制度是通过规范体系表现出来的,必须借助于有力执行才能发挥出制度规范效能。今天小编为大家精心挑选了关于《乡村环境卫生管理制度》仅供参考，希望能够帮助到大家。
浅议乡村卫生服务管理一体化
乡村卫生服务管理一体化(以下简称管理一体化)作为完善农村卫生机构管理和深化运行机制改革的一项重要举措，已经显示出不容置疑的优越性和强劲的发展势头。早在上世纪80年代末，山东省较早地开展了乡村卫生一体化管理工作，并把这项工作作为发展农村卫生事业、规范乡村卫生管理的重要措施来抓，到目前为止，山东省管理一体化率达到了69，7%。此后我国许多地方开始对农村卫生机构进行改革，相继开展了管理一体化的尝试，积累了一定的经验。但目前尚没有统一的模式，缺乏过硬的政策支持和有效的考核办法，在实行过程中对如何实现管理一体化，如何处理乡、村卫生机构的利益等方面还有许多不尽完善之处。现结合工作实践，对管理一体化作简单阐述。
1 实行管理一体化的主要目的和意义
什么叫管理一体化，目前国家没有统一的定义，但各地在实行管理一体化时，基本上是在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，由乡镇卫生院对村卫生室的行政、业务、人员、药品、财务、健康档案等方面实行统一管理。通过乡镇卫生院对村卫生室实施统一规范管理，合理配置、优化农村基层卫生资源，巩固和发展农村基层卫生服务网络，提高服务能力，规范服务行为，促进农村卫生事业持续发展，更好地服务于农民。
管理一体化也是各地在深化体制改革中探索出的适合当地农村情况的有效和规范化管理形式，是农村卫生管理的重要组成部分，是符合农村实际、符合农民意愿的有效改革措施。其内涵是对乡村预防保健、基本医疗、公共卫生等实行一体化管理，目的就是整合卫生资源，提高资源配置和利用效率，用比较低廉的费用提供比较优质的卫生服务。管理一体化的实施有利于规范农村医药市场和保证药品质量，有利于农村三级卫生服务网的巩固，有利于提高乡村卫生组织的管理和医疗技术水平，有利于农村预防保健工作的落实，有利于推进农村合作医疗等多种形式的农民健康保障办法的实施，既能满足广大农民基本的卫生服务需求，又能真正让农民从管理一体化工作中得到实惠。
2 管理一体化工作取得的成效
2.1基层卫生资源得到合理整合，违规行为逐渐减少在推行管理一体化的地方，村卫生室管理和服务得到进一步规范，多数村级卫生资源得以合理整合，使乡镇卫生院的生存有了较大的发展空间，夯实了农村三级卫生服务网络的网底。通过管理一体化，大部分地区按照村卫生室统一标准规划，逐步改变了原来农村卫生机构破旧不堪、杂乱拥挤、以家代室、惨淡经营的局面。建立了公平竞争的秩序，加强了各方面的准入管理和监督，服务透明、收费有据，非法行医、乱用药、乱收费的现象得到了有效遏制，乡村卫生服务建设逐渐加强。随着基础设施的改善，乡村医生素质的逐步提高，各项诊疗得以规范，消毒隔离制度能够贯彻落实，加之药品进货渠道的规范，药品质量得到保证，维护了农民群众的健康权益，违规行为逐渐减少。
2.2农村卫生室的制约机制逐步完善，公共卫生工作得到有效落实管理一体化的推行，乡村医生的工作相对集中，分工明确，内部形成制约机制，使农村卫生机构的产权形式、经营性质、服务价值趋向发生了根本的转变。随着各种准入制度的实施，庸医、野医、假冒伪劣药品、坑农骗农和无证经营的现象基本消失。特别是管理一体化与新农合工作的结合，农村卫生服务网络的整体功能得到完善，巩固了乡镇卫生院公共卫生服务的功能，使得乡村两级卫生机构由原来的竞争对手变成合作伙伴，避免了恶性竞争和不正当竞争的发生，乡村两级卫生机构实现了功能互补，相互促进，以村卫生室为依托，开展的农村计划免疫、妇幼保健、传染病、慢性病防治等公共卫生工作得到了有效落实。
2.3卫生技术人员整体素质提高，服务质量不断提升农村卫生人员素质低也是近年来制约农村卫生事业发展的关键问题。管理一体化实行了优胜劣汰的用人制度，也给乡村医生带来了压力和震撼，促使他们千方百计提高自身业务素质，以适应新体制的要求。在山东省大力推行“三制四统一”式一体化管理模式，即规范了村卫生财务管理，实行药品代购分发，也保证了药品质量，合理调整了乡村两级卫生组织的利益关系，促进了乡村两级卫生组织的共同发展，不但村级卫生组织建设得到了进一步加强，卫生技术人员素质得以改善，服务质量不断提升，减少了医疗纠纷的发生，群众满意度逐年提高。
3 管理一体化工作中存在的问题
管理一体化工作的开展，乡村两级卫生组织的资源得到了整合，强化了乡镇卫生院的卫生服务功能，促进了乡村两级卫生机构的共同发展，但在具体实施过程中也发现了一些问题。
3.1管理主体不明确，农村卫生机构名称不统一实行管理一体化的乡村既有乡镇政府直接管理的，也有乡镇卫生院作为管理主体的。由乡镇政府直接管理的，根据目前乡镇人民政府的编制中没有卫生行政组织，也不可能设专职卫生行政管理人员来管理村级卫生服务机构。由乡镇卫生院作为管理主体的，一方面乡镇卫生院对纳入管理一体化的村卫生室承担经营管理责任，担当村卫生室的行政代言人;另一方面乡镇卫生院受卫生局委托承担对个人承办的卫生室进行卫生行政监督的职责，从管理的有效跨度看，直接监管村级卫生服务机构是勉为其难。其次，在实行管理一体化的乡村卫生机构，村卫生机构名称千差万别，有的称村卫生室，有的叫村卫生所，还有改为农村社区卫生服务站等，使人不知所云。
3.2乡村医生的待遇较低，养老保险没有保障，队伍不稳定在许多实行管理一体化的地区，乡镇卫生院虽然对村卫生室人员实行统一管理，但是，对乡村医生的人事、分配制度不能等同于乡镇卫生院职工，没有固定工资，仅靠有限的业务收入提成维持生计。乡镇卫生院对乡村医生不提供养老和医疗保障，使乡村医生从事农村公共卫生服务工作的补助问题和退岗后的养老问题不能得到很好的解决。个别地方政策落实手段不当，借用管理一体化的名义，收取诸如风险抵押金、保证金等不合理费用，乡村医生存在抵触情绪，严重影响了乡村卫生服务管理一体化的深入开展。
3.3专业人员技术水平较低，执业资格受到挑战随着国家相关法律法规的逐步健全，农村经济水平的不断提高，现有水平的乡医队伍水平已不能适应农民的卫生需求。比如天津市乡村医生队伍无学历的占46.5%，取得执业助理医师以上资格的仅有3.9%;吉林省乡村医生中具有大学本科学历的只占农村卫生技术人员的0.7%，大专学历的也只占10.2%。而相当一部分乡村医生不是国家全日制学校毕业，而是通过培训班或其他途径学习取得的毕业证书。
4 关于完善管理一体化工作的思考
进一步完善管理一体化管理功能和政策措施，探索新的管理一体化途径，将对加强农村卫生机构的服务功能具有重要的现实意义。
4.1确定管理一体化工作主体，统一村卫生机构名称尽快确定管理一体化乡村卫生机构管理主体，明确乡镇卫生院在村级卫生机构管理中的职责及具体任务，理顺乡镇卫生院、村卫生室及乡医之间职责利益关系，统一村卫生机构名称，为村级卫生机构可持续发展搭建好制度框架。
4.2整合农村卫生人力资源，完善政策框架农村卫生人力资源是农村卫生服务体系中最重要、最基础、最能动和最活跃的构成要素，其数量规模和结构质量高低，直接决定卫生服务体系的数量规模和结构质量高低，是典型的“公共产品”。农村卫生人力资源也是整合基层卫生政策、疾病问题、病人家属、医疗资源和社会需要的专业人员。为此，卫生部门应尽快建立完善的政策框架，在解决乡村医生自身利益问题的前提下，明确乡村医生社会身份和自身生存的合法性，使他们专心致志地服务于基层，服务于农民。
