“东方之星”轮沉没事故对水上客运安全的警示
1 事故经过
隶属重庆市万州某航运公司的“东方之星”轮于2015年5月下旬从南京开往重庆，5月底离开中途港武汉开往荆州。船舶载客458人，其中，旅客411人（其中导游5人），船员47人。
6月1日深夜23时左右，湖北监利长江中游水域出现小尺度强对流天气。经过此水域的船舶纷纷择地抛锚避风，“东方之星”轮却仍高速航行。直至风力增强到7～8级，船长才决定掉头择地抛锚。船舶上层建筑高达4层，吃水小于2.5 m，初稳心高度（GM）小。此时大风袭来，船长急于驶往锚地，采用大舵角转向而使船舶倾覆沉没。
2 导致事故的可能原因
2.1 大风时急转船体操作不当
根据宝船网的船舶自动识别系统（AIS）定位，该船在出事前的21点20分至21点31分时，曾有一个掉头的动作。船长可能未很好地掌握在大风浪、急径流的恶劣天气和水文环境下掉头的安全操作要领，使船舶在大舵角急转时产生的船舶离心力、大风对巨大的船舶上层建筑的推压力和船舶与航道正横时受到汛期径流冲击力三者叠加，致船舶倾覆力矩远大于恢复力矩。这可能是本次事故的主要原因。
2.2 船长对长江中游水域天气特点了解不足
船长对长江中游水域初夏小尺度恶劣天气特点、风向和风力突变以及其相互关系了解不足，如何适时地在大风来临前驶往其上风面择地抛锚或掉头心中无数。本航次411名旅客都集中在第2层以上客舱居住，最底层客舱绝大多数为空舱，导致船舶重心提高，GM下降。船长又要求对双层底压舱水舱压满水以提高GM值，在应对大风浪时对船舶动稳性和本船GM偏小的局面未做到心中有数，最后导致船舶在掉头中倾覆沉没。
2.3 船长未牢牢树立安全第一的原则
船长作为船舶安全第一责任人，未正确处理安全与运行的关系，未认真执行内河客船船舶安全管理制度，在小尺度灾害性天气来临之际，其他船舶纷纷择地锚泊，而“东方之星”轮仍继续高速航行赶赴目的港荆州港，也可能是事故原因之一。
2.4 船长未及时通过AIS掌握船舶信息
船长可能未通过AIS了解到上水和下水船舶在小尺度恶劣天气来临前风力仍较小时择地锚位的警示信息，从而无法及时提醒船舶在大风来临之前及时驶往锚地。
2.5 船舶运输企业管理责任未落实
包括船舶应急部署在内的安全管理体系运行存在“两张皮”现象，这可能也是事故发生的客观原因。
2.6 “东方之星”轮被指改造后不利逃生
尽管“东方之星”轮运营21年未发生重大事故，但回溯其建造、改造环节，仍存在造改船资质存疑、忽视安全性等一系列问题。相关人员透露，该船变更结构，加长船体，导致重心偏高，增加了倾覆危险。同时，改造后开向外侧船舷的舱门封闭，不利于逃生。
3 事故搜救方案
3.1 水下搜救
200多名潜水员组成3个班次，采取分层、分次的方法逐一对船体进行搜寻，不留任何死角。由于水下环境复杂多变，搜救人员对已经搜索过的船体房间等部位系上红绳留作标记。
3.2 沿岸搜寻遇险人员
采取“游艇+人员+直升机”的方式进行搜寻，范围至事发地下游220 km处的武汉新滩。
3.3 现场水上救援
3.3.1 吊起船体，在船底打孔施救
在船体切割救援方面，救援人员在船体上划定3处切割区域，在经过仔细测量和探测后，对船体切割多个孔洞，持水枪向长江中排水；同时，利用气焊在船体底部切割出1 m2左右的长方形探孔，进行最后的生命探测。在打捞沉船时，将船吊起一部分，防止船体下滑；在通道比较集中的部位打孔，实施救援；打孔位置划定在空气舱、污水井、手控舱等区域。
3.3.2 整体打捞，扶正船体
按照国际惯例和专业的做法，在再无人员生还可能的情况下，可以实施沉船扶正和起浮作业。各方专家经过充分研究论证认为，尽快对“东方之星”轮进行整体扶正起浮，对所有舱室进行全方位排查，有助于全面搜寻失踪人员、最大限度保护逝者尊严。
3.4 舱内搜救
从“东方之星”轮扶正并整体打捞出水开始，救援任务已经由以水下搜救为主，转为船体扶正和舱内搜救同步展开。
4 事故教训
目前，我国客滚船舶在安全管理方面还存在不少薄弱环节，仍有很多需要提高和改进的地方。对于长江航运安全来说，需重点吸取教训，落实相关工作。
（1）清理滞后的法规、规范。针对性地开展“立、改、废”研究，提出船舶改装、应急通道、船舶初稳心和动稳性等有关船舶航行安全和人命安全等方面的改进措施，提高相应的安全标准。
（2）近年来，乘坐游船旅游成为时尚，但游船行业为了争夺游客，竞相降价，降低成本，甚至对船舶的保养欠妥，使得安全隐患丛生。船员素质有待加强，部分船员甚至不知道如何穿救生衣，在乘客上船之后也未告知乘客安全注意事项和进行必要的救生、弃船演习；船员应急、应变能力不强。这其中所折射出的问题令人深思。
（3）摸底排查在长江经营航运的企业安全管理制度和安全管理能力所存在的问题。针对查出问题的企业，提出限期整改措施，并跟踪考核，提高其安全管理能力。
（4）严格执行交通运输部对老旧客滚船及不符合现行船检规范的客滚船退出市场的准则。
（5）政府有关部门应限制重大改建船舶投入客滚船市场。对现有已改建的客滚船应按规范严格船检，做到船舶真正适航，不留隐患。
（6）进一步明确安全责任主体，尤其是经营长江客船，沿海客滚船，远洋、近洋邮轮等责任主体。应特别注意经营与船舶管理、船员管理相分离的企业，提高此类企业负责人的安全责任意识，使加强安全管理作为第一管理责任；完善企业安全管理措施，落实企业对船员的培训教育工作，增强企业安全管理体系运行效果；加强船岸应急演练，严格执行车辆、集装箱绑扎，危险品安全运输，驾驶台监控及操作规程。
（7）长江航道监管有待改善。面对突发事件，航道管理机构应当对沿线气候、极端天气、航道水流变化信息进行检测，建立数据平台，整合后发布信息，船长和管理人员需进行跟踪、对接，并进行风险评估。
（8）长江航运管理局应组织长江航行船舶船员（尤其是客船船员）培训，提高小尺度恶劣天气安全航行和锚泊技艺，全面落实交通运输部的有关规定，加强口岸安全检查。
（9）对长江船员适任能力作一次全面排查和分类，建立能者上、不适者下的严格考核机制，杜绝持假证、借证上岗。
（10）从目前掌握的情况看，“东方之星”轮未配备遇险自动报警系统。该装置可在事发瞬间自动向全球卫星发出求救信号，全球卫星立即向全球各国海事求救单位发布遇难信号，相应救助单位将在第一时间获得信息。
5 建 议
（1）本次搜救工作组织是成功的，亦是有效的。如果救援拖船到现场，可及时顶推已倾覆船到浅滩，如有可能最好在两舷系上救捞浮筒，避免船舶继续下沉，也能在保证潜水员安全作业的同时，及时根据船长、轮机长的指导，了解船舶舱室、走廊分布。在船底选址及时开口后，根据船舶总体布置图，下救生员进舱施救，在开口附近设置强风扇对舱内通风输氧，争分夺秒抢救舱室内位于空气穴的幸存旅客和船员。
（2）事实上，国际豪华游船都有一套完整的安全措施标准，以及训练有素的船长和船员队伍，但我国游船不仅未有一套安全规范，即使一些简单的规则也无法认真执行，甚至在乘客上船后绝少安排相关预演。因此，一遇到突发性灾难，船长和船员往往手足无措。
每次事故都是一记警钟，要引以为戒，面对船体建造或改造不合格、缺乏安全管理体系、船员整体素质不高、乘客安全培训不到位、应急搜救保障不足等重大问题，港口检查部门应拒绝签发“开航证明”，以强化水上安全管理，提高我国内河航运安全标准。
（3）各级政府部门应加大安全宣传教育，使船舶所有人和船长作为船舶安全第一责任人，做到安全航行。加大宣传自救攻略，使其深入人心，做到遇险时能及时、科学、有效地自救。
（4）水上交通运输管理部门、海事机构和安全监管部门应进一步落实安全监督管理责任，加强客船在开航前的检查，对船舶严格把关，将安全隐患消灭在萌芽之中。
（5）认真制订和完善各类应急预案，提高应急保障能力。相关部门应认真落实恶劣天气预警工作，密切关注天气、水位、流速的变化，及时向企业和船长发布水上交通安全预警信息，及时采取停航、限航等措施。
（6）严格要求船舶开航前或开航后对旅客进行救生和消防教育。认真讲解和演练救生衣穿戴、逃生路线识别、救生艇登船方法等，并记录好航海日志，以便港口当局抽查。必要时要求船舶进行消防、救生、弃船演练，指出缺陷，限时整改。
（7）建议要求内河船舶必须安装卫星示位标和遇险自动报警装置。
（8）充分发挥中央气象台和沿江邻省气象台的作用，有效利用沿江各省航运气象预报信息，尤其是夏天的雷雨大风等恶劣天气、春天江淮气旋、秋冬寒潮大风、风暴潮、强径流（洪水）等预报信息。
（9）航运企业应强化安全培训，明确工作责任，实行职、责、权的统一，时刻绷紧安全神经，提升自身的管理能力和应急处置能力。
（10）提高内河船舶高级船员（船长、大副、轮机长、大管轮）在特殊情况下的船舶操作和分析当地恶劣天气对船舶影响的能力，加强船长、大副对初稳心和动稳性的认识；对船舶积载、绑扎、旅客安全工作指导和应急预案的制订；加强如何及时发现、排查船舶机舱各种设备故障的训练和实际操作，进一步提高船员应变能力。
（作者系中远集团原副总裁，中国海事仲裁委员会、仲裁员专家组成员，上海科协咨询中心专家）
为了认真贯彻执行建筑公司2013年党支部工作计划安排，进一步强化安全生产宣传教育，提高广大职工的安全防范意识，切实用事故教训推动安全生产工作，决定组织开展一次的典型案例警示教育活动，特制定实施方案如下：
一、活动目的
通过进行典型事故案例警示教育，从根源上解决影响安全生产的思想和个人认识问题，用事故案例教育人、警示人、提升人，以事故教训推动安全生产，有效防范事故，提升我单位的安全生产管理水平，促进安全生产形势稳定，迈向新台阶。
二、组织机构
组长：王洪亮 林朋合
成员：各项目部主要负责人
三、时间安排
1、2013年5月20日。
四、组织形式
1、由组长负责召开动员大会，结合实际情况，制定切实可行的活动实施方案。
2、各项目部主要负责人要及时传达会议精神，同时组织集中学习、讨论，并相互交流学习体会。
五、活动内容
1、开展事故案例大回顾活动。
集中学习建筑行业安全案例认真分析事故发生的原因，深入吸取重大事故案例血的教训，对预防措施提出合理建议，用身边的典型事故案例教育身边人，使安全意识入心入脑，使广大职工真正意识到事故的危害。
2、加大宣传力度，组织开展案例警示教育图片展览
(1)在项目部办公场所、职工宿舍、澡堂等人员流量较大的地方，设立事故警示教育展区，组织广大职工观看。
(2)运用我矿现有的音响设备，每天播放安全知识和相关的规定;同时对“三违”人员进行通报，以此为警，杜绝“三违”行为的发生。
(3)通过对发生在职工身边的事故案例进行分析，警示广大职工真正认识到“三违”现象的严重危害，在工作中杜绝违章作业，避免各类伤亡事故的发生。
