事故过后让化工更安全
2015年8月12日，位于天津市滨海新区天津港的瑞海国际物流有限公司危险品仓库发生造成165人死亡、8人失踪的特别重大生产安全责任事故(下简称“8·12”事故)。该起事故为我国危化品生产及监管敲响了警钟。
“8·12”事故的最初着火物质和直接原因是如何确定的?事故透射出我国在危化品生产及监管方面的哪些具体问题?企业该从事故中吸取什么经验教训?带着这些问题，本刊采访了中国石化安全工程研究院副院长牟善军教授。
事故调查
由于本次事故具有现场面积巨大、爆炸破坏严重、涉及危化品种类繁杂、涉事企业管理混乱等问题，给事故调查带来了极大挑战。
“调查组开展了历时40余天的事故现场勘验、询问重要证人、辨看监控视频、鉴定所取物证、组织模拟实验等大量工作，最终确定了事发时企业储存危险货物种类与数量，筛查出事故最初着火物质。”牟善军介绍道。
客观、科学地确定直接原因，是事故调查的重中之重。在调查伊始，调查组就将重点工作聚焦到最初着火物质和直接原因的确定之上。先通过走访调查天津海关、天津海事局、天津港集团公司等单位，获取了危险货物数据，通过比对筛选，确定了事发时瑞海公司仓库和运抵区储存的危险货物的种类和数量。再通过视频分析、证人证言、现场勘验物证等，确定了事故发生的时间和最初部位。根据调查得到的运抵区危险货物清单，对清单里的7类危险货物通过模拟燃烧试验、比对事故现场视频、生产企业调查取证等手段进行逐一排查，确定了最初着火物质为硝化棉类货物。最后，进行硝化棉热危险性实验、硝化棉湿润剂挥发性模拟实验、太阳直射下集装箱内温度模拟实验等，以及人为因素及其他引火源排除。为让结果更加科学准确，在此基础上，调查组还组织国内权威爆炸专家、刑侦专家、危化品专家、火灾调查专家等进行了反复综合交叉分析，最终确定了最初起火物质和事故直接原因。
正确认识事故
“反思过往的特大事故，会发现这些事故都惊人地相似，都有一种‘偶然、凑巧’的因素在里面，是一系列小事故同时出现导致了大事故的发生。”牟善军解释道，事故的背后都有深层次的原因，即在安全意识、风险评估方法和管理实践上，甚至在政府监管、社会治理方面存在重大缺陷。“8·12”事故更是如此，“究其根源，可以说方方面面都有缺陷，都存在问题。”
牟善军认为，从事故发生的可能性来看，任何事故都具有两面性——既有偶然性，又有必然性。事故发生的时间、地点，以及事故导致的后果，都难以预料，具有一定的偶然性;但从深层次挖掘下去，事故又并不是不能防范，它的发生也有一定的规律，即导致事故发生的必然性。
“事故的因果关系决定了事故发生的必然性。”牟善军介绍道，事故是许多因素互为因果连续发生的最终结果。一个因素是前一因素的结果，而又是后一因素的原因，环环相扣，最终导致事故的发生。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的环链，即消除了事故发生的必然性，便有可能防止事故的发生。
牟善军进一步介绍道：“事故的必然性中包含着规律性。必然性来自于因果关系，深入调查、了解事故因素的因果关系，便可发现事故发生的客观规律，从而为防止事故发生提供依据。”应用数理统计方法，收集尽可能多的事故案例进行统计分析，即可从总体上找出带有规律性的问题，为宏观安全决策奠定基础，为改进安全工作指明方向，从而做到“预防为主”，实现安全生产。
事故教训
“如今，‘8·12’事故有了定论，我们也付出了沉重的代价。”牟善军说道，“纵观历史，灾难性事件的发生一定意味着我们的作业行为、企业管理、政府监管、法规标准、甚至社会治理存在重大不适之处，重大事件必将带来重大改变，否则我们也走不到今天。‘8·12’事故值得我们探讨，需要我们改变。”
牟善军认为，政府和企业都需要吸取该事故教训，作出必要的改变：
一是要真正理解和强化安全生产红线意识和底线思维。要从法律层面、企业落实安全主体责任层面，以及创新安全生产检查、隐患排查和事故调查处理方式方法等层面上强化红线意识和底线思维。
二是要实现由“事故管理”到“风险管理”的跃迁。传统的事故管理以发生过的事故为导向，倡导“发生了什么查什么”，采用“盯着过去”的基于经验的方式预防事故，让安全管理完全处于被动状态。而风险管理则以事故发生前的风险为衡量，侧重判断风险的可接受程度，采用“着眼未来”的系统评估方法预防事故。
三是要让安全管理引入系统化思维。事故发生往往由许多因素造成，越是重大的事故导致其发生的失误或故障因素越多。从系统的角度看，事故可以看作系统的失效，不同级别的事故也就是不同层级系统的失效。单一失误或故障导致的事故其损失往往较小，但若人为失误，如违章作业，在系统内成为一种普遍现象，个体事故将会频繁发生，同时也为发生更高层级的事故埋下了隐患。若人为失误与设备或工艺问题等危险因素同时出现，必会发生重大事故，造成重大损失。因此，控制事故发生的经验就是让系统保持平稳运行。
四是要认识并掌握基于风险的系统完整性管理方法。牟善军认为：“该方法倡导创建安全文化氛围，是一种可以实现良性循环的系统管理模式。”同时，该方法强调组织和员工共同努力、认知和行为高度一致、制度和文化协调发挥作用、管理与绩效持续提升。在这种完整性管理框架下，班组作为最基层的管理单位，是企业安全管理的杠杆点，也是良好安全氛围营造的落脚点。在班组安全中通过关心员工，可增强员工安全意识;通过现场督导，既可保证业绩，又能规范员工行为表现;通过建章立制，可配备充足资源，完善管理体系;通过营造氛围，可鼓舞士气，创建文化氛围。
生产及管理现状
在全国安全生产形势总体趋好的大环境下，“8·12”事故为我国的生产安全敲响了一记响亮的警钟。据牟善军介绍，全国现有危险化学品生产企业将近2万家，其中90%为中小企业。自2002年《安全生产法》(已于2014年作出修订)、《危险化学品安全管理条例》(国务院令 第591号)颁布实施以来，企业安全管理水平已取得了较大的改善。自2003年以来，全国危险化学品事故起数和死亡人数连续下降。但由于我国危险化学品安全生产基础薄弱，各方面的管理还与发达国家存在一定差距，各类生产事故时有发生，重特大事故发生的势头仍未得到有效遏制。
牟善军指出，造成此现状的主要原因一是部分企业对高危工艺的风险认识不足，过程安全控制水平还比较低;二是部分企业缺乏高素质的管理人员和产业工人，影响现代化设备的安全运行;三是部分企业，尤其中小企业的装备落后、人员素质不高，安全管理水平较低。
问题与对策
牟善军认为，我国在危化品生产安全方面还存在主体责任落实不到位;监管体制机制不完善，法律标准不健全等问题。
主体责任落实不到位
据牟善军介绍，部分企业安全管理水平较低，存在各类违法违规现象。“特别是中小化工企业，企业主要负责人和安全管理人员缺乏法制意识和安全意识，安全管理水平较低，各种规定时常流于形式，实际操作过程中各类违规操作层出不穷，是造成各类事故发生的重要因素。”
另外，部分储存企业由于安全意识淡薄，危险化学品超设计量储存和混储的现象普遍存在。部分企业的应急能力较弱，没有建立具有可操作性的应急预案，缺乏日常演练，一旦发生事故不能采取正确有效的应对措施，易导致事故影响扩大，造成重大损失。
对此，牟善军提出，要切实落实企业安全生产主体责任，一要落实企业安全生产标准化达标工作，从结果考评的管理模式转化为日常管理的模式，在注重结果达标的同时，更注意过程的履行和管理，保证各项规章制度的有效执行。二要加强培训，特别是企业主要负责人和安全管理人员安全意识和安全管理水平的培训，使企业能够主动识别风险，控制风险。
体制机制不完善法律标准不健全
“危险化学品安全监管缺乏系统化管理的机制。”牟善军介绍道，目前，我国危险化学品管理是按照《危险化学品安全管理条例》(国务院令 第591号)的规定，令安全监管、公安、质检、环保、交通等10个部门负有安全监管职责，对生产、经营、使用、运输、储存、废弃处置等6个环节进行分阶段管理。由于参与管理的部门众多，各部门、各环节监管缺乏系统化的有效衔接，部门之间没有做到互联互通，信息不能共享，不能实时掌握危险化学品的去向和情况，难以实现对危险化学品全时段、全流程、全覆盖的安全监管，从而形成信息孤岛，影响监管效率。
各管理部门基于各自的立法目的和出发点，从不同角度、不同环节、不同领域对危险化学品安全管理设定了要求，形成了各自为政、分头实施、相互交叉的法规标准制度体系。
牟善军认为，要解决上述问题，一是要健全安全监管体制机制，明确政府部门职责分工，消除监管盲点盲区，堵塞安全监管漏洞与薄弱环节，构建全方位、全覆盖的监管责任体系。实施危险化学品流向备案制度，利用二维码、RFID(Radio Frequency Identification，射频识别技术)等信息化技术实现对危险化学品流向的全流程监管，建立全国统一的危险化学品监控信息平台。二是要研究制定化学品安全专项法律，统筹制定法规体系规划，改革完善安全标准管理体制，制定安全标准体系建设规划。
危化品管理建议
推行系统化风险管理理念
发达国家对危险化学品安全管理广泛采用基于风险管理的理念。美国职业安全与健康管理局(OSHA)对具有毒性、反应性、易燃性的高危化学品采取过程安全管理，英国等欧盟国家根据维索指令对易产生重大事故风险的化学品采取重点监管制度，欧盟的《化学品注册、评估、许可和限制法》对高健康和环境风险化学品采取了限制和授权制度。
牟善军建议：“目前，我国也制定了‘两重点一重大’的管理，但还需要制定基于风险的危险化学品分级管理度，对不同风险等级的危险化学品和不同安全生产等级的危险化学品企业采取有针对性的、差异化的管理。”
向合作型政府转变
“实践证明，单纯的强制性监管不但需要大量的资源，而且也很难帮助守法意识相对较弱、安全管理能力相对较低的中小企业解决安全问题。”牟善军分析道，OSHA在1982年推出了职业安全卫生自愿保护计划(Voluntary Protection Plan，VPP)，使OSHA与企业之间不仅仅是监管关系而且还是合作伙伴，使企业的安全卫生计划具有新的活力。“我国可借鉴美国VPP的优秀实践，建立政府引导下的安全生产自律制度，从监管型政府向合作型政府转变，以安全生产标准化为基础，培植示范企业，以点带面，推行我国的危险化学品安全生产促进计划，促进企业安全管理、操作行为、设备设施、作业环境操作过程的落实，使企业从结果考评的管理模式转化为日常管理的模式。”
完善安全生产技术支撑体系
先进的安全生产技术是从源头解决化工企业安全生产问题的重要手段，而先进的安全生产技术研究需要大量人力物力，这需要由完善的安全生产技术支撑体系进行保障。在美国，化学工程师协会下属的化学安全中心(Center for Chemical Process，CCPS)在化工、制药、石油等领域开展过程安全研究与评估。“建议我们国家也建立化工过程安全技术中心，组织高校、科研机构、行业协会、有实力的企业等参与研究本质化安全生产技术，以帮助企业提供本质化安全生产水平。”牟善军建议道。
编辑 招嘉虹
作者：招嘉虹 厉建祥
序言
化工是一个高危行业，高温、高压、易燃、易爆、易中毒、易烧伤等危害有害因素和时刻伴随在化工生产过程中。在化工生产活动中，各种各样的事故总是时有发生，防不胜防。中新化工作为一个新企业，人员设备的磨合尚在早期事故多发期，稍不留意就会酿成事故，给企业和相关人员造成巨大的经济损失和无法弥补的伤害。
