社区卫生服务中社区诊断与健康档案管理工作的完善
摘 要：随着社会的进步与时代的发展，社区卫生服务整体水平得到了不小的突破与进步。在近几年的发展中，国家相关管理部门不仅对社区卫生服务的管理模式和理念等进行了全面的分析与研究，还对社区卫生服务中涉及到的具体工作内容进行了相应的调整与完善，如社区诊断工作与档案管理工作等。但是在实际开展相关工作的过程中，工作效率和质量还是会受到一些因素的影响而出现问题，所以相关管理团队对社区卫生服务中的具体工作要点进行了深入的探讨。本文就社区诊断与健康档案管理工作完善方面的内容进行相应的论述，仅供相关人士参考。
关键词：社区诊断;档案管理;卫生服务
社区卫生服务是国家建设与发展中不可缺少的部分，不仅对城市化建设有着重要的意义和影响，还与广大人民群众的生活有着密切的联系。在近几年的发展中，国家相关管理部门不断提高了对社区卫生服务工作的重视，同时还对服务工作中的具体的工作内容进行了调整与完善，尤其在社区诊断工作和健康档案管理工作中，投入了较多的精力与时间。但是部分社区在开展相应工作的过程中，还是会受到一些因素的影响而出现这样那样的问题。因此，如何完善社区诊断与健康档案管理工作，成为了很多社区卫生服务部门需要考虑的问题。
1 社区卫生服务中的社区诊断
1.1 个人健康檔案
个人健康档案是社区卫生服务社区诊断中的重要工作内容，对社区的发展和个人的发展都有着重要的意义和影响。个人健康档案的主要工作内容包括以下两个部分，第一部分是个人健康问题的记录，第二部分是周期性的健康体检记录。在个人健康问题记录方面，相关工作人员会从以下几个方面入手：
第一，被诊人员的基本情况，如教育程度或婚姻状况等。通过提问这些问题能够对健康档案的归类整理工作提供有利条件。第二，对被诊人员进行相应的提问，如经济情况和体征情况和行为问题等。通过这些问题对被诊人员进行情况严重等级的划分，为后续相应工作的开展提供参考依据。第三，对被诊人员进行病历情况提问，比如病史或相关体检资料等。对相关信息进行准确的记录与整理，为日后相关体检工作的开展提供有利条件。另外，相关工作人员还要注意被诊人员的特殊检查和保健记录等内容，这样才能进一步提高社区诊断工作效率和水平。
1.2 家庭健康档案
家庭健康档案也是社区诊断工作中的重点内容，要想有效的提高家庭档案诊断水平，那么就要提高以下几点工作内容的重视：第一，在家庭基本资料方面。相关工作人员需要对被诊者的家庭基本情况进行全方位的掌握和了解，比如家庭成员或成员职业等，同时还要采用合理的方式对家系图进行相应的了解，并进行相应的记录，从而提高社区诊断效果。第二，相关工作人员还要对被诊者的家庭卫生保健情况进行进一步的记录与整理，比如其居住条件和生活方式等内容，以此来为其他诊断的进行提供参考依据。第三，在家庭评估方面，相关工作人员需要对被诊人员的家庭结构，如父母情况或子女情况等，以及家庭生活周期，如行为学、社会学角度等内容进行全方位的判断。通过这些诊断内容能够为相应的危机情况和预测方案进行合理的规划，对人们的平稳生活有着重要的意义和影响。
1.3 社区健康档案
社区所处的地理及环境特征常与影响居民健康的危险因素有关，也影响居民患病的种类及疾病的发生、发展，同时还影响全科医生的服务方式和为居民提供医疗保健服务的资源。社区产业及经济现状。社区组织现状：指社区各种组织的种类、配置及相互协同等情况。