3、组织观看典型事故案例警示教育片
集体组织观看视频及幻灯片，召开座谈会，查找身边的事故隐患等活动进行多形式的警示教育，切实增强厂。大员工安全意识，努力预防事故发生。
4、组织职工进行反违章、查隐患活动
所有员工都要结合实际和自身岗位，深刻反思每一次事故，分析原因、举一反三，查找问题，真正做到“我的安全我负责，他人安全我有责”。要教育广大职工关爱生命，关注安全，让职工深刻体会到没有安全就没有一切，从而自觉抵制违章作业，积极查找存在的各类事故隐患，有效预防潜在的隐患可能引发的各类事故发生。
六、工作要求
1、提高认识，加强领导。各部室、区队要高度重视此次煤矿典型事故案例警示教育活动，切实加强领导，明确责任。
2、精心组织、广泛发动。在全矿营造良好的安全生产舆论氛围，形成人人关注安全的良好局面。要充分利用各种工作会议宣传发动我矿开展案例警示教育，要组织人员深入各科、队广泛宣传，推动我矿开展案例警示教育活动。
3、根据活动安排，对我矿所有人员都要进行认真组织观看警示教育片《警钟长鸣》，具体安排时间及要求另附表。
4、加强考核、确保成效。各部室、区队必须严格按照我矿活动方案要求，采取各种形式开展活动，认真组织，周密安排，不走过场，确保各种成效。
案例1 2010年12月27日7时40分，一辆号牌为湘D2U692的三轮摩托车违法搭载20名小学生，由湖南省衡阳市衡南县松江镇东塘村沿村道开往因果村因果小学，在驶到一座名为因花桥的小桥时，车辆冲到桥下、坠入河中，造成14名学生死亡、6名学生重伤。据分析，事故直接原因是三轮摩托车非法载人，驾驶人在转弯上桥路段未降低档位，操作不当导致。案例2 2009年4月11日上午九点三十分左右，淄博市张店区铝城第二中学师生赴沂蒙山区进行革命传统教育，乘坐的客车途经沂水县沂水镇后庞家庄处时，因下雨路面湿滑坠入沟内翻车。事故造成三人当场死亡，二人送医院抢救无效死亡，二人重伤，三十七人受伤，死者均为学生。经认定，该事故为单方责任事故。
案例3 2009年6月10日11时50分许，石井奎霞中学初二年学生李某(未取得机动车驾驶证)驾驶无牌二轮摩托车(后载同年级学生李某、李某)沿省道201线由厦门市翔安区往南安市石井镇方向行驶，行至634公里940米路段时，与贵州省毕节市外来工陈华(未取得机动车驾驶证)驾驶无牌变形拖拉机由相对方向直行后左转弯通过中心隔离带缺口往路左行驶时发生碰撞，造成学生李某、李某、李某三人受伤，经抢救无效均死亡。
案例4 2010年3月25日晚21点晚自习后，我市一学
校三名学生翻墙外出。21点10分左右在学校西邻路口发生车祸，造成一人死亡、两人受伤的惨剧。
案例5 2008年11月14日早晨6时10分左右，上海商学院徐汇校区一学生宿舍楼发生火灾，4名女生从6楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡，酿成惨烈的校园事故。火灾事故判断原因为寝室里使用“热得快”引发电器故障并将周围可燃物引燃所致。
案例62009年7月3日下午，河南省驻马店市确山县留庄镇石庄5名小学生溺水身亡。这5个孩子都是石庄小学学生，有4个是当地社会青年王瑞启自行开办的暑期英语辅导班的学生，当天午饭后，他们来到学校，趁辅导班还没上课，来到莲花塘旁玩耍，据推测，5个孩子来莲花塘不是下水游泳，可能是试图采摘莲叶时意外落水的。
案例7 2009年6月12日下午5时左右，河南省唐河县苍台镇中心小学一女教师在事先未告知校领导的情况下，为写情景作文，带领所教的小学三年级一班64名学生，到唐河苍台段河滩搜集素材，其中5名学生不慎落水，老师将一名学生救上岸后，又去救其他学生时，因体力不支与其他4名学生一起沉入水中身亡。
案例82010年8月1日至8月3日三天内，薛城区常庄镇大辛村、付庄村连续发生两起中小学生到河里洗澡造成的溺水死亡事故。8月1日下午2时许，薛城区常庄镇大辛村14岁
男孩叶某和12岁男孩田某结伙到邻村吴庄村一个采土遗留下600平方米的水坑内洗澡时，不幸溺水死亡，晚上10时许才将两具尸体打捞上来。两日后，8月3日，该镇付庄村15岁女孩带其11岁姨弟王某到华众公司电厂南放羊时，因天热到河里洗澡也发生了溺水事故，当地群众发现异常并将其打捞上来后，采取各种方式抢救，也没能挽留住他们年幼的生命。
案例9 2010年10月12日下午15时40分左右，贵州安龙县龙山镇初级中学围墙部分墙体倒塌，造成5人死亡、9人受伤，死者中有1名教师、4名学生，另有3名教师、5名学生和1名儿童受伤。倒塌的围墙位于学校操场一侧的宣传栏，事发时该校多个班级正在操场上体育课，围墙有2米高，由单块水泥砖砌成，厚约20厘米，整个围墙长42米，倒塌的部分约为40米。事故发生后，有关责任人被免职、停职，并被追究有关人员的刑事责任。
案例10 2009年12月7日21时许晚自习下课时，湖南省湘潭市辖内的湘乡市私立育才中学，由于下雨，52个班的学生大部分从离宿舍比较近的一号楼梯下楼，结果导致发生踩踏事故。造成8人罹难、26人受伤。经调查，导致这次事故的主要原因有：一是学生的安全意识不强，自控能力弱，对突发事件没有足够的应对能力;二是学校安全管理存在严重漏洞，晚自习只安排一名现场看守人员巡查和管理，学校没有在楼梯间安装应急灯与警示标志，没有开展过类似应急演练。
案例112010年11月29日上午，北京时间10时许，新疆阿克苏市杭州大道的阿克苏第五小学发生踩踏事故。阿克苏第五小学现有在校学生1892人，学校有教学楼1幢共4层，事故发生在学生做广播操的时间，大量学生从楼梯涌下，由于前面的几个学生摔倒，引起学生恐慌发生拥挤，二楼至一楼的楼梯口处扶梯断裂，导致41名学生不同程度受伤，其中有7人伤势比较严重。
案例12 2011年2月21日，位于西安市未央区的一家幼儿园136名儿童在午饭后出现呕吐、腹泻等不良反应，分别送往当地的5家医院进行救治。经疾病预防控制中心工作人员的检测，为亚硝酸盐中毒。该园系一所未经审批注册的农村幼儿园，未取得《餐饮服务许可证》及《幼儿园登记注册证》。目前警方控制了该园的责任人和食品加工人员。
案例132010年9月15日晚7时30分许，开封市鼓楼区仙人庄中学发生一起疑似食物中毒事件。当晚7时30分许，仙人庄中学七一班突然有9名学生感觉身体不适，出现肚疼、呕吐、头晕等症状。事件发生后，学校立即组织教师对全体学生进行排查，将所有身体出现不适的学生立即送至仙人庄卫生院进行检查，并及时通知家长，通报有关情况。共有28名学生被确诊为疑似食物中毒症状。学生发生中毒症状的原因是食堂将剩菜未经处理，直接与新鲜饭菜混到一起让学生食用。事后，仙人庄中学校长及主管后勤工作的副校长被免职。
案例142010年11月3日17时左右，新疆昌吉市第七中学区内初中班三年级的部分学生在自习课上陆续出现头晕、恶心、腹痛等症状，个别学生伴有呕吐现象。第二天中午在该校食堂吃过拉条子的393名学生中，有100名学生没同程度出现了类似症状。随即，这100名学生被紧急送往昌吉州人民医院、昌吉市人民医院及昌吉市第二人民医院进行救治。经卫生监督部门现场检查并结合住院学生的临床症状，认定为学生食用未炒熟蔬菜豆角引起的中毒。
案例15福建省南安市洪梅中学一名初一年学生去欺侮一名初二学生，二(4)班学生小超替同学“出气”，2010年1月21日下午5时多，下午放学路上拦下这名初一年学生，欲打他。结果，被5名初三年的学生看见，5人加上那名初一年学生共6个人围殴小超，其中有个学生用砖头打他，致其伤势严重被送往180医院抢救，于30日不治身亡。
案例16 莒县第三中学初二学生邱田宇的一部旧手机被一位同学借用，该手机又被借到王某手中，在近两周的时间里拒不归还。2010年3月9日下午一点半左右，邱田宇向借手机的同学索要手机，该同学又向王某索要。王某连续几次将邱田宇摔倒在地，并将邱田宇的头部在水泥地上摔打，并用脚踢打头部，用随身携带的弹簧刀在邱田宇的头部刺了两刀。老师拨打了120急救电话，送往医院后，邱田宇双侧瞳孔已经放大。
案例172010年10月19日凌晨1点10分左右，7
名社会青年利用值勤人员巡查间隙，携带刀、棍等凶器，从我市某中学北面翻墙进入学校，先后窜入5个男生宿舍，其中七年级3个，八年级2个，对90余名学生实施了抢劫，共勒索人民币600余元，其中几名学生因没有带钱，遭到拳打脚踢。1点30分左右，学校值班人员巡查时发现情况，立即招集其他值班人员进行围追堵截，几名社会青年爬学校西墙逃走。第二天一早，学校派车将受到侵害的学生及时送到市中医院进行了医学检查，经检查，几名学生有轻微表皮伤外，没有其他不良后果。
案例二：安徽省合肥市“05.30”沟槽坍塌事故
一、事故简介
2007年5月30日，安徽省合肥市某市政道路排水工程在施工过程中，发生一起边坡坍塌事故，造成4人死亡、2人重伤，直接经济损失约160万元。
该排水工程造价约400万元，沟槽深度约7m，上部宽7m，沟底宽1.45m。事发当日在浇注沟槽混凝土垫层作业中，东侧边坡发生坍塌，将1名工人掩埋。正在附近作业的其余7名施工人员立即下到沟槽底部，从南、东、北三个方向围成半月形扒土施救，并用挖掘机将塌落的大块土清出，然后用挖掘机斗抵住东侧沟壁，保护沟槽底部的救援人员。经过约半个小时的救援，被埋人员的双腿已露出。此时，挖掘机司机发现沟槽东侧边坡又开始掉土，立即向沟底的人喊叫，沟底的人听到后，立即向南撤离，但仍有6人被塌落的土方掩埋。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工单位负责人、项目负责人、监理单位项目总监等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位董事长、施工带班班长、监理单位法人等13名责任人分别受到罚款、吊销执业资格证书、记过等行政处罚;施工、监理等单位受到相应经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
沟槽开挖未按施工方案确定的比例放坡(方案要求1：0.67，实际放坡仅为1：0.4)，同时在边坡临边堆土加大了边坡荷载，且没有采取任何安全防护措施，导致沟槽边坡土方坍塌。
2、间接原因
(1)施工单位以包代管，未按规定对施工人员进行安全培训教育及安全技术交底，施工人员缺乏土方施工安全生产的基本知识。
(2)监理单位不具备承担市政工程监理的资质，违规承揽业务并安排不具备执业资格的监理人员从事监理活动。