吃一堑长一智不是真本事，吃别人的堑长自己的智才显大智慧。通过对相关事故案例的学习可以使我们知道哪些是正确的和错误的行为，事故的原因是什么;如何才能少犯错误，避免事故的发生;使管理更合理、操作更规范;尤其能使我们变得更加明智、更加聪慧。鉴于安全事故学习的重要性，我们特意针对近期中新化工生产安全事故以及近年来相关企业安全事故，汇集成册以供大家学习。这些事故的责任者、受害者、当事者往往是因为一次小小的疏忽、一个简单的错误、一处不当的行为，就酿成一起事故，而每一起事故都可能会造成人员的伤亡、设备的损坏或不同程度的经济损失。
希望大家工作之余能够认真地学习每一个事故案例，要努力从每一起事故中吸取教训，增长知识，对照自身的工作行为或习惯，更加严格的要求自己，在今后的工作中自觉地遵章守纪。您的安全将是您最大的福利，公司安全稳定的生产也是我们最大的心愿。
最后，让我们在公司的正确领导下，牢固树立“生命至高无上，安全生产第一”的安全理念，以战战兢兢如履薄冰的工作态度做好中新化工的安全生产工作。
低压系统保护线断线引起的人身事故
淮南市某居民楼发生一起人身触电伤亡事故，一居民在淋浴时触电死亡。该居民楼为TT接地系统，变压器出线端、每个单元电能表集控箱均未安装剩余电流动作保护器，每户居民室内装有保护器，相线、中性线、保护线三线进户。系统接线见左。
当发生触电事故后，该单元所有用户的保护线有220V的电压，3室的冰箱、淋浴器的外壳均有220V的电压，当断开该单元电能表集装箱内的低压主断路器，或单元电能表集装箱内的9室低压断路器时，该单元所有保护线电压消失，3室的冰箱、淋浴器的外壳也不带电。经事后调查发现。
(1) 该单元的PE线接地被剪断，造成PE线未能与接地体连接，未能接地。
(2) 根据现场分析，可以推断出：9室的相线在未进入9室前与PE线相碰，造成整个单元PE线带电，220V的电压通过PE线引起3室电器的外壳带有220V的电压，死者在洗浴时，手握潮湿带电的淋浴头，人身被水淋湿，阻抗下降，造成触电，无法摆脱电源，瞬间死亡。
通过这次触电死亡事故，暴露出如下问题：
①PE线与接地体的连接被人为的剪断，造成PE线的功能全失，暴露出低压系统的检修未能开展，存在认识的误区：高压系统需要定期的维护，380、220V系统定期的检修工作不重视，但每年因低压触电死亡的人数，却远远超过高压系统，很多低压触电事故完全可以通过定期的检修得以避免。
②该配电变压器、单元集装箱未安装分级BCD(剩余电流动作保护器)，在触电发生时未能立刻自动切断电源。虽然每户居民都装有保护器，但因该保护器未能正确动作。暴露出该低压在改造时存在隐患。
③该幢居民楼未采用等电位连接，在触电发生时，未能降低接触电压。
近几年由于城网改造、低压系统发展很快，因此在考虑低压系统的设计中，一定要按照规程设计、施工、验收。同时应将低压维护列为每年的大修维护中，保证我们的客户能够用上安全优质的电能。
1. 物体打击事故：
柳州化肥厂车间在检修碳化尾气二次分离器时，因胶管上楼用的麻绳被拉断，胶管掉下将一名参加检修的操作工打死。
事故经过：该车间的碳化尾气二次分离器母液回收胶管被堵塞。当天下午，趁合成临时停车的机会，车间安排当班操作工陈某等二人将胶管卸下楼进行疏通，至11时许，车间工艺员找来一根约直径8毫米旧三股麻绳给陈某吊胶管上四楼用(胶管直径50毫米，长29米，胶管的一端待有一个直径50毫米*12毫米的小法兰)。吊胶管时，值班长和另一名操作工在四楼拉绳子，陈在一楼用手托着胶管往上送，当胶管拉到12米高时(离地面约
1.5米)，因胶管较重，麻绳被拉断，胶管掉下，陈因躲闪不及被打中右前额，当即钟起一个3公厘的血泡，但陈仍坚持工作，到下午感到不舒服才送厂职工医院，后出现呕吐、四肢冰冷抽蓄，昏迷，厂即转送柳州地区医院，诊断为继发性脑挫伤，硬模外出血，即施行手术抢救，到12月10日，因伤情恶化死亡。
主要原因分析：此事故主要是思想麻痹造成的，布置任务时没有同时布置安全，旧麻绳经过四人之手，竟无一人检查其是否安全可靠，同时，当胶管吊离地面后，陈仍然展在其正下方，被掉下的胶管打中。 防范措施：(1)加强安全教育，树立安全第一思想，在布置任务时要同时落实安全防范措施。(2)吊装作业，事先应所需用具绳索进行检查，消除隐患。
2. 物体打击伤害事故：
临桂氮肥厂造气车间拉煤工赵某，被掉下的吊车滑轮打死。
晚上十时十三分，值班维修钳工胡某到造气三楼准备试开刚维修好的1#电动葫芦，胡站在平台上用手拉吊车钢丝绳往上提滑轮时，因滑轮自行倒转，偏心锁卡张开，滑轮脱开钢丝绳掉下，砸中正在一楼坑内清灰的拉煤工赵某的左太阳穴至重伤经抢救无效于六月四日死亡。同时工作的另一拉煤工也被砸中背部受轻伤。 由于吊车修理平台正对坑上方，因此，在事故前，厂值班调度员曾告诉赵某等人：三楼上有人在修理吊车葫芦，在没有修好以前，不准到煤坑边张望或下煤坑清灰，以免出事伤人。但仅隔一小时后，赵等两人在没有得到三楼通知的情况下，就下煤坑清灰。
主要原因分析：一是现场安全管理不落实;二是赵某等人违反现场纪律。
防范措施：加强现场安全管理。凡有高处作业有落物伤人危险时，应在危险区域悬挂临时警示牌或设置障碍，防止人员进入，防止事故发生。
3、螺旋输送机伤害事故：
鹿寨化肥厂型焦车间女工朱某被螺旋输送机绞死。
事故经过：螺旋输送机操作工朱某上零点班时迟到，没有赶上交接班。朱到车间后，副班长告诉朱：中班交班时说螺旋输送机堵了两次料。朱上岗位立即开机，并手持一节园钢去清理机槽内的堵煤。在清理时，园钢被绞龙叶片卡住变形并随绞龙旋转，朱用力抽不出反被拉倒跌在机槽上，右臂被绞龙轧断两节，全身随绞龙往前移动了1.5米，颈部动脉被割破8cm而当场死亡。
原因分析：此事故的主要原因是朱违章作业，未停机就去清理料槽，导致了事故的发生。
防范措施：加强安全教育，严格安全操作规程，在未停机情况下，严禁对转动部位进行任何维修和清理工作，同时应在岗位的显要部位悬挂相应的安全警示牌，随时提醒工人注意，防止事故发生。
4、电焊机触电事故
玉林地区化肥厂电焊工刘某在作业中触电死亡。
事故经过：某年九月十六日下午，厂生活开水锅炉漏水，行政科安排电焊工麦某带徒弟刘某及水电工、司炉工等四人在中班加班抢修。准备工作就绪后，十七日零时三十分，由刘一人钻到炉底焊补，过了不久，麦等三人便离开岗位到食堂看炊事员做包子。至凌晨一时许，刘出来找麦，但麦已回家拿开水，刘又独自继续工作。麦拿开水回来后、即到食堂帮做包子，至一时二十分，水电工李某听不到电焊机声、就走到开水炉看，发现刘躺在炉底呼叫不应，即告诉麦，麦出来先拉下焊机开关，然后把刘玖出，但因触电时间过久而死亡。 原因分析：电焊机使用时间过久，线圈绝缘老化破坏，输出电压达155V，(正常空载电压60-80V,工作电压30V),同时焊把电缆绝缘也因老化多处剥落，铜芯裸露，因当时天气较热，刘未穿戴劳保用品，造成触电死亡。 防范措施：
1、对焊机应妥善保管，并定期检查和测试，凡不符合技术要求的及时维修或更新。
2、为防止机壳带电和变压器高压窜低压造成触电事故，焊机外壳及二次侧应接地(或接零)。
3、移动式电焊机的电源线应按临时线进行管理。在危险环境中(锅炉房、化工生产车间、容器、管道内和金属构架)，焊接时应采取相应的安全措施，并做好个人防护。
5、违章焊接着火事故
贵县氮肥厂煤球车间配料工蒙某用电焊机焊接压球岗位铁架时，焊渣溅到旁边操作台上一个盛有半盆洗零件用汽油的脸盆内，引起着火，在场的车间指导员见状，急将脸盆捧起拿走，但因手被烫，盆子掉了下来，汽油泼在蒙的身上燃烧，蒙惊慌急跑，又踢翻了另一个盛有汽油的脸盆，火越烧越大，蒙仍边跑边拍身上的火，此时，一位工人急跑上去将蒙绊倒，用一个装石棉的麻袋压在蒙身上将火扑灭，蒙被烧成重伤。
事故教训：
1、这是一起违章作业事故。在非固定动火区动火，都应办理动火手续，动火前，应将场地周围的易燃可燃杂物清理干净，并配备消防器材，动火结束后，应对现场进行检查，确认没有余火后方可离开。
2、不准用汽油清洗设备和零件。
6、炉膛喷爆事故
融水氮肥厂司炉工韦某在处理沸腾锅炉炉膛结疤时，发生炉膛喷爆被烧成重伤。
事故经过：上一班因炉膛高温结疤没有处理，停炉交班。鼓风机，引风机都已停下，炉门关闭。韦接班后，为了抢时间开炉，就打开炉门用钢钎撬疤块，引起炉膛喷爆，气浪将韦冲出六米远，因韦只穿一条短内裤工作，被烫重伤。
原因分析：锅炉停炉后，炉门关闭，使炉膛煤气不能完全燃烧而聚集，当韦打开炉门时，大量空气进入炉膛与煤气混合发生爆炸。
防范措施：锅炉停炉后，应停止加煤并打开炉门，当要重新开炉或清理炉膛时应先开启引风机引凤输分钟，将聚集在炉膛和烟道中的煤气排出后才能工作。
7、违章动火甲醇储槽爆炸事故
宾阳农药厂要把甲醇储槽改装硫酸，派焊工陈某把出料管改大，由于没有清洗就动火，储槽内的残存甲醇发生爆炸，一端封头环焊缝被炸断，封头飞出，将陈打死。
防范措施：甲醇属于易燃易爆危险品，因此动火前应将储槽清洗干净并做动火分析合格后方可动火。
8、煤气中毒事故
东兰氮肥厂造气车间副主任黄某进入一号煤气发生炉扒渣时中毒死亡。
事故经过：上午运行中的3号造气炉因空气考克转不动车出理，下午四时许，黄上班后，厂领导通知开一号炉生产，因1号炉很久没有使用，黄就带工人做点火准备工作，先拉来了一车柴火，随后将灰门，灰屏、打扒孔等全部关好，拿了一架铁梯架在炉口上，黄接着把1号抽空阀打开用蒸汽抽空，这时，当班班长知道黄要下炉清理炉渣，就对黄说不要下去了，用工具把炉渣扒平就行了，但黄未置科否，至五时十七分，黄没告诉任何人就独自拿电筒、铁钩下到炉底，五时二十五分，炊事员送饭到车间，新进厂的造气工杨某叫黄上来吃饭，没听到黄答应，以为黄从炉底出去了，杨就下一楼去看，发现炉底出不来，即上二楼告诉另一操作工周某，二人即到三楼炉口，没见炉内有电筒亮，因炉底很暗看不清是否有人，周就拿了一片小纸点火丢进炉内，见黄倒在炉底，而与此同时，炉内发生爆炸，气浪夹着炉渣从炉口喷出，杨即去喊人，周则下到二楼把二号炉停下，往1号炉水封加水并把灰门、灰屏、打扒孔全部打开，几分钟后黄被救出，但因中毒时间过长【30分钟】，抢救无效死亡。
原因分析：
1、1号炉很久没有使用，水封没有水，煤气考克漏，黄进炉前，把原开启着的灰门、灰屏、打疤孔全部关上，并开抽空阀用蒸汽抽空，造成煤气从洗涤塔通过水封倒窜到1号炉。
2、黄违章作业，进炉前没往水封加水，不带防毒面具，也不派人监护。
3、周某已意识到黄是煤气中毒，但仍点火丢入炉内造成爆炸。
防范措施：(1)进炉之前，应查水封是否有水，无水时应加水以切断气源，同时要加强炉内通风。作业人员要带防毒面具并派专人监护，防止事故发生。(2)易燃易爆的有毒气体中毒时，在抢救过程中严禁用明火照明。
通过学习以上事故案例，在我们的工作中应认真总结吸取教训杜绝事故的发生确保安全生产，根据事故案例每人写一份感想。
安 全 部
2011-12-21
案
例
3.16炼油厂联合装置车间着火事故
【事故经过】
2007年3月16日5时，联合装置车间，P0
17、P0
18、P016等区域已出现火焰。值班人员立即安排室内人员报火警、报厂调度台，并与常减压岗位人员一起进行熄火、停泵、投用水幕、蒸汽等紧急停工处理措施，同时安排催化、焦化降量循环。因P0
17、P0
18、P016等区域无法靠近，现场停泵关阀的步骤无法实现，两名职工随即联系电气分厂调度从开闭所进行停电停泵。
【事故经过】
消防队接到火警后，迅速赶到火场，并在岗位人员的配合下，对P0
17、 P0
18、P016区域和减顶空气冷却器区域进行重点扑救，同时对常顶油气分离罐V00
2、V003等重点部位进行冷却保护，对地面流淌火进行阻截，防止火灾进一步扩大和蔓延。