卫生服务机构：包括医院、门诊部、保健所、防疫站、民营医院、私人诊所等医疗保健机构，福利机构，卫生教育机构等。每个机构的服务范围、优势服务项目、地点等均有必要记录在社区档案中。医生可根据以上情况进行转诊、咨询等，从而充分利用区域卫生资源，为居民提供协调性保健服务。卫生人力资源：包括本社区卫生人员数量、结构等状况。
门诊统计：包括门诊量(人次)、门诊常见健康问题种类及构成、门诊疾病种类及构成等。转诊统计：包括转诊病人数量(转诊率)、患病种类及构成、转诊单位等。住院统计：包括住院病人数量(住院率)、患病种类及构成、住院起止时间等。
2 社区卫生服务中的健康档案管理
居民健康档案记载居民一生中有关健康问题的全部信息，应集中存放，专人负责，居民每次就诊时，调档、就诊、登记、归档。有条件的单位应逐步发展微机化管理。
2.1 建立健全制度
有必要制定有关健康档案的建立、保管、使用、保密制度，完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管健康档案。社区居民要每人建一份个人健康档案，根据居民类别在前述个人健康档案的基础上相应地增加附页。居民就诊时，医务人员要按规定格式要求认真记录。会诊时，由经治医师调档，记录有关会诊情况。转诊或住院，要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健康档案。如转诊，上级医院与社区卫生服务点建立了微机联网，应由经治医师调档，记录相应健康问题等。
家庭健康档案一般在首次建档时完成其主要内容的记录，待家庭发生变动或结合社区实际情况再补充或增加有关内容。家庭主要问题目录随时记录。健康档案建立后要定期或不定期地分析有关内容，及时发现个人、家庭和社区的主要健康问题，有针对性地提出防治措施，充分发挥健康档案的作用。社区健康档案一般一个社区建立一份，存放在社区卫生服务站备用。可在一次社区调查后记录或补充，增加有关内容。
2.2 健康档案的保管和使用
健康档案要统一编号，集中放在社区卫生服务站(或门诊部)，由专人负责保管。档案以户为单位，家庭健康档案在前，个人健康档案附后。居民每次就诊时凭卡向档案室调取个人健康档案，就诊后迅速将档案归还档案室，换回就诊卡。建立微机化管理的单位，就诊卡改为IC卡，病人就诊时只需在打卡机上刷卡，就能调出病人的健康档案。家庭健康档案的调用，由经治医师决定并向档案室办理借用手续。社区健康档案由专人填写，借用应有审批制度。
3 结束语
如今，很多社区卫生服务部门在开展社区诊断和健康档案管理的过程中，都能有效的掌握工作技巧和管理模式。在现代社会发展的影响下，一些社区还会将独特的工作理念和管理模式应用到社区诊断和健康档案管理中，同时还会对实际工作中存在的问题进行及时的分析与处理，制定合理的优化方案，以此来提高社区诊断和档案管理水平。但是也有部分社区在工作中不注重社区诊断和健康档案管理的完善工作，对于工作中存在的难点问题也不加以研究，导致很多问题的产生，既影响了社区卫生服务质量，又给人们的生活造成困扰。因此在未来的发展中，社区卫生服务部门需要提高对相关工作系统完善的重视，还要善于引用新观念、新方法，及时改正不足之处，这样才能为后续工作的开展提供有利条件。
参考文献
[1]郑玮.社区卫生服务中心拓展健康管理服务探讨[J].社区医学杂志，2012，10(17)：17-19.
[2]王红.浅议社区健康档案管理中存在问题及建议[J].兰台世界，2013(s1)：55-55.
[3]孙秀云，郭爱民.社区卫生诊断开展现状及其在社区卫生工作中的作用探讨[J].中国初级卫生保健，2012，26(1)：32-35.