(3)施工、监理单位对施工现场存在的违规行为未及时发现并予以制止，对施工中存在的事故隐患未督促整改。
(4)未制定事故应急救援预案，在第一次边坡坍塌将1人掩埋后盲目施救，发生二次塌方导致死亡人数的增加。
三、事故教训
1、以包代管，终酿惨案。这是一项典型的以包代管工程。施工单位对所承包的工程应加强安全管理，做好日常的各项安全和技术管理工作，加强土方边坡的定点监测、提前发现事故险兆。
2、深度超过5m的沟槽，施工前应组织专家论证，并严格按照施工方案放坡，执行沟槽边1m内禁止堆土的规定。
3、监测不力，救援不及时。加强对沟槽施工边坡的安全检查，及时发现事故隐患。施工单位应制定应急救援预案，当发生紧急情况时，应按照预案在统一指挥和确保安全的前提下进行抢险。
四、专家点评
这是一起由于违反施工方案，现场安全管理工作缺失而引起的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位以包代管，监理单位不认真履行职责等问题。我们应从事故中吸取教训，认真做好以下几方面工作：
1、沟槽施工采取自然放坡是土方施工保证边坡稳定的技术措施之一，必须根据土质和沟槽深度进行放坡。深度为7m的沟槽施工属于危险性较大的分项工程，不但要编制安全专项施工方案，而且还应进行专家论证，并建立保证安全措施落实的监督机制。
2、按规定对土方施工人员进行安全培训教育及安全技术措施交底，提高其应急抢险能力。总包单位应按照规定制定“土方施工专项应急救援预案”，发生事故时，统一指挥、科学施救，才能避免事故扩大。
3、落实工程总包、分包、监理单位的安全监督管理责任。严格按照相应资质等级，从事施工、监理活动。
河南省郑州市“9.6”模板支撑体系
一、事故简介
2007年9月6日，河南省郑州市航海路与中州大道交叉口北100米处，富田太阳城商业广场B2区工程工地发生一起天井顶盖现浇混凝土的梁、板、柱模板支撑体系发生坍塌事故，造成7人死亡，17人受伤。直接经济损失约596.2万元。
富田太阳城商业广场B区工程为框架结构，建筑面积115993.56平方米，工程造价11800万元，发生事故是B2区地上中厅四层天井的顶盖，原先设计为观光井，后建设方提出变更，2007年6月22日，设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板柱。
B2区中厅四层天井模板支撑体系施工方案于2007年8月10日编制。8月15日郑州市某劳务公司工地负责人刘某在没有见到施工方案的情况下，安排架子班按照常规外脚手架搭设方法开始搭建，28日基本搭建完毕。9月4日上午，建筑公司项目部施工员张某，该公司安全员陈某，劳务公司负责人杨某，监理张某对B2区中厅四层天井模板支撑体系搭设情况进行验收，认为合格。
9月5日上午8点，项目部施工员史某、监理张某、劳务公司负责人杨某等人再次对搭设情况进行验收，认为合
格。10点钟，甲方驻工地代表焦某组织，总监代表尹某，建筑公司工程部经理，技术负责人张某，项目部执行经理赵某，项目部施工员史某，劳务公司负责人杨某和陈某等人对搭设情况进行验收，当时提出脚手架架体稳定性不好，需继续加固。下午，杨某和陈某等人对支撑体系进行了加固。9月6日早饭后，陈某带领5名架子工继续加固支撑体系。7点钟左右混凝土班长张某通知准备打混凝土。8点张某在没有给工人进行技术交底的情况下，带领23名工人上到B2区裙房四层顶，准备为中厅四层天井顶盖梁板柱进行混凝土浇筑，因混凝土未到，8点30左右劳务公司工长张某在工地又问项目经理能不能浇筑混凝土，项目经理说可以，随后张做了分工，并安排杨某先浇中厅顶板，再浇四周顶板，最后浇中厅的大梁。9点左右，总监代表尹某在医院电话了解到模板支撑体系没按要求进行加固，当即电话通知现场监理于某下发工程暂停令，于打印好后签上总监的名字，交给项目部的资料员王某，王收到后代签了项目经理名字，便把工程暂停令放在项目经理的办公桌上离开，9点30左右，模板支撑体系加固完毕，杨某看了以后对陈某提出了立杆间距稀了，应在梁的下面增加立杆。陈某回答增加立杆不好往里顺杆，要加立杆时间最少两天，杨没在说什么，这时泵车已到，10点钟开始打混凝土。中午工人轮流吃饭，14时左右，项目部工长张某，发现钢管已经弯了，模板支撑体系已经变形，立即用
对讲机向杨某汇报，杨某通过对讲机叫张某让工人加固，张立即跑到楼顶看到工人正在浇筑，立即让工人停止操作，赶快下去，但工人不理，14时25分左右正在干活的工人只有3名跟张某向东跑，刚跑出不到2米就听见轰的一声，中厅四层天井的模板支撑体系坍塌了。此时正在B3区的陈某听到响声后立即跑过来，看到中厅四层天井模板支撑体系坍塌就立即拨打了
110、120电话，并向相关领导汇报。
事故发生后市领导立即赶到现场，启动了应急救援预案，成立指挥部，调集200名武警战士，200名消防官兵，300名公安干警以及800多名民工和100名医护人员对现象进行搜救。同时紧急调来有关建筑专家、技术人员和专用搜救设备，制定了科学的抢险方案，采取了有效措施进行了搜救。对抢救出的伤员及时送往医院救治。
此次事故共造成7人死亡，17人受伤，直接经济损失约596.2万元，是一起生产安全较大的责任事故。
这起事故对有关单位和责任人进行了处理。
(一)对项目部执行经理、工长、安全员、劳务公司负责人、总监代表、监理等8名管理人员移交司法机关追究刑事责任。
项目经理被吊销资格证书并给予经济处罚。 项目监理被吊销资格证书，终身不予注册。
建筑公司工程部经理、安监部经理、公司技术负责人等
被撤职处理。
其他10多名各级管理人员受到党纪政纪处分和经济处罚。
(二)对单位的处罚：
建筑总包单位、劳务公司暂扣安全生产许可证一年，并按规定给予经济处罚。
监理公司暂扣监理资质证书一年，并按规定给予经济处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务公司在没有施工方案的情况下，安排架子班按常规的外脚手架支搭，导致B2区地上中厅四层天井顶盖的模板支撑体系稳定性差，支撑刚度不够，整体承重力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑体系局部失稳，导致坍塌。
2、间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故预兆没有及时采取果断措施，让工人立即撤离，现场指挥失误。
(2);劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组工人进行安全技术交底。
(3)建筑公司对模板支撑体系安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑体系搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理公司监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令后，工地仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。
三、事故教训
高大模板支撑体系坍塌的事故，近几年来应该发生的不少，从这些事故发生的情况看，不外乎是施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工。从目前情况看，如果严格按照方案施工，基本上都能保证安全，但劳务公司负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，这是教训之一。
从事故经过看，这起事故并不是突然发生的紧急状态，从发现支撑体系变形到倒塌有半个小时的时间，但工人安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑
体系变形以后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故，所以加强安全教育提高安全意识，这是教训之二。
在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案的程序执行，而是由工长口头上交代，先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，对本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终导致整体坍塌，这是教训之三。
四、预防对策
1、严格执行相关的规范、标准、从新编制施工方案，并严格按编制、审核、审批制度，把好技术方案关，同时严格组织实施。
2、加强对施工人员的安全教育，提高施工人员的安全意识和自我保护能力，正确处置和随时出现的不安全因素并正确的处理。
3、加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
4、加强特种工的培训，保证特种作业人员持证上岗，防止违章指挥，违章作业和安全操作规程的行为发生。
5、严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
五、 专家点评
从这起事故的情况看，主要存在以下几个问题：
1、操作人员未见施工方案就组织搭设模板支撑体系，把
施工方案变成了一个摆设。
2、未按要求进行验收，前面几次验收都认为合格，最后一次验收认为不稳定，需要加固，既然发现隐患，在隐患没有消除之前就进行混凝土浇筑。
3、施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥，及时发现问题，采取措施。
4、当发现模板支撑体系变形后，施工人员不听指挥，不及时的撤离现场，表现出施工人员安全意识差，没有自我保护能力，必须加强安全教育培训。
建议：
1、对高大模板支撑体系的专项施工方案要遵守建质【2009】87号文件的规定，编制的方案必须按编制、审核、审批的程序进行严格的把关，需要专家论证的必须进行论证，并按专家提出的意见修改后实施。施工方案是指导施工的纲领性文件。必须贯彻到施工班组的作业人员。
2、加强施工过程的管理，对于这类高大模板支撑体系的支搭过程要指派专人负责指导，从基础垫板、布杆、间距的控制、剪刀撑的设置，螺栓的扭紧力度等细节要严格的把关，严格执行方案提出的要求，保证体系符合方案的要求，把隐患消灭在支搭过程中。
3、加强安全教育和培训，特别是专业性较强的专项工程，