4.3着力解决乡村医生的待遇问题，稳定基层医疗卫生人员队伍村卫生室是农村卫生三级网的网底，乡村医生作为最基层的卫生技术人员，承担着为农民提供公共卫生服务和一般常见病、多发病的防治工作，保障乡村医生的合法权益，充分发挥村卫生室的作用对于解决农民看病难、看病贵问题和发展农村卫生事业有着重要意义。所以解决好乡村医生待遇，稳定基层医疗卫生人员队伍是非常重要的。在日常运行中，要把握与村卫生室之间的利益分配，切实维护乡村医生的切身利益，不断激发乡村医生的工作热情和积极性，努力寻求乡镇卫生院与村卫生室的利益分配平衡点。另外，我们也可以借鉴国外的一些经验，比如：英国国家卫生服务组织(NHS)通过在初级卫生保健中介组织，与基层全科医师签订契约合同，实行“政府购买服务”，设立贫困地区开业特殊津贴等补助;澳大利亚实施专门的卫生项目，确保农村地区全科医生获得较高的收入，有的农村地区全科医生年收入为城市人员的2-3倍。
4.4加强基层卫生技术人员的培训，逐步推行网络远程教育农村卫生人才队伍的建设是农村卫生事业发展的关键环节，是达到人人享有基本医疗卫生服务目标的基础条件。目前乡村卫生技术人才队伍的结构不合理、整体素质不高是长期以来所形成的客观现实，但这支队伍目前并在相当长的时间内仍将是农村卫生工作的主力军，通过实施学历再教育的途径在短时间内提高他们的素质是不现实的，对他们实施岗位培训和继续教育是行之有效的途径。
4.4.1政府设专项经费培养农村卫生人才坚持政府主导，设立农村卫生人才培养专项经费，把农村卫生人才培养作为基础性工作，依据区域卫生规划，合理配置资源，解决农村卫生人才的培养和培训问题。
4.4.2高等院校作为农村卫生人才培养基地 高等院校应根据农村卫生服务的需求和要求，改革培养模式，针对农村实际情况，适当调整专业设置和教学内容，使毕业生能适应农村卫生工作需要。
4.4.3以卫生行政主管部门为依托根据各地实际情况，卫生行政主管部门应制定具体的培训计划和继续教育制度，可以分层次、分岗位、分专业、有计划地进行，营造合理的内部竞争氛围。落实乡村卫生机构在职技术人员轮训政策，安排专项经费，用以奖代补的方式，鼓励在职人员利用业余时间接受继续教育，从总体上改善和提高现有队伍的素质。
4.4.4逐步推行网络远程教育现代远程教育被认为是21世纪农村继续教育、终身教育的主打模式，为全面提高基层卫生人员素质提供了一条最佳途径。学习者可以根据自己的特点、条件和职业需要有的放矢地选择专业和课程接受教育培训。
农村卫生人才培养也是一项长期复杂的工程，解决农村卫生人才缺乏问题必须靠政府主导，加大财政投入，制定和落实人事政策，建立长效机制。唯有立足当前、谋划长远、常抓不懈、不断提高，紧密结合实际，才能确保农村卫生人才培养取得实效，素质得以提高。
4.5结合新型农村合作医疗工作，将两者同步推进 目前我国正在全国范围内开展新型农村合作医疗试点工作，根据当地开展合作医疗的实际情况，结合管理一体化工作，合理调整基层卫生机构的总量、规模、层次和布局，对那些功能相似的、地理位置相近的村级卫生机构实行重组、合并或兼并;将管理一体化功能与新农合开展同步推进，使农村形成了比较稳固的基层医疗预防保健网络，为实施新农合作搭建良好平台，有利于新型农村合作医疗制度的实施和管理一体化的深入发展;两者的结合还能不断调整和完善新型农村合作医疗制度的各项政策，为村级卫生室在农村医疗卫生市场创造一个公平发展环境。
4.6建立长效管理机制，促进农村卫生事业的健康发展 乡村卫生机构管理一体化的内容包括村级卫生机构人、财、物以及业务诸多方面内容。其开展形式无论是村办村管、民办院管、联办院管，还是院办院管，其核心在管理。管理的关键是领导重视、制度合理、管理到位。在农村卫生服务网络建设中，有相对固定主体的统一管理下，才能处理好权利与义务之间的关系。所以要遵循市场经济规律和农村卫生行业的特殊要求，像初级卫生保健这个系统工程一样，根据村级卫生机构的特殊属性和村级卫生机构的实际情况，制定长期实施规划，建立长效管理机制，不断完善和加强管理一体化目标的建设，乡村两级卫生机构才能形成分层经营、功能互补、风险共担、利益共享和协调发展的服务体系，实现真正意义上的乡村卫生服务管理一体化，促进农村卫生事业健康发展。
作者：李凤霞 杨洪亨 吴 琪
随着时代的发展，乡村学校的网络接入条件越来越好，进入校园的无线设备越来越多，如智能手机、Pad、笔记本电脑等。互联网设备与应用服务越来越多，校园网络管理工作越来越复杂，网络管理面临的挑战也越来越多，最突出的问题表现在以下几个方面。一是大多数乡村学校原有网络以有线网络为主，由于经费问题未能统一进行无线网络的覆盖布局。有些老师自带无线路由器和WiFi模块进行无线扩展。这样就易出现同时有多个DHCP服务器，导致设备不能正常访问网络。二是对接入的移动设备需要进行识别和管控，原有的网络模型无法有效进行监管，无法保证密码安全，且无日志审计。三是为了有效管理學校网络，上班时间应禁止访问游戏、股票等相关网站，严格限制视频网站的访问(主要是指电视、电影等)，原有的设备不能够进行相应的管理。四是面对越来越受重视的网络安全，公安部82号令明确提出对于网络日志的审计要求，当前更多地集中在应用层的敏感事件审计上，如新浪微博、QQ、邮件、论坛等。根据监管要求，各学校对接入互联网的设备访问情况必须进行记录并保存记录达到一定的时长。
应对策略
除建立健全相应的管理制度之外，还可以从技术的角度解决以下几个方面的问题：一是建立全校统一的身份认证系统，禁用二级路由;二是危险网址黑名单制;三是基于协议的应用访问策略;四是基于协议的智能流控;五是完善的日志审计(WEB访问记录)。
实战应用
想要实现以上的网络管理功能，如果采购硬件网管设备，动辄数万元的价格对于乡村学校而言困难不小。能不能自己动手，通过软件低成本实现呢?答案是有的，下面就以笔者的实践过程抛砖引玉。
1.硬件系统的搭建
软路由系统一般基于linux内核，系统稳定性高，对系统硬件的要求低，学校闲置的电脑都可以使用，只需要加装一块网卡即可，一边连接外网，一边连接内网。也可以购买双网口的千兆服务器网卡，其转发效率和稳定性更高。
笔者使用的硬件是由十年前教育局统一配备的一体机改造的，原机器由于固件不稳定，全市学校都将其闲置，我们只需将其刷入软路由系统即可让其成为强大的智能路由系统，采用固态硬盘可以提高系统的运行速度和稳定性。
2.路由系统的选择
笔者研究过国内外十几种软路由系统，如pfSense、Panabit、ROS、Smart6、ikuai、小草、LEDE、ClearOS、RedCat-NSS、WFilter、Wayos、M0M0、openWRT、Hi-Spider等。其中，ROS系统功能强大，转发效率高，优点非常多，但软件授权费用较高，故只能放弃而去选择开放软件。
在免费或开源软件中不乏精品，笔者长期使用过Smart安迅智路由系统，其转发效率比肩ROS，功能也非常全面，不足的是有200M带宽限制，我们网络带宽升级到1000M以后放弃使用。Panabit是一款出色的7层网关系统，推荐上网终端不超过256个的小规模学校使用。其他系统也各有特色，感兴趣的可以自行搜索研究。笔者所在的学校为九年一贯制学校，网络接入设备较多，综合考虑之下，选择了爱快软路由系统。爱快软路由系统是一个免费的智能化网关系统，功能强、更新速度快，对带宽不做限制。下面就以爱快软路由系统为例，介绍相关的安装方法和功能实现。其对硬件配置要求如表1所示。
3.软件的安装
爱快软路由支持多种安装方式，可以Ghost全盘恢复安装、ISO光盘引导安装、IMG写盘安装、U盘引导ISO安装等。下面以使用U盘引导ISO安装方法为例进行介绍。
(1)制作U盘WIN PE系统
U盘PE系统由于其便携性和维护的方便性几乎成为信息技术教师必备，我们可以通过以下方法制作：下载IT天空的优启通(下载地址为http：//download.itiankong.net/data/3/easyu/EasyU_3.5.2019.0828.7z)，下载完成后解压;插入U盘，打开EasyU_v3.5.exe，选择你的U盘盘符;点击全新制作。
(2)下载软路由系统
推荐下载ISO格式，根据自己的硬件是否支持64位选择对应的版本(下载地址为https：//www.ikuai8.com/component/download)，下载完成后拷贝到U盘ISO目录下。
(3)安装软路由
