加强中医院护理病历书写规范的策略
【摘 要】目的：探讨如何提高中医院中医护理病历书写质量，以保证医疗安全，减少护患纠纷。方法：加强病历环节质量控制，及时发现环节质量缺陷并进行快速有效的反馈纠正。结果：中医病历书写不规范的原因集中在护理人员重视程度不够，自我要求放松，工作标准降低。结论：只有规范理人员行为，加强护理记录环节质量监控，才能保障护理安全，提高护理质量，维护护患双方的合法权益。
【关键词】中医护理病历;书写规范;策略
醫疗护理工作是一种高风险的职业。病历管理中要切实做到以病人为中心，以质量为核心，提高管理的科学化、标准化和整体化[1]。护理病历是中医院开展整体护理、实行辨证施护的真实记录，中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的整体护理水平的高低，是切实反映住院患者病情动态变化和护理工作质量的依据。另外，护理病历是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理人员在护理活动中的真实情况的反映。随着人们的法律意识不断增强，人们在享受医疗服务过程中，对维护自身权益提出更高的要求，尤其是新的《医疗事故处理条例》与其他相关法规的颁布实施，护理病历已被列为处理医疗纠纷的法律依据[2]。因此，规范的病历书写和管理有利于增强举证的效果，提高护理病历的书写质量，是护理人员维护自身权益和实现自我保护的坚实基础。
1 临床资料
抽查我院2012年1月至2012年12月已提交部分病历5280份，发现有1844份病历存在不同程度的缺陷，占抽查病历总数的34.9%。具体为：体温单为761份，占缺陷病历总数的14.4%;护理记录单605份，占缺陷病历的11.5%;危重特护单258份，占缺陷病历4.9%;医嘱单为195份，占缺陷病历3.7%;出入院评估表、宣教表及承诺书25份，占缺陷病历0.5%。
2 护理病历书写不规范表现
2.1记录内容凭主观判断 缺乏客观性、真实性、准确性、及时性。雷同化现象比较突出，内容简单，缺乏深入的护理内涵，这样的记录不可能准确反映病人病情变化特点，影响护理质量的提高。护理记录应记录患者客观存在的症状和体征，即护士所观察到的、查体得到的与患者有关的行为、征象、以及有关实验室的检查报告。如：皮肤潮红、大汗、面色苍白、Hb：8 g/L等客观资料。护理记录常出现：“患者病情平稳”、“未诉不适”等护士的主观判断和结论性话语。
2.2记录时限性意识不强 书写不及时或仅按照要求的记录频次记录。缺乏病情系统观察，尤其是对发热患者采取降温措施后，记录不能详细提及患者体温变化情况及饮食护理重要性。白班未完成的护理工作，夜班未作详细记录，不能体现工作的连续性。
2.3缺乏中医护理特色 不能结合中医护理专业内容，体现中医护理因人施护、因病施护的个性化护理原则。病情观察、处理不及时，如出现胸闷气短给予氧气吸入时，只记录医嘱的执行情况，对护理后病人的病情变化记录不全面，观察不够及时，未能突出专业特色。
2.4 医嘱漏签名：护士执行医嘱后没有及时签名，过后又遗忘，造成漏签名，漏签名将无法证明该医嘱是否执行过，容易造成医疗纠纷。
2.5 护理记录单中存在的问题
2.5.1 记录重点不突出、不具体 护士一般重操作轻记录，护理记录记成流水帐，无护理观察内容。例如：只有生命体征，或每日的四次体温。对病情变化的过程记录的不详细，不完整，缺乏医学术语。原因是护士不清楚护理记录的重点，不知该观察什么，记录什么，对重点的护理内容没有反映。护理记录应有科学性、逻辑性、重点突出、内容完整。
2.5.2 记录描述不确切 对患者的精神、意识、睡眠等客观表现，描述不确切。护理记录中常出现：“神志不清”、“一般情况可”、“夜休可”等。应记录具体的意识状态：嗜睡、昏睡、意识模糊或昏迷。睡眠要记录为有效睡眠几小时。记录应该能从动态的角度反应出病情变化，治疗和护理效果。
2.5.3 记录无连贯性 护理记录中常有上一班记录“患者自觉头痛、胸闷、全身乏力等症状”，而下一班则记录“一般情况可，未诉不适。”记录无连贯性、前后矛盾、漏洞百出。而且临时性护理记录不全，对病情观察，采取的护理措施往往少记或漏记。
2.5.4 医生、护士记录不相符 护理记录中护士常常出现与医生记录不相符的问题。如：医生的病程记录：患者咳嗽、咳痰、喘憋加重、夜间不能平卧，胸部CT：肺间质纤维、心包积液。护理记录：病情平稳，未诉不适，分析其原因可能是护士询问病史不详细，病情观察不细致。
2.5.5 记录中无宣教内容 护理记录大多记录用药、治疗，对患者的生活护理、卫生宣教描述少。如：卧床患者的皮肤护理，类风湿患者的饮食护理，类风湿关节炎患者的功能锻炼及患者对宣教内容掌握的情况，护士做了大量的工作，护理记录却较简单。
2.5.6 记录中、英文混杂 护理记录中常常出现中、英文混杂、不规范的单位符号、错字、别字。护理记录应当使用中文、确切的医学术语、规范通用的外文缩写，避免使用自编略语、俗语、习语，并要求文字工整、字迹清楚，不得刮、粘、涂，影响护理记录的真实性。
3 护理病历书写不规范的成因
3.1 护理人员技术水平 临床上，通常由低年资的护士、实习生负责书写病历，她们对病历书写规范不熟悉，临床经验不足，基础理论知识也不全面。
3.2 护理人员的工作、服务态度及责任心 一方面，目前病房护理人员编制不足、工作繁忙、压力大，长期处于超负荷工作，顾得了患者顾不了病历的书写，事后补写时出现错漏;另一方面，部分护理人员法律观念淡薄、工作马虎、不认真、缺乏责任心。
3.3 电子病历的使用 由于我院采用电子病历，护理人员为了方便，经常采用复制医生的病程记录、上一班的护理记录等，在剪切、粘贴的过程中却没有认真核对，造成记录内容与实际情况不一致。
3.4 病房初级质控不到位 由于部分负责初级质控的护理人员工作不细致或责任心不强，没有按照相关规定进行审核就提交到病案室。
4 管理策略
4.1严格病历管理，提高护理人员对书写中医护理病历重要性的认识。要通过各种方式，加强对护士的教育。只有严格按照这些程序进行，填写相关的手续资料，才能证明护士依法行使护理权，也才能更有效地行使护士权力。病历在医疗纠纷处理中扮演着十分重要的角色[3]。让护士充分认识到病历书写的重要性，提高病历书写的主动性与自觉性，强调防止病历缺陷是护士自我保护的必要手段，重点抓好低年资护士的岗前培训和书写指导。对病历书写的基本规则、格式与内容、病情记录内容及首页填写均作具体说明。同时，在全院教育的基础上配合强化教育方式，对病历质量较差的科室或个人进行重点培训，帮助他们提高病历书写质量。科室应成立质控小组，每周抽查住院病历，发现问题及时纠正。
4.2重视整体护理病历质量的提高。提高病历书写质量的重点是要从临床护士综合知识、基本功、科室管理等质量抓起，坚持三基三严培训，定期组织理论考试、专业技能比赛等，营造重视基础护理质量和环节质量的氛围，要使年轻护士在护理实践中，不断提高自己的基础医疗服务水平，提高病历书写水平。
4.3加强质量监控，落实奖惩制度。医院应成立病案质量检查小组，成员由各科高年资护士组成。由护理部组织每月定期抽查在院病历，重点检查制度的执行情况和病历书写的及时性、准确性、规范性和科学性。并制订了具体质量监控措施，对各项书写记录要求当班者自控，护士长每日监控，质控组对每份护理记录进行认真检查、批阅，对记录不及时、不准确、漏记的、错误的、执行医嘱有误等易引起纠纷的护理记录重点分析，另外，由专职人员及时抽查出院病历，定期组织病历质量讲评，开展优秀病历评比和展评活动，并使病历质量和个人先进、职称晋升、经济利益挂钩，最大限度地提高护理人员书写病历的积极性，保证病历质量的不断提高。
4.4强化法律意识，认真作好护理记录 护理部组织护理人员反复学习《医疗纠纷与防范》，提高护理人员对护理记录的重视程度，使护理人员认识到不认真记录或漏记，均可引起医疗纠纷。通过学习，使护士真正理解护理记录的举证作用和维护护患双方合法权益的意义[4]，提高全院护理人员的法律意识和自我保护意识，认识到护理记录的重要性，重视护理记录的书写，从而保证了护理记录的质量。
4.5加强业务学习，提高书写内涵 科室组织学习相关疾病的理论知识，掌握疾病的临床观察要点、观察方法及观察途径，提高护士的观察能力。各科室根据疾病的特点，按疾病的常见症状、并发症、观察内容、护理要点，制作了护理记录模式。如：脑出血的观察内容：生命体征、瞳孔大小、肢体活动度、护理措施及措施实施后的效果等。护士在书写过程中可参照此模式，对患者进行有目的的观察，丰富观察内容及书写内涵，使护理记录书写更加完善。
5 小结
医疗行业是高风险的行业，既然风险大就意味着医疗失败是常有之事。在实际工作中，有一些医疗纠纷从医学角度来看，在一定程度上属于疾病的正常转归或是手术的并发症，也就是说，是疾病发展的必然结果。病历作为医务人员在对病人实施医疗行为的过程记录，同时也是病情采集、书写和汇集的过程，也就是说病历书写的过程就是产生证据的过程。如今在处理医疗纠纷中，病历是医患双方关注的焦点之一，是判定责任的重要依据之一[5]。在现实中，患者在接受治疗未达到满意结果或病情加重，甚至出现严重的损害后果，则疑为医疗机构未尽到应有职责。如果此时医疗机构收集的证据及时、充分，能提供令患者信服的证据材料，可以疏减医疗纠纷的发生，即使发生纠紛，也便于双方协商解决。
