腹腔妊娠

第1篇：腹腔妊娠

异位妊娠中腹腔镜的应用分析

[摘要]目的 正确评估腹腔镜手术在异位妊娠治疗中的应用价值。 方法 回顾性分析2009年1月～2012年10月在笔者所在医院妇科住院的195例异位妊娠患者的手术及康复情况。 结果 腹腔镜组和剖腹组术中出血量、术后排气时间等差异有统计学意义（P<0.05），腹腔镜组对应指标显著优于剖腹组。 结论 腹腔镜应用诊治异位妊娠相对于剖腹手术，疗效确切，临床应用价值更高。

[关键词]腹腔镜；妊娠异位；预防对策

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在妇科急性腹部病症中，异位妊娠出现概率最高。最近几年，异位妊娠患者数量显著增加，在妇科急诊手术病例中所占比例超过七成[1]。而随着腹腔镜在手术中的普及应用，设备不断更新完善，出现了很多拥有丰富腹腔镜手术经验的专业医师，大部分医院都把腹腔镜手术作为治疗异位妊娠的主要方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究样本为2009年1月～2012年10月在笔者所在医院住院治疗的195例异位妊娠患者，都进行了手术治疗，同时在征得患者允许并且对方知情的条件下，106例患者采用腹腔镜手术，89例患者采用剖腹手术。采用腹腔镜手术患者年龄18～46岁，平均（30.4±4.1）岁，其中有5例具有一次手术史，3例因内出血而休克；采用剖腹手术，年龄18～45岁，平均（31.2±4.6）岁，其中有4例具有一次手术史，伴休克者有3例。两个研究组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组手术都按照患者是否要求生育进行，同时根据输卵管受损情况进行保守手术治疗，或者切除部分输卵管。

1.2.1 剖腹手术 在小腹耻联距上方2 cm中间位置做直切口，长度为5～6 cm，逐层切剖至腹内，如果患者比较年轻、要求生育且输卵管只是轻微受损，可以切开输卵管取出胚体即可或者挤压输卵管；如果患者不要求生育或者输卵管受损严重，以及腹内大出血造成休克的，应切除部分输卵管。

1.2.2 腹腔镜手术 把导管插入气管完全麻醉后，把患者下体抬高、头部放低，按一般手术法首先在肚脐下边缘穿刺，在横向做弧形切口，大小为10 mm。人为用二氧化碳建立气腹，腹内压强达到13 mm Hg的预定标准，用10 mm的套管针插进腹内并放入腹腔镜，接着垂直观察腹部右下方麦氏点和腹部左下方的对应点，分别插入5 mm的套管针和10 mm的套管针，不能碰到血管，在放入手术工具，检查盆腔内部情况。依据患者是否要求生育以及病变实际情况，选择相应的手术办法：（1）输卵管切开取胚法。如果患者输卵管变粗、妊娠出现在峡部或者壶腹位置，输卵管的浆肌层完好，可以进行这种手术。其操作步骤具体为：把输卵管提起，找到表面肿胀最严重的薄弱处用光电凝固处理，接着纵向切开输卵管壁，让妊娠突出，用手术钳夹出内部物质，然后通过切口多次清洗输卵管，用光电凝固止血，不用缝合切口。把夹出的物质放到水里，看是否有绒毛。（2）输卵管挤压法。这种方法主要用于治疗输卵管伞部以及壶腹位置远端腹腔内出现的妊娠，用安全抓钳把妊娠物质从妊娠位置近处向远处挤压出去，在手术中一些患者使用了加入30 mg甲氨喋呤的生理盐水3 mL，把该液体输入输卵管膜，防止异位妊娠继续出现。（3）卵巢妊娠去除法。用单级光电凝固切除卵巢部位的妊娠病灶，或者去除孕囊后用光电凝固切口止血。（4）输卵管切除法。如果患者没有生育要求，可以采取这种办法。用超声波刀沿着输卵管伞部顶端位置切断系膜，一直到输卵管峡部，然后把切膜装入标本袋，从腹部左下方的10 mm切口处拿出[2]。

1.3 术后处理及随访

两组患者手术完成后观察身体健康状况，保留导尿管6～24 h，服用3～5 d的抗生素以防止伤口感染，手术后第3天和第5天进行两次人绒毛膜促性腺激素检查，一切正常后出院，同时要求患者出院1周后再到医院检查人绒毛膜促性腺激素检查。要求生育的患者下次月经干净后3～7 d到医院进行输卵管通水手术或者进行输卵管碘油影像扫描（HSG），观察输卵管畅通情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据分析，计量资料用（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 腹腔镜应用效果

共有106例患者进行了腹腔镜手术，其中105例顺利完成腹腔镜手术，只有1例由于妊娠出现在间质部出于生命安全考虑转为剖腹手术，成功率高达99.06%。在这些病例中，7例为输卵管壶腹位置妊娠、21例为峡部妊娠、4例为伞部妊娠，1例妊娠出现在间质部、1例妊娠出现在卵巢。另外，69例盆腔积血在500 mL以下，37例盆腔积血在500～1500 mL，并出现了休克情况。

共有58例接受了输卵管切除手术，3例采用输卵管切开取胚法，4例采用输卵管挤压法，1例切除了部分卵巢。而有89例患者接受了剖腹手术，62例妊娠在输卵管壶腹位置，19例妊娠在峡部，3例妊娠在伞部，4例妊娠在间质部，1例妊娠在卵巢。30位患者盆腔积血在500 mL以下，59例患者盆腔积血在500～2 400 mL。77例接受了输卵管切除手术，9例采用输卵管切开取胚法，2例采用输卵管挤压法，1例切除部分卵巢。

2.2 治愈情况比较

两组患者手术过程中和完成手术后情况分析比较，出血量、排气时间、术后镇痛和住院时间均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 术后随访验证

在腹腔镜手术患者中，共有33例采用了输卵管切开取胚法，对其中25例进行随访调查，手术后两个月有9例进行了输卵管通水手术，16例接受输卵管碘油影像扫描，共有17例输卵管通畅，输卵管手术通畅率为68%。在剖腹手术患者中，共9例采用输卵管切口取胚法，3例输卵管通畅，输卵管手术通畅率为33.3%。

