三甲复审自查整改阶段性总结
三级复审工作
自查整改阶段性总结
第()阶段自查整改总结
科室(部门)：主任(第一责任人)：联络员：报送日期：2012年月日
P(plan，计划)
1.根据《评审标准》，分析科室现状：
2.查找导致现状的原因或影响因素：
3.梳理目前亟待解决的、或导致现状的主要的、或涉及范围广的原因：
4.针对“3”，制订整改计划(任务目标、人员分工、实施步骤等)：D(do，执行)(根据整改计划中的分工情况，按照分工具体什么人做了哪些事情，他〈她〉的实际做法或步骤是如何进行的)：C(check，检查〈执行效果〉)(根据整改计划中的任务目标，检查经过该阶段的整改实际上达到了哪些目标，还有哪些遗留问题或者新出现了哪些问题)
1.达到的任务目标： ⑴⑵⑶„
2.按照本阶段任务目标未达到而遗留的或新出现的问题：
⑴遗留问题：⑴⑵⑶„⑵新问题：⑴⑵⑶„A(action，处理)
三级复审工作
自查整改阶段性总结
1.按照《评审标准》对已经达到要求任务目标，进行制度化、标准化，并坚持
执行下去(即：根据达到要求的任务目标，形成的制度和标准是什么)：
2.对本阶段任务目标遗留的问题或者在本阶段新出现的问题，同本阶段尚未针对解决的问题放入下一阶段的自查整改中，继续按照PDCA进行解决，按阶段依次循环，不断改进与巩固，真正实现质量安全的持续改进。
提高医疗质量 保障医疗安全
为广大患者提供优质、高效的服务
——西安市第一医院三级甲等医院复审汇报材料
各位领导、各位专家：
大家好!
首先，对各位领导和专家莅临我院检查指导工作，表示热烈欢迎!，并借此机会对各位领导、专家长期以来特别是在医院等级复审各阶段中，对我院工作的关心、支持、帮助以及耐心细致的技术指导，致以崇高的敬意和衷心的感谢!
以下从两个方面汇报工作。
一、医院等级复审工作概要
(一)医院概况：
西安市第一医院位于南大街粉巷，建于1941年，1996年通过三级甲等医院评审。医院占地面积30000M2，总资产2.17亿元。医院开设病床620张，在职职工1116名，其中卫生技术人员950名，占职工总数的85.13%，高级职称211名，占卫技人员22.2%。所有在岗的卫生技术人员均取得了相应的执业资格并在我院注册。在卫生人力资源的配置上，卫技人员与床位数比为1.53：1，病区护理人员与床位数比为0.496：1。
我院为西安市医学院附属第一人民医院，第四军医大学、西安交大医学院教学医院。附设西安市眼科医院、西安市心血管病医院、老
年病重点专科及46个临床、医疗医技科室，设有陕西省眼病研究所、西安市眼病研究所、西安市男性病研究室、西安地区超生诊断专家会诊中心以及西安市眼库。其中，眼科医院及心血病医院为陕西省重点学科，老年病为优势专科。
医院拥有德国产16排螺旋CT、西门子1250数字减影系统、飞利浦数字X线处理系统、飞利浦彩色超声多普勒诊断仪、美国产心脏HOLTER、美国产眼科玻璃体切割机、准分子激光治疗仪、日本奥林巴斯260电子胃镜、腹腔镜、英国产等离子前列腺电切镜、美国产钬激光腔内碎石机、德国产贝朗血液透析机、日本产全自动生化分析仪、细菌鉴定仪等先进设备。
2009年，全院接诊门、急诊病人333922人次。收治住院病人12532人次，开展各类手术6287例。床位使用率92.03%，病房危重病人抢救成功率87.4%，急诊危重病人抢救成功率90.5%，医疗事故结案率96.67%。
(二)科学组织、明确工作目标
1、组织领导
根据医院等级复审工作需要，成立了医院等级复审工作领导小组，由高胜利院长任组长，各位院领导任副组长，把握等级复审工作的宏观领导与指导;设立了等级复审办公室，由医务科长任主任，质控科、科教科科长任副主任，负责等级复审工作的任务分解与具体安排部署工作;成立了行政管理、医疗、护理、科教医技药事管理、后勤财务五个专业组，各组根据自身业务，负责医院等级复审工作任务
落实和督查工作。