因此，医疗机构要重视病历书写的规范化、科学化、法律化，提高医务人员对病历证据作用的认识，善于用证据来说话，依靠法律解决争端，依法维护医患双方的合法利益。
护理的服务对象是人，珍惜生命，尊重病人的健康权力是我们护理人员的职责。在中医病历书写这一环节中，科室一定要加强严把质量关，纠正重操作、轻书写的错误观念，对书写护理病历给予时间上的支持，从而保证护理书写质量，避免护患纠纷的发生。
参考文献：
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作者：李春梅
[收稿日期]2014-07-08
[基金项目]国家“重大新药创制”科技重大专项(2009ZX09502030) ;中国中医科学院基本科研业务费自主选题项目(ZZ0808016);中国中医科学院博士研究生创新人才培养基金项目
[通信作者]*杨薇，博士研究生，研究方向为中医临床评价方法学，Tel：13693376265，E-mail：ywonline@163.com
[作者简介]张红红，硕士研究生，Tel：18801291648，E-mail：zhanghong8913@126.com
[摘要]为了解综合医院中1型糖尿病成年患者中药与西药使用种类及联合使用特征，以全国13家三级甲等医院信息系统(hospital information system，HIS)中2003年12月—2011年7月期间住院的4 602例1型糖尿病成年住院患者为研究对象，利用频数统计及关联规则方法分析其使用频率较高的西药和中药以及其联合使用情况。通过分析发现，临床治疗成年1型糖尿病患者时，西药以胰岛素为最多，共1 539例，占8.47%;中药以三七口服剂常见，共183例，占6.25%;中西药物常联合使用的有活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂，支持度为45.93%，其次为活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+降糖药组合，支持度为45.50%;活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+营养剂组合支持度为36.29% 。
[关键词]1型糖尿病;真实世界;成年患者;医院信息系统;联合用药方案
1型糖尿病(T1DM)是常见的内分泌疾病之一，严重威胁人类健康[1]。1型糖尿病属中医“消渴病”的范畴[2]，其病因较为复杂，先天禀赋不足，情志失调，劳欲过度，饮食失节等均可引起消渴病。在治疗上，中医据其临床表现四诊合参，辨证施治，常用方剂有消渴方、玉泉丸、六味地黄汤、补阳还五汤等，常用中成药有消渴丸、芪蛭降糖颗粒等。西医采取糖尿病健康教育、医学营养治疗、体育锻炼、血糖监测、药物治疗等综合疗法，其中药物治疗又包括胰岛素治疗和口服降糖药物。为了解我国1型糖尿病患者的临床用药分布及常用中西药物联合使用情况，本研究依托中国中医科学院中医临床基础医学研究所建立的数据仓库，选取全国13家三级甲等医院信息管理系统(hospital information system， HIS)中共4 602例成年1型糖尿病住院患者信息，重点对其治疗药物信息进行了分析，以了解综合医院中1型糖尿病成年住院患者中西药物使用情况，为1型糖尿病的中西医结合治疗措施制定及方案优化提供依据。
1材料与方法
1.1数据来源
选取全国13家三级甲医院HIS数据库中1型糖尿病住院患者信息。
1.2数据纳入标准
出院诊断为1型糖尿病者。患者年龄为25～100岁。
1.3数据排除标准
住院费用<1 000元;住院天数>365 d。
1.4数据的规范化[3]
诊断信息的标准化：参照《实用内科学》(13版)对信息中的诊断名称进行标准化。药物名称和种类标准化：西药， 将药物统一标准化为化学名称，将注射剂及口服剂分开，根据药品说明书，根据1型糖尿病疾病特点，参照《中国药典》(2010年版)及药理学作用将西药进行分类。中成药， 根据药品说明书的功能主治，参照药物处方组成，参照《中国药典》(2010年版)对中成药进行分类。
1.5数据分析路线
数据分析路线见图1。
1.6统计软件
采用频数统计分析方法对1型糖尿病成人患者
基本情况进行分析，使用关联规则对患者合并用药进行分析，统计软件为SAS 9.3，SPSS Clementine 12.0，并采用Excel 2007辅助作图。
2结果
2.1患者一般信息
患者一般信息见表1。
2.21型糖尿病中西药物使用分析
2.2.1常用的10种中西药物按照药物名称排列，1 413人用药记录中共有692种西药和252种中药中，最常用的10种西药和中药见表2。
2.2.2常用的8类中西药物按照药物类别排列，西药56类，中药56类，最常用的8类西药和中药见表3。
2.31型糖尿病中西药联合使用特征分析
分别从药物名称及药物类别2个方面，按1种中药和2种西药，1种中药和2种西药，1种中药和3种西药，1种西药和2种中药，1种西药和3种中药关联，得到常用的联合用药方案，见表4～6。
取支持度>20%，置信度>80%时，得到1型糖尿病治疗过程中常用的中西医用药联合方案，就药物名称而言，没有符合设定条件的方案，其支持度均<10%，按照药物类别得出的符合条件的关联包括1种中药+1种西药联合中的“活血化瘀通脉舒络+降脂药”和“活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂”2种方案;1种中药和2种西药联合中的“活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+降糖药”， “活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+营养剂”， “活血化瘀通脉舒络+抗凝剂+营养剂”，“活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+抗凝剂”， “活血化瘀通脉舒络+降压药+血管扩张剂”， “活血化瘀通脉舒络+降压药+抗凝剂” “活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+维生素类”，“活血化瘀通脉舒络+降脂药+降糖药” 8种常用联合方案。
3讨论
3.11型糖尿病最常用的中药为三七剂及葛根素制剂
本研究发现，1型糖尿病患者最常用的中成药为三七制剂及葛根素制剂。三七为五加科植物三七的干燥根，性温，味甘、微苦，归肝、胃经，具有化瘀止血，活血定痛的作用。《本草新编》云“三七根，止血之神药也，无论上中下之血，凡有外越者，一味独用亦效，加入补血补气药之中则更神。”葛根素为豆科植物野葛干燥根中提取的单体异黄酮化合物，《神农本草经》记载“葛根主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”现代药理研究表明三七及葛根素可以有效地改善高糖引起的血液黏稠度增高，血流度减慢等血液流变血异常以及糖基化终末产物沉积于血管壁上导致的血管腔狭窄，对防治糖尿病血管并发症有促进作用[4-5]。
3.21型糖尿病的西医治疗以降糖为基础，兼以防治并发症
从西药角度分析，最常用的药物分别为降糖药和胰岛素。1型糖尿病特指胰岛β细胞破坏导致的胰岛素绝对缺乏，需要终身依赖胰岛素治疗以维持生命。目前公认的血糖控制标准为：在最少发生低血糖风险的情况下应使患者的血糖尽可能接近正常水平。长期保持良好的血糖水平可以有效地延缓并发症的发生。
本研究发现降压药、血管扩张剂、降脂药、营养剂、抗凝剂在1型糖尿病的治疗过程中被广泛使用。这与糖尿病本身的特点有关，长时间的高血糖状态引起糖尿病的慢性并发症。糖尿病的慢性并发症主要包括大血管和微血管病变，微血管病变又可以成为周围神经病变的病理基础。糖尿病慢性并发症的治疗以控制血糖、血压、纠正血脂异常为基础，兼以对症治疗。糖尿病并发症是糖尿病致死、致残的主要原因，积极防治并发症可以改善患者生活质量。
3.31型糖尿病临床常用的联合用药可能为活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+降糖药
降糖药(包括胰岛素)为1型糖尿病患者的基础治疗，在本研究含有降糖药的联合用药中，“活血化瘀通脉舒络+血管扩张剂+降糖药”的支持度最高，为45.50%，置信度为82.73%;可能为临床中常用的联合用药。 现代研究证实活血化瘀药具有扩张血管、改善血液流变学、改善血液循环功能，降低毛细血管通透性，抑制血小板聚集和释放， 改善血液黏滞性，调节凝血机制，降低血黏度及血脂， 促进损伤组织修复，部分活血化瘀药还有降糖作用[6]。2013年中国1型糖尿病指南中指出严格控制血糖、血压及血脂无论对于糖尿病微血管病变还是大血管病变均具有重要意义[7]。指南中提出血管扩张剂在糖尿病血管病变中的具体应用。糖尿病视网膜视网膜病变的治疗还应注意改善视网膜微循环，建议在治疗过程中使用羟苯磺酸钙、胰激肽原酶、前列腺素E等扩血管药物。在糖尿病周围神经病变的治疗中推荐使用的血管扩张剂包括血管紧张素转换酶抑制剂、钙拮抗剂、前列素E1等。活血化瘀通脉舒络药物配合血管扩张剂在改善糖尿病血管病变方面具有协同作用，与目前指南的推荐方案一致，对临床用药有一定的指导意义。