将U盘插入路由器USB接口，选择U盘作为启动设备，进入主菜单后，按上下光标键选择“运行其他工具”，进入后选择“运行自定义映像”，自动搜索U盘ISO目录下的镜像文件列表，选择拷贝进去的爱快安装镜像文件“iKuai8_x64_3.2.8_Build201910101758.iso”，启动安装程序。
启动安装镜像后，进入中文安装命令提示，选择“1、将系统安装到硬盘1.sda”按回车键，确认“是否将系统安装到硬盘sda”无误后输入“y”继续。稍等几秒后即可完成安装，系统自动重新启动，此时移去U盘，系统重启后进入中文控制台，此时我们就可以通过其他电脑访问路由器进行设置了。
4.路由器的设置
另找一台电脑，设置IP为192.168.1.2/24，网关192.168.1.1，DNS服务器114.114.114.114，用网线连接到路由默认LAN口eth0网口，普通电脑一般为板载网卡，工控机一般为最左边的网卡(eth0)。输入路由默认管理网址http：//192.168.1.1进行登录，默认用户名、密码为admin。
(1)基础设置
进入路由管理界面后，将外网线路接入到路由器，选择WAN口网卡并设置WAN口上网参数，打开DHCP服务(默认未打开)，填写相关的参数，这样内网设备使用自动获取IP即可接入互联网。
(2)进阶配置
①建立全校统一的身份认证系统。在“认证计费”菜单下，选择账号管理，为每个老师添加对应的账户和初始密码，首次添加可以批量导入，然后选择“web认证服务”，勾选打开WEB认证和认证漫游服务。这样所有终端在打开网页时输入对应的用户名和密码即可完成認证。局域网用户可以输入IP地址6.6.6.6自助管理密码。
②禁用二级路由。在“行为管控”“网络分享控制”中勾选“禁止二级路由”，所有自带的无线小路由WAN口一律禁用，关闭DHCP服务，只作无线接入点(AP)使用，内网IP统一设置到192.168.120.X网段。
③设置基于协议的应用访问策略。在“行为管控”“应用协议控制”中添加要管控的应用协议，如网络游戏、股票证券等，设置上班时间为禁用时间段，这样可以让网络资源充分应用于教育教学工作。
④设置基于协议的智能流控。在“流控分流”“智能流控”中勾选“智能流控”，设定相应协议的优先级，数字越小优先级越高，这样可以有效防止“一人下载，全网卡瘫”的现象。
⑤设置日志审计。在“行为管控”“行为记录设置”中勾选需要进行审计的项目，如“网址浏览记录”“IM记录”等。行为记录可以在“行为管控”“行为记录查看”中查询，日志保存的时间由硬盘空间大小来决定。
⑥除了在“行为管控”“网址浏览控制”中设置网址黑白名单外，我们还可以在路由中绑定爱快云，开启云安全，可以自动调用“腾讯安全”危险网址库，将库中的网站列为黑名单，这样可以避开恶意网站的访问，有效保护内网设备安全。
除此之外，爱快软路由系统中还有很多非常强大的功能，如双机热备、虚拟机、跨三层应用等，感兴趣的教师可以开展进一步研究。
乡村学校网管教师最深的感触就是硬件条件跟不上、设备更新慢，但经过我们自己动手动脑，在硬件上稍做改变，同样可以用极低的成本实现高级设备的功能，为学校教育教学提供稳定的网络保障服务。本文仅以其中一种软路由软件为例做介绍，希望起到抛砖引玉的作用，为广大教师提供参考和借鉴。
参考文献
张民生. 上海市中小学校园网建设指南[M]. 上海：上海科技教育出版社，2002.
刘涛，李佩铎.浅谈软路由和硬路由[J]. 电脑知识与技术，2010(2).
杨正东. 软路由的应用探索[J]. 金融科技时代，2011(5).
左文涛. 基于Panabit的网络管控教学设计[J]. 电脑与电信，2018(10).
作者：张晓明
摘 要： 优化乡村人居环境，改善农户生活质量，统筹城乡发展是社会主义新农村建设的一项重要内容。目前我国乡村人居环境建设面临着基层组织管理制度、土地制度、户籍制度、投资制度和保障制度等方面的制度约束。针对一系列制度约束，从乡村人居环境建设内涵出发，构建了有利于促进乡村人居环境发展的新制度框架。应从创新农村市场经济制度，维护人居空间有序发展;完善财政转移支付制度，保障乡村人居公共物品供给;创新农村社区管理制度，重构乡村社会关系网络等方面进行制度创新。
关键词：乡村人居环境;新农村建设;环境建设
1978年以来，我国进入了由传统社会向现代社会全面转型的加速期，转型已经成为我国社会经济各方面发展的共同特征[1]18。然而，在异常快速和单一经济驱动的中国工业化和城市化进程中，与城市人居环境一样，我国乡村人居环境也日趋恶化，诸如乡村自然生态环境的破坏、乡村公共产品供给的缺位、乡村人居建设的无序以及乡村社区文化的衰落等现象逐步在农村中蔓延、扩散。乡村人居环境的恶化无疑反映了当今中国农村存在严峻的人地关系危机，问题是我们对于乡村人居环境建设的学术准备还相当不足，国内整体的学科架构还未形成。纵观国内学术研究的前沿动态，与乡村人居环境建设和研究相关的问题主要集中在如下几个方面：(1)周庆华[2]120、雷振东[3]120、李志刚[4]18从建筑学视角研究乡村人居环境的规划设计;(2)李伯华[5，6]从地理学探寻乡村人居环境建设的机理与途径;(3)邓玲等[7]、李伯华等[8]、刘戎等[9]从社会学视角探索乡村人居环境演变的生成逻辑和现实感知;(4)彭震伟等[10]、周侃等[11]不同空间尺度的乡村人居环境评价与整治。从目前的研究来看，关于乡村人居环境建设的探索，更多的是从建筑规划、乡村聚落、乡村发展等方面进行讨论，学者们的探索为乡村人居环境建设提供了良好的学术经验和理论借鉴。但是，任何乡村聚落的演变、村庄的规划改造以及乡村社会的变迁等都是在一定的体制或制度环境下实现的，离开了一定的制度安排，乡村人居环境建设便失去了制度保障。因此，在社会转型的特殊时期和全面建设小康社会的关键阶段，本文试图从制度变迁和制度约束的视角出发，探索乡村人居环境建设中的制度约束与优化路径，旨在促进中国乡村人居环境的可持续发展，并对社会稳定、经济发展和新农村建设有着重要现实意义。
一、制度安排对乡村人居环境建设
进程的作用机理
乡村人居环境实质是社会、地理和生态的综合体现。首先，传统习俗、制度文化、价值观念和行为方式将特质相同的农户置身于一个共同的社会文化背景之下，构成了乡村人居环境的社会网络环境。其次，农户生产生活活动总是在一定的地表空间进行，这种地表空间不是虚构的，而是与农户生产生活密切相关的、实实在在的地理空间。最后，自然生态环境提供了人类发展所需的自然条件和自然资源，为乡村人居环境构建了一个可生存的、可持续的物质基础平台。三个子系统之间遵循一定的逻辑关系，共同构成乡村人居环境的内容[5]。我国乡村人居环境建设可以从外部和内部两个维度考察。外部维度就是国家制度建设，乡村人居环境建设是在国家制度主导下发展的，诸如农村宅基地使用制度、土地流转制度、环境保护制度以及农村政治经济等制度的转变与乡村人居环境建设模式、质量等密切相关;而内部维度就是基层社区建设，即乡村人居环境建设的内生变量，包括社区的经济、政治、社会、文化和人居空间行为因素等。乡村人居环境正是在国家制度主导和社区建设双重因素的作用下发展的，其价值取向是更好的保障乡村居民享有公平的环境发展权利，其途径之一就是引导社区人居空间行为，为乡村人居环境寻求微观基础。