几年来，医院在等级复审方面做了大量工作，去年以来，我们的工作更加扎实细致，09年4月召开了全院职工大会，全面动员启动了医院等级复审工作，整体工作按阶段进程开展，有安排部署，有落实检查，有质量考核，保证了医院等级复审工作正常有序进行。
(三)评审思路
自从1996年医院被评审为三级甲等医院以来，我院一直以改进医疗质量、保障医疗安全为管理核心，坚持“以病人为中心”的办院方针，结合“医院管理年”等活动，提高全院医务人员的质量安全意识和服务意识。医院等级复审工作为契机，医院的医疗质量、医疗安全及医疗服务水平有了较大提高，社会满意度和医院声誉逐年提高。
医院的各项工作全面上了一个台阶，服务能力不断增强，社会影响力不断扩大，创造了较好的社会效益与经济效益。医院先后被陕西省、西安市政府授予“文明单位”，被陕西省卫生厅授予“”;被西安市政府授予“ 西安市五一劳动奖章先进集体”;被评为“”等荣誉称号。
是医院工作在制度化、科学化、标准化、规范化轨道上良性运行，保证医疗服务优质高效，坚定不移的坚持医疗为广大人民群众服务的重要举措，也是我们加强医院内涵建设，强化内部管理，提高医疗质量的重要契机，医院领导高度重视。我们以科学发展观为统领，以三甲医院复审条件为标准，在重要环节和基本功上下功夫，在制度建设、规范流程、岗责分明的基础上，狠抓医疗、护理质量，借助医院等级
复审之东风，促使医院工作真正做到上等级、上规模、上质量、上服务，把我们的医院建成领导放心、群众信赖、职工满意的三级甲等综合医院。
二、真抓实干，做好医院等级复审工作
(一)、建立规章制度，依法执业，依法治院
(二)、狠抓质量管理，提高医疗质量(三基培训进入)
(三)、强化安全管理，完善院内感染监控工作
(四)、加强应急管理，提高急诊急救能力
(五)、规范护理工作，提升护理管理能力及整体服务水平(优化服务流程进入)
(六)、优化人才队伍，加快科技兴院步伐
(七)、履行公立医院社会责任
(八)、科学治院，提高远行绩效
尊敬的各位领导、各位同事：
下午好!
很荣幸能在这个历史时刻站在这里发言。
“十年磨一剑”，一朝露锋芒。我们医院将迎来关系到自身发展的一次大考试。在医疗市场竞争加剧的今天，我们医院要想继续领衔孝感，想走在湖北省前列，不仅需要经济发展、设备先进的硬实力，还需要综合管理素质高、服务群众能力强的软实力。“三级甲等”的牌子就是软硬两种实力的综合体现。历史经验告诉我们，“逆水行舟，不进则退”，不发展就会落后，不发展咱们就会在本地医疗界抬不起头，直不起腰，说话就不硬气。
三甲复审是提高我院综合实力和核心竞争力的需要，更是夯实基础，全面发展的需要。我们要借三甲复审之东风，让我们医院更上一台阶，做行业典范，建一流名院。我们作为孝感市中心医院的一份子，肯定希望我们的医院越来越强，医院强，我们走出去底气就足。每个人一生中都可能在某段时间是病人，我们医务工作者也不除外，我们在生病时都希望能够安心在自己的医院诊治，得到很好地治疗，所以只有把医院发展好，综合实力起来了，大家就不用四处求医，所以我们每个人也将是三甲复审的受益者。三甲复审最大的难度在于医疗护理水平及管理水平达到三甲复审的要求。我院全体医护人员上下齐心就是我们三甲复审的底气，我们医患关系、医护关系良性循环是我们三甲复审的基础，而我们踏实奋进、精益求精的态度则是我们三甲复审的动力。
三甲复审，是机遇也是挑战，通过自评，我们发现和三甲复审的标准相比，我们还有很多不足，但古语说得好“人心齐，泰山移”，只要我们有信心，只要我们下定决心，齐心协力，一定能迎头赶上。“三甲复审”人人有责，做贡献不分你我，在这场考验面前，每一个人都要行动起来。为了创建优质护理病房有多少护士早上班，迟下班，自觉在科室里加班加点工作，有多少医生放弃周末休息，在病房查看病人。更不用说又有多少次抢救病人，医护齐心协力直至深夜。大家把“患者至上，微孝至善”的服务理念、“规范高效，精益求精”的工作作风体现在日常工作中。