3.4研究的局限性
HIS由海量数据信息构成，源于临床真实世界，在一定程度上可反映患者真实诊疗情况[8]。本研究反映了真实世界1型糖尿病的治疗过程中联合用药情况，但基于现有的数据以及分析方法仅能得出药物联合用药一般情况，对于具体的药物联合使用的效果还需进一步分析。HIS系统本身具有一些局限性，存在一些噪音数据以及混杂因素，故该研究结果仅能接近临床实际[9]。就真实世界研究而言，本研究样本量相对较小，但研究结果已显示出联合用药的趋势，如果增加样本量可能使趋势更为明显[10]。本研究仅代表全国13家三甲医院住院1型糖尿病患者的联合用药情况，不能代表全部1型糖尿病的住院患者的用药情况。该用药联合方案在一、二级医院是否适用还有待于进一步研究[11]。同时本研究为回顾性研究，不能避免回顾性偏倚的发生，仍要结合前瞻性的研究才可得出最终的科研结论。
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[11]杨薇，尤丽，谢雁鸣，等.基于真实世界数据的舒血宁注射液临床用药分析[J].中国中药杂志，2013，38(18)：3150.
作者：张红红 谢雁鸣 杨薇 王永炎 易丹辉 庄严
摘要：中医馆健康信息平台以服务公众为出发点，以深化医药卫生体制改革为着力点，以维护和增进全体人民健康为宗旨，运用了云计算、大数据、新一代互联网等信息技术，提升中医药各业务系统间的信息共享和业务协同能力。中医馆健康信息平台电子病历系统为借助中医馆健康平台在基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)内使用的电子病历系统，该文结合该具体应用场景，进行了中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范标准的制定与研究工作，旨在推动中医馆健康信息平台电子病历系统的规范性应用。
关键词：医疗卫生机构;中医诊疗区;中医馆;健康信息平台;基本功能规范
Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information platform; functional specification; research
基层社区卫生服务机构的服务能力向来都被各个国家所重视，近年来我国的卫生医疗行业已经陆续开展了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)相关的建设实践与研究工作[1]。同时，基层中医馆的建设是医改相关政策中“建设机制”“保持基本”与“增强基层”的强力支撑，也是组成区域卫生信息平台不可或缺的重要部分[2-3]。基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台项目为国家中医药管理局为提升基层中医药服务信息化保障能力而开展的试点项目[4]，安徽为其中一个试点省份，为了使项目能够更好地落地实施，国家中医药管理局配套启动了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台系列相关标准研究与制订项目，本文介绍了其中一项标准——《基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)电子病历系统基本功能规范》(以下简称中医馆电子病历系统基本功能规范)的制订与研究进展。本文以中医馆健康信息平台电子病历系统为基础，以2019年国家中医药管理局办公室发布《中医医院信息系统基本功能规范(修订)(征求意见稿)》[5]的作为指导，从中医馆健康信息平台电子病历系统实际需求出发，研究制定中医馆健康信息平台电子病历系统的基本功能规范，充分考虑了基层中医馆内中医药治疗服务的特点，从而在基层满足人民日益增长的中医药服务需求，经过一系列的标准制定、各渠道征求意见、审查、报批与发布等环节[6]，中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范经中国中医药信息学会于2019年3月20日作为团体标准发布，标准编号为T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實施，使之成为建设、管理、规范、评级及推动中医馆健康信息平台电子病历系统应用的规范性参考文件。
1 系统总体功能
中医馆电子病历系统是在基层中医馆范围内使用，以中医馆健康信息平台为依托，通过省级数据中心与国家中医药数据中心互联互通的一套功能性系统[7]。系统为基层中医馆医务人员提供电子化的方式来创建、编辑和保存患者的病历资料，系统围绕提高医疗效率及质量、保障医疗安全而开展工作，内容包括就诊患者在基层中医馆历次就诊过程中产生的完整、详细的临床诊疗信息，功能总体主要包括系统基础功能、系统主要功能和系统扩展功能，其中系统基础功能包括信息采集、授权认证、模板管理、字典管理、日志管理、查询与报表;系统主要功能包括创建电子病历、管理既往信息、编辑电子病历、管理检查检验及中医特色功能等;系统扩展功能包括接口功能、质量控制及系统安全等。中医馆电子病历系统功能结构图见图1。
2 系统基础功能
2.1 功能定义
中医馆电子病历系统基础功能主要包括整个系统通用的基础功能，包括病患基本信息采集、用户授权与认证、病历模板管理以及字典管理等。
2.2 功能要求
1)信息采集：应当支持根据各类手段采集患者基本信息，生成唯一标识号;患者基本信息内容应包括但不限于姓名、性别、出生日期、地址、联系电话等;基本信息的采集可从中医馆HIS系统调用，同时可以支持医生手工录入与补充;支持与医疗保险号、身份证号、居民健康卡号等进行关联;支持自助查重功能;支持多次电子病历的合并功能。2)授权与认证：应支持对各级各类用户、用户组的分级授权管理;支持系统访问规则编辑功能;提供记录、修改及操作权限功能并日志记录;支持用户名与密码组合、数字证书、指纹识别中的一种认证方式，同时支持密码复杂度及有效期验证等。3)病历模板管理：应支持为医务人员提供包括模板创建、模板修改、模板删除、模板调用、模板关联、模板的结构化等功能。提供多种类型的模板创建，如临床文档、文档段、数据组;文档段模板至少包括现病史模板、既往史模板、中医四诊情况模板、中医辨证论治模板、中医处方模板;模板的内容根据类型的不同以不同，但至少包括模板名称、病历记录、模板所属级别(如个人、科室、公用)、模板类型、模板相关内容等;模板应支持关联和结构化功能。
3 系统主要功能
3.1 功能定义
中医馆电子病历系统主要功能包括病历创建、既往信息查询、病历编辑及中医特色功能等。中医馆电子病历在创建时应有查重功能，并可调用患者历次就诊记录，以便于医务人员完整掌握患者的病情。
3.2 功能要求
1)电子病历创建：为每位患者建立具有统一编码规则的唯一标识号;提供病历各组成部分名称功能，主要包括就诊时间、入院科室、患者主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、辨证论治、体格检查、辅助检查检验及相关治疗意见等，并记录病历创建者及创建的时间等;为患者提供相关标识号，如身份证号、医疗保险号、病案号等，并为患者建立电子病历主索引，通过主索引可查询患者历次就诊信息。2)既往信息管理：为患者提供既往就诊信息的收集、存储、管理及展现等功能，既往信息包括既往疾病史、过敏史等。3)电子病历编辑：支持病历文本的结构化录入及病历模板的导入等功能;支持病历修改时的留痕(包括修改的内容、时间和修改人)追溯功能等。4)中医特色功能：支持望、闻、问、切四诊信息的录入;提供自助计算发病节气功能;提供中医各专科病历模板功能;提供按经络、部位及人体各视面图检索功能;提供中药处方录入功能。
4 系统扩展功能
4.1 功能定义
中医馆电子病历系统扩展功能主要包括电子病历的质量控制、电子病历的接口以及电子病历系统的安全要求。
4.2 功能要求
1)电子病历质量控制：支持依据可自定义的病历质量控制规则，实现对中医馆电子病历系统内容的自动校验、数据的逻辑审核和共享文档的规范校验等;支持质控人员按项目选取、调用病历的功能，项目至少应包括诊断、部门、时间、经治医师等;支持对病历记录完成情况按时限要求进行自动检查，并进行主动提示;支持质控人员对病历质量进行评价与缺陷记录，并及时反馈给责任医师;支持终末质量检查评分功能。2)电子病历系统接口功能：①与中医馆其他子系统之间接口：中医馆电子病历系统需要与基于健康信息平台的其他业务子系统进行数据交互，包括：辨证论治子系统、知识库子系统、远程会诊子系统、远程教育子系统、治未病子系统、业务监管子系统、资源配置子系统等。②与上级平台之间接口：中医馆电子病历系统需要与省级中医药数据中心以及国家级数据中心进行数据交互，以实现对基层医疗卫生机构业务的监管。③与其他业务系统之间接口：中医馆电子病历系统与其他外部业务系统进行数据交互，以实现数据共享，提高工作效率。如：HIS、LIS、PAC、PASS等。以上要求提供基于WebService、XML、HL7消息等的数据交换共享接口。3)电子病历系统安全：①访问控制功能：系统应具有严格的权限管理、身份认证和访问控制功能;提供操作人员的权限实行分级管理功能，系统用户只允许在对应级别权限内进行操作。②数据保密功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据在使用、传输时应当遵守国家相关保密制度的规定。系统应可以选择性地加密相应数据内容，以便于科研等其他方面的数据应用需要。③安全审计功能：用户在使用本系统时的操作情况以日志的方式记录下来，并为系统管理人员提供查询界面，方便追溯与统计;记录内容包括但不限于：对进行操作的用户进行记录，对用户所进行某项操作进行记录，记录行为发生的详细时间。④数据备份功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据应当有备份，应充分利用最新的信息技术，采用包括完全备份、增量备份和差量备份等不同方法，对系统的数据进行备份。
