内分泌科
内分泌与代谢疾病
1、目前糖尿病分型包括?特殊糖尿病的病因包括哪些?
答：目前国际通用WHO糖尿病专家委员会提出的病因学分型标准(1999)：(1)、1型糖尿病(T1DM)：β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏;包括自身免疫性和特发性(无自身免疫证据);(2)、2型糖尿病(T2DM)：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足到以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗;(3)、其他特殊类型糖尿病：(4)、妊娠期糖尿病(GDM)。 其他特殊类型糖尿病：(1)、胰岛β细胞功能的基因缺陷：如青年人中的成年发病型糖尿病(MODY)、线粒体基因突变糖尿病等;(2)、胰岛素作用的基因缺陷：如A型胰岛素抵抗、妖精貌综合征、Rabson-Mendenhall综合征、脂肪萎缩型糖尿病等;(3)、胰腺外分泌疾病：如胰腺炎、创伤/胰腺切除术、肿瘤、囊性纤维化病、血色病、纤维钙化性胰腺病等;(4)、内分泌病：如肢端肥大症、库欣综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲亢、生长抑素瘤、醛固酮瘤等;(5)、药物或化学品所致糖尿病：如吡甲硝苯脲(一种鼠药)、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、β肾上腺受体激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α干扰素等;(6)、感染：如先天性风疹、巨细胞病毒等;(7)、不常见的免疫介导糖尿病：如僵人综合征、抗胰岛素受体抗体、胰岛素自身免疫综合征等;(8)、其他：可能与糖尿病相关的遗传性综合征包括Down综合征、Klinefelter综合征、Turner综合征、Wolfram综合征、Friedreich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Biedel综合征、强直性肌营养不良症、卟啉病、Prader-Willi综合征等。
2、糖尿病常见的并发症有哪些? 答：(1)、急性严重代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高渗状态(HHS);(2)、感染性并发症：常并发皮肤化脓性感染如疥、痈等;皮肤真菌感染如足癣、体癣等;肺结核;肾盂肾炎和膀胱炎等;(3)、慢性并发症：可遍及全身各重要器官，认为与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激等多方面因素的相互影响相关。其中高血糖引起的氧化应激为重要的共同机制。具体并发症如下：1)、大血管病变：动脉粥样硬化;2)、微血管病变：微血管是指微小动脉和微小静脉之间、管腔直径<100um的毛细血管及微血管网;典型改变为微循环障碍和微血管基底膜增厚;主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织：a、糖尿病肾病：病理有三型：结节性肾小球硬化型、弥漫性肾小球硬化型(最常见)、渗出性病变，发生、发展分五期：I期(糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率GFR明显升高)、II期(肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率UAER多数正常，可间歇性增高如运动后或应激状态，GFR轻度升高)、III期(早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20-200ug/min，GFR仍高于正常或正常)、IV期(临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200ug/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退)、V期(尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐升高，血压升高)，b、糖尿病性视网膜病变：视网膜改变分六期：I期(微血管瘤、小出血点)、II期(出现硬性渗出)、III期(出现棉絮状软性渗出)、IV期(新生血管形成、玻璃体积血)、V期(纤维血管增值、玻璃体机化)、VI期(牵拉性视网膜脱离、失明)，以上I-III期为背景性视网膜病变，IV-VI期为增殖性视网膜病变(PDR)，c、其他：心脏微血管病变和心肌代谢紊乱可引起心肌广泛灶性坏死，为糖尿病心肌病，可诱发心衰、心律失常、心源性休克和猝死;3)、神经系统并发症：a、中枢神经系统并发症：伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变、缺血性脑卒中、脑老化加速及老年性痴呆危险性增高等;b、周围神经病变(最常见)：通常为对称性，下肢较上肢严重，进展缓慢，先出现肢端感觉异常，后期出现运动神经受累;c、自主神经病变：影响胃肠、心血管、泌尿生殖系统等，表现为瞳孔缩小且不规则、对光消失、调节存在，排汗异常，胃排空延迟、腹泻、便秘，直立性低血压、持续心动过速、心搏间距延长，残尿量增加、尿失禁、尿潴留、阳痿等;4)、糖尿病足;5)、其他如皮肤病等。
3、WHO糖尿病专家委员会糖尿病诊断标准(1999)。 答：(1)、糖尿病诊断是基于空腹(FPG)、任意时间或OGTT中2h血糖值(2hPG);空腹为8-10h无任何热量摄入;任意时间是指一日内任何时间，无论上次进餐时间及摄入量;OGTT采用75g无水葡萄糖负荷;糖尿病病症是指多尿、烦渴多饮和难于解释的体重减轻;FPG3.9-6.0mmol/L为正常，6.1-6.9mmol/L为IFG(空腹血糖调节受损)，≥7.0mmol/L应考虑糖尿病;OGTT2hPG<7.7mmol/L为正常糖耐量，7.8-11.0mmol/L为IGT(糖耐量异常)，≥11.1mmol/L应考虑糖尿病;(2)、诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，
或OGTT2hPG≥11.1mmol/L;需重复一次确认，诊断才能成立;(3)、对于临床工作，推荐用葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖，不主张测定血清葡萄糖;(4)、对于无糖尿病症状、仅一次血糖值达标者，必须在另一天复查核实;如复查未达诊断标准，应定期复查;IFG或IGT的诊断应根据3个月内的两次OGTT结果，用平均值来判断;在急性感染、创伤或各种应激状态下血糖暂时升高，不能以此诊断糖尿病;(5)、小儿糖尿病标准同成人。
4、糖尿病患者饮食治疗包括哪些内容? 答：医学营养治疗(MNT)，方案包括：(1)、计算总热量：按患者性别、年龄和身高查表或公式计算理想体重(理想体重=身高-105)，根据理想体重和工作性质，参照原来生活习惯等，计算每日所需总热量;成人休息状态每公斤理想体重给予热量25-30kcal，轻体力劳动30-35kcal，中体力劳动35-40kcal，重体力劳动>40kcal;小儿、孕妇、乳母、营养不良和消瘦及伴有消耗性疾病者酌情增加，肥胖者酌情减少，使体重逐渐恢复至理想体重的±5%;(2)、营养物质含量：总热量分：糖50-60%，提倡粗制米、面和一定量杂粮，忌用糖及糖类制品;蛋白质<15%，成人每公斤理想体重0.8-1.2g，小儿、孕妇、乳母、营养不良或伴有消耗性疾病者增至1.5-2.0g，伴有糖肾而肾功能正常应限制在0.8g，血BUN升高应限制在0.6g，蛋白质至少1/3来自动物蛋白质，以满足必需氨基酸的供给;脂肪30%，饱和脂肪酸、多价不饱和脂肪酸和单价不饱和脂肪酸比例为1：1：1，每日胆固醇摄入量<0.3g;各种富含可溶性使用纤维的食品可延缓食物吸收，降低餐后血糖高峰，有利于改善糖、脂代谢紊乱，并促进胃肠蠕动、防止便秘，每日纤维素含量不少于40g，提倡使用绿叶蔬菜、豆类、含糖低的水果等;摄入盐<10g;限制饮酒、戒烟;(3)、合理分配：确定美如饮食总热量和糖、蛋白质、脂肪组成后，按1g糖、蛋白质产热4kcal，1g脂肪产热9kcal，将热量换算为食品后制订食谱，根据生活习惯等进行安排，如1/
3、1/
3、1/3三餐制;(4)、随访：以上仅是原则估算，在治疗过程随访调整十分重要。
5、胰岛素治疗糖尿病的适应症有哪些? 答：(1)、T1DM;(2)、DKA、高血糖高深状态和乳酸性酸中毒伴高血糖;(3)、各种严重的糖尿病急性或慢性并发症;(4)、手术、妊娠和分娩;(5)、T2DMβ细胞功能明显减退者;(6)、某些特殊类型糖尿病。
6、糖尿病酮症酸中毒的抢救包括哪些措施?
