临床药师对不稳定型心绞痛伴高血压患者的用药分析及药学监护
[摘要]随着我国对临床药学工作的重视，医院药学已经逐渐进入以患者为中心的药学服务阶段，在临床药学的工作中，用药分析及药学服务成为临床药师职责的核心。本研究在不稳定型心绞痛伴高血压患者的治疗过程中，对患者进行用药分析和用药监护。从药物作用机理、最新的相关治疗指南、药物不良反应监测、药物相互作用等方面进行阐述。临床药师在诊疗过程中得到了锻炼和成长，也得到了心血管科医生的肯定，发挥了临床药师的作用。
[关键词]不稳定型心绞痛;临床药师;用药分析;药学监护
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不稳定型心绞痛是一种介于心绞痛和心肌梗死之间的心肌缺血综合症，实际上除了稳定型心绞痛，其他任何类型的心绞痛都有可能在近期内发生急性心肌梗死，均属于不稳定型心绞痛的范畴。对于不稳定型心绞痛患者的药物治疗的主要目的：预防心肌梗死和猝死，改善生存;减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。改善预后的药物有阿司匹林、氯吡格雷、B受体阻断剂、他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)。减轻症状或改善缺血的主要药物包括三类：B受体阻断剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。临床药师参与了一不稳定型心绞痛伴高血压患者的诊疗过程，并对用药进行分析和药学监护。
1.病例摘要
患者，男，75岁，因“心前区不适1h”入院。该患1h前无明显诱因出现心前区不适症状，胸骨后疼痛，呈针刺样，未放散至后背，伴心悸、胸闷、气短，伴乏力、出汗，伴头晕、咳嗽，不伴头痛、视物旋转，恶心，呕吐、腹痛，自服硝酸甘油后症状稍缓解，为求进一步明确诊断，遂来我院就诊。急诊以“心悸待查”收入心血管科，该患病程中饮食、二便尚可，睡眠欠佳，体重未见明显增减。
既往病史：既往高血压病史多年，口服硝苯地平控释片控制血压，否认糖尿病史，2008年诊断脑梗死，否认肝炎、结核等传染病史。
入院查体：P：68次/min，Bp：160/80mm Hg，神清语明，口唇略发绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性哕音，心界不大，心率68次/min，节律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾未及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图示ST-T下移。颈部彩超示双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。心脏彩超：左室内径：47mm，EF61%。
入院诊断：冠心病不稳定型心绞痛高血压病2级极高危组陈旧性脑梗死
2.药物治疗经过
患者入院后完善相关检查，明确诊断，给予扩冠，单硝酸异山梨酯(南京白敬宇制药股份责任公司，H32024005)，40mg，口服，1次/d;抗血小板聚集，阿司匹林肠溶片(德国拜耳，J20130078)100mg，口服，1次/d;氯吡格雷片(赛诺菲(杭州)制药有限公司，J20130083)75mg，口服，1次/d;调脂，阿托伐他汀(阿斯利康制药有限公司，J20120006)20mg，口服，1次/d;降压，硝苯地平控释片(扬子江药业，H32026198)30mg，口服，1次/d;苯磺酸氨氯地平(辉瑞制药有限公司，H10950224)5mg，口服，1次/d;美托洛尔(AstraZeneca，J20100098)25mg，口服，1次/d等治疗。病情逐渐平稳出院。
3.用药分析
该患者主要矛盾为不稳定心绞痛，属于急性冠脉综合症，介于稳定型心绞痛和心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征，易发展为急性心肌梗死或猝死。治疗主要有两个目的：即刻缓解缺血和预防严重不良反应后果(即死亡或心肌梗死或再梗死)。因此要给予抗凝抗血小板、调脂稳定斑块治疗、降压、控制其他危险因素等治疗。
3.1扩冠及抗血小板治疗
该患者入院即给予阿司匹林0.1g qd po。入院第四日增加药物为氯吡格雷75mg qd po和单硝酸异山梨酯40mg qd po。该患者人院给予阿司匹林抗血小板聚集，第2日颈部彩超和冠脉CT回报如下：颈部彩超：双侧颈动脉多发斑块形成，颈内动脉血栓形成。冠脉CT回报：左前降支管腔中度狭窄，回旋支、右冠管腔轻度狭窄。予阿司匹林联合氯吡格雷进行抗血小板治疗。本例为不稳定型心绞痛，使用单硝酸异山梨酯就是为了减轻急性的心肌耗氧量的增加，单硝酸异山梨酯可以扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量;扩张周围血管，减少静脉回流的血量，降低心室容积、心腔内压、心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。
3.2调脂，稳定斑块治疗
该患者给予阿托伐他汀20mg qd po。该患者根据危险分层决定治疗方案和血脂目标值，有高血压危险因素，LDL是降脂治疗的首要目标，首选他汀类药物。LDL-C目标值<2.07mmol/L(80mg/dL)。MIRACL、IDEAL等临床试验证明急性冠状动脉综合征患者早期应用他汀类药物治疗可显著减少心肌缺血事件再发。不稳定心绞痛的产生机制主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降。患者长期高脂血症病史，增加了斑块形成的风险，因此，不论血脂是否异常均应服用他汀类药物，一方面降低血液中LDL的含量，另一方面还可以稳定斑块，抗炎。阿托伐他汀可调脂及改善血管粥样硬化情况。
3.3降压治疗
该患者给予硝苯地平控释片30mg qd po，美托洛尔25mg qd po，使用日后，血压降低过快，临床药师建议更换为氨氯地平5mg qd po，医生采纳。目前，在国内外临床医学中，对于原发性高血压的药物治疗以钙拮抗剂为主，以氨氯地平、硝苯地平控释片为代表。硝苯地平控释片(拜新同)作为一种新型的高度血管选择性钙离子拮抗剂，其药物机理是通过药物分子迅速进入患者血液循环系统，进而起到降低患者血管平滑肌外部阻力的效果，具有较为理想的降压效果;氨氯地平(络活喜)也是近年研发和应用的一种钙离子拮抗剂，药物机理与硝苯地平控释片(拜新同)略有不同，其主要是通过药物分子选择性扩张患者小动脉，进而达到理想的降压效果，其对于血管的作用明显强于对心脏功能的影响，所以极少影响到患者的心脏传导和收缩功能，安全性较高。硝苯地平控释片不良反应是导致低血压。考虑降压过快，患者有不适症状，改为氨氯地平。两者都是钙离子拮抗剂，但氨氯地平不导致低血压。在改善急性症状后进入缓解期的治疗，要尽量避免各种确知足以诱发的因素。药物上选用作用持久的抗心绞痛药物，以改善心肌供氧，氨氯地平口服可达到上述目的，但氨氯地平不宜单独使用，最好与B受体阻断剂合用，以减少交感神经激活所引起的不良反应。该患者降压使用氨氯地平和倍他乐克联合使用。
4.药学监护
临床药师参与临床药物治疗过程中，针对治疗方案提出药学监护计划，根据药学监护计划对患者用药的疗效和不良反应等进行监测。予以抗血小板治疗，服用阿司匹林期间注意监护患者有无牙齿异常的出血或瘀伤、皮下出血、鼻衄、血尿、黑便或严重的头痛等临床表现，注意阿司匹林的过敏反应：皮疹。如果在用药过程中出现过敏性皮疹，应立即停药。硫酸氢氯吡格雷片主要加强患者的抗血小板聚集功能，防止血栓的形成。主要不良反应为出血，应密切观察患者有无紫癜等现象。双联抗血小板治疗，密切观察血常规、凝血功能变化。使用他汀类药物后，应注意关注患者有无肝功能损害及横纹肌溶解等他汀类可能引起的不良反应症状，1个月后复查肝功。硝苯地平缓释片的不良反应是头痛，面部和皮肤潮红，燥热，心动过速，心悸，头昏，倦怠等。氨氯地平较常见的副反应是头痛、水肿、疲劳、失眠、恶心、腹痛、面红、心悸和头晕。应密切观察患者有无头痛等现象。单硝酸异山梨酯治疗初期常有头痛。在治疗初期及加大剂量后可见血压降低、眩晕及乏力。