5 总结
标准发布近一年以来，较好地规范了各项基层中医馆日常诊疗业务的开展，促进了基层中医馆的信息化发展，使基层中医馆的信息化建设有章可循，尤其在基层中医馆医务人员的理念中强调了以电子病历为核心的医疗信息化体系概念，同时借助于中医馆健康信息平台的各大业务系统，如辨证论治、知识库、远程教育等系统使基层中医馆医务工作者的中医诊疗水平有所提高，从而使得患者享受到来自基层的优质的、便捷的中医药服务，也有利于各级中医药管理部门对基层中医药服务质量的监督与管理。
参考文献：
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【通联编辑：梁书】
作者：陈翔 汪涛 李肖凤 郑昌锐 刘春 忻凌 于大江 宋伟
范例一
主诉：咳嗽3天。
病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。
诊断：咳嗽( 风寒夹湿) 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减
药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟 分3次温服
1 小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 余华尔 性别 男 年龄 48岁
住址 小海镇小张关村
就诊时间 2013-8-31 上腹部胀痛10天，伴头昏、黑便1次。
患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后1-2小时左右发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约30分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。
体检 神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白
检验 血红蛋白80g/L，粪隐血试验++。
辨证分析 患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。
处理：
1.测血压、脉搏1/4h
2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药0.5 qid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml+止血芳酸ml 静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入 初步诊断
2 中医诊断：胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
眩晕(气血两亏)
西医诊断：急性上消化道出血
消化性溃疡
用药：党参 炒白术 茯苓 陈皮 炒六曲 炒山楂
鸡内金 炒枳壳 草 炙乌贼骨
炒薏苡仁 白芨 医生：
炒仙鹤
小海镇卫生院中医门诊病历
范例三
陈×× 男，14岁。
某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、 诊断为结核性脑膜炎。
脉象及症候 ：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、 大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。
用药： 葛根加半夏汤合白虎汤。
结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。
翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。 双目仍紧闭，呻吟不已。
是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。
第三日原方，渐复常态。
第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。
葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米
大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草
4 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
范例四
郑××，7岁，其父在市内业蔬菜，素患下肢关节炎。患儿虽非绝对强健，平素无病。
发病情形 某日突发高热至40度左右，头痛如劈、项背强硬、呕吐不止、且时发痉挛。急延西医，断为真性脑炎。经抽脊髓，注射服药，病势愈剧，五天后限入昏睡状态，医师宣告绝望。
脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药： 真武汤。
结果 ：夜二剂频频饮之，夜半二剂都尽，睡梦中患儿自行下床解大便矣。 第二日仍头痛微渴，肢节疼痛。少停进稀粥，精神颇佳 第二日仍用前方二剂，头痛口渴肢节疼痛尽除，与平时无异。 续服前方共三昼夜六服。后转用小柴胡汤三帖，诸病尽愈。
备注： 真武汤为少阴病汎用的处方，能振起极度沉衰的新陈代谢，堪称中医的强心剂。
真武汤：茯苓 2.0 朮 1.5 白芍 1.5 附子 1.0 生姜 1.5 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例五
王××,30岁发病情形 肝病经某医师误治而以下剂泻之，是夜陷于「但欲寐」，即卷卧不欲起，全身显得疲倦脱力，头脑蒙矓，意识浑浊。
5 脉象及症候 患儿除项背强直外，全身厥冷，失去知觉，颜面苍白，略见浮肿，双目紧闭，呼吸微弱。 腹部陷没，自汗不息，虽经反覆推动唯稍舒倦眼，旋即紧闭，如此状态，问诊已无可能。
用药 真武汤。
结果 一帖见效，隔日往诊，见其自起进稀粥矣。
范例六
多发性腹痛 年龄性别 男，45岁。本务农，后弃农就工，体质弱健。 发病情形 自四五年前屡发腹痛，各西医诊为胃炎，然百方治疗均不能根治。 脉象及症候 胃痛时流动于脐的上下周围。此外则心下痞硬、胸胁苦满、口苦咽干、大便艰涩、 小便不利、脉沉弦、舌无苔。
用药 黄连汤加大黄白朮二剂。 结果 全治
备注 以上症状，以今日观之，非大柴胡汤即小柴胡汤加白朮芒硝。 不知当时何以用黄连汤而收效，自觉惭愧。
黄连汤治胃炎，便秘者加大黄，下痢者加茯苓，是一般原则。 黄连汤：黄连、干姜、桂枝、半夏、甘草、人参、大枣; 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
范例七
重症神经衰弱 年龄性别女，40+岁，久患神经衰弱，体格瘦小。为一敏感性妇人(言语絮絮而反覆，错乱不休)。
发病情形 去年因神经衰弱病名就医于某精神科病院，据云稍有起色。因医 6 师应征入营而退院。
近数年因关心夫婿事业以致常陷于不眠，初唯不眠倦怠而已，继则居恒头涨脑昏， 心神恍惚，忧愁苦闷，悲喜无常。
脉象及症候 入本年来，恒通夜不能入眠，容易惊恐，动辄气喘如有物从脐上上冲胸部，因而呼吸几至窒息(按此可推定奔豚)，发作时身体及手足不随意振颤。厌恶与人接触，寡言笑，头眩心悸，居恒胃部膨满、喜噫食臭、心下嘈杂、吞酸、腹中雷鸣、便秘。
用药 甘草泻心汤。
结果 胃症状与精神症状同时痊愈，连服四帖睡眠大佳，各病俱除。 备注 主诉的前部，属于金匮要略的狐惑病，甘草泻心汤证。后部之胃肠症状， 又属伤寒论的甘草泻心汤证。
范例八
杨××， 女，22岁，体质营养俱佳良，平素容易下痢不消化便。 发病情形 绕脐周围疼痛下痢、头痛腰酸、疲劳倦怠、腹胀、腹中雷鸣、心下痞硬、 心中烦闷、多梦、口苦咽干、微渴、喜噫食臭。
用药 生姜泻心汤。
结果 二帖而全治，一年多不再下痢。
备注 生姜泻心汤。在金匮要略是治狐惑，相当今日的神经衰弱。 在伤寒论中为下痢或呕吐的治剂
生姜泻心汤：半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣、黄连、干姜
范例九
流感并发支气管肺炎 年龄48岁，性别男，少时即体弱多病，宿有喘息，年 7 仅48，已有老衰气象， 曾以肺病咯血。