要求施工人员必须持证上岗，并有较强的安全意识，对危险性较大的工程要有专项的应急预案，并对施工人员进行培训、演练。一旦发现危险，有序的迅速撤离，把损失降至最低。
4、把好最后一道关，支搭完成后一定要按照施工方案组织验收，验收过程中提出的隐患必须认真的组织整改落实，不要怕麻烦，存在侥幸心理，对隐患习以为常，事故往往就出在麻痹大意中。
5、要认真的执行规范、制度，应该说我国现行的有关安全生产的法律、法规、标准规范和企业的规章制度，都比较完善，但真正的落实到实处的不多，大都成为摆设或墙上画。特别是企业如果都能按规范、制度落实，人人都按自己的责任去做，事故是可以减少和避免的。
案例十九：河南省郑州市“09.06”模板坍塌事故
一、事故简介
2007年9月6日，河南省郑州市富田太阳城商业广场B2区工程施工现场发生一起模板支撑系统坍塌事故，造成7人死亡、17人受伤，直接经济损失约596.2万元。
该工程为框架结构，建筑面积115993.6m，合同造价1.18亿元。发生事故的是B2区地上中厅4层天井的顶盖。
2原设计为观光井，建设单位提出变更后，由设计单位下发变更通知单，将观光井改为现浇混凝土梁板。
该天井模板支撑系统施工方案于2007年8月10日编制。8月15日劳务单位施工现场负责人在没有见到施工方案的情况下，安排架子工按照常规外脚手架搭设方法搭建支撑系统并于28日基本搭设完毕，经现场监理人员和劳务单位负责人验收并通过。9月5日上午再次进行验收，总监代表等人提出模板支撑系统稳定性不好，需进行加固。施工人员于当日下午和次日对支撑系统进行了加固。6日8时，经项目经理同意，在没有进行安全技术交底的情况下，混凝土施工班组准备进行混凝土浇筑。9时左右，总监代表通过电话了解到模板支撑系统没按要求进行加固，当即电话通知现场监理下发工程暂停令。9时30分左右，模板支撑系统加固完毕。10时左右开始浇筑混凝土，14时左右，项目工长发现钢管和模板支撑系统变形，立即通知劳务单位负责人，该负责人马上要求施工班组对模板支撑系统加固，班组长接到通知后立即跑到楼顶让施工人员停止作业并撤离，但施工人员置之不理，14时左右模板支撑系统发生坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目执行经理、监理单位现场总监、劳务单位现场负责人等8名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;施工单位法人、项目经理、劳务单位法人等14名责任人分别受到吊
销执业资格、罚款、撤职等行政处罚;施工、监理、劳务等单位分别受到罚款、暂扣安全生产许可证、停止招投标资格等行政处罚。
二、原因分析
1、直接原因
劳务单位在没有施工方案的情况下，安排架子工按常规的外脚手架支搭模板支撑系统，导致B2区地上中厅4层天井顶盖的模板支撑系统稳定性差，支撑刚度不够，整体承载力不足，混凝土浇筑工艺安排不合理，造成施工荷载相对集中，加剧了模板支撑系统局部失稳，导致坍塌。
2、间接原因
(1)劳务公司现场负责人对施工过程中发现的重大事故险兆没有及时采取果断措施，让施工人员立即撤离的指令没有得到有效执行，现场指挥失误。
(2)劳务公司未按规定配备专职安全管理人员，未按规定对工人进行三级安全教育和培训，未向班组施工人员进行安全技术交底。
(3)施工单位对模板支撑系统安全技术交底内容不清，针对性不强，而实际未得到有效执行。
(4)项目部对检查中发现的重大事故隐患未认真组织整改、验收，安全员在发现重大隐患没有得到整改的情况下就在混凝土浇筑令上签字。
(5)项目经理、执行经理、技术负责人、工长等相关管理人员未履行安全生产责任制，对高大模板支撑系统搭设完毕后未组织严格的验收，把关不严。
(6)监理单位监理员超前越权签发混凝土浇筑令，总监代表没有按规定程序下发暂停令，对下发暂停令仍未停工的情况下，没有及时的追查原因，加以制止。监督不到位。
三、事故教训
1、从近几年来发生的高大模板支撑系统坍塌事故案例中可以看出，施工人员不按施工方案执行，或者没有方案就组织施工是造成事故的一个重要原因。从这起事故看，如果严格按照方案施工，可能就能保证安全，但劳务单位现场负责人在没有见到施工方案就违章的指挥架子班按脚手架的常规做法施工，从而导致事故发生。
2、从事故经过看，这起事故并不是突然发生的。从发现支撑体系变形到倒塌有30多分钟的时间，但施工人员安全意识差，没有自我保护意识，不听从指挥，如果从发现支撑系统变形后，人员立即撤离现场，就不会造成严重的伤亡事故。
3、在施工程序上安排不合理，没有严格的按照施工方案执行，而是由工长口头交代，采取先浇筑中间板，后浇筑梁的方法。造成局部荷载加大，导致本已无法承受压力的支撑体系加快变形，最终整体坍塌。
四、专家点评
这是一起违反施工方案擅自组织施工而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位在施工组织上管理不严，施工技术管理松懈、监督检查不到位等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几方面工作：
1、加强技术管理。施工组织设计和专项施工方案是指导施工的纲领性文件。这起事故中的施工人员在未见施工方案也没有安全技术交底的情况下，随意组织搭设模板支撑系统，反映出施工单位技术管理存在严重缺陷，施工方案形同虚设。为赶工期，现场负责人心存侥幸，未按要求对模板支撑系统进行验收，在消除隐患之前进行混凝土浇筑。这起事故提醒施工单位要严格执行技术规范和标准，编制施工方案，并履行编制、审核、审批制度，同时严格执行施工方案的操作程序，对主要部分用书面形式进行传达，对施工人员就新的施工方案内容进行培训。
2、加强监督检查。这起事故集中反映出施工管理人员对工艺不了解，盲目的安排施工造成工序不合理，施工过程没有管理人员指挥。施工单位应加强施工现场管理，按要求配备安全管理人员，把好现场安全监督关。
3、提高自我保护意识。当发现模板支撑系统变形后，施工人员不听指挥，未及时撤离现场，表现出施工人员安全意识差，缺乏自我保护能力。从发现模板支撑系统架体变形
到整体坍塌有三十分钟时间，若施工人员能够听从指挥及时撤离现场，完全可以避免出现如此惨痛的人员伤亡。这起事故警示我们要加强对施工人员的安全教育，提高其安全意识和自我保护能力，正确处置不安全因素。
案例三：
XX省XX市“10.10”塔式起重机倒塌事故
一、事故简介：
1、事故发生的时间：2008年10月10日10时20分左右;
2、地点：张家店沣水镇刘家村建筑工地;
3、事故经过：
2008年10月10日10时20分左右，进行10号楼顶层混凝土作业施工，田某(无塔式起重机操作资格证)操作
QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。将装有混凝土的料斗(重约700公斤)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔臂砸到了相邻的幼儿园内儿童。
4、伤亡情况：造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，田某轻伤，直接经济损失约300万元。
5、事故级别：这是一起重大责任事故(三级重大事故)。
6、有关责任者的处理情况：
1)嘉隆公司出借单位资质并将建设项目承包给不具备安全生产条件和相应资质的个人的行为，违反了《安全生产法》第四十一条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不仅具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人”和《建筑法》第六十六条“建筑施工企业转让、出借资质证书或者以其他方式允许他人以本企业的名义承揽工程”的规定，导致事故发生。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第二项之规定，给予嘉隆公司处以40万元罚款的行政处罚。
2)刘某，嘉隆公司董事长。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《建筑法》第二十六条“禁止建筑施工企业以任何形式允许其他单位或者个人使用本企业的资质证书、营业执照，以本企业的名义承揽工程”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告
和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
3)李某，嘉隆公司总经理。公司主要负责人，该公司出借施工资质、违法转包行为，违反了《安全生产法》第十七条“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”的规定，对事故的发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予李某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
4)刘某，嘉隆公司副总经理。公司分管施工合同、投标、质量等方面工作的负责人，出借单位施工资质，与刘家村及无资质的施工队签订《建设工程施工合同》、《承包合同》，违法转包套取利益，违反了《建筑法》第四十四条“建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生”的规定，对事故发生负有重要责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第二项之规定，给予刘某处以上年收入的40%罚款的行政处罚。
5)杨某，施工队负责人。不具备安全生产条件，借用他人施工资质承揽工程，不认真履行安全管理职责，使用不具备塔吊安装资质的个体安装队伍安装塔吊，未按规定对塔吊进行验收，使用不具备塔吊操作资格的人员操作塔吊，违反了《建筑法》第十四条“从事建筑活动的专业技术人员，应当
依法取得相应的执业资格证书，并在执业资格证书许可的范围内从事建筑活动”;第二十六条“承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究杨某刑事责任。