综上所述，由于冠心病的发病机制和血压升高对于灌装动脉粥样硬化进程的影响，在冠心病合并高血压的患者采取药物降压治疗时，应当以降低血压为首要目的，其次应综合考虑降压药物的不良反应，与其他治疗用药之间的相互作用及其在发挥降低血压作用同时而产生的额外受益，患者入院后经过扩血管、稳定斑块、抗凝、降压等治疗后，心绞痛症状缓解。
临床药师在不稳定型心绞痛伴高血压患者的治疗过程中，对患者进行用药分析和用药监护。从药物作用机理、最新的相关治疗指南、药物不良反应监测、药物相互作用等方面进行阐述。临床药师在诊疗过程中得到了锻炼和成长，也得到了心血管科医生的肯定，发挥了临床药师的作用。
作者：刘洋
摘 要 目的：探討临床药师在大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX，>1 g/m2)排泄延迟致急性肾损伤(ARF)伴癫痫发作患者的治疗过程中的作用，为此类患者的合理用药及药学监护提供参考。方法：对1例中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者，给予HD-MTX进行化疗，于甲氨蝶呤给药后第2天开始发生因甲氨蝶呤排泄延迟导致的ARF。临床医师予调整亚叶酸钙解救剂量和给药频次进行治疗，效果不明显。临床药师通过查阅文献资料，结合患者病情分析甲氨蝶呤排泄延迟的原因，建议监测甲氨蝶呤血药浓度，加大碱化和水化力度，将静脉滴注碳酸氢钠液体量由125 mL增加至250 mL的同时，予患者口服碳酸氢钠片，并监测尿液pH值(保证尿液pH维持在7以上);嘱患者多饮水，保证每日尿量达到3 000～4 000 mL。甲氨蝶呤给药后44 h时，患者血药浓度为16.14 μmol/L，属明显排泄延迟。甲氨蝶呤给药后第13天，患者出现癫痫大发作，临床医师予丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫。临床药师对患者进行药学监护，发现患者口服碳酸氢钠片和丙戊酸钠片用药依从性不佳，故进行用药教育和药学监护;患者接受并按时服药。结果：医师采纳药师建议，监测甲氨蝶呤血药浓度，进行对症治疗。患者尿量增多，水肿减轻，血清肌酐逐渐恢复正常，肾功能逐渐恢复;癫痫症状得以控制。结论：在治疗HD-MTX排泄延迟致ARF伴癫痫发作的过程中，临床药师协助医师完善治疗方案，对患者进行药学监护和用药教育，保障了患者用药的安全合理。
关键词 大剂量甲氨蝶呤;中枢弥漫大B细胞淋巴瘤;急性肾损伤;癫痫大发作;药学监护
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the role of clinical pharmacists in the treatment of delayed excretion of acute renal failure (ARF) with epileptic seizure caused by HD-MTX in a patient， and to provide reference for rational drug use and pharmaceutical care in such type of patients. METHODS： A patient with diffuse large B-cell lymphoma was given HD-MTX for chemotherapy， and ARF caused by delayed methotrexate excretion occurred on the second day after methotrexate administration. Clinical physicians adjusted the rescue dose and frequency of calcium folinate but the effect was poor. Clinical pharmacists analyzed the causes of delayed methotrexate excretion by reviewing literature and combining with the patient’s condition. It was suggested to monitor the blood concentration of methotrexate， strengthen alkalization and hydration， increase the volume of intravenous sodium bicarbonate from 125 mL to 250 mL， take Sodium bicarbonate tablets orally， and monitor the pH value of urine (pH value of urine maintained above 7). In addition， the pharmacist told the patient to drink water as much as possible to ensure the daily urine output reached 3 000 to 4 000 mL. The blood concentration of methotrexate was 16.14 μmol/L 44 h after administration， which proved to be excretion delay. The patient had epileptic seizure on the 13th day after methotrexate medication. The physician gave sodium valproate 0.8 g intravenously to control epilepsy. The clinical pharmacist conducted pharmaceutical care for the patient， and found that the compliance of the patient taking Sodium bicarbonate tablets and Sodium valproate tablets orally was not good， so medication education and pharmaceutical care were conducted， then the patient accepted and took the drugs on time. RESULTS： The physician adopted the suggestions of the pharmacist to monitor the blood concentration of methotrexate and performed symptomatic treatment. The urine volume of the patient increased， the edema was reduced， serum creatinine gradually returned to normal， and renal function recovered gradually; the symptoms of epilepsy was controlled. CONCLUSIONS： In the treatment process of ARF complicated with epileptic seizure caused by excretion delay of HD-MTX， the clinical pharmacist assisted physician to improve the treatment plan and conducted pharmaceutical care and medication education for the patient， therefore ensure the safe and rational use of drugs.
