病毒性脑炎主要是病毒对脑实质细胞的损害, 包括灰质、白质和周围血管的病理改变, 表现为弥漫性或局灶性神经元变性、坏死、白质脱髓鞘改变;淋巴细胞和浆细胞的侵润、周围血管炎性反应等, 临床症状及体征无特征性。治疗包括抗病毒治疗、糖皮质激素、免疫球蛋白及其他对症支持治疗。但是临床上对于皮质类固醇激素在脑炎中的使用尚有争议。有学者认为皮质类固醇激素能控制病毒引起的炎性反应和减轻水肿, 减少炎性因子的释放, 建议采用早期、大剂量冲击、逐渐减量的给药方法。但亦有学者认为皮质类固醇激素具有一定的免疫抑制作用, 会导致病毒的复制和扩散[1]。为探讨糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果, 该研究收集了2010—2012年广州市脑科医院40例病毒性脑炎患者, 在常规给予抗病毒、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗 (病重者辅以人体丙种球蛋白) 的基础上, 采用用大剂量激素冲击疗法, 回顾性对比糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果。现报告如下。
该组资料44例, 男25例, 女19例, 年龄18～40岁, 诊断依据:急性或亚急性起病, 病前有感染史, 有脑实质性损害的症状 (如发热、头痛、抽搐、肢体乏力、精神症状、认知功能下降) 或体征 (脑膜刺激征、额叶释放征、腱反射亢进、病理征等) ;脑电图异常, 脑脊液常规、生化学检查正常或异常, 影像学表现特异性不明显, 可能有头颅CT低密度改变, 或MRI像上T1相上低信号, T2相上高信号改变。排除其它脑部感染性疾病、脑寄生虫病、脑血管病和颅内肿瘤等。随机分2组:糖皮质激素治疗 (治疗组) 24例, 男14例, 女10例, 平均年龄25岁, 有不同程度的精神症状、癫痫、头痛、言语障碍和记忆障碍, 其中意识障碍有3例。无糖皮质激素治疗 (对照组) 20例, 男11例, 女9例, 平均年龄26岁, 亦有不同程度的精神症状、癫痫、头痛、言语障碍和记忆障碍, 其中意识障碍有2例。
治疗组脑脊液检查有8例细胞数增高 (10～20) ×109/L, 细胞分类均已单核为主, 3例蛋白轻度增高0.4～0.6 g/L, 15例脑脊液检查无明显异常;MMSE均有异常, 20～30分6例, 10～20分12例, 0～10分6例;脑电图检查16例异常;影像学检查10例异常。对照组脑脊液检查有6例细胞数增高 (10～20) ×109/L, 细胞分类均已单核为主, 3例蛋白轻度增高0.4～0.6 g/L, 13例脑脊液检查无明显异常;MMSE均有异常, 20～30分5例, 10～20分10例, 0～10分5例;脑电图检查12例异常;影像学检查8例异常。
对照组均常规给予抗病毒、、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗, 病重者辅以人体丙种球蛋白;治疗组则在常规治疗基础上采用用大剂量激素冲击疗法, 病重者亦辅以人体丙种球蛋白。观察两组患者分别于入院时、治疗后 (恢复期) 的各项临床指标情况并进行比较, 对治疗后进行疗效评定。
临床治愈:4周后意识清楚, 精神症状消失, 认知功能恢复正常, 无发热、头痛、抽搐等, 神经系统检查无阳性体征, 脑脊液恢复正常, 脑电图恢复正常或轻度异常, MR恢复正常。
使用统计软件SPSS 18.0分析数据。采用χ2检验 (Fisher's精确计算公式) 比较两组患者检查结果 (白细胞、CSF蛋白、脑电图、MRI) 治疗前后的变化。两组间基线MMSE分数比较采用独立样本t检验, 各组治疗前后MMSE分数比较采用配对设计t检验。采用独立样本t检验比较两组间MMSE治疗前后增分率[ (MMSE1-MMSE0) /MMSE0]的差异。MMSE评分采用粗分, 未经转换。检验水准ɑ=0.05, 双侧检验。