厂调度台接到联合装置车间火警报告后，立即按程序启动火灾事故应急预案。相关人员及时赶到，一起组织指挥进一步的生产处理、生产调整、灭火扑救等一系列的应急救援工作。大约过了50分钟，火灾被全部扑灭。
【事故原因】
(一)、直接原因： P017入口短节法兰面腐蚀泄漏 ，260℃的蜡油喷出产生大量气雾，当蜡油喷到相临高温设备等裸露部位后发生着火。在着火过程中，P017入口短节法兰的燃烧火焰又将泵出口法兰密封烧坏泄漏，高压蜡油喷出着火 。
(二)、间接原因：炼油厂自2005年加工高硫高酸油以来，尽管采取了材质升级、在线检测、工艺处理等一系列技术管理措施，但对高硫高酸的腐蚀规律、特点和部位仍然认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位 。 【吸取教训】
一、提高对生产工艺、物料危险性的认识。(本次事故中炼油厂对炼制高硫高酸油危险性和高硫高酸油腐蚀规律、特点和部位认识不足，尤其对泵体出入口法兰密封面等部位 )。
二、加强设备管理：
1、重视压力容器检查和压力管道在线检验工作，重点放在高温、高压、易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质的设备和管道、法兰面和螺纹连接件、阀门密封、管件弯头、三通、异径管等易腐蚀部位，对易燃易爆设备、强酸、强碱等腐蚀性介质管线要标明输送的介质名称及输送方向;
2、重视常压储罐的外部检查工作，重点检查罐顶和罐壁变形、腐蚀情况，罐底边缘板及外角焊缝腐蚀情况，阀门、人孔、清扫孔等处的紧固件使用情况，储罐附件完好情况，做好静电接地电阻测试工作，检查静电接地线是否符合设计规范、有无腐蚀生锈和断开现象;
3、要加强对高温法兰、测速孔板、引压管线、分析取样管线等流变部位及空冷器出、入口部位的定期检查和巡检工作，检查压力表接管、倒淋接管等部位安装、材质是否符合设计规范;
4、加强转动设备的管理工作，做好重点设备的特护包机、运行管理、检维修维护保养管理、设备的动静密封、润滑管理、冷却水及各种设备附件完好状况及设计是否存在缺陷;
5、要加强对高温、易燃易爆介质设备和管道、相邻设备和管道保温的检查维护工作，避免高温部件直接裸露。 从业人员违反操作规程引发的事故
2005年11月13日，中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司双苯厂硝基苯精馏塔发生爆炸事故。 【事故经过】
2005年11月13日，因苯胺二车间硝基苯精馏塔塔釜蒸发量不足、循环不畅，替休假内操顶岗操作的二班班长徐某组织停硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔进料，排放硝基苯精馏塔塔釜残液，降低塔釜液位。10时10分，徐某组织人员进行排残液操作。在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限。11时35分左右，徐某回到控制室发现超温，关闭了硝基苯进料预热器蒸汽阀，硝基苯初馏塔进料温度开始下降至正常值。13时21分，在组织T101进料时，再一次错误操作，没有按照“先冷后热”的原则进行操作，而是先开启进料预热器的加热蒸汽阀，7分钟后，进料预热器温度再次超过150℃量程上限。13时34分启动了硝基苯初馏塔进料泵向进料预热器输送粗硝基苯，当温度较低的26℃粗硝基苯进入超温的进料预热器后，由于温差较大，加之物料急剧气化，造成预热器及进料管线法兰松动，导致系统密封不严，空气被吸入到系统内，与T101塔内可燃气体形成爆炸性气体混合物，引发硝基苯初馏塔和硝基苯精馏塔相继发生爆炸。 5次较大爆炸，造成装置内2个塔、12个罐及部分管线、罐区围堰破损，大量物料除爆炸燃烧外，部分物料在短时间内通过装置周围的雨排水口和清净下水井由东10号线进入松花江，引发了重大水污染事件。
【事故原因】
1.爆炸事故的直接原因是：硝基苯精制岗位外操人员违反操作规程，在停止粗硝基苯进料后，未关闭预热器蒸气阀门，导致预热器内物料气化;恢复硝基苯精制单元生产时，再次违反操作规程，先打开了预热器蒸汽阀门加热，后启动粗硝基苯进料泵进料，引起进入预热器的物料突沸并发生剧烈振动，使预热器及管线的法兰松动、密封失效，空气吸入系统，由于摩擦、静电等原因，导致硝基苯精馏塔发生爆炸，并引发其它装置、设施连续爆炸。
2.爆炸事故的主要原因是：中国石油天然气股份有限公司吉林石化分公司及双苯厂对安全生产管理重视不够、对存在的安全隐患整改不力，安全生产管理制度存在漏洞，劳动组织管理存在缺陷。 3.污染事件的直接原因是：双苯厂没有事故状态下防止受污染的"清净下水"流入松花江的措施，爆炸事故发生后，未能及时采取有效措施，防止泄漏出来的部分物料和循环水及抢救事故现场消防水与残余物料的混合物流入松花江。
4.污染事件的主要原因： 一是吉化分公司及双苯厂对可能发生的事故会引发松花江水污染问题没有进行深入研究，有关应急预案有重大缺失。
二是吉林市事故应急救援指挥部对水污染估计不足，重视不够，未提出防控措施和要求。
三是中国石油天然气集团公司和股份公司对环境保护工作重视不够，对吉化分公司环保工作中存在的问题失察，对水污染估计不足，重视不够，未能及时督促采取措施。
四是吉林市环保局没有及时向事故应急救援指挥部建议采取措施。
五是吉林省环保局对水污染问题重视不够，没有按照有关规定全面、准确地报告水污染程度。
六是环保总局在事件初期对可能产生的严重后果估计不足，重视不够，没有及时提出妥善处置意见。 【事故责任追究】
给予12名事故责任人做出党纪、政纪处理。其中：
1. 王芳，吉化分公司双苯厂厂长助理、苯胺二车间主任，对事故的发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
2. 申东明，吉化分公司双苯厂厂长，对事故和水污染事件发生负有主要责任。给予行政撤职、党内严重警告处分。
3. 于力，吉化分公司董事长、总经理、党委书记，吉林市委常委，对事故和事件的发生负有主要领导责任。给予行政撤职、撤销党内职务处分，并按有关程序罢免其董事长职务。
4. 贺荣芳，中石油股份公司质量安全环保部总经理，对事故和事件的发生负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。
5. 段文德，中石油集团公司副总经理、党组成员，中石油股份公司高级副总裁，对事故和事件的发生负有领导责任。给予行政记过处分。
6. 吴扬，吉林市环保局局长，对事件负有领导责任。给予行政警告处分。
7. 王立英，吉林省环保局局长、党组书记对事件负有重要领导责任。给予行政记大过、党内警告处分。
【吸取教训】
1、组织制定、完善企业的安全管理规章制度和岗位操作规程;
2、认真扎实地组织职工进行岗位操作知识的培训;
3、认真、全面对企业的应急预案进行制定，并定期组织演练，定期评审;
4、认真落实安全检查工作，及时处理事故隐患。 吉林石化分公司 12.30”爆炸事故 【事故经过】
2004年12月30日8时，化肥厂合成气车间气化工段气化炉当班操作工赵某接班后，1号、3号气化炉处于正常生产状态，其中3号气化炉温度为1277℃。9时左右，操作工赵某认为炉温低，与氧压机岗位联系，进行了提氧操作。9时20分，3号气化炉温度呈上升趋势，10时最低的一点温度达到1386℃，超过了允许的最高操作温度(正常指标为≤1380℃);11时炉内三点温度分别升至1548℃、1566℃、1692℃;12时炉内三点温度分别升至1656℃和1800℃以上(指示表最大量程为1800℃)。而在此过程中，赵某连续6个点的手写记录都为1293℃。12时35分左右，值班长在组织对3号气化炉进行降温操作无效后，通知工厂调度室对3号气化炉紧急停车处理。在处理过程中，14时20分左右，2号终洗塔突然发生爆炸。 【事故原因】
由于当班操作工严重违章，没有认真监盘，填写“假记录”，操作失控，导致过氧和炉温持续升高，在终洗塔后部形成氧气积聚，与合成气中的高浓度氢气和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，发生爆炸。 【事故责任追究】
1、依据《中华人民共和国安全生产法》第九十条和《中华人民共和国刑法》第114条规定，追究合成气车间主操作工赵某刑事责任。
2、合成气车间化工班长武振林，本应追究刑事责任，鉴于已在事故中死亡，不予追究。
3、给予合成气车间主任行政撤职处分。
4、给予合成气车间生产副主任行政撤职处分。
5、给予合成气车间设备副主任行政记大过处分。
6、给予化肥厂生产副厂长行政记过处分。
7、给予化肥厂厂长行政警告处分。
8、给予公司主管生产副总经理行政警告处分。
9、按照《中华人民共和国安全生产法》的规定，对事故单位罚款10万元人民币，由吉林市安全监管局执行。 【吸取教训】
1、加强职工的安全教育，提高职工的责任心和安全意识;
2、加强日常生产的检查，对职工的生产记录进行核对;
3、提高设备的自动化水平，本质安全。
山东德齐龙化工集团有限公司“7.11”爆炸事故
【事故经过】
该公司一分厂16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素生产线，2007年6月开始单机试车，7月5日单机调试完毕，由企业内部组织项目验收。7月10日2号压缩机单机调试、空气试压(试压至18MPa)、二氧化碳置换完毕。7月11日15时30分，开始正式投料试车，先开2号压缩机组，引入工艺气体(N
2、H2混合气体)，逐级向2号压缩机七段(工作压力24MPa)送气试车。23时50分，2号压缩机七段出口管线突然发生爆炸，气体泄漏引发大火，造成8人当场死亡，一人因大面积烧伤抢救无效于14日凌晨0时10分死亡，一人轻伤。事故还造成部分厂房顶棚坍塌和仪表盘烧毁。
【事故原因】
(一)事故发生的直接原因
事故发生后，调查组对事故有关情况进行调查，经初步分析判断，排除了化学爆炸和压缩机出口超压的可能，爆炸为物理爆炸。事故发生的直接原因是2号压缩机七段出口管线存在强度不够、焊接质量差、管线使用前没有试压等严重问题，导致事故的发生。 【事故原因】
(二)间接原因：管理上存在的主要问题
⒈建设项目未经设立安全审查。该公司将16万吨/年氨醇、25万吨/年尿素改扩建项目(总投资9724万元)，拆分为“化肥一厂造气、压缩工序技术改造项目(投资4868万元)”和“化肥一厂合成氨及尿素生产技术改造项目(投资4856万元)”两个项目，分别于2006年4月26日和5月30日向山东省德州市经济委员会备案后即开工建设，未向当地安全监管部门申请建设项目设立安全审查，属违规建设项目。
⒉建设项目工程管理混乱。该项目无统一设计，仅根据可行性研究报告就组织项目建设，有的单元采取设计、制造、安装整体招标，有的单元采取企业自行设计、市场采购、委托施工方式，有的直接按旧图纸组织施工。与事故有关的2号压缩机由沈阳金博气体压缩机制造有限公司制造，并负责压缩机出口阀前的辅助管线设计。项目没有按照《建设工程质量管理条例》有关规定选择具有资质的施工、安装单位进行施工和安装。试车前没有制定周密的试车方案，高压管线投用前没有经过水压试验。
⒊拒不执行安全监管部门停止施工和停止试车的监管指令。2007年1月，德州市和平原县安全监管部门发现该公司未经建设项目安全设立许可后，责令其停止项目建设，该公司才开始补办危险化学品建设项目安全许可手续，但没有停止项目建设。7月7日，由德州市安全监管局组织专家组对该项目进行了安全设立许可审查，明确提出该项目的平面布置和部分装置之间距离不符合要求，责令企业抓紧整改，但企业在未进行整改、未经允许的情况下，擅自进行试车，试车过程中发生了爆炸。