KEYWORDS HD-MTX; Central diffuse large B-cell lympHoma; Acute renal failure; Epileptic seizure; Pharmaceutical care
甲氨蝶呤是经典的叶酸拮抗剂，可竞争性地抑制二氢叶酸还原酶，阻止二氢叶酸还原为具有生理活性的四氢叶酸，从而影响嘌呤核苷酸和胸腺嘧啶核苷酸生物合成中一碳单位的转移，抑制DNA合成，最终抑制肿瘤细胞的增殖和复制，其在临床上通常用于治疗急性淋巴细胞白血病[1]。大剂量甲氨蝶呤(HD-MTX，>1 g/m2)冲击治疗可使药物透过常规剂量下无法突破的血脑屏障和血睾屏障发挥疗效，但同时也会引起严重的药物不良反应，如肝肾毒性、骨髓抑制、严重的黏膜炎以及中枢神经系统毒性等[2]。因此，临床上应用HD-MTX时常辅以水化、碱化和亚叶酸钙解救等预防措施，但因甲氨蝶呤在体内的代谢和排泄个体差异很大，其排泄延迟常会引起急性肾损伤(ARF)[3]。甲氨蝶呤排泄延迟造成ARF在临床上相对较常见，但伴发癫痫大发作的情况较少见。本文通过报道临床药师参与1例中枢弥漫大B细胞淋巴瘤患者使用HD-MTX后排泄延迟导致的ARF伴癫痫发作的诊疗过程，分析甲氨蝶呤发生排泄延迟的相关因素，提出应对措施以及进行药学监护，旨在为临床安全合理用药提供参考。
1 病例资料
患者，男性，66岁，身高180 cm，体质量87.5 kg。2019年6月患者以左手指麻木起病。6月26日，出现左上肢麻木加重伴左侧脸部及肢体间断抽搐，每次持续约10 s，可自行缓解，左下肢肌力减退，不能抵抗重力，予丙戊酸钠缓释片控制癫痫发作。7月8日，患者颅内穿刺病理活检示：弥漫大B细胞淋巴瘤[非生发中心来源B细胞淋巴瘤(Non-GCB)亚型]，未予特殊治疗。7月26日患者于上海某三级甲等医院就诊，完善相关检查后诊断为“中枢弥漫大B细胞淋巴瘤 Ⅳ期A组，国际预后指数(IPI) 3分”，予利妥昔单抗和来那度胺联合地塞米松方案治疗2个周期，具体为：利妥昔单抗注射液800 mg，静脉滴注，d0+来那度胺胶囊25 mg，口服，d1～21+醋酸地塞米松片20 mg，口服，d1～4(每21天为1个周期)。此后，患者因“确诊中枢弥漫大B细胞淋巴瘤3个月”于2019年10月16日就诊于上海某三级甲等医院，行进一步治疗。
2 主要治疗经过
2019年10月16日，患者入院完善相关检查。体格检查结果显示：体温36.6 ℃、脉搏78 次/min、呼吸18 次/min、血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。实验室检查结果显示：白细胞6.3×109 L-1，中性粒细胞46.6%，血红蛋白136 g/L，血小板133×109 L-1，超敏C反应蛋白0.81 mg/L，总胆红素12.4 μmol/L，直接胆红素1.8 μmol/L，总蛋白66.1 g/L，白蛋白34.8 g/L，谷丙转氨酶40 U/L，谷草转氨酶23 U/L，肌酐70 μmol/L，乳酸脱氢酶268 U/L，尿液pH 6.5。患者入院诊断为：(1)中枢弥漫大B细胞淋巴瘤Ⅳ期A组，IPI 3分;(2)冠心病;(3)房颤射频消融术后。
10月17日，患者行抗肿瘤治疗，具体为：利妥昔单抗注射液800 mg，静脉滴注 +注射用阿糖胞苷80 mg，鞘内注射+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，鞘内注射;辅以奥美拉唑肠溶胶囊20 mg，口服护胃+盐酸托烷司琼氯化钠注射液5 mg，静脉注射止吐+双环醇片25 mg，每日3次，口服保肝+5%碳酸氢钠注射液125 mL，静脉滴注碱化+复方氯化钠注射液500 mL，静脉滴注水化等对症支持治疗。
10月18日，患者予甲氨蝶呤6 g，静脉滴注(维持4 h)治疗;甲氨蝶呤静脉滴注结束12 h后，每6 h予以亚叶酸钙50 mg，静脉注射解救。临床药师建议医师在甲氨蝶呤给药当日同时予静脉滴注碳酸氢钠和口服碳酸氢钠，但医师仅予静脉滴注碳酸氢钠进行碱化。临床药师建议监测甲氨蝶呤给药后24 h的血药浓度和尿液pH，并根据血药浓度监测结果和尿液pH调整亚叶酸钙解救和水化、碱化措施，医师未采纳。药师对患者进行用药教育，嘱患者多饮水。
10月19日约15：00，患者出现体温升高，达38.4 ℃，伴畏寒、寒战。对其进行物理降温、抽血培养和血常规、肝肾功能等相关检查后，医师予以莫西沙星0.4 g，静脉滴注抗感染+甲泼尼龙40 mg，静脉注射抗炎。实验室检查结果示血清肌酐值为294 μmol/L。患者尿量显著减少(至当晚21：00仅约100 mL)，双下肢中度水肿，考虑为药物引起的ARF。医师将亚叶酸钙解救剂量增加至每6 h 100 mg，静脉注射;并予托拉塞米20 mg，静脉注射利尿+亚叶酸钙1 mg/mL，漱口预防黏膜炎。临床药师再次建议监测甲氨蝶呤血药浓度和尿液pH，测得患者甲氨蝶呤给药后44 h的血药浓度为16.14 μmol/L，远超过正常标准值，进一步提示甲氨蝶呤排泄延迟引起ARF;测得尿液pH 5.0，提示碱化量不足。临床药师建议将静脉滴注5%碳酸氢钠注射液由125 mL增加至250 mL，并同时予患者碳酸氢钠片1 g，每日3次，口服;医师采纳。同时，临床药师建议进行基因检测，医师采纳，予检测 SLC19A1、SLCOB1、ABCC2和MTHFR基因相关位点。
10月20日，患者亚叶酸钙解救剂量继续调整增加至每6 h 1 g，静脉滴注;利尿剂调整为呋塞米20 mg，静脉注射+呋塞米40 mg，微泵。
10月21日，测得患者甲氨蝶呤给药后68 h的血药浓度为9.10 μmol/L。实验室检查结果示：总蛋白 48.3 g/L，白蛋白25.7 g/L，血清肌酐升高至550 μmol/L。患者仍少尿，左侧肢体及阴囊高度水肿，尿液pH 6.0。予患者肾衰宁颗粒5 g，每日3次，口服护肾，并開始行血液透析治疗。临床药师查阅文献资料，发现低蛋白血症也可能引起肾功能损伤，建议予白蛋白营养支持治疗。医师采纳，予患者人血白蛋白50 mL，静脉滴注。临床药师在对患者药学监护的过程中发现，患者口服碳酸氢钠片用药依从性不佳。药师对患者用药教育，指导患者将碳酸氢钠片碾碎服用;患者接受并在药师指导下按时服药。