3 讨论

3.1 腹腔镜对异位妊娠的运用价值

在1978年，Burhat提出了开窗术手术法，即在腹腔镜下在输卵管上做线形切口，标志着异位妊娠传统手术进入了新发展时期，使得腹腔镜在传统手术中广泛应用，不断完善技术手段，为很多不孕不育妇女保留了希望，生育能力得到恢复[3]。最近几年，异位妊娠腹腔镜治疗效果已经为大多数人认可，同时逐渐开始取代剖腹手术方法。采用腹腔镜技术相比于肉眼观察，视线更为清晰，在治疗异位妊娠过程中效果显著。腹腔镜手术过程中，应适当调整患者身体位置，即抬高下体放低头部，让腹部血液向上流动，便于清楚观察盆腔情况，快速准确找到妊娠病症部位，同时运用媒体显示设备放大2～3倍图像来观察输卵管，彻底准确清除管内壁残留的绒毛。通过腹腔镜技术切除缘内凝固血，保证输卵管畅通。而且手术全过程都在盆腔内部进行，完全与外界隔绝，防止器官接触手套纱布或者长时间暴露在空气中，使得器官受损，同时避免大量出血造成输卵管粘连周围组织[4]。另外，内脏不太会受到手术影响，大大减轻患者手术痛苦，切口小而精致，很快就可以康复。腹腔镜急诊治疗利用气腹内部产生的气压，抑制小血管内血液向外流出，同时防止患者由于内部大出血而休克，探查和止血操作只需花费很少时间，尽可能不影响到血液循环系统和呼吸系统，保证患者生命特征稳定；此外，用吸引器把腹内流出的血液收集起来，经过过滤处理后再输回患者体内，这样有利于避免发生输血反应，降低手术成本[5-6]。采用腹腔镜急诊手术后，保守观察周期大大缩短，让患者尽快康复、正常生活。

3.2 异位妊娠腹腔镜手术注意事项

在用腹腔镜手术治疗异位妊娠过程中应注意以下几点：对于要求生育的患者，如果输卵管的妊娠没有破裂或属于流产类型，可进行输卵管的保守手术治疗，依据输卵管位置和病变实际情况采取相应手术方法。实际上，运用腹腔镜治疗异位妊娠手术时有一些要求和禁忌原则。如果患者心脏机能存在缺陷、异位妊娠发生破裂、急性内出血超过800 mL造成休克，妊娠出现在子宫角和间质部的，患者输卵管发生粘连、难以分辨，这些情况都不能进行腹腔镜治疗手术。实际上，手术的关键在于气腹生成，气腹质量较高可以防止会管针受损，而针穿刺操作直接关系到气腹质量。在把输卵管切开前，先要用光电技术凝固切口，同时不能碰到血管，提前对切口进行止血处理，这样可以防止大量出血后慌忙用光电凝固切口误伤到输卵管，而且切口大小要合适，尽量不要用刮匙来清理输卵管妊娠位置的残留物质，可以通过水洗办法来清理，防止损害输卵管黏膜造成内部出血。如果手术过程中很难止血，必须马上进行剖腹检查。

3.3 异位妊娠的有效预防对策

在治愈妊娠异位患者后，医生也要提醒患者做好妊娠异位的预防措施，以免妊娠异位复发。

3.3.1 积极治疗妇科炎症 大部分的异位妊娠都是由于妇科炎症而造成的，慢性炎症会导致输卵管粗糙，管腔狭窄、水肿、纤毛细胞受损等内分泌功能下降导致输卵管的蠕动功能下降，而正是这种慢性炎症使受精卵不能正常运送造成了输卵管妊娠发生。尤其是在这个思想开放的年代，婚前性行为十分普遍，妇科盆腔感染几率增长，比如说过早的性生活和性伴侣不固定，性教育落后和性知识匮乏都会导致不同程度与不同病原体的感染。要降低或杜绝异位妊娠，其关键的避免不卫生的性生活，及时发现并治疗相关的炎症。

3.3.2 严格控制IUD置放 最近几年来，异位妊娠发病率与宫内节育器之间的关系已经被临床医学所重视，100个正常人群中异位妊娠发病人数在0.6～0.8人范围，然而放置宫内节育器后，国内每100人中会有3.8人发生异位妊娠，国外则会有4.3人发生异位妊娠。而且放置宫内节育器时间与宫外孕发病率成正比，异位妊娠与宫内节育器之间的关系可以理解为，放置宫内节育器后会使输卵管呈炎症变化而导致异位妊娠，虽然没有明显的临床症状，但是输卵管已经有病理改变，宫内节育器的运用在避免宫内妊娠上比避免异位妊娠上更加有效果，所以，异位妊娠的发病率大于官内妊娠的发病率。当存在宫内节育器的情况时发生妊娠异位的可能性更大。因此，必须严格掌握IUD置放的适应证及禁忌证，慢性盆腔炎未彻底治疗者或反复病发者，有异位妊娠史的人群一定不能使用这种方法。

3.3.3 选择安全避孕措施 异位妊娠人群中，采取药物进行紧急避孕失败的人发病率比较高。紧急避孕药物中，有些成分会阻碍输卵管内胚泡的运行而造成异位妊娠，有些成分会在子宫内膜中阻止胚胎植入，一旦避孕失败后极有可能发生异位妊娠。采取紧急避孕可以减少非意愿妊娠的人群，降低人工流产率，但是随着这种方法的广泛运用，造成了异位妊娠病例已经引起了大家的重视，采取合理安全的避孕措施，减少紧急避孕的情况。

综上所述，腹腔镜对异位妊娠具有重要的运用价值，已是现代医疗不可或缺的一种医疗手段。通过实例验证，腹腔镜治疗与开腹治疗异位妊娠手术相比，具有创伤小、出血量少、恢复快的优点，运用效果显著。此外，主治医生治愈妊娠异位患者后，也要提醒患者做好妊娠异位的预防措施，积极治疗妇科炎症，严格控制IUD置放，并选择安全避孕措施，以减少妊娠异位的复发。

[参考文献]

[1] 刘洁瑜. 腹腔镜治疗异位妊娠1052例[J].现代医院，2010，10（5）：27-28.

[2] 陈慧腹.腔镜治疗异位妊娠临床分析[J].临床和实验医学杂志，2011，10（16）：1287，1289.

[3] 李晓红.卵巢妊娠发生规律和诊治特点[J].中国医药指南，2011，9 （13）：173-174.

[4] 陈雪容，蔡奕军.腹腔镜手术治疗异位妊娠56例临床分析[J].中国医药导报，2011，8（6）：152-153.

[5] 蒙燕，刘卫珍.36例宫外孕腹腔镜术后护理体会[J].微创医学，2006，1（3）：239-240.

[6] 肖秀英.腹腔镜手术治疗宫外孕疗效分析[J].实用预防医学，2008，15（3）：797-798.

