷料使用又是岩床防护中的一个关键。本文就近年来有关ICU 患者压疮防护敷料使用的最新进展展开综述。
关键词：ICU 患者;压疮防护;敷料;新进展
“压疮”指的是皮肤或皮下组织由于压力或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤[1]。压疮伤口破溃容易感染，严重者可以伴发败血症，甚至威胁患者的生命[2]，因此，如何有效地控制压疮感染，提高患者的生活质量，是临床护理工作中亟待解决的问题，而在临床压疮防护工作中选择合适的敷料是压疮得到有效治疗的关键。美国国家压疮专家组(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP)于2016年对于压疮进行了最新分期，具体分为可以的深部组织损伤、I期、II期、III期、 IV、期及不明确分期几个时期[3]，并以此指导压疮临床防护。
临床上，影响敷料使用范围的因素主要包括了敷料的材质、使用时间、价格及使用效果等，只有针对不同病例的压疮不同时期采取恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。本文就近些年有关ICU患者压疮防护敷料使用的新进展情况进行总结，为ICU 患者压疮临床防护敷料选择提供理论支持。 1 敷料材质
敷料种类众多，材质上的差别造成了其结构和特性方面的不同，对于患者压疮的恢复存在很大差异，因此，根据患者全身情况和伤口状况选择合适的敷料对于促进伤口愈合和改善患者生活质量至关重要。近期一些学者就不同材质敷料的压疮防护展开了大量相关研究，特别是当前应用广泛的湿性敷料。
吴玉琴等[4]将银离子抗菌敷料应用到压疮感染性伤口治疗当中，效果观察显示：较传统聚维酮碘纱布，银离子抗菌敷料的应用具有较少 3周内换药次数、加快愈合速度和提升总有效率等优势。同样，刘万霞[5]的银离子抗菌敷料压疮防护效果研究同样发现银离子抗菌敷料能够更有效的控制压疮感染，缩短控制感染所需时间，3~5d 换药 1 次可大大减少换药操作次数，减少患者痛苦，缩短医务人员工作时间，提高工作效率。周晖等[6] 研究发现磺胺嘧啶银敷料能促进压疮肉芽组织里面的血管内皮细胞增殖，增加毛细血管密度，加快肉芽组织快速生长。
王志兰[7]采用抽吸水泡液体后保留原皮肤，涂抹一抹得进行 ICU 患者压疮治疗治疗，研究认为，创口液体粘合敷料一抹得对压疮有较好的疗效，更适用于保留皮肤的Ⅱ期压疮患者的护理治疗。
申屠长缨[8] 在临床 ICU 患者压疮防护工作中探讨康惠尔清创胶联合泡沫敷料的应用策略，结果显示：康惠尔清创胶联合泡沫敷料的治疗策略对于压疮具有显著的治疗效果，有利于缩短治愈时间和减少患者痛苦。
水胶体敷料是临床上一种常用的压疮敷料，大量学者就其压疮防护效果展开了研究与分析[9]。其中，刘静等[10] 就水胶体敷料对预防压疮的临床效果采用meta 分析的方法展开了系统分析，meta分析结果表明：用水胶体敷料与传统的压疮预防方法相比，两组间压疮发生率差异有统计学意义 (OR=0.12，CI：0.07-0.22，Z=7.07，P<0.001)，充分说明水胶体敷料治疗压疮方面较传统方法具有显著的效果优势。 2敷料使用时间
缩短治愈时间、减少患者痛苦，是岩床临床防护的一个重要目标，同时缩短敷料使用时间也有利于降低治疗成本。
刘万霞[5]在进行银离子抗菌敷料压疮防护研究中发现：在使用银离子抗菌敷料的时候，3~5d 换药 1 次，可大大减少换药操作次数，减少患者的痛苦，并能够更有效的控制压疮感染。
陈海燕[11] 在进行水胶体敷料在压疮护理中的应用价值研究中发现：采用水体胶敷料进行压疮治疗较常规治疗方法，在治疗时间上具有优势，水体胶敷料治疗时间要显著短于常规方法，两者的直接治疗时间为 397.37±10.58 min和402.19±11.27 min，间接治疗时间分别为 756.23±13.39 min和815.67±15.71 min。
梁艳东[12] 对应用赛肤润液体敷料对患有二期压疮的危重患者实施治疗的临床效果，传统治疗的对照组经常规压疮治疗后(7.84±1.72)d 压疮症状才彻底消失，持续接受临床治疗(12.85±1.88)d;治疗组经赛肤润液体敷料治疗后(4.16±1.47)d 压疮症状彻底消失，持续接受临床治疗(7.16±1.53)d。