10月25日，测得患者甲氨蝶呤给药后164 h的血药浓度为2.64 μmol/L;血清肌酐升高至626 μmol/L，尿液pH 6.0，患者仍少尿且左侧肢体高度浮肿。医师将患者的亚叶酸钙解救剂量调整为每6 h 500 mg，静脉滴注。
10月29日约23：00，患者出现颜面部抽搐伴口齿不清，经神经内科和脑外科会诊后给予丙戊酸钠0.4 g，静脉注射对症治疗。24：00时，患者出现癫痫大发作，持续时间约1 min，立即予吸氧、心电监护，查血气、血常规、肝肾功能、电解质和心肌酶谱。血气分析提示患者代谢性酸中毒，B型钠尿肽16 800 pg/mL;予地西泮10 mg，静脉注射镇静+丙戊酸钠0.8 g，静脉滴注控制癫痫+碳酸氢钠250 mL，静脉滴注纠正酸中毒。头颅磁共振成像(MRI)提示患者右侧大脑半球多发病变伴出血，头颅电子计算机断层扫描(CT)检查未见新发出血灶。医师怀疑亚叶酸钙剂量过大致癫痫发作。临床药师查阅资料，未见相关证据，建议医师继续行亚叶酸钙解救治疗，同时建议加用维生素B6注射液和维生素C注射液缓解中枢神经系统毒副反应。医师采纳上述建议。
10月30日，测得患者甲氨蝶呤给药后284 h 的血药浓度为1.343 μmol/L，较前有所下降，但仍不理想。继续予水化、碱化，医师将亚叶酸钙解救剂量调整为每3 h 200 mg，静脉滴注。
10月31中午，患者突然出现血压升高，最高达198/123 mmHg;予呋塞米20 mg，静脉注射利尿+硝酸异山梨酯20 mg，微泵降压。经对症处理后，患者血压降至165/99 mmHg。腰穿测得患者脑脊液压力为220 mmH2O(1 mmH2O=0.009 75 kPa);予伊布替尼胶囊420 mg，每日1次，口服控制原发病+注射用阿糖胞苷80 mg，鞘内注射+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，鞘内注射;同时，予丙戊酸钠缓释片0.5 g，每日1次，口服;停用静脉滴注药物丙戊酸钠。11月1日，临床药师发现患者自觉癫痫控制可，停用口服抗癫痫药丙戊酸钠片。药师及时对患者进行用药教育，患者接受，并继续按时按量服药。
11月4日，患者甲氨蝶呤血药浓度较前下降，甲氨蝶呤给药后380 h (11月3日)的血药浓度为0.412 μmol/L;左侧肢体水肿较前显著缓解。再次予注射用阿糖胞苷80 mg，鞘内注射+地塞米松磷酸钠注射液5 mg，鞘内注射+亚叶酸钙解救剂量调整为每4 h 100 mg，静脉滴注。
11月8日，患者每日尿量较前明显增多，左侧肢体及阴囊水肿较前缓解，但肾功能恢复延迟于尿量恢复，故继续行血液透析。患者血压较前有所下降，故予每日2次氨氯地平片5 mg，口服控制血压。
11月12日，患者一般情况尚可，甲氨蝶呤血药浓度持续下降，甲氨蝶呤给药后572 h(11月11日)的血药浓度为0.061 μmol/L，肾功能逐渐恢复，脑脊液压力恢复正常，病情稳定，予以出院。出院后患者继续行抗肿瘤治疗，具体为：来那度胺胶囊25 mg，每隔日1次，口服，d1～21+地塞米松片3 mg，每日3次，口服，d1～7+伊布替尼胶囊420 mg，每日1次，口服，d1～21(每21 天为1个周期)。
患者住院期间24 h尿量和尿液pH变化情况见表1，甲氨蝶呤血药浓度和血清肌酐变化情况见图1。
3 药学监护要点
HD-MTX在临床广泛用于治疗侵袭性肿瘤，包括淋巴瘤、急性淋巴细胞白血病和骨肉瘤。研究表明，HD-MTX在清除肿瘤细胞的同时，对正常组织细胞也有杀伤作用，即使采取了水化、碱化、亚叶酸钙解救等规范化治疗，肾功能损伤的发生率仍为2%～10%[2]。关于甲氨蝶呤排泄延迟(即超过时间-血药安全浓度标准)，各研究中心对其判断标准不同：美国FDA将甲氨蝶呤排泄延迟定义为用药后24 h血药浓度≥10 μmol/L，用药后48 h的血药浓度≥1 μmol/L，用药后72 h的血药浓度≥0.2 μmol/L[4];而我国多数机构将其定义为用药后72 h的血药浓度≥0.1 μmol/L[5]。本例患者甲氨蝶呤用药44 h后的血药浓度(16.14 μmol/L)远高于上限，血清肌酐由用药前的70 μmol/L上升至294 μmol/L，故考虑甲氨蝶呤排泄延迟导致ARF。
3.1 HD-MTX化疗后排泄延迟引起ARF的可能因素
3.1.1 碱化不足 甲氨蝶呤为一种二元弱酸，溶解度与溶液pH相关，主要以原型药形式经肾脏排泄，部分经肾小球滤过及肾小管分泌形成更难溶解的代谢产物7-羟基甲氨蝶呤后由肾脏排泄[4]。使用HD-MTX治疗时，可致尿液中血药浓度过饱和，因结晶引起的肾小管阻塞、直接肾小管毒性以及因入球小动脉血管收缩引起的肾低灌注均可导致ARF的发生[6]。患者出现肾损伤后可引起甲氨蝶呤排泄延迟，造成血清和组织细胞中药物增多，导致药物在体内蓄积，进一步加重甲氨蝶呤的毒性。碱化可预防甲氨蝶呤沉积物在肾小管中蓄积引起的肾毒性。药师查阅文献后发现，与单独静脉滴注碳酸氢钠相比，同时静脉滴注和口服碳酸氢钠能缩短尿液恢复至pH>7的时间(5.4 h vs. 10.2 h，P=0.012)以及患者住院时间[7]，故药师建议在进行HD-MTX治疗的当天，同时静脉滴注碳酸氢钠注射液和口服碳酸氢钠片进行碱化，但医师未采纳。本例患者在使用甲氨蝶呤当天仅予静脉滴注碳酸氢钠进行碱化;患者出现ARF后，药师建议加用口服碳酸氢钠，医师采纳。Sand等[6]分析了HD-MTX给药后患者血药浓度升高的相关风险因素，结果显示当尿液pH降低时，甲氨蝶呤清除显著减少，血药浓度升高。刘开运等[8]对328例急性淋巴细胞白血病患儿应用HD-MTX治疗后的毒副反应进行分析后发现，尿液pH<7可能是HD-MTX治疗引发毒副反应的危险因素;并提出当患儿尿液pH<6时，应及时碱化处理以预防ARF。