（收稿日期：2012-12-26）

作者：陈为嫦??莫晓瑜

第2篇：电视腹腔疗镜治异位妊娠病人的相关护理

【摘要】目的:探讨腹腔镜治疗异位妊娠病人的护理效果。方法:对127例患者进行全程护理干预。结果:病人在住院期间获得精心的护理,术后痊愈出院。结论:腹腔镜治疗异位妊娠病人的护理效果满意。

【关键词】腹腔镜;异位妊娠;护理

异位妊娠是指受精卵在子宫以外的着床发育。它是危及育龄妇女健康和生命的常见妇科急腹症。目前腹腔镜是治疗异位妊娠首选的方法,尤其是对输卵管妊娠。我科2005年3月-2006年6月经腹腔镜治疗异位妊娠127例,疗效满意,痊愈出院。现将127例腹腔镜治疗异位妊娠病人的护理与大家探讨交流。

1.临床资料

本组病人127例,年龄20-42岁。其中输卵管峡部妊娠21例,壶腹部妊娠86例,伞部妊娠20例。主要临床表现有停经、腹痛及阴道不规则流血,有的有肛门坠胀,血HCG阳性,B超检查提示附件包块,排除宫内妊娠。病人一般情况较好,生命体征平稳。术中见异位妊娠未破裂99例,破裂伴腹腔内积血28例。

2.护理

2.1 术前护理。

2.1.1 心理护理和健康宣教。因病人对疾病知识的欠缺和对腹腔技术的陌生,而产生恐惧和紧张心理,所以做好术前心理护理及健康宣教很有必要。我们将该手术的基本步骤与传统开腹手术的区别、优点、效果、术前、术后注意事项向病人及家属耐心、细致地讲解,更应说明腹腔镜手术对病人损伤小,不适感轻微,住院时间短,术后恢复快:嘱病人与病区内同类病人多交流,给病人以精神上的支持和鼓励,使她们对手术有初步认识,消除恐惧、紧张情绪,从而取得最佳的配合。

2.1.2 术前准备。按常规做好术前准备工作,尤其脐部清洁,建立静脉通道。

2.2 术后护理。

2.2.1 全麻术后护理。接待病人,与手术室护士和麻醉师做好交接班,安置病人于床上,连接引流管并固定好,检查静脉通路是否通畅,调节好滴速,详细了解术中情况,呼唤病人姓名,观察其清醒程度。病人未完全清醒之前应去枕平卧,头偏向一侧,以便及时清除口腔内的呕吐物,保持呼吸道通畅。术后常规低流量吸氧4-6小时,持续心电监护8-12小时,维持血氧饱和度在95%以上。

2.2.2 密切观察病情。术后24小时内应密切监测生命体征,根据手术及病人病情,每30分钟监测一次,平稳后可1-2小时监测一次,保持输液或输血通畅。腹腔镜手术损伤小,手术后无明显疼痛和不适,但应密切观察伤口有无渗血,阴道有无流血以及腹痛情况。

2.2.3 饮食护理。麻醉清醒后即可饮水,6小时后可进流质饮食,排气后可进普食。由于麻醉的作用,个别病人可有不同程度的恶心、呕吐,可适当延长禁食时间。

2.2.4 预防感染。术后Q4H监测体温,遵医嘱使用抗生素。术后保持外阴部清洁,每日用1/20碘伏稀释液擦洗外阴2次,及时更换污染的被单及衣裤。

2.2.5 术后活动。术后6小时即可在床上活动,术后24小时后可根据情况协助病人适当下床活动,术后2周可参加除体力劳动以外的工作。

2.2.6 并发症的观察及护理 ①皮下气肿:一般不需要特殊处理,24小时可自行消失。本组中有3例病人发生皮下气肿,未做特殊处理。②二氧化碳残留:常引起腹胀,刺激膈肌致使胸背肩部疼痛。故手术结束时应排尽腹腔内二氧化碳气体,床上活动时要避免过快坐起。肩痛发生时,病人可取足高头低位,让二氧化碳气体上升向盆腔聚集,以减少对膈肌的刺激。本组中有5例病人出现轻度腹胀、胸背肩部疼痛,通过改变卧位及吸氧,二氧化碳自行吸收,症状缓解。③高碳酸血症:因二氧化碳弥散入血而发生,出现呼吸减慢,二氧化碳分压升高,给予吸氧可促进机体对二氧化碳吸收和排除。127例患者无此并发症发生。

2.3 出院指导:注意保持会阴部的清洁和性生活卫生,避免引起盆腔炎;已生育过的病人,应采取避孕措施,防止再次发生异位妊娠;未生育过的病人,应保持乐观的情绪,不背思想包袱,有利于再次怀孕。

参考文献

[1] 关铮.微创妇科学.北京:人民军医出版社,2004:40-43.

[2] 史小荣,李莉.腹腔镜手术治疗良性卵巢肿瘤临床分析[J].护理研究,2004,18(12B):2214.

(作者单位:四川省成都市第九人民医院 610015)

作者：张 晓

第3篇：腹腔镜手术与剖腹手术治疗卵巢妊娠的临床效果

【摘要】目的 探讨腹腔镜手术治疗法和剖腹手术治疗法在卵巢妊娠临床治疗中的应用价值。方法 选取2010年8月至2013年1月来我院接受卵巢妊娠治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腹腔镜手术治疗法进行治疗，对照组患者采用剖腹手术治疗法进行治疗，比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间、平均住院时间及术后镇痛药物的使用情况和发热情况，并使用SPSS 13.0软件包对比较结果进行统计学分析。结果 观察组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间及平均住院天数均明显短于对照组患者，P<0.05；观察组患者术后镇痛药物的使用量及发热情况均少于对照组患者，P<0.05。结论 腹腔镜手术治疗法较之剖腹手术治疗法具有手术创口小，患者术后易恢复，有效的缩短了患者的整体治疗周期，对于提高卵巢妊娠的治疗质量具有重要意义，具有推广应用价值。

【关键词】剖腹；腹腔镜；卵巢妊娠

卵巢妊娠为一种特殊的异位妊娠，临床研究发现，上世纪70年代以前，卵巢妊娠的约占异位妊娠总人数的0.2%～0.6%，近些年来，该病的发病率呈现逐年递增的趋势，最高占10.2%左右[1]，因此如何有效的进行卵巢妊娠的治疗，对于保证女性健康具有重要意义。传统的手术治疗法主要以剖腹手术治疗为主，但是由于女性卵巢组织的血液供应丰富，术中易造成卵巢出血，因而治疗效果并不是十分理想，近些年来，微创手术技术在临床上多个科室得到了较为广泛的应用，基于此，笔者分别采用腹腔镜手术治疗法和剖腹手术治疗法进行了卵巢妊娠的相关研究，并比较了两种治疗方法的治疗效果，现将研究结果报告如下。

1临床资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年8月至2013年1月来我院接受卵巢妊娠治疗的患者60例，年龄23～37岁，平均年龄26.9±3.5岁，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腹腔镜手术治疗法进行治疗，对照组患者采用剖腹手术治疗法进行治疗。两组患者的一般资料见表1。

