报销型商业医疗保险的未来潜力
中国商业医疗保险市场自2010年以来飞速增长，年均增幅高达近36%。截至2015年，市场规模已达到2410亿元人民币(367亿美元)。
重大疾病保险占据市场主导地位。重大疾病保险的常见模式为：当投保人被诊断为事先约定的一系列疾病中的任何一种时，将会获得一笔一次性的补偿款。此类保险通常是寿险的附加产品，易于设计和销售，因而备受青睐。
然而，重大疾病保险的覆盖范围十分狭窄，仅包含预先定义的少数几种病症，如特定种类的癌症等。其结构也存在一定的局限性，如果投保人需要接受长期治疗，此类保险无法为之提供持续的费用补偿。想要获得此类保障，消费者必须购买更纯粹的报销型医疗保险，无论被诊断为哪种疾病，均可获得相应的保障与赔付。
毋庸置疑，中国寿险市场的盈利性远远胜过医疗保险市场。每售出1元商业医疗保险(包括重大疾病保险和报销型医疗保险)，就能售出超过5元的人寿保险。
报销型医疗保险市场在中国发展不足的原因有许多。
例如，中国消费者对此类产品的裨益缺乏认知，保险公司缺少强大的消费者销售渠道。此外，由于报销型医疗保险的覆盖十分有限，销售此类保险的保险公司很难和医院以及其它或许能提供有关患者和治疗结果数据的机构达成紧密合作。这让商业保险公司无法很好地设计产品并为之定价，以及进行赔付管理。
这一局面所导致的结果之一，就是报销型医疗保险的赔付率极高且难以预测。在中国，只做报销型产品的医疗保险企业几乎很少能盈利，导致了保险公司没有动力进一步开发报销型产品，以及在这一领域内继续投资。
在中国，大多数报销型医疗保险的参保者均通过其工作单位，以团体保险的形式参保。在华经营的跨国企业通常会为其高管购买高端报销型医疗保险，以便其前往私立医院就诊。但这些企业的中层管理者所能享受的保险福利往往较为有限。例如，他们的保险只涵盖在公立医院进行的手术费用。员工所享受的保险福利还会因雇主的财力不同而有所差异，利润最丰厚的跨国企业往往会为其员工提供最慷慨优厚的报销型医疗保险福利。
增长动力
尽管报销型个人医疗保险在中国面临诸多挑战，但整个市场仍会大幅增长。多重趋势将助推这一预期成为现实。
首先，中国政府新近发布了一系列政策鼓励支持商业医疗保险的发展。政策制定者深谙中国社保体系的局限性，鼓励消费者购买和选择商业保险。相关举措包括：针对商业保险购买者的个人所得税优惠政策，以及鼓励商业保险公司与医院合作。
此外，中国政府还推出了一系列激励政策，为更多私立医院的开设及运营提供支持。截至2005年，中国仅有3200家私立医院;到2014年，这一数字已几乎翻了两番，达到12500家以上。日益壮大的私立医院生态系统对报销型医疗保险的发展至关重要，因为私立医院不仅能够与保险公司共享数据，还能与之携手提升全民健康水平。
第三，或许也是最重要的推动因素，就是中国的特定人群对报销型医疗保险的需求日益增长。中国许多中产阶层和富裕人群对公共医疗体系深感不满—好医生难找、医院布局复杂混乱、就医等待时间过长、滥用静脉输液疗法等等。越来越多的此类消费者表示，只要能获得更好的医疗保健服务，愿意出钱购买商业医疗保险。
这些趋势将对个人购买的报销型医疗保险起到有力的助推作用，使之成为中国医疗保险市场中飞速成长的新晋力量。
例如，从现在到2020年，人均年度保费低于2000元人民币的低端报销型医疗保险市场预计将以40%的年均增长率不断发展壮大。年度保费超过12000元人民币的高端市场增速更快，年均增长率预计将超过50%。
但它们都比不上增长潜力最为强劲的中端市场，即年度保费位于2000元至12000元之间的报销型医疗保险产品。从产品供应的角度来说，中端产品目前仍是中国报销型医疗保险市场的一大空白。
市场细分
促使中国消费者考虑购买报销型医疗保险的原因有几个。
首先是他们对公共医疗保障体系的不足深有感触，进而开始寻找替代方案。新生儿父母尤其经常陷入这一处境。在拥挤的公立医院排队苦等的经历，早已成为中国人的“家常便饭”，但许多人希望为他们的孩子创造更好的就医条件。新生儿或许已成为中国家庭选择购买报销型商业医疗保险的第一大诱因。有些父母只为他们的孩子购买商业医疗保险，自己看病还是继续使用公共医保。
除了新生儿以外，年龄和收入亦是消费者是否愿意购买报销型商业保险的首要决定因素;教育水平和职业则紧随其后。
波士顿咨询在一次针对近千名中国消费者的调查中，将中国个人医疗保险消费者划分为七大群组，其中两类人群具有极高的报销型医疗保险购买潜力。
第一类消费者称为“体验至上者”。他们的年龄在35岁至55岁之间，家庭收入超过100万元人民币。据统计，到2020年，中国各地的此类人群将会突破400万。他们受过高等教育，大多已婚已育，随着年龄的增长，健康问题也越来越多。