本例患者进行抗肿瘤治疗前尿液pH为6.5，出现ARF后，药师建议医师监测患者尿液pH;甲氨蝶呤给药后第2天，测得患者尿液pH仅为5.0，提示碱化量不足。碱化量对甲氨蝶呤排泄有一定程度的影响，指南建议应用HD-MTX抗肿瘤治疗时，应保持尿液pH>7，碱化剂量为碳酸氢钠5 mL/(kg·d)[9]。本例患者在接受HD-MTX治疗之前未采取任何碱化措施，仅在应用HD-MTX当天静脉滴注碳酸氢钠125 mL，静脉碱化量可能不足。患者接受HD-MTX后第4天，药师发现患者因碳酸氢钠药片过大、服用时易引起嗳气等不适，并未按时服用该药物。上述因素均可能导致患者尿液pH长期处于较低水平(pH在约2周的时间内均低于6.0)，从而加重肾损伤。在患者出现甲氨蝶呤排泄延迟后，药师建议临床医师增加静脉滴注碳酸氢钠液体量，医师采纳，将静脈滴注碳酸氢钠由125 mL增加至250 mL。同时，药师对患者进行用药教育，告知患者可将碳酸氢钠片碾碎后与水或食物同服，患者接受并按药师指导用药。药师对患者进行药学跟踪随访后发现，患者未再停药，用药依从性佳。患者接受HD-MTX后第16天，尿液pH为8.5，尿量逐渐增加至每日3 000 mL，血清肌酐逐渐恢复正常，甲氨蝶呤血药浓度持续缓慢降低。
3.1.2 水化量不足 在应用HD-MTX时，水化既能增加甲氨蝶呤的溶解度，减少结晶尿的风险，又能增加尿液中甲氨蝶呤的清除[6]。水化量对甲氨蝶呤的血药浓度也有一定的影响。Kintzel等[7]指出，对接受HD-MTX的患者来说，尿液量应保持在100 mL/h以上，即每日尿量超过2 400 mL。Sasaki等[9]对12例儿童应用0.7～8.4 g/m2 HD-MTX治疗后分析发现，在尿液pH达到7时给予充分水化使尿量达到0.1～1.8 mL/(min·m2)可使甲氨蝶呤得到有效清除。本例患者甲氨蝶呤给药当日水入量为1 700 mL，给药后7天的日均水入量约2 000 mL，提示患者水化量可能不足。药师建议加大水化量，并嘱患者尽可能多饮水。医师采纳药师建议，在HD-MTX给药24 h后增加水化量，并予静脉滴注5%葡萄糖氯化钠注射液3 L/(m2·d)，患者尿量逐渐增加。
3.1.3 低蛋白血症 肿瘤是消耗性疾病，肿瘤患者易出现营养不足、白蛋白值偏低。Wiczer等[10]评价了140例患者接受432次HD-MTX化疗后的风险因素与肾毒性的关系，发现38.6%的患者接受HD-MTX治疗后发生肾功能损伤，2例患者死亡，并由此指出低蛋白血症是引起肾功能损害的风险因子。低蛋白血症可造成患者营养失衡、引起慢性炎症并加强第三空间(如腹水、胸水)的形成，导致甲氨蝶呤在组织中蓄积和排泄延迟，最终引起肾损伤。本例患者在住院期间，总蛋白最低值为48.3 g/L，白蛋白25.7 g/L。药师查阅文献资料并为临床医师作文献汇报，说明低蛋白血症也可能造成肾功能损伤。医师认可，并予患者人血白蛋白静脉滴注，患者白蛋白值逐渐恢复至正常。
3.1.4 肿瘤溶解综合征 肿瘤溶解综合征是肿瘤细胞快速溶解后细胞内各种电解质离子、核酸和蛋白质及其代谢产物大量突然释放入血并超过机体的自身稳定状态所引起的代谢紊乱综合征，可導致ARF[11]。本例患者治疗过程中，具有肿瘤溶解综合征诊断意义的实验室指标均正常，尿酸值也在正常范围，故在本例中排除肿瘤溶解综合征导致ARF的可能。
3.1.5 基因多态性 甲氨蝶呤在不同患者体内的药动学和药效学以及毒副反应均不同，基因多态性可能会影响甲氨蝶呤的代谢和导致不良反应的发生，MTHFR、SLC19A1(RFC-1)和SLCO1B1基因突变均可能引起甲氨蝶呤排泄延迟[12-13]。Qiu等[12]对基因多态性和甲氨蝶呤单药治疗类风湿关节炎的毒性反应之间的关联进行了Meta分析，共纳入了42项研究，涉及与甲氨蝶呤转运体、酶和代谢产物或类风湿关节炎进展相关的28个基因，88个基因单核苷酸的多态性。结果发现，在欧洲类风湿关节炎患者中，RFC-1 80G>A(rs1051266)多态性与甲氨蝶呤的毒性显著相关。王捷等[13]研究发现，SLC19A1 A80G基因杂合突变患者在接受HD-MTX治疗后更易发生肾功能损害。本例患者在发生甲氨蝶呤排泄延迟后，临床药师建议进行基因检测，医师采纳。患者基因检测结果为SLC19A1 A80G基因型，为杂合突变型，这也可能是造成甲氨蝶呤清除率下降、血药浓度过高，从而导致ARF的原因之一。因此，药师建议在患者应用HD-MTX治疗前进行基因检测，考虑针对突变人群密切监测甲氨蝶呤血药浓度，提前预防和处理。
3.1.6 药物相互作用 研究表明，质子泵抑制剂可能通过抑制乳腺癌耐药相关蛋白减少甲氨蝶呤的肾脏清除，导致甲氨蝶呤排泄延迟[14]。Suzuki等[15]对74例接受HD-MTX化疗的患者的甲氨蝶呤血药浓度进行研究，回顾比较了延迟排泄组和正常排泄组之间影响药物排泄的相关风险因素。结果发现，与未合并使用质子泵抑制剂的患者相比，合并使用质子泵抑制剂的患者发生甲氨蝶呤排泄延迟的概率明显更高。本例患者在住院期间全程接受奥美拉唑肠溶胶囊抑酸护胃治疗;此外，因化疗药物的血液系统毒性，本例患者在给予甲氨蝶呤第2天后因免疫力下降、出现发热，故使用了莫西沙星，而氟喹诺酮类药物会改变药物血浆蛋白结合率和损伤肾小球功能等，从而影响药物清除[16]。这些因素均可能增加药物相互作用的概率，引起甲氨蝶呤排泄延迟。
3.2 亚叶酸钙解救时机和剂量调整