答：对早期酮症患者，仅需给予足量短效胰岛素及口服补液，严密观察病情，定期复查血糖、血酮，调整胰岛素剂量;对酮症酸中毒甚至昏迷者应立即抢救，治疗前抽血送检生化;原则是：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态，降低血糖，纠正电解质及酸碱失衡，同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。具体如下：(1)、补液：为关键环节;通常使用生理盐水;根据体重和失水程度估计失水量;在开始1-2h内输入1000-2000ml生理盐水，前4h输入失水量1/3液体;如已存在低血压或休克，应输入胶体液并采用其他抗休克措施;监测血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度;24h输液量应包括已失水量和继续失水量，一般为4000-6000ml，重者可达6000-8000ml;血糖<13.9mmol/L时改用5%葡萄糖，并按每2-4g葡萄糖加1U胰岛素;(2)、胰岛素治疗：小剂量(短效)胰岛素治疗方案(每h每kg给予0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度达到恒定100-200uU/ml，达到最大效应抑制脂肪分解和酮体生成及相当强的降低血糖效应);通常加入生理盐水持续静滴;重症者(已有休克和/或严重酸中毒和/或昏迷)应酌情静推首次负荷剂量10-20U胰岛素;血糖下降速度以3.9-6.1mmol/L.h为宜，复查血糖q1-2h;若补液足够2h后血糖下降不理想或反而升高，考虑对胰岛素敏感性较低，应加倍剂量;血糖<13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖，并按比例加入胰岛素，每4-6h复查血糖;病情稳定后过渡到胰岛素皮下注射;(3)纠正电解质及酸碱失衡：酸中毒为酮体酸性代谢产物引起，经补液和胰岛素治疗后，可自行纠正，一般不补碱;严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能时应适当补碱;补碱指征：血pH<7.1，HCO3-<5mmol/L;采用等渗1.25-1.4%碳酸氢钠(5%碳酸氢钠+注射用水300ml为1.4%碳酸氢钠)，一般仅给1-2次;补碱过多过快可产生脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性酸中毒等;电解质主要是血钾丢失，补钾应根据血钾和尿量：治疗前血钾低于正常，立即开始补钾，头2-4h每h补钾1.0-1.5g;血钾正常、尿量>40ml/h，也立即开始补钾;血钾正常、尿量<30ml/h，暂缓补钾，带尿量增加后进行;血钾高于正常，暂缓补钾;头24h补钾可达6-8g或以上;监测血钾和尿量，调整补钾量和速度;(4)、处理诱发病和防治并发症：1)、休克;2)、严重感染：可引起低体温和WBC升高，应注意无发热病人;3)、心衰、心律失常：补液过多可引起心衰和肺水肿，血钾异常引起心律失常;4)、肾衰：本症主要死因之一;5)、脑水肿：病死率高，常与脑缺氧、
补碱不当、血糖下降过快等有关，若经治疗血糖下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽一度清醒，但烦躁、心率快、血压高、肌张力高、应警惕脑水肿可能;可予地塞米松、呋塞米，血浆渗透压下降可予白蛋白，慎用甘露醇;6)、胃肠道表现：酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，可用1.25%碳酸氢钠洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。
7、高血糖高渗状态的临床特点是什么?
答：高血糖高渗状态HHS与以往“高渗性非酮症性糖尿病昏迷”略有不同，可无昏迷，或可伴酮症。 临床特点：(1)、多见于老年糖尿病患者，原来无糖尿病病史，或仅有轻度症状，用饮食或口服降糖药控制;(2)、诱因为引起血糖增高和脱水的因素如急性感染、创伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或丢失，透析治疗，静脉高营养疗法等;(3)、起病缓慢，初为多尿、多饮，但多食不明显或反而减退，渐出现严重脱水和神经精神症状，表现为反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐昏迷、抽搐，晚期尿少甚至无尿，无酸中毒的深大呼吸，严重脱水、休克征象，可有神经系统损害体征;(4)、实验室检查：血糖≥33.3mmol/L，有效血浆渗透压≥320mOsm/L可诊断本病;血钠正常或增高、尿酮体阴性或弱阳性、CO2-CP>15mmol/L与鉴别DKA;有效血浆渗透压=2×(Na++K+)+血糖(均以mmol/L计算)。
8、试述高血糖高渗状态的抢救措施。
答：强调早期诊断和治疗，凡原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病可能性，尤其血压低而尿量多者，不论有无糖尿病史。
治疗原则同DKA。变化的有：失水比DKA严重，达体重的10-15%，24h补液量可达6000-10000ml;无休克或休克纠正，输入生理盐水后血浆渗透压>350mOsm/L，血钠>155mmol/L，可考虑输入适量低渗0.45%氯化钠;血糖<16.7mmol/L开始输入%葡萄糖，并按比例加胰岛素;胰岛素静推首次负荷剂量后，继续以0.05-0.1U/kg.h静滴，因本症患者对胰岛素较敏感，剂量可偏小;应密切注意脑脱水转为脑水肿可能，及时发现和处理。
9、低血糖临床症状出现与严重性取决于哪些因素? 答：低血糖症为一组多种病因引起的以血糖过低，表现交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主的综合征，血糖<2.8mmol/L为标准。严重程度取决于：(1)、低血糖的程度;(2)、低血糖发生的速度及持续的时间;(3)、机体对低血糖的反应性;(4)、年龄等。
10、根据病因甲亢可分为几类?
答：(1)、弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病);(2)、多结节性毒性甲状腺肿;(3)、甲状腺自主高功能腺瘤(Plummer病);(4)、碘致甲状腺功能亢进症(碘甲亢，IIH);(5)、桥本甲状腺毒症;(6)、新生儿甲状腺功能亢进症;(7)、滤泡状甲状腺癌;(8)、妊娠一过性甲状腺毒症(GTT);(9)、垂体TSH腺瘤。
11、甲状腺功能检查中哪些项目受碘的影响?哪些项目受甲状腺素结合球蛋白(TBG)的影响?
答：受碘影响的甲状腺功能检查有：甲状腺摄131I率;三碘甲状腺素原氨酸抑制试验。 受TBG影响的有：血清总T4和总T3。
12、用抗甲状腺药ATD治疗Graves病应注意什么? 答：(1)、剂量应根据甲亢严重程度及有无浸润性突眼而个别化;(2)、疗程一般要坚持1.5-2年，不能间断;(3)、在临床症状明显减轻，T3和T4降到正常后开始减量，直到维持剂量;(4)、治疗中如甲状腺比治疗前肿大，突眼加重和甲状腺杂音更明显，且有轻微甲减症状，可加用甲状腺片，30-60mg/d;(5)、治疗头2月，每周抽血常规，观察白细胞总数和分类;2月后可每半月或1月抽血1次;(6)、追踪疗效采用测血清总T3和总T4，不要用甲状腺摄131I率;(7)、治疗满1.5-2年后，应做TRH兴奋试验或T3抑制试验，以决定是否可停药;(8)、停药后应追踪1年，观察有无复发。
13、哪些试验可作为停止抗甲状腺药的指标?以哪种试验最好? 答：(1)、T3抑制试验;(2)、TRH兴奋实验;(3)、TRAb测定(最好)。
目前认为停药主要依据临床症状和体征，ATD维持治疗18-24个月可停用;预示甲亢可能治愈：(1)、甲状腺肿明显缩小;(2)、TSAb(或TRAb)转阴。
14、放射性131I治疗甲亢的机制如何?
