客观结构化临床考试 (Objective Structured Clinical Examination, OSCE) 是近20多年来在全球医学教育领域兴起, 由英国Dundee大学Harden等[1]于1975年提出的临床能力客观评价方法。它以独特的优势相继在多个国家多个学科中得到了应用[2]。其基本思想是以操作为基础的测验, 通过模拟临床环境, 学生通过事先设计好的一系列考站, 包括标准化病人 (standardized patients, SP) 、病史采集、体格检查、在模拟器材上进行操作实践等技能测验, 来考察医学生的临床能力。与传统的考试模式比较, OSCE作为一种以技能为基础的考核工具, 更合理、公正、客观, 深受广大医学生的喜爱, 是目前国内外医学教育和医师资格考试中广泛应用的一种客观性很强的临床能力评价方法[3]。
临床实习对于培养医学生的临床技能、临床思维能力和综合素质至关重要, 对医学生临床综合素质的养成相当关键。老年病科是收治老年性疾病患者的综合性科室。老年患者常合并多器官系统疾病, 病情复杂, 这就需要培养医学生既要有扎实的基础理论功底, 又要有临床综合分析能力和解决问题的能力。医学生通过在老年病科临床实习后, 科室的教学质量如何体现, 如何考核医学生的临床综合思维能力和临床动手操作能力, 又怎样科学、全面的评价医学生的综合培养质量?以前老年病科常采用出科笔试结合带教老师床旁考核的方式, 存在评价方式单一, 形式不灵活, 评价不全面, 重视理论知识考核等较多问题。
为进一步促进临床教学改革, 把好医学生出科质量关, 老年病科在吸取了国内外高等医学院校成功教学改革经验的基础上, 结合老年病科专业的实际情况, 对医学生的出科考试进行了一系列改革, 设计出一套应用于老年病科实习医生的“OSCE”出科考试。现将OSCE应用情况和通过OSCE考试所存在的一些问题阐述如下。
组织科室骨干教师成立临床教学考试小组, 共同讨论考试大纲, 制定以临床实践考核为主、理论与实践相结合的OSCE考试内容。针对所有教师进行集中培训, 在平时的临床实习带教当中, 让实习学生多动手, 多参与临床资料的收集, 以确保出科考核的质量。
在医学生入科教育时便告知出科考试形式, 让实习学生熟悉考试流程和注意事项, 结合今后必须面对的执业医师资格考试的形式, 让学生明白OSCE考试的必要性和重要性, 鼓励学生在平时的临床学习中注意能力培养, 认真备考。
选取老年病科临床常见病及多发病作为考核病种, 在病例的选择上, 应具有典型的临床症状及体征、临床处理原则明确、容易获得较为完整的病史及辅助检查资料。如原发性高血压、继发性高血压 (嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等) 、冠心病 (稳定型心绞痛、急性心肌梗死、急性冠脉综合征等) 、慢性充血性心力衰竭、急性左心衰、心房颤动、风湿性心瓣膜病、扩张性心肌病、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭、缺血性脑卒中、胸痛、晕厥等。
选择具有一定表演能力的老年病科研究生作为SP, 每人负责1~2个疾病。聘请科室临床经验丰富的教师作为培训老师, 根据培训剧本对SP进行培训, 平均培训周期为10小时。培训内容主要包括:采集病史资料、体格检查及综合表演能力的训练。要求SP在考核中分别就实习学生的医患沟通能力、病史采集完整性、有无必要的鉴别诊断思路等进行评分, 力求评分客观[4]。
在考试之前, 考试评委要完全了解OSCE的实施过程, 并经过严格的培训。尽管OSCE采用统一的评分标准, 能有效避免出现主观因素而导致的差异, 但其综合表现评定的部分仍有少部分人为因素存在, 这就要求考试评委尽量做到公平、公正。因此, 每站考试评委将由两位具有丰富教学经验的教师组成。同时, SP也会对考生给出评分, 每轮考试完后, 考官与SP对照评分, 找出异同, 力求公平合理。
共设立了五个考站, 包括病史采集、体格检查、临床资料判读、病历书写、临床技能操作。每站100分, 最后总分采取百分制, 每站考试成绩各占20%。
时间15分钟。考生在模拟的临床场景中, 完成老年病科SP问诊。进入第一站会得到一个主诉, 围绕主诉询问相关病史。通过考生对SP现病史、既往史、个人史及家族史的询问情况以及体格检查情况, 了解考生对此站考试内容的掌握情况。考核学生对临床病例问诊、获取病史的能力, 与患者的沟通能力。要求评委对考生职业态度、问诊内容、语言交流与问诊技巧等方面进行评价打分。
时间15分钟。依据病史进行重点查体, 考核体格检查的内容和操作技巧, 要求操作用品准备齐全, 检查时动作轻柔、准确, 并且能够得出正确的检查结果。
要求评委对考生查体的规范性、完整性、准确性等方面进行评价打分。
时间15分钟。此站提供多种实验室及临床辅助检查项目的结果 (如X线、CT、心电图等) , 考核医学生对辅助检查结果的判断及分析能力。要求评委对考生的临床资料判读准确性、综合分析等方面进行评价打分。
时间20分钟。考生根据对SP病史采集、体格检查及各种辅助检查结果, 在规定时间内书写完成首次入院记录, 内容包括前三站内容, 并做出诊断、鉴别诊断, 提出诊疗计划。考核考生病历书写能力及临床综合分析问题和解决问题的能力。
时间10分钟。考生在SP上进行相应的临床操作 (无创操作) , 考核相关用品的准备及使用情况, 以及操作的熟练程度和掌握情况。主要考核内容有:测量血压、十二导联心电图操作、模拟心肺复苏 (胸外心脏按压、辅助通气、电除颤) , 以及胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺等操作程序的描述。