这些消费者愿意为商业医疗保险支付的费用最高，每人每年可达10000元至20000元，三口之家的年均保费在30000元至60000元之间。
在保险所带来的福利方面，“体验至上者”希望拥有轻松无忧，以及与公共医保相比更令人愉悦的就医体验。这意味着他们想要前往高端私立医院，享受便捷的门诊服务，以及通过保险公司直付(而非自行垫付，然后再向保险公司报销)。“体验至上者”还希望保险公司提供更多的自选服务，诸如牙科、孕产和体检等。
第二类高潜力人群的年龄也在35岁至55岁之间，通常已婚已育，并同样受过高等教育。他们的家庭收入位于20万元至100万元之间;与“体验至上者”相比，他们的价格敏感度相对更高，每年愿意为三口之家支付的保费总额约为12000元至15000元人民币这类人群称之为“价值至上者”。
到2020年，我们预计中国各地的此类人群将会达到近3800万。“价值至上者”并不介意到公立医院就诊，只要保险能够涵盖特需/贵宾门诊即可。“价值至上者”还可以进一步细分为中低端和中高端两大群体。
中低端群体每年愿意支付2000元至6000元购买个人保险，中高端群体每年愿意支付6000元至12000元购买此类保险。前者的目的更加单纯，他们只想防患于未然;后者则较之更进一步，他们对服务亦有所要求，譬如更广泛的疾病和药物覆盖范围等。
迄今为止，“体验至上者”和“价值至上者”的报销型医疗保险购买率都不高。消费者对产品的认知度低是原因之一：他们中的许多人并不知道报销型医疗保险的存在，更别说相关的福利和裨益了。
产品设计存在欠缺，或许也是这两类高潜力人群的实际购买率不甚理想的原因之一。产品设计不完善并非中国医疗保险行业的专属问题，全球各地的每一个行业都面临着同样的问题，而最终的结果只有一个：如果产品不符合消费者需求，他们就不会掏钱购买。
致胜秘诀
那么怎样才能在商业医保的大潮中占得先机?可以从以下六个方面入手，打造其在商业医保中的竞争力：
第一，细分高端客户。
例如，“体验至上者”对亲友推荐有着非常明显的偏好，通过社交媒体的“口碑相传”来渗透这一高端市场，或许能达到事半功倍的效果。此外，这些消费者还希望拥有整体更好的就医体验，针对这一需求，保险公司应投资构建高端医院网络，打造更优越、更完善的一条龙服务。“价值至上者”则喜欢在线搜索相关信息，以这类客户为目标用户的保险公司应针对这一喜好，利用网络和社交媒体来助推产品营销。
第二，差异化主张和产品设计。
理解了目标消费群体的需求后，保险公司还须动手创建能满足其需求的定制化产品。在中国，这种开发全新产品种类或全新功能特性的创新还很稀缺。保险公司若能培养起这种能力，将会获得极大的竞争优势。
例如，保险公司可以为特定疾病，诸如糖尿病或心血管疾病的患者打造一款专属的报销型医疗保险产品。
德国两家疾病保险基金BarmerGEK和DAK-Gesundheit在为德国降低骨质疏松症治疗成本的过程中所采用的方法，就是一个很好的例子。他们从多个地区搜集患者数据，并对之进行了复杂精密的分析，为这种退行性疾病寻找最具成本效益的治疗方式。在德国，骨质疏松症每年都会带来70多亿美元的医疗保健支出。相关的数据分析结果最终说服这两大基金将一款创新药物纳入保险范围，尽管其前期成本很高。
在中国，消费者数据十分有限，这意味着中国保险机构可能无法用相同的方式来制定药物保险决策。但他们仍然可以通过其它方式和渠道来获取所需数据，诸如与药企合作等，为特定疾病的患者提供定制化保险产品。这方面被业界所熟知的案例就是罗氏为其肿瘤药物所开发的一款保险产品。
第三，开发和拓展渠道。
这里一个比较值得提及的案例是平安保险推出的“平安好医生”，这一在线平台将患者与5万名签约医生和专家联系到一起。
“平安好医生”通过文本和视频等方式，为患者提供24小时全天候问诊服务，只需使用网站的预约功能，就可以和医生进行对话。网站不仅为患者省去了大量的候诊时间，同时也是一个极具潜力的新客户吸引工具。目前，“平安好医生”网站已拥有7700万注册用户，系统每天都会接收到成千上万条医疗保健咨询请求。网站用户还可以通过这一平台，迅速获取平安医疗保险的各类信息。
第四，高效理赔和运营管理。如果保险机构无法从报销型医疗保险产品中获得盈利，那无论他们多么善于吸引消费者，甚至能让他们立即掏钱购买此类产品，最终也是徒劳。高效运营能帮助保险机构降低成本。
第五，构建医院和医疗保健服务商网络。
截至目前，商业保险提供商与大型公立医院之间的合作关系依旧薄弱，进而导致其无法获取必要的患者信息，为成功的产品设计和定价提供支持。同样，他们与医生之间的互动也十分有限，使之难以制定有效的风险和赔付率降低举措。