答：甲状腺摄取131I后释放出β射线，破坏甲状腺组织细胞。
15、用放射性131I治疗Graves病的适应症和禁忌症有哪些? 答：适应症：(1)、成人Graves甲亢伴甲状腺肿大II度以上;(2)、ATD治疗失败或过敏;(3)、甲亢术后复发;(4)、甲状腺毒症心脏病或甲亢伴其他原因的心脏病;(5)、甲亢合并白细胞和/或血小板减少或全血细胞减少;(6)、老年甲亢;(7)、甲亢合并糖尿病;(8)、毒性多结节性甲状腺肿;(9)、自主功能性甲状腺结节合并甲亢。
相对适应症：(1)、青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症;(2)、甲亢合并肝、肾等脏器功能损害;(3)、Graves眼病。 禁忌症：妊娠和哺乳期妇女。
16、试述甲亢危象的治疗原则。 答：(1)、针对诱因治疗;(2)、抑制甲状腺激素合成：首选丙硫氧嘧啶(PTU)600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg，q6h，待症状缓解后减至一般治疗剂量;(3)、抑制甲状腺激素释放：服PTU1h后加用复方碘口服液5滴，q8h，或碘化钠1.0g加10%葡萄糖盐水静滴24h，以后视情况逐渐减量，一般使用3-7日;碘剂过敏者可改用碳酸锂0.5-1.5g/d，分3次口服，连用数日;(4)、普奈洛尔20-40mg，q6-8h，或1mg稀释后缓慢静推;(5)、氢化可的松50-100mg加5-10%葡萄糖静滴，q6-8h;(6)、在上述常规治疗不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度;(7)、降温：物理降温，避免使用乙酰水杨酸制剂;(8)、其他支持治疗。
17、糖皮质激素的禁忌症有哪些? 答：相对禁忌症：(1)、活动性肺结核或肺外结核;(2)、过去有溃疡病史，目前无活动性;(3)、有未控制的慢性感染性疾病。 绝对禁忌症：(1)、有肿大精神病病史;(2)、显性糖尿病;(3)、骨质疏松;(4)、妊娠第一期;(5)、重度高血压;(6)、未控制的严重感染;(7)、青光眼;(8)、严重低钾血症;(9)、皮质醇增多症。
18、糖皮质激素的投药方法有几种? 答：(1)、替代疗法：每日只给生理剂量;(2)、抑制替代疗法;(3)、冲击疗法：短期内(<5天)大剂量，可突然撤药;(4)、短程疗法(1个月内)、中程疗法(2-3个月内)及长程疗法(6个月以上);(5)、间歇给药疗法：每周给药3-5天，然后停药1-2天;(6)、隔日给药疗法：每隔1日晨服1次，剂量为1-2日的总剂量，或30-60mg。
19、糖皮质激素隔日给药疗法的优点如何? 答：(1)、对一些需长程给药的慢性疾病的疗效与每日分次给药相似;(2)、减少每日分次给药的副作用;(3)、可以突然撤药;(4)、减少使用糖皮质激素过程中的感染并发症。
20、长期使用糖皮质激素常见副作用有哪些? 答：(1)、向心性肥胖;(2)、糖耐量降低和诱发糖尿病为显性;(3)、高血压;(4)、骨质疏松和无菌性骨坏死;(5)、闭经和阳痿;(6)、精神失常或诱发精神病;(7)、良性颅高压(儿童多见);(8)、溃疡病和胰腺炎;(9)、出血倾向和血栓形成;(10)、白内障
和青光眼;(11)、并发细菌和霉菌感染;(12)、水肿(天然的糖皮质激素);(13)、低钾和低钙;(14)、儿童生长受抑制。
21、何谓糖皮质激素的撤药症群?
答：是指在长期每日分次服用药理剂量的糖皮质激素后，撤药过程中所出现的一组症群，常为撤药过快使血循环中的皮质醇急剧下降所致。包括：(1)、肌肉僵硬和疼痛;(2)、关节痛;(3)、全身软弱无力;(4)、食欲减退、恶心呕吐;(5)、体位性低血压或虚脱;(6)、体重减轻。
22、糖皮质激素可用于哪些疾病的诊断和鉴别? 答：(1)、肥胖与肾上腺皮质功能亢进症：小剂量地塞米松抑制试验，前者被抑制，后者不能;本试验还可诊断原发性醛固酮增多症中的糖皮质激素可抑性醛固酮增多症型;(2)、肾上腺皮质增生和肾上腺皮质腺瘤和癌的鉴别：大剂量地塞米松抑制试验，前者可被抑制，后者不能。(3)、鉴别甲旁亢与其他原因引起的高钙血症;(4)、原发性糖尿病的亚临床型的确诊;(5)、先天性肾上腺皮质增生(女性假两性同体和男性假性性早熟)的确诊。 自测试题
一、选择题 【A型题】
1、 糖尿病神经病变中以何种神经受累最常见
A、 植物神经 B、第III对颅神经 C、脊髓神经根 D、周围神经 E、脊髓前角 答案：D
2、下列哪项不是成人迟发性自身免疫性糖尿病的临床特点
A、开始临床表现与T2DM相似 B、不肥胖
C、开始用口服降糖药可控制，1年后易磺脲类失效 D、血浆C肽水平低 E、早期即易发生DKA 答案：E
3、甲亢用抗甲状腺药治疗的停药指标最好的是 A、血清总T
3、T4B、血浆TSH水平
C、血浆TRAb D、THR兴奋试验 E、T3抑制试验 答案：C
4、下列甲状腺功能试验哪项受求偶素的影响
A、甲状腺摄131I率 B、总T
3、T4 C、TSH测定 D、游离T
3、T4 E、T3抑制试验 答案：B
5、下列哪项不是糖皮质激素使用绝对禁忌 A、青光眼 B、重度高血压 C、活动性肺结核
D、骨质疏松 E、怀孕 答案：C 【B型题】
A、胰岛素 B、磺脲类 C、硫脲类 D、同位素碘 E、甲状腺次全切除术
6、T1DM
7、T2DM无并发症者
8、DKA
9、15岁Graves甲亢患者
答案：
6、A
7、B
8、A
9、C 【C型题】
A、TRAb阳性 B、TRH兴奋试验异常 C、两者均有 D、两者均无
10、Graves病
11、单纯性甲状腺肿 答案：
10、C
11、D 【X型题】
12、DKA治疗如果补碱过快过多，可出现 A、脑水肿 B、加重组织缺氧 C、碱中毒 D、缺钾 E、低血糖 答案：ABCD
13、测定血清TSH的方法有
A、放射免疫法 B、免疫放射法 C、免疫化学发光法 D、酶联免疫法 E、时间分辨免疫荧光法 答案：ABC
二、是非题
1、口服糖耐量试验异常加尿糖阳性可诊断为原发性糖尿病 答案：×
2、糖尿病病人尿酮体阳性即可诊断为DKA 答案：×
3、肥胖型T2DM初发者可首选二甲双胍类或噻唑烷二酮类口服降糖药 答案：√
4、Somoygi效应是由于胰岛素用量过大所造成的 答案：√
5、糖皮质激素抑制替代治疗方案中所使用的糖皮质激素剂量为生理剂量 答案：×
6、血清总T3和总T4出现分离现象(即一个正常，一个升高或降低)只见于甲亢复发的早期 答案：×
7、碘剂即可用于治疗甲亢，又可引起甲亢 答案：√
8、口服避孕药对甲状腺摄131I率无影响 答案：×
9、某甲亢病人用ATD治疗已2年，目前无任何甲亢
症状，血清总T
3、T4正常，据此可停药而不会复发 答案：×
三、填空题
1、用胰岛素治疗的糖尿病人，如果白天尿糖全阴性，而FDG增高，应考虑、、可能
答案：Somoygi效应 黎明现象 夜间胰岛素分泌不足
2、酮体包括：和是、
答案：乙酰乙酸 β羟丁酸 丙酮 乙酰乙酸β羟丁酸
3、糖尿病治疗中，饮食治疗的每日总热量是由决定的
答案：理想体重、活动程度
4、HHS时，多不出现酮症酸中毒，其根本原因答案：胰岛细胞残留有分泌一定量胰岛素功能
5、甲亢危象中，ATD应于一般甲亢病人，ATD应用在碘剂之答案：大 前