黄蕾[13] 就泡沫敷料预防高危风险患者压疮展开了 Meta分析，研究认为泡沫敷料治疗压疮方法维持时间较长，通常一片泡沫敷料可使用 3～4 d，粘贴较好时最长可使用7 d。
蒙连新等[14] 的新型伤口敷料在压疮患者中的应用研究中发现：使用新型敷料换药时伤口是湿润的，在换药时可减少伤口与敷料的粘连，减少伤口的二次损伤，从而减轻患者的痛苦，同时为了保持伤口的湿润及肉芽组织的生长，每 3 ~ 5 d 换药 1 次即可，换药次数明显减少，减轻了护士的工作时间，是目前治疗压疮较好的方法，同时其发现新型伤口敷料的愈合时间为17. 56 ± 4. 94d，显著低于较传统方法的30. 78 ± 4. 76。
廖桂凤等[15] 研究表明，针对神经外科高危患者，在传统组和改良组都进行常规定时翻身、定时观察患者骶尾部及骨突处皮肤情况基础上，改良组另外采用清水擦洗待干后，在骨突处贴以泡沫敷料，患者平均住院日减少了4.3 d，产生费用节约了69.6%。因此，湿性敷料的使用可减少换药次数，降低感染率，从而减轻患者的经济负担，减少护理人员的工作量，节省工作时间、节约护士人力资源。 3敷料价格
价格也是影响敷料在 ICU 患者压疮防护应用普及度的重要因素，选择一种价格便宜、效果良好的敷料是 ICU 患者压疮防护工作的一个重点。
邓娜等[16] 为了降低 ICU 患者压疮防护敷料方面的花费，开展了透明敷贴联合纱布敷料在Ⅰ期压疮防治中的应用效果研究，研究结果显示透明敷贴联合纱布敷料应用于Ⅰ期压疮的防治有良好的临床效果，同时认为水凝胶敷料尧泡沫类敷料固然能有效防治压疮，但是价格昂贵，一般价格在 50~100 元，造成其不能在各级医院普及使用，而透明敷贴价格仅在 10 元左右，相对便宜，值得临床推广应用。廖桂凤等[11] 在其研究中提到了用清水擦洗待干后，在骨突处贴以泡沫敷料，患者产生费用可以节约 69.6%，极大降低了患者的治疗费用。在刘万霞[5] 的银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用研究中，她发现银离子抗菌敷料与传统的治疗方法在在换药费用上差异无统计学意义。
孙素芳等[17] 采用泡沫敷料联合银敷料进行糖尿病合并Ⅱ期压疮治疗，治疗费用为600± 126元，远低于常规治疗的860± 132元，差异具有显著性。陈德玲等[18] 的聚维酮碘混合美宝同新型湿性敷料压疮治疗临床疗效比较的相关研究中，聚维酮碘混合美宝每次平均治疗费用为 17.43 元，而新型湿性敷料每次护理的没用为 114.09元，两者差异极其显著。 4 敷料使用效果
董翠芹[19] 比较了湿性敷料治疗与传统换药治疗对于压疮临床防护效果，结果显示：在治疗有效率方面，湿性敷料治疗达到了 89.7% 显著高于传统换药治疗的 70.7%，同时其治疗时间、换药次数、治疗费用均低于传统换药，有助于促进创面愈合，减少患者痛苦和治疗费用。
张金萍等[20]探讨了美清佳、美诺佳等新型护理敷料在Ⅱ、Ⅲ期压疮感染性伤口中的治疗效果，结果显示：较传统的换药方法，使用美清佳、美诺佳等新型护理敷料的治疗方法总有效率达到 94.4%，高于传统换药方法的70.0%，具有显著的疗效。
梁艳东[12] 对应用赛肤润液体敷料对患有二期压疮的危重患者实施治疗的临床效果进行研究，研究发现：在常规方式基础上加用赛肤润液体敷料对治疗组患者实施治疗，对照组经常规压疮治疗后二期压疮病情控制有效率为 70.3%;治疗组经赛肤润液体敷料治疗后二期压疮病情控制有效率为 91.9%。
蒙连新等[14]就水凝胶、水胶体敷料、泡沫敷料、抗菌敷料、藻酸盐类敷料、复合敷料等新型伤口敷料在压疮患者中的应用较传统方法的差异展开了分析，发现使用新型伤口敷料观察组换药次数、住院时间、愈合时间等指标比较明显优于对照组(P < 0. 05)，说明压疮患者使用新型伤口敷料后伤口的愈合时间快，可缩短患者住院时间。