很显然，当代中国农村政治、社会和经济制度的变迁改变了乡村农户的行为预期，增加了人居行为的不确定性，乡村人居环境的系统演变趋于复杂化，乡村人居环境面临着生态环境破坏、人居空间无序和社区文化衰落等诸多问题。从我国乡村社会经济发展的历程和现实来看，制度安排或者制度变迁并不是直接对乡村人居环境发展产生影响，而是通过农户空间行为发挥作用。乡村人居环境是农户空间行为作用的外在表现，不同类型的农户空间行为对乡村人居环境的作用方式不同，影响效果也不同。具体而言，制度安排对乡村人居环境建设的影响主要有以下几个方面：(1)通过有效的经济制度安排，从收益和成本两方面激励乡村居民积极发展农业生产，农户交易空间不断扩张，追求居住质量的愿望更强烈。市场的渗透和社会分工的确立使农户与外界的关系日益密切，农户的消费空间、居住空间、就业空间及社会空间急剧膨胀，对乡村聚落环境和空间结构均造成极大影响;(2)通过有效的政治制度安排，使农户获得相对自由的行为空间，奠定了乡村人居环境发展的行为基础。政治制度通过法律纽带维护和协调农户的各种行为和利益矛盾，农户的空间行为被严格限制在法律的框架内。同时，新的政治制度需要实践检验和制度本身的缺陷又使农户空间行为出现一定的扭曲，二者总是不断在博弈中寻求均衡。农户行为日益融入到一个横向一体化的社会中，对传统乡村人居环境系统带来决定性的影响;(3)通过有效的投资制度安排，一方面增强市场的可达性，延伸农户的消费空间;另一方面，国家公共投资的空间指向能够有效引导农户的居住、就业和消费的空间分布格局，促进乡镇空间格局有序发展。
二、现行制度安排对乡村人居
环境建设的约束
随着国家经济体制的转型和发展战略的调整，城乡关系日益得到改善，农户就业空间转移以前所未有的速度和力度进行，极大地促进了农户其他空间行为的扩张，对乡村人居环境产生了巨大的影响。但由于长期的观念积淀和制度惯性，我国城乡社会经济二元结构依然存在，并发挥着重要影响力。就乡村人居环境建设的现实性和紧迫性来看，我国尚有不少阻碍乡村人居环境建设的制度安排未能打破，主要制度约束有以下方面：
(一)基层组织管理制度约束
基层组织管理制度是影响农户空间行为的最重要的制度性因子之一，是乡村人居环境演变的重要驱动力量。1978年以来，人民公社的瓦解宣告了“政社合一”的组织体制彻底改变，新的乡村基层组织结构开始形成，表现为国家权力的纵向收缩，乡镇一级成为基层政权组织，同时恢复成立了村民委员会即行政村制度。乡村基层组织结构和功能的调整对农户空间行为的扩张具有重要意义。主要表现在两方面：第一，国家基层权力机构止于乡镇，对农户的直接干涉减少，农户真正获得了相对自由的行为空间，为农户空间行为的扩张提供了良好的外部环境。第二，“乡政村治”的管理体制意味着农户有更多的民主权利和选择自由。农户不仅获得了对土地的使用权和生产抉择自主权，还获得了相对自由的就业选择权，为转移剩余劳动力提供了基础。基层管理制度的变革和农户空间行为的扩张给乡村人居环境发展带来如下后果：(1)随着国家对农村基层组织控制力量的减弱，农户个性化和多样化的居住空间需求越来越强烈。一方面改变了传统乡村聚落空间形态，另一方面也预示着新的聚落空间将形成，而聚落空间是乡村人居环境的重要组成部分。(2)由于基层组织对农户生产活动的直接干涉减少，农户可以自由地选择种植结构和种植面积，为了获取最大收益，农户大量使用化肥，但很多化肥没有完全被土壤吸收，随沟渠流入河流，使农村河流普遍面临富营养化，农业面污染越来越严重。同时，农户基于住宅建设和扩大生产需要，大肆侵占和破坏村落公共资源，对村落生态环境造成很大负面影响。(3)基层权力机构的上移意味着对乡村政治思想控制的减弱，由国家主导的主流意识慢慢淡化。与此同时，市场经济中残酷的市场竞争和无情的优胜劣汰法则分化了原本高度同质性的乡村群体，促进了传统社会文化的转型。这种社会文化的转型本身具有不确定性，一方面积极的、乐观的、健康的外来文化可以很好地引导规范农户的行为，从而引起乡村人居环境系统的积极变化。反之亦然，城市拜金主义、享乐主义等消极文化的蔓延可能使一些农户不择手段地追求物质利益，加剧了城乡文化的冲突，腐蚀了传统纯朴的乡村文化。
(二)农村土地制度约束
土地是农村最基本的生产要素，我国家庭联产承包责任制的实施和完善是一次伟大的变革，标志着农户个体的回归和延续。承包制恢复了以农户家庭为基本生产单位，家庭成为独立核算的单位，恢复了经济功能，农户获得了生产经营权和产品分配权，极大地刺激了农户生产积极性。但若从产权清晰的角度来看，该项制度安排存在不少缺陷，即农户仅仅是获得了土地的承包权和生产经营权，按照《中华人民共和国农村土地承包法》规定土地所有权由农民集体所有，但“集体所有”是一个虚化的概念，缺乏明确的责任主体，土地所有权归属不清晰，进而导致土地继承权、出让权、抵押权和入股权等权利无法赋予农户，农户不能获得完整的收益权。农村宅基地产权同样面临着类似的制度性缺陷。不完整的农村土地制度对农户空间行为和乡村人居环境发展产生了重要影响：(1)土地不能自由流转导致农村大面积的撂荒，村落生态环境恶化趋势加重。由于农村土地管理存在制度性缺陷，一方面，农户认为土地二轮承包30年不变，就是土地承包权不能动，另一方面，基层政府认为土地是集体所有，不敢采取措施鼓励土地流转，最终导致土地流转不畅，土地撂荒现象严重。撂荒阻碍了土地集约型利用，水土流失现象与日俱增，对村落生态环境造成很大的负面影响;(2)农户宅基地流转存在同样的制度性缺陷，导致农户居住空间行为的外向扩张，对村落空间结构产生了很大影响，是村落空心化的主要驱动力量。由于受现行法律法规的限制，空废化的宅基地不能进行公开合法的转让，也无法复耕，只能闲置，加快了村落空心化;(3)由于农村土地流转不能顺利进行，相应的各种税费不能免除，农户难以摆脱土地的约束，阻碍农村剩余劳动力的转移，加大了乡村地域范围内农户活动的频率和强度，不可避免对乡村人居环境系统产生影响。
(三)农村户籍制度约束
农村户籍制度是计划经济的产物，是构成城乡二元经济社会结构的重要制度之一。1958年通过的《中华人民共和国户口登记条例》标志着城乡壁垒的建立，并由此形成了城乡有别的粮食供应制度、住宅制度、教育制度、就业制度、消费制度、生育制度和养老保险制度等一系列制度。这些制度的制定和形成加剧了城乡居民生活方式、生活态度、生活水平和价值文化等方面的差异，农户的行为空间被严格地限制在农村领域，由此形成了较为明显的城乡“人居环境差”。虽然，90年代以来，国家对户籍制度进行了若干调整，但由于制度惯性，农村劳动力自由流动的制度性障碍并没有得到有效解决。以户籍制度为主体的城乡二元体制严重制约了农户的行为空间，给乡村人居环境带来一系列的负面影响：(1)1958～1984年，国家实行严格的户籍制度，严格控制农村劳动力流失，而农村基层组织又无权解雇多余劳动力，使单位生产空间范围内聚集了大量的劳动力，农户的生产行为空间始终保持着密集化的特征，给乡村生态环境造成很大压力。为了提高粮食产量，除了过密化的劳动力投入外，扩大耕地面积成为村干部的首选，开荒种田、烧山种地在这段时期持续发生。为了贯彻“以粮为纲”的方针，许多乡村提出“山到尖，河到边”的口号，毁坏了大片的树林，造成了严重的水土大量流失。(2)1984以来，国家户籍制度改革整体趋向松动，农村劳动力市场初步形成。然而，由于我国剩余农村劳动力的大量存在，户籍制度的制度约束和城乡二元经济结构的壁垒作用，决定了我国劳动力市场具有非均衡性和分割性特征。不公平的劳动就业环境对农户行为价值取向的改变有重大作用，农户行为的变异大多与农户的生存环境有较大联系，他们通过切身体会，将改变了的行为不断向乡村传播，加速了乡村地域文化的变迁。(3)户籍制度的改革促进了城乡文化的交流，但也伴随着诸多不和谐的因素。城市文化的强势入侵和乡村文化的日益萎缩将广大农户置身于两种文化相互转化的阶段，文化的冲突和矛盾几乎贯穿了农户生活的全部过程。一些农户对新文化表现出强烈的排斥、焦虑和失衡，极力地维护着传统文化的精髓。而另一些农户则对新文化表现出过度的崇拜，视乡村文化为落后的标签，极力地想与乡村文化断裂开来，由此导致了很多变异性的文化行为。
(四)农村投资制度约束