6、在甲亢危象中，ATD必须先于碘剂应用，理由 答案：先用碘而后ATD，碘很快被甲状腺摄取并被氧化为活性元素碘，以供甲状腺合成甲状腺素，从而延长甲亢被控制的时间
7、131I治疗甲亢的机制是131I能释放出坏甲状腺滤泡上皮细胞。服药后常见的急性并发症是，常见的慢性并发症是
答案：β 放射性甲状腺炎 甲状腺功能减退
内分泌科成立于上世纪60年代。2003年获硕士学位授予权。现有医师9人，主任医师1人，副主任医师4人，主治医师2人，住院医师2人，护理12人。科室技术力量雄厚，中青年临床医师都具有博士或硕士学位。目前设置病床51张，诊治的主要疾病包括垂体疾病、肾上腺疾病、甲状腺与甲状旁腺疾病、性腺疾病、糖尿病及其并发症、痛风、肥胖、血脂异常、代谢综合症等。糖尿病与甲状腺疾病诊治在湘南地区享有较高声誉。科室医护人员注重糖尿病宣教，开展了一系列丰富多彩的糖尿病教育活动，积累了丰富的经验。设立了糖尿病教育门诊，由专人对糖尿病患者的饮食与运动等进行具体指导;每两周一次糖尿病教育课，每季度一次大型糖尿病病友户外活动以及每年一次糖尿病病友联谊会，使许多糖尿病患者从中获益。糖尿病教育在省内享有较高声誉。能进行各种常见内分泌激素、糖化血红蛋白与动态血糖监测，为疾病的诊断与治疗提供了可靠的技术平台。科室多次获得省科技厅与教育厅基金资助。发表医学论文80余篇。
王季猛主任医师、硕士生导师、湖南省内分泌学会与糖尿病学会副主任委员，市内科学专业委员会副主任委员。能熟练分析和处理内分泌各种疑难病例，多次成功抢救了甲亢危象、垂体危象、肾上腺危象、白细胞缺乏症、酮症酸中毒、高渗性昏迷等危重病人。
黄佳克内分泌科副主任医师、副教授，中华医学会衡阳市内分泌学会委员，衡阳市糖尿病学会委员。从事内分泌内科26年，具有丰富的临床工作经验。孰练的诊治内分泌疾病如垂体病，甲亢、糖尿病、痛风、更年期综合症、肾上腺疾病等，成功的抢救了许多垂体危象 、糖尿病症及高渗昏迷。对糖尿病性并发症的治疗及甲亢的综合治疗有独到之处，得到病人的一致好评。
董晨珊内分泌科副主任、副主任医师、医学硕士，衡阳市内分泌学会委员，衡阳市糖尿病学会委员。擅长内分泌科各种常见病、多发病的诊治及危重症病人的抢救。
王建平内分泌科主任，硕士生导师，副主任医师，副教授，医学博士。中华医学会湖南省内分泌学会青年委员，湖南省糖尿病学分会青年委员。衡阳市内分泌学会与糖尿病学会副主任委员。擅长各种内分泌与代谢性疾病的诊断与治疗，如糖尿病、甲亢、甲减、垂体疾病、性腺疾病等，特别擅长糖尿病及其并发症诊治与胰岛素强化治疗。
郑薇内分泌科副主任医师、医学硕士，衡阳市内分泌学会委员，擅长内分泌科常见病，多发病的诊断与治疗。
一、医疗核心制度是重要的医疗质量管理制度，我科将一如既往努力执行好首诊负责制定、三级查房制度、疑难危重病例讨论及死亡病例讨论制定、会诊制定等医疗核心制度，这是医疗质量的有力保障，也是医疗安全的保证。
二、医生的使用应人尽其才，在强调医生自身专业能力提高的同时，应符合现代医学发展和人民群众健康需求，提供更好的硬件平台，促进各级医生能力的充分发挥，并不断提高医生物质待遇，想方设法留在人才。在缓解临床医生紧张方面，建议引用进修医生、返聘我院退休医生等措施。
三、应强化医疗的服务意识，提高服务技能，特别是交流、沟通能力。
目录 第一节
第二节
第三节
第四节
第五节
第六节
第七节
第八节
第九节
第十节
第十一节
第十二节
第十三节
第十四节
内分泌系统疾病一般护理常规------------1 甲状腺功能亢进症---------------------------2 甲状腺功能减退症---------------------------3 甲状腺危象-----4 糖尿病-----------5 糖尿病酮症酸中毒---------------------------6 糖尿病高渗性昏迷---------------------------7 低血糖危象-----8 痛风--------------9 皮质醇增多症--10 尿崩症-----------11 肥胖症-----------12 原发性醛固醇增多症------------------------13 嗜詻细胞瘤-----14
第一节
内分泌系统疾病一般护理常规
内分泌系统包括人体内分泌腺及某些脏器中内分泌组织所形成的一个体液调节系统。其主要功能是在神经支配和物质代谢反馈调节基础上释放激素，从而调节人体内的代谢过程、脏器功能、生长发育、生殖衰老等许多生理活动和生命现象，维持人体内环境的相对稳定，以适应复杂多变的体内、外变化。内分泌系统疾病的发生系由于内分泌及组织和(或)激素受体发生病理状态所致。
1、
2、 热情接待病人，安排床位，做入院介绍。
测量生命体征和体重，糖尿病病人还要测量身高和腹围，记录在病历上，并通知医生。
3、
4、
5、 准确及时执行医嘱，并遵医嘱做好饮食、药物宣教。 协助留取化验标本，做好各项检查前宣教。
经常巡视观察病人情况，发现异常告知医生并及时处理，同时做好护理记录。
6、
7、 危重病人应加强基础护理，预防并发症的发生。
对病人及家属进行健康宣教，使他们了解疾病相关知识，更有利于维护病人健康。
第二节
甲状腺功能亢进症
甲状腺功能亢进症简称甲亢，是指由多种病因导致甲状腺功能增强，从而分泌甲状腺激素(TH)过多所致的临床综合征。其特征表现为基础代谢增加、甲状腺肿大、眼球突出和自主神经系统功能失常。
1、体位与休息：将病人安置于安静、无强光刺激的房间，保证充分休息。合并甲亢心脏病或甲亢危象等重症病人应遵医嘱绝对卧床休息。
2、饮食护理：给予“三高一低”饮食(高热量、高蛋白、高维生素、低碘饮食)，鼓励多饮水，禁止饮用浓茶、咖啡等刺激性饮料，以免引起病人精神兴奋。病人腹泻时应食用含纤维素少且容易消化的实物。
3、心理护理：关心体贴病人，态度和蔼，以减轻病人心理负担，避免情绪激动。
4、病情观察：密切观察生命体征变化，定期测体重(一般每周1次)，如发现病人有高热、心率增快、烦躁、大汗、腹泻、呕吐等症状加重时，提示可能有甲亢危象，应立即通知医生，积极配合抢救。
5、药物治疗护理：遵医嘱指导病人按时按量服药，注意观察有无药物不良反应，如白细胞、血小板减少，皮疹、发热、关节痛及肝功能损害等。当白细胞低于3.0*10⑨/L时，应进行保护性隔离，医务人员应严格执行无菌操作技术及隔离制度。
6、突眼症护理：有恶性突眼、眼眶闭合不全者，应注意保护角膜和球结膜。日间外出可戴墨镜，以免风、光、尘的刺激;避免用眼过度，保持眼部清洁，合理使用眼药水;睡前可适当抬高头部以减轻眼部肿胀，还可涂眼膏、戴眼罩以防感染。
7、手术或放射性碘治疗的病人，应做好术前宣教和术后病情观察，预防并发症发生。
8、健康宣教：指导病人加强营养，坚持服药，定期复查。 第三节
甲状腺功能减退症
甲状腺功能减退症简称甲减，是各种原因引起的甲状腺激素合成、生成或生物效应不足所致的一组内分泌疾病。临床表现为胃寒、纳差、便秘、水肿和嗜睡。
1、体位与安全：重症病人应遵医嘱卧床休息，有嗜睡或精神症状时应加强安全防护。
2、饮食护理：摄取平衡饮食，给予高蛋白、高维生素、易消化的低盐、低脂饮食。鼓励病人进食富含粗纤维食物，多饮水，保持大便通畅。
3、药物治疗护理：观察甲状腺素药物的应用效果及不良反应，如出现心悸、心动过速、多汗、消瘦等甲亢症状，应遵医嘱减量或暂停用药。