叶凤英[21] 探讨了在压疮护理中采用现代敷料的临床效果，对比现代敷料观察组和传统方法换药次数、护理时数、愈合时间、临床疗效后发现，观察组每天换药次数(0.24±0.12)少于对照组(3.15±0.63)，每天护理时数(0.42±0.18h)、愈合时间(29.67±6.25d)短于对照组(3.24±0.45h，51.53±7.22d)(P<0.05);观察组有效率(97.37%)高于对照组(80.56%)(P<0.05)，因此，她认为在压疮护理中采用现代敷料能够减少护理工作量，缩短愈合时间，提高临床效果。
刘万霞[5] 分析了银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中的应用效果，研究发现采用银离子抗菌敷料护理组患者压疮治疗的有效率为100.0%，而传统处理的对照组患者治疗有效率为72.2%;护理组患者在换药次数以及感染控制时间上明显少于对照组，两组差异具有统计学意义(P<0.05);在换药费用上，两组患者差异无统计学意义(P>0.05)，因此，她认为银离子抗菌敷料在感染性压疮护理中显著地缩短了伤口愈合时间和感染控制时间，减少了换药次数，促进患者尽早康复。
同时一些辅助方法有助于敷料在压疮防护中的效果，文献报道[22] 光疗法和脉冲射频能量治疗，有利于缩小压疮创面面积，但不能完全治愈创面。HoCH 等[23] 研究发现，低压脉冲灌洗疗法能提高深度压疮创面愈合率，因此，在与一些敷料联合应用于压疮防护工作，将有助于缩短治愈时间、提升治愈率。徐正梅等[24] 红光照射联合氧疗并泡沫型敷料进行脑卒中患者病后2期、3期压疮具体疗效研究，研究发现：两种方法联用可以有效地治愈压疮，缩短治疗时间，减少换药次数。张国娣等[25] 将紫草制剂与透明伤口敷料湿性联用应用于Ⅱ期压疮的治疗，效果对比发现：紫草制剂与透明伤口敷料湿性联用组在2周时的总有效率、治疗压疮有效的时间及治疗压疮所花费等方面都较水胶体敷料治疗有优势。
综上所述，近年来有关压疮防护敷料使用研究主要集中在一些新型敷料的疗效研究，通过分析不难看出这些新型敷料有效地缩短了治疗时间、提升了治疗效果、降低了医疗费用等，在临床上得到了大量的推广与应用。
参考文献
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[4] 吴玉琴，卢姝姝，金磊磊，等. 银离子抗菌敷料在压疮感染性伤口中的应用与效果观察
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[J]. 护理学报，2014，18：60-62
四川大学华西第二医院儿科科护士长、副主任护师赵秀芳
一、儿科新技术护理
婴儿抚触
血液净化在儿科的应用
心血管介入治疗
造血干细胞移植
呼吸机辅助呼吸(不讲)
PICC(不讲)
二、儿科护理新领域、新理念
新生儿疾病筛查和新生儿听力筛查
早期教育
儿童疼痛管理
儿科护理伦理
以家庭为中心的护理
婴儿抚触
1. 是指在科学指导下、有技巧地对婴儿全身进行抚摸。
2. 有利于母子间的情感交流
3. 有利于婴幼儿的生长发育，减弱应激反应，增强免疫应答，增进食物的消化吸收，减少哭闹，改善睡眠。
抚触的注意事项：
1. 环境温暖、舒适，准备好干净的尿布和换洗衣物
2. 最佳时间：清醒、半空腹、沐浴后
3. 操作者先洗手，摘下戒指等物，手掌侧涂擦婴儿润肤油和 爽身粉
4. 配以轻柔的音乐或边与孩子说话
5. 手法轻柔，逐渐增加力度
6. 抚触的顺序：头、胸、腹、四肢、背部、臀部(不绝对)
7. 频率：2~3次/日，5~15分钟。每个部位4~6次
8. 注意孩子的反应
血液净化
在我科广泛应用：
1. 肾脏疾病：急慢性肾功能衰竭
2. 各种中毒：药物、生物、毒物等中毒
3. 免疫性疾病：HP、嗜血细胞综合症
4. 炎症性疾病：SIRS和脓毒症
5. 多器官功能衰竭：挤压综合症
6. 血液病：肿瘤细胞溶解综合症
……
成功救治病例
1. 汶川大地震导致的挤压综合征多个
2. 问题奶粉事件导致ARF患儿多例
3. 毒蛇咬伤导致下肢坏死合并多器官功能衰竭患儿
4. 蜂蛰伤导致多器官功能衰竭
5. 双下肢血栓合并肺栓塞、肺出血患儿
6. 儿童过敏性紫癜百余例
7. 暴发性心肌炎合并7个器官系统功能衰竭的患儿
心血管介入治疗
先心病介入治疗：就是在X线、超声波等指引下，将穿刺针及导管沿血管插入心脏要达到的部位，进行影像学诊断后，对病变部位做定量、定性分析，再选用特制器材对病变实施封堵、扩张或栓塞的治疗方法。