乡村人居环境建设是实现农村可持续发展的重要途径，也是新农村建设的重要内容，需要大量的建设资金。目前，乡村人居环境建设最迫切的投资需求领域有村庄发展远景规划、空心村整治和河塘疏浚治理等3个方面。村庄发展远景规划是乡村人居环境建设的前提基础，包括村庄发展的趋势预测和空间形态规划。全国现有约60万个行政村，如果每个行政村按照10万元的规格规划，则需要600亿元资金。空心村整治是乡村人居环境建设的重点和难点，整治要点包括宅基地的平整或复耕、村落内部沟渠疏通和道路完善等。由于我国乡村人居环境建设区域差异性大，制约因素多，发展模式不一，建设资金需求缺口不尽相同。如果按照每个行政村20万元计算，则需要资金1 200亿元。河塘疏浚工程需求资金主要依据河塘数量、污染程度而定，保守估计也需要200亿元。林毅夫认为如果以2020年作为全面建设小康社会目标实现之时，同时也是建设社会主义新农村完成之日，那么，从2006年起到2020年平均每年需要投入2 700亿元的资金[13]。然而，随着国家农村投融资体制的市场化改革，国有商业银行业务重心纷纷上移，农村从金融机构获得建设资金的能力大大减弱。首先，国家财政投资的空间格局依然没有变化，城市和非农行业的投入倾向长期存在;其次，商业银行贷款具有一定的歧视性偏好，对中大型企业贷款的比重远远高于个体农户，对公有制实体经济贷款的政策和资金支持要比非公有制实体经济大得多。乡村人居环境建设是一个系统工程，相应的公共设施需求量大，仅靠村庄自己的力量是无法完成的。在外部投融资体制约束下，许多建设规划构想无法实施，乡村人居环境建设大多处于停顿状态。
(五)农村保障制度约束
乡村人居环境建设目标是改善乡村自然生态环境、保护传统地域文化和实现人居空间活动的有序移动，这些目标的实现离不开完善的社会保障体系。在二元结构体制下，全面的社会保障主要是针对城市居民，农户因为拥有土地而被排斥在体制之外。改革以后，农户原来依靠的集体经济组织名存实亡，农户的社会保障寄托在土地上，完全依靠自我保障。在社会保障缺乏背景下，土地是农户的“命根子”。即使是农户进城务工，他们的生活预期依然存在太多的不确定性和不稳定性，他们在城市中地位最低、工作最辛苦，缺乏基本的社会保障，面临着诸如生产生活环境差、城乡歧视性待遇、权益屡受侵犯、子女入学困难等问题。如果不是为了获得一点现金，农户不会舍弃尊严过着这种受歧视、没有保障的生活，而家乡土地是他们最大的物质保障和精神寄托。即使农户在城市中获得了一份稳定的工作，他们依然不愿意放弃土地承包权，客观上阻碍了农村土地流转和土地集约化利用，延缓了乡村人居环境演变进程。
三、乡村人居环境建设的制度
需求与优化路径 尽管乡村人居环境建设面临众多制度约束和现实困境，但应看到我国乡村人居环境优化的条件和时机也日趋成熟，中国多数乡村居民物质生活水平有较大改善，分享现代文明的愿望愈加强烈，这正是乡村人居环境建设的内生动力和社会基础。从乡村人居环境建设内涵出发，以统筹城乡协调发展为依据，以保障乡村居民享有公平的环境发展权利为核心，以引导农户人居空间行为为微观基础，结合乡村人居环境建设特点，构建了有利于促进乡村人居环境发展的新的制度框架。
(一)创新农村市场经济制度，维护人居空间有序发展
创新和完善农村市场经济制度，维护人居空间有序发展，应从以下几个方面入手：(1)深化农村产权制度改革，推进土地制度创新。农村产权制度是农村最基本的核心制度，也是影响农户空间行为的最重要制度之一，重点是推进包括农村耕地和宅基地的土地制度改革，改革的核心内容是确保农户拥有土地或者宅基地的完整产权，允许农户依法按照自愿、有偿的原则进行土地流转，解除部分“两栖农户”的后顾之忧，从而加快了农户居住空间转移。将部分“两栖农户”完全城镇化，分流后余下的农户可以集约型利用土地，实行规模化生产，并适时通过撤村并点进行中心村建设，保障农户人居空间和谐、有序发展。(2)深化户籍制度改革，推进农村劳动力有序转移。户籍制度是计划经济的产物，是农村劳动力转移的制度性障碍，必须进行改革，实现城乡劳动力人口自由流动。进一步放宽中小城市和城镇落户门槛，简化落户手续，鼓励有固定收入来源的农户放弃农村土地，并在社会保障、子女入学、医疗保障等方面给予落户居民同等待遇，实现农村人口合理、有序分流。(3)深化农村金融体制创新，保障人居空间优化资金。维护人居空间有序发展需要大量的建设资金，必须对当前城市倾向和非农行业倾向的投融资体制进行改革。第一，鼓励多元化的投资主体，运用政府或民间力量参与宅基地整理、道路兴建与维修、中心村建设等领域。第二，鼓励和培育农村合作金融组织。在国家投融资困难的情况下，营造一个适宜的人居空间需要多元化的投融资渠道，对于一些类似俱乐部性质的领域，如村庄环境治理、村庄空间规划等，完全可以通过农村合作金融组织获得建设资金，优化乡村人居空间。
(二)完善财政转移支付制度，保障乡村人居公共物品供给
首先，必须明确各级政府以及基层社区各自承担的责任。乡村人居环境建设涉及到的公共基础设施有很多，在地理范畴上有属于全国性的，也有许多属于地方性的，还有的仅局限于社区、村落的，这决定了不同层次政府及社区承担的责任是不一样的。从公共经济学的观点来看，全国性的人居公共设施和服务外溢性很强，如流域性水系环境治理、大型水利工程等，对这些受益范围广的人居公共建设由中央政府提供符合公共物品供给理论。乡村人居环境建设中各种农田水利设施建设、农村饮水工程、农村道路建设等，他们的受益范围往往局限于某一特定的地域，这种类似“俱乐部”的公共物品都应在中央财政支出下，由地方政府提供。这是因为相对于中央政府，地方政府更接近于本地的居民，更了解他们的偏好，提供的公共物品的质和量更能符合当地居民的需要[14]249。乡村人居环境建设过程中许多人居设施是为某一村庄服务的，理论上，乡村社区应该是投资的主体，因为人居基础设施的受益方仅仅局限于该村落，具有一定的排他消费，其他村庄农户不能免费获得收益。这样，村庄集体的财政收入对于乡村人居公共设施的建设水平具有决定性的作用。除此之外，必须探索村庄公共设施供给的多元化模式。
其次，因地制宜，完善公共财政转移支付形式。建议在财政转移支付中引入竞争机制，中央、省级政府根据下级县市乡村人居公共设施完成数量和质量情况、农户满意度等综合指标来判定该县市提供乡村人居公共设施的绩效情况，并且根据绩效的高低获得相应的财政转移支付。中央和省级政府先平均给试点村人居公共设施建设拨一定的款项，定期派专门验收小组检查，并分为几个等级，按等级转移支付财政资金，上级政府根据具体情况确定相应等级的配套资金，并用法律规范化。
最后，根据农户人居环境满意度评价，明确公共财政支付的重点领域。乡村人居环境建设如何“破题”关键在于摸清农户自身期望与实际感知的差异程度，了解农户最关注的因素，为公共财政支出政策提供较为可靠的依据。
(三)创新农村社区管理制度，重构乡村社会关系网络
随着市场经济和城市化的快速发展，农户的社会交往空间由封闭性、半封闭性向更开放性转型，单一的社会交往空间、交往内容、交往形式和交往对象向更复杂化、多样化、异质化转型。因此，需要从微观的社区管理入手，创新农村社区管理制度。(1)探索农村社区管理新模式，构建和谐沟通环境。随着农户空间行为扩张，农户接受城市文明的机会越来越多，原本高度同质化的乡村居民出现了社会分化，传统以血缘关系维系的社会关系网络出现断裂，以业缘关系组建的社会关系网络开始形成。这些变化给农村社区管理带来新的挑战，必须探索适宜性的社区管理模式。目前，社区管理模式主要有政府导向型、市场导向型和社会导向性等3种。农村社区管理可根据自身发展条件选择相应的模式，但不管哪种管理模式都需要社区居民参与管理，争取获得更多的社会资本，重新构建优质的社会关系网络。(2)强化基层组织功能，填补社会网络裂痕。随着市场经济体制的改革和农村社会保障制度的缺失，农户赖以依存的重要资源——集体经济组织逐渐萎缩，农村社会贫富差距逐渐扩大，基于社会分化的社会关系网络进一步强化了这种趋势。因此，需要社区组织进一步强化基层组织功能，通过基层组织的行政力量，重新构建具有广大群众基础的社会关系网络，提升网络资源的质量。特别需要保障和鼓励弱势群体在组织内部的表达权力和表达意识，提升弱势群体的社会关系网络融入程度。
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[14] 洪银生，刘建平.公共经济学导论[M].北京：经济科学出版社，2003.