但现在，监管机构已为保险公司亮起绿灯，允许其对医院进行投资，这些障碍也会逐渐得以化解。部分中国保险机构已着手把握这一大好机会。
阳光保险率先采取行动，与政府合作在山东潍坊建设了一家拥有2000个床位的医院，并为之取名“阳光融合医院”。新医院于2016年5月正式开业。
另一家保险机构—泰康人寿则斥资数十亿元人民币，大力兴建医院、老年护理社区和专用设施网络，这与美国凯撒集团的“管理型医疗保险”模式有着异曲同工之妙。
泰康人寿在部分地区投资建设新医院，在另一些地区则收购了现有的公立医院并将其私有化。
第六健康管理。此类服务能帮助消费者预防疾病，而不只是在事后“亡羊补牢”;对医疗保险公司而言，这无疑是最佳方案。从另一个角度出发，健康计划对慢性病(如糖尿病和高血压等)患者同样很有帮助。在美国，许多保险机构投资设立了远程监控系统，通过积极主动的方式来治疗心脏病。它们在患者家中捕捉临床数据，并将其传送给主治医生，以便其及时捕捉危险信号。
生病住院了，却不用花自己的钱，怎么能办到?简单，花几百元投保一份住院医疗保险，你就不用再为昂贵的医疗花费而心疼不已了。
住院医疗保险是指保险人承担被保险人因意外事故或疾病住院治疗而支出的各项费用进行补偿责任的健康保险。目前，市场上保险寿险公司都推出了多款住院医疗保险，这类产品保费相对便宜、保障力度大、保障范围宽泛、投保简单。
住院医疗保险保障宽泛
住院医疗保险投保年龄宽，一般从出生满30天到60岁的健康人都可以购买，部分公司的这类保险最高可以续保至84周岁。保费也相对便宜，一份住院医疗保险一年几百元的保费，普通工薪家庭也能承受得起。投保简单，作为一年期的附加险，和主险同时投保，自动续保。为了满足投保人的不同需求，很多公司对住院医疗保险产品进行创新，不仅能补偿住院产生的费用，还能报销门诊费用;不仅能报销社保用药，还能报销自费药、进口药及特效药的费用。而且保障额度在不断提升，抵御健康风险的能力大幅提升。
住院医疗保险补偿被保险人因意外事故或疾病需住院治疗而实际支付的医疗必需且合理的住院费用，主要包含床位费及膳食费、住院手术费及其他住院费用，如药品费、化验费、检查费、输氧费、病室治疗费、诊疗费、护理费、注射费、材料费、救护车费等。住院疾病的种类范围很宽泛，既包括一般的疾病，也包括癌症、心脑血管疾病等重大疾病，同时还保障因意外伤害导致的住院医疗。
有的住院医疗保险提供门诊费用保障，包括一般门诊费用报销和特殊门诊费用报销。为了控制风险，此类保险的门诊费用报销一般有条件限制，如限额或者限期。例如，一般门诊报销都会限制在住院前后一定时间(大多30天)内因同一疾病产生的门诊费用，给予一定限度的报销。特殊门诊包括恶性肿瘤放化疗、门诊肾透析、器官移植后的门诊抗排异治疗等。特殊门诊医疗费用报销一般都有年度限额，超过限额则该项保險责任终止。(参看以下图例)
要关注住院医疗保险的责任免除。保险公司为了控制风险，列明了一些不予承担责任的情况，如某家保险公司的责任免除条款中包括以下几条：投保人故意行为致被保险人伤害、患病住院;驾驶无照或法律禁止的机动交通工具及无有效驾照或酒后驾驶机动交通工具;被保险人妊娠、安胎、流产、分娩、节育，以及由此而引起的损害或疾病;一般身体检查、疗养、康复治疗、特别护理或静养。
住院医疗保险的补偿原则
费用补偿指的是保险理赔的数额不能超过被保险人实际医疗费用的支出。如果被保险人的医疗费用已经通过公费医疗、基本医疗保险、商业医疗保险保障计划等其它任何途径获得补偿或赔偿，保险公司将对被保险人实际发生的医疗费用扣除所获得的补偿或赔偿后的余额，按保险责任进行补偿。
住院医疗保险作为社保医保的有益补充，有效地提升了保障力度。例如：李先生投保了一份高额医疗保险，在保险期间因患肝癌住院治疗，共花费80万元治疗费用，获得了医疗费用报销，其中城镇职工医疗保险报销22万元，大病互助补助20万元，另一家保险公司住院保险理赔1万元。那么李先生各类补偿后的费用余额为：80万-22万-20万-1万=37万元，那么李先生能获得多少费用补偿呢?如果被保险人医疗保险的最高报销额度为30万元的话，那么李先生本次能获得的住院医疗费用补偿是30万元;如果被保险人医疗保险的最高报销额度为100万元的话，那么李先生能获得的最高费用补偿为37万元。
住院医疗保险投保建议