先心病介入治疗优点
创伤小，无需全身麻醉，无需输血，术程短，无排异现象。
先心病介入治疗分类
1. 球囊解除狭窄(扩张或成形)：主动脉瓣狭窄(AS)、肺动脉瓣狭窄(PS)、主动脉缩窄(COA)
2. 栓子封堵/关闭异常通路：房间隔缺损(ASD)、室间隔缺损(VSD)、动脉导管末闭(PDA)
介入成功率达95%~100%，部分可得以彻底根治。但是，不是每个先心病患儿都能进行介入治疗。
不宜进行介入治疗的先心病：
先心病介入治疗护理
术前：
1. 签署同意书：
2. 心理护理：
3. 常规检查：肝肾功能、心电图、胸片、凝血时间、血、尿、大便常规化验检查，心脏彩
超、碘过敏试验及皮试结果
4. 禁食4~6小时，禁饮2小时
5. 房间设备的准备
6. 迎接患儿，术前查对
7. 协助摆好体位，建立静脉通道
术中：
1. 心电监护、监测ECG、HR、Sp0
2、血气及、电解质、心律、血压等
2. 协助抗凝药应用
术后：
1. 穿刺部位按压止血10分钟后，用弹力绷带加压包扎并以沙袋压迫止血，静脉穿刺处压
迫4小时，动脉压迫6小时。(点式止血)
2. 监测生命体征
3. 观察足背动脉波动、穿刺点、造影剂反应，麻醉者的复苏等。
造血干细胞移植
指把具有自我复制及分化功能的多能造血干细胞从一个人体内移植(一般是通过静脉输入)到另一个人体内，担负起造血作用，包括红细胞系统，白细胞系统，巨核系统及免疫系统功能。
造血干细胞主要存在骨髓中，亦存在于脐血及外周血中 。
分类：简单地分为
自体和异体，同基因和异基因，BMT、PBSCT、CBSCT
造血干细胞移植是各种血液肿瘤、再生不良性贫血症、重度地中海贫血症以及一些先天性免疫缺乏症或代谢性疾病的治疗方法之一。是某些疾病的根治性方法。
移植过程：
1. 第一阶段为准备期，也称移植前预处理
2. 第二阶段为造血干细胞的准备于输入期
3. 第三阶段为移植后照顾期
护理：
1. 环境和用物准备(全环境保护)
2. 移植前的预处理：放疗、化疗
3. 干细胞的输注：直接输不需过滤，先慢后快，密切观察
4. 移植后护理：
5. 输血的特殊性：γ射线照射，过滤白细胞
6. 锁骨下导管的护理：按CVC或PICC
7. 心理护理
新生儿疾病筛查
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7. 《中华人民共和国母婴保健法》规定(1994年) 筛查疾病：先天甲低、苯丙酮尿症 时间：出生3天后~20天以内 采外周血(足跟) 普查、自愿、收费 可疑者复查：静脉血 护士：告知，协助采血，做好登记(详细)，通知结果
新生儿听力筛查
目的：
1. 分娩后住院期间和42天时筛查出患先天性或新生儿期听力损伤者，使疑似者在3个月
内接受听力学和医学评价。
2. 确诊者能在6个月龄前接受专业干预
3. 迟发性或进行性损伤者能接受为期3年的听力学和医学监测，尽早发现并进行诊断和干
预。
要求：
1. 筛查者要经过培训
2. 父母在知情选择下做出决定并同意听力普遍筛查
3. 筛查分阶段进行
过程：
第一阶段(听力筛查阶段)：
第二阶段(听力损伤诊断阶段)：
第三阶段(随访与干预)：
早期教育
儿童早期教育(early childhood education，ECE，简称早教)是指从出生至8岁，根据儿童生长发育规律及其神经心理发育特点，利用客观外界环境和某些教育训练方法，有目的、有计划、有系统地给予儿童某些器官(如大脑、感知觉器官等)以丰富刺激，进行略为超前的教育和训练，培养儿童感觉、动作、语言、认知和习惯，发挥最大潜能。
重要性：
1. 促进大脑发育和神经细胞间的突触联系
2. 促进智力发育
3. 是社会性发展的需要
原则：
适宜性原则，直观性原则，连续性原则，主动性原则，多样化原则，一致性原则，督导
性原则，保教结合原则。
方法：
观察法，游戏法，示范法，提问法，试误法，发现法。
基本内容：
1. 婴儿期：视听力训练、动作训练、早期语言训练和交往能力训练(亲子交往)
2. 1～2岁：
动作：独立行走，协调性、稳定性和平衡能力
语言：创造交流机会，鼓励表达
