神经内科患者护理记录单的管理体会
【摘 要】 在我国，神经内科患者护理记录单是护士对于在患者住院期间的观察和病情做出的总结和比较客观的记录。本文采取随机抽样的方式，抽取神经内科患者病历300份，并逐一检查患者每日的体温单，以及护士每日做的护理记录单。本文分析了记录单的管理结果，记录出对护理记录单的管理和体会，并从中找出优点和缺点，以便做后期的改进工作。
【关键词】 神经内科 护理记录单 管理体会 缺陷与对策
护理记录单是护士对病人的临床反应情况做出的最开端、最基本的记录，这不仅可以反应一个医护人员自身的素养水平、其书写能力、应变能力、和临床的护理能力，更能反应其所在单位即其所属医院的整体医疗水平和员工素质，现在笔者会对300个抽样神经内科患者的护理记录单进行总结和管理，并谈出体会。
1 方法
随机抽取2013年1月份到12月份曾在我院神经内科住院的患者共300份，检查患者的体温单、护理记录单等相应记录，一般患者的护理记录单为198份，重症患者的护理记录单为102份，以此来检验管理。
2 主要问题
总体来讲，护士在填写护理记录单都能做到认真负责，对患者也有一个及时的检查和详细的记录，懂得照顾病人，及时与病人沟通，及时记录，及时反馈。但是在工作中仍有一些瑕疵和不足：
2.1 体温单：刚入院的患者，未能进行及时的提问测量，对体温幅度有一定变化的，未能进行跟踪测量;体温单上的血压，体重栏出现了空栏、漏记的现象，没有按照正常的护理要求按时测量;体温单上日期、住院天数等常识性、基本型的问题没有准确填写。
2.2 医嘱单：在医嘱单上，出现较多的是代替签名的现象，不如值班人员或其他班次的代签，都是不符合要求的;医嘱单有时间上要求的，未能按时送到或传达到，耽误时间很长，容易造成不应该出现的医疗问题，;在医嘱单上，也有可能出现忘记签名的问题。
2.3 护理记录单：这就谈到了最重要的护理记录单的问题，在护理记录单中常出现的问题有：
护理记录单并未能根据医嘱单、体温单的情况做相应的记录和反馈;
对于患者的病情并未能做出专业的考量，并未运用专业术语详细的记录病情，遵照医生的嘱托较多，在护理方面，自己本职方面描述的较少;
护理记录次数的频数不符合相关规定，没有达到省级要求标准，并没有根据患者的特殊情况的不同而增加记录次数;
记录不及时，有时会出现忘记录，和后期补充记录的行为，前后记录矛盾、没有进行客观观察、没有充分的依据;态度不认真，字迹潦草，标点符号运用不恰当;
未有职业注册的护理工作人员，实习生，在工作中并不能按照护士的指导进行护理和签名;
对于患者出院后的后期指导工作并没有做详细的记录和介绍，相应的后期保养的介绍做的并不是很完善。
3 影响因素
3.1 医护人员的责任心不够强，在法律方面的意识不够健全，自身素养不够，记录时出现了比较粗心的现象。
3.2 专科护士的自身基础知识太差，不能完全胜任工作，也可能医护人员的工作任务繁重，出现了记录不及时的情况。
3.3 护士的资历不同，工作经验存在不足，工作年份较少的护士没有足够的经验，存在着工作上的失误。
3.4 神经内科的护士的整体调控力度不够，不能有效的安排资源，对各环节的把关不够，存在着安排不利的情况。
4 应对方法
4.1 加强对护士的法律教育工作，提前做好资格培训，让他们有了充分的意识概念后再上岗，特别是刚刚参加工作的护士，要他们熟练的掌握临床方面的知识，加强实践，能做到举一反三，在品德上对患者有耐心，用谨慎小心的态度面对患者，确保在填写护理记录单的时候做到客观、及时。懂得从法律的方向思考问题，从而减少不必要的纠纷和医疗方面的失误。
4.2 加强基础文化的学习，提高书写的水平和质量，医院应该定期的举办讲座和病历讨论，丰富医护人员的专业素质和良好的书写能力，举办各种知识竞赛，鼓励医护人员深入的学习和相互之间的深入交流，增加在外深造的机会，综合性的全面提高医护人员的素质，改良工作中出现的问题。