住院医疗保险最好和重大疾病保险组合投保。我们期望通过保险来解决健康保障的问题，不仅要关注医疗费用的报销，还要考虑健康问题引发的经济问题。一个人一旦患病，特别是重大疾病，一般会产生许多费用，主要有三笔费用：一是医疗费用，二是康复疗养的费用，三是收入损失费。住院医疗保险基本上能解决部分医疗费用问题，有的住院医疗保险尚不能报销自费药、进口及特效药的费用。而为了恢复健康，一些非治疗项目，如康复、疗养的费用，营养用品的费用，还有请护工看护的费用等，都会给患者家庭造成沉重的经济负担。如果能组合投保重大疾病保险，就能够在确诊后及时给付大笔现金，解决以上所列的经济负担问题。
住院医疗保险应按需购买，不要重复及超额投保。住院医疗保险是费用补偿型保险，保险报销的额度以实际产生的费用扣减已经从医保或其他保险机构获得的补偿或者赔偿金额后的余额为限，也就是说花多少报多少，不能从住院医疗保险里获利。所以，我们投保时应先预估未来会产生医疗费用的数额，由此来确定医疗保险的额度。如果额度超过实际需求，就会多付出不必要的保费。另外，不宜在几家不同保险公司投保多份住院医疗保险，各家公司报销的医疗费用总和不会超过实际医疗花费，也就是说医疗费用如果在一家保险公司全部理赔报销了，其他保险公司将不再理赔报销。重复购买或者超过实际需求的购买，都会浪费部分保费。具体的医疗保险的需求额度，应在听取专业保险代理人的建议基础上，根据自己的实际情况做出科学的规划安排。
应选择续保条款对自己有利的住院医疗保险产品。住院医疗保险是一年期、期满续保的短期险，只有连续续保才能获得连续的医疗保障。目前市场上的住院医疗保险，投保人有接受或者拒绝续保的权利，同时，保险公司也拥有根据被保险人的身体状况及以往理赔情况，重新核保的权利，一般是一年满期保险公司就要重新审核是否续保。我们要关注保证续保期间，如有的保险公司设定5个保险年度为一个保证续保期间，在保证续保期间内，保险合同可以自动续保。在保证续保期间届满时，保险公司将对是否续保进行审核。如果一个人因生病住院，保险公司进行了理赔，在第二年续保时，若保险公司认为被保险人属于高风险标的，有可能做出不予续保的决定。如果有5年时间的保证续保期间，那就意味着在这5年时间内，保险公司不能因为被保险人进行过理赔或者风险变高而拒绝续保。还要关注最高续保年龄，保证老年时依然可享有医疗保障。
作者：张玉涛
在经济全球化和信息化的竞争环境中，人寿保险行业发展迅速，人寿保险公司的财务报销模式也在发生着由传统报销向网上报销转变的，本文以中国人寿为例结合国寿网上费用报销实施情况，着重阐述寿险公司网上费用报销应用。高一一、网上费用报销实施的背景
一、实施网上费用报销的原因
1.传统报销方式以手工处理为主，主要使用纸质单据，效率低，工作量大。手工签字的审批方式难以满足共享服务和管理变革的要求。
2.由人工进行预算审核，预算控制的精度较差，也难以实现对预算的事先控制。
3.人工方式下，难以实现对审批流的标准化管理。
4.缺少系统的有力支持，管理信息收集和获取的难度比较大。
5.报销信息缺少电子档案，不利于查询和检索。
二、网上费用报销的意义
1.网上费用报销系统整合人力系统资源，是公司加强内部管理需要
中国人寿的网上费用报销充分整合了HR(人力)系统的资源，与HR系统结合捆绑员工工号，实时将报销数据传送财务系统。全部使用员工工号进行操作，与国际大公司费用报销模式相接轨，按照专业化、标准化、品牌化和国际化的要求进行设计。
2.网上费用报销系统适应责任中心管理体系，是实现管理科学化、精细化的必然要求
实现公司经营管理科学化、精细化的要求不能再停留在研究层面，必须尽快采取切实有效的措施全面提升公司管理水平，费用报销模式直接反映管理思路，可按照责任中心架构进行费用管理。
3.网上费用报销系统是强化预算管控职能，有效管控费用的手段
网上费用报销系统能够有效整合公司的后台管理资源，并能够对资源的流向实现实时的、全过程的监督与控制。对加强成本管控力度，加强对费用开支必要性审核，探索新的预算管理模式，滚动分析费用佣金资源和费用佣金支出的执行情况，及时调整预算偏差提供了有效的技术支撑。
4.网上费用报销系统改进了支付流程，是实现集中支付的工具
网上费用报销资金支付方式由省级公司统一设定，采用费用报销系统后必须实行费用集中支付，
三、网上费用报销系统的特点及操作流程
1.网上费用报销系统特点
(1)报销电子化：通过SAP Portal(门户)系统实现报销的电子化，报销可以通过网络随时随地提交，提高效率，提升服务水平。
(2)审批网络化：通过工作流驱动和影像支撑，依据审批流程和金额授权自动流转，实现报销审批的网络化，突破时空限制，支持共享服务和矩阵管理。审批人员可以随时通过网络进行审批，改变了手工签批流程下，必须面对面审批的方式。