发病情形 当时流行感冒普遍. 脉象及症候 颜面苍白幽微恶寒、微热、手足冷、脉细微、全身显得疲倦怠，行路或立坐皆两眼不舒，睡态蒙矓(正是伤寒论少阴病之「但欲寐」状态)用药 投以少阴病真武汤三剂
结果 精神振作，食事稍进，诸种少阴病态渐减。
再发病情形 其夫人闻高雄某医师擅长治肺病，专程求诊。经医师诊断为气管支扩张， 须先注射盘尼西林，患者因屡因注射盘尼西林引发心脏悸动，几至呼吸窒息，经医师再三劝说，于心情不安下接受注射。岂知射药灌未及半，即两眼翻白、 手足逆冷、面呈绀紫色，陷于人事不省。医师为之恐惶而停止剩余的注射。
脉象及症候 发热(约40度)，恶寒战栗、喘而自汗、脉仍微细、意识蒙矓。 用药 麻黄附子细辛汤合真武汤。
结果 热退恶寒除喘亦差。翌日其子由台大医院回家取其痰唾往台大检查， 结果认为气管支肺炎，指定每二小时服米国仙丹二粒，第一服后热再发， 喘再起，勉强再服第二剂，症状转剧，经我再投以前方而缓解，自是决意专用中药。前方连服六七日后接近治愈阶段。
此后余热未尽，稍有喘气，乃以小柴胡汤合苏子降气汤半月余而康复。 真武汤：附子、干姜、茯苓、白朮、白芍 麻黄附子细辛汤：麻黄、附子、细辛
小柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣
苏子降气汤：半夏、苏子、甘草、肉桂、前胡、厚朴、陈皮、当归、生姜
8 小海镇卫生院中医门诊病历
姓名 王美英 性别 女 年龄 50岁
住址 雪山镇 就诊时间 2013-9-6
劳动者贫家主妇，骨骼虽粗大，但遍身瘀血着明，肌肤粗糙无光泽， 自云未嫁时每月经之前即发周期性咳嗽，嫁后因夫家赤贫无法就医，加以操劳过度，以致身体渐虚， 咳嗽渐盛。发病情形 五六年来喘息咳嗽，不分寒暑长年如是，百方医治而病症愈剧。
脉象及症候 喘息上气、咳嗽无痰、口苦咽干、胸胁痞满压迫感、口渴、耳鸣、头痛、 全身倦怠疲惫、自汗淋漓，日夜不能成眠、便秘、时或手足振颤。
用药 小柴胡汤合半夏厚朴汤加干姜细辛。连用五日 第六日转用小青龙汤半夏厚朴汤合方，用74日而大差。 其后二月间，仍不间断服此合方，而病尽除。
半夏厚朴汤：制半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶, 小青龙汤：麻黄、桂枝、芍药、甘草、干姜、细辛、半夏、五味子。
医生：
范例十一
张××，12岁，体质普通。
发病情形 感冒发热、鼻出血。西医诊治，热不退、鼻血仍不止，转就医于某中医， 仍不见效。
脉象及症候 患者有表斜未入里之证，枕边汽水已开盖，但未饮半滴，此口不渴无里证。 其父用冰囊贴其额上，而患者嫌恶，且虽高热犹喜被覆，此为表未解之证。 身无汗，脉浮紧。
用药 麻黄汤。
结果 一剂热退鼻血止，翌日转用小柴胡汤。
备注 伤寒论太阳篇第20条曰：「伤寒脉浮紧不发汗因致衄者，麻黄汤主之。 发热而并发衄血，以麻黄汤治愈者之例甚多。 前中医投以苦寒之栀子、黄芩、侧柏叶之类。 麻黄汤：麻黄、桂枝、杏仁、甘草
小柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、人参、生姜、甘草、大枣
范例十二
李×× 男，1.5岁，营养发育均堪称佳良。
发病情形 四日前忽发高烧、自汗，旋即遍身发赤色如红枣，且遍起散在性微细粒疹， 便秘、腹硬满，就近请治于西医，四日来病势有增无减。
10 脉象及症候 发烧42°C，脉浮紧有底力，全身斑疹如出血，自胸下至脐下膨满坚硬，两眼直视不能啼哭、自汗淋漓，唯见患儿反覆颠倒，无时或已，此时其躁烦苦闷概可想见。 据其母云，发病迄今不大便，小便短而赤。
用药 此危险场面几乎使我穷于应付，不得已根据伤寒论中「阳明实热」着想， 投以大柴胡汤，为其急速泻下遂加芒硝。
结果 是夜泻下大量黑便，向晓时即热退红消，患儿仍颇疲惫状。 第二日转用大柴胡汤加桔梗石膏，一星期恢复正常，遂停药。
备注 以中医病名称之，此病当为今匮要略阴阳毒之阳毒也。 今匮对此病仅有升麻鳖甲汤及去雄黄蜀椒二方，而此二方我又不善用。
后检读金鉴，对此病用三黄石膏汤，也颇有理，日后有机会当试用之。 大柴胡汤：柴胡、半夏、黄芩、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
三黄石膏汤：黄连、黄芩、黄柏、栀子、石膏、麻黄、淡豉、生姜、大枣、茶叶 范例十三
谢××，女，40岁，一见可知为操作过劳，兼有瘀血者。全身瘀黑粗糙，所谓皮肤甲错者近之。
发病情形 手掌足背足趾结节如灼伤状，瘙痒灼痛。自云如虫行皮中。背部脊骨神经痛， 左半边头痛，口舌破烂刺痛妨碍饮食。
平素月经量少，色黑而成块，带下褐色而量多，常习便秘。屡发胃炎(此次病发时无胃病) 脉象及症候 口苦而淡、不渴、心悸亢进、心下痞硬、耳鸣、微恶风。依据症状断定为瘀血作病。
用药 桃仁承气汤。
结果 当日泻便后，瘙痒灼痛均减十之七八，口舌破烂亦减。 翌日转用当归芍药散加苡仁泽兰二帖，于是全治。
备注 二个月后，此妇人急性胃炎、胃痛、呕吐、便秘，尿利减少，投以黄 11 连汤加泽泻车前草，二剂全治。
桃仁承气汤：桃仁、大黄、桂枝、芒硝、甘草。 当归芍药散：当归、川芎、白芍、茯苓、白朮、泽泻 黄连汤：黄连、半夏、桂枝、干姜、甘草、人参、大枣
中医完整病历模板
姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族
籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚
工作单位与职别：上海彭浦机器厂 炊事员
入院日期：2010年1月4日
农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人
主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。
现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便;腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验(+++)，血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。
既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。
系统回顾
五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。
循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。
消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。
血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。
泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。
运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。
个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支;饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。
家族史：20年前父亲患结核病故;母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
1
体格检查
一般情况：体温37°C，脉搏62次/分，脉细缓，呼吸16/min，血压135/82.5mmHg。 发育正常，营养中等。轻度贫血貌，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤：面色微萎黄，无黄染，弹性好，无水肿、出汗、皮疹、紫癜。胸腹部多处散在红豆大小白斑，针尖大小红痣及少数黑痣。左手背疤痕如鸡爪状，无肝掌、血管蜘蛛痣及溃疡。
淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部：无压痛、无外伤、疤痕，头发乌黑光亮。 头颅：无畸形。
眼部：眉毛不脱落。睫毛无倒生。双眼皮无浮肿，眼球不突出。睑结膜稍苍白，球结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明。双侧瞳孔对光反射良好，视力较差。
耳部：双侧耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。乳突无压痛。听力粗测正常。 鼻部：无畸形，无鼻垄、流涕、鼻中隔无偏曲。嗅觉无特殊，各鼻窦无压痛。 口腔：口唇稍淡，无疮疡、皲裂，牙齿上牙右边第4颗缺失，龋蚀，齿龈无肿痛、出血及溃脓。舌质偏淡，舌苔薄白。舌居中，无震颤、萎缩，口腔粘膜无斑疹、溃疡，无假膜或色素沉着。扁桃体不大，咽部无充血，悬雍垂居中。
颈部：对称，柔软，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张，未见异常动脉搏动，气管居中。 胸部：胸廓两侧对称，肋间隙稍见增宽，胸壁无压痛及静脉曲张，乳房对称。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对称。