【吸取教训】
1、对于危险化学品新建、改建、扩建工程必须严格执行“三同时”制度;
2、设备设施的安装、选材必须经过科学论证，选择有资质的设计单位进行设计、安装，严禁私自改动设计要求，如果需改变原设计应经过原批准部门同意后方可实施;
3、新装置开车前必须制定详实的试车或开车方案;
4、对于存在的事故隐患应立即消除，防止“带病” 运行。 设备设施老化严重、维护不到位事故
某化工厂氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃事故 【事故经过】
某化工厂的前身为拉绒厂，后经批准更名为化工厂，汪某是其法定代表人。化工厂主营甲硫酸钠，兼营织布、拉绒。为了减轻债务压力，该厂与某新技术发展公司签订了租赁经营合同，约定由新技术发展公司租赁经营化工厂，但汪某仍为化工厂的法定代表人。合同签订后，新技术发展公司派出总经理梁某全面管理化工厂，主营项目仍然是具有相当危险性的甲硫酸钠。出于节约考虑，租赁后的化工厂没有按照国家规定对有关安全设备进行及时改造和维修，对过时老化的设备继续使用。一天，生产副厂长王某组织几名未经过培训的工人接班工作，突然氧化釜搅拌器传动轴密封填料处发生泄漏，导致操作平台发生爆燃，使整个生产车间起火。结果造成8人死亡，4人重伤。 【事故原因】
(一)直接原因：不合格的氧化釜搅拌器超期使用、缺乏必要维护而发生物料泄漏，在物料泄漏后有关人员又处理不当造成的。
(二)间接原因：
1、生产经营单位未对安全设备进行经常性维护、检测，设备老化严重;
2、对最危险的要害设备氧化釜，该厂订购的是无证厂家生产的压力容器，没有基本的设备资料。同时，对安全设备也缺乏必要的经常性维护、保养。 【吸取教训】
1、建立设备设施管理制度，分清责任，定期对设备设施进行检维修，并保存检维修记录;
2、加强特种设备的管理，采购、安装、维修特种设备必须选择有资质的单位，同时将本单位的特种设备登记、建档，定期维护，保存资料和记录。针对特种设备制定应急预案，定期演练。
3、对于安全设施要制定出相应的安全管理规定，定期进行检查，并记录，保证安全设施的正常运行。
(《安全生产法》第29条的规定，安全设备的设计、制造、安装、使用、检测、维修、改造和报废，应当符合国家标准或者行业标准。生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。同时，根据《危险化学品安全管理条例》第16条的规定，生产、储存、使用危险化学品的，应当根据危险化学品的种类、特性，在车间、库房等作业场所设置相应的监测、通风、防晒、调温、防火、灭火、防爆、泄压、防毒、中和、防潮、防雷、防静电、防腐、防渗漏、防护围堤或者隔离操作等安全设施设备，并按照国家标准和国家有关规定进行维护、保养，保证符合安全运行要求。) 企业管理不善，安全生产无保障
某石化分公司2002年2月23日聚乙烯装置爆炸事故 【事故经过】
2002年2月23日,农历正月十二， 从凌晨3点左右开始，聚乙烯新线工艺参数不正常，降负荷生产，到早上7点负荷降到了40%。7时20分，当班班长发现悬浮液接受罐压力急速上升，反应速度下降，于是安排3名操作工到现场关阀门，进行停车处理。操作工到达现场后发现现场有物料泄漏，立即打电话向装置主控室报告，在班长跑向现场不到1分钟，新线就发生了剧烈爆炸。结果造成8人死亡，1人重伤，18人轻伤，事后统计，公司直接经济损失高达452.78万元。 【事故原因】
(一)直接原因：
由于聚乙烯系统运行不正常，造成压力升高，致使劣质玻璃视镜破裂，导致大量的乙烯气体瞬间喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成的爆炸混合物达到爆炸极限，被聚乙烯粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸
(二)间接原因：通过多方分析这起事故，发现在物资采购、工程建设、生产操作和工艺管理、装置设计、用工管理等各个方面都存在问题。
1、采购环节存在严重问题。(这块视镜的公称压力为2.5MPa。根据事后解读DCS记录，在0.5 MPa时视镜就破裂了 ，视镜是从没有资质的企业采购的，物资采购人员、验货人员严重失职，使不合格的视镜安在了装置上，埋下了事故隐患 ) 。
2、工程施工管理混乱。安装打压试验是确保工程质量的一个重要环节，对易燃易爆的化工生产装置尤为重要。但打压单位没有进行打压。
3、工艺、生产管理不严肃。事故的起因是聚合反应不正常，而且历史上聚乙烯也多次发生过聚合反应不好，但没有查出具体原因，不了了之。结果遇到这种情况，束手无策。另外值得注意的是，新线的操作规程也与实际工艺不符，操作规程上规定干燥系统采用氮气法，而实际上采用的是空气法，增加了氧含量，为事故埋下了祸根。
4、工程设计和设计管理方面不规范。新线工艺是按老线工艺照搬过来的，设计单位公司不求甚解，马马虎虎 ;
5、劳动纪律松散，员工责任心不强，用工管理不严，技术培训有差距。主要表现：值班长不请假 ，职工上班洗澡，临时工现场过多，培训不合格就上岗作业等。 【吸取教训】
1、全面识别生产过程中的风险因素，制定出有效的管理措施。
2、加强职工培训，培训合格后方能上岗;
3、对物资采购环节存在的风险加强认识;
4、对设计单位所作的设计要进行论证。
5、加强工程监理工作，保存好建设过程中的基本资料;
6、制定详实的生产操作规程，各种参数的变动要履行相应的手续。 压力容器设备严重损坏事故案例
2000年1月18日河北省临漳县兴达制浆有限公司一台25m3蒸球出浆管伸缩节连接处意外脱落造成蒸汽纸浆喷出，导致3人死亡。直接经济损失19.3万元。 一 事故的主要经过
2000年1月17日8时，蒸球车间2名操作工上班后与二楼切草人员配合开始给3号蒸球内加料，下午1时30分加料完毕，开始送汽。约1个半小时后，球内压力达到0.6MPa开始保压正常运行，同时，由于2号蒸球内出料口堵塞，生产安全技术员，维修工，操作工等3人正在现场维修 。 【案情】
17时40分，3号蒸球出料管伸缩节突然错位脱落，球内大量蒸汽纸浆向西方向迅速喷出，这时正在2号蒸球工作台上抢修的三名工作人员由于躲避不及(车间门向内开)，当场烫伤、昏迷，事故发生后，伤员当即用车送到就近的磁县医院抢救，由于伤势过重，经抢救无效，相继死亡。 二 事故分析
1.事故前设备状况：
该公司4台25M3蒸球及伸缩节均由原邯郸市造纸厂搬迁安装，使用前未按规定由劳动部门锅炉压力容器检验机构进行检验，并按规定输移装手续。 2.破坏情况
事故发生后现场可见放汽头锁母脱落，放汽头管子发生错位在200mm左右。 【评析】
3.事故原因分析及结论：
通过调查分析认为，此次事故的主要原因为：
1) 3号蒸球与出浆管道接合部的伸缩节内紧固销钉损坏，连接处错位脱落，是这起事故的直接原因，车间的门朝里开，致使事故发生时，人员无法逃避，也是造成人员死亡的直接原因之一。
2) 该蒸球移装前，未进行检验，也未办理移装手续，设备隐患未能及时发现并排除，是这次事故的间接原因。
3) 由于单位领导参国家有关锅炉压力容器及压力管道的安全不重视，没有制定相关的管理制度，人员也未经安全知识培训和考核就上岗，安全技术人员未能及时检验发现损坏的紧固销钉，使设备带病运行，也是这次事故的重要原因。
结论：该事故是一起严重的设备损坏事故，属责任事故。 三 预防事故发生措施的建议：
1. 要用这次血的教训，教育全体职工，增强安全意识，牢固树立安全第一的观念，切实加强对安全生产的领导和管理，健全组织，完善制度，采取有力措施，把安全生产落到实处;
2. 切实加强对设备的安全管理，做好维修保养，特别要加强对压力容器和锅炉的监督和检验，彻底消除事故隐患，杜绝类似事故的发生; 3. 加大安全生产宣传力度，增强全员安全意识，对特种作业人员要进行专门培训和考核，做到持证上岗，切实提高他们的安全知识和安全技能，自觉制止和消除各种“三违”现象;
4. 立即停止设备运行，由市锅检所进行检验，符合安全使要求且办理移装有关手续后，方可恢复运行。 火药爆炸事故
辽阳市庆阳化工厂爆炸
【案情】
一、事故概况及经过
1991年2月9日19时30分，辽宁省辽阳市庆阳化工厂二分厂梯恩梯生产线发生特大爆炸事故，造成17人死亡，重伤13人，轻伤94人 ，硝化房全部炸毁，附近其它厂房设施均遭到严重破坏，造成直接经济损失达2000万元。
2月9日19时15分左右，硝化工组3段2号机手牛某某送样返回机台后，发现2号机分离器压盖处往外冒烟，就将分离器雨淋阀打开，并打开硝化机的旁路水开关进行降温，然后到仪表室向班长张某某报告。仪表工看了一下仪表室内仪表温度不到97℃，还未达到报警温度100—105℃。张某某即同2名仪表工与牛某某一起到硝化工房南大门处，张让牛去打开安全硫酸，并让仪表工关掉“MNT”，停止送料。
牛某某打开安全硫酸，同时将机前循环打开，因烟太大，不能在机台坚持观察分离器温度变化，便离机往南大门走去。当他走到二段一号和二号机附近时，发现三段二号机分离器着火，便到南大门报告班长张某某，张某某也同时看到火从二号机分离器压盖处窜出，瞬间大火漫延整个硝化工房，张某某大喊快撤，当他们跑到距工房30米处时，发生丁爆炸。 【评析】
二、事故原因分析
这是一起操作人员违章操作而导致的爆炸事故。张某某在接到分离器冒烟的报告后，未按该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第5项的规定“分离器温度超过上线10℃或冒烟时开废酸循环阀进行本机循环，同时将硝化物和废酸向相邻两机分摊”，采取打开废酸循环阀进行降温这一关键措施，而错误地让牛某某打开安全硫酸，严重违章指挥，同时违反该守则第5条第8项“在整个处理不正常情况过程中，在未处理妥善之前不准离开工作岗位”的规定，擅自离开岗位，
特别是当其发现起火之后，没有立即返回机台切断该设备与其它设备联系，反而离岗跑掉。牛某某在处理分离器冒烟过程中，没有带防毒面具，使其无法在机台观察温度变化情况，违反该厂《岗位操作与安全防火守则》第5条第8项规定。二人的行为触犯《中华人民共和国刑法》第114条规定，构成重大责任事故罪。
三、对事故责任者的处理
辽阳市人民检察院以重大责任事故罪对牛某某、张某某提起公诉。辽阳市人民法院以同罪判处牛某某有期徒刑3年，缓刑3年，判处张某某有期徒刑2年，缓刑3年。
丹阳市江苏丹化集团 【案情】
一、基本情况
1、企业名称：江苏丹化集团公司化工助剂厂。
2、业别：化工
3、企业性质：镇办企业，因产品结构调整，该厂l992年与江苏丹化集团公司脱钩，但未更改营业执照，现无任何隶属关系。
4、事故发生时间和地址：l999年11月17日13时45分，丹阳市珥陵镇江苏丹化集团公司化工助剂厂硝酸铅车间新增设正在施工中的转化池内。
5、事故类别：中毒。
6、事故的伤亡情况：这起事故共造成3人死亡2人重伤。死者庄荣锁，男，27岁，丹阳市云林镇人;陆仁山，男，31岁，丹阳市云林镇人;庄武中，男，37岁，丹阳市云林镇人。伤者褚振宽，男，41岁，内蒙古突泉县人;沈江辉。男，22岁，丹阳市珥陵镇人。
7、事故的经济损失：赔偿死者各种费用27.566万元;事故抢救、招待、后事处理等费用8万元;直接经济损失达36万余元。
8、事故性质：对照有关规定，事故调查组认为这是一起责任事故
二、事故经过