(3)预算集成化：通过基金模块(预算考核单元)实现预算管控，动支(预算申请)或费用报销时扣减相应预算，可随时掌握部门预算使用情况。通过系统来实现对预算的事先控制，通过系统有力支持为管理信息收集和获取提供了平台。
(4)记帐自动化：通过后台的电子数据流转，费用及付款信息会传入财务系统，自动生成会计凭证。
(5)报销数据的电子化：便于查询和检索，从基层公司就可以查看实际费用使用情况，提供了报销数据电子化档案。
(6)系统操作简便，员工自助服务：任何员工无论在何地均可自行完成报销。报销项目按照经济事项类别打包分类，员工直接选择经济事项。
2.费用报销系统主要流程
费用报销系统主要的工作是将财务报销流程进行系统化的管理。财务报销流程可以分为以下三个主要流程：
(1)员工填写报销单：员工根据费用报销单，在系统中填写报销单据的数据。
(2)领导审批流程：此流程中主要是根据财务报销的管理规章制度中财务报销的流程，实现领导对财务报销单的审批。
(3)财务部门处理流程：包括对报销流程的核对、报销单据的审查、报销款支付、凭证写入财务系统和归档。
四、网上费用报销上线实施步骤
1.为保证网上费用报销实施顺利应建立项目运作机制，由公司管理层统一领导。做好费用报销系统的宣导工作，要充分准备、按时提交相关资料，确保完成各节点工作。
2.网上报销涉及公司每位员工的切身利益应对使用人员进行操作培训，确保使用人掌握操作流程。
3.网上费用报销系统实施后原则上要求分支机构按条线制定统一标准费用报销审批流，以便在费用报销系统中制定合理的审批流，达到费用佣金有效管控。各级公司还应制定相应的细则。
4.做好人员配备，基础数据搜集工作。加强基础工作，合理配备相应的预算管理人员。主要工作任务是工作表的数据收集及日常维护等工作。认真填制数据搜集表，按时导入报销系统，包括预算管理数据采集，预算员信息采集等。
5.统《审批关系表》等基础数据必须按上线进度要求导入报销系统，并走通审批流，并保证付款顺畅。
6.项目启动后，应建立工作汇报、信息沟通、问题跟踪、文档管理等机制，保证项目顺利进展。其中重要问题汇报应采用会议或书面形式，沟通会议应记录会议纪要，问题跟踪要落实到相关人员、并及时反馈解决情况，应建立专门项目文档，保证文档齐全、规范，并备案存档。
网上费用报销是管理思路的变革，是原有传统模式费用报销的巨大转变，对公司费用管控以及财务管理体系建设起到巨大的推动作用，提高了公司经营管理水平和市场竞争力，在人寿保险企业得到了广泛运用。
作者：何杭瑾
工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：
1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。
2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、
工伤(亡)人员的待遇申请由单位填写《职工工伤(亡)保险待遇申报审批表》并提交相关资料后，统一向医保办申报办理，应提交的相关资料如下：
1、工伤(亡)认定通知书、《因工伤残证》或劳动能力鉴定结论。
2、发生工伤医疗费的，待医疗终结后提交医院有效发票、计费清单或医嘱复印件、出院小结。
3、工伤救治转院，超范围用药的，携带《工伤职工转院申报审批表》和《工伤职工特殊检查治疗用药申报审批表》。
4、安装假肢、矫形器等辅助器具的，携带《工伤职工残废辅助器安装申请表》。
5、供养亲属抚恤金享受人的户口簿、身份证及公安户籍管理部门出具的生存证明。街道、乡镇政府出具供养亲属抚恤金享受人无生活来源的证明。民政部门出具供养亲属抚恤金享受人是孤寡老人或孤儿的证明。供养亲属抚恤金享受人在校读书证明。供养亲属抚恤金享受人供养子女，应出具领养公证书等材料。
●申请享受工伤待遇资格认定程序
1、单位员工发生伤(亡)事故后，若单位不出具事故报告(工伤证明)的，受伤员工本人(或亲属)可向社保机构提交《享受工伤待遇资格认定申请书》，申请工伤认定。申请人应携以下材料向社保经办机构(社保分局工伤股，以下同)申请工伤认定：
(1)员工和单位有效的书面劳动合同或事实劳动关系证明;
(2)<<享受工伤待遇资格认定申请书>>;
(3)员工本人身份证和工作证(或工卡);
(4)员工/用人单位伤(亡)事故情况材料(如实叙述事故发生经过);
(5)医疗诊断书或病历本;
(6)有关旁证材料(如旁证、现场记录、照片、口供记录等);
(7)工资表(或工资记录)和招工表(或从事本职工作的证明);
(8)单位、企业法人注册登记资料(可到当地工商管理部门查询);
(9)道路交通事故责任认定书(属交通事故的);