我已经数不清，有多少妈妈多久没有好好陪孩子过一个周末，有多少妻子多久没有回家给丈夫做过饭，有多少女儿多久没有去看年迈的父母，有多少青年人多久没有陪同恋人度过一个浪漫的夜晚„„。面对这一切，我们的医生护士总是笑一笑，就投入到工作中去。什么使我们如此快乐?又是什么使我们无怨无悔?是追求!是尊严!是理想!是共同的目标——顺利通过三甲复审!看到同事们有如此凝心聚力、吃苦耐劳，不甘落后，乐于奉献的精神，我们完全有理由相信，我们顺利通过三甲复审，一定会成为现实!
听!远航的汽笛已经长鸣，进军的号角已经吹响，让我们携起手来，抓住每分每秒，迎着朝阳，带着希望，向着胜利，秉着“厚德名医，求实创新”的院训奋勇前进吧!
当我们年老时，我们可以自豪的说：2017，三甲复审，有我的一份力!
三甲复审护理内审检查护士提问内容
1、2012年科室护理目标
2、科室细化、量化优质护理服务目标和内涵
目标：患者和家属满意、医生和护士满意、医院满意、社会和政府满意。
内涵：(1)改模式：由原来的“功能制护理”转变为“责任制整体护理”，即每位护士包干一定数量(平均每人不超8个)的患者，责任护士为分管患者提供联系、全程的服务;
(2)重临床：丰富护理服务内涵，提高护理技术水平，拓展服务领域;(3)：建机制：加强科学管理，逐步建立医院护士岗位管理制度，建立有效的绩效考核和分配机制。
3、科室开展优质护理的时间，实施以来的体会
我院是2010年3月开展优质护理，我科开展优质护理的时间为2010年8月，是第二批试点病房。这两年多时间里，我体会了很多，觉得开展优质护理有很多好处，对于护士自身来说，我们对病人实施连续、全程的护理，对病人病情掌握更通透，便于我们能更及时的发现患者的病情变化，提高了我们的病情观察能力和技术水平。而对于病人来说，他们得到了更精细，更专业的护理服务。因为责任落实，病人和医生都知道有事可以找哪位护士，患者的意愿得以满足，便愿意和护士沟通，医患关系和谐，整体满意度有所提高。实施绩效分配，多劳多得，待遇提高了，我们的工作积极性也提高了。
4、该护士属于哪一层级?(N2B)该层级岗位职责、技术能力要求
岗位职责：(1)在上级护士的指导下实施所分管患者的各项护理工作，提供全程、全面、专业、人性化的护理服务;(2)按照护理工作流程、标准、技术规范完成各项基础护理和部分专科护理工作;(3)熟悉专科护理理论、技能及防治疾病的知识，做好疾病观察和记录，参与危重患者抢救配合;(4)熟练使用各种抢救器材和药品;(5)参与病区管理;(6)参与教学与护理科研;(7)N2B完成继续教育培训及“三基三严”培训。
技术能力要求：(1)毕业工作1年以上或取得护师专业技术职称的护理人员，其中2至3年为N2A，工作4年以上为N2B;(2)具备完成本岗位职责的能力;(3)掌握护理基础理论，各种护理技术操作及常用急救技术，能解决本专科常见的护理问题;(4)熟悉专科护理理论，技能及预防技能的知识，熟练掌握配合各专科抢救知识和技能。
5、随机提问一制度(分级、查对、输血、交接班制度)内容、如何落实
(1)分级护理制度：
一级护理分级依据：病情趋向稳定的危重病人，病情不稳定或者随时可能发生病情变化的病人，手术后或特殊治疗期间需要卧床休息的病人，自理能力重度依赖的病人。 一级护理的护理要求：每1小时巡视患者，观察患者病情变化;根据患者病情，测量生命体征;根据医嘱正确执行各项治疗和用药;做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症的预防;关注患者安全，根据患者具体情况采取相应预防措施;根据患者病情及生活自理能力，实施基础护理(六洁到位：头发、口腔、皮肤、会阴、手足、床单位)，协助患者进餐、协助患者翻身和叩背，促进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒适;提供相关的健康指导和功能锻炼。