4、病情观察及对症处理：(1)体温偏低或胃寒者，应注意保暖，避免受凉。(2)经常便秘者，应多吃蔬菜水果，适当活动以增加胃肠蠕动，必要时遵医嘱服用缓泻药。(3)皮肤干燥、粗糙者，应加强皮肤护理，注意保持皮肤清洁，适当涂擦润肤霜。(4)合并心包积液、冠心病、高血压者，应注意观察心率、心律及血压变化。(5)合并水肿者，应遵医嘱记录出入量，定期测体重，观察水肿消退情况。(6)如病人出现嗜睡、体温下降(<35℃)、呼吸浅慢、心动过缓、血压下降，提示可能发生粘液性水肿昏迷，应立即告知医生，并及时配合抢救。
5、心理护理：多与病人交流，提供心理支持。
6、健康指导：(1)注意个人卫生，预防各类感染。(2)解释终生服药的必要性，并向病人说明遵医嘱服药的重要性。(3)帮助病人提高自我监护意识和能力。(4)指导病人定期到医院复查。 第四节
甲状腺危象
甲状腺危象是甲状腺功能亢进症病人在危急感染、精神创伤、高热、妊娠、甲状腺手术或放射碘治疗等诱因刺激下，病情突然恶化而发生的最严重的并发症，主要表现为高热、大汗、心动过速、呕吐、腹泻、烦躁不安、谵妄甚至昏迷，必须及时抢救，否则往往死于高热、心力衰竭、肺水肿及水电解质紊乱。
1、急救处理：(1)昏迷病人首先要保持呼吸道通畅，予以吸氧。(2)建立静脉通道，大量补液，纠正电解质紊乱，如能饮水，应鼓励病人自己饮水，必要时进行中心静脉压监测，并根据监测结果及尿量决定补液的量。(3)遵医嘱抽取血标本查血常规、血电解质、肝肾功能、血糖、甲状腺激素全套等。(4)遵医嘱用药，昏迷病人不能口服者插胃管，将药物磨碎后鼻饲给药。
2、病情观察：(1)密切观察病人神志、瞳孔变化。(2)密切观察生命体征的变化，持续心电监护，监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度。(3)昏迷病人留置导尿，详细记录出入量的变化。(4)用药过程中严密观察腹泻、呕吐、脱水状况的变化，发现异常情况及时通知医生。
3、高热护理：(1)物理降温，重者采用人工冬眠疗法。(2)密切观察并详细记录降温效果。(3)高热病人应加强口腔护理，每日2至3次。
4、加强各项基础护理，预防感染，遵医嘱使用抗生素，留置导尿病人做好会阴部擦洗或尿道口清洁。
5、将病人安置在安静的环境中，绝对卧床休息、限制探视，避免声和光的刺激。病人处于兴奋状态，烦躁不安时，适当给予镇静药。
6、给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，鼓励病人多饮水。
7、加强健康指导，预防复发。
第五节
糖尿病
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，有遗传倾向，是由于多种原因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，或两者同时存在而引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。除糖类外，尚有蛋白质、脂肪、水及电解质等一系列代谢紊乱，临床表现为多饮、多食、多尿、消瘦，疲乏无力等，即典型的“三多一少”症状，久病可引起多系统损害，常伴发心血管、肾、眼及神经等病变。重症或应激时可发生酮症酸中毒，高渗性昏迷等急性代谢紊乱。
1、饮食护理：遵医嘱给予糖尿病饮食，合理分配每天所需热量，禁烟禁酒。
2、运动护理：病情稳定者应坚持适当的体力劳动和锻炼，避免肥胖，有严重并发症者应遵医嘱绝对卧床休息。
3、用药护理：(1)胰岛素应根据起效时间在饭前5—10分钟皮下注射，注意药量准确，无菌操作，并轮换注射部位，防止引起皮下脂肪硬化。(2)口服磺脲类降糖药应在餐前30—60分钟服药;双胍类降糖药在进餐时或餐后30—60分钟服用;a-糖苷酶抑制剂与第一口饭同服。
4、每天定时监测手指血糖，了解血糖波动情况，如有异常及时告知医生。
5、急性并发症的观察及护理：(1)低血糖：如病人有头晕、心悸、面色苍白、出冷汗、强烈饥饿感、抽搐、甚至昏迷等低血糖症状，应立即告知医生并测量手指血糖，口服含糖食物，必要时静脉补充高渗葡萄糖。(2)酮症酸中毒：如病人出现食欲减退、恶心、呕吐、呼吸深快且伴有烂苹果气味、脱水等酮症酸中毒表现，应及时通知医生，准确执行医嘱，确保液体和胰岛素的输入。
6、糖尿病足的预防及护理：常用温水泡脚，避免烫伤;穿舒适的鞋袜，不要过紧过硬;修剪脚趾甲不易剪的过短;保持个人卫生，经常检查足部有无红肿、水泡等。
7、做好健康宣教：指导病人积极预防危险因素，帮助病人提高自我监护意识和能力，坚持定期检查，早发现早治疗。 第六节
糖尿病酮症酸中毒
糖尿病酮症酸中毒是糖尿病病人在应激状态下，由于体内胰岛素缺乏，胰岛素拮抗剂激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱，以高血糖、高酮症、高尿糖、代谢性酸中毒为主要改变的临床综合征，糖尿病酮症酸中毒是糖尿病最常见的并发症。
1、补液：首选生理盐水，补液速度按照先快后慢的原则，补液总量一般按照病人体重的10%计算。
2、遵医嘱使用胰岛素治疗：有条件可采用静脉微量泵推注或使用胰岛素泵持续皮下注射胰岛素，并详细记录使用时间和剂量。严密监测血糖的变化，根据血糖的检查结果调整胰岛素的用量。
3、补钾：遵医嘱在补液及使用胰岛素的同时给予、
4、暂禁食，必要时留置胃管，遵医嘱进行胃肠营养，监测病人尿量，并记录24小时出入量。
5、观察病人的神志、瞳孔大小和对光反射、呼吸、血压、心率等，有条件的可应用心电监护仪严密观察病人的生命体征，并做好详细记录。
6、加强基础护理：做好口腔护理，预防口唇干裂，避免口腔及呼吸道粘膜干燥;保持尿道口和会阴部得清洁;加强皮肤护理，预防压疮，必要时使用气垫床等防压工具。
7、加强健康指导：糖尿病酮症酸中毒是一个可反复发作的综合征，医护人员应给与病人详细的健康指导，以防再次发作。 第七节
糖尿病高渗性昏迷
糖尿病高渗性昏迷是糖尿病急性代谢紊乱的一种表现，临床特点表现为血糖高，没有明显的酮症酸中毒，由于高血糖引起血浆高渗性脱水和进行性意识障碍的临床综合征。
1、迅速建立静脉通道补液，恢复病人血容量，纠正脱水与高渗状态。严格掌握补液的速度和量，按先快后慢的原则进行补液。最初2小时补液量为1000—2000ml，24小时补液量应大于5000ml。
2、留置胃管，并经胃管大量补液，并详细记录24小时出入量。
3、留置尿管以观察每小时尿量，并详细记录24小时出入量。
4、严密观察病人神志、瞳孔及对光反射，监测心率、血压、呼吸及血氧饱和度，并做好详细记录。
5、准确及时遵医嘱使用胰岛素，并监测血糖的变化，1—2小时测手指血糖1次，并根据血糖监测的结果调整胰岛素的用量，防止低血糖的发生。
6、准确及时留取各种标本进行血电解质、肝肾功能、血常规等化验及血气分析，补钾过程中要监测血钾的变化，防止出现高血钾。
7、加强各项基础护理，如口腔护理、皮肤护理、会阴部及尿道口护理等，预防感染。
8、加强营养，给予高蛋白、高脂肪、低糖流质饮食，昏迷病人给予鼻饲。
9、加强健康教育，提高对糖尿病的认识。 第八节
低血糖危象