作者：方立红
医院诊断证明书
医院诊断证明书
姓名：
疾病情况：
诊断：
处理：
住院科门诊医师：
年月西
医证
字 第
号姓名：疾病情况：诊断：处理：住院
曾在本院科
门诊
医师
年月
曾在本院日日
一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。
二、证明盖章时须持挂号证(或小病历)在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。
三、凡属诊断证明(用于退休、离休、调换工种、意外事故等)，须持有关单位证明信和病历，由本院指定的专业组医师开写，方可盖章。
四、计划生育证明(证明男方或女方无生育能力或儿童病残)，须持县以上医疗单位转诊单或乡以上计划生育办公室的介绍信，由本院指定的专业组医师2人以上签名。
五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医务科盖章，年终做好统计工作。
六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。
七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与药房仓库联系或用其他药品代替。
八、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。门诊进修医师只允许出具病休证明，其他证明无效。
医学诊断证明医学诊断证明书管理规定
一、医学诊断证明包括疾病诊断、治疗、出生、死亡等证明文件，是重要的法律依据。
二、出具医学诊断证明书的人员应为具有主治医师及以上职称，在本医疗机构注册的执业医师。医师不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的医学证明文件。
三、医师必须亲自诊查患者后方可出具医学诊断证明书，医学诊断书应客观、全面，每项诊断都应具备科学的、客观的诊断依据，并与病历中记载的病情和检查结果相符，主要处理意见也应在病历中记载备查。
四、医师开具的诊断证明书、休假证明，日期应填写就诊当日，当日盖章有效。原则上，急诊开具病休假时间一般不超过3天，门诊不超过1周，慢性病不超过2周，特殊情况不超过1个月。门诊病休证明书仅供病人单位参考。
五、诊断证明、休假证明只证明病人疾病诊断和是否需要病休以及时间或医疗建议，不得出现疗养、免夜班等非临床医学治疗内容，不应提及与医疗不相关的其他处理意见。
六、医师只能出具在本医疗机构死亡患者的死亡证明文件，医师未经特殊授权不得出具劳动能力、伤残程度及职业病等专用诊断证明文件。凡涉及司法办案需要的证明，以及用于因病退休、伤害、残疾、工伤、劳动鉴定、保险索赔、办理低保、生育第二胎等特殊诊断证明，由当事人或家属持公检法、交通管理、劳动保障等相关部门的介绍信，经医院管理部门审核后，由相应科室医师按照相关规定开具诊断证明。
七、诊断证明书应加盖医院专用印章方为有效，负责加盖公章的部门应严格按照规定对诊断证明审核、把关、登记、保存。
八、医学诊断证明严禁涂改、伪造、弄虚作假，开具诊断证明的医师须承担相应的法律责任
尊敬的病员及家属：医学诊断证明是一项高技术含量并具有法律效力的医疗活动，我院愿及时、高效地为大家提供此项服务，但需履行下列手续：
1、原则上都必须持有介绍信;
2、患者本人及家属原则上必须到场;
3、由医生接诊后做好完整规范的病历记录，既要有主观资料，同时必须有相应客观的测查资料;
4、对于首诊者原则上在就诊三次后方可出具诊断证明，特殊情况由医务部处理、必要时做医学鉴定。
人民医院
诊断证明书
(编号：No：201806158623)
2018年 月20日
姓 名: 性 别: 女 年 龄: 岁
门诊号:400058524 住院号:
单位或住址:铜川市耀州区咸丰路平新村
病情诊断：腹痛、胎儿不稳定。
处理意见：卧床静养，一月后复查。
-诊断医师签章：
注：此证明需到门诊办公室盖章后方可有效(仅限当日)、涂改无效。
关于规范《疾病诊断证明书》和《职业病诊断证明书》管理的通知
各区、县劳动和社会保障局、卫生局，各有关医疗机构，各主管局(集团、公司)，各在宁有关单位： 为维护和保障工伤职工的权益，规范工伤认定、劳动能力鉴定工作，确保工伤保险基金安全，根据市政府[2001]第192号令、宁劳社[2001]8号文件精神，结合本市实际情况，现就规范工伤《疾病诊断证明书》和《职业病诊断证明书》管理有关问题通知如下：