亚叶酸为四氢叶酸类似物，正常细胞对外源性亚叶酸钙的利用能力远大于肿瘤细胞[17]。甲氨蝶呤等叶酸拮抗剂可与二氢叶酸还原酶结合从而阻断叶酸还原成四氢叶酸，而亚叶酸钙可提供叶酸在体内的活化形式，“解救”过量的叶酸拮抗物在体内的毒性反应，使正常DNA和蛋白质生化反应得以继续进行[17]。因此，甲氨蝶呤排泄延迟时亚叶酸钙的解救时机和用量尤为重要，而亚叶酸钙的解救剂量和频次应根据治疗方案及甲氨蝶呤的血药浓度来调整。甲氨蝶呤给药后42～48 h时易产生毒性[18-19]，故解救时机不宜过迟。采用HD-MTX时亚叶酸钙解救疗法治疗恶性肿瘤专家共识中的解救时机为：甲氨蝶呤滴注开始后24～42 h内，或甲氨蝶呤静脉滴注结束后6～18 h采取首次解救，初始给药间隔时间为每6 h给药1次[17]。本例患者甲氨蝶呤的给药时间为4 h，甲氨蝶呤给药结束后12 h给予亚叶酸钙，即在甲氨蝶呤静脉滴注结束后的16 h内给予亚叶酸钙解救，解救时机是合理的。亚叶酸钙的半衰期为4～6 h，但相比每6 h给药1次，缩短给药间隔时间为每3～4 h给药1次，未见明显临床获益[20]。因此，提高亚叶酸钙解救效率的方法应是每次增加给药剂量，并根据甲氨蝶呤血药浓度个体化调整剂量。本例患者用药后第2天出现尿量减少、双下肢水肿、血清肌酐值上升至294 μmol/L，予加大水化、碱化力度并增加亚叶酸钙剂量至100 mg仍无效果。患者继续少尿，双下肢显著水肿，血清肌酐值呈进行性升高。测得其甲氨蝶呤给药后44 h的血药浓度为16.14 μmol/L，属甲氨蝶呤严重排泄延迟，故继续增加亚叶酸钙剂量至1 000 mg，并采用血液透析等清除甲氨蝶呤，直至甲氨蝶呤血药浓度缓慢下降至0.061 μmol/L。该例患者甲氨蝶呤给药后16 h给予亚叶酸钙解救，初始给药剂量为50 mg，后因排泄延迟，增加亚叶酸钙至每6 h 1 000 mg，静脉滴注仍效果不佳。血液透析联合其他治疗方法可有效清除甲氨蝶呤，治疗其排泄延迟和导致的ARF[21]。本例患者采用血液透析后，甲氨蝶呤血药浓度缓慢下降，尿量和血清肌酐值逐渐恢复至正常。因此，考虑排除患者的亚叶酸钙解救方案可能对甲氨蝶呤排泄延迟带来的影响。
3.3 患者癫痫发作的处理
患者出现甲氨蝶呤排泄延迟后，予增加水化、碱化力度，增加亚叶酸钙解救剂量，并行血液透析。患者精神有所好转，尿量增多，水肿减轻，血清肌酐值也有所下降，却在化疗第13天出现癫痫大发作。对于患者而言，须考虑其发作原因是由于原发病出现进展，还是所用药物导致。患者为中枢弥漫大B细胞淋巴瘤，癫痫发作后，行头颅MRI检查示右侧大脑半球多发病变伴出血，且头颅CT扫描检查未见新发出血灶，故并非原发病出现进展所致。若考虑药物因素引起癫痫发作，须明确相关药物。由于亚叶酸钙解救剂量达到每6 h 1 000 mg，静脉滴注，总剂量达到4 g，故临床医师怀疑为亚叶酸钙剂量过大导致。但药师查阅相关资料及文献，并无证据表明大剂量亚叶酸钙会引起中枢神经系统毒副反应，故建议继续行亚叶酸钙解救治疗，医师采纳。甲氨蝶呤会引起中枢脑病等中枢神经系统毒副反应[22]，该患者出现甲氨蝶呤排泄延迟、甲氨蝶呤血药浓度高，因此怀疑脑脊液中甲氨蝶呤血药浓度可能过高，从而诱发癫痫发作。药师查阅文献发现，甲氨蝶呤治疗中枢神经系统淋巴瘤的脑脊液浓度通常≥1 μmol/L，且在甲氨蝶呤给药36 h后浓度不易测得[22]。本例患者虽未测定脑脊液中甲氨蝶呤浓度，但甲氨蝶呤给药后284 h(癫痫发作当日)的血药浓度为1.343 μmol/L，远超过正常值，考虑甲氨蝶呤引起中枢脑病的可能性较大。由于维生素B6注射液和维生素C注射液可缓解甲氨蝶呤引起的中枢神经系统毒副反应[23]，故药师建议医师在应用地西泮镇静、丙戊酸钠抗癫痫的同时加用维生素B6注射液和维生素C注射液，医师采纳。本例患者接受HD-MTX后第15天，医师将控制癫痫发作的药物由丙戊酸钠静脉滴注调整为丙戊酸钠缓释片0.5 g，每日1次，口服。但药师与患者沟通后发现，患者因自觉癫痫癥状控制可，并未按时服用丙戊酸钠片。药师对患者进行用药教育，嘱患者继续按时服用抗癫痫药物，并对患者进行药学跟踪随访。患者接受并按时用药，癫痫症状控制良好，精神恢复正常。
4 结语
患者因中枢弥漫大B细胞淋巴瘤使用HD-MTX化疗后，出现严重排泄延迟和ARF，后出现癫痫发作。药师发现该患者出现甲氨蝶呤中毒后，积极参与患者的诊疗过程，查阅相关资料和文献，为临床医师进行文献汇报，包括甲氨蝶呤的作用机制和可能的毒副反应及应对措施、亚叶酸钙解救时机和剂量调整等;及时建议医师监测甲氨蝶呤血药浓度和患者尿液pH，监护患者治疗过程。通过加大水化、碱化力度，增加亚叶酸钙解救剂量以及进行血液透析等对症治疗，患者甲氨蝶呤血药浓度缓慢降低、尿量逐渐增加、水肿减轻、血清肌酐值逐渐恢复正常。该病例提示，HD-MTX排泄延迟的发生是多个风险因素并存的结果，因此在应用HD-MTX前，应综合评估患者用药风险;在患者用药过程中，应确保足够的水化和碱化等预防措施;在发生甲氨蝶呤排泄延迟及ARF后，应依据甲氨蝶呤血药浓度合理调整亚叶酸钙剂量，确保解救剂量足够、解救有效。临床药师在患者发生相关不良反应后，及时与患者沟通，对患者进行用药教育，提升了患者口服碳酸氢钠片及丙戊酸钠缓释片的用药依从性，确保治疗的有效性。此外，药师建议患者首次使用HD-MTX之前可进行相关基因检测，以指导个体化给药。
药师后期总结该患者的诊疗过程，发现仍有可改进之处：未监测患者甲氨蝶呤给药后24 h的血药浓度，未能及时发现甲氨蝶呤排泄延迟，未尽早重视患者用药依从性。对使用HD-MTX患者，临床药师应提醒临床医师及时监测患者的甲氨蝶呤血药浓度，建立危急值及时报告系统，以便尽早充分水化、碱化并采用大剂量亚叶酸钙解救。患者口服碳酸氢钠依从性不佳，尿液pH一直处于较低水平，未能到达预期碱化目标;口服丙戊酸钠片依从性低，可能导致患者癫痫发作。药师发现问题后，及时对患者及家属进行用药教育，告知患者依从用药的重要性。在今后临床工作中，药师应积极对医护人员进行宣教，促使医护人员对甲氨蝶呤的血药浓度监测有更深刻的认识;并尽早与患者沟通，密切监护患者用药过程，及时对患者及家属进行用药宣教，改善患者用药依从性，保证安全合理用药。
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(收稿日期：2020-12-05 修回日期：2021-02-16)
(编辑：刘明伟)
作者：汪皖青 黄立峰 朱建国 陈蓉 侯幸赟 伊佳 陈万生