作者：李伯华等
执业承诺书
我是受聘在乡(镇)村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：
一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。
二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。
三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。
六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。
七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作;按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。
九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。
承诺人：
年月日
西乡县柳树镇乡村医生管理制度
为进一步贯彻“以农村为重点”、“以预防保健为主”的卫生工作方针，进一步明确乡村医生职责，切实加强我镇基本公共卫生服务项目管理，加快促进基本公共卫生服务均等化，确保我镇公共卫生服务项目及国家医改政策的顺利实施，结合我镇实际，经院办公会讨论，特制定本制度。
一、工作纪律
1、我镇乡村医生是指经县卫生行政部门注册，并在村卫生室所辖范围内向农村居民提供基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的卫生技术人员，是农村三级医疗保健网最基层卫生机构中的卫生专业技术人员，是国家医疗卫生队伍的组成部分，所从事的基本医疗和预防保健工作属社会公益性事业，应受到社会的支持和尊重，并受法律保护。由卫生院统一动态管理，卫生局负责监督。
2、每月20号下午两点必须按时参加乡医例会，不得迟到、早退，如特殊情况下及招急来不得无故缺席，无特殊重大事情一列不得请假，如确实因重要事情不能参加例会的需向卫生院分管领导或是防保科长请假并说明事由再附以请假条，经核实无误后给予签字同意请假，但对谎言编造理由弄虚作假借故不参加例会者一经查实从重处罚，给予扣除当月工资100元。对不经请假而无故不参加例会者，缺席一次扣工资100元，并给予严重警告，一年缺席累计超过三次，给予取消乡村村医生资格并书面请示上报卫生局。例会迟到、早退者，超过一小时以上一次扣工资50元，超过半小时不到一小时一次扣工资30元，半小时以下一次扣工资20元。
3、如有事外出超过10者必须报请卫生院院办。所在村卫生室应保持室内外整洁并应经常在岗以方便人民群众求医看病就诊，及时获得基本公共卫生服务。
4、对县卫生局、疾控中心、妇幼保健站等上级单位临时安排的各种培训，要无条件准时参加，对接到通知后无故不参加者，不参加者一次扣工资200元。
5、爱护公共财产，乡卫生院每年清点一次村卫生室固定资产，丢失、损坏者照价赔偿。
6、如发生突发事件，应无条件接受上级部门派遣，按时完成应急医疗工作，发生突发传染病要按要求及时做好应急接种，配合上级部门做好流行病学调查等工作，如无故推诿，不听调遣者，给予通报批评，扣除当月工资或取消村医资格等处理，并上报卫生局。
二、基本公共卫生均等化服务工作
1、自2009年起国家为了提高人民群众的健康水平，满足人民群众的健康需求，在原来 - 1 -
防疫保健工作的基础上增加了为全体居民建立健康档案、开展健康教育、慢性病管理、老年人保健、重性精神疾病患者管理等内容，和防保工作一起统称基本公共卫生服务，共计三类九项。乡村医生必须在我院医务人员的领导和指导下为自己辖区范围内居民免费提供基本公共卫生服务，至少完成目标工作任务并每月按时参加例会按时上报给类报表及数据。具体项目实施办法另行规定，年终实行绩效考核，考核标准参照“西乡县基本公共卫生服务绩效考核办法”执行考核为优秀的给予奖励。
2、具体防疫工作细节由我院防疫工作人员安排部署。
3、妇幼保健工作细节由我院保健工作人员安排部署。(详见与我院妇幼保健专干签订的责任目标书)
三、医疗工作
1、要认真履行自己的职责，开展医疗服务，满足村民的基本医疗服务需求，并做到长期在卫生室执业，如夜间因患者病情需要出诊者，应随叫随到，并做好相应记录。
2、严格实行国家基本药物制度，禁止使用国家基本药物目录及省补充药品目录以外的其他药品，实行零差价销售严禁私自抬高药品价格，药品差价由财政按照进价的10%统一补贴，不实行零差价销售的一经发现处以所售药品金额的10至50倍罚款。村医使用药品由乡卫生院统一配送，禁止私自进药，第一次发现没收药品并扣发当月工资，第二次发现取消乡村医生资格。在每月例会时向我院缴清上月所购进药品款，并报下月用药计划。按时上报当月所销售药品金额，每半年清仓盘点一次库存药品。
3、按《处方管理办法》正确书写处方，由我卫生院医务人员负责指导。
4、开展医疗服务时，应遵守相应的法律、法规及医疗技术操作规范，不得违法、违规和违反技术操作规范开展诊疗活动，对违法、违规及违反技术操作规范开展诊疗活动造成的后果承提相应的法律责任。
5、严格按照院感有关要求和消毒隔离处理工作规范处理好医疗废弃物。如发现1次医疗废弃物未按要求处理扣除50-100元。
四、合作医疗工作
1、严格执行我县合作医疗管理的各项政策，按规定开具合作医疗门诊统筹处方，并做好相关登记，健全档案按时将处方上报我镇合管办录入，发现开具虚假处方药套取国家合作医疗基金，一次罚款200元，二次以上取消乡村医生资格。情节严重者移送司法机关处理。
2、积极开展合作医疗知识宣传，确保本村合作医疗知晓率达95%以上。
3、其它未例项目参照我县合管办下发的乡村医生管理办法执行。
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五、奖励办法
1.村医年底考核与卫生院职工同等，按优秀、称职、不称职定级，工作业绩突出者，上报卫生局进行表彰和奖励，卫生院也将根据实际情况进行奖励和表彰。
2、乡村医生应积极参加国家的执业资格考试。
3、卫生院每月考核1次，每半年上报县卫生局一次。县卫生局将对各乡卫生院考核情况进行监督和指导，将其作为年底考核评选先进集体、个人的条件之一。
4、本制度自下发之日起施行。以前所发行制度与本制度有冲突者以本制度为准。
柳树镇卫生院
2011年4月20日
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村医生管理制度
为了进一步推进深化医药体制改革，贯彻“以农村为重点”、“以预防保健为主”的卫生工作方针，明确乡村医生职责，切实加强我镇基本公共卫生服务项目管理，加快促进基本公共卫生服务均等化，确保我镇公共卫生服务项目及国家医改政策的顺利实施，结合我镇实际，特制定本制度。
一、工作纪律
1、我镇乡村医生是指经县卫生行政部门注册，并在村卫生室所辖范围内向农村居民提供基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的卫生技术人员，是农村三级医疗保健网絡最基层卫生机构中的卫生专业技术人员，是国家医疗卫生队伍的组成部分，所从事的基本医疗和预防保健工作属社会公益性事业，应受到社会的支持和尊重，并受法律保护。由卫生院统一动态管理，卫生局负责监督。
