院长行政查房记录
时
间：2014年2月19日
下午2：00 参加人员：
检查科室：五官科
骨科二病区
消化、肾内、疼痛科
ICU 检查内容：
1.药品使用、微生物送检情况 2.电子病历管理、书写情况 3.健康教育、患者安全管理 4.无菌药品、医疗废弃物管理 5.手卫生依从性调查 6.参保病人住院管理 7.环境卫生情况
8.医疗设备运行情况及维护记录 9.满意度测评
10.基础护理、安全护理、优质护理
检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改
记
录： 摄
影： 本次查房汇总如下：
本次行政查房，各科室无不合理用药现象，病区能正确标识医保及新农合病人，医疗设备运行正常，维护记录完善，但仍存在以
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三、满意度测评：
五官科
骨科二病区
消化、肾内、疼痛科
ICU科满意率均达100%
四、科室打分汇总： ICU：88.8 五官科：89
骨科二病区：91.1
消化、肾内、疼痛科：
90.3
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泗阳县人民医院院长行政查房制度
为了提高我院医疗质量和服务质量，保障医疗安全，落实各项规章制度，帮助一线科室及时解决实际困难和问题，增进院领导与科室、职工间的有效沟通与交流，特制定如下院长行政查房制度。
1.院长行政查房根据实际工作情况每周开展1次。
2.查房前，由院办提前通知被检查科室的主任和护士长，科主任、护士长在院长行政查房时必须到位，并提前做好迎接检查的各项准备，尤其是做好科室近期工作情况简要汇报及存在的主要问题和亟待解决的主要问题的汇报准备。
3.查房时，由院长亲自带队，院长外出时委托相关主管副院长带队，院办、医教科、护理部、控感科、药材科、医保科、后勤服务中心、设备科、监察室相关行政职能部门负责人参加，集体深入被查科室，就地解决问题。
4.院办负责做好记录，每次行政查房后7日内日整理好行政查房记录和下发限期整改通知书，相关领导或科室按规定的要求和时限及时整改落实。按期整改后，将整改报告及时反馈至院办，未按时完成者，由相关领导说明原因，若因主观原因未按时完成，按医院有关奖惩管理办法执行。
泗阳县人民医院
时间:
年 月 日
参加人员: 检查科室：老年科、肾内科、神经内科、风湿血液科、儿科、心内科、消化内科、产科、妇科、儿外科、呼吸内科
检查项目：医疗核心制度、行风建设、院感检查
检查方式：现场检查、询问、了解有关情况和存在问题、现场反馈、及时整改 本次查房汇总如下：
一、核心制度执行情况
1、医师交接班记录本：个别科室出现个别日期无交接班记录的情况，或者接班人员未签字，该问题比较突出的科室有：儿科、神经内科;
2、医疗缺陷记录本部分科室记录为“本月无医疗缺陷”，未对科室缺陷认真分析、总结;
3、死亡病例讨论记录死亡原因分析不具体;
4、抽查病历打印及及时签字的科室有:呼吸内科.、儿外科。发现有病程记录打印不完全，或打印出的病程记录医生未签字，该问题比较突出的科室有：心内科、妇科、老年科。
5、电子病历中部分病程记录医生未提交，该问题比较突出的科室有：心内科、妇科;
6、抽考医生回答“十六核心医疗制度”内容，部分科室医生回答不全，知晓情况较差的科室有：心内科。
二、行风建设情况
各科室“行风建设”学习记录完善，各科室运行病历抽查各2份，查看“医患道德承诺书”，有个别科室医护人员及患者均未签字，例如：老年科、产科、妇科。抽考各科室医护人员的“九不准”知晓情况，总体“九不准”知晓情况较好，知晓情况良好的科室有：老年科、神经内科、消化内科、呼吸内科;知晓情况差的科室有心内科、儿科。
三、院感检查
总体院感检查良好，但妇科医疗垃圾混装，产科医疗垃圾摆放在电梯过道处，老年科医疗垃圾分类不明。
今天对部分科室进行了质量检查，总体工作大家都做的好，尤其呼吸内科及儿外科各项工作做的均好。针对存在以上问题的科室进行了现场反馈，要求立即整改。
年
月
日
一、行政查房是院级领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室，有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公、解决问题的一种管理形式。
二、行政查房由运营管理部负责组织，参加人员有院长、分管院长、运营管理部、院办、医务部、护理部、院感科、药剂科、科教科、后勤科、网管中心、医保科、保卫科等人员组成。
(一)查房时间：每月下旬其中两个工作日的下午，由运营管理部提前通知。
(二)查房原则：检查与沟通、指导相结合，以促进相互信任和支持。 查房期间应遵守劳动纪律，中途不得擅自离开;因故不能参加查房者，应向分管院长及运管部请假，同时安排科室副职或其他人员参加。
(三)查房程序：
1. 通报上一个月科室的运行情况。
2. 通报上一个月各科室向院部及职能部门提出问题的办理进度及结果。
3. 各科室反馈上一个月各职能部门提出的整改意见的落实情况。反馈近一个月来科室收集的意见和建议，以及科室在目前运行中存在的问题。
4. 根据科室提出问题的重要性和紧迫性，决定是现场办理还是带回院部讨论后办理。
5. 职能部门通报当月对各科室提出的整改意见和建议。
三、行政查房的重点：
(一) 运营管理部