4.3 通过记录的质量建立相应的奖惩制度，对记录过程认真，专业素质强，书写规范，专业术语运用准确，对患者耐心，记录时间精准，应变能力强的医护人员给予嘉奖，对工作时粗心大意，工作效率低，记录的不符合要求、不够认真的医护人员给予一定程度的处罚。使工作效率，工作能力直接与收入水平相挂钩，充分调动员工的积极性，使其乐于学习，乐于更努力的工作。
4.4 不要使用疲劳战术，灵活的安排医护人员的工作时间，保证他们工作时间精力充沛，身心愉悦，最完善的发掘他们的工作潜能，这也使得护士合理安排自己的作息，丰富其个人生活。
5 小结
通过对神经内科患者护理记录单的管理，体会到了护理记录单的重要性，护理记录单的记录直接影响着医生对患者病情的把握，有着至关重要的纽带作用，因此，我们需要保持这中的优点给予保持，克服其中的缺点，予以克服。只有通过对神经内科患者记录单的管理，才能让我们不断发现新的问题，找到克服问题的方法。零缺陷也是我们每个人努力的目标，所以我们必须在发现问题以后，给予快速的解决，强化医护人员对患者护理记录单的重视，做到每个人都重视，每个人都把重心转移到护理记录单，每个人都受到良好的学术教育，每个人都有过硬的专业素质，最终才有可能做到真正的零缺陷。
參考文献
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[2]吴晓怡工进胜张新民，护理病历全程质控在病案管理中的应用，中国实用护理杂志2006 22 (2 )： 63.
作者：刘宏霞
关键词 危重病人 护理记录 缺陷分析与对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.21.240
资料与方法
2009年1～12月在我院住院因病情变化告病危进行观察和治疗的病人的护理记录56份,对这些护理记录各项进行检查分析。
作者：丘英琼 徐俏婷
[摘要] 目的 完善手术患者交接护理记录单内容，探讨改良式手术患者交接护理记录单临床应用。方法 回顾性分析200例手术患者的手术交接护理记录单。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，实验组采用改良式手术患者交接单，对照组则采用传统的交接单。结果 实验组发生缺陷4%，交接时间2 min，而对照组发生纠纷25%，交接时间4 min。 结论 采用改良手术患者交接护理单使交接工作流畅，分工明确，责任到人，内容无遗漏，交接时间缩短，有效保障了手术室护理工作质量，更加保障了医疗安全。
[关键词] 手术患者;改良;交接护理记录单
[
The clinical application of improved handover nursing record list to operative patients
ZHOU Yemin
Operating Room，the People's Hospital of Pingxiang City in Jiangxi Province，Pingxiang 337000，China
[
[Key words] Operative patients; Improvement; The handover nursing record list
在临床工作中，手术室护士与临床护士因交接内容多、时间紧、缺乏条理性、人力资源不足等原因[1]，导致交接内容遗漏与交接时间延长，使交接工作质量得不到保障，造成各种隐患、差错、事故。为规范手术室的工作流程，我科于2012年4月份起，对交接护理记录单进行了改良。我科采用了改良后的交接护理记录单后，使交接工作有章可循、交接过程流畅、交接内容无遗漏，加强了手术科室与手术室护理人员的责任意识、法律意识。它更加明确了责任人，从而避免了因交接责任不清、不明出现问题后科室之间互相推诿或推卸责任的现象，有效避免了护士与患者、手术室与科室之间因交接不到位而发生的护理缺陷与纠纷，进一步提高了护理工作质量，保障了患者安全。现回顾性分析我院200例手术患者交接护理单，以寻找最全面、最完善的手术患者交接护理单。
1 资料与方法
1.1一般资料