认知：观察力、注意力、记忆力、想象力和创造力
交往能力：社会性知识、道德准则、行为规范和社交技能
3. 2～3岁：注重良好习惯培养
儿童疼痛管理
疼痛的定义：不适感觉和情绪伴以实际/潜在性组织损伤或相关损伤的描述。无论年龄、成熟度和疾病严重度，疼痛均可被预测和控制。
多年来人们认为婴幼儿缺乏体验疼痛的神经机制，但研究表明胎儿时期痛觉神经已经发育。新生儿跟部反复受刺激，可增强痛觉神经过敏反应。
近年对儿童疼痛有了更深刻的认识，儿童疼痛的控制倍受关注。
儿科护士对疼痛量表的使用最低，仅占4.3%。
护士对患儿疼痛难以了解和描述，对儿童疼痛感到陌生、害怕、无法评估，甚至不愿考虑疼痛的存在。
疼痛评估方法：自我描述、行为观察、生理学指标检测
疼痛的控制：非药物控制和药物控制
非药物控制：认知行为疗法和其他疗法
药物控制：
儿科护理伦理
伦理是关于道德的哲学，包括人伦关系、法权关系和生态关系
医学伦理是研究医学道德的科学，运用一般论理学原则解决医疗实践和医学科学发展中的关系问题。包括医患关系、医务人员间关系、医务人员与社会关系。
1. 尊重患儿及其家属
2. 保护患儿的隐私
3. 保密
4. 科研中的伦理问题
5. 临床用药伦理问题
以家庭为中心的护理
是发展的趋势，是护理工作中一个不可分割的组成部分
宗旨：医疗服务提供者与家庭是合作伙伴
理念：家庭氛围、尊重、选择、信息共享、灵活性、协作、权利
护士的角色：病人/家属的拥护者
多学科中心的儿童护理
学科的交叉与渗透
以病人为中心的体现
需要多学科的参与：如护理、教育、康复、心理、保健、营养与卫生、医疗各专业、人文社会、家庭等
【摘要】ICU患者失禁性皮炎发病率高，容易拉低患者的舒适度、增加感染风险。为提高护理安全性，本文结合各学者的研究成果及本人的临床经验，分析了ICU患者失禁性皮炎的危险因素。并从危险因素入手，阐述了失禁性皮炎的预防方法。以降低疾病发病率为目的，归纳了相应的护理手段。以期能够为护理人员提供参考，提高ICU患者的治疗有效率。
【关键词】 ICU;失禁性皮炎;危险因素
【中图分类号】R473.58
【文献标志码】
B【文章编号】1005-0019(2018)06-188-01
前言
失禁性皮炎为潮湿相关性皮肤损伤的一种，多由皮肤长期接触刺激物等因素所导致，患者临床症状以红疹、溃烂等为主。如未给予预防及护理，容易诱发感染，对患者病情的康复不利。ICU患者病情严重，伴随意识障碍者，及肢体功能受限者居多，失禁性皮炎的发病率更高。因此，为缩短患者的住ICU时间，需对其预防及护理方案与进展进行分析。
1ICU患者失禁性皮炎危险因素
(1)长期接触刺激物：ICU失禁患者，皮肤长期暴露在尿液或粪便中，受刺激物的影响较大。加之刺激物所处区域，需长期受压，失禁性皮炎的发病率较高。(2)皮肤清洁度差：ICU患者需长期卧床，缺乏自我护理能力。如护理人员未能够及时帮助患者清洁皮肤，容易导致皮肤处于缺水、干燥，或潮湿的状态。长此以往，既可诱发失禁性皮炎[1]。(3)未给予皮肤保护：临床研究发现，将皮肤保护剂应用到ICU患者的护理中，可将皮肤与潮湿的环境及刺激物隔离，降低失禁性皮炎发病率。如未给予保护，失禁性皮炎发病率，将明显提升。
2ICU患者失禁性皮炎的预防及护理方案
21ICU患者失禁性皮炎的预防
211避免长期接触刺激物护理人员可将皮肤保护剂与造口袋，联合应用到ICU患者的护理过程中。避免皮肤长期与刺激物接触，降低ICU患者失禁性皮炎发病率。除此之外，为避免皮肤长期摩擦或受压，护理人员还需及时帮助患者翻身。同时，避免频繁的擦洗会阴部位皮肤，预防失禁性皮炎。有学者在研究中，选取ICU患者作?檠?本，将其分为了两个组别[2]。一组患者采用常规方法护理，一组采用皮肤保护剂+造口袋给予护理。对比发现，与前者相比，后者的失禁性皮炎发病率更低(p<005)。
212提高皮肤的清洁度护理人员可考虑将清洗剂，应用到患者的皮肤护理过程中，提高皮肤的清洁度。当患者大便或小便后，护理人员需立即帮助其清理排泄物。发现局部皮肤存在红肿、潮湿等现象，应立即给予处理。在保持局部皮肤清洁的基础上，降低失禁性皮炎的发病率。有学者指出，采用创面灵，以1：2的比例，溶于温水中，帮助患者轻轻擦拭会阴及肛周皮肤，能够有效抑菌、止痒、抗炎。在提高患者舒适度的同时，使失禁性皮炎的发病率得以降低。