一、 工伤《疾病诊断证明书》的出具
1.疑似因工伤亡的职工在抢救结束和医疗期满时，本人、亲属或其用人单位，可向组织抢救或治疗的定点医疗机构中的主管医疗的行政部门或医疗管理办公室提出要求，由负责抢救或治疗的具有副主任以上职称的医师出具《疾病诊断证明书》。
因伤情紧急，因工负伤的职工在非定点医疗机构抢救时，待伤情基本平稳，应及时转入定点医疗机构治疗，并按上述规定要求开具《疾病诊断证明书》。非定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，工伤保险管理部门不予认可。
2.定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，必须按照国家疾病分类标准，准确描述病情，客观反映疾病诊断，并明确其伤害部位、伤害程度和诊断结论。
二、工伤《疾病诊断证明书》的验章
1.定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，须交所在医院主管部门医疗的行政部门或医疗管理办公室审核并加盖"南京市工伤生育保险医疗诊断专用章"(以下简称"专用章")方为有效。伤亡职工同期的病历、影象检查报告、化验报告等相关医疗资料应同时加盖"专用章"。
2.定点医疗机构主管医疗的行政部门或医疗管理办公室对出具的《疾病诊断证明书》如有疑问，在组织专家会诊后，予以确认或重新开出《疾病诊断证明书》并加盖"专用章"。
3.定点医疗机构出具的《疾病诊断证明书》，未经该院主管医疗的行政部门或医疗管理办公室审核并加盖"专用章"的，工伤保险管理部门不予认可。
三、《职业病诊断证明书》的出具
1.根据中华人民共和国卫生部[2002]第24号部长令发布的《职业病诊断与鉴定管理办法》第十四条 规定，职业病诊断机构在进行职业病诊断时，应当组织三名以上取得职业病诊断资格的执业医师进行集体诊断。
2.《职业病诊断证明书》应当明确诊断被检查者是否患有职业病，对患有职业病的，还应当写明所患职业病的名称、程度(期别)、处理意见和复查时间。
3.《职业病诊断证明书》须包括患者职业病接触史、临床表现、实验室检查结果、依据的诊断标准、诊断结论等方面的内容，应由三名以上取得职业病诊断资格的执业医师集体诊断签名后出具，经具有职业病诊断资质的医疗卫生机构审核盖章后并加盖"专用章"方为有效。
四、《疾病诊断证明书》和《职业病诊断证明书》应采用卫生行政部门统一规定格式。
五、违反规定出具和提供虚假《疾病诊断证明书》或《职业病诊断证明书》的，一经查实：
1.对责任医生，建议由卫生行政部门和所在医疗机构给予行政和经济处罚。责任医生今后不得参与社会保险有关医疗事务;
2.医疗机构在一年内发生三起以上同类情况的，取消医疗机构定点资质; 3.受伤人员的工伤认定和劳动鉴定的申报不予受理，建议所在单位给予行政和经济处罚; 4.用人单位参与的，承付工伤保险规定的伤者的全部费用。
六、本通知自2002年12月1日起执行。
出具诊断证明、病休证明的规定
一、门诊医师要严格按照病情开写诊断、病休证明，并将其记录于病历。严禁开人情假条。急诊患者的病休证明一般不得超过3天。
二、证明盖章时须持就诊卡(或病历)在假期时间内有效，过期不予盖章，一般不补开病休证明。
三、凡属诊断证明(新农合慢性疾病等)，须身份识别和病历及检查资料，由本院指定的专业医师开写，方可盖章。
四、健康查体者，由门诊部体检办公室办理体检手续。
五、须转外院诊疗者，由专业组副主任医师以上人员填写转诊病历，门诊部登记盖章。住院患者由医教科审核盖章，做好登记统计工作。
六、复工、复学证明，须持本单位建议复工、复学介绍信，经本院临床医师检查认可后，出具证明。
七、门诊医师不得开写外购药品证明。如有缺药，可与配送中心联系或用其他药品代替。
八、非门诊医师开写的病休证明和病情诊断，不予盖章。
推荐阅读：
学校卫生基本卫生情况05-24
卫生院爱国卫生运动09-02
卫生局卫生工作计划09-04
卫生部自我总结04-06
卫生院卫生总结（推荐2篇）04-21
卫生局年度卫生工作总结04-26
我市卫生局卫生工作计划04-28
公共卫生考研卫生综合（推荐9篇）06-27
卫生院爱国卫生计划（推荐9篇）10-18
卫生责任区卫生划分（精选9篇）01-21