2012年4～8月随机抽取手术患者200例，除30例硬膜外麻醉外，其余均是全身麻醉;其中直肠癌手术15例，结肠癌手术43例，经皮肾镜手术46例，宫颈癌手术13例，子宫手术63例，胆道探查手术20例，年龄3个月～88岁，平均47岁。将200例手术患者随机分为实验组和对照组，两组患者在年龄、身体状况、性别等指标方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。
1.2方法
1.2.1表格 传统手术患者交接核查表对于每一项只是明确是否交接，而没有明确具体的交接时间，而改良后的手术交接单明确了交接的执行时间。传统手术患者交接核查表对于患者的每项指标只是粗略地进行记录，而改良后的则较传统的更加详细。如对于手术部位标识这一项，传统的只是指出手术部位标识的交接情况;而改良后的手术部位标识下包括三项：□已标识 □未标识 □已通知医生，这说明在明确交接时间的情况下，改良的交接单比传统的更加明确了手术部位的确定情况，这样可以使主治医师快速明确手术部位情况，提高手术效率与质量，对于急诊患者可能就因为手术部位的明确而使其得救。改良式交接单还标明手术部位的准备情况，这一点也非常重要，可以告诉主治医师是否还要对手术部位进行处理，因为手术部位的清理情况与患者感染情况相关，对这一点的标明也是非常重要的，传统的则没有这一项。在传统的手术患者交接核查表基础之上，改良后的交接单增加了记录的项目、手术方式、手术部位等信息，从而使主治医师以及护理人员更加清楚手术患者的情况。
改良式手术患者交接护理记录单在交接的每一项指标都明确了责任人，加强了医护人员的责任意识、法律意识，使得他们都具有很强的责任感与责任心，更加明确了每个人的工作范围，在很大程度上避免了以往因交接人不清出现的交接混乱，而且还提高了交接效率。这是因为明确责任人后，由于懈怠等原因出现医疗事故时，科室之间不能够互相推诿或推卸责任，进而增强了个人及其科室的责任意识，极大提高了护理效率与工作质量，保障了手术患者安全。另外在改良式手术患者交接护理记录单中还增加了手术医生这一项，使得在护理过程中如果患者出现特殊情况，可以快速找到主治医生，使患者出现的特殊情况得到及时处理，避免患者病情加重。改良式交接单最后由患者家属确认签名而不是医生的签名，患者家属参与了医疗，从而避免了因交接不清产生的医疗纠纷。
1.2.2步骤 两组手术患者均使用手术交接护理记录单。对照组采用传统手术患者交接核查表，手术室护士与病房护士按照交接护理记录单进行交接并签名，将表格夹入病历内，患者出院后与病历一起存入档案室。
实验组选择改良手术患者术前和术后交接护理记录单，按照记录单上的要求详细正确并认真填写每一项内容。改良手术患者术前和术后交接护理记录单交接过程如下：巡回护士接手术患者时，与病房护士和患者家属按照改良手术患者术前交接护理记录单上的内容逐一交接，并在交接单上签名，术后如果患者送复苏室，巡回护士就按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容与复苏室的护士进行交接并签字，患者苏醒后，复苏室的护士将患者送入病房后，由复苏室的护士与病房护士和患者家属按照改良手术患者术后交接护理记录单的内容进行交接并签字[3]，最后再由患者家属确认签字，并将此单夹入病历，送档案室封存保管。
1.3 观察指标
主要观察指标有5大项：Ⅰ对患者进行性别鉴别及年龄记录;Ⅱ手术患者身体状况(心律、血压、呼吸状况等);Ⅲ术前交接指标(检查结果完善度、核查表填写情况、患者皮肤纠纷、术前用药准备、手术位置标识状况、患者携带物情况);Ⅳ术后交接指标(手术体位交接、患者皮肤纠纷、手术部位管道未交接、电极板贴放位置未交接、患者携带物);Ⅴ术前术后对比指标(患者影像资料遗漏状况、核查表不全、患者皮肤纠纷、管道脱出及堵塞、交接时间等)。
1.4统计学方法
所有数据采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验;计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术患者术前交接缺陷比较