(2)查对制度：
医嘱查对制度：医生下达医嘱后，护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名，床号和医嘱无误后打印各项治疗单及医嘱执行单;每天核对医嘱执行情况2次，并做好记录;每天查对患者的饮食种类和护理级别，如有更改及时告知患者或家属;每周护士长组织总查对一次。
服药、注射、输液、处置查对制度：严格执行“三查七对”：三查，摆药后查，服药、注射、输液、处置前查，服药、注射、输液、处置后差;七对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间和有效期;严格执行查对制度，至少同时使用床号、姓名等两项核对患者身份，采用反问式查对，护士确认无误后方可执行;备药时查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂痕、瓶口有无松动以及药瓶中有无杂志;摆药后需经过另一人核对无误后方可执行。
重症监护病房查对制度：对无法有效沟通的患者应使用住院号、腕带、床头卡作为患者身份的识别标志，填入的识别信息必须经两人核对无误后方可执行;严格执行查对制度;给药时查对药品质量，注意配伍禁忌，询问患者有无过敏史，如患者提出疑问应及时查清后方可执行;医嘱需由二人核对后方可执行，记录执行时间并签名，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行;抢救患者的时候，医生下达的口头医嘱，执行者需对口头医嘱完整重述确认，经二人核对准确无误后方可执行，并保留使用过的空安瓿，事后及时补记后方可弃去;
(3)交接班制度：
每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到达病房，清点器械物品、毒麻药品、病历等并做好记录，阅读交班记录本、护理记录;
接班者清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械、病历时，若数量不符、功能状态不良应及时与交班者核对确认，询问原因;
白班应该为夜班做好物品准备，以便夜班工作;
交班者必须在交班前完成班内各项工作，与接班者完成交接后方可下班;
交班内容包括住院患者总数、出入院、专科(院)、手术(分娩)、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当日、分娩、危重、抢救、特殊检查、特殊治疗和特殊标本的留送、各种标本完成情况等，交管道、特殊药物与器械，患者的心理情况、病情变化等。交班方法：文字交接、床头交接、口头交接。
所有患者必须进行床头交接班，交接过程中发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应立即询问。接班时发现问题，应有交班者负责，接班后出现的问题应由接班者负责;
晨会交班前护士长应重点检查危重患者护理记录及危重患者护理情况，做到心中有数;严格执行五交、五不交。五交：病情，治疗及护理，管道，心理状况，特殊药物和器械;五不交：危重病人床边护理不周不交，各种管道不通畅不交，本班工作未完成不交，为做好下一班准备工作不交，医疗器械及毒麻药品帐务不符不交。
(4)安全输血制度：
定血型：医生下达定血型医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对相关信息(床号、姓名、性别、年龄及标本容器)，无误后方可抽血，有两名核对者共同签名确认;
配血：根据医嘱及血型单填写领血证，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对相关信息(床号、姓名、性别、年龄及标本容器)，无误后方可抽血，两名核对者共同签名确认;