触诊：语颤两侧相等，无胸膜摩擦感。
叩诊：两肺叩诊呈清音，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸活动度4cm。 听诊：两肺呼吸阴清晰，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。 心脏
视诊：心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨正中线内0.5cm处，无弥散，心前区无局限膨隆及异常搏动。
触诊：心尖搏动最强部位于第五肋间锁骨中线内0.5cm，无抬举性冲动，无摩擦感及细震感。脉细缓。
叩诊：心浊音界如下：
左(cm) 2
3 3 肋间 Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
右(cm) 3 5 7 9 听诊：心律齐，心率62/min。心尖部可闻及1级吹风样收缩期杂音，其他各瓣膜部位无杂音，无心包摩擦音，A2>P2 腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，无胃肠型蠕动波及肠型。 触诊：腹柔软，无压痛反跳痛，喜按。肝肋缘下1cm，剑突下3cm，质地柔软，边缘锐，表面清，无触痛。脾脏肋下未触及，肾脏未触及。
叩诊：肝浊音上界位于右锁骨中线第五肋间，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。 外阴及肛门：外生殖器发育正常，尿道口无分泌物。睾丸双侧等大，无触痛、无肿胀， 2 附睾无结节。肛门胸膝位三点处有绿豆大小皮瓣。
脊柱及四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛。四肢无畸形、无静脉曲张及肌肉萎缩，双侧肌力、肌张力正常，对称。关节无红肿及压痛，行动自如。右食指末二节缺损。
神经系统：肢体知觉及运动正常。肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射均正常，腹壁反射、提睾反射均存在，巴宾斯基阴、及凯尔尼格征阴性。
检验：血红蛋白88g/l，尿常规阴性，大便常规阴性，大便潜血试验(+++)。 小结：
患者男性，53岁，上腹隐痛1年，伴头昏黑便2次。检查：急性病容，面色略苍白，全身浅表淋巴结无肿大。眼结膜稍显苍白，颈软，两肺呼吸音清晰，心尖可闻及收缩期1级吹风样杂音。腹软，上腹无压痛，肝肋缘下1cm，质软，表面光滑，脾未触及。脊柱及四肢关节正常，右手食指莫二节缺损，左手背疤痕。血红蛋白88g/l。大便潜血试验+++。
辨证分析：
病史1年，中脘隐隐作痛，饮不愈，近暖喜按，得食则安，无明显反酸、嗳气。入院前一天突感中脘嘈杂，头晕目眩，四肢乏力，继而大便稀溏不实，色黑如漆，脉细缓无结代。面色萎黄，爪甲不华，舌质淡，苔薄白。证候分析：脾胃虚寒，气机不畅，血因寒凝，脉因寒而闭;脉闭则血凝，不通则痛，日久及血，久病入络。伤阳络则血上溢，伤阴络则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩之所由来也。
最后诊断(2010-1-12)
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血两亏)。
西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡，胃癌?
2 失血性贫血(急性)
3 食指缺损，外伤性，右食指末二节
4 龋病。
5 眼底出血原因待查。
病程记录
患者殷福文，男，52岁。因上腹部隐痛1年，伴头昏、柏油样便2次，于今日上午经急诊入院。上腹部规律性疼痛，喜暖喜按，得食则安，无明显消瘦。昨日突然感到胃内嘈杂灼热，进热饮料后出现头晕目眩，继而排黑便2次，体温正常，轻度贫血样，血红蛋白88g/l，心肺未见特殊。有较长期饮酒嗜好。舌质淡，脉象细缓。考虑溃疡病并上消化道出血，但患者年龄在40岁以上，故胃癌亦不能排除。目前患者一般情况尚稳定。先予流质饮食、静脉补液。
中医辨证属脾胃虚寒、瘀血阻络、气血亏虚，根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络、活血止血。处方如下：
1 云南白药1瓶，0.5g qid。白芨粉6g bid。
2 炙黄芪15g 桂枝9g 生白芍18g 炙甘草3g 大枣7枚 炒蒲黄9g 五灵脂9g 地榆炭6g 侧柏炭6g 2剂。
今明各1剂，水煎服2次，上午9时煎煮后，一次凉服。下午3时煎煮后，1次凉服。 严格观察病情，明日作血红蛋白、大便潜血等检查，备血。在出血停止后，申请胃肠钡餐、胃镜等检查，以明确诊断。
病程记录：朱春琴
2010-1-5
患者仍感到头晕乏力，解黑色糊状便一次，约200g左右，无腹痛。查血红蛋白75g/l，出血情况尚未完全控制，继续补液。嘱患者绝对卧床休息，并继续严格观察病情变化。
输液中家用止血剂，静滴。
病程记录：朱春琴
2010-1-6 今晨张主任及申主治医师巡诊，病人一般情况尚可，头晕减轻，大便开始转黄，唯面色仍苍白，神疲乏力，脉沉细无力，舌质淡胖，舌苔薄白。
分析：气为血之帅，血为气之母，血去阴伤，气随血亡。应予以摄血。用当归补血汤加味。
全当归9g 炙黄芪15g 杭白芍15g 地榆炭6g 侧柏炭6g 贯众炭6g 炒山药9g 制黄精9g 肥玉竹9g 生地6g 大枣7枚 炙甘草3g
3剂，每日1剂，水煎服，上下午各一次。
2010-1-10
病程记录：朱春琴
今日胃镜检查，见到十二指肠球部近大弯侧黏膜肿胀、充血，有黏膜集中，中心稍凹陷，上有撒霜样发白斑点，诊断十二指肠球部溃疡。沈主治医师认为从病因、病症分析，溃疡病合并出血为本，贫血为标。根据“甚者独行，间者并行”的原则，考虑应用黄芪建中汤加减，以建中扶脾，益气养血。
病程记录：朱春琴
2010-1-15 今日眼科会诊：视力左0.2，右1.2，双眼晶体皮质轻度浑浊，两眼底下方视网膜可见小片鲜红色出血区，两眼黄斑，可见翳状黑色浑浊。拟诊：1 眼底出血，原因待查。2 两眼老年性白内障，早期。 嘱用中药治疗，减少活动。继续寻查眼底出血原因。
2010-1-20 交班记录
病程记录：朱春琴/王光明
患者男性，52岁，已婚，因上腹部隐痛1年，伴黑便头晕1天，于1月4日急诊入院。患者血压135/82.5mmHg，面色微黄，抓甲不荣，舌质淡，脉细，大便潜血阳性。入院后给予补液、云南白药、白芨粉及健脾益气、摄血等法治疗，黑便消失，病情日趋稳定。血压142.5/90mmHg，胃镜检查确诊为十二指肠球部溃疡。因患者视力减退，经眼科会诊发现眼底出血。
目前患者时感头晕乏力，纳食不香，有时大便带有鲜血。血红蛋白92g/l。
请注意：1 密切观察血红蛋白变化情况。并注意黑便。2一周后邀请眼科会诊。
2010-1-29 出院记录
病程记录：朱春琴王光明
患者上周上腹隐痛1年，伴黑便2次头晕而入我科治疗。入院体格检查：贫血外貌，血压135/82.5mmHg。腹软，无肿块，无压痛，肝脏位于胁下1cm处，脾未能触及，血红蛋白88g/l，大便潜血阳性。入院后给予支持疗法。云南白药、白芨粉以及健脾益气、摄血等方法治疗，病情日趋稳定，腹痛缓解，血压140/90mmHg。大便潜血试验阴性。眼底出血(原因未明)好转。血红蛋白上升至116g/l，肝肾功能正常。今日出院。共住院25日，根据“损其脾者，调其饮食，适其喜温”，出院后继续服用健脾养胃方药。
小建中汤加减：
炙黄芪12 桂枝9 生白芍18 薏苡仁15 红藤9 冬瓜子15 炒山药15 黄精15 玉竹9 4 甘草3 大枣10枚 7剂。
每日一剂，水煎服，上下午各1次。 出院诊断：
中医：1 胃脘痛(脾胃虚寒，瘀血阻络)
2 眩晕(气血亏虚)
3 圆翳内障(双侧)
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。 西医：1 急性上消化道出血，十二指肠球部溃疡。
2 眼底出血，原因未明。
3 老年性白内障，双侧。
4 食指缺损，外伤性，右手食指末二节。
医嘱：1 注意寒温，防止受凉。
2 注意饮食调养，不吃生冷、油炸、刺激性食物。
3 休息2周，门诊随访，2个月后门诊胃镜或上消化道钡餐复查。
病人入院评估单
一、一般资料 包括科别、姓名、性别、年龄、住院号、联系地址、联系人、电话、入院时间、入院方式、(步行、扶行、抬入、担架、轮椅)入院诊断、入院原因(主诉+现病史)，既往史、过敏史(红笔包括药物、食物)等。
二、生理评估
1、护理检查：T、P、R、BP 神志、精神状态：(清醒、模糊、嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷);表情(自如、淡漠);面色(红润、潮红、苍白、萎黄);饮食：(正常、减退、多食易饥、饥不欲食);睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);舌质：(暗红、淡红、青紫、);排便：(大便：正常、便秘、腹泻;小便：正常、失禁、尿潴留)