[摘要] 目的 探讨临床药师在急性下肢深静脉血栓患者个体化治疗中的作用。 方法 对南京鼓楼医院血管外科2018年8月收治的8例急性下肢深静脉血栓患者的治疗过程进行分析，结合临床药学知识制定导管接触性溶栓及抗凝用药方案，对患者实施全程药学监护。 结果 溶栓治疗期间，患者血浆纤维蛋白原水平呈明显下降趋势，血浆D-二聚体水平呈先升高后降低的趋势，血小板未见明显下降趋势;8例患者在溶栓治疗过程中，2例出现轻微牙龈出血后自行止血，1例出现血尿，停止溶栓治疗后改为口服抗凝药，血尿现象消失。患者预后改善明显，血栓完全溶解，静脉恢复畅通，用药安全得到有效保障。 结论 临床药师在导管接触性溶栓联合抗凝治疗急性下肢深静脉血栓患者的个体化用药监护方面发挥了积极作用。
[关键词] 临床药师;深静脉血栓;导管接触性溶栓;抗凝;药学监护
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[Key words] Clinical pharmacist; Deep venous thrombosis; Catheter contact thrombolysis; Anticoagulation; Pharmaceutical care
下肢深靜脉血栓形成(deep venous thrombosis， DVT)是血管外科的常见疾病，是由血液在静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，早期形成的血栓脱落后可引起肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，具有高致残率、高致死率、高误诊率等特点，严重时可危及生命。目前治疗深静脉血栓的主要手段包括抗凝和溶栓[1]，抗凝是DVT最基本的治疗方式，可抑制血栓的扩大、蔓延，但是单纯抗凝不能有效的清除血栓，血栓机化可造成瓣膜关闭不全及残余血栓阻塞，进而导致血栓形成后综合征(post thrombotic syndrome，PTS)，严重影响患者的生活质量。导管接触性溶栓是将溶栓导管植入静脉血栓内，使溶栓药物直接作用于血栓，可显著提高血栓溶解率，缩短治疗时间，降低PTS的发生率[2]。本文对临床药师参与的8例导管接触性溶栓治疗急性下肢DVT患者的治疗药物选择、用药剂量调整及不良反应监控等方面进行分析，为临床药师参与临床急性深静脉血栓个体化治疗、开展药学监护提供参考，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2018年8月南京鼓楼医院血管外科收治的8例急性下肢深静脉血栓患者资料，所有患者均符合下肢深静脉血栓形成的临床诊断标准，并经彩色多普勒超声或下肢静脉造影证实，发病时间均在15 d以内。其中男5例，女3例;年龄27～62岁，平均(43±14)岁;按患肢分为左下肢4例，右下肢2例，双下肢2例;按血栓类型分为中央型6例，混合型2例。
1.2 方法
8例患者均排除溶栓、抗凝禁忌后行下腔静脉滤器植入及插管溶栓术。
手术方法：插管溶栓术前均行下腔静脉滤器植入以防止溶栓期间血栓脱落，术中在超声引导下，将溶栓导管置入患侧髂股静脉中;根据血栓范围选择相应工作长度导管，导管置入时予以普通肝素(商品名：肝素钠注射液;上海第一生化药业有限公司生产;批准文号：H31022051;规格：12500单位2 mL/支)，使活化部分凝血活酶时间(APTT)达正常值的1.5～2.5倍，并依据APTT调整普通肝素用量;导管置入血栓近心端，采用尿激酶(商品名：注射用尿激酶;南京南大药业有限责任公司生产;批准文号：H10920040;规格：10万单位/瓶)持续泵入，同时监测纤维蛋白原水平使之维持在1.0 g/L以上;待下肢症状明显缓解，复查造影无明显新鲜血栓时，停用尿激酶。溶栓结束后，患者由持续泵入普通肝素改为口服抗凝药利伐沙班(商品名：拜瑞妥;Bayer Pharm AG生产;批准文号：H20140132;规格：10 mg/片)，前3周15 mg，每日2次，3周后20 mg，每日1次维持，出院后要求患者口服抗凝药3～6个月，穿着弹力袜。
本研究中临床药师对8例接受导管接触性溶栓治疗的下肢DVT患者进行了药学监护，协助临床医师为患者制定个体化的溶栓治疗方案，在患者入院时，临床药师对8例患者进行了下肢深静脉血栓健康宣教，帮助患者了解疾病相关知识、治疗方法和药物治疗注意事项，告知患者溶栓和抗凝药物可能带来的不良反应，叮嘱患者在治疗期间密切关注自身变化，如有不适及时报告临床医生或药师;溶栓治疗期间，临床药师每日监测和记录患者纤维蛋白原、血小板、APTT的变化，根据监测结果及时提醒医生对尿激酶和普通肝素剂量进行调整;每日药学查房中，临床药师对患者的溶栓抗凝效果及不良反应发生情况进行记录和干预;住院治疗结束后，临床药师对患者进行出院用药教育，告知患者注意定期复诊，适时调整用药方案，坚持服用抗凝药物至3个月以上。
1.3 观察指标
(1)术前、术后凝血指标：所有患者于治疗前后检查血小板(PLT)、血浆纤维蛋白原浓度、D-二聚体水平及活化部分凝血酶原时间(APTT)，分析尿激酶溶栓对机体凝血机制的影响情况。
(2)溶栓期间患者出血情况：轻微出血(鼻血、牙齦出血、穿刺点出血、皮下淤血等)以及严重出血(颅内、胃肠道或泌尿系统的出血)。
2 结果
8例下肢DVT患者均进行了导管接触性溶栓治疗，基本情况如表1所示。
2.1 溶栓前后纤维蛋白原变化
血浆纤维蛋白原是一种由肝脏合成的具有凝血功能的蛋白质，当血浆中纤维蛋白原水平升高时会使机体处于高凝状态，有利于DVT的形成。根据指南推荐，若纤维蛋白原低于1.5 g/L时应减少溶栓药物的剂量，低于1.0 g/L时应停止溶栓治疗。临床药师于溶栓前和溶栓治疗期间每日监测患者的血浆纤维蛋白原水平，结果如表2所示。溶栓治疗期间，患者血浆纤维蛋白原水平呈明显下降趋势，这表明在尿激酶的作用下，血浆中的纤维蛋白原得到了有效降解。
2.2 溶栓前后D-二聚体变化
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的特异性降解产物，正常血浆D-二聚体水平<0.5 mg/L，而急性下肢DVT形成的患者常伴有D-二聚体水平的显著升高。临床药师于溶栓前和溶栓治疗期间每日监测患者的D-二聚体水平，结果如表3所示，在溶栓治疗期间，患者血浆中的D-二聚体水平均呈先升高后降低的趋势，均在溶栓治疗后第2～3天达到峰值。