1993年3月该厂根据市场的调查后。决定新上硝酸铅项目，租赁给本厂副厂长陆筱平，并向丹阳市计划与经济委员会和丹阳市环境保护局申请硝酸铅、三盐基硫酸铅的项目。以上两单位均作了批复。1999年5月份和6月份、省石化厅会同省环保局、省固废中心、镇江市环保局等单位的代表到该厂硝酸铅车间实地考 察，并在南京和丹阳两地听取了该厂的情况报告和产品介绍。
经评审认为该项目的技术路线可行，同时对该产品的销路、风险作了肯定的评价和评估。确认符合《环境影响评价技术导则》的规定：经镇江市环保局、省石化厅初审同意及丹阳市环保局终审批准同意该厂于l999年8月1日试产：在整个试产过程中，厂方发现该生产工艺设备上还存在一些缺陷，即转化池与反应釜不配套，盐析池与离心机不配套，严重影响到生产工艺的优化。
为了进一步完善工艺配套设施，决定在转化车间增设一座转化池。并向丹阳市环保局提交了《关于增设一座转化池和盐析池的申请报告》，丹阳市环保局1999年10月21日批准同意增设后，该工程于10月22日即行动工，1月30日结束。转化达池的作用是：将原料烟道灰 (主要成份为废铅粉末)、自来水和炭酸氢氨搅拌成混合物。
该池基建工程完工后。承租方分管技术和经营的负责人戴森林于11月1日曾下到池底(池深2.6m、直径2.4m)检查工程质量情况，未发现任何异常情况，并于11月11日开始安装转化池PVC内衬(防漏及光滑)。施工三天，前后有四人下池。11月13日助剂厂对转化池进行了充注水试漏，经检查未发现任何漏水及其它问题后，于11月14日将池内试漏的清水抽掉，池底仅剩下部分余水，约0.3米深，拟作使用前清洗用水。
这以后一直未有人下过池，也未经任何施工。直至11月17日由车间主任褚振宽带领三名工人，对该转化池安装搅拌机减速器(减速器安装在转化池池口平面的搅拌机上，作池内搅拌减速用)。在安装过程当中，无任何人发观有异常情况和不良反应。13时45分时，正在安装的车间主任褚振宽不慎跌落到池底，且马上出观昏迷发抖等现象。
一起工作的三人均认为他是摔伤所致，庄武忠、陆仁山两人立即下池抢救褚振宽，当他俩下到池底准备扶起褚振宽的同时也昏到并拌有发抖现象，当时三人都未能说上一句话。池上面的人此时已感到问题的严重即大喊“救人”，很快有几人赶到现场，见池内三人的情况，又误认为是触电所至，急叫人拉下总电闸，随后单位领导及其他员工均赶到现场。
庄荣锁在关总电闸后从梯子上第一个又下池底，紧跟随的沈江辉也下到池底，可当他俩下到池底后，摇晃两下又跌倒昏迷在池内。这时候池上的救援人员意识到根本不是触电所至，可能是由其它原因危及着池内五人。此时在场的领导和职工都坚决阻止其他人再下池救人，立即用钉钯将五人全部救出池外，并快速请求了外界的支援，及时向当地
110、120、派出所和消防队等单位打电话报告，这些部门的人员立即赶赴现场协助抢救，将救出的五人急送丹阳市人民医院救治。
这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。
三、事故原因分析
(一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析， 一致辞认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。
【评析】
省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒
(二)事故的间接原因：
1、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。
2、该项目示通过劳动安全卫生“三同时”审查，产品没有领取《化学危险物品生产许可证》，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。
四、事故的责任分析
1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。
2、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。
3、助剂厂厂长、法人代表徐建.将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。
4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。
5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任 。
五、事故处理意见
1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款2万元。
2、调查组认为戴森林不适合继读担任该厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000元。
3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。
4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。
5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。
6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。
六、整改措施建议
认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：
1、建议丹阳市政府、安委会针对“11.17”事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。
2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。
3、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生“三同时”审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。
4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取“11.17”重大死亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。
一、企业概况
某化工厂于1999年6月创办，企业注册资金为58万元，建筑面积：1000多平方米，职工25人，产品有无色促进剂、洗衣粉、过氧化甲乙酮、过氧化苯甲酸叔丁酯。
企业建有一个南北向4开间单层砖混结构的生产厂房和其他辅助用房。生产厂房内设3个车间：东面一间是过氧化甲乙酮车间，西面一间是过氧化苯甲酸叔丁酯车间，中间两间是洗衣粉车间。过氧化甲乙酮车间为一统开间，只有南面一扇双开门，西面靠南墙有一过道与其他车间相通，合成、过滤、配制、包装等均在这一开间内，没有任何隔离。过氧化甲乙酮(MEKP)和过氧化苯甲酸叔丁酯(TBPB)车间的厂房及工艺设备系自行改造、安装，均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装。
二、事故经过
2002 年1月3日07：30，过氧化甲乙酮车间1号釜开始生产第一批号产品。08：30，2号釜开始生产第二批号产品。当天上午回收来的lO桶(250kg)不合格过氧化甲乙酮(退货产品)临时堆放在邻间的洗衣粉车间内。约12：00，2号釜开始生产第五批号产品。此时，在配制作业点上有2l桶 (525kg)半成品，在合成釜西侧地面手推车上有275kg成品。12：25左右，运料工袁某看到2号釜加料口冒出大量橘黄色烟雾并冲出料液，瞬间燃烧爆炸，大约15min后，洗衣粉车间发生更猛烈的爆炸，除西面过氧化苯甲酸叔丁酯车间外，整个厂房坍塌，造成过氧化甲乙酮车间当班的4名作业人员死亡。
三、事故原因
1.直接原因
(1)操作不当使合成釜内物料剧烈反应导致冲料，在釜外发生可燃性气液夹带物产生静电火花引起可燃性混合气体燃烧爆炸。
(2)车间结构不合理，从而使可燃性混合气体燃烧爆炸导致车间内存有的约800kg过氧化甲乙酮成品和半成品发生持续燃烧。
(3)临时堆放在邻间的10桶不合格过氧化甲乙酮遇爆炸和持续燃烧，产生分解，发生更猛烈的爆炸。
2.间接原因
(1)某化工厂车间厂房及工艺设备均未经具有化工专业资质的单位设计和施工安装，不具备危险化学品生产的基本条件。
(2)企业没有相应的安全生产管理制度和操作规程，没有事故应急救援预案。大部分作业人员没有经过危险化学品安全培训教育，对突发事故应急处理能力差。
(3)政府有关基层组织和职能部门监管不力，对辖区内危险化学品生产企业存在的问题和严重事故隐患没有给予有力的监督和及时查处。
问题：
l.每起事故分析时，都分析直接原因和间接原因，怎样区分于直接原因和间接原因。
2.这起事故结案归档材料应包括哪些资料。
参考答案：
1.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，属于下列情况者为直接原因：
(1)机械、物质或环境的不安全状态：见GB 644l—1986附录A中A.6不安全状态。
(2)人的不安全行为：见GB 6441 1986附录中A中A.7不安全行为。
属下列情况者为间接原因：
(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题。
(2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识。
(3)劳动组织不合理。
(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。
(5)没有安全操作规程或不健全。
(6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力。
(7)其他。
2.按照《企业职工伤亡事故调查分析规则》中的有关规定，这起事故结案归档材料如下：
(1)职工伤亡事故登记表。
(2)职工死亡、重伤事故调查报告书及批复。
(3)现场调查记录、图纸、照片。
(4)技术鉴定和试验报告。
(5)物证、人证材料。
(6)直接和间接经济损失材料。
(7)事故责任者的自述材料。
(8)医疗部门对伤亡人员的论断书。
(9)发生事故时的工艺条件、操作情况和设计资料。
(10)处分决定和受处分的人员的检查材料。
(11)有关事故的通报、简报及文件。
(12)注明参加调查组的人员姓名、职务、单位。
第一部分
化工行业
„综述‟化工行业具有专业性强、技术复杂、生产工艺长、连续性强等特点;生产使用的物料大多具有燃烧性、爆炸性、毒害性、腐蚀性、放射性;生产过程中使用的压力容器、压力管道等化工专业设备多，设备运行环境苛刻，且生产装臵日趋大型化、自动化。在化工行业中潜在的不安全因素、事故隐患明显高于其他行业，只要任何一个环节中存在的不安全因素和事故隐患，得不到及时的预防和有效的监控，随时都有发生安全生产事故的可能，尤其应注意试生产，设备检修，开、停车，危险物品的存放等环节，作业过程中坚决杜绝违章操作、违章指挥、违反劳动纪律的现象发生。对涉及到危化品生产、储存项目的新、改、扩建时，必须按要求进行设立审批等相关手续，危化品使用企业要进行定期安全评价;对动火、受限空间等危险作业严格执行审批、票证制度，必须在落实安全措施后方准施工。