1.2 方法

1.2.1 临床治疗方法 观察组患者采用腹腔镜手术治疗法进行治疗，即术前采用气管内插管进行全身麻醉，患者麻醉成功后，常规建立CO2气腹，气腹压力保持在1.6kPa，分别将3个Trocar（直径10，10，5mm）刺入患者的腹部[2]，置入手术操作器械和腹腔镜进行手术，使用单极电刀对病灶部位进行切割，采用双击电凝进行止血；对照组患者采用常规剖腹治疗法进行治疗，即术前采用腰硬麻进行麻醉，取患者腹部做纵向切口或横向切口，使用可吸收线将患者的卵巢缝合，术中根据患者卵巢的破裂情况，行楔形切除或部分切除，若患者的卵巢组织破裂严重，则行附件切除术，两组患者手术过程中均对患者的血压、心电图和气道内压进行密切监测。

1.2.2 临床观察指标 分别以两组患者的两组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间、平均住院时间及术后镇痛药物的使用情况和发热情况作为观察指标。

1.2.3 统计学方法 使用SPSS 13.0软件包对两组患者的各项观察指标结果进行统计学分析，其中计量资料进行独立样本t检验，非等级计数资料进行Χ2检验，α=0.05

2结果

2.1 两组患者计量资料结果比较

3讨论

卵巢妊娠是一种较为特殊的异位妊娠疾病，该病由于术前缺乏典型的临床症状，依次术前诊断较为困难，传统治疗方法需要对患者进行剖腹探查[3]，通过病理学检查和手术中所见对患者的疾病进行明确诊断，传统开剖腹治疗方法手术过程中由于手术切口较大，加之患者卵巢周围血液供应丰富，极易造成患者术中出血，严重影响了疾病的诊断和治疗。随着超声诊断技术的不断提高，超声诊断技术已可以对无破裂口或破裂口较小的早期卵巢妊娠进行诊断，从而为腹腔镜手术治疗提供了临床诊断基础，腹腔镜手术治疗法在卵巢妊娠的临床治疗中具有以下优势：① 手术创口小 手术过程中仅需对患者腹壁做3个微小创口，进腹时间迅速，有效的避免了传统剖腹手术脏器长时间暴露的弊端；② 止血效果好 腹腔镜手术通过对卵巢进行楔形切除、电灼和内凝术，最大程度的保留了患者的卵巢组织，且术中无需进行缝合，有效的避免了术中出血的发生；③ 术后恢复快 患者手术创口小，术后身体易恢复，且不会对患者的腹壁美观产生影响。本次临床研究发现，观察组患者的手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后抗生素使用时间、平均住院天数均明显短于对照组患者，说明了腹腔镜手术治疗法较之剖腹手术，其具有手术创口小、术中出血量少，患者易恢复等优点；同时研究还发现，观察组患者术中镇痛药物的使用率和术后发热率明显低于对照组患者，进一步说明了腹腔镜手术治疗法在卵巢妊娠临床治疗中的安全性、有效性。

总之，腹腔镜手术治疗法较之剖腹手术治疗法具有手术创口小，患者术后易恢复，有效的缩短了患者的整体治疗周期，对于提高卵巢妊娠的治疗质量具有重要意义，具有推广应用价值。

参考文献

[1] 汪兰苹.原发性卵巢妊娠的临床探讨[J].中华妇产科杂志，2001，36（5）：307.

[2] 王红娟.杨兆林.腹腔镜手术与剖腹手术治疗卵巢妊娠的临床对照分析[J].中国医药导报，2008，5（21）：65-66.

[3] 叶青剑，杨越波，李小毛.卵巢妊娠45例临床分析[J].中国实用医药，2013，8（23）：23-24.

作者：谭阿香

第4篇：腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的护理

[摘要] 目的 探讨腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的护理效果。 方法 2007年6月～2011年12月来扬州市第一人民医院做过腹腔镜保守手术并且在术后发生持续性异位妊娠的患者，从中抽取96例，对其在医院接受过的心理护理、健康教育护理、常规护理以及治疗使用药物的护理等进行分析。 结果 通过医院的有效治疗及周到的护理，持续性异位妊娠的患者均已康复，避免二次手术，并且远离生命危险。 结论 护理人员要丰富自己的专业知识，以及实际的操作技术，对腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的患者实行有效的护理，可以缓解患者疾病，保证患者的生命安全。

[关键词]腹腔镜保守手术;持续性异位妊娠;护理方法

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Care of persistent ectopic pregnancy after laparoscopic conservative surgery

LIU?Wen

Yangzhou Center for Disease Control and Prevention，Yangzhou 225002，China

[

[Key words] Laparoscopic conservative surgery;Persistent ectopic pregnancy;Care methods

近几年腹腔镜手术的技术飞速发展，它已经逐步取代开腹手术的地位，成了妊娠手术首要选择的方法，在整个异位妊娠手术的领域中占比例最大的就是输卵管妊娠达到95%。近几年异位妊娠的发病率持续上升，因此来医院做输卵管妊娠保守性手术的人逐渐增多，腹腔镜手术的需要加大就促进技术的进步与发展，大家认可腹腔镜手术的原因是它具有微创、安全、再次宫内妊娠率高等优点[1]。持续性异位妊娠是一种在腹腔镜手术后的病症，特点为血绒毛膜促性腺激素血HCG持续性升高，指的是在异位妊娠治疗以后滋养细胞的继续增长，血β-HCG的水平在逐渐上升或者是降低以后又上升，盆腔内持续包块这一些表现症状[2-3]。护理方法是指对与腹腔镜保守手术持续性异位妊娠在手术前的准备以及手术时、手术后的护理，主要是心理护理、常规护理、治疗护理、健康教育及对患者进行出院指导等。因此扬州市第一人民医院此次进行调查分析，研究腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠的护理效果，现报道如下。

1?资料与方法

1.1?一般资料

2007年6月～2011年12月来扬州市第一人民医院做腹腔镜保守手术并且手术后发生持续性异位妊娠的患者，从中抽取的96例患者均因输卵管发炎而进行腹腔镜保守手术，并且患者在手术后1周内出现持续性异位妊娠的症状。诊断标准：(1)下腹急性坠痛，短期闭经，有不规则阴道出血，患侧有压痛包块，腹腔内出血。(2)B超显示在患侧输卵管中可见胎囊胎芽和胎心搏动，而子宫腔内却没有。(3)血绒毛膜促性腺激素血HCG持续性升高，血β-HCG水平不能如期降到正常水平。患者年龄25～45岁，平均(32.1±2.4)岁。

1.2?治疗方法

采用麻醉的方式将气管内插管吸入全身麻醉，常规建立气腹，在脐轮及右下腹麦氏点、左下腹对称于右下腹点3点位置穿刺，并且将宫腔放入举宫器。经腹壁造口通过腹壁镜进行输卵管切开取胚术及输卵管挤压术，还有输卵管裂口取胚术，然后向输卵管妊娠部位注射甲氨蝶呤，并且要注意对还有生育要求的患者要在手术后使用通水术，如果发生持续性异位妊娠，在手术后，进行甲氨蝶呤注射治疗，采取肌肉注射的方法，以5 d为一个疗程，如果5 d后患者体内仍有包块需要增加注射治疗，也可以在注射治疗的时期加入一些中医治疗，促进包块消失。