213应用皮肤保护剂赛肤润为过氧化脂肪酸脂的一种，含有棕榈油、亚油酸及维生素E等多种成分。ICU患者住院期间，护理人员可将赛肤润，
涂抹于失禁性皮炎的常见发生区域。以降低由压力、浸渍等因素所导致的失禁性皮炎的发病率。涂抹赛肤润后，药物可实现对局部皮肤的隔离与覆盖。进而达到保护皮肤、避免皮肤过于干燥的目的，使失禁性皮炎发生率得以降低。需注意的是，如患者局部皮肤已经发生皮损，同样可继续使用该药物，以缩短皮损的恢复时间。
22ICU患者失禁性皮炎的护理
221不同病情患者的护理临床应视失禁性皮炎患者疾病严重程度的不同，采取不同措施给予护理。轻度失禁性皮炎患者，护理要点应以清洁、保湿、排除刺激物为主。中度失禁性皮炎患者，应适当给予皮肤保护剂给予护理。重度失禁性皮炎患者，建议在上述护理方法的基础上，将碱式醋酸铝等收敛剂，或水胶体敷料，联合应用到患者的护理过程中。或采用康乐保造口粉，喷洒至会阴部位。以达到保护健康皮肤，促进皮炎愈合、缩短症状缓解时间的目的。
222不同病因患者的护理针对由真菌所诱发的失禁性皮炎，临床应在保持患者局部皮肤清洁的基础上，将生理盐水应用到护理过程中。在利用生理盐水擦拭皮肤后，需立即采用氧气将皮肤吹干。在此基础上，取氯雷他定粉，涂抹于创面之上。在抑制真菌的同时，促进病情康复。有学者通过临床对比实验，观察了采用上述方法对真菌性皮炎患者进行护理的效果。发现，与常规护理相比，上述护理方案的实施，缩短了皮炎治愈时间，且提高了患者家属满意度。
结论
综上所述，长期接触刺激物、皮肤清洁度差，是导致ICU患者发生失禁性皮炎的主要原因。目前，ICU患者失禁性皮炎的发病率仍较高。未来，护理人员需及时进行皮肤清洁，及时清理排泄物，减少失禁性皮炎的风险，降低疾病发病率。一旦发病，需立即通过给药等方式给予护理，抑制病情进展，缓解红疹等症状，提高疾病治疗的安全性。
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综述：
2009-02-02
癌症疼痛护理新进展 江苏省肿瘤医院 高群英
在癌症患者的自觉症状中,疼痛的发生率最高,WHO统计:全世界癌症患者伴有疼痛的比例为30-50%,晚期患者为60-90%[1]。疼痛对机体的躯体、精神心理、社会人际关系等方面均可产生不同程度的影响，全面影响患者的生活质量，有效的镇痛治疗可明显改善患者的生活质量。护士对患者进行有关疼痛知识的宣教，在工作中寻求各种方法减轻患者的疼痛，是提高癌症患者生活质量的重要措施之一[2] 。
1、癌症疼痛分类：
根据致痛原因,癌症疼痛可分为：①癌组织本身引起的疼痛,系由于癌肿发展、浸润、引起周围组织炎症、渗出、肿胀,压迫或破坏神经;②机体因癌症而发生病理生理变化,引起肌肉关节疼痛;③因癌症合并症而引起疼痛,如神经炎、口腔炎、带状疱疹;④因癌症影响患者生活方式、免疫能力、全身状况而引起疼痛,如手术后疼痛,化学治疗引起的粘膜炎、神经炎,放射治疗引起的炎症、灼伤、溃疡等[3]。
2、癌性疼痛的护理评估
2.1 0-10级线性视觉模拟评分法 标尺从左到右依次标有0-10的数字, 0代表无痛, 1代表最轻微的疼痛,10代表最严重的疼痛,数字越大,表示疼痛强度越大。使用时先向患者解释,由患者标出自觉疼痛程度在标尺中所处的位置。评估标准:轻微疼痛(1-4级),如不适、重物压迫感、钝性疼痛、炎性疼痛;中度疼痛(5-6级),如跳痛和痉挛、烧灼感、挤压感和压痛;严重疼痛(7-9级),如妨碍正常活动;剧烈疼痛(10级),疼痛无法控制。该评分法利于护士准确掌握疼痛程度,适于动态评估,控制疼痛的效果。但赵继军等认为其刻度较为抽象，个人理解的随意性较大，从而易导致评估的结果出现一定程度的偏差。
[5]
[4]
1 综述：
2009-02-02 2.2 Wong和Banker面部表情量表法评估疼痛[6] 该方法用6种面部表情来表
达疼痛程度：(1)非常愉快，无疼痛：(2)有一点疼痛;(3)轻微疼痛;(4)疼痛较明显：(5)疼痛较严重;(6)剧烈疼痛，但不一定哭泣。从微笑到悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定文化背景或性别要求，易于掌握，对于急性疼痛、老人、小儿、表达能力丧失者特别适用。 2.3 程度分级法： O级：无痛。