一、试生产环节事故案例
●案例
某化工公司未经审批新建氟化工生产线(最终产品属于危险化学品)，生产厂房由硝化工段、氟化工段和氯化工段三部分组成。该企业未对员工进行相关培训即进行氯化工段试生产，首次向氯化反应塔塔釜投料，投料结束后通入导热油加热升温，塔釜温度上升到130℃，此时开始向氯化反应塔塔釜通氯气，操作工发现氯化反应塔塔顶冷凝器没有冷却水，请示工段领导后继续加热升温，40分钟后，因物料长时间处于高温状态最终导致其分解，氯化反应塔发生爆炸。造成厂房全部倒塌，死亡22人，受伤29人，其中3人重伤。 ●点评
该公司新建的氟化工生产线最终产品属于危险化学品，依据《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产许可证条例》(中华人民共和国国务院令 第397号)、《危险化学品安全管理条
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面未挂标识牌)，致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。 ●点评
本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231-2003)中的相关规定。 ●提示
一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：
⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;
⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训;
⒊安全技术知识教育和培训;
⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设臵危险标识;
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●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。该公司在进行动火危险作业时未安排专人进行现场安全管理，动火作业过程中未严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)，在选取动火分析的取样点、确定动火分析的合格判定标准、分析时间与动火时间的间隔、动火证的办理过程中都存在着严重违章行为，致使煤气总管中残留的易燃易爆性气体，在煤气管道被割穿的瞬间遇点火源而引发管内气体爆炸，导致一名作业人员高处坠落后死亡。 ●提示
一)、动火作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、应明确在动火作业过程中各个人员的职责，化学品生产单位动火作业应严格执行《化学品生产单位动火作业安全规范》(AQ3022-2008)：
⒈动火作业时应科学确定动火分析的取样点、取样数量，以及分析数据的准确性;
⒉动火分析的合格判定标准应为：当被测气体或蒸气的爆炸下限大于等于4%时，其被测浓度应不大于0.5%(体积百分数);当被测气体或蒸气的爆炸下限小于4%时，其被测浓度应不大于0.2%(体积百分数);
⒊取样与动火间隔不得超过30 min，如超过此间隔或动火作业中断时间超过30 min，应重新取样分析;
⒋动火人应参与安全措施的制定、应逐项确认相关安全措施的落实情况;动火作业的审批人是动火作业安全措施落实情况的最终确认人，应到现场了解动火部位及周围情况，检查、完善防火安全措施。 三)、在有多个检修项目同时进行时，应充分分析各项检修项目的危险性及相互间的关联性，对相互间有影响的项目，应制定有针对性的安全措施，明确作业时的相互协调及注意事项。
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严格执行进塔入罐的“八个必须”：
⒈必须申请办证，并得到批准; ⒉必须进行安全隔绝;
⒊必须切断动力电，并使用安全灯具; ⒋必须进行臵换、通风;
⒌必须按时间要求进行安全分析; ⒍必须佩戴规定的防护用具;
⒎必须有人在器外监护，并坚守岗位; ⒏必须有抢救后备措施; 四)、在布臵生产工作的同时，需同时布臵相关安全注意事项。
(三)设备检修作业事故案例
●案例
某公司净化工段变压吸附岗位气动切断球阀出现异常情况(管道内输送介质为一氧化碳)，当班操作工打开旁路，切断变压吸附系统，随后电话通知仪表工段，一名仪表工来变压吸附岗位询问情况后，独自一人到现场去查找问题，操作人员在操作室操作开关配合，过了一会，仪表工告诉操作人员说阀门出现故障，需要维修。十几分钟后，操作人员到外面看，没有看到人，以为仪表工回去了，便没有在意。大约3小时后，仪表工段当班的另一名仪表工发现去变压吸附岗位维修的仪表工还未回来，就立即赶到维修现场寻找，发现他躺在变压吸附平台上，随后立即将他送往医院抢救，经诊断确认已死亡。事故发生后经过对其他仪表维修人员的询问发现，维修人员对吸附岗位存在的危险因素和应采取的防范措施都不清楚，也未有人告知。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。该公司未向仪表维修人员告知在变压吸附岗位维修仪表时存在的危险因素、防范措施，造成仪表维修人员的安全防范意识不强，事故发生时虽然系统
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出租给具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人，对施工单位的资质严格把关，并明确双方的安全管理责任; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志; 三)、检修前，设备使用单位应对参加检修作业的人员进行安全教育，安全教育主要包括以下内容：
⒈有关检修作业的安全规章制度;
⒉检修作业现场和检修过程中存在的危险因素和可能出现的问题及相应对策;
⒊检修作业过程中所使用的个体防护器具的使用方法及使用注意事项;
⒋相关事故案例和经验、教训; ⒌其他应注意事项。
四、检修后开车环节事故案例
●案例
某化工厂停车大修，其中一个项目是压缩岗位压缩机(输送介质煤气)检修，包括更换进气阀门、压缩机本体大修等内容。压缩岗位压缩机检修项目即将结束前造气工段已经开车，并向煤气总管输送煤气，同时造气工段将这一情况通知了压缩岗位。压缩机检修结束后，未进行验收即准备开车。操作人员未检查进气阀门的开关状态，即开启压缩机，不一会儿就闻到一股煤气味，立即停车佩戴空气呼吸器，现场检查发现进气管道已破裂，有煤气漏出，随即关闭了煤气总阀，避免了更大事故的发生。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。压缩机岗位操作人员在开机前未按岗位操作规程的要求，未进行开机前的检查即仓促开车，使进气管道破裂，引发了煤气泄漏事故的发生，因采取的应急处理措施得当，避免了事态的进一步扩大。
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企业对仓库进行了雨季来临前的安全检查，发现了问题，但没有及时进行处理，最终引发了事故的发生。 ●提示
一)、生产经营单位应采购符合规范、要求的原材料，如：保险粉应用桶装; 二)、危险化学品仓库应根据要求安装温度仪、湿度仪、可燃气体报警仪等设备、设施，应定期检查库房内温度、湿度、库内存放物品情况，并做好记录; 三)、危险化学品使用单位应将危险化学品的有关安全卫生资料向职工公开，教育职工识别安全标签、了解安全技术说明书、掌握必要的应急处理方法和自救措施，并经常对职工进行工作场所安全使用化学品的教育和培训; 四)、生产经营单位应针对防风、防雷、防雨、防冻等专项要求，明确进行经常性检查，对检查中发现的安全问题，应当立即处理; 五)、生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生; 六)、危险物品储存的基本要求：
⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;
⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;
⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;
⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;
⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;
⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;
⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定。
六、防雷、防静电事故案例
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●案例1 某化学试剂厂生产过程中使用甲苯为原料，该厂向反应釜加甲苯的方法是：先将甲苯灌装在金属筒内，再将金属筒运到反应釜旁边，用压缩空气将甲苯从金属筒经塑料软管压向反应釜内。一次作业过程中发生强烈爆炸，继而猛烈燃烧近2小时，造成3人死亡，2人严重烧伤。经分析，确认是静电火花引起的爆炸。经计算，塑料软管内甲苯的流速超过静电安全流速的3倍。甲苯带着高密度静电注入反应釜，很容易产生足以引燃甲苯蒸气的静电火花。 ●案例2 某厂环氧乙烷从管道中泄漏，液态环氧乙烷喷出后急剧汽化，使周围空间迅速达到爆炸极限，喷出的物料与裂缝处摩擦产生大量静电，加之设备管道无静电跨接装臵，随即发生了一起爆炸事故，造成部分建筑倒塌，2名操作人员被埋在废墟中。
●防静电技术措施
一、减少静电的产生量：如限制液体流速、管道光滑顺直等;
二、加速静电的泄露与中和： 一)、静电接地连接; 二)、等电位连接; 三)、增加空气湿度; 四)、静电缓冲; 五)、加入防静电剂; 六)、穿防静电工作服; 七)、防静电地板; 八)、静电的中和;
三、静电屏蔽
七、报警装置、联锁装置缺陷事故案例
●液位报警仪、可燃气体报警仪事故案例
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●提示
一)、生产经营单位使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训，如：化工企业采用新的控制系统DCS、报警仪等; 二)、针对采用的新设备等应制定相应的岗位操作规程，明确操作中应注意的安全要点，并根据实际情况及时修改、完善; 三)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字; 四)、从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告;接到报告的人员应当及时予以处理。
八、设备、设施缺陷事故案例
(一)使用设备不密闭事故案例
●案例