6)田某，施工现场负责人。签订虚假《承包合同》，招用无资质塔吊安装队伍，使用无塔吊操作资格的人员，未组织制定塔吊管理制度和操作规程，对施工现场管理不力，违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十三条“垂直运输机械作业人员、安装拆卸工、起重信号工、登高架设作业人员等特种作业人员，必须按照国家有关规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书后，方可上岗作业”;第三十五条“施工单位使用施工起重机械，应当组织有关单位进行验收，验收合格的方可使用”的规定，对事故的发生负有直接责任。依法追究田某刑事责任。
7)靳某、邹某，建设单位负责人。使用无资质施工队伍，未办理住宅楼建设项目规划、建设等手续即开工建设，使用无资质监理单位，工程合同虚签、倒签、管理混乱，违反了《建筑法》第七条“建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证”;《建设工程安全生产条例》第十条“建设单位在申请领取施工许可证时，应当提供建设工程
有关安全施工措施的资料”;第七条“建设单位不得对勘察、设计、施工、工程监理等单位提出不符合建设工程安全生产法律、法规和强制性标准规定的要求”的规定对事故发生负有重要责任。建议给予其党纪处理。
8)孙某，监理单位施工现场监理人。未取得监理资质，擅自承揽监理业务，伪造他人公司印章，签订虚假《工程监理补充协议》，违反了《安全生产法》第六十二条“承担安全评价、认证、检测、检验的机构应当具备国家规定的资质条件，并对其作出的安全评价、认证、检测、检验的结果负责”以及《建设工程安全生产条例》第十四条第三款“工程监理单位和监理工程师应当按照法律、法规和工程建设强制标准实施监理，并对建设工程安全生产承担监理责任”的规定，对事故发生负有直接责任。依法追究其刑事责任。 9)王某，塔吊安装负责人。不具备塔吊安装资质，承揽工程。对塔吊未尽检查责任，违反了《建设工程安全生产条例》第十七条“在施工现场安装、拆卸施工起重机和整体提升脚手架、模板等自升式架设设施，必须由具有相应资质的单位承担”以及《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条“从事建筑起重机械安装、拆卸活动的单位应当依法取得建设主管部门颁发的相应资质和建筑施工企业安全生产许可证，并在其资质许可范围内承揽建筑起重机械安装、拆卸工程”的规定，对事故的发生负有主要责任。给予其处以6万元的经
济处罚。
10)张某、董某，沣水镇长、副镇长。对辖区内大量存在非法建设项目直至取缔不力，履行安全管理职责不到位，对事故的发生负有领导责任。分别给予行政记大过处分，引咎辞职。
11)张店区、淄博市建设、城管执法、教育部门的有关责任人负有不同责任，分别给予引咎辞职、撤职、行政警告处分。
7、工程概况：
该工程建设单位为刘家村村民委员会;施工单位为淄博嘉隆建筑安装有限公司(总承包贰级资质)。2008年9月11日，嘉隆公司与刘家村村委会签订《建设工程施工合同》，承建刘家村10号居民楼建筑面积4441平方米，合同造价355.21万元。因此时杨某组织的个体施工队已经开始该居民楼工程的施工，嘉隆公司与刘家村村委会将合同签订时间签为2008年6月10日。同时，嘉隆公司与杨某签订承包合同，将该工程进行了整体发包。
杨某施工队是个体施工队伍。经常借用他人施工资质承揽工程，2007年前曾借用淄博庄园建筑有限公司资质承建了刘家村1-5号住宅楼。后来庄园公司因故不再出借资质。2008年6月，该施工队在明知没有施工资质的情况下继续承揽了刘家村10号住宅楼建设，为应对主管部门检查，杨某打电话给嘉隆公司副总经理刘某，商谈借用嘉隆公司资质。2008
年9月11日，杨某安排田某(杨的内弟，该项目施工经理)找到嘉隆公司借用施工资质，嘉隆公司在未对该项目进行审查的情况下与刘家村补签了一份《建设工程施工合同》。
建设单位(刘家村)自2004年开始实施旧村改造工程。目前在建的9号、10号两栋住宅楼均未办理立项、规划、建设等审批手续。
工程监理人孙某(《工程监理补充协议》签订人)，施工现场监理人。2005年9月前担任淄博泰山监理有限公司经理。2005年4月孙某以泰山公司经理身份与刘家村签订该村3号、5号住宅楼《建设工程委托监理合同》，对工程实施监理。
2005年10月，孙某离开泰山公司自己成立一家建筑设计公司。2008年6月，刘家村10号住宅楼开工，建设单位在不了解孙某已不再担任泰山公司经理职务的情况下，要求继续由泰山公司实施工程监理，泰山公司对该项目进行审查后，发现建设项目手续不全，因此没有接受监理委托。
在泰山公司不接受监理委托的情况下，孙某不愿放弃对该工程的监理，便伪造、使用淄博鲁鑫建设监有限公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)，刘家村在没有审查鲁鑫建设监理有限公司与孙某的关系及资质的情况下，签订了《工程监理补充协议》，负责施工现场监理。
塔吊安装人王某在不具备安装条件和资质的情况下，组织安装了发生倒塌事故的塔吊，塔吊安装属个人违法行为。
二、原因分析：
1、事故发生的技术、管理原因：
未按规定对塔式起重机进行日常保养维护。管理失控，缺失对关键部件的检查，存在重大隐患。
2、直接和间接原因：
1)直接原因：塔式起重机塔身第三标准节的主弦杆有一根由于长期疲劳已断裂;同侧另一根宽度为140毫米的主弦杆存在旧有疲劳裂纹，实测为110毫米。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。 2)间接原因：
(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查;安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10米，未采取安全防范措施。
(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。
(5)建设、城管执法、教育主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目直至取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训：通过原因分析，总结该事故应吸取的教训;
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
四、预防对策：针对事故原因和事故教训，明确指出需要在技术管理、施工管理和安全管理及执行法规等方面应采取的措施。
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、各施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场，杜绝建筑行业重大事故。
五、专家点评：分析、点评事故的主要问题，依据有关安全生产法规及规范规程，提出防范事故的要点措施。
这是一起典型的责任事故。施工单位、建设单位、监理单位无视《安全生产法》、《建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》国家的法律法规，违反客观规律;政府各级安全生产监管部门未履行监管职责，行政不作为。发生事故是必然的。
防范措施：政府各级安全生产监管部门应吸取教训，依法实施监管责任。各责任单位应加强遵纪守法意识，依法从事生产经营活动。
案例二十八：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故
一、事故简介
2008年10月10日,山东省淄博市某居民楼工程发生一起塔吊倒塌事故，由于施工地点临近某幼儿园，造成5名儿童死亡、2名儿童重伤，直接经济损失约300万元。
该工程建筑面积4441㎡，合同造价355.21万元。施工单位与某私人劳务队签订承包合同，将该工程进行了整体发包。该工程的监理通过伪造、使用某监理公司的技术专用章(不能作为合同、协议用章)承揽到此项工程的监理任务。
事发当日，塔机司机(无塔式起重机操作资格证)操作QTZ-401型塔式起重机向作业面吊运混凝土。当装有混凝土的料斗(重约700㎏)吊离地面时，发现吊绳绕住了料斗上部的一个边角，于是将料斗下放。在料斗下放过程中塔身前后晃动，随即塔机倾倒，塔机起重臂砸到了相邻的幼儿园内，造成惨剧。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：施工队负责人、施工现场负责人、现场监理等5名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;建设单位负责人、塔吊安装负责人、施工单位负责人等14名责任人受到行政或党纪处分;施工、政府有关部门等责任单位分别受到罚款、通报批评等行政处罚。
图17：山东省淄博市“10.10”塔机倒塌事故
二、原因分析
1、直接原因
塔式起重机塔身第3标准节的主弦杆有1根由于长期疲劳已断裂;同侧另1根主弦杆存在旧有疲劳裂纹。该塔吊存在重大隐患，安装人员未尽安全检查责任。
2、间接原因
(1)使用无塔吊安装资质的单位和人员从事塔吊安装作业。安装前未进行零部件检查;安装后未进行验收。
(2)塔吊安装和使用中，安装单位和使用单位没有对钢结构的关键部位进行检查和验收。未及时发现非常明显的重大隐患并采取有效防范措施。
(3)塔吊的回转半径范围覆盖毗邻的幼儿园达10m，未采取安全防范措施。
(4)塔吊操作人员未经专业培训，无证上岗。 (5)建设、城管、教育等主管部门贯彻执行国家安全生产法律法规不到位，没有认真履行安全监管责任，对辖区存在的非法建设项目取缔不力，安全隐患排查治理不力。
三、事故教训
1、建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的是施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患。
3、各有关单位要依据有关法律法规加强管理，规范其中机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
4、各级政府和负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。
四、专家点评