低血糖危象是由于某些病理和生理原因使血糖降低至2.8mmol/L或以下时，引起交感神经兴奋和中枢神经异常的症状及体征，临床表现为病人心慌、脸色苍白、无力、饥饿感、大汗，神经系统表现为焦虑、牙关紧闭、肌肉痉挛、癫痫样发作，最后血压下降、低血糖休克、昏迷，甚至死亡。
1、绝对卧床休息，注意保暖，必要时吸氧，昏迷病人按昏迷护理常规护理。
2、升高血糖，遵医嘱使用药物。
(1)清醒病人可口服糖水，昏迷或抽搐时，立即静脉注射50%葡萄糖溶液50ml，并续以10%葡萄糖500—1000ml静脉滴注，视病情调整滴速和输入液量。
(2)必要时静脉滴注糖皮质激素和(或)肌肉注射高糖素。
3、病因治疗：应原发病因不同而异。
4、对症治疗：如抽搐者应用适量镇静剂，并注意保护病人，防止外伤;昏迷时间长或伴有严重脑水肿者，可给与20%甘露醇注射液治疗。
5、严密观察病情：密切观察病人神志、瞳孔及生命体征的变化，定时监测血糖，每1—2小时复查血糖1次，观察用药效果。
6、做好心理护理，加强皮肤。口腔等基础护理。
第九节 痛风
痛风是一种异质性疾病，由遗传性和(或)获得性引起的尿酸排泄减少和(或)嘌呤代谢障碍。临床特点：高尿酸血症及尿酸盐结晶、沉积所致的特征性急性关节炎、痛风石、间质性肾炎，严重者呈关节畸形及功能障碍。常伴有尿酸性尿路结石。
1、饮食护理：(1)急性发作期应选择五嘌呤食物，如脱脂奶、鸡蛋等，全天液体摄入量应在3000ml以上，两餐之间可饮用碳酸氢钠类液体。(2)慢性期或缓解期应选择低嘌呤饮食，如饼干、稻米饭、蔬菜水果等，嘌呤的进食量每天限制在100—150mg，饮食中应注意补充维生素及铁质，限制脂肪摄入(每天小于50g)，即进食低热量、低脂、低嘌呤、高维生素饮食。禁食辛辣刺激性食物，禁饮酒，易多食偏碱性食物，并大量饮水。
2、休息与功能锻炼(1)急性发作期遵医嘱卧床休息。发作时抬高患肢、局部冷敷，24小时后可行热敷或理疗，关节疼痛缓解3天后可恢复活动。(2)慢性及缓解期应先进行理疗，如热敷、按摩等，以促进关节血液循环，减轻肌肉痉挛，然后进行以伸展与屈曲动作为主的功能锻炼。应避免劳累，以防止诱发急性发作。
3、病情观察：观察疼痛的部位、性质、程度、监测尿PH，尿酸的排出量，保持血尿酸的正常范围。
4、用药护理：(1)应用秋水仙碱时，应注意有无呕吐、腹泻等胃肠道症状。一般口服秋水仙碱片，必要时静注，但速度要慢，不少于5分钟，并严防药物外渗。(2)应用促尿酸排泄药物或抑制尿酸合成的药物时，应遵医嘱小剂量给药，逐渐加量，并定期观察药物不良反应。
5、心理护理及健康指导：讲解相关知识，定期复查肝功能及血象。 第十节
皮质醇增多症
皮质醇增多症又称库欣综合征，是肾上腺皮质分泌过量的糖皮质激素所致，主要临床表现为多血质外貌，满月脸、向心性肥胖、皮肤紫纹、痤疮、高血压和骨质疏松等。
1、做好心理护理，鼓励病人增强战胜疾病的信心。
2、多食富含维生素D的食物，摄入高钾低钠饮食，鼓励食用柑橘类水果。
3、提供安全、舒适的环境，避免剧烈的运动，防止意外发生。
4、加强基础护理，防止病人因抵抗力降低导致口腔、会阴及呼吸道感染。
5、准确、及时留取血、尿、粪标本，并协助完善各项检查。
6、指导病人按医嘱准确服药，并观察药物的疗效及不良作用。
7、按医嘱密切观察病人血压及血糖变化，如有四肢乏力，软瘫等低血钾表现，应及时告诉医生并配合治疗。
8、对有骨质疏松的病人应加强安全防护，避免摔倒碰伤，应睡硬板床，以防止病理性骨折。
9、需进行手术者应做好术前宣教及准备。
第十一节 尿崩症
尿崩症是指精氨酸加压素(AVP)，又称抗利尿激素(ADH)严重缺乏或部分缺乏(称中枢性尿崩症)，或肾脏对AVP不敏感(肾性尿崩症)，致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起多尿、烦渴多饮与低比重尿和低渗透尿为特征的一组综合征。此病以青少年为多见，男性多于女性，男女之比为2:1。
1、病情缓解期应适当休息，避免剧烈运动;疾病发作期，应卧床休息。
2、保证病人有足够的水分摄入，并禁烟、茶、咖啡等刺激性食品。
3、遵医嘱记录每天出入量，必要时监测尿比重。
4、每天测体重，需在每天同一时间穿同样的衣服称体重，监测体重的变化。
5、对需要做禁水加压试验的病人，要耐心、细心地介绍做此项检查的目的和重要性，取得病人的配合。对未成年人需要家属陪同和配合。
6、正确留取标本并及时送检。
7、指导病人正确使用药物。如使用长效尿崩停，应慎防用量过大引起水中毒;长期服用氢氯噻嗪的病人注意观察有无低钾、高尿酸血症;口服氯磺丙脲的病人，应注意观察血糖及有无水中毒的现象。
8、做好病人的心理护理，安慰病人，增强病人战胜疾病的信心。
9、做好健康指导：介绍尿崩症的基本知识及治疗方法;告知病人准确监测液体平衡的重要性，遵医嘱准确地记录出入量;坚持治疗并定期复查。
第十二节 肥胖症
肥胖症是指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常，体重增加，体重指数BMI=体重(kg)/身高(㎡)≥30即为肥胖症，它是遗传因素和环境因素共同作用的结果。
1、做好心理护理，消除病人自卑紧张情绪，如智力异常者，应有家属陪伴并加强安全宣教。
2、遵医嘱指导饮食，按需摄入，限制脂肪和高糖食品，避免过量，鼓励病人多饮水，并建立良好习惯，如细嚼慢咽。
3、增加日常的运动，并鼓励病人进行锻炼，最好是有氧运动，循序渐进并持之以恒。
4、正确留取血、尿、粪标本，并协助完善各项检查。
5、定期测体重、腰围，必要时监测血糖和血压的变化，并遵医嘱记录出入量。
第十三节 原发性醛固醇增多症
原发性醛固酮增多症是一种以高血压、低血钾、低血浆肾素活性及高醛固酮水平为主要特征的临床综合征。由于肾上腺皮质肿瘤或增生，使醛固酮分泌增多，导致水、钠潴留，液体容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素系统所致。
1、休息与活动：创造舒适、安静的环境，病情重者应卧床休息，减少活动，保证充足的睡眠;病情轻者可做适当的活动，以不感到疲乏为限度。
2、饮食：给予低盐饮食，鼓励病人多食富含钾、钙的蔬菜和水果，如香蕉、菠萝、牛奶等。
3、病情观察
(1)注意观察病人的血压，每天至少测血压1次，并观察病人有无头晕、头痛。
(2)观察病人肢端麻木、腹胀、手足抽搐、心律失常等低血钾表现，每天至少1次，必要时遵医嘱监测血清钾的变化。
(3)遵医嘱记录24小时尿量，观察病人有无多尿及夜尿增多的情况。
4、配合做好各项检查，并帮助病人正确认识检查的目的和意义，正确留取标本并及时送检。
5、观察药物的疗效及不良反应，如男性乳腺发育、女性月经不调等现象，如发生上述情况应及时通知医生。
6、健康指导：帮助病人正确认识疾病，注意观察身体状况，如有血压升高、头晕、头痛，肢端麻木等不适，要及时就诊。安慰鼓励病人，增强其战胜疾病的信心。 第十四节 嗜詻细胞瘤
嗜詻细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜詻组织，这种细胞瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压或多个器官功能及代谢紊乱。临床上表现为高血压、头痛、心悸、多汗及代谢紊乱症候群。
1、病人应尽量卧床休息或在室内活动，改变体位时不宜过快，外出散步时需有人陪伴，以免高血压忽然发作出现危险。