某化工企业生产沥青类产品，使用原材料有沥青、120#溶剂汽油等，生产过程中先将沥青加热至180℃变成液态后，投到敞口的反应釜中，然后用泵将溶剂汽油打入敞口反应釜中进行搅拌，溶剂汽油遇180℃的沥青，有部分挥发至空气中与空气形成混合气，达到浓度时遇火源即发生爆燃，烧伤了正在作业的3名员工，其中1人死亡，2人重伤。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。《生产设备安全卫生设计总则》(GB5083-1999)规定：生产、使用、贮存和运输易燃易爆物质和可燃物质的生产设备，应根据其燃点、闪点、爆炸极限等不同性质采取相应预防措施。该公司生产过程中使用可燃物质的生产设备为敞口型反应釜，公司对敞口反应釜未采取任何预防措施，致
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管膨胀节更改为金属软管，设备负责人提出两者不能相互替代的意见时，总经理未予采纳。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。金属软管不具备金属波纹管膨胀节的温度、压力补偿功能，在该公司设备负责人提出两者不能相互替代时，未能引起公司总经理的重视，仍决定使用金属软管，最终导致了事故的发生。 ●提示
一)、生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、建筑施工单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由有关主管部门对其安全生产知识和管理能力考核合格后方可任职; 二)、企业在检修、安装设备过程中要严格按照设计要求，使用符合要求的配件; 三)、生产经营单位的从业人员有权对本单位安全生产工作中存在的问题提出批评、检举、控告;有权拒绝违章指挥和强令冒险作业。生产经营单位不得因从业人员对本单位安全生产工作提出批评、检举、控告或者拒绝违章指挥、强令冒险作业而降低其工资、福利等待遇或者解除与其订立的劳动合同。
九、盲目施救事故案例
●案例
某公司生产过程中使用液氨为主要原材料，外购液氨通过槽车运输至公司后，通过管道卸至液氨储罐以供使用。一次在卸料过程中发生液氨泄漏，操作人员闻到一股很浓的刺激性恶臭味后，到事故柜那拿起正压自给式呼吸器准备佩戴，因不会使用，在未戴正压自给式呼吸器与未穿防护服的情况下，到现场检查泄漏部位，不一会儿即倒在地上，正好路过
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第二部分
冶金行业
„综述‟冶金行业容易发生爆炸、灼烫、中毒、高处坠落、触电、物体打击和机械伤害等事故，特别是冶炼生产中的高温液体喷溅、钢水(铁水、铝水等)包倾覆、煤气和氨中毒、爆炸事故以及起重事故等，容易引发群死群伤。冶金行业主体工艺和设备温度高，产出高温液态金属及液渣在冶炼、转运、浇铸过程中危险性极大，尤其应注意投料时炉料应保持干燥;调运熔融金属的起重机械应符合冶金专业起重吊的要求，因作业环境恶劣，其事故发生率较高;浇铸场地地坑中应保持干燥。生产过程中各种工业气体使用越来越广，如：煤气、液氨等危险物质的使用，在回火炉的操作中应严防空气进入，特别在突然失电时，应立即用氮气保护，维持炉内正压;生产现场存在作业空间狭窄的现象，往往因安全通道不畅而造成紧急情况下事故的发生。
一、原料、半成品、成品堆放事故案例
●案例
某钢管有限公司精整车间一名场地工站立于两堆钢管堆放区之间，进行作业时，钢管堆放处(钢管堆放高度约2.5米)突然倒下一根钢管将其砸伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场、仓库物料乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该公司钢管堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，钢管从高处倒下，造成在此作业的人员受伤致死。 ●提示
一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：
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喷出，工人来不及撤离而造成3人烫伤。经调查发现，由于浇铸模具地坑下潮湿，水分被泥芯吸入，在浇注过程中，当高温铁水注入模具型腔后，铁水的高温使泥芯吸入的水分瞬间气化，产生的大量气体集中型腔内不能顺利排出，型腔内的气压增大，最终造成气爆事故发生。经对该公司检查时发现：公司制定了《浇铸岗位安全操作规程》，其中明确规定浇铸前要对浇铸模具地坑、泥芯进行检查，发现潮湿时应严禁进行浇铸作业。
●使用危险物质爆炸事故案例
某冷轧厂回火炉车间，2号钟罩式回火炉通氢气结束，在进行出炉前准备工作(氢气、氮气由本厂氨分解装臵产生)，该厂制定的《回火炉操作规程》中规定：关闭氢气流量计后开启氮气流量计供气，只有待钟罩式回火炉外罩温度降到规定要求后，方可拆外罩紧固螺栓。一名操作工因急于下班，在钟罩式回火炉外罩温度未降到规定要求的情况下，用工具拆卸紧固螺栓，在拆松的瞬间，泄漏出的气体遇空气、火源产生闪爆，造成本人受伤，经送医院抢救无效后死亡。
●灼烫事故案例
某特钢有限公司《转炉岗位操作规程》中明确规定：入炉散状材料应保持干燥。转炉车间在一次转炉加冷料作业过程中，铸铁脱模泥浆沉积物伴随生铁块一起加入炉内，由于脱模泥浆沉积物比较潮湿，在进入转炉内后沉入铁水，脱模泥浆沉积物内的水分瞬间发生气化，并造成炉内钢渣喷溅，从转炉内喷溅出来的高温炉渣导致作业现场6人遭受不同程度烫伤。事故发生后，企业立即将伤员送往医院抢救，6名伤者中有1人经医院抢救无效死亡。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和
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●提示
一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：
⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训;
⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和班组教育的三级教育和培训;
⒊安全技术知识教育和培训;
⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训; 三)、进入受限空间作业(一切通风不良、容易造成有毒有害气体积聚和缺氧的设备、设施和场所都叫受限空间，在受限空间的作业都称为受限空间作业)时应采取以下安全技术措施：
⒈作业前认真进行危害辨识;
⒉进入受限空间作业必须办理《进入受限空间作业许可证》，并要严格履行审批手续;
⒊进入受限空间作业前，实施隔断(隔离)、清洗、臵换通风;
⒋作业前严格进行取样分析; ⒌安排专人进行作业安全监护; ⒍必要时采取个体防护措施;
⒎进入受限空间作业应有足够的照明，应使用安全电压和安全行灯;
⒏在受限空间内动火，必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。
四、用电安全事故案例
●案例
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(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;
(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;
(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。
五、高温中暑事故案例
●案例1 某铸造企业采用电炉熔炼，造型、浇铸工作由两班人员分别进行作业，因受市场影响，产量下降，企业决定将造型班、浇铸班合并，造型人员即要造型又要浇铸。某日天气预报报告气温37℃，当第三炉熔炼结束，浇铸完成后，有数名造型工人出现头昏、心慌、恶心等中暑前兆，经送医院紧急医治恢复正常。 ●案例2 某带钢有限公司带钢生产流水线上，在夏季高温季节时，公司采取每班由两批工人每隔2小时轮流进行作业的方式进行生产。某日，流水线上一名工人有急事请假离厂，与他轮班的工人未让车间安排的顶岗工人前来作业，其在连续工作数小时后，出现头昏、恶心等症状，因发现及时，采取措施后逐渐恢复正常。
●高温作业相关知识
高温可使作业工人感到热、头晕、心慌、烦、渴、无力、疲倦等不适感，可出现一系列生理功能的改变，主要表现在：
⒈体温调节障碍，由于体内蓄热，体温升高;
⒉大量水盐丧失，可引起水盐代谢平衡紊乱，导致体内酸碱平衡和渗透压失调;
⒊心律脉搏加快，皮肤血管扩张及血管紧张度增加，加重心脏负担，血压下降。但重体力劳动时，血压也可能增高;
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●提示
一)、高处作业时公司应安排专门人员进行现场安全管理，以确保操作规程的遵守和安全措施的落实; 二)、有关高处作业的安全要求：
⒈从事高处作业的人员，身体必须健康，患有高血压病、心脏病、贫血病、癫痫病的人员不能从事高处作业，从事高处作业的人员要定期进行体检;
⒉从事高处作业的人员要佩戴安全防护用具：安全帽、安全带等。安全带要挂在牢固可靠的地方，防止挂钩滑脱;
⒊从事高处作业的人员，衣着要灵活、轻便，禁止穿硬底鞋和带钉鞋和易滑鞋;
⒋不准在没有防护设施的外墙和外壁板等建筑物上行走;
⒌距地面3米以上的作业处，要设防护栏杆、挡板或安全网;
⒍在层高3.6米的屋内作业，所用的铁凳、木凳、人字梯等，要栓牢固，并设防滑装臵;
⒎铁凳、木凳两点间的跨度不得大于3米，铺板宽度不得小于25厘米;
⒏作业要用的材料要堆放平稳，工具应随手放入工具袋(套)内。上下传递物件禁止抛掷; ⒐禁止两人同时在高凳上工作;
⒑不准站在小推车上或不稳的物体上操作。
七、设备检修事故案例
●案例
某铸件厂一次混砂机故障，因当天天色已晚未完成检修任务，机修班安排一名机修人员第二天赶在上班前完成检修任务。第二天机修工考虑到混砂机设有门机联锁安全控制装臵，就未在混砂机电源开关处悬挂“有人工作 禁止合闸”的警告牌，独自进入混砂机内进行检修，舱门带到仅留有150mm缝隙。当班混砂工人当天上班也较早，没有预先检查一下机内
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八、作业环境缺陷事故案例
●安全通道不畅事故案例
某铸造有限公司生产产品为中大型机器箱体，铸造车间现场堆满了造型好的砂箱，仅留500mm左右的通道供人通行，原先安全通道均被占用，一次在浇铸完成后，操作人员进行落砂作业时，工件突然倒落，将一名无处躲藏的作业人员压在其下，被其他人员救出后，送医院经抢救无效于当天死亡。
●作业场所照明不足事故案例
某铸造有限公司造型后的砂箱采用流水线输送，其驱动装臵设臵在地下一层，企业未按设计要求安装照明装臵，就开始设备调试，在调试过程中，调试人员进入地下查看设备，因光线不足，一脚踩空摔倒后被转动的机器带入，紧急停车后，送医院治疗最终落下残疾：左腿截肢。