这是一起由于塔吊安装单位无资质施工且未严格履行验收手续而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出该工程在大型机械设备管理上存在严重的缺陷和问题。我们应认真吸取教训，做好以下几方面的工作：
1、参建各方必须严格遵守相关法规。这起事故中建设、施工、监理单位无视国家相关法律法规。总包单位违法将工程转包给无施工资质的施工队，建设、监理单位监督不到位。惨痛的教训再次要求施工单位要认真履行主体责任，加强安全管理，消除事故隐患;建设单位要依法办理并完善有关行政审批手续，按照招投标规定，使用有资质、有技术力量、具备安全生产条件的施工单位和监理单位，确保工程的安全与质量。
2、加强机械设备日常维护保养管理。事故塔机标准节主弦杆断裂这一现象，充分暴露了设备日常管理、维修保养
不到位等问题。目前建筑业市场发展较快，一些大中型机械设备逐渐开始由规模较小的租赁单位，甚至由劳务队伍管理，造成设备日常维护不到位，直接导致了很多设备带故障运行。这也是目前亟待解决的一个问题。
3、强化政府监管职责。各级政府负有安全监管职责的有关部门要认真履行安全生产管理职责，严禁无资质施工单位进入建筑市场。要依据有关法律法规加强管理，规范起重机械设备的制造、安装、使用、检验、操作和日常检查，确保设备安全运行。
三 、北京市海淀区“2.21”坍塌事故
(一)事故简介
2006年2月20日，某施工单位对北京市海淀区某仓储用房工地中的一栋南北长24m，东西宽5 m，高9.2 m的三层轻钢结构外挂水刷石板活动房进行拆除，至21日上午已将三层屋面板及
二、三层墙板拆卸，剩一层墙板及
一、二层顶板未拆。午饭后，施工单位32名作业人员继续进行拆卸作业， 13时左右，临建房屋在拆卸过程中突然发生倒塌，造成3人死亡，16人受伤的重大伤亡事故。
施工总承包单位建筑装修装饰工程专业承包资质等级由一级降为二级，安全生产许可证被暂扣90天;劳务分包单位被停止投标资格90天，并建议将其主项砌筑作业分包
资质等级由一级降为二级;停止监理单位的投标资格60天，提请建设部吊销该项目部项目经理职业资格证书，5年内不予注册。事故涉及的其他责任人员被进行责任追究和处理。
(二)原因分析
1、技术原因
(1)临建用房拆卸作业前未制定技术方案;安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。
(2)作业人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，三层房屋同时进行拆卸作业，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。
2、管理原因
项目经理不具备项目经理资格;现场管理混乱，以包代管;工程监理末认真履行安全监理职责，是事故发生的间接原因。
(1)总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、末取得项目经理资质证书的白某，从而使该项目主要领导者在不具备资格的情况下，组织管理项目部工作。
(2)现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而末按规定向劳务队伍的作业人员直接交底，致使作业人员在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业;拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现末按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、
末加设剪刀撑的临时固定措施、三层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。
(3)现场监理人员末履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。
(三)事故教训
这是一起由于未按要求制定技术方案和操作不规范引发的重大责任事故。
1、劳务分包单位在该项目的劳务队负责人，在未落实对作业人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥作业人员进行临建用房拆卸作业，对事故发生负有直接责任。劳务队架子工长负责临建用房拆卸工作，末落实安全技术交底要求，对事故的发生亦负有直接责任。
2、总承包单位该工程项目负责入，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理，对事故的发生负有直接责任;总承包单位项目土建工长赵亮，负责临建用房拆卸作业安排和安全技术交底工作，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求作业人员停工整改，对事故的发生亦负有直接责任。
3、总承包单位总经理违反《建设工程安全生产管理条例》规定，明知白某不具备项目经理资格而末予以纠正，对事故的发生负有重要领导责任;总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑的临时固定措施后，未要求作业入员停工整改，对事故的发生负有直接安全管理责任。总承包单位
项目技术负责人对临建用房拆卸作业末组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导，对事故发生负主要技术管理责任。
4、监理有限公司现场总监，在临建用房拆卸作业中，没有履行监理职责，对事故发生负有监理责任。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国刑法》等有关法律、法规规定，依据事故原因分析，上述人员受到相应责任追究和处理。
(四)预防对策
1、根据有关法律、法规、标准、规程要求，加强对作业人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。
2、加强对建筑施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。
3、加强对已实施的标准、规程的宣传，规范涉及危险性较大的施工方案、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。
4、加强对施工方案、安全技术交底落实情况的监督管理。通过落实安全生产管理制度，保证安全技术交底内容必须落实到每一位参加施工的作业人员，使其知道施工中安全技术措施的具体内容以及如何保证其实施。要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。
5、进一步明确总包单位对工程分包队伍，特别是对劳务队伍的管理职责。通过落实安全生产管理制度，着力解决
“以包代管、只包不管”的问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对劳务人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。
6、施工作业现场要配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对作业人员施工过程的管理，发现各类事故隐患要立即监督整改。同时，要认真落实责任追究制度，严肃查处管理人员、作业人员的失职和违法、违规行为。
(五)专家点评
这起事故因施工作业人员在拆卸临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆卸作业，再加上未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故得以发生。追究其根源，主要在于管理混乱，以包代管。项目经理不具备项目经理资格难尽其责;土建工长，项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。一是末组织编制临建用房拆卸作业技术方案;二是技术交底不符合要求，达不到让每位参加拆卸作业的人员知道施工中安全技术措施的具体内容，以及如何保证其实施这一目的;三是总包单位、劳务分包单位、监理单位均疏于监管。看似简单的工程往往隐藏着危机，这一事故再次为我们敲响了警钟。
案例八：北京市海淀区“02.21”临建房屋坍塌事故
一、事故简介
2006年2月21日，北京市海淀区某仓储用房工程施工
现场的临时活动房在拆除过程中，发生坍塌，造成3人死亡、16人受伤。
该活动房南北长24m，东西宽5m，高9m，是一座3层的轻钢结构外挂水泥石板活动房。当日，该工程总承包单位安排的施工人员已将3层屋面板及
2、3层墙板拆除，仅剩1层墙板及
1、2层顶板未拆。午饭后，32名施工人员继续进行拆除作业，13时左右，该房屋在拆除过程中突然发生坍塌。
根据事故调查和责任认定，对有关责任方做出以下处理：项目经理、土建工长、劳务队负责人等4名责任人移交司法机关依法追究刑事责任;总包单位主要负责人、现场总监理工程师、项目技术负责人等6名责任人受到记过、警告、留厂察看等行政处分;总包、分包、监理单位分别受到降低施工资质等级且暂扣安全生产许可证90天、停止投标资格90天、停止投标资格60天等行政处罚。
二、原因分析
1、直接原因
(1)临建用房拆卸作业前未制定专项方案。安全技术交底内容中虽提出加设剪刀撑作为拆卸过程中钢架的临时固定措施，但未明确加设剪刀撑的位置、数量、方法等具体事项，使得安全技术交底不具可操作性。
(2)施工人员在拆卸临建用房过程中，未遵循规程所
要求的先安装件后拆卸、后安装件先拆卸的原则，且在未按安全技术交底要求对房屋钢架采取加设剪刀撑临时固定措施的情况下，3层房屋同时进行拆卸，导致房屋水平失稳，最终酿成事故。
2、间接原因
(1)总承包单位在中标后，将该工程的项目经理换为只有项目经理培训证、未取得项目经理执业资格证书的人员，从而使该项目主要领导在不具备资格的情况下，组织管理项目工作。
(2)现场管理混乱，安全管理不到位。项目部只对劳务队一名工长进行安全技术交底，而未按规定向劳务队伍的施工人员直接交底，致使其在不了解作业程序和危险因素的情况下盲目作业。拆卸过程中，现场管理人员安全管理不到位，对发现未按安全技术交底要求从上至下逐层拆卸、未加设剪刀撑、3层房屋同时有人进行拆卸作业等严重违章行为没有及时采取措施制止。