与对照组相比较，实验组在检查结果、核查表填写、术前用药准备、手术部位标识、患者携带物情况等方面具有显著性优势(P<0.05);患者皮肤纠纷情况也优于对照组， 见表1。
表1 手术患者术前交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
2.2 手术患者术后交接缺陷比较
与对照组相比较，实验组在手术体位交接、手术部位管道交接、电极板贴放位置交接、患者携带物情况等方面具有显著性差异(P<0.05);患者皮肤纠纷也优于对照组， 见表2。
表2 手术患者术后交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
2.3 手术患者术前和术后交接缺陷比较
根据表1与表2的综合比较得到表3。与对照组相比较，实验组在患者影像资料遗漏、核查表填写方面显著优于对照组(P<0.05);而在患者皮肤纠纷与管道脱出及阻塞方面不存在显著差异性(P>0.05)。采用改良式手术患者交接时间缩短为(2.85±0.55)min，而采用传统手术患者交接护理单交接时间为(4.96±1.03)min，差异有统计学意义(t=1.986，P=0.045<0.05)。见表3。
表3 手术患者术前和术后交接缺陷比较[n(%)]
注：与对照组相比较，*P<0.05
3讨论
改良式手术患者交接护理单发生缺陷较传统手术患者交接护理单低21%，而时间均值较传统手术患者交接护理单缩短1/2。表1、2显示改良式手术患者交接护理单显著优于传统手术患者交接护理记录单，两者差异具有统计学意义。对其差异的原因，可以从造成传统手术患者交接护理记录单效率低的原因与改良手术患者交接护理记录单的优势两个方面进行分析。
传统手术患者术前和术后交接护理的记录单交接内容在一张纸上，内容比较简单(对患者术前术后状况记录不全、各科室护士责任模糊不清、缺少患者家属的签名等，这些都造成传统手术患者交接护理记录单效率低且容易引发交接冲突与纠纷[4，5]。
改良手术患者交接护理记录单的优势：护理文件是医疗事故处理中的法律依据和凭证，是患者救治的真实反映，也是评价治疗效果的科学依据。规范化的术前术后交接护理记录单内容全面，详细记录了患者的一般资料，使手术室护士在接患者时对患者再次了解，准确无误的交接患者及其携带用物，确认后签字为证，这样不仅增强了医护患三方的了解和沟通，而且避免了因遗失衣物而产生的护患纠纷。手术室护士和病房护士交接只需按照交接内容逐一交接，双方核对无误后在交接护理记录单上打“√”或填写少量数据即可，操作简单，不仅大大缩短了书写时间和交接时间，并且使工作更加严谨，护理行为更加规范，无论是术前和术后交接护理记录单，都有时间签名，与病房护士保持了一致性，使护理工作有章可循，护理质量得到提高，进一步保障了患者安全[6，7]。
改良式交接单的重要性：①既符合三甲医院评审的标准，又对手术患者手术期管理进行了创新和改进，改善了工作流程，完善了交接内容，有效地减少了手术患者的安全隐患，为手术的顺利进行奠定了基础[8]。②交接护理记录单改良后，使交接工作流程规范，分工明确，责任到人，使手术患者术前准备的完善性得到提高，使交接班工作有章可循，进一步保障手术患者的安全。③不但有手术室护士与病房护士的签名，还有患者家属的签名，这样使患者家属参与了医疗，不但避免了发生差错时相互推卸责任 ，而且还有效地提高了医护患之间的沟通。④不但适应于所有手术患者，临床上转科的患者也可效仿此护理记录单，值得推广使用。
[参考文献]
[1] 杨媛媛，戴艳萍，黄琦. 手术患者交接护理记录单的设计与应用[J]. 护理学报，2009，16(1)：76-77.
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[3] 马莉，郝晓玲，李梅. 手术患者交接流程再造效果探讨[J]. 护理研究，2011，25(12)：3383-3384.