2、每月一次村医例会按时参加，不得迟到、早退，如特殊情况下、临时会议不得无故缺席，无特殊事情一列不得请假，如确实因重要事情不能参加会议的需向卫生院分管领导或公共卫生科请假并说明事由再附以请假条，经核实后给予签字同意请假，但对谎言编造理由弄虚作假借故不参加例会者一经查实从重处罚，给予扣除当月工资100元。
3、如有事外出超过10天者必须报请卫生院院办。所在村卫生室应保持室内外整洁并24小时在岗以方便人民群众求医看病就诊，及时获得基本公共卫生服务信息。
4、对县卫生局、疾控中心、妇幼保健院等上级单位临时安排的各种培训，要无条件准时参加，对接到通知后无故不参加者，一次扣工资100元。
5、爱护公共财产，卫生院每年清点一次村卫生室固定资产，丢失、损坏者照价赔偿。
6、如发生突发事件，应无条件接受上级部门派遣，按时完成应急医疗工作，发生突发传染病要按要求及时做好应急接种，配合上级部门做好流行病学调查等工作，如无故推诿，不听调遣者，给予通报批评，扣除当月工资或取消村医资格等处理，并上报卫生局。
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二、基本公共卫生均等化服务工作
1、自2009年起国家为了提高人民群众的健康水平，满足人民群众的健康需求，在原来防疫保健工作的基础上增加了为全体居民建立健康档案、开展健康教育、慢性病管理、老年人保健、重性精神疾病患者管理等内容，和防保工作一起统称基本公共卫生服务，共计三类九项。乡村医生必须在镇卫生院医务人员的领导和指导下为自己辖区范围内居民免费提供基本公共卫生服务，至少完成目标工作任务并每月按时参加例会按时上报给类报表及数据。具体项目实施办法另行规定，年终实行绩效考核，考核标准参照“正安县基本公共卫生服务绩效考核办法”。考核为优秀的给予奖励。
2、具体防疫工作细节由镇卫生院防疫工作人员安排部署。
3、妇幼保健工作细节由镇卫生保健工作人员安排部署。
三、医疗工作
1、要认真履行自己的职责，开展医疗服务，满足村民的基本医疗服务需求，并做到长期在卫生室执业，如夜间因患者病情需要出诊者，应随叫随到，并做好相应记录。
2、严格实行国家基本药物制度，禁止使用国家基本药物目录及省补充药品目录以外的其他药品，实行零差价销售严禁私自抬高药品价格，药品差价由财政按照规定补贴，不实行零差价销售的一经发现处以所售药品金额的10至50倍罚款。村医使用药品由镇卫生院统一采购、配送，禁止私自进药，第一次发现没收药品并扣发当月该村绩效工资，第二次发现取消村卫生室负责人资格。多次不改，上报卫生局处理。按时上报当月所销售药品金额，每半年清仓盘点一次库存药品。
3、按《处方管理办法》正确书写处方，由镇卫生院医务人员负责指导。
4、开展医疗服务时，应遵守相应的法律、法规及医疗技术操作规范，不得违法、违规和违反技术操作规范开展诊疗活动，对违法、违规及违反技术操作规范开展诊疗活动造成的后果承但相应的法律责任。
5、严格按照有关要求和消毒隔离处理工作规范处理好医疗废弃物。如发现1次医疗废弃物未按要求处理处罚50-100元。
四、合作医疗工作
1、严格执行我县合作医疗管理的各项政策，按规定开具合作医疗门诊统筹处
方，并做好相关登记，健全档案按时将处方上报我镇合管办录入，发现开具虚假处方药套取国家合作医疗基金(如病人自付部分)，一次罚款200元，二次以上取消乡村医生资格。情节严重者移送司法机关处理。
2、积极开展合作医疗知识宣传，确保本村合作医疗知晓率达98%以上，参合率达97%以上。
3、其它未例项目参照我县合管办下发的乡村医生管理办法执行。
五：乡村一体化管理
1、乡村一体后各卫生室人员、听从村卫生室负责人统一安排部署。
2、村卫生室人员不服从安排、调离其它村卫生室。私自行医、一经查实实行一票否绝、取消乡村医生资格、三年内不得应聘村医。
六、奖励办法
1.村医年底考核与卫生院职工同等，按优秀、称职、不称职定级，工作业绩突出者，上报卫生局进行表彰和奖励，卫生院也将根据实际情况进行奖励和表彰。
2、乡村医生应积极参加国家的执业资格考试，对取得执业资格的乡村医生，镇卫生院给予500元的奖励，助理医师奖励300元。
3、每月由相关部门配合镇卫生院对辖区内村医进行绩效考核，完成各项指标后(见村医绩效考核方案)方可发放工资，反之则按考核标准扣除当月工资。
4、本制度自下发之日起施行。以前所发行制度与本制度有冲突者以本制度为准。
--------人民政府
2012年2月20日
怀远县乡村卫生服务一体化管理乡村医生
执业承诺书
我是受聘在 乡(镇) 村卫生室工作的一名乡村医生，为规范自身医疗执业行为，更好地服务于广大人民群众，我自愿承诺在聘期内做到以下几点，并请监督：
一、严格遵守国家法律、法规、规章和诊疗护理技术规范、常规，依法执业。
二、遵守村卫生室及上级主管部门的规章制度、工作纪律及相关技术操作规程，服从领导，接受检查、监督和管理。
三、爱岗敬业，认真履行乡村医生职责，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私。
四、努力钻研业务，更新知识，不断提高专业技术水平，积极向村民宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
五、恪守职业道德，树立良好的医德医风，坚持以病人为中心，切实维护患者的合法权益。
六、讲团结、讲奉献，积极配合村卫生室负责人开展工作，加强与村卫生室其它人员的协调配合，不计较个人得失，不搞“小派别、小团体”，自觉维护村卫生室集体利益。出现问题及时汇报，不与村卫生室其它人员发生无原则纠纷。
七、积极协助有关部门做好初级卫生保健服务工作;按照规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写并上报有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
八、如因本人在工作中违章操作或疏忽大意、缺乏责任心等情况导致医疗差错、纠纷甚至事故者，本人愿意承担相应责任及后果，并自愿接受相应处罚。
九、如违反上述承诺，本人自愿接受处罚，并愿意承担由此而引起的一切后果。
承诺人： 年 月 日
实施方案
为进一步完善县乡村三级卫生服务体系，合理规划和配置农村卫生资源，提高农村医疗服务水平，促进新农合制度的巩固和完善，推动农村医疗卫生事业健康发展，满足广大农村居民的医疗卫生服务需求，现根据《宝丰县乡村卫生服务一体化管理实施方案》结合我乡实际，制本实施方案：
一、指导思想
以科学发展观为指导，一规范乡村医疗卫生服务为目标，通过合理配置卫生资源，建立健全农村服务网络，进一步提高农村卫生服务能力，满足广大农村居民的医疗卫生服务需求，促进和谐社会主义建设和农村经济社会持续、协调、健康发展。
二、任务目标
根据我乡医疗机构设置规划，力争到今年年底使全乡60%以上的行政村卫生室，通过实施“六统
一、两独立”为基本内容，理顺村卫生所管理体制，规范村卫生所建设，提高村卫生所综合服务能力，实现小病不出村，一般常见病多发病不出乡的目标，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗预防保健服务。到2013年12月底全面实施一体化管理。
三、实施步骤
(一)第一阶段：成立组织，宣传发动，调查摸底.(2011年8月1日---8月20日)
1、卫生院抽调相关人员，成立卫生院一体化领导小组，制定方案，协调实施工作。
2、召开村医专题会，宣传发动，阐明实施乡村卫生服务一体化的重要性、必要性。
3、根据各村实际情况做好摸底调查。
(二)第二阶段：规范建设，示范带动。(2011年8月21日--9月30日)