本文研究对象来源于2014年重庆医科大学附属第二医院老年病科的医学实习生, 参加考核的总人数为64人。从OSCE考核的成绩综合看, 最好成绩为94分, 最低成绩58分, 其中90~100分有5人 (7.81%) , 80~89分有29人 (45.31%) , 70~79分有23人 (35.94%) , 60~69分有6人 (9.38%) , 60分以下1人 (1.56%) , 符合正态分布。和以往出科考试比较, 考核平均分值低于以往出科评分成绩。
我们认为OSCE的应用, 较准确的测试出实习学生的临床分析问题和解决问题的能力, 反映了临床实习学生的真实水平。临床实习学生也认为通过此种方式的考核能够客观全面反映出自己的临床技能的掌握情况, 将对以后参加全国执业医师资格考试及临床工作带来帮助。
OSCE是一种新型临床综合能力评价方法, 注重知识的理解和应用, 通过模拟临床场景来测试医学生临床综合能力。目前我国医学教育中OSCE应用较广泛, 其中最有影响力的是执业医师资格考试和住院医师规范化培训考试, 而在临床实习阶段的应用尚少。
结合老年病科临床实习教学中存在的问题, 作者对OSCE进行了初步尝试和探索, 取得了初步的成绩。发现采用OSCE考核模式可以调动医学生的主观能动性, 锻炼其临床思维和临床操作能力, 同时培养学生的医患沟通能力和职业素养。这个过程注重训练医学生分析病例的能力和临床基本技能操作能力, 从而改变了以往“重理论、轻操作”的现状, 大大提高了实习教学效果, 符合现代医学生专业教育和素质培养教育的需求[5,6]。
但是, 作者在OSCE应用过程中也发现一些问题:
第一, SP问诊内容均为典型的临床病例, 和真实的临床问诊与体格检查还是有所区别, 而且一个标准化病人也无法模拟出某一疾病的所有阳性体征, 有时不得不提供一些额外的体格检查资料, 如:心脏听诊, 肺部听诊音频文件, 从病例的统一延续性来说存在一些缺陷, 容易造成考生的误解。
第二, 在我科临床实习中, 医学生在问诊、体格检查及部分无创临床检查方面都有较多实践机会, 但医学生对疾病的理解认识不够深入, 加上知识面有限, 在问诊中不注意对鉴别诊断相关疾病进行询问, 因此造成第四站病历书写中, 鉴别诊断不够全面, 甚至不知道应该与哪些疾病相鉴别。这些仍是我们临床实习教学中需要作出努力的部分。因此, 要想取得更大的突破, 更需要临床带教老师进行多方位、多元化的教学。
第三, 这次尝试仅仅针对老年病科临床轮转实习的医学生, 在题库设计、相应评分细则等方面尚不够完善, 模拟考核病例的数量和质量有待于进一步提高, 对不同难度的考题应该有分类, 设置出“难度系数”, 以应对不同层次的实习学生进行考试。
总之, OSCE在老年病科临床实习学生出科考核中的应用取得了预期的效果, 能真实反映实习医学生的临床思维能力和临床动手操作能力, 虽然存在一些问题, 但是仍然值得进一步改进和推广。
摘要：老年病科在实习学生出科考试中, 引入了客观结构化临床考试 (OSCE) 模式, 模拟临床病史采集、体格检查、临床资料判读、临床病历书写以及临床基本技能操作等五个考站, 通过SP及科室考试评委, 对实习学生在科室实习的临床综合能力进行考评, 并对其优势和存在的问题进行总结。
关键词：客观结构化临床考试 (OSCE) ,标准化病人 (SP) ,老年病科,临床实习
[1] Harden RM, Stevenson M, Downie WW, et al.Assessment of clinical competence using objective structured examination.British Medical Journal, 1975, 1 (5955) :447-451.
[2] Davis EA, Escobar A, Ehrenwerth J, et al.Resident teaching versus the operating room schedule:an independent observer based study of 1558 cases.Anesthesia&Analgesia, 2006, 103 (4) :932-937.
[3] 景汇泉, 于晓松, 孙宝志.OSCE在医学教育中的应用.国外医学医学教育分册, 2002, 23 (2) :29-33.
[4] 李强, 方亦斌, 王志农, 等.医学生扮演SP的OSCE在研究生中期考核中的应用.医学教育探索, 2009, 8 (1) :76-79.
[5] 张秀芬, 陈树君, 于彩霞, 等.小组OSCE在妇产科教学中的应用调查.医学教育探索, 2010, 9 (9) :1251-1253.
[6] Winkel AF, Gillespie C, Hiruma MT, et al.Test of integrated professional skills:objective structured clinical examination/simulation hybrid assessment of obstetrics-gynecology residents′skill integration[J].J Grad Med Educ, 2014, 6 (1) :117-122.
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