2、嘱病人进食高蛋白、多维生素、低脂肪饮食。不宜饮咖啡、茶、可可，不宜进食香蕉，以免干扰儿茶酚胺的测定。
3、对高血压阵发性发作的病人，指导其记录吃饭时间及每次排尿时间。一旦高血压发作，即应遵医嘱准确留取4小时或24小时尿，并抽血查儿茶酚胺。
4、对有明显发作诱因者，如排尿、便后发作，应告诉病人不要憋尿，保持排便畅通，以避免高血压发作。如果肿瘤较大，压迫直肠，导致排便困难时，应进行清洁灌肠。一旦高血压发作时，应立即通知医生并配合紧急处理。
5、术前应遵医嘱按时服用酚妥拉明。注意观察有无鼻塞、直立性低血压等药物不良反应。服药过程中注意观察血压及心率变化。每周测量体重1次。
6、配合做好各项检查，帮助病人了解检查的目的及意义，如酚妥拉明试验、冷加压试验和组胺试验。留尿检查儿茶酚胺时应在尿液中加入少量盐酸，以防止儿茶酚胺分解影响测定结果。
又是一个科室实习生活结束时，这已经是第三个科室了，又要开始对这五周的实习生活做个总结了。
内分泌科，没下科室前，对这个科室的认识还真是不深，就以为是简单的糖尿病，每天给病号测测血糖，打打胰岛素就行了，可到了科室，又学习了这么长时间，才感觉到，自己对内分泌科的认识很肤浅。
有了前两个科室的经验，我们已经对基础的护理操作都很熟悉了，很快就投入了工作中，帮着老师们加药，输液，换液。。。当然，这一天的工作中，做的最多的一件事就是给病号测血糖。但测血糖也不像我们原来想的那么简单，不是扎一下手指出血就行的，要有一定的顺序。先用酒精消毒手指两遍，待干后再用一次性的针扎一下，出血后快速用血糖仪测量，然后准确记录血糖值和时间。每天每个病人基本都得测五次血糖，早晨的空腹血糖，午饭前和晚饭前的血糖，还有就是午餐和晚餐后两小时的血糖。有的个别严重的病人，晚上也要定时测量血糖值，以免发生危险。前两个科室都没有上过夜班，在这个科室和带教老师贾老师一起上夜班就是帮忙测夜间的血糖。
另外贾老师还教了我们胰岛素的正确的注射方法;注射前的准备：确定吃饭时间，肯定在30-45分钟内吃饭。准备好酒精棉球，注射装置和胰岛素。再一次核对胰岛素的剂型。仔细检查胰岛素的外观。中效、长效胰岛素50/50、70/30或超长效胰岛素均为外观均匀的混悬液，轻轻摇晃后，如牛奶状，但若出现下列情况不应使用：轻轻摇晃后瓶底有沉淀物。轻摇后，在瓶底或液体内有小的块状物体沉淀或悬浮。有一层"冰霜"样的物体粘附在瓶壁上。短效胰岛素为一清亮、无色、透明液体。注射部位的选择：常用的胰岛素注射部位有：上臂外侧、腹部、大腿外侧、臂部以2平方厘米为一个注射区，而每一个注射部位可分为若干个注射区，注射区的意思是每次注射应在一区域。每次注射，部位都应轮换，而不应在一个注射区几次注射。注射的轮换可按照以下原则：选左右对称的部位注射，并左右对称轮换注射。待轮完，换另外左右对称的部位;如先选左右上臂，并左右对称轮换注射。等轮完后，换左右腹部。这样可避免因不同部位胰岛素吸收不同而造成的血糖波动。同一注射部位内注射区的轮换要有规律，以免混淆。不同部位胰岛素吸收由快及慢，依次为：腹部、上臂、大腿、臀部。如果偶尔吃饭时间可能提前，则选腹部注射胰岛素;如果推迟，则选臀部注射。
在这段短暂的实习时间里，我的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语的苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我受益匪浅。实习期间的收获将为我今后工作和学习打下良好的基础。我将以更积极主动的工作态度，更扎实牢固的操作技能，更丰富深厚的理论知识，走上各自的工作岗位，提高临床工作能力，对卫生事业尽心尽责!
在接下的实习生活中我会尽我最大的努力去学习和丰富自己的知识和阅历来提自身高综合素质。
标题: 内分泌科实习指南
一、学科研究范围及进展
㈠、研究范围
内分泌学是研究机体内，各内分泌腺和组织所分泌的激素的一门科学。内分泌并有狭义 与广义之分，狭义是字内分泌腺和组织的分泌功能和(或)结构异常时发生的症群;广 义是指除内分泌腺或组织本身的疾病外还包括激素受体异常、来源异常和由于物质代谢 异常引起的症群。
狭义的内分泌病可根据功能分为下列三组：
①功能亢进症：如甲状腺功能亢进症;
②功能减退症：如甲状腺功能减退症;
③功能正常但腺体组织异常：如单纯性甲状腺肿。
广义的内分泌疾病除前述三种外尚有下列五种：
①激素受体异常：如肾性尿崩症;
②异位(源)激素：非正常来源的激素或促激素称为异位激素。如肺癌分泌ALTH引起柯 兴氏综合症，分泌血清素(5—HT)而引起类癌综合症;
③代谢紊乱：由于某些物质代谢紊乱诱发的内分泌异常，如慢性充血性心力衰竭，肝硬 化腹水等引起的有效血容量不足，水盐代谢紊乱，以致发生继发性醛固酮
④激素代谢失常：如因肝功能障碍不能灭活雌激素，而诱发男性乳房发育;
⑤外源性激素：如长期口服强的松，对垂体—肾上腺皮质的抑制作用，致使此二腺体的 萎缩。
㈡、学科的研究进展
近年来在许多基础学科蓬勃发展的基础上，内分泌学有了飞跃的发展，形成了生理学、 与临床医学中崭新的分支。随着细胞生物学与分子生物学的发展，内分泌学的厣已逐步 深入到亚微结构及分子水平，使激素的生物合成与作用机理等逐渐阐明。随着放射免疫 学的发展，已能测定血、尿及组织中的极微量激素水平，使对激素的体内分布、代谢过 程有了进一步的了解，临床治疗技术明显提高，随着基础学科的发展，对激素的生理、 药理作用已有深入的认识，对激素的化学结构与功能关系有了较清楚的认识，并在此基 础上研制出许多衍化物或同类物，以便实验研究与临床应用。目前，内分泌学已经渗透 到几乎所有的临床医学专业。
进入80年代后，单克隆抗体与受体的研究与应用大大地推动了内分泌性的发展，兴起了 神经内分泌与免疫网络系统的研究。许多研究证明了免疫细胞不仅有神经肽类受体，还 能合成一些神经肽。神经内分泌和免疫系统的双向联系表现在：一方面神经内分泌系统 肽类激素影响免疫反应;另一方面免疫系统激素多样产物影响神经内分泌系统细胞的功 能活动。二者构成了非常复杂的网络系统，对集体各种生理功能和免疫反映进行微妙的 调控。揭示它们之间的相互作用及它们在各种疾病中的意义正在成为当代的重要的研究 课题。
随着免疫学的发展，许多内分泌腺疾病的免疫发病机理将会得到进一步阐明。已经证明 Hashimoto和Graves病的发病与T淋巴细胞亚群免疫条件不平衡有关。在治疗上，通过激 素，特别是在激素—受体相互作用水平上条件免疫反映，从而达到对一些自身免疫性疾 病的治疗效果。
㈢、学科研究热点及发展方向
二十世纪以来，该学科的热点及研究动态主要表现在以下几方面：
1.对一些非内分泌器官的再认识。人类对内分泌学的认识由浅入深，过去是单纯消化器
官的胃肠道已被发现有激素分泌。大脑也是具有内分泌功能的器官。由于免疫组织化学 在内分泌学中的应用，人们在一些非内分泌器官粘膜上皮间检测出多种内分泌细胞，它 们的存在和作用的意义引起了研究者的关注。
2.已知激素的未知功能和药理作用的研究及激素受体的研究继续深入发展。对若干激素 的来源和作用，目前还不够了解，有待进一步研究。阐明靶细胞受体的各种激素间的关 系，将会对很多疾病的发病机理的探索有着重要的意义。