(10)当地公安部门的证明材料(属刑事案件的);
(11)与认定相关的其他材料。
2、社保经办机构收齐申请人提交的材料后，符合受理范围的，正式受理，向单位发出<<提交材料通知书>>并进行调查取证，30天内作出认定结论，送达双方当事人。不符合受理范围的，出具《享受工伤待遇资格认定申请不予受理通知书》，送达申请人。
●社会工伤保险处理程序
1、工伤事故发生后，单位应积极组织抢救，并及时通知社会保险机构(遭遇交通事故或意外伤害的，应同时报告交警部门或公安机关)，同时保护好现场以备调查。社会保险机构对员工的伤亡情况进行调查时，有关单位应积极配合，尽快填好《工伤事故报告表》交社会保险机构审核备案。单位如在事故发生后15天内仍不书面通知社会保险机构的，社会保险机构将不承担该工伤待遇的支付责任，一切工伤待遇由单位按《广东省社会保险条例》(下称《条例》)及其实施细则规定的标准负责支付。
2、员工工伤医疗终结后，单位须向社会保险机构提出申请，由劳动能力鉴定委员会根据《员工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/T16180-1996)，对伤者进行劳动能力鉴定，确定残废等级。
伤者在进行劳动能力鉴定时，须携带社保部门开具的鉴定介绍信，身份证原件及复印件，包括残情及面部的彩色3R照片2张，定点医院诊断证明及出院证，重要的仪检报告单(如：MRI、CT、ECT)等医疗资料。非参保员工申请鉴定时还须携带单位的工伤证明(或社保部门的《享受工伤待遇资格认定书》)原件和复印件
领取工伤待遇时，用人单位(劳动者保管材料时由劳动者提供)须提供定点医院的(1)住院医疗费结算收据及费用清单;(2)出院小结;(3)诊断证明书、完整的门诊病历记录;(4)重要仪检报告复印件;(5)门诊中药处方复印件;(6)评残鉴定书;(7)本人身份证原件及复印件;(8)1寸证件相2张等有关资料向社保部门
2 申领工伤待遇。(8)涉及待遇支付的其他证明材料。
3、员工因工死亡后，单位应通知死者直系亲属到单位处理有关善后工作，其直系亲属所需的交通费用、伙食费、住宿费等由单位按员工因工出差的标准报销。
死亡员工家属持有效的户口本、结婚证、小孩出生证、直系供养亲属的身份证等证件的原件和复印件，以及市、县级以上公证机关开具的亲属关系证明等，到社保部门申领工伤待遇。 委托他人申领待遇的，须到公证机关办理委托手续。
●工伤保险待遇
参保员工发生工伤事故后,社会保险机构根据《广东省社会工伤保险条例》(下称条例)及其实施细则支付其工伤保险待遇。
△医疗期间待遇：员工因工负伤后，应立即送附近医院抢救，伤情稳定后即转送往定点医院治疗、因医疗条件所限需转上级医院治疗的要经单位和定点医院开具证明，并报当地社会保险机构批准方可转院，伤情危急的，应在转院后三天内到当地社会保险机构补办转院报批手续、因工伤后需专项康复治疗的，需到定点工伤康复机构进行康复，否则，所发生的一切费用由单位负责。需要门诊治疗的，就诊时应购买门诊病历本，由医生将有关用药治疗情况详细记录，否则，门诊治疗所发生的一切费用由单位支付。 员工因工负伤医疗期间，单位不得解除或终止其劳动合同以及作开除、辞退处理。
工伤医疗程序
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(一)一般原则
1、参保职工治疗工伤应在市内定点医疗机构就医，情况紧急时可先在就近医疗机构急救，伤情稳定后应及时转市内定点医疗机构继续治疗。非急诊原因在非定点医疗机构就医产生的费用，工伤保险基金不予报销。
2、工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准按国家和省市相关规定执行，符合上述规定范围的，由工伤保险基金支付。超出上述规定范围的，均为自费项目。社会保险机构不予承担。
3、参保职工疑似职业病的，参保单位应及时将参保人送往省卫生行政部门指定的职业病诊疗机构(广东省职业病防治院、东莞市疾病预防控制中心)诊断、治疗。
(二)门诊治疗
1、参保职工因工伤在市内定点医疗机构进行门诊治疗的，应挂社会保险门诊号。工伤医疗规定范围的治疗项目和药品使用社会保险双联专用处方，其他使用普通处方。未使用社会保险双联专用处方的门诊费用，工伤保险基金不予支付。
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2、工伤医疗门诊费用以现金支付，在医疗终结后备齐相关资料(划价收款后社会保险双联专用处方第一联和相对应的医疗费收据、每次就诊门诊病历记录、疾病诊断证明、重要检查报告单等)，到社会保险经办机构办理报销手续。