(3)现场监理人员未履行监理职责。现场监理人员发现作业人员进行临建用房拆卸作业后，未履行监理责任，既没有向施工单位提出制定施工方案及相关安全技术措施要求，也没有制止施工单位的严重违章作业行为。
三、事故教训
1、总承包单位负责人违反《建设工程安全生产管理条
例》规定，委派不具备执业资格的人员担任项目经理;总承包单位项目安全员，在临建用房拆卸现场检查过程中，发现作业人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未要求施工人员停工整改。项目技术负责人对临建用房拆卸作业未组织编制技术方案,对安全技术交底审查不严，未对作业现场实施技术指导。
2、总承包单位项目负责人，在不具备项目经理资格的情况下组织工程施工，从技术措施到现场作业疏于管理;负责临建用房拆卸作业组织和安全技术交底工作的土建工长，发现施工人员未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施后，未能立即要求施工人员停工整改。
3、劳务分包单位的劳务队负责人，在未对施工人员进行安全技术交底的情况下，盲目指挥施工人员进行临建用房拆卸作业。架子工长负责临建用房拆卸工作，未落实安全技术交底要求。
4、监理单位现场总监，在临建用房拆卸施工过程中，没有履行监理职责。
四、专家点评
这是一起由于违反施工技术规范、施工管理混乱而引发的生产安全责任事故。事故的发生暴露出施工单位从技术措施到作业管理存在严重缺陷等问题。我们应认真吸取事故教训，做好以下几项工作：
1、强化落实安全技术规范。建设工程应加强对施工人员宿舍、办公室等临建用房的安全管理，进一步落实建筑施工单位的安全生产主体责任。同时加强对《建筑拆除工程安全技术规范》的宣传和贯彻落实，规范危险性较大分部分项工程的专项施工方案的编制、安全技术交底的内容和要求，以提高施工方案、安全技术交底的针对性。
2、切实加强安全技术管理。通过加强安全技术交底工作的管理，保证交底内容落实到每一位施工人员身上，使他们掌握施工中安全技术措施的具体内容，以及保证措施得到实施的方法。同时，要进一步落实技术部门的管理职责，明确安全技术交底中技术部门负责监督落实的内容和管理责任，加强安全与技术部门在现场管理中的协调与配合。加强对施工单位主要负责人的安全生产培训教育，使其了解并掌握相关标准、规范的内容和要求，并贯彻到日常管理工作中。
3、进一步明确总、分包管理责任。总包单位应进一步明确对分包单位，特别是对劳务分包单位的管理职责。通过落实安全生产责任制，着力解决“以包代管、只包不管”等影响安全生产工作的普遍性问题。要按照国家法律、法规的规定，切实做好对施工人员有针对性的安全生产培训教育和考核工作。
4、依法配备安全管理人员。施工现场要依照《建筑施工企业安全生产管理机构设置及专职安全生产管理人员配
备办法》(建质[2008]91号)等有关规定配备足够数量的安全、技术、质量等专业管理人员，明确各部门及其工作人员的具体职责，加强对施工过程的管理，发现事故隐患要立即监督整改。同时要认真落实责任追究制度，严肃查处管理、施工人员的失职和违法、违规行为。
5、加强安全技术措施执行过程的管理。在这起事故中，施工人员在拆除临建用房时，未能按“先安装件后拆卸、后安装件先拆卸”这一基本原则进行拆除作业。且未按安全技术交底要求加设剪刀撑作为临时固定措施，使得这一完全可以避免的事故发生。这起事故的发生，究其根源，主要在于项目管理混乱，以包代管。项目经理不具备执业资格难尽其责，土建工长、项目安全员、项目技术负责人、现场总监亦严重失职。
煤矿事故案例学习心得体会
安全事故概况：针对近期接连发生的几起煤矿安全生产事故，**科针对近期发生的几起煤矿安全生产事故为主题进行了安全大讨论活动。
我们在学习了事故通报后，心里非常震动，进行了深刻的反思。我们在想这些事故为什么会发生呢?是人的原因还是制度的原因?煤矿安全生产经过这么多年的发展，各项规章制度及操作规程已非常完善，发生事故的原因主要是人的原因，是“违章、麻痹、不负责任”的具体体现。
“违章、麻痹、不负责任”充分诠释了事故发生的原因。“违章”就是不按规章制度，不按操作规程来做事，凭自己的个人主观意识来做事，久而久之就变成了习惯性违章;“麻痹”则是进一步违章，未认真分析工作过程中的所有环节，不认真履行工作流程和规程，总认为自己这么做没什么大不了，自己是对的，图方便、图省事，从而导致了事故的发生;“不负责任”就表现在多方面，管理上的不负责任，监督上的不负责任，具体工作者的不负责任，即管理不到位、监督不到位、执行不到位。
安全工作天天抓、天天讲，为什么还会出安全事故呢?“违章、麻痹、不负责任”充分体现了事故发生的原因。我们有的人思想麻痹，开小差，放松了安全意识，就进行了违章作业。这是一种非常不负责任的行为，是对自己，对同事，对领导、对公司的不负责任，更是对家人的不负责任。你有没有想过，如果因为你的不负责任，导致了安全事故发生，会给同事、领导、家人带来多大的伤害，会给公司的财产带来多大的损失。
所以，我们在工作时，一定要牢记安全，坚决与“违章、麻痹、不负责任”三大安全敌人作斗争，“常怀责任之心，常行责任之事”做安全生产明白人，认真遵守规章制度，严格执行操作规程，强化安全监督，不放过任何细节和小事。安全无小事，用我们认真的责任心来换取持续的安全无事故。
煤矿安全事故心得体会：
今天是8月21日，上述10起安全生产事故再次引起了我们的反思，作为煤矿工作人员，面对每起事故心情都非常沉痛!每一起事故给了我们沉痛的教训和慎重的警示，充分证明我们的安全工作还没有做到位。在这些事故中的一个共性是自身的安全意识太差，安全确认不到位，无视安全，或者说存在教育别人而忽视自己的现象，安全工作是要在工作中和工作效率一样真抓实干，不能只停留在形式上，但如何把安全工作落到实处，达到真抓实干的效果，是工作的重点，一方面通过说教和传授学习，另一方面也要依靠管理和监督，要营造一个良好的安全氛围， 这样不安全因素很难成长。事故，相信谁都会因此痛心疾首!也许这是一时疏忽，只是一不留神，然而，就是这么一次违章!给他，他的家庭和我们的企业带来了无法弥补的损失，让原本幸福和睦的家失去笑声和欢乐，让原本充满生机的家顿感悲惨和凄凉，而他也不能像以前养活妻儿老小，还要靠别人来养活他，这是多大的折磨?这是多大的痛苦，他自责，他懊悔!在这里，面对为我 们的生命和安全时时牵肠揪心的领导、同事、家人，我不能断然做出否定的回答，因为之所以会出现疏漏，发生事故，是安全思想教育工作没有做到位，也是没有将“安全”二字时刻放在心中，生命无疑是宝贵的，血的教训是惨痛的。作为一名煤矿安全工作者，我们在工作中一定要牢固树立“安全第一，预防为主”的思想，通过平时的工作和学习不断提高自 身的安全技能和综合素质，提高安全意识，增强安全责任心，时时刻刻绷紧“安全”这根弦，客服侥幸心理，消除麻痹大意的松懈思想，在工作做到“严、勤、细、实”，以踏踏实实的工作作风，将“以人为本”的经营理念深入人心，将“责任重于泰山”的安全生产意识根植于我们的头脑，以严格的要求，严谨的态度，高度的责任感，来体现人身的价值， 保证人身的安全，实现公司的发展。
我们在学习的同时，组织人员认真分析，总结教训，认真学习事故防范措施、举一反三，结合自己区域的特点，针对事故发生的原因找自己工作的不足之处，还从在哪些方面的隐患，及自身还有没有同事故者同样的违章习惯，通过学习、分析，总结大家从事故中得到的教训，安全意识有了一定的提高，安全检查的主动性有了上升，冒险蛮干，侥幸心理，思想麻痹的作业的严重后果认识更深了一层，更进一步认识到安全的重要性，造成事故的原因不外乎就是平时工作责任心不强，自我保护意识差，对安全不重视，工作程序不完善，没有认真开好班前班后会，没有认真坚持“一个活动， 两个交底”，平时对设备巡视不到位，未能及时发现设备隐 患，造成了事故的扩大，不该发生的事情发生了，应该避免的没有避免，这不仅给当事人造成一生的遗憾，还对企业造成一定的损失。现在，请大家查查自己，看看身边的人吧，
安全措施完备了吗?安全帽带了吗?安全带、保险绳系好了吗?一颗心里带着警觉吗? “事故猛于虎”，但更可怕的是每次事故后，我们都会说重视安全，关爱生命，抓重点，搞培训落实安全责任，防止事故的发生，但事故不久，血的事故教训就会淡忘，工作中依旧我行我素，置安全与脑后，如果这样安全从何而谈，只有加强对“安全第一，预防为主” 的思想把安全这根弦始终贯穿于安全安全管理及生产的全 过程，只有通过安全思想教育工作，使每一位职工牢固树立 “安全第一,预防为主”思想，加强安全管理，落实安全责 任将违章行为当事故，把事故分析实施“四不放过”强化安 全风险意识，真正意义上实现“不伤害自己，不伤害别人， 不被别人伤害，不让别人受到伤害”。完成公司下达的安全生产任务而努力。
经过这次反思活动，我们意识到了我们的责任所在，我们会把每一起事故作为警钟，努力排除安全隐患，尽我们最大的努力，把安全事故降到最低。
****科
2014-8-21
湖南土朱煤矿3.17瓦斯爆炸事故
一、基本情况
2014年3月17日湖南土朱煤矿21采区发生较大煤与瓦斯突出和瓦斯爆炸事故，造成4人死亡，6人受伤。
二、事故经过
2014年3月17日中班，值班队长张某和6名工人及瓦检员在-220m中师门掘进工作面检查瓦斯浓度为0.2%后，作业人员在腰线以上打了3个5m深探眼和12个1.1m深炮眼未见煤，在装药连线后，工作人员向地面调度室汇报要求放炮，调度室安排救护队员范某下井进行放炮，在到达工作面检查瓦斯后，将-220m通道反向风门关闭后，返回-190m避灾硐室向调度室汇报，征得同意后启动发爆器，起爆后范某听到2声炮响，在跑向-190m人车场后发现瓦斯探头显示瓦斯浓度为2.5%，判定-220m工作面发生瓦斯爆炸事故。
三、事故原因分析：
1、直接原因：
该工作面为突出煤层，在揭煤前没有探明煤层构造变化和煤层赋存情况，没有采取防突措施消除煤层的突出危险性。
2、间接原因：
(1)事故当班炮眼见煤后没有停止作业，放炮诱导煤与瓦斯突出。
(2)工作面进风侧没有设置防突反向风门，突出后瓦斯逆流至行人上山稀释达到爆炸浓度。
(3)撤退人员慌忙从架空乘人装置吊椅跳下时，导致装置托辊运行，吊椅与地面台阶碰撞摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。
四、事故教训：
1、未严格执行放炮制度，放炮管理混乱。
放炮时未安排其他人员进行停电、警戒工作，制度执行不到位。
2、防突技术和现场管理技术不到位
(1)石门揭煤前，未编制揭煤技术措施，未明确揭煤期间放炮方式和停电、撤人、警戒范围。