3.内分泌疾病与遗传学及衰老与内分泌。很多内分泌疾病的发病与遗传有关，多发内分 泌肿瘤、甲状腺机能亢进、一些自身免疫性内分泌功能低下等疾病的发病都有家族倾向 ，与遗传有关，弄清这些需要在遗传学方面做更多的研究工作，研究老年内分泌的改变 ，有助于了解一些老年性疾病的发病影响因素，从而延缓衰老。
4.内分泌的治疗学。内分泌腺的移植和人工分泌腺装置的应用将取代激素代替疗法。
总之，人体的每一个器官都与内分泌有关。象神经系统一样，内分泌系统参与人体一切 代谢活动。它与神经系统一起组成了人体最重要的神经内分泌系统，调节缺损各系统、 器官的功能。可以预言，在未来的20年里，神经内分泌学的研究将会作为内分泌学的前 到而取得长足的进步，免疫学和分子生物学也将会对内分泌的发展起到举足轻重的作用 。它们代表了内分泌学研究的主流。
二、学科特点及实习方法
㈠、学科特点
与其它学科比较，内分泌疾病发病的复杂性在临床医学中是比较突出的。而且内分泌病 中的许多疾病的病因和发病机理与遗传因素密切相关，如糖尿病、甲状腺病、肾上腺病 、低血糖症等;许多疾病的病因与发病机理还与免疫学有密切的关系，如甲状腺功能亢 进中的Graves病，自身免疫性甲状腺炎，原发性甲状腺功能减退症等，均有自身免疫问 题存在。
内分泌学与许多学科关系密切，有已渗透到临床几乎所有的专业。在许多疾病的发病机 理中，内分泌调节失常是机理中一个重要部分，如高血压、动脉硬化、心力衰竭时水盐 代谢紊乱，又如溃疡病、肝硬化腹水、支气管哮喘、前列腺癌等。
在诊断方面，完整的内分泌疾病的诊断应包括三方面：①功能诊断;②病理诊断，包括 性质与部位;③病因诊断，在病因、病理等难于明确时，则仅可得到临床诊断。诊断依 据除了包括：病史、症状、体征、化验资料、X线、CT„„等一般资料外，还有腺体分泌 功能特殊检查和实验结果以及相关的病理检查结果。对于一些临床表现非常明显的内分 泌疾病只根据临床症状和体征也可作出诊断，如皮质醇增多症、眼突性弥漫性甲状腺肿 伴功能亢进症等，对于那些早期病症轻、症状不明显又无典型病史者，则需详细检查后 方可确定诊断。
由于激素的过剩或不足导致内分泌紊乱是内分泌疾病的基本特征，因此，治疗的重点应 该围绕恢复激素的平衡这一环节，进行调整。一般来说，对于增生或肿瘤疾病引起的激 素过剩，可采取手术切除、放射性破坏等手段加以纠正，或阻断技术的合成及分泌环节 ，或采用激素拮抗剂封闭技术的作用位点。对于内分泌腺破坏引起的激素不足则应用激 素代替治疗。
在内分泌疾病中，有一些疾病是可以预防的，如地方性甲状腺肿、席汉氏综合症、甲状 腺危象、手术后或攩131攪I治疗后甲状腺功能低下等。对于这些疾病采取相应的预防措 施比治疗更为重要。
㈡、实习方法
由于一些医院没有独立的内分泌科，加之内分泌疾病临床相对少见，即使遇到了这方面
的病人，由于同学们感到“内分泌疾病太复杂”，也不去认真学习，因此，内分泌疾病 的临床实习效果往往较差，造成这种现象的原因除了客观上内分泌疾病相对复杂、不好 理解外，缺乏有效的实习方法也是原因之一。事实上，如果掌握了有关学习内分泌疾病 的学习方法，学好内分泌疾病并非不可能。
1.掌握有关知识点
所谓知识点，实际上就是与内分泌分泌有关的基础知识，学好这些知识对于认识内分泌 疾病十分重要。可以说这些知识是学好内分泌疾病的关键。这些知识点主要有：⑴认识和明确人体有哪些内分泌腺及内分泌组织，这是认识内分泌疾病的基础。内分泌组织，目前已知的有：神经内分泌组织(主要为下丘脑及脑组织)，胰岛、肾脏 和精囊等分泌前列腺素的各种组织、妊娠期胎盘组织。
⑵了解和掌握激素的种类、分泌器官或组织、作用的靶器官及生理效应是学好内分泌疾 病的关键。
激素是内分泌学的化学递质，是一种参与细胞内、外联系的内源性信息分子和调控分子 ，它由内分泌器官或组织分泌，通过体液的运输，作用于靶细胞，然后才发挥其生理功 能。如促甲状腺激素释放激素属于神经内分泌激素，由下丘脑及脑部等分泌，作用的靶 器官是垂体前叶，效能是刺激垂体前叶释放促甲状腺素(TSH)和泌乳素(PRL)，促甲 状腺激素由垂体前叶促甲状腺细胞合成分泌，作用的靶器官是甲状腺，效能是刺激甲状 腺细胞合成和释放甲状腺素(T
3、T4)。由甲状腺上皮细胞分泌的甲状腺素，最终发挥 促进糖、脂肪、蛋白质的代谢的功能。在下丘脑→垂体前叶→甲状腺等环节中，任一环 节发生问题将可导致内分泌疾病的发生。很显然，了解激素的本质及其来源、作用过程 、生理功能对正确认识机体内分泌系统及其疾病都是致关重要。因此，学习和理解这些 内容将是实习的重点所在。
⑶了解内分泌的反馈调节系统 内分泌系统在体内保持相对稳定，主要是靠通过内分泌系 统的反馈调节完成的。
由于内分泌系统的分泌和调节是一环套一环的，故临床上常将这些系统称为内分泌的轴 系，如下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴系，下丘脑—垂体—甲状腺轴系，下丘脑—垂体— 性腺轴系等等。这些轴系能够较直观地反应内分泌激素分泌的过程及其反馈调节，认识 和掌握这些轴系也是学习内分泌的“捷径”之一，而且临床上常用这些轴系，根据其分 泌过程及反馈调节原理，进行临床诊断和治疗。
临床上诊断内分泌疾病往往是从有关的临床症状、体征中得到启示，然后再进一步检查 最后确诊的。常见的临床症状、体征有：肥胖、消瘦、阳萎、性功能低下、闭经不育、 高血压、多尿、脱发、多毛、厌食、胃肠症状、色素沉着等等。这些表现往往缺乏特异 性，其它系统疾病同样可以出现，而且常常被临床医生忽视，但这些症状、体征的确可 以为内分泌疾病的诊断提供重要的线索。例如：高血压在内分泌疾病中，往往提示与水 盐代谢有关，而与水盐代谢有关的激素有醛固酮，通过进行有关的实验室检查，就可以 发现病人有醛固酮增多，最后确诊为肾上腺皮质功能亢进。(当然，不能仅仅凭借高血 压这一点就，可确诊肾上腺皮质功能亢进，但可以通过高血压这一临床表现，为内分泌 疾病的诊断提供有用的线索。)因此，在内分泌科实习时，应该对这些症状和体征引起 高度的重视，熟悉和解它们在内分泌疾病中的临床意义，同时还要鉴别这些症状、体征 是因为内分泌疾病所引起，还是其它系统疾病引起。
3.了解和掌握有关诊断内分泌疾病的思维方法。
内分泌系统疾病的诊断思维方法，与其它临床科室有所不同，常用的临床思维方法是： 首先是从临床表现上发现问题，从中得到提示，然后进行相关的实验室检查，得到功能 性诊断(功能亢进或减低)，然后在进一步检查，得到病理诊断，明确疾病的部位和性
质(是原发还是继发、是器质性的还是功能性，有无肿瘤、是良性还是恶性)，然后在 采取相应的治疗措施。而不象其它科室常常采取的“全面撒网，重点捕鱼”的思维方式 。这是因为，如果对人体分泌的所有激素进行检查，这种方法既不经济，又不现实。
4.通过管理典型的病人，加深对内分泌疾病的认识和理解
掌握了内分泌的知识要点，了解了内分泌疾病的诊断思维方法，并不等于掌握了内分泌 疾病，还需要通过管理实际病人，将这些认识深化，有用与对病人的诊断和治疗方面， 这才是学习的目的。因此，在实习中应该重视对实际病人的管理，特别是对典型病例的 管理，通过管理病人，进一步熟悉和掌握内分泌疾病的诊断和治疗方法，并能有效地加 深对内分泌疾病的认识和理解。这一点对实习同学来说十分重要。
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