●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。第一个案例中企业违反《生产过程安全卫生要求总则》(GB/T 12801-2008)作业区的布臵应保证人员有足够的安全活动空间，不应妨碍人员工作和造成危害的规定;第二个案例中企业违反《建筑照明设计标准》(GB50034-2004)工作场所均应设臵正常照明的规定，造成了事故的发生。 ●提示
一)、生产经营单位应当具备《中华人民共和国安全生产法》和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件;不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动; 二)、生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任;
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单位的安全生产规章制度和操作规程; 三)、行车作业十不吊：
⒈指挥信号不明或乱指挥不吊; ⒉物体质量不清或超负荷不吊; ⒊斜拉物体不吊;
⒋重物上站人或有浮臵物不吊; ⒌工作场地昏暗，无法看清场地、被吊物及指挥信号不吊; ⒍遇有拉力不清的埋臵物时不吊; ⒎工件捆绑、吊挂不牢不吊;
⒏重物棱角处与吊绳之间未加衬垫不吊;
⒐结构或零部件有影响安全工作的缺陷或损伤时不吊; ⒑钢(铁)水装得过满不吊。
十、交叉作业事故案例
●案例
某钢铁有限公司将厂房油漆工程承包给无资质的包工头，包工头带领两人到公司进行油漆作业。事发当天，钢铁公司厂内机动车司机驾驶运热铁水车在特种车辆运输专用通道上倒车，准备进车间装运热铁水。由于时近中午，油漆包工头突然进入该特种车辆运输专用通道，头朝上叫唤一起作业的员工下来吃饭，未注意现场的安全警示标志“专用铁水运输通道禁止入内”，未观察到铁水车的运行情况，被该车撞击倒地受伤，后经医院抢救无效于当日死亡。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。该公司违反规定将油漆工程发包给不具备相应资质的个人，由于油漆包工人员缺少基本安全常识，冒险进入有明显安全警示标志禁止进入的区域，导致自身被撞身亡。 ●提示
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第三部分
机械行业
„综述‟机械行业生产过程主要为加工、装配，容易发生物体打击、机械伤害、触电、起重伤害等事故。生产过程中所使用的机加工设备多为厂家定型设备，设备自身安装有安全防护装臵以保证操作人员安全，对安全设备要进行经常性的维护保养;作业过程中要督促员工正确穿戴劳动防护用品;在生产区域内要合理布臵各个作业区，做好作业区内物品堆放、作业的组织工作，严格危险物品存放区的管理，如：油漆、乙炔、氧气等;要着重强调在行车作业、电焊作业、油漆作业等过程中的安全注意事项，以确保安全生产。
一、原料、半成品、成品堆放事故案例
●案例
某机械厂的原料场上，一名场地工站立于原料堆放处与输送带中间，在对原料进行剪切作业时，身后的原料堆放处(原料堆放高度约4米)突然倒下一捆重约600公斤的原料包，将其压伤，经医院抢救无效于当日死亡。在对该厂的检查中发现企业未制定有关物料堆放的管理规定，生产现场乱堆乱放的情况十分严重。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位的主要负责人应组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程。该厂原料堆放杂乱超高，且无固定措施，堆放区域与作业区域之间没有足够的安全间距，原料从高处倒下，造成在此作业的人员被压致死。 ●提示
一)、生产经营单位应建立、健全本单位的安全生产规章制度操作规程，安全生产规章制度主要包括两个方面的内容：
⒈安全生产管理方面的规章制度，包括安全生产责任制、安全生产教育、安全生产检查、伤亡事故报告制度、危险作业管理制度、危险物品安全管理、安全设施管理、要害岗位
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《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。压铸机安全防护门上的安全联锁装臵属于压铸件的安全防护装臵，该压铸工不仅未对其进行经常性维护、保养，而是将其拆除，造成在误操作时联锁装臵彻底失去作用，未停止运行的机器将其挤压致死。 ●提示
一)、生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字，严禁私自拆除、改装设备安全防护措施; 二)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程; 三)、生产经营单位应当对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案; 四)、联锁装臵的有关知识：
联锁装臵是一种多功能的安全防护装臵，当采用防护罩还不能安全时，则在机器的防护罩、防护门、控制箱上安装机械的、电动的、气动的或机械电动复合的联锁装臵。联锁装臵应具备以下性能：
⒈在有联锁装臵的防护门，关上后才能启动机器，机器开动后，防护门就不能打开了;
⒉防护门打开时，机器的启动机构被锁住，或与电气开关脱离接触，机器无法启动;
⒊联锁装臵本身失灵时，能阻止机器开动。
三、起重机械作业事故案例
●案例
在某有限公司的五号车间内，一名立式机床操作工将一块重约4.3吨的H型钢工件用电动单梁起重机(俗称行车)从
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四、电焊作业事故案例
●案例
某机械厂结构车间，招聘一名电焊辅助工，未进行安全生产教育和培训，即安排至车间跟随一名有证焊工进行焊接辅助作业。一天下雨该名辅助工穿的布鞋已全部潮湿，当其到生产车间用右手合电焊机电闸，左手扶焊机一瞬间，即“哇”大叫一声倒在地上后，送医院经抢救无效死亡。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。该名辅助工因未进行安全生产教育和培训，缺少对电焊作业危险性的认识，在电焊机接地失灵，机壳带电，自身未穿绝缘鞋的情况下进行送电，造成了触电事故的发生。 ●提示
一)、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的; 二)、企业要切实落实电焊作业中的触电预防措施：
⒈要正确使用合格的电焊工具; ⒉要正确接线和敷设;
⒊要注意进入金属容器、井下、地沟等处作业时，严禁将电焊机和照明用的行灯变压器带入，防止一次电压引发触电事故;
⒋在潮湿环境作业应穿绝缘鞋或站在干燥的木板上。工作服、工作鞋、手套要保持干燥，才能保证绝缘性能不会降低;
⒌在拆除电源线、消除电焊机故障、移动电焊机及焊工离开现场时切记将电源开关断开;
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核细则进行处理; 五)、使用油漆需注意事项：
⒈防火措施。油漆作业场所禁止吸烟和携带打火机、火柴等火种，禁止穿钉鞋上岗操作;
⒉油漆作业中需要动火检修焊、割时，应按照程序，并且采取必要的防范措施后方能进行作业;
⒊车间应设强力通风设备，自然通风条件要好。调漆房、喷漆柜、干燥室也应采取局部通风，防止易燃液体蒸气达到爆炸浓度。发生火灾时要关闭通风设备。
⒋油漆作业场所禁止生火炉取暖，蒸气管上不准烘烤棉织品，特别是沾漆的布、手套等;
⒌油漆作业场地和调漆房必须经常打扫，随时清除漆垢、干残渣和可燃物。沾有油漆的棉 纱、抹布应每天清除，不能乱丢，应放入加有清水的金属箱内加盖密闭，沾有油漆的工作服应挂在固定通风的地方，工作服内不能装沾漆的棉纱等，以防自燃;
⒍调漆房、烘烤房、仓库必须配备足够数量的灭火装臵，如干粉灭火器。
六、用电事故案例
●案例
某机械厂车间内，两名员工为了赶一批急着要交货的产品而进行加班，作业过程中在铣床上加工零件的操作工触电晕倒，在一旁给零件锉毛剌的另一名操作人员也同时因地面积水导电而被电击晕倒，待其苏醒后发现铣床操作人员已无任何反应，经送医院抢救确认已经死亡。经现场检查发现：由于铣床安装时未进行固定，在日常使用中，由于设备的振动而造成移位，铣床的动力电线过短，且未采取电击防护的基本措施，使动力电线不断地与机器外壳摩擦而造成破裂。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规
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损坏、漏电和其他故障，应及时处理;对不能修复的设备，不可使用其带“病”进行，应予以更换;
(5)根据生产现场情况，在不宜使用380/220伏电压的场所，应使用12～36伏的安全电压;
(6)禁止非电工人员乱装乱拆电气设备，更不得乱接导线;
(7)加强技术培训，普及安全用电知识，开展以预防为主的反事故演习。
七、劳动防护用品事故案例
●案例
某机械厂机加工车间内，一名操作人员戴手套操作车床进行加工作业，车削过程中，在清理铁削时不慎被旋转地车床主轴卷住，旁边工作的人员发现后立即关掉车床电源开关，车床操作人员从车床甩落至地面，立即送医院经抢救无效于当日死亡。 ●点评
《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。该机械厂未能很好的监督、教育员工正确穿戴劳动防护用品，该名车床操作人员违章戴手套操作车床，导致了这起死亡事故的发生。 ●提示
一)、生产经营单位应当教育从业人员按照使用规则佩戴、使用符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品; 二)、生产经营单位应当保证安全生产投入真正用于本单位的安全生产工作如：安全设施建设、安全防护用品配备、进行安全生产培训的经费等; 三)、生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;
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知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施; 二)、生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设臵明显的安全警示标志。如：油漆库房应设臵“严禁烟火”等安全标识; 三)、危险物品储存的基本要求：
⒈危险化学品应储存在专门的仓库中，并应有符合规定的包装，包装上应附有危险化学品安全标签;
⒉储存物品的地点、仓库、场院应严禁烟火，并配臵符合规定的照明和消防器材;
⒊存放物品的货架、容器等，应具有相应的强度、刚度、耐腐蚀性能;
⒋应根据危险化学品的性质，采取隔离、隔开、分离的储存方式;
⒌储存化学物品，应按其特性要求存放，并设臵相应的支架或箱柜，配备必要的器皿、工具和工作人员的防护用品;
⒍各类危险化学品不得与禁忌物料混合储存;
⒎储存危险、剧毒和放射性物品，应严格执行有关规定;
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