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[8] 吴秋霞，邸红军，施月仙. 班班交接质量互评制度在ICU护理质量管理中的应用[J]. 齐鲁护理杂志，2013，19(15)：131-132.
(收稿日期：2013-08-23)
作者：周叶敏
患者
性别
科
床
住院号
血型
型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输
。 1. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
; 2. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
;
3. 供血者
、血型
型、Rh
性、血袋号为
。
交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经
和
共同核对无误。于
月
日( )时
分开始给受血者输注
，于
点
分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。
(执行人
)
输血交接班
交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者
、血型
型、Rh 性、血袋号为
)
(交班人
)
接班：于
时
分接班，患者输血情况已明确，同意交接。
(接班人
)
安岳妇女儿童医院
输血护理记录单
姓名：床号：住院号：
血液种类：血量：血型：
血袋号：
核对护士双签字：
输血前冲管生理盐水量：
输血开始时间：
患者全身及局部情况：
输血反应(无) (有)：
输血结束时间：
输血后冲管生理盐水量：
科室：
第()页 患者血型：滴速：签字：
井陉县中医院 临床输血过程记录单
记录人：
复核人：
记录时间：
受血者姓名____________ 性别____ 年龄____ 科别____ 床号______病案号____________
血型：A 、B 、O 、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性
(选用请打√)
输血性质
□常规
□紧急
□火急
□大量
□特殊 供血者条码号_____________________
血型：A、B、O、AB
Rh(D)血型：阳性、阴性 血液成分：
血量_____________
□悬浮红细胞(去除白细胞)
□悬浮红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □洗涤红细胞(MAP) □洗涤红细胞(盐水) □冰冻解冻去甘油红细胞(Rh阴性、去除白细胞) □单采少白细胞血小板 □单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆
□普通冰冻血浆(去除白细胞) □新鲜冰冻血浆(去除白细胞) □普通冰冻血浆(病毒灭活) □新鲜冰冻血浆(病毒灭活) □冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒灭活) 交叉配血实验结果：□无溶血 □无凝集 观察监护：
开始输血时间________年________月_________日________时_________分
前15min输血速度______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应
□有
□无 15min后输注速度_______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应
□有
□无 输血过程每小时监测
输血不良反应
□有
□无 输血完毕时间_______日________时________分
输血结束后4h监测
输血不良反应
□有
□无 输血不良反应类型及描述：
处理情况：
提示：常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。
常规输血浆一般5─15ml/min。 备注：此单记录完毕，保存于病历。是医生书写输血病历的依据。
泸化医院护理记录书写质量考核细则
护理记录书写要求：
1、严格执行《护理文件书写规范(2010版)》要求，住院病历、急诊病历和留观病历需规范不得漏项。
2、记录书写规范：客观、真实、准确、及时、完整、规范、整洁，无破损。
3、字迹清晰可认，表达准确，无错别字及简化字，签全名。书写过程中出现错误时，应用双线杠在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。并注明修改时间，修改人签名。
4、书写用蓝黑墨水或碳素墨水。
5、记录时间使用阿拉伯数字，采用24小时制记录，并准确到分钟。
6、有对需取得患者书面同意方可进行的护理活动由患者本人或法定代理人签署知情同意书。
7、各眉栏填写完整无缺项，填写无错误。
8、体温单：按要求准确记录、绘制;按要求记录血压、身高、体重、大便、出入量及药物过敏史等，无漏项。
9、医嘱单：医嘱执行及时、准确，签名及时并有医嘱执行单。凡执行过敏试验医嘱，应在过敏试验后及时、正确地将结果在相应地方记录标识。
10、护理记录单：根据医嘱和病情对住院期间患者护理过程、专科特点、生命体征监测、病情观察、护理措施和效果进行客观、真实、连续地记录，体现专科特点，并使用医学术语。抢救病人于6小时内据实补记，并加以注明。
11、手术记录单：手术清点记录应在手术结束后即时、正确地完成术中所用血液、器械、敷料等的记录，各种标签粘贴准确及时，并有巡回和器械护士的签名;术前术后按要求访视，记录完整。
护理记录单填写说明
一、适用范围
(一)病重、病危患者。
(二)病情发生变化、需要监护的患者。
二、眉栏部分
楣栏项目包括：科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号、入院日期、诊断。
三、填写内容
(一)意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
(二)体温。单位为℃，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(三)脉搏。单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(四)呼吸。单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(五)血压。单位为毫米汞柱(mmHg)，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
(六)血氧饱和度。根据实际填写数值。
(七)吸氧。单位为升/分(L/min)，可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
(八)出入量。
1.入量。单位为毫升(ml)，入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
2.出量。单位为毫升(ml)，出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
(九)皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
(十)管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
(十一)病情观察及措施。简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
体温单填写说明
按照体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写说明如下：
一、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写;数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
二、楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。