(三)住院治疗
参保单位和职工应按规定办理社会保险入院登记、自费项目签字、出院结算等手续。
一、 办理生育津贴申领(分娩后三个月内办理)
(一)享受待遇
1. 产假
a) 产假天数：128天(正常产假98天，晚婚假30天，其它未列入) b) 产假工资：员工实际工资 c) 生育津贴和产假工资就高支付 2. 哺乳假
a) 哺乳假天数：6个半月
b) 哺乳假期间工资：6个半月按工资8成计发，再延长期间按7成计发 3. 生育津贴
a) 生育津贴：生育当月企业缴费基数÷30(天)×产假天数 b) 一次性分娩营养补助费：上市职工月平均工资×25% c) 一次性补助：在一二级医院分娩的，每人一次性增加300元补贴
(二)申领生育津贴所需文件
4. 5. 6. 7. 8. 《北京市申领生育津贴人员信息登记表》一份
《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》原件 《出生医学证明》原件及复印件
生育医院出具的《医学诊断证明书》原件及复印件 《结婚证》原件及复印件
[注：生育津贴包括三个月的生育津贴和一个月的晚育津贴(需符合晚育条件)，晚育津贴可以从男方单位领取，但三个月的生育津贴不能] [附1：《北京市外地来京人员生育服务联系单》办理流程(外地城镇户口) i. 先到现居地居委会开具居住证明(暂住证)，所需材料：
1. 流动人口婚育证明(户籍地办理，小蓝本)
2. 暂住证 3. 社保卡 ii. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 然后到现居地街道办理生育服务联系单，所需材料：
生育服务证(即准生证)原件及复印件
现居住地的居委会的居住证明原件(暂住证) 社保卡复印件 身份证复印件 结婚证复印件
单位出具的证明(证明是本单位职工，且参保了生育险)原件 7. 《流动人口婚育证明》原件及复印件
(全部要在复印件上注明：此复印件与原件完全一致) 附2：《流动人口婚育证明》办理流程 i. 1.
2. 3. 4. ii. 所需材料
一寸近期照片2张 户口本 身份证 结婚证 办理流程
1. 本人向户籍所在地居委会提出申请，填写申请表进行登记备案
2. 提交户籍所在地计划生育行政部门审核，签发《流动人口婚育证明》]
二、 办理生育保险医疗费用报销
(一) 产前检查医疗费用报销
1. 《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》(手工填写，一份，加盖章;区医保中心领取或网上下载)
2. 《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》(手工填写，一式两份，加盖章;区医保中心领取或网上下载) 3. 原始收据(发票)
4. 北京市医疗保险专用处方底方 5. 检查、治疗明细单
6. 医学诊断证明书(需要有孕周数)复印件
7. 《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》复印件 8. 婴儿出生证明复印件
(二) 住院分娩医疗费用报销
1. 《北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单》(手工填写，一份，加盖章;区医保中心领取或网上下载)
2. 《北京市生育保险医疗费用手工报销申报表》(手工填写，一式两份，加盖章;区医保中心领取或网上下载) 3. 原始收据
4. 医疗费用明细清单 5. 医院全额结帐证明;(这个我生产的医院没开，后来也给报了) 6. 单位情况说明;(证明本单位某某因为某某原因回老家生产，某某原因可以是比如在京无人照顾等等……，盖公章)
7. 医学诊断证明书(需要有孕周数)复印件
8. 《北京市外地来京人员生育服务联系单(生育保险专用)》复印件 9. 婴儿出生证明复印件
10. 申报外地分娩费用时,需提供就诊医院是否为当地医保定点医院及级别的证明
一、2009年6月1日起,我市整合了医疗保险和生育保险制度。参加社会基本医疗保险的参保人，符合以下条件生育(生育时间以《出生医学证明》的出生时间为准，以下同)时，可享受生育医疗待遇：
1、符合国家、省等计划生育及社会保险有关规定;
2、按照我市计划生育管理要求，生育前已按规定在计划生育管理部门登记并接受有关计划生育技术服务;
3、生育时连续参保并足额缴费满2年以上。
二、请于生育出院后两个月内持有关资料到各镇(街)社会保障分局办理生育医疗待遇申领。参保人申领生育医疗待遇应提供以下资料：