1.3?护理方法

对术后持续性异位妊娠的患者给予全面周到的护理，积极对患者进行知识教育、心理护理等。

1.3.1?知识教育?医生要理解患者的心理想法，对患者解释清楚为什么会发生持续性异位妊娠，知道该疾病的产生原因以及表现症状，对疾病的各方面知识有所认识，患者在手术后产生的疾病很容易引起其对医院医疗水平的怀疑，因此必须就该疾病的知识进行宣教讲解，消除患者的错误意识，让患者对医院的治疗恢复信心，并且积极的配合治疗。早在医生与患者签署手术协议的时候，就要为患者讲解进行宫外孕腹腔镜保守手术存在产生异位妊娠这一并发症的可能性有多大，但是当患者真的面临这一并发症时，一定要再次为患者讲解，避免增添患者的心理负担等。

1.3.2?加强心理护理?患者因为曾经进行过一次手术，且手术不成功需要进行治疗持续性异位妊娠的手术，化疗是否能成功，以及手术是否还需要再次进行手术，成为患者担忧的主要问题，造成患者焦虑。由于患者进行多次复查β-HCG以后，已经领会到β-HCG的重要性，因此当β-HCG变化较大时患者明显紧张不安，此时护理人员需要多关心患者，多与患者交流了解患者的想法，为患者进行正确有针对性的心理疏导，缓解患者的情绪，减轻患者的心理压力[4-5]。

1.3.3?饮食与休息护理?持续性异位妊娠的患者一定要进行卧床休息，避免由于患者突然改变体位而导致病情恶化，饮食要多加注意，患者身体虚弱需要补充营养，应该食用高营养以及富含大量维生素的半流质食物，注意保持大便通畅，平时多饮水，促进肠胃蠕动消化吸收，避免便秘引起腹压上升，避免对患者的腹部进行按压，降低诱发活动性出血的可能性。

1.3.4?其他护理?观察患者的生命体征情况，有无变化，定时进行常规检查，密切关注患者的腹痛以及阴道流血状况，不论是何种情况都是由于残留的滋养细胞继续生长导致的，最终均会引起患者腹腔内出血，若不及时发现异常则会导致患者失血过多而休克，甚至死亡，因此护理人员应叮嘱患者注意休息，最好卧床不乱动，避免一些动作引起患者的腹压增加。若患者出现腹痛加剧以及阴道流血增多的情况，需要及时汇报给医生，并且做好再次手术的准备。平时检查时多注意患者的神志以及表情的变化，监测患者的生命体征等，以早期观察到患者的异常。注意及时送检患者的血标本。若患者病情缓解可以出院，要为患者做有针对性的出院指导，叮嘱患者注意补充营养，注意休息，定时来医院复查，一直到患者的β-HCG恢复正常为止[6-7]。

1.3.5?对化疗的认识?甲氨蝶呤是细胞毒药类的一种药物，可以引起一系列副反应，如抑制骨髓、引起口腔溃疡、产生胃肠道反应以及对肝功能有损害等。因此在整个化疗的过程中要注意观察患者的口腔黏膜是否完整，注意清洁口腔，用软牙刷漱口，不吃过于刺激肠胃的食物，冷热皆不宜，由于采用该药物的治疗时间比较短因此不会有太大的毒性，只要将血β-HCG值回归到人体正常含量就可以了[8]。

1.3.6?出院指导?输卵管保守手术后的患者在出院以后要注意休息，调养身体，多卧床休息避免腹压增高的状况，出院后的1个月内禁止盆浴以及性生活，定期到门诊复查，以免有不良反应产生而未发现，在医生的指导下尽早使患者康复并怀孕，如果有身体不适尽早到医院检查。

1.4?疗效评价标准

(1)治愈：患者β-HCG、血系列及 B 超至正常水平，护理过程中未出现明显的不良反应。(2)好转：患者β-HCG、血系列及 B 超未至正常水平，但较之前有明显的改善，护理过程中未出现明显的不良反应。(3)无效：患者β-HCG、血系列及 B 超离正常水平仍旧很远，甚至出现严重的并发症。治愈患者及好转患者基本符合出院的标准，可出院[9]。

2?结果

96例患者接受治疗后经过精心护理，病情均有好转。治愈 71例(73.96%)，好转25例(26.04%)，无效0例(0)，总有效率为100%。所有患者均无并发症出现，均可出院。

3?讨论

异位妊娠是妇产科常见疾病之一，由于输卵管导致的异位妊娠所占比例最大。近年来异位妊娠发病率不断升高，输卵管妊娠保守性手术的概率也在不断加大，据调查开腹手术造成的异位妊娠率高于腹腔镜手术造成的异位妊娠概率。持续性异位妊娠其实就是在手术治疗以后β-HCG滴度不仅不下降反而呈现上升的趋势，即在手术后会出现下腹疼痛或者是腹腔内出血的症状[10-11]。

为避免腹腔镜保守手术后持续性异位妊娠状况的产生，要在进行手术的时候做好护理，降低这种现象发生的概率。护理人员要随时注意观察患者有无特殊状况发生，与患者良好沟通，患者有不适要及时诉说。护理人员的职责宗旨是以患者为中心，因此在整个治疗的过程中要注意患者的需求，尽可能的做最周全的护理，让患者脱离生命危险，早日康复出院。

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(收稿日期：2012-08-20)

作者：刘雯

第5篇：异位妊娠腹腔镜手术治疗的围手术期护理研究进展

摘要：妇科常见疾病之一为异位妊娠，又称之为宫外孕，腹腔镜手术作为异位妊娠患者常见疗效，可有效治愈病症同时不影响患者生育功能，对患者再次受孕影响程度较小。同时腹腔镜手术下会引起创伤，异位妊娠为一种特殊妇科疾病，对患者身心伤害程度较大，整体围手术期护理需求较高。文章以异位妊娠腹腔镜治疗患者身心需求为中心，针对围手术期护理进行总结，为临床提供参考。

关键词：异位妊娠;腹腔镜手术;围手术期;护理

异位妊娠作为临床常见一类妇产科疾病，疾病临床发病率偏高。伴随着近些年来发病率呈现上升趋势，异位妊娠主要临床表现为腹痛、停经、少量阴道流血等，严重者甚至会引起休克等情况，会严重影响患者生活。当前腹腔镜手术作为异位妊娠治疗常见措施，具备损伤小、术后恢复快等优势[1]。围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5-7天至术后7-12天。患者术后往往伴有一系列不良情绪，如失眠、焦虑等，降低患者睡眠质量，且不利于患者术后恢复。因此，需积极采取有效措施并改善患者不良情绪，提高睡眠质量，利于患者术后康复。当前研究指出[2]，腹腔镜手术围手术期予以合理有效护理干预，对患者心态及睡眠状况改善具有显著作用，利于患者康复。文章就异位妊娠腹腔镜手术治疗围手术期护理情况如下分析，现报道如下。