Ⅰ级：轻度疼痛(虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰)。 Ⅱ级：中度疼痛(疼痛明显不能忍受，要求用止痛药，睡眠受干扰)。 Ⅲ级：重度疼痛(疼痛剧烈，不能忍受。需要用止疼药，睡眠受严重干扰)。
3、癌症疼痛治疗：
3.1药物治疗
药物治疗是癌症疼痛治疗的主要方法。WHO提出的三阶梯镇痛方案是目前世界公认的一套简单有效、可合理安排的治疗方法。轻度疼痛：非鸦片类止痛药加辅助药物;中度疼痛：弱阿片类加非鸦片类止痛药加辅助药物;重度疼痛：强片类加非鸦片类止痛药加辅助药物类[7]。熊华等报道癌症疼痛患者接受泰勒宁镇痛治疗后疼痛程度显著降低，镇痛治疗总有效率为82.7%，连续用药后镇痛疗效稳定[8]。秦英等报道126例重度癌性疼痛患者应用美菲康(盐酸吗啡缓释片)止痛,取得满意的疗效[9]。
3.2硬膜外PCA止痛治疗 对于经口服及注射止痛药物效果不佳,且毒副作用较大的患者,硬膜外PCA止痛治疗是一种有效的除痛方法[10]。
3.3中医治疗 杜小艳应用镇痛酊剂外搽治疗癌性疼痛41例,取得满意疗效[11]。陶敏等中医水针治疗晚期肿瘤疼痛，有确切的止痛效果,对晚期癌痛有效率100%。此法是根据病种和疼痛部位不同选取不同穴位,以颅痛定、地塞米松、维
2 综述：
2009-02-02 生素B12穴位注射,同于中医传统的针刺,通过经络起镇痛作用,又结合了现代医学的特点,用药物调节内分泌[12]。
3.4电疗、针刺疗法 这2种疗法直接作用于患者的疼痛部位,采用电刺激神经或用针刺激穴位的方法,来镇痛辅助治疗,效果显著。此外,通过按摩改善血液循环,减轻癌痛和采用气功延长镇痛时间都是辅助治疗的有效手段[13]。
3.5心理治疗 包括生物反馈、自我催眠、分散注意力和幽默等方法使患者心理上得到放松,从而减轻癌痛。此外,医务人员还可以不定期地为患者播放适当的音乐,唤醒其生命的自我意识,克服焦虑心理,也能起到辅助治疗的作用[13]。 4、癌痛治疗的影响因素[14] 4.1 与医护人员有关的原因
4.1.1对癌性疼痛严重程度估计不足 郑莹等[15]对上海市76所医院1415名医生进行癌症疼痛治疗认识的现状问卷调查,结果表明42.8%的医生认为能够准确判断患者的疼痛强度的是主管医师，4.7%的医生认为是患者家属。而实际上,医护人员对疼痛强度的评估与患者自我感觉符合率仅33%,且54%医护人员判断疼痛的程度较患者自我感觉轻一个等级以上[16]。由此可见,医护人员判断准确率较低,这是造成癌性疼痛治疗不充分的重要原因之一。
4.1.2缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能 黄晓蕾等[17]对27省市的126名护士调查结果显示,36%的护士不能正确写出三阶梯止痛的定义,99%不能正确写出三阶梯止痛的内容。同样在处理癌痛上也存在问题。郑莹等调查表明[15],在接受癌痛治疗的患者中癌痛持续1个月以上才得到治疗的患者占24.49%,且有8.7%的医生在患者服用药物无法达到止痛效果时,不采用任何措施。以上资料显示,医务人员仍缺乏足够的处理癌性疼痛知识和技能,所以临床上应加强对癌痛知识的教育和宣传。
4.1.3过分担心药物的成瘾性 虽然大量研究和调查表明，不论麻醉药的剂量多大,用药多久,在用麻醉药镇痛患者中,成瘾的发生率小于1%。然而对医护人
3 综述：
2009-02-02 员的调查发现,大多数医护人员担心药物的成瘾性,如上海地区36.7%医生担心药物成瘾,非肿瘤科医生比肿瘤科医生更担心成瘾[15];27省市护士调查显示88%护士担心药物成瘾性问题[17]。可见,医护人员普遍存在顾虑药物成瘾性问题,这种顾虑必然会造成临床上用药剂量不足或减少用药次数,从而导致治疗不充分。
4.2 与患者有关的原因
主要是患者不如实报告疼痛。李漓等[18]对212例癌症患者所经历的疼痛进行调查,结果表明仅12.74%的患者会主动报告疼痛。许怀麟等[19]的调查也表明，24%的患者有意隐瞒病情,主要表现在患者陈述病情时隐去疼痛的病史或降低疼痛的等级。这样会在医护人员对疼痛评估时造成误导,从而成为治疗不充分的另一个重要的原因。患者认为晚期癌症本身就有疼痛,疼痛是不可避免的，另外担心对止痛药产生耐受性,以后疼痛加重时无药可治。