1、诊断证明原件;
2、医疗收费收据(发票)原件;
3、《广东省计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》原件及复印件;
4、《出生医学证明》原件及复印件;
5、 符合计划生育政策的证明材料原件及复印件，如《准生证》等;
6、本人银行存折原件及复印件(综合基本医疗保险参保人和本市户籍城乡居民参保人除外);
7、社会保险卡原件及复印件;
8、本人身份证原件及复印件。若由其他人代办，需同时提供代办人的身份证原件和复印件。
中盛员工：
因工死亡的在3日内，重伤的在7日内，轻伤、职业病在15日内向市医保局工伤生育处备案。
也就是说，各厂站一旦有员工发生工伤事故，应立刻把事件信息(员工姓名、事故经过等)报予公司知晓，并需写一份“情况说明(写明时间、地点、人物、事情经过、何处受伤等，此说明由站里出具，并需站里相关人员和员工本人签字确认)”交与公司。
“情况说明”交给公司后，由我们填写备案表，然后交到社保局去备案，两个月后我们再到劳动局去领取“工伤认定决定书”，认定书上的结果就表明是否是属于工伤。
理赔所需资料
门诊医疗需要提供：
1. 身份证复印件。
2. 门诊病历单(病历单上时间须与工伤时间发生一致，倘若不一致，需要医院开证明
并盖章)。
3. 病情证明。
4. 医疗费用结算收据原件
5. 门诊复式处方签(检验及检查报告单)。
以上2-4条材料，均盖章有效。
住院医疗需要提供：
1.身份证复印件
2.住院费用清单
3.出院小结
4.门诊复试处方(检验及检查报告单)
5.病情证明/病情诊断书(病历单上时间须与工伤时间发生一致，倘若不一致，需要医院开证明并盖章)。
6.医疗费用结算收据原件
以上2-6条材料，均盖章有效。
工伤办理流程：①备案—②申请认定—③鉴定、理赔
① 备案
轻伤15天内，重伤7天内，死亡3天内备案，需提交“厂站出具的情况说明”。(前述时间以制度工作日计算)
② 申请认定
在工伤发生日一个月内(不区分是否为制度工作日)提交门诊病情证明或者出院证明。 ③提交其余资料。
中新公司员工及外包人员
事故发生后，务必在7日内把事件情况(员工姓名、事故经过)等信息电话报予公司知晓，以保证我们能在规定的时间内把信息报给保险公司备案。
理赔所需资料：
意外医疗门诊需要提供：
1、被保险人身份证复印件;
2、情况说明(书面形式把姓名、事故经过、何处受伤等说明);
3、门诊病历原件及复印件;
4、医疗费用收据原件(若被保险人已经从其他公司得到赔偿，请提供理赔分割单及收据复印件;若在我公司赔付后需要在其他保险公司再次赔付时，我公司提供理赔分割单，原件概不退回);
5、检验及检查报告单原件及复印件。
意外住院需要提供：
1、被保险人身份证复印件;
2、情况说明(书面形式把姓名、事故经过、何处受伤等说明);
3、入院前门诊病历原件及复印件;
4、出院小结(或出院病历);
5、医疗费用收据原件(若被保险人已经从其他公司得到赔偿，请提供理赔分割单及收据复印件;若在我公司赔付后需要在其他保险公司再次赔付时，我公司提供理赔分割单，原件概不退回);
6、住院费用明细清单;
7、检验及检查报告单原件及复印件。
一、外出培训类：
参加培训的人员持开据“培训费”或“会务费”的正规发票和有关培训通知，先到财务室整理票据，异地出差所用的乘车、住宿、餐饮等费用按财务规定粘贴，写明出差时间、地点、事由、金额等，在盖章处签字，再到单位负责人处签字，方可报销。
二、购买物品类：(拒绝网购)
1、大宗物品应先办理政府采购手续，手续齐全后，持正规发票、购物合同、项目申请表(教育局审批)、政府采购申请表、购置计划表(财政局审批)等，属于固定资产的，还要持部门管理员、总管理员签字的固定资产增加单，到财务盖章，再到单位负责人处签字，方可结账。
2、总务处零星的办公用品购置，需持正规发票和明细单，发票和明细单上所盖的税章要一致。必须索要发票，不允许收据报销。
三、其他交费类：
订报刊、杂志或交会费等的经济活动，经手人须先持正式发票到财务处审验发票真伪，盖章、签字后报销，如遇特殊情况未能及时取得票据的，如教育局代收代缴的项目，经手人要时常注意通知，尽早要回票据。
四、注意事项：
1、发票上付款单位应填写：注意完整一致(含幼儿园)。报销签字顺序：发票验收盖章，经手人、验收人、校长依次签字。
2、费用在200元以上的都要。原则上财务不允许支出现金，学校财务见发票才能给予报销。
财务室
2014年3月
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