1.术前护理

1.1心理护理

心理状况作为心理活动基本形式之一，一旦健康人群发生疾病会因医院环境、疾病疼痛、对手术抗拒等情况影响疾病治疗依从性，甚至会引起严重生理应激反应，影响临床治疗及病情康复。研究指出[3]，异位妊娠腹腔镜术式下，加强心理护理干预后，患者焦虑、抑郁等评分显著低于常规护理人群，表明心理干预可显著改善异位妊娠手术患者心理状况，提高患者对手术应对能力及术后适应能力。

1.2健康教育

当前研究认为认知水平与心理情绪状态稳定性直接相关，当患者对疾病认识程度偏低，则心理情绪状态稳定性较差，当认识闭合需要低则相关认知程度高，对心理情绪状态调控能力较高[4]。近些年来信息化发展下，信息获取渠道多，信息真实程度偏低，且部分具有可信的学术性较高，会对患者心理情绪状态造成影响，不利于手术治疗及术后恢复。健康教育通过个性化、针对性系统教育活动进一步改善患者对相关疾病、治疗认知程度，提高患者心理情绪状态及控制能力。同时，告知家属术前积极陪伴在患者身边，积极与其沟通并缓解术前所致不良情绪，完善术前饮食规范性，术前选择低脂、低盐流质饮食为主。

1.3术前准备

术前患者需绝对卧床休息，维持呼吸道通畅性、情绪稳定，密切观察生命体征、病情变化，依据检查指标、病情并建立静脉通路，及时补充血容量，维持患者有效循环，必要时输血并常规对手术皮肤区域消毒，避免按压腹部，防止出现妊娠包块破裂引起大出血，术前并排空膀胱，避免术中出现肠管损伤、呕吐[5]。术前至病房内访视，详细说明手术方法、步骤及术中可能出现情况、注意事项等，完善患者心理准备。维持病房内安静，为患者创造舒适病房环境，叮嘱患者多休息。

2.术后护理

2.1病情观察

当患者术后返回病房后，及时予以心电监护监测6h，每30min并记录患者1次生命体征，直至患者病情稳定，同时及早发现失血性休克及其他病情变化情况。评估患者穿刺口敷料是否渗血，必要时应当及时更换，倾听患者主诉，对疼痛加剧者，可遵医嘱予以镇痛剂治疗[6]。

2.2疼痛管理

当前手术后最为常见表现为术后疼痛，为一类急性疼痛，会对患者心理状态造成影响，甚至会引起其他应激反应，对术后护理配合度造成影响，且不利于患者术后恢复。而术后疼痛与各种刺激相关，如手术创口、麻醉、医疗物品等，且多数为患者主观感受，并受到心理状态影响程度较大。当前研究指出[7]，对宫外孕开展腹腔镜手术患者配合综合性镇痛干预，并从心理、生理两个方面开展合理镇痛干预，包括注意力转移、持续自助镇痛等，进一步减轻手术创口疼痛，有效减轻心理性疼痛感受，镇痛效果进一步增强。

2.3康复指导

因手术、导管留置及疼痛等均影响患者活动，术后患者长期卧床，或等待创口基本愈合、疼痛耐受后才开展相关活动。当长期卧床时，血液流速减慢不利于胃肠道活动及其他代谢循环，术后并发症发生风险显著增加，影响患者恢复及预后。研究指出[8]，当患者术后配合综合性康复指导，及时帮助患者术后2～3h在床上进行简单翻身、下肢关节活动等，并要求患者6～8内下床进行简单的自理活动，早期活动下能利于血液及代谢循环，且外力作用下利于胃肠道活动，并增强抗病能力，从而利于患者术后病情恢复。

2.4导管护理

维持患者导尿管引流通畅，及时观察引流尿液颜色及量，术后24h拔除导尿管，密切观察引流液色、质、量，每班及时倾倒并记录，每24h统计1次。及时评估患者耐受程度，对排尿状况良好，且无法耐受者可早期拔除尿管。

2.5饮食护理

术后6h内进食少量流质饮食，禁止牛奶、糖水及豆浆等胀气饮食。等流质饮食服用无呛咳情况下，可逐渐过渡至半流质饮食、普通饮食，术后饮食遵循低脂、高蛋白、营养丰富食物为主，避免辛辣、刺激性食物摄入。

2.6并发症护理

①穿刺口渗血：当患者术式结束后返回病房后，及时观察穿刺口是否有渗血，必要时应当及时更换穿刺口敷料，维持敷料干结，避免手术穿刺口感染。当患者血压降低，面色苍白及腹部压痛时候，应当警惕患者腹腔内出血。②腹胀或肩痛：腹腔镜手术实施过程中因气腹作用下，腹腔内會残留气体，患者则感受到不同程度腹胀、肩痛，耐心解释疼痛原因，鼓励下床活动，并予以流量吸氧。③出院指导：术后1个月内避免重体力劳动，术后依据患者身体状况及工作状况而定。饮食上予以高蛋白、高热量及高维生素、易消化饮食，避免进食生冷、刺激及辛辣食物，避免过饥过饱，少量多餐。一般情况下患者术后2～3d即可出院。日常生活中告知患者注意个人卫生，月经期间注意休息，应用消毒月经垫，禁止性生活，同时勤换内衣，勤洗澡，尽早淋浴，禁止盆浴。叮嘱患者维持心情愉悦，避免情绪激动。且研究指出[9]，异位妊娠患者中18.8%有异位病高危因素，针对有生育要求者应当定期随访，一旦再次妊娠应当及早就医，排除异位妊娠。

3.小结

腹腔镜作为一类微创技术，在临床异位妊娠诊断及治疗过程中具有显著成效。异位妊娠作为妇科常见急腹症，近些年来疾病发病率呈现上升趋势，具备住院时间短、疼痛程度轻、恢复快等优势，将其应用于临床之中可显著提升生活质量。针对异位妊娠患者术前加强心理及术前准备，术中配合临床医师，术后加强体征观察、疼痛管理及康复锻炼及并发症防护等，进一步促进患者胃肠道及其他功能恢复。通过开展合理及有效围手术期护理干预，对患者病情康复及生活质量提升具有重要临床意义，但医护人员仍需后期做好随访干预，避免再次发生异位妊娠，达到优生优育目的。