领血：根据医嘱及血型单填写领血证，双人核对无误后，由医务人员到输血科领血，应与输血科人员共同查对以下信息：病区、床号、姓名、住院号、血型、种类、剂量、采血日期、失效日期及配血实验结果有无凝集、血袋完整性、血液外观等，准确无误后，双方共同签字后方可领取;
输血：①治疗室核对：由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、漏血，血液颜色是否正常。②输血时核对：由2名医务人员带病历共同到患者床旁，再次核对床号、姓名、住院号、血型、种类、剂量等，准确无误后在数学单上双签名，输血时严格遵守无菌操作技术。
输血注意事项：①输血时应遵循先慢后快的原则，输血前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度。②输血通道应为独立通道，不得同时加入任何药物一同输注。输血前后用生理盐水冲洗输血管道，如输注两袋血液制品或不同的血液种类，应输入生理盐水冲净输血器后，在输注另一袋血液。③出现输血反应等异常情况时，立即减慢输血速度或者停止输血，并报告医生，疑为溶血性输血反应，立即停止输血，同时更换输血器，用生理盐水维持通道，并进行积极的抢救和治疗，报告输血科，保留输血器和血袋送检，做好记录。④输血结束后，将输血情况记录在输血登记本上，并填写《患者输血不良反应回报单》，连同血袋送回输血科
做好输血过程监控及输血患者的交接班。
6、我院护理级别提出的流程
我院护理级别由医护人烟共同确定。责任护士了解主管患者的病情，评估自理能力，依据专科分级护理标准，提出患者护理级别进过护士长核实确认，与主管医生沟通，主管医生开出分级护理医嘱，根据患者的情况变化进行动态的调整。分为4个级别：特级、一级、二级、三级护理。一览表上特级和一级护理使用红色标记，二级护理用黄色标记，三级护理可不做标记。
7、什么情况下执行口头医嘱，如何正确执行
除紧急抢救和手术过程，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物进过二人核对准确后执行，并保留使用过的空安瓿，事后由医护双方进行核查确认，医生补记医嘱后方可弃去。
8、输血反映处理预案、报告、处理制度与流程
输血反应应急预案：(1)发现输血反应时，立即停止输血，更换输血器和换输生理盐水，遵医嘱给与抗过敏药物;(2)报告医生及护士长，保留未输完的血袋，以备送检;(3)对病情紧急的患者备好抢救药品和物品，配合医生进行紧急救治;(4)密切观察患者的病情变化并做好记录，安抚患者及家属;(5)按要求填写输血反应报告单，上报输血科;(6)患者家属如有异议，按有关程序对血液、输血器具进行封存。
输血反应处理及报告制度：(1)患者可疑或发生输血反应时，及时报告医生，立即停止输血输液，启用新的输血器，改静滴生理盐水维持静脉通路;(2)配合医生对症治疗和抢救，按医嘱留取标本和抽血培养;(3)保留输血输液用具及血液/液体，与相关部门联系，做好记录;(4)准确记录病情变化及处理措施。
流程：立即停止输血→更换输血器和换输生理盐水→报告医生→遵医嘱予处理→密切观察病情→安抚患者和家属→记录处理过程→保留血袋→上报输血科
9、观察了解和处置患者用药与治疗反应的流程
10、化验标本采集与运送规范，有无落实一人一容器
11、病房有无储存高浓度电解质，如何正确储存
分类专柜单独存放，并有醒目的标识，定期检查。
12、病房有无储存毒麻精神药品，如何正确储存
专人管理，专柜存放并加锁保存，定期检查。
13、护理应急预案
14、危重患者风险评估(坠床/跌倒、压疮等)
15、科室健康教育的方式
口头教育：出入院健康宣教，各种治疗、检查与给药时进行宣教，每日责任护士下病房进行疾病知识教育等;
小卡片：出入院发放内印有科室情况的小卡片;