运管部重点：组织并参与院长行政查房工作，根据办理情况进行考核;各科室参与医联体建设情况;对口支援参与情况;医疗纠纷(投诉)处理情况等。
(二) 院办、后勤、保卫、网管中心组
1.院办重点：院部各项决议会议传达及执行情况;党建工作及政治教育落实情况;工作纪律执行情况;仪容仪表仪态，详细了解患者对医院及医务人员是否满意，以及对医院和医务工作的意见和建议;征求职工意见建议等。
2. 后勤重点：室内、病区卫生;水、电、灯、空调、风扇管理;物品摆放是否合理等。
3. 保卫重点：安全保卫、消防情况等。
4. 网管中心重点：硬件设备是否正常操作，无外接设备;信息系统操作是否按流程准确无误。
(三) 医务、护理、院感、科教组：
1. 医务部重点：医疗核心制度落实;危重病人抢救情况及医疗安全管理防范措施执行情况;病历质量;科室不良事件及安全隐患排查;了解学科发展状况，解决科室运行存在问题;四合理检查等。
2. 护理部重点：危重症患者的护理;护理病历书写;抢救药品管理等。
3. 院感科重点：消毒隔离管理制度落实;手卫生执行情况;医疗废物管理;传染病管理等。
4. 科教科重点：临床带教、继续教育、科研论文。 (四) 药剂、设备组：
1. 药剂科重点：急救药品供应及使用情况;抗菌药物的合理应用(包括治疗应用和围手术期的预防用药);中药注射剂临床应用;特殊药品的使用等。
2. 设备科重点：医疗设备专人管理情况;设备放置、清洁度及外观有无破损;保管人是否明确等。
(五) 医保科：
医保科重点：职工、城乡居民政策落实情况;参合患者身份核实;目录外用药管理;四合理检查等。 (六) 其他
其他职能部门根据各自工作职能职责归口办理相应问题。
各部门对自己所负责的工作进行统计，最后由运营管理部进行记录汇总。
四、督办落实：
1. 对查出和需要协调处理的问题，由院长当场作出决定，所属职能部门落实办理。一般性问题一周给予落实，重大问题由院长办公会议讨论后落实。
2. 主办科室应在规定时间内迅速完成决定事项，不得以任何原因推诿或延误事项的执行;在指定时间内未完成决定事项所要求的内容，将视情节追究相关部门和人员责任，并根据情况与科室考核挂钩。
3. 对行政查房发现的问题由运管部下发《院长行政查房通报表》，相关科室三日内提交整改方案。
对行政查房决定事项及发现问题的整改方案，纪检部门负责督办、催办事项的执行和落实情况，并将处理结果及时向院长汇报。
院长行政查房记录
时 间：2016年4月5日 14：30 参加人员：杨予院长、卢玉龙副院长、吴旻主任以及医务科其他人员、检查科室护士长 检查科室：急诊科、儿科、外一科 检查内容： 1.工作秩序 2.病房管理 3.软件记录
检查方式：听取科室汇报、现场检查、了解有关情况和存在问题、现场反馈、限时整改。
本次查房汇总如下： 急诊科：
1.交班坚持好，无迟到、早退现象，工作人员着装整洁，清明期间无病人投诉，无差错事故。
2.病房卫生整洁，治疗室干净，观察室地面有垃圾，窗台较脏。 3.软件记录及时，护理文件书写认真、及时。体温单绘制点圆、线直。
4.病房管理方面欠缺，病房卫生较差，病人物品多，希望各科护士长认真抓一抓病房卫生。
儿科：
1.个别人员有迟到现象，交班坚持好，工作人员着装不整齐，下午不戴帽子。清明期间病人较多，无投诉，无差错事故。 2.病房卫生欠整洁，地面有尿渍，床单位不整洁，治疗室欠整洁。
3.软件记录不及时，缺项较多。
外一科：
1.根据平时的了解，外科能坚持交接班，节后正式上班后，马上进入工作状态，清明期间无病人投诉，无差错事故，工作人员按时上班，无迟到、早退现象。
2.病房卫生欠整洁，病人物品多。治疗室干净整洁，一次性用品处理规范。
3.软件记录及时，清明期间也能按时记录，护理文件书写认真。
满意度测评： 急诊科、儿科及外一科满意率均达95%
科室打分汇总：
急诊科：88 儿科：85.75 外一科：86
XXXXX医院
院长业务查房实施方案
一、院长业务质量查房范围 临床、医技科室
二、参加人员
检查部门：院长、副院长、医务科、护理部、质控办、院感科、药剂科。
反馈部门：门诊部、医保科、预防保健科、病案室、投诉随访办、被查科室全体医护人员。
三、查房时间
每月两次，内科系统、外科系统各抽查一个，提前一周通知被查科室。
四、查房内容
1、《十五项核心制度》中三级医师查房制度、会诊制度、值班交接班制度、病历书写质量、手术质量等检查。
2、护理质量。
3、合理用药和临床药学质量(以病历医嘱单和病程记录为依据)。
4、院内感染控制情况。
5、医疗安全情况。(以投诉随访办公室提供的情况为依据)。
6、住院日控制(含三日确诊、等待手术天数和诊疗计划)。
7、医技科室技术服务质量(听取临床科室意见)。
8、患者满意度(现场征询病人意见)。
五、记录
院长业务查房记录是医院全面质量管理的重要质量信息资料，被查科室和医务科建立《院长业务查房记录本》，将业务查房发言做好详细记录。
六、查房程序
1、检查重点病历：死亡、疑难危重、重大手术、新技术、非计划二次手术、转科和住院超过三十天病历以及输血和危急值病历，所查病例由医务科临时随机抽取。
2、检查科室反馈问题。
3、部分职能科室反馈问题。
4、被查科室科主任、护士长表态发言。
5、院领导总结发言。
6、被查科室和各职能科室在院长业务查房后按照院长的指令制订具体计划;并由相关部门负责监督、指导质量改进计划的制订和执行。
医 务 科 2013年12月30日
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