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作者：覃淑娟

第6篇：子宫内膜异位症合并不孕患者腹腔镜保守性手术后妊娠相关因素分析

【摘要】 目的：探讨子宫内膜异位症（EMs）合并不孕患者腹腔镜保守性手术后妊娠的影响因素。方法：回顾分析2014年6月-2016年6月在郑州大学第三附属医院妇科行腹腔镜保守性手术且有生育要求的178例子宫内膜异位症合并不孕患者的临床资料，采用logistic回归分析法分析术后妊娠的相关影响因素。结果：随访178例患者中失访18例（10.1%），完整随访的160例患者中，术后共妊娠

105例（65.6%），其中自然妊娠82例，占78.1%（82/105），辅助生育妊娠23例，占21.9%（23/105）。术后1年内妊娠者76例（72.4%），1～2年内妊娠者29例（27.6%）。术后使用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）者133例，其中妊娠97例，占72.9%（97/133）。术后使用促排卵药物者64例，其中妊娠48例，占75.0%（48/64）。子宫内膜异位症生育指数（EFI）评分≤4分者15例，其中妊娠5例，占33.3%（5/15），EFI评分5～8分者50例，妊娠33例，占66.0%（33/50），EFI评分9～10分者95例，妊娠67例，占70.5%（67/95）。单因素回归分析显示，经期天数、年龄、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗、术后使用促排卵药物、EFI评分、既往妇科炎症、宫腔操作史均与术后妊娠率有关（P<0.05）。按1996年美国生育协会修订的内异症分期标准（r-AFS）进行分期，不同r-AFS分期与术后妊娠率无关（P>0.05）。多因素回归分析显示：月经天数>7 d、既往妇科炎症、宮腔操作史≥2次是术后妊娠的危险因素（P<0.05）；年龄<35岁、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗、术后使用促排卵药物、高EFI评分、无痛经史是术后妊娠的保护性因素（P<0.05）。结论：生育期年轻患者，既往有妊娠史，无痛经史，减少妇科炎症及不必要的宫腔操作，术后相关药物（GnRH-a）治疗及术后使用促排卵药物，均可提高EMs患者的术后妊娠率，术后使用GnRH-a药物及高EFI评分是影响妊娠结局的相关因素。

【关键词】 子宫内膜异位症； 不孕； 妊娠； 相关因素

Analysis of Related Factors of Pregnancy after Laparoscopic Conservative Surgery in Patients with Endometriosis Associated with Infertility/FENG Quanling，NI Lingpei，WANG Zhiting，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（23）：00-009

【

【Key words】 Endometriosis； Infertility； Pregnancy； Risk factor

First-author’s address：The Third Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.23.002

子宫内膜异位症（EMs）是指子宫内膜组织（腺体和间质）在子宫腔被覆内膜及子宫以外的部位出现、生长、浸润，反复出血，继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。有研究表明3%～10%的生育期女性患有EMs，40%～50%的EMs患者合并不孕，EMs患者的不育率是正常人群的20倍，同时不明原因不孕的人群中有1/3患有EMs[2]。EMs和不孕的联系机制尚不清楚，可能的机制有：（1）影响排卵和黄体功能，降低卵巢功能；（2）引起盆腔粘连，输卵管扭曲、阻塞；（3）对受精卵和胚胎有毒害作用；（4）改变体内的免疫功能和子宫腔环境，不利于孕卵着床；（5）影响在位子宫内膜的功能[3]。目前诊断EMs的主要方式是腹腔镜，也是目前公认治疗EMS合并不孕的最佳方法，但有些患者在接受保守性手术治疗后，不孕症状仍未改善，给治疗效果带来一定的负面影响[4]。因此如何提高EMs合并不孕患者术后妊娠率已成为临床关注的热点。本研究回顾分析本院收治的EMs合并不孕患者行腹腔镜保守性手术后妊娠的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 资料来源抽取2014年6月-2016年6月在郑州大学第三附属医院妇科行腹腔镜保守性手术治疗EMs合并不孕的178例患者。所有入组患者均有生育要求并符合随访标准。（1）纳入标准：①年龄≤45岁，有生育要求，术前正常规律的性生活，未避孕未孕至少1年；②术中见典型的盆腔EMs病灶或在术后病理证实为盆腔或卵巢EMs；③术前均查性激素六项和血清CA125。（2）排除标准：①先天性生殖器官发育不良及畸形者；②合并卵巢肿瘤（子宫内膜异位囊肿除外）、卵巢手术史及卵巢放化疗史；③合并内分泌疾病，如甲状腺疾病、多囊卵巢综合征等；④合并心、肝、脑、肺等严重器官疾病者；⑤男方近期精液异常，且需要治疗者；⑥患者近3个月应用过类固醇激素类药物；

⑦合并其他确诊或疑诊的不孕因素；⑧术前或术中见输卵管梗阻者。该研究已经获得医院伦理委员会批准，且获得患者知情同意。入组患者年龄为20～45岁，平均（30.12±3.20）岁。按r-AFS标准进行分期：Ⅰ～Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有46、65、67例，分别占25.8%、36.5%、37.6%。

1.2 资料收集及随访 记录分析患者术前及术后的各项资料及化验结果，如年龄、痛经病史、月经史、既往妊娠史、r-AFS分期、病理分型、EFI评分、术后使用GnRH-a、促排卵药物、既往妇科炎症、宫腔操作史、卵巢子宫内膜异位囊肿侧别、血清CA125值等。术后随访截至2016年

6月。采用定期随诊、电话联系等方法，给予术后患者以生育指导，了解其妊娠情况、术后妊娠时间、术后是否使用GnRH-a治疗、是否使用促排卵药物等情況。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，单因素分析主要应用字2检验，筛选相关变量多因素分析采用logistic回归分析进行检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后妊娠情况 178例患者失访18例（10.1%），完整随访的160例患者中，术后共妊娠105例（65.6%），其中自然妊娠82例，妊娠率78.1%（82/105），辅助生育妊娠23例，妊娠率21.9%（23/105）。160例患者中，子宫内膜异位症Ⅰ期24例、Ⅱ期22例、Ⅲ期56例、Ⅳ期58例。

Ⅰ期妊娠16例，妊娠率66.7%（16/24），Ⅱ期妊娠14例，妊娠率63.6%（14/22）；Ⅲ期妊娠40例，妊娠率71.4%（40/56）；Ⅳ期妊娠35例，妊娠率60.3%（35/58）。术后1年内妊娠76例（72.4%），1～2年内妊娠者29例（27.6%）。使用GnRH-a者133例，其中妊娠97例，妊娠率72.9%（97/133）。术后使用促排卵药物者64例，妊娠48例，占75.0%（48/64）。EFI评分≤4分者15例，妊娠5例，妊娠率33.3%（5/15），5～8分者50例，妊娠33例，妊娠率占66.0%（33/50），9～10分者95例，妊娠67例，妊娠率占70.5%（67/95）。