治疗组与对照组治疗前后异常临床指标的比较, 见表1, 治疗组中8例异常的CSF (WBC) 均恢复正常, 3例异常的CSF (Pr) 均恢复正常, 16例中-重度异常的脑电图中有15例恢复至正常或轻度异常脑电图, 6例异常MR有2例恢复正常;对照组中6例异常的CSF (WBC) 均恢复正常, 3例异常的CSF (Pr) 有2例恢复正常, 12例中-重度异常的脑电图中有11例恢复至正常或轻度异常脑电图, 8例异常MR有2例恢复正常;两组患者CSF (WBC) 的治愈率均为100%, CSF (Pr) 的治愈率分别为100%和66.7%;脑电图治愈率分别为93.75%和91.67%;MR治愈率分别为33.3%和25%;治疗组与对照组MMSE评分均显著增加 (治疗组:t=-12.22, P<0.001;对照组:t=-10.90, P<0.001) , 但2组比较差异无统计学意义, 见表2。
病毒性脑炎是神经科常见疾病之一, 目前认为除与病毒直接损伤神经元与胶质细胞外, 病毒诱导的免疫炎性反应在病理过程中亦具有关键作用[2,3]糖皮质激素作为强免疫抑制剂, 在病毒性脑炎中的治疗作用尚不清楚。它能减轻炎症反应, 降低毛细血管的通透性、保护血脑屏障、解毒和消除脑水肿。但临床考虑到早期激素治疗可能导致病毒扩散, 激素应用一般限于伴发明显脑水肿的患者。此外激素还有消化道出血、骨质疏松等不良反应, 亦限制了其的临床使用。
脑炎的临床表现多样, 有报道[4]有意识障碍的病人早期使用激素的预后较未使用激素的预后好。亦有研究[5]表明, 应用地塞米松治疗轻中度病毒性脑炎虽然可减轻急性炎症反应症状, 但可抑制机体的细胞免疫功能, 延迟病毒性脑炎患者脑电图、脑脊液恢复和增加院内感染的发生率。还有研究[6]通过不同时间点给予糖皮质激素联合抗病毒药物治疗, 观察不同方案对单纯疱疹病毒性脑炎小鼠预后的影响, 结果发现在有效抗病毒药物治疗基础上, 在适当时机给予糖皮质激素治疗, 可调控小胶质细胞激活的免疫炎性反应, 从而改善脑炎预后。该研究44例病例中在抗病毒、抗癫痫、营养神经等治疗基础上有24例在病程不同时期使用激素, 20例未使用激素, 但发现使用激素与不使用激素在临床表现、MMSE评分等方面比较差异无统计学意义, 病程并无明显缩短, 这可能与临床表现形式和给药时间点不同有关。但是鉴于激素的不良反应, 对轻中度病毒性脑炎应用地塞米松应慎用。
摘要：目的 探讨糖皮质激素对于病毒性脑炎的治疗效果。方法 对40例病毒性脑炎患者, 在常规给予抗病毒、抗癫痫、营养神经、醒脑、对症支持等综合治疗 (病重者辅以人体丙种球蛋白) 的基础上, 采用用大剂量激素冲击疗法。结果 治疗组与对照组CSF (WBC) 的治愈率均为100%, CSF (Pr) 的治愈率分别为100%和66.7%;脑电图治愈率分别为93.75%和91.67%;MR治愈率分别为33.3%和25%;治疗组与对照组MMSE评分均显著增加 (治疗组:t=-12.22, P<0.001;对照组:t=-10.90, P<0.001) , 但2组比较差异无统计学意义。结论 该研究44例病例中使用激素与不使用激素在临床表现、MMSE评分等方面并无显著差别, 病程并无明显缩短。
关键词：糖皮质激素,病毒性脑炎,疗效
[1] Nakano A, Yamasaki R, Mivazaki S, et al.Beneficial effect of steroid pulse therapy on acute viral enecphalitis[J].European NeurologY, 2003, 50 (4) :225.
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[4] Nakano A, Yamasaki R, Miyazaki S, et al.Mitsui T Beneficial Effect of Steroid Pulse Therapy on Acute Viral Encephalitis[J].Eur Neurol, 2003, V50N4:225-229.
[5] 于盈, 李海军.病毒性脑炎患者糖皮质激素应用的临床意义[J].浙江中西医结合杂志, 2005, 15 (8) :67-68.
[6] 周瑜, 郭远瑾, 梅元武.糖皮质激素治疗对单纯疱疹病毒性脑炎预后的影响[J].中国神经免疫学和神经病学杂志, 2009, 16 (1) :30-34.