2、病情：
病情观察包括功能障碍、疼痛、肿胀、感觉、活动。
三、心理社会评估
情志：(开朗、忧虑、易怒、);思维：(正常、混乱);适应能力：(能独力解决问题、寻求别人的帮助);自理能力：(独立、需要帮助、完全依赖);婚姻家庭状态：(和睦);对治疗信心(有、无信心) 住院评估单
住院评估要每周评估一次，评估项目如下：
1、呼吸：(规则、困难)
2、舌象:(质稍红、苔薄黄)
3、脉象：(平脉、浮脉、沉脉、迟脉、洪脉、细脉、结脉)
4、神志：(清醒、恍惚、嗜睡、昏迷)
5、面色(红润、潮红、苍白、萎黄)
6、情志：(开朗、忧虑、易怒、)
7、体位(自主、被迫)
8、睡眠：(正常、入睡困难、易醒、多梦、失眠);
9、皮肤(皮肤润泽、皮色枯槁、肌肤麻木)
10、便：正常、便秘、腹泻;尿：正常、失禁、尿潴留 专病主症可根据病种不同填写各科内容。 护理记录单
护理记录(注明日期、时间) PIO形式记录，记录护理诊断/问题P(相关因素)、护理措施(I)、结果评价(O)
护理记录就是护士记录对病人施与的护理措施，这些护理措施一定是基于病人出现了相应的护理问题而作出的，同时要记录你施与护理措施后的效果，也就是说病人的护理问题有无改善。 例：护理诊断/问题(P)
1、皮肤完整性受损
相关因素：与卧床局部组织受压，血瘀气滞有关。 护理措施(I) I
1、保持被褥柔软、整洁、无碎屑。
I
2、每2h翻身1次，轻轻按摩受压部位，促进局部血液循环。 I
3、正确搬动病人，避免拖拉病人皮肤。 评价结果(O)病人皮肤完整、无损伤。
护理诊断(P)
2、疼痛
相关因素：(1)、与髓核突出压迫神经及肌肉痉挛有关;(2)、与气滞
血瘀或风寒湿邪凝滞有关。 护理措施(I) I
1、记录疼痛的性质、部位、程度、持续时间和发作次数。 I
2、置病人于舒适的体位，鼓励病人经常翻身。 I
3、根据需要给予热敷。 I
4、支持并抬高疼痛的肢体。
I
5、在疼痛变严重之前，嘱病人使用止痛药物。 I
6、记录病人对疼痛缓解措施或止痛剂的反应。
评价结果(O)病人自诉疼痛消失或减轻;病人/家属能采取相应措施缓解疼痛。
护理诊断(P)
3、躯体移动障碍 护理措施(I) I
1、必要时给予止痛剂，并观察疗效。 I
2、病人卧床期间协助生活护理。
I
3、把经常使用的物品放在病人能伸手拿到的地方。
评价结果(O)
1、 尽管疾病限制躯体活动，病人仍显示出独自活动后的满足
感。
2、 能进行良好的躯体运动，无肌肉萎缩，活动好。 护理诊断(P)
4、排便方式改变
相关因素：饮食改变、活动减少、摄入液体减少、排便疼痛 护理措施(I) I
1、观察和记录大便的次数、性质、颜色和量。 I
2、观察并记录腹胀、腹痛情况。
I
3、根据遗嘱给予缓泻剂，灌肠并记录作用效果。 I
4、根据病人耐受程度逐渐增加活动量。
I
5、如病人不能自行入厕，提供便器，养成定时排便习惯。 I
6、给予清淡易消化饮食。 评价结果(O)
1、 病人排便正常。
2、 排便时疼痛减轻。
3、 病人排便失禁程度逐渐减轻。 护理诊断(P)
5、有受伤的危险
相关因素：头晕、眩晕、晕厥、骨质疏松、疲乏无力 护理措施(I) I
1、检测生命体征，了解病人有无高血压、心脏病、低血糖病史。
I
2、避免突然改变体位，入厕或外出有人陪伴。 I
3、头晕/眩晕发生时，嘱病人卧床休息。 I
4、将日常用品放于伸手可及之处，以便拿取。 I
5、为病人准备行动辅助工具，以防跌倒。 I
6、采取不同方式向病人及家属讲解有关危险因素及预防措施。
评价结果(O)
1、 病人主诉不适症状减轻或消失。
2、 病人没有受伤。
3、 病人能够自诉相关危险因素及预防因素。 护理诊断(P)
6、焦虑
相关因素：对疾病的诊断、检查、治疗、预后等缺乏理解，运动功能改变，经济困难，陌生环境等 护理措施(I) I
1、识别引起焦虑的因素。
I
2、鼓励病人提出问题，表达出自己的感受，对病人表示理解。 I
3、经常巡视病房，了解病人的需要，帮助病人解决问题，使病人感到安全。
I
4、帮助病人结识病友，增加相互交流的机会，缓解焦虑程度。 I
5、嘱病人家属不要在病人面前表现悲伤，焦虑情绪，不增加病人心理负担。
I
6、鼓励病人多与家人朋友沟通交流。 I
7、提供安静的休息环境。
I
8、介绍治疗成功的病例，增加病人治愈的信心。 评价结果(O)
1、 病人能自述焦虑的原因。
2、 病人能说出减轻焦虑的方法。
3、 病人能正确对待所患疾病。
4、 病人情绪稳定，夜间睡眠安好。 护理诊断(P)
7、自理缺陷 相关因素：肢体运动障碍 护理措施(I) I
1、置病人于正常进食体位，并考虑限制因素。 I
2、根据需要帮助病人进食。
I
3、评估病人的入厕自理能力和所需要的帮助程度。 I
4、了解病人大小便规律，以解决排便方式。
I
5、病人无法入厕时，及时给予便器，并提供方便的条件和隐蔽的环境。
I
6、大小便不能控制的病人使用尿布并及时更换，便后启用温水清洗肛周，保持臀部皮肤的清洗干燥。 评价结果(O)
1、 病人能够自己进食。
2、 病人能自行入厕。
3、 病人能适应无法入厕的情况。 病人标准教育计划、病人满意度调查
教育内容包括让病人熟悉环境，住院注意事项，牵引、用药、锻炼等标准教育。教育对象为病人、家属。对病人进行满意度调查。 出院指导记录 简要进行出院小结，并对病人认真做好出院教育包括：营养、药物、活动与休息、注意事项等。针对病人病情做好康复指导。
中医护理病历书写存在的问题及对策
中医护理病历是护理文件书写的一项重要内容， 也是中医院开展中医护理、实行辨证施护的真实记录。随着现代护理学的不断发展，对护理病历书写质量提出了更高的要求。 中医护理病历书写质量的好坏直接反映了一个医院的护理水平的高低。 现就其存在的问题归纳、总结如下：
一、存在的问题
1、部分护土收集病史不认真，不深入病房询问病史，有的护士照抄医生病历或凭想象 书写，主观臆断，所以内容记录不够真实。
2、中医护理问题不确切，书写中存在着将医疗诊断作为护理诊断，或将护理措施作为护理问题等。
3、护理措施难落实。如在对一高血压患者在护理措施中指出，每二小时测血压一次，但护理记录单上却无记录;
4、护理记录不全面(PIO记录)，记录不连贯，有的像记流水帐，没有详细记录病情变化和治疗、用药后的效果。
5、出院指导不具体，内容简单，千篇一律。没有交待复查的具体时间，锻炼的方法，以及饮食的宜忌等。 6.中医术语欠准确， 不能熟练运用中医术语书写护理病历，常常出现用医学诊断代替护理诊断。 7.护理病历完成不及时，不少护理病历存在着回顾性记录，缺乏指导性和时效性。
二、分析 1.部分护士对开展中医护理认识不够， 认为护理病历书写太浪费时间且没有大的临床价值，采取应付了事的态度。 2.部分护士护理业务素质较低， 特别是中医院护士大多未系统学习过中医基础理论， 中医理论水平不高，在中医整体护理病历书写上尚有一定困难。 3.护理人员编制不足，严重制约了护理工作的开展.这也是影响护理病历书写质量的原因之一。 4.随着当前市场经济的冲击，医院也在进一步深化改革，实行经济责任制，科室要完成医院的经济指标，如果增加人员，就给科室增加支出，而中医护理病历的书写又不能收费， 不能给科室带来明显的经济效益，这也是影响中医护理病历书写质量的一个重要因素。5.人员使用不尽合理。由于我院专科医院护理人员相对较少， 在分工上没有按技术职称高 低、业务能力大小来进行分工搭配，都从事同一层次的护理工作，不能体现按职上岗，这也影响了中医护理的开展和护理病历书写质量的提高。
三、对策 1 加强对护士责任心的教育，教育护士多与病人进行交流、沟通，建立相互信任的护患关系，使病人在住院期间心情舒畅，对护士信赖，配合治疗护理，顺利完成护理病历。 2.解决护理病历质量问题的关键是提高护理人员的整体素质。一份高质量的护理病历需要护理人员具备一定的医学、 护理学、 健康教育学以及心理学等相关科学的知识才能完成。因此作为护理管理者，必须加强对护理人员业务素质的培养，鼓励护士参加高护自考，定期举办护理培训班， 请中医方面的护理专家和有经验的高年资护士讲课， 在实践中不断总结、摸索经验，从而提高护理及中医护理病历书写水平。 3.在开展中医护理过程中，希望医院领导的重视，使之在人力、 财力和物力上得到支持和保证， 特别是要尽量保证护士在岗人员的编制，护理的一系列 措施才可顺利实施。
首次病程
患者：吕月平，女，67岁。因“口角歪斜一天 ”于2013-09-05入院。
病例特点：
1.患者二天前无明显诱因下自觉左侧耳后疼痛，遂到小诊所就诊，具体治疗不详，昨日喝水时发现左侧口角漏水，口角向右歪斜。于今日来我院就诊，门诊拟“中医：面瘫;西医：面神经麻痹”收住我科。刻下：患者口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，左侧面部板滞，麻木，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳后完骨处压痛明显。病程中无发热畏寒，无头晕头痛，无恶心呕吐，纳食香馨，夜寐安宁，二便正常。
2.体检：T: 36.2 ℃