三、一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(一)日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如：2010-03-26)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如03-26)，其余只填写日期。
(二)住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
(三)手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
(四)体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 1.体温。
(1)40℃-42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃-42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。
(2)体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 (3)每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
(4)体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
(5)物理降温30分钟后测量的体温以红圈“○”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
2.脉搏。
(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。 3.呼吸。
(1)用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
(2)如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
(3)使用呼吸机患者的呼吸以○R表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画○R。
(五)特殊项目栏包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。 1.血压。
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。 (2)记录方式：收缩压/舒张压(130/80)。 (3)单位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量。
(1)记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位：毫升(ml)。 3.出量。
(1)记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)单位：毫升(ml)。 4.大便。
(1)记录频次：应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
(2)特殊情况：患者无大便，以“0”表示;灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次;0/E表示灌肠后无排便;11/E表示自行排便1次
灌肠后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。 (3)单位：次/日。 5.体重。
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
(2)特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重内可填上“卧床”。 (3)单位：公斤(kg)。 6.身高。
(1)记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。 (2)单位：厘米(cm)。 7.空格栏。
可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。 使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在 相应空格栏中予以体现。
一、转入护理记录
1、样例1：
1-11 13:15
于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折(骨折)于 右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌 ，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示 了解。
2、样例 2：
1-11 14：00 病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留臵尿管、留臵胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L， T37.7 ℃ p92次/分 R20次/分 Bp140/80mmhg
二、转出护理记录
内容包括患者转出时的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)，病人主诉不适症状(头迷、头痛、恶心)，患者正在进行治疗的护理措施(心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗)，将转入的科室名称。
1、样例 1
9-20 14:10
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言语流利，四肢肌力Ⅴ 级，周身皮肤完好。心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。自诉：“心慌、胸闷。”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。
2、样例 2
1-11 13:30 T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留臵尿管通畅，留臵胃管通畅，患者日内排尿370ml。滴流已结束。
三、输血护理记录
记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。
1、样例：
患者血常规回报：RBC 2.5
Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。
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血压栏
新入院患者常规测量，记录一次，或按医嘱要求执行，每周应记录一次血压。
一日两次的，应在血压栏内。频次多的记录在护理记录单上(归入病历内)。
呼吸栏
相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。
身高体重栏
只写阿拉伯数字。
危重或卧床不能测量的患者，应填写“卧床”。
过敏药物栏
记录患者过敏药物的名称，用红笔逐项填写。
体温、脉搏、呼吸、记录频次
1.重症患者，新生儿每日测体温、脉搏呼吸4次。
2.体温超过37.5℃以上者，每日侧体温、脉搏、呼吸4次，直至体温持续正常三天后按常规执行。
3.新入院患者当日常规测体温、脉搏、呼吸三次，次日按住院患者常规执行。
4.I级护理患者测体温、脉搏、呼吸三次。 5.手术患者在术前一日晚加测一次。
体温不升
体温不升时，在35℃线处画蓝色“×”，并与相邻体温连线。在其蓝色“×”下方画“↓”，长度不超过两个小格
体温突然上升或下降与病情不符时应复测、核实无误后再原体温上方用蓝笔写—“√ ”。
皮试 治疗单
皮试应双签名。 治疗单应双签名。
一级护理患者要有重病记录单。
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