图片展览：病房走廊悬挂教育图片，科室设置健康宣传栏，定期更换宣传栏内健康宣教内容;
16、护理不良事件的上报途径、流程
途径：口头、书面、网络，紧急情况下使用电话立即联系;其中网络包括实名与匿名两种方法，实名上报至科室护士长处，匿名上报至护理部。网络上报网址：
流程：(当事人当天向护士长报告，护士长在三个工作日内向护理部报告)发生不良事件后，在做出紧急处理之后要为不良事件分级，一级在24小时内上报;二级、三级、四级均在48小时内上报。
回顾2012年我们医院经历了辽宁省等级医院评审历程，整整一年的时间让我完成由临床到管理的蜕变，新的一年到来，我回顾过去，展望未来(赵本山小品语呵呵)感慨很多。我们医院06年三甲复审我是在临床基本没有什么感觉，而12年的评审我是从头到尾全程参与，筹建、组织、实施、迎检、总结、下步改进及持续保持，工作可以说现在仍然未结束。
去年发了很多帖子表达自己的心理历程，也尽量提供一些能给大家帮助的资料。教学医院和特级三甲我们比不了，但是我想还是对于正在准备的市级医院同行尤其是第一次参加评审的医院应该有一些帮助。
如何准备三甲复审是一个巨大、繁琐的工作，但是现在回顾似乎只有一点，按照标准做好日常的临床工作，按扎标准准备职能部门的职责划分和和对临床的监察、督导。
我的主要准备过程是：
1：医院成立专门的评审办公室，并做好全院动员大会，把评审工作放在医院头等的大事来抓(所有医院院长都会是这样吧，成绩、政绩都需要)
2：下发《三级综合医院评审标准2011版》，所有临床科室、职能部门每周固定时间学习标准，精读，细读，评审办公室负责全部解释工作，并做好职责的划分，不要漏掉任何条款，哪怕交叉部门和职责不清的，都要强制划分，这需要主管院长的强力支持。
3：评审办公室结合学习情况做首次自评摸底，将各职能部门薄弱的环节作为首先整改的重点，尤其是医务、质量、院感、护理。
4：我是将所有职能部门中层干部分配到各个临床医技科室，一帮到底，所有问题包括最后的迎检都与他们挂钩，一旦三甲准备不足或评审出现问题，连带一并处理。做的好的，连带奖励。
5：评审办公室组织自检自查小组，形式可以每一轮不同，检查标准与方式每轮不同，但是必须每一轮都认真负责的完成自检自查。对于出现的问题及改正情况，形成《三甲简报》下发，保存，以便今后持续改进。
6：评审办对临床科室统一要求了六大资料盒：
一、科室行政管理工作
二、科室质量管理工作
三、科室业务管理工作
四、科室技术管理工作
五、科教管理工作
六、医德医风、服务管理工作
7：医院成立信息小组，专人负责评审标准第七章相关数据统计;
8：在医院内外科各建立一个标准模板病房，统一规范了基本的资料外，包括对各种不良事件、核心制度落实、抗菌药物使用、输血管理、新技术新业务、院内感染等有监督、整改，体现
持续改进也就是大多的B级模板;
9：评审办对全院职工进行《追踪检查法---新标准检查方式》的培训，为下一步模拟追踪做好准备;尤其是职能部门领导，必须每周进行培训，反复强调、加强理解和梳理思路。
10：对于医院很多年没有梳理的硬性资料，我们是评审办公室编制了《新补充及修订制度》、《评审相关法律法规》、《中心医院岗位职责》、《应急预案总则》等书籍。
11：对于自检自查的重点，我更关注手术室、麻醉科、急诊、血透、ICU(评审结果也体现了这些部门的重要性，每个科室都是有5-6组专家反复检查)。对于分娩室、供应室、口腔门诊、污水处理、水电部门、人流室、内镜室等12个重点部门必须专项检查，自己按照标准制定相应的检查标准，同时围绕48项核心条款对职能部门的自评报告做逐一检查落实情况。这些都是非常重要的，迎检出现问题的都是这些部门，同时我们医院发展规范管理也是不可缺少的。
12：有条件可以借助外力帮助检查，我们就是邀请市卫生局专家组对医院进行模拟内审检查，就医院管理、临床科室、医技科室、院感、药学、药事、信息化建设等进行全面大检查，并当天完成反馈、汇总;