4.3 与社会因素有关的原因
4.3.1对药品控制过严 吗啡消耗量已作为WHO评价一个国家癌痛控制状况的重要指标,而吗啡在中国的消耗量远远低于世界平均水平。郑莹等
[15]
对上海市的调查表明,影响癌痛控制的第一位原因就是“阿片类药物使用限定过多”。所以医药卫生管理部门应相应改变医药管理条例,放宽对药品的控制,以适应临床需要。
4.3.2治疗费用过高 卫生部推荐的三阶梯止痛方案的代表药物中,临床上以控释片应用最多,但该类药物价格较贵,而患者需要较长时间服用,因而患者难以承受巨额的治疗费用。
5、疼痛处理中的道德问题[20]
作者认为,如果认同病人有权力要求有效止痛,那么护士就有责任维护这个权利,反之,对病人就是一种伤害。有些医护人员不知道怎样识别和治疗病人的疼痛,因而常忽视止痛药的正确使用,护士不提供足量止痛药的关键原因是担心会加速病人死亡。一位病人在吗啡治疗后死亡,即使有经验的专科护士也可能认为
4 综述：
2009-02-02 是她们的护理措施加速或导致了病人的死亡。虽没有一个护士因执行医嘱应用过量止痛药而被起诉,但有些护士也可能担心法律责任。对此,“促进临终病人舒适和止痛”规则中明确指出:对临终病人疼痛的及时处理,应果断地使用有效足量的止痛药,最大程度地缓解症状,即使以生命为代价,也是伦理学允许的。当疼痛不能控制时，在临终病人身边工作的人都知道难以控制的疼痛能导致病人失望、沮丧、自杀倾向或寻求死亡;反之,当疼痛被很好地控制后,大部分病人可能放弃先前的想法。在有效的姑息治疗和止痛护理下,约95%临终病人的疼痛是可以忍受的。护士的职责是保护病人免受伤害,但却要执行“有害”剂量用药止痛,这与她们的责任相冲突。护理人员必须明白简单地拒绝一个疼痛病人,在道德上是不能接受的。但是也不应该推测病人愿意控制疼痛而承受加速死亡的危险。护士必须向病人和家属讲清这些问题,并尊重他们的选择。尽管主张对病人适当止痛,但仍有非常多的病人在疼痛中死去。作者认为在任何情况下,对忍受疼痛的病人给予充分治疗是必需的,而不是随意的,决不能忽视其中的道德责任。
6、癌痛护理
6.1一般护理 通过仔细观察患者所采取的姿势和体位、面部表情、情绪状态、面色、出汗、肌肉紧张,监察心率、呼吸、血压、脉搏等,全面了解病情。当病人出现不适时应及时解决处理,尽快消除不适,以免加强恐惧、悲观心理 [21]。
6.2 按时、按阶梯、个性化给药 、注意给药细节 按三阶梯给药法给药，达到癌症病人夜间睡眠时无痛;白天休息时无痛;日间活动和工作时无痛[22]。注意观察用药后不良反应，如便秘、恶心、呕吐、呼吸抑制等，并及时对症处理。
6.3心理护理 在人们心目中,仍然是以“不治之症”的观点来看癌症,一般人对癌症都有恐惧心理,而确诊癌症对病人在精神上是沉重的打击,病人常惊慌失措,认为生命快要结束,疑病心理特别重,稍感某处不适,即怀疑是癌症转移,因精神紧张而产生恐惧、绝望的心理[23]。因此,在护理癌症病人时,必须注意心理支持，引导病人自我调控情绪和行为,做一些简单的放松活动,分散病人注意力。如计数、看报、听音乐、看电视、与人交谈等,病人通过重新调节情绪,学会自我克
5 综述：
2009-02-02 服不良情绪,学会用良好的情绪和积极的精神状态来对待癌痛,从而达到治疗癌痛的目的。另外,家庭具有影响和调节力,缺乏家庭支持的平凡人往往难以忍受癌症疼痛,支持型的家庭环境可以增强癌症患者抗病能力[24]。
综上所述，目前对于癌症疼痛护理的研究越来越多, 也越来越细。我们期待着新的突破,生产出效果强、副作用少的镇痛药;另外心理护理也不再是简单的语言安慰，而是由专业心理技师对患者实行音乐疗法、催眠术、松弛训练等。这些都要求我们护理人员除了完成日常护理工作外，还要加强心理学及边缘学科知识的学习，真正为患者提供心理护理技术，更好地服务于病人,使癌症疼痛的护理出现新的飞跃。
参 考 文 献：
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