(三)第三阶段：全面推进，规范管理。(2011年10月1日--11月30日)
1、工作任务：
(1)统一房屋建设：严格按照《河南省村卫生室建设标准》进行建设。卫生室人员必须在卫生室集体办公。
(2)统一人员管理。严格执行《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等法律法规，加强对乡镇卫生院和村卫生所从业人员的执业准入管理，从事医疗、护理、公共卫生等卫生专业技术人员必须具备法定的执业资格，经注册并在规定的范围内执业。新进入村级医疗机构的人员须具备执业助理医师及以上资格。
(3)统一业务管理。建立健全乡镇卫生院和村卫生所的规章制度和业务技术流程，统一门诊登记、病历及处方。加强业务质量管理，严格规范诊疗行为，确保医疗安全。加强对村卫生所基本公共卫生和基本医疗卫生服务的业务培训和指导工作，统一安排、统一管理、统一考评。
(4)统一制度建设。统一规定各项制度。
(5)统一财务管理。乡镇卫生院和村卫生所严格执行国家规定的财务会计制度，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。乡镇卫生院对村卫生所的财务实行专账管理。卫生所必须设专兼职财务人员，建立健全药品、经费、固定资产、设备等帐目。卫生所一切收入支出等经济活动纳入卫生院管理，每月清资财务帐目上交卫生院与卫生院对帐，核算效益，结算工资费用。
(6)统一绩效考核。建立以服务质量和服务数量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励机制，调动人员积极性，促进卫生所运行机制的转变。卫生院按照《河南省基层医疗卫生机构绩效考核试点办法》做好对村卫生所的绩效考核工作，考核结果作为政府补助经费的发放依据。
五、保障措施
(一)加强领导。为切实加强乡村卫生服务一体化管理工作，我乡卫生院成立有王大勇院长为组长的乡村一体化领导小组，领导小组具体负责乡村卫生服务一体化的日常管理工作。
(二)健全监管机制。乡村卫生服务一体化管理小组要建立完善各项规章制度，加强监督管理，对村卫生所实行“六统
一、两独立”的工作目标进行定期不定期监督检查。对违反规定的村卫生所要限期整改，确保乡村卫生服务一体化管理工作顺利实施。
(三)完善考核机制。制定乡村医生聘任办法，建立乡村医生准入退出制度，制定《乡村医生考核办法》，对全乡村医生实行动态管理。乡村卫生服务一体化管理办公室，依据《宝丰县乡村医生考核办法》每半年对村卫生所考核一次。乡村卫生服务一体化管理办公室对各乡镇按每年不低于30%的村卫生所进行考核验收。根据考核结果对工作认真负责，各项任务完成较好的村卫生所及人员进行奖励，并作为续聘的主要依据。对不认真履行责任目标的乡村医生进行批评教育，并限期整改;对不服从管理、群众不满意、不承担基本公共卫生服务任务或者出现重大医疗事故的乡村医生予以解聘。
为进一步贯彻“以农村为重点”、“以预防保健为主”的卫生工作方针，进一步明确乡村医生职责，切实加强我镇基本公共卫生服务项目管理，加快促进基本公共卫生服务均等化，确保我镇公共卫生服务项目及国家医改政策的顺利实施，结合我镇实际，经院办公会讨论，特制定本制度。
一、工作纪律
1、我镇乡村医生是指经县卫生行政部门注册，并在村卫生室所辖范围内向农村居民提供基本公共卫生服务项目和基本医疗服务的卫生技术人员，是农村三级医疗保健网最基层卫生机构中的卫生专业技术人员，是国家医疗卫生队伍的组成部分，所从事的基本医疗和预防保健工作属社会公益性事业，应受到社会的支持和尊重，并受法律保护。由卫生院统一动态管理，卫生局负责监督。
2、每月8号上午九点必须按时参加乡医例会，不得迟到、早退，如特殊情况下及招急来不得无故缺席，无特殊重大事情一列不得请假，如确实因重要事情不能参加例会的需向卫生院分管领导或是防保科长请假并说明事由再附以请假条，经核实无误后给予签字同意请假，但对谎言编造理由弄虚作假借故不参加例会者一经查实从重处罚，给予100元罚款。对不经请假而无故不参加例会者，缺席一次罚款100元，并给予严重警告，一年缺席累计超过五次，给予取消乡村村医生资格并书面请示上报卫生局。例会迟到、早退者，超过一小时以上一次罚款50元，超过半小时不到一小时一次罚款30元，半小时以下一次罚款20元。
3、如有事外出必须向所长请假。所在村卫生室应保持室内外整洁并应经常在岗以方便人民群众求医看病就诊，及时获得基本公共卫生服务。
4、对县卫生局、疾控中心、妇幼保健站等上级单位临时安排的各种培训，要无条件准时参加，对接到通知后无故不参加者，不参加者一次罚款200元。
5、如发生突发事件，应无条件接受上级部门派遣，按时完成应急医疗工作，发生突发传染病要按要求及时做好应急接种，配合上级部门做好流行病学调查等工作，如无故推诿，不听调遣者，给予通报批评，并上报卫生局。
二、基本公共卫生均等化服务工作
1、自2009年起国家为了提高人民群众的健康水平，满足人民群众的健康需求，在原来防疫保健工作的基础上增加了为全体居民建立健康档案、开展健康教育、慢性病管理、老年人保健、重性精神疾病患者管理等内容，和防保工作一起统称基本公共卫生服务，共计11大类41小项。乡村医生必须在我院医务人员的领导和指导下为自己辖区范围内居民免费提供基本公共卫生服务，至少完成目标工作任务并每月按时参加例会按时上报给类报表及数据。具体项目实施办法另行规定，年终实行绩效考核，考核标准参照“东兴镇中心卫生院基本公共卫生服务绩效考核办法”执行。考核为优秀的给予奖励。
2、具体防疫工作细节由我院院长和基本公共卫生工作人员安排部署。
3、妇幼保健工作细节由我院保健工作人员安排部署。
三、医疗工作
1、要认真履行自己的职责，开展医疗服务，满足村民的基本医疗服务需求，并做到长期在卫生室执业，如夜间因患者病情需要出诊者，应随叫随到，并做好相应记录。
2、严格实行国家基本药物制度，禁止使用国家基本药物目录及省补充药品目录以外的其他药品，实行零差价销售严禁私自抬高药品价格，不实行零差价销售的一经发现处以所售药品金额的10至50倍罚款。村医使用药品由乡卫生院统一配送，禁止私自进药，第一次发现没收药品，第二次发现取消乡村医生资格。在每月例会时向我院缴清上月所购进药品款，并报下月用药计划。按时上报当月所销售药品金额，每半年清仓盘点一次库存药品。
3、按《处方管理办法》正确书写处方，由我卫生院医务人员负责指导。
4、开展医疗服务时，应遵守相应的法律、法规及医疗技术操作规范，不得违法、违规和违反技术操作规范开展诊疗活动，对违法、违规及违反技术操作规范开展诊疗活动造成的后果承提相应的法律责任。
5、严格按照我院有关要求和消毒隔离处理工作规范处理好医疗废弃物。如发现1次医疗废弃物未按要求处理扣罚款50-100元。
四、合作医疗工作
1、严格执行我县合作医疗管理的各项政策，按规定开具合作医疗门诊统筹处方，并做好相关登记，健全档案按时将处方上报我院合管办录入，发现开具虚假处方药套取国家合作医疗基金，一次罚款200元，二次以上取消乡村医生资格。情节严重者移送司法机关处理。
2、积极开展合作医疗知识宣传，确保本村合作医疗知晓率达95%以上。
3、其它未例项目参照我县合管办下发的乡村医生管理办法执行。
五、奖励办法
1.村医年底考核与卫生院职工同等，按优秀、称职、不称职定级，工作业绩突出者，上报卫生局进行表彰和奖励，卫生院也将根据实际情况进行奖励和表彰。
2、由乡卫生院每月考核1次，每半年上报县卫生局一次。县卫生局将对各乡卫生院考核
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