13：最重要的步骤就是模拟评审自己进行追踪检查;我是按照我自己制定的《中心医院追踪检查手册》开始进行追踪检查，临床以输血追踪检查、手术安全管理追踪检查、抗菌药物合理使用等为主，管理以设备、采购追踪检查、病案追踪检查、医患纠纷追踪检查等为主模拟检查;
14：评审办编制并下发各部门《中心医院迎检手册》，我们对评审标准中要求的应知应会内容进行重点考核，逢检查必考问临床随机的人员。
15：最后的迎检阶段很重要，我们评审办对医院机关、后勤人员做最后培训包括心肺复苏、洗手法、医院整体运行报告、迎检要求等相关工作;模拟夜间检查，对医院应急反应、消防安全、急诊模拟救治、患者交接情况进行夜查;
16：陪检的细节必须做好，我是安排各个职能部门都要有人对本部门的资料了如指掌，随时抽取资料;每一个检查专家都配备主陪一人(中层干部)，副陪一人、记录人员一名(详细记录专家检查每一个细节，为以后总结，包括奖惩提供原始资料)，跑腿人员一名，为专家的追踪检查调取资料方便。
17：全院最后一次大会主要是做评审迎检要求，如何应对专家的提问，如何对待出现问题等等很多细节。
没了，想到的就这些，呵呵，最后发一个对我制作追逐检查手册及完善职能部门资料检查很有帮助的文档。我认为对我帮助最大的东西。
祝大家评审顺利，新一年有一个好的开始。
三甲复审工作思路
1、医院成立三甲办公室，并做好全院动员大会，把三甲复审工作作为医院2017年工作重中之重。(已完成)
2、下发《三级综合医院评审标准2011版》，所有临床科室、职能部门每周固定时间学习标准，精读，细读，三甲办公室负责全部解释工作，并做好职责划分，不漏掉任何条款，凡涉及到交叉部门和职责不清的条款，要把任务划分到具体科室。
3、三甲办公室结合学习准备情况做首次自评摸底，将各职能部门薄弱的环节作为首先整改的重点，尤其是医务、质量、院感、护理。
4、三甲办公室定期组织自检自查工作，检查形式可以每一轮不同，均以评审细则为检查标准，对于出现的问题及整改情况，形成《三甲简报》下发，保存，以便今后持续改进。
5、三甲办对全院职工进行《追踪检查法---新标准检查方式》的培训，为下一步模拟追踪做好准备;尤其是各科室负责人及内审员，必须每周进行培训，反复强调、加强理解和梳理思路。
6、对于医院很多年没有梳理的硬性资料，三甲办公室编制《新补充及修订制度》、《评审相关法律法规》、《市医院岗位职责》、《应急预案总则》等书籍。
7、在自检自查过程中，重点关注手术室、麻醉科、急诊、血透、ICU等科室。对于分娩室、供应室、口腔门诊、污水处理、水电部门、内镜室等重点部门必须专项检查，按照评审细则制定相应的检查标准，同时围绕48项核心条款对职能部门做逐一检查及制度落实情况。
8、邀请专家组对医院进行模拟内审检查，就医院管理、临床科室、医技科室、院感、药学、药事、信息化建设等进行全面大检查，对发现的问题及时反馈、汇总。
9、按照三甲评审细则进行追踪检查，临床以输血追踪检查、手术安全管理追踪检查、抗菌药物合理使用等为主，管理以设备、采购追踪检查、病案追踪检查、医患纠纷追踪检查等为主模拟检查。
14、三甲办编制并下发各部门《应知应会手册》，对评审标准中要求的应知应会内容进行重点考核，检查时随机提问各科室工作人员。
15、迎检前阶段，三甲办对医院各机关、后勤人员做最后培训包括心肺复苏、洗手法、医院整体运行报告、迎检要求等相关工作;模拟夜间检查，对医院应急反应、消防安全、急诊模拟救治、患者交接情况进行夜查。
推荐阅读：
迎接三甲复审计划06-18
三甲复审成功心得总结03-12
三甲复审体会（精选7篇）06-08
三甲复审心得（通用7篇）02-15
院感三甲复审（共7篇）11-16
三甲复审工作汇报（精选6篇）05-20
三甲复审科室计划（精选6篇）05-30
三甲复审工作成效（精选7篇）08-20
院感三甲复审解读（共6篇）10-11
三甲医院复审心得（精选8篇）11-17