2.2 单因素非条件logistic回归分析 将调查结果赋值后进行单因素回归分析，结果显示年龄、痛经史、经期天数、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗、术后使用促排卵药物、妇科炎症、宫腔操作史、EFI评分均与术后妊娠率相关（P<0.05）。而r-AFS分期、病理分型、卵巢囊肿侧别、术前血清CA125值均与术后妊娠无关（P>0.05）。见表1。

2.3 多因素logistic回归分析 将年龄、痛经史、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗等单因素分析中有意义的因素进行多因素logistic回归分析，结果显示年龄<35岁、无痛经史、既往妊娠史、术后使用GnRH-a治疗、术后使用促排卵药物、高EFI评分对术后妊娠有保护作用（P<0.05）。既往妇科炎症、宫腔操作史≥2次、经期天数>7 d是术后妊娠的危险因素（P<0.05）。见表2。

2.4 r-AFS分期、EFI评分和术后使用GnRH-a治疗与妊娠结局的关系 105例术后妊娠者最终活产儿68例，10例异位妊娠，2例死产，25例自然流产。以活产计为良好结局，共68例占64.8%；异位妊娠、死产和自然流产计为不良结局，共37例占35.2%。不同r-AFS分期的妊娠结局比较，差异无统计学意义（P>0.05）；EFI评分高者与EFI评分低者的妊娠结局比较，差异有统计学意义（P<0.05）；术后使用GnRH-a治疗与未使用GnRH-a者的妊娠结局比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

通常年龄是引起内异症患者不孕的重要的因素之一，随年龄增长妊娠率下降的趋势十分显著。Spandorfer等[5]报道，35岁前妊娠率保持恒定，之后呈下降趋势，每年平均下降2.77%。Donnez等[6]也报道，妊娠率随年龄增长而下降，年龄<30岁、30～34岁、35～39岁、40～44岁，连续4次累计妊娠率分别为92%、87%、83%和68%。本研究显示年龄<35岁患者妊娠率明显较高，与先前报道一致。而子宫内膜异位症患者本身存在不同程度的卵巢功能的损害[7-8]，虽行手术切除病灶，解除了病灶本身对卵巢功能的影响，但同时对正常卵巢组织也产生一定损伤。术后1年是妊娠的“黄金时间”，尽早妊娠对提高术后的妊娠率有指导意义。慢性妇科炎症为EMs合并不孕发病的危险因素（OR=2.132），炎症常导致盆腔或腹腔粘连，影响输卵管蠕动，干扰输卵管对卵细胞的摄取、对受精卵的运输，卵巢周围粘连会影响卵子排出，若病灶破坏了卵巢实质，则影响卵子的生成[9]。目前临床广泛使用GnRH-a，研究发现使用GnRH-a治疗可能是术后EMs妊娠的保护因素（OR=0.809），GnRH-a也许能治疗残留及微小的内异症病灶，延缓复发，改善盆腔及宫腔的微环境。文献[10-11]研究表明GnRH-a并不提高患者半年内的妊娠率，但能提高体外受精（IVF）的成功率，一般在IVF之前使用2～3个周期，对于子宫腺肌症患者可延长至4～6个周期甚至更长，从而将子宫体积缩小，而外源性Gn启动时机为末次GnRH-a注射后的4～6周，若卵巢储备功能低下，则要延后启用，预处理可提高IVF成功率。调查研究发现经期天数>7 d是内异症发病的危险因素[OR=2.128，95%CI（1.101，4.113）]，经期天数少、月经量少是EMs不孕术后妊娠的保护因素，原因可能是这些因素可以减少经血逆流的概率[12-13]。因此积极调节月经可能有效预防EMs的发生。研究还发现人流次数或者宫腔操作史≥2次是EMs发病的危险因素[OR=4.247，95%CI（1.938，9.305）]，可能是因为人流或者宫腔操作时采用负压，引起子宫内膜反流进入盆腔，进而导致子宫内膜的腺体或基质在子宫腔外的其他任何地方种植、生长及发育，从而产生EMs[14]。本研究结果表明，r-AFS分期均与术后妊娠无关（P>0.05），与Adamson[15]学者研究一致，可能由于病变表现的多样性和功能状况有关，分期与治疗后的妊娠情况没有很好的相关性。因此需要更多有关内异症分期生育有关的病例分析调查，以利于术后治疗方法的选择。同时还应注意到，虽然EFI将年龄列入考虑，但仍无法体现卵巢储备功能，应该在充分评估卵巢储备功能后，给出术后生育指导意见，Adamson建议根据EFI和年龄基础上的每月生育力评估，给出最佳助孕方案[16]，本研究表明对于生育期的女性患者，高EFI评分患者相对来说妊娠率较高。因此，建议对于EFI评分>4分者，在行生育指导时观察6～12个月，必要时通过给予促排卵药物轻度刺激卵巢，可提高术后受孕率。有研究显示若术后12个月后未自然受孕，应积极采用控制性促排卵2～4个周期，若仍未受孕則行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）[17]。对于EFI评分≤4分者，可建议直接行IVF-ET。总之，对于EMs合并不孕患者，不建议通过长时间的等待来提高患者术后的妊娠率。Maheux-Lacroix等[18]研究表明高EFI评分的女性与低分者相比，具有优异的生育预后，EMs可能导致早期流产和晚期妊娠并发症的风险增加。本研究结果显示，高EFI评分可获得较好的妊娠结局，与先前报道一致。本研究还显示术后使用GnRH-a可使患者获得较好的妊娠结局。

综上所述，经期天数>7 d、既往妇科炎症、宫腔操作史≥2次是术后妊娠的危险因素，年龄<35岁、

既往妊娠史、高EFI评分、术后使用GnRH-a治疗、使用促排卵药物、无痛经史是术后妊娠的保护因素。术后使用GnRH-a药物及EFI评分是影响妊娠结局的相关因素，r-AFS分期与妊娠结局无关。术后1年是妊娠的“黄金时间”，尽早妊娠对提高术后的妊娠率有指导意义。平常应加强对女性的健康教育和指导，积极调节月经，做好计划生育工作，减少人工流产或不必要的宫腔操作，可以有效预防EMs的发生，从而提升女性的健康水平和生活质量，但影响EMs不孕的因素是多种多样的，并不是单一因素影响的。对于EMs合并不孕患者，首先应进行全面的不孕症检查，排除其他导致不孕的原因。对于有高危因素者，如年龄35岁以上、原发不孕、重度子宫内膜异位症导致盆腔粘连者，可以使用GnRH-a 3～6个周期，再行辅助生殖技术治疗。因此对于不同患者，需要设计个体化治疗方案，以提高临床妊娠率。笔者下一步还会继续研究EMs合并不孕患者腹腔镜保守性术后妊娠情况与卵巢储备功能的关系。

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（收稿日期：2018-03-05） （本文編辑：张爽）

作者：封全灵　倪凌佩　王智霆

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