(2)突出危险性预测预报未按规定采用煤电钻或岩石电钻配麻花钻杆打孔取样，违规选风钻配普通钻杆取样，取样方法错误，取样结论失真。
3、发现异常时，及时采取有效措施进行处理。 揭煤期间，出现构造及煤厚变化，未及时进行补探。
4、应急预案不完善，应急处置不到位
未按照国发(23)号文要求对应急预案进行补充完善，生产调度在发生事故第一时间未下达撤人命令。
五、防范措施
1、完善井下放炮管理制度。并严格按制度执行，加强施工过程中的现场管理、
2、加强“一通三防”管理，杜绝重大事故发生。一是要建立完善管理制度、健全机构、落实责任;二是加强瓦斯治理，实行先抽后采、先抽后掘，高突矿井不抽放不得生产，坚持“瓦斯超限就是事故”原则，严格落实瓦斯检查制度;三是抓好防突工作，认真落实防突措施。
3、完善应急预案，狠抓职工安全技术培训，提高职工技能和处理紧急情况的能力。
四川桃子沟煤矿“5.11”瓦斯爆炸事故
一、基本情况：
2013年5月11日，四川省泸州市桃子沟煤矿3111违规采煤点发生重大瓦斯爆炸事故，造成28人死亡。该工作面未经核定，采用一条中间运输巷，南、北两侧各布置11条支巷，各支巷间距10-13米，相邻两条支巷互通，前进式采煤。
二、事故经过：
2013年5月11日，桃子沟煤矿3111违规采煤点在6支巷作业的熊某、潘某在装好炸药后，退回到6支巷巷口启动放炮，导致瓦斯爆炸，爆炸产生火焰和冲击波迅速沿22条支巷和中间运输上山传播。
三、事故原因分析： 直接原因：
3111采煤点违法违规采用多支巷前进式非正规采煤放法，共布置22条支巷同时进行采煤作业。 间接原因：
1、6支巷采煤作业点进风侧的2支巷和4支巷采煤作业点爆破落煤后，煤炭堆积，阻碍风流串入6支巷采煤作业点，6支巷放炮后，煤炭堆积，进一步阻塞通风断面，减少风量，导致瓦斯积聚达到爆炸浓度。
2、工人放炮前未检查工作面瓦斯，炮后残药燃烧引爆积聚瓦斯，造成事故。
四、事故教训
1、违规开采
3111采面不在矿井设计开采范围，煤矿私自违法违规组织生产。
2、通风管理混乱
3111采煤工作面采用淘汰的多支巷非正规采煤方法，采用22条支巷前进式开采，各支巷采煤多点平行作业、串联通风，且放炮后煤炭堆积，阻碍通风断面，导致作业点无风、微风作业;中间运输巷单道风门控风，各支巷无控风设施，角连通风，风流不稳定。通风极不可靠。
3、现场管理混乱
3111采面工作面未设施瓦斯传感器，22个作业点仅配备2名瓦检人员;火工品摆放混乱，炸药雷管随意堆放;放炮未使用水泡泥封孔;未严格执行“一炮三检”和“三人连锁放炮”制度;放炮前未检查工作面瓦斯，未及时撤出邻近支巷作业人员
4、职工培训不到位
职工安全意识淡薄，作业人员自救器未随身携带，而是悬挂在巷口，部分工人不会使用自救器。
5、安全监管不到位
在排水系统未形成前投入生产
五、防范措施
1、认真按照国家法律法规进行操作，严格按照开采设计要求进行采掘作业，牢记“矿长保护职工生命安全的七条规定”，依法组织生产。
2、加强矿井通风系统管理，确保通风系统合理、稳定、可靠，严格执行《煤矿安全规程》、《防治瓦斯突出规定》的相关要求。
3、完善瓦斯监测监控系统，确保监控系统功能齐全、数据准确、断电可靠、处置迅速。
4、建立健全隐患排查制度，加强对井下隐患的排查工作，及时消除存在的各类安全隐患。
5、加强干部职工的培训教育工作，树立瓦斯超限就是事故的安全理念。
云南曲靖红土田煤矿“4.21”瓦斯爆炸事故
一、基本情况
2014年4月21日云南曲靖市富源县红土田煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成14人死亡。
二、事故经过
2014年4月20日零点班， 121701炮采工作面10人，121702掘进工作面5人，0点23分， 121701炮采工作面因违规放炮引起瓦斯爆炸，冲击波瞬间沿121701工作面、2采区进风巷、回风巷迅速传播，造成多处风门、巷道、设备受损。
三、事故原因
该矿非法越界组织生产，121701炮采工作面采用非正规采煤方法、工作面违规串联通风、循环风、微风作业，造成瓦斯积聚并达到爆炸浓度界限，放炮时未使用水泡泥进行封堵，违章放炮后产生火焰引起瓦斯爆炸。
四、事故教训
1、非法越界组织生产，逃避安全监管
发生事故的121701炮采工作面位于该矿矿界以外，煤矿采用绘制真假图纸，不安设瓦斯传感器、人员定位分站、提前打密闭等手段，隐瞒非法生产情况。
2、瓦斯管理不到位
该矿瓦斯检查员配备不足，事故地点瓦斯检查空班漏检，不安设瓦斯传感器，安全监管缺失。
3、安全管理混乱
该矿未制定安全技术措施，工作面未形成全负压通风，违规串联通风，循环风及微风作业、井下违规爆破祖业;没有执行“一炮三检”和“三人连锁放炮”制度;矿领导带班下井制度不落实。
4、相关职能部门安全监管不到位
隐患排查治理工作、煤矿“打非治违”工作不力，越界开采行为失察。
五、防范措施：
1、认真按照国家法律法规进行操作，严格按照开采设计要求进行采掘作业，牢记“矿长保护职工生命安全的七条规定”，依法组织生产。
2、加强矿井通风系统管理，确保通风系统合理、稳定、可靠，严格执行《煤矿安全规程》、《防治瓦斯突出规定》的相关要求。
3、加强瓦斯管理，严格落实瓦斯巡回检查制度，加强对重点部位的瓦斯检查工作，及时发现并消除事故隐患。
4、加强安全技术管理，建立健全各项安全管理制度，确保各项制度落实到位。
富源团结煤业有限公司竹园镇团结煤矿
开展煤矿事故警示教育工作活动总结
2015年3月
0 富源团结煤业有限公司竹园镇团结煤矿
开展煤矿事故警示教育工作活动总结
为进一步提高煤矿职工安全生产的责任感，紧迫感和使命感，认真吸取煤矿各种事故的沉痛教训，用事故教训推动煤矿安全工作，同时为认真落实云南煤矿安全监察局关于开展对煤矿全体人员警示教育的紧急通知云煤安发【2015】12号文为契机，进一步强化安全生产宣传教育，提高从业人员的安全防范意识，我矿于2015年3月3日在职工班组房组织全矿职工340人现场观看了“两声巨响带来的安全警示”及“矿长保护矿工生命七条规定”教育片并由矿长结合本矿实际，为职工部署矿井今后在安全生产方面的有关工作，现将活动情况总结如下：
一、
3月3日上午和下午，我矿组织全体职工观看了《两声巨响带来的安全警示》教育片，给我们上了一堂真实生动的安全警示教育课。在观看完影片后，许多职工深受震撼。血和泪的教训，再一次警示我们，一定要牢固树立安全意识，扎实干好本职工作，把好安全生产关，清理掉麻痹、松懈、侥幸心理，杜绝安全事故的发生。
观看警示教育片现场 1
1
二、针对煤矿典型事故案例进行了分析、总结。通过观看学习，结合我矿工作实际，开展了安全大反思、大讨论。全体职工结合自身实际和自身岗位，深刻反思每一次事故，分析原因，举一反三，总结经验教训。观看的影片中对每个案例事故发生的原因、经过和防范措施进行了清晰的描述和说明，通过对事故的分析可知：无外乎监管不力、管理人员和操作人员责任意识薄弱、现场管理不到位、技术水平低下，管理人员不严格执行各种安全规章制度，严重违章指挥，工作人员未严格执行安全操作规程、不按章程作业、安全意识淡薄等。一个个触目惊心的真实案例，使我们警醒。一幕幕血泪的场景，让我们仿佛身临其境，此次活动让我们深刻的体会到生命的脆弱和安全防范意识的重要性。
三、安全生产，重于泰山。每班要利用班前会时间进行教育，所有管理人员和岗位职工必须了解各环节的安全管理情况，发现安全生产现场不安全的物质，不安全的环境，不安全的操作行为和潜在的职业危险，以便有计划的制定纠正措施，防止伤亡事故和职业病的发生。
四、各部门、各队、各班组积极组织职工反违章、查隐患活动。结合实际和自身岗位，深刻反思每一次事故，分析原因举一反三，总结经验教训。 通过本次教育活动，进一步提高了我矿职工的安全意识、责任意识以及职工们杜绝和处理事故的能力。确保我矿井各项安全措施的有效实施，切实使全矿职工能够做到“时时、事事、处处”讲安全，杜绝安全事故的发生，积极消除安全隐患。
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五、通过煤矿典型事故案例警示教育活动，结合我矿实际，我矿在今后的安全生产方面必须做好以下几点：
①、一定要吸取血的教训，按章作业，杜绝“三违”，煤矿全体人员必须全力以赴搞好安全生产工作，形成人人讲安全，时时讲安全，事事讲安全，严格贯彻执行党和国家的安全生产方针、政策、法令、法规、规程、条例。
②、认真落实安全生产责任制，做到用制度管人，用制度督促管理，保证人人有事干，事事有人管，层层落实到位。
③、要加强安全教育学习活动，严格按照《规程》规定不经安全培训或考试不合格不得上岗。通过强化培训学习，使其熟悉安全生产的基本知识及操作规程，强化自身安全生产意识和自我防范措施能力。使其懂得本职岗位的职责是什么，应该做什么，不应该做什么，应该注意什么，要安全警钟长鸣，牢固树立安全意识，严格遵章守纪，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律。
④、今后必须做到“我的安全我负责，他人安全我有责”，真正将安全意识深入人心，做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人所伤害”。真正将安全生产意识深入到心中，为我矿的安全生产做贡献。
⑤、因此必须坚持隐患排查治理长效机制，隐患排查治理必须做到“横向到边、纵向到底”全面覆盖，不留死角。真正把隐患消灭在萌芽状态。
⑥、煤矿主要领导及各级管理人员必须努力学习，不断提高自身的理论知识和业务管理能力，深刻领会“想不到就是失责，做不到就是
3 犯罪”的思想内涵，在抓安全工作时，严格落实各部门、各岗位、各工种的安全生产责任，认真解决管理上存在的问题和漏洞，有效防止各类事故的发生。严格执行矿领导跟班制度，与工人同上同下，认真巡查井下各个作业地点及工作环节，做到重点部位，重点跟踪排查，现场指挥处理解决各种安全隐患。
⑦、在一个个真实的事例面前，我们体会到生命的可贵。认识到违章作业给家庭和社会造成的巨大损失，为此我们决心在今后的工作中，严格执行各种规章制度，严格按照规程操作，坚决杜绝“三违”，加大监管力度，按照岗位标准化进行作业，确保安全
观看矿长保护矿工生命“七条规定”视频现场
富源团结煤业有限公司
2015年3月4日
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