P: 78 次/分 R: 20 次/分 BP: 150/100 mmHg 神志清楚，精神可，舌淡红，苔白腻，脉沉滑。步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未及肿大，胸廓对称，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心尖搏动正常，未及震颤，心界不大，心率约78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音，肠鸣音不亢进，肛门及外生殖器未见异常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。
3. 辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死。
中医辨病辨证依据及鉴别诊断：患者因“口角歪斜一天”入院，舌淡红，苔白腻，脉沉滑，四诊合参，辨病当属中医“面瘫”范畴，患者老年女性，络脉空虚，今日天气突然降温，风寒乘虚而入，致气血痹阻，经筋功能失调，肌肉失于约束，发为本病，辨证当属风寒证。本病当与“中风，面痛病”相鉴别。中风：有突然昏仆，不省人事，半身不遂，偏身麻木，言语謇涩等临床表现。面痛病：面部如刀割，火灼状疼痛，不能触碰，而无口角歪斜，闭目不能等症。
西医诊断依据及鉴别诊断：
1.口角歪斜一天
2.查体：BP150/100mmHg神志清楚，精神可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏;口角向右歪斜，左侧额纹存在，左眼能闭合，伸舌偏右，吹气左侧口角不漏气，左耳完骨处压痛明显，左侧贝尔征阳性。颈软，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音;心率约78次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，双下肢无水肿。
3.辅助检查：心电图：1.窦性心律;2.avl导联T波低平，V1-V3导联T波倒置。头颅CT：腔隙性脑梗死
4.鉴别诊断：本病当于中枢性面瘫、三叉神经痛相鉴别。中枢性面瘫：有口角歪斜但额纹正常还伴有偏侧肢体活动障碍，头颅CT可鉴别。三叉神经痛：主要表现为：患侧面部对疼痛敏感，常在无明显诱因下突然出现疼痛，有明显的“扳机点”，无口角歪斜，与之可鉴别。 入院诊断
中医诊断:面瘫 风寒证
西医诊断:特发性面神经麻痹 高血压病3级(极高危) 腔隙性脑梗死
诊疗计划：1.完善入院常规检查。2.治疗以针灸、中频理疗、红外线理疗为主，辅以降压，抗病毒、营养神经等综合治疗。3.嘱患者尽量避免面部受风寒，畅情志，清淡饮食，中药予以散寒祛风通络治法，方选牵正散加减化裁，方药如下： 白僵蚕10g
防风10g
丹参10g
陈皮6g 神曲6g
红花10g
甘草6g
蒲公英10g 麦冬10g
制半夏10g
麻黄6g
干姜6g 上方诸药按本院常规煎煮，取汁300ml，分两次服用，一日一剂。
姓名：年龄：岁性别：民族：族 职业：科别：就诊时间：年月日 主诉：
既往史：药物过敏史：现病史：体格检查：辅助检查：诊断：1.中医诊断：
2.西医诊断：
处理：
1.治疗原则：
2.治疗处方：
3.煎法：
4.注意事项：
5.调护
医生签名：
入 院 记 录
姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县
性别:男 入院日期:2012年03月21日9时 年龄:68岁 记录日期:2012年03月21日11时 婚姻:已婚 发病节气:春分第二天 职业:无 病史陈述者:本人 可靠 民族:汉 住址:新建县xxxxx 主诉：右侧肢体活动不利二月
现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。
既往史：高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。
其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。
体 格 检 查
T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg
发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查：暂缺
初步诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
首 次 病 程 记 录
2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5℃，P ：85次/分，R： 21次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性等，中医诊断为：中风。
中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。
病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软;血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木;瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白;心脉失养，故心自悸动;气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。
中医病证鉴别：1.中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症状。
2.中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
3.中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫;痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。
西医诊断依据：
(1)50岁以上。高血压病史10余年。
(2)临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。 (3)体征：BP：140/80mmHg (4)伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。 西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部CT及MRI可明确诊断。 诊断：
中医诊断：中风
气虚血滞，脉络瘀阻
西医诊断：1.脑梗塞
2.高血压病一级
治则治法：益气养血，化瘀通络
方药：补阳还五汤加减
黄芪30g 当归10g 赤白芍各20g 川芎10g 桃仁10g 红花6g 地龙10g 党参15g 鸡血藤30g 桑枝30g 桂枝10g 怀牛膝6g 独活10g 杜仲15g 桑寄生20g ×7剂 服法：水煎服，每日一剂，每次150ml，每日二次。
针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针30分钟。
推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，十次为一疗程。
西医治疗：
(1)一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。
(2)降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。 (3)其他对症手段。 辨证调护：
姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035
(1)积极防治高血压。
(2)养成健康积极的生活方式。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.6℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温36.1℃，P ：86次/分，R： 22次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。
xxxxx 2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温36.3℃，P ：84次/分，R： 21次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。 xxxxx
2012-X-XX 8Am xxxxx主任医师查房记录
患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4℃，P ：82次/分，R： 20次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻;西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx
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