2.3 溶栓前后血小板变化
血小板计数的正常值为(100～300)×109/L，应用肝素时应警惕肝素可能引起的血小板减少症，如血小板计数进行性下降至(8～10)×109/L以下，应立即停用药物，改为非肝素抗凝剂治疗[1]。临床药师在患者使用普通肝素抗凝过程中对其血小板计数进行检测，未见患者有明显血小板下降趋势，见表4。
2.4 出血情况
8例患者在接受导管接触性溶栓治疗过程中，2例患者出现轻微牙龈出血，未予特殊处理，后续密切观察患者情况至溶栓结束均未再次发生出血现象;1例患者出现血尿，停止溶栓治疗，同时造影示血栓已溶解，遂改为口服抗凝药物治疗，血尿现象消失。
2.5 血管再通情况
患者经过溶栓治疗后，下肢肿胀及疼痛症状消失、下肢周径及张力基本恢复正常，溶栓3～5 d后经溶栓导管造影结果显示患者血栓已完全溶解，静脉恢复畅通。
3 讨论
3.1 溶栓药物的选择、剂量监测及出血风险监护
DVT的治疗目标是抑制血栓蔓延，恢复血管通畅血流，保护静脉瓣膜功能，消除血栓脱落风险，预防肺动脉栓塞的发生。抗凝治疗是DVT最基本的治疗方式，但抗凝药物本身不能溶解血栓，只能通过激活内源性溶栓系统促进血栓自溶[3]。有研究表明，单纯抗凝治疗后仅有6%的患者10 d内血栓可基本溶解，40%的患者有血栓蔓延的可能[4-5]。近年来，介入治疗水平不断提高，导管接触性溶栓技术被较多地应用于急性期下肢DVT的患者，可以明显提高血栓的溶解效率，降低PTS的发生率。根据美国胸科医师学会(ACCP)颁布的《Antithrombotic Therapy for VTE Disease》以及中华医学会外科学分会血管外科学组颁布的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》，对于急性期中央型或混合型DVT，全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的患者可首选导管接触性溶栓[1，6]。
尿激酶是最常用的静脉血栓溶栓药物，直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，可将纤溶酶原催化裂解成纤溶酶，不仅可以降解纤维蛋白凝块，还能降解血液循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，从而发挥溶栓作用[7]。溶栓剂量暂无统一标准，本文中8例患者均依照指南推荐给予首剂约4000 U/kg，30 min内静脉注射，之后根据患者病史、体重及用药经验给予维持剂量40～80万U/d，分2～4次快速泵入，维持3～5 d。
溶栓期间，临床药师应密切监测的指标包括：(1)纤维蛋白原：根据指南推荐，若纤维蛋白原低于1.5 g/L时应减少溶栓药物的剂量，低于1.0 g/L时应停止溶栓治疗;(2)D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶水解后的特异性降解产物，它的增高反映了凝血和纤溶系统的激活，研究显示溶栓治疗期间，随着血栓迅速溶解，血浆中D-二聚体会明显上升，而后逐渐下降至正常水平，若升高后仍维持在高水平，提示溶栓药物用量不足。如果经过溶栓治疗后，D-二聚体逐渐趋于正常或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血栓起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长溶栓治疗而增加出血的风险[8，9]。
出血是溶栓治疗中最常见的并发症，与给药剂量、给药方式和时间有关，按照严重程度分为轻微出血和严重出血。轻微出血通常表现为穿刺点渗血或皮下淤血，一般不需特殊治疗;严重出血是发生于颅内、胃肠道或泌尿系统的出血，此时应停用溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗[10]。此外，尿激酶所导致的过敏反应(如发热)虽然罕见，但也不容忽视，应在治疗前详细询问患者过敏史，治疗中密切观察患者的生命体征及不良反应，尽早发现过敏反应，避免严重情况的发生。
3.2抗凝药物的选择、剂量调整及不良反应监护
根据启动点的不同，可将传统凝血途径分为内源性和外源性凝血途径。由Ⅻ因子活化启动的途径称为内源性凝血途径，参与其中的凝血因子均来源于血浆。研究发现：Ⅻ因子不参与人体正常形式的血栓(生理性血栓和病理性血栓)形成，但参与接触性血栓的形成，即机体与自身以外的异物(血管置管、体外循环、介入治疗中鞘管等)接触后形成的血栓。因此，内源性凝血途径也可称为接触性凝血途径[11，12]。
活化凝血时间(ACT)与APTT都能反映药物抑制接触性血栓形成的能力，研究发现[11]：只具有抗Ⅱa活性的水蛭素或比伐卢定可明显延长ACT，而只具有抗Ⅹa活性的戊糖不能延长ACT，证明药物是通过抑制Ⅱa因子活性来达到延长ACT的目的。目前临床上常用的静脉抗凝药物如普通肝素、低分子量肝素、磺达肝癸钠等均可以很好的防治人体自身形成的血栓，但它们预防接触性血栓的能力却大有不同，这取决于他们抑制Ⅱa因子的能力。普通肝素具有很强的抑制Ⅱa因子的能力，所以具有很强的预防接触性血栓的能力;低分子肝素抑制Ⅱa因子的能力较普通肝素弱，预防接觸性血栓的能力也较弱;磺达肝癸钠是Ⅹa因子选择性抑制剂，不具备直接抑制Ⅱa因子的能力，无法有效抑制接触性血栓的形成，因此，不适合用于介入治疗[13]。
综上，在溶栓过程中宜选用普通肝素作为抗凝药物，一方面可以抑制血栓的蔓延，另一方面可以预防溶栓导管造成的接触性血栓的形成[1]。
普通肝素是导管接触性溶栓治疗重要的组成部分，其在不同患者体内的代谢情况相差悬殊，难以预测，使用剂量与疗效及安全性有关，需要依据APTT值进行调整，一般要使患者的APTT控制在正常值的1.5～2.5倍范围内。本文中8例患者的剂量调整方法是临床医生根据患者病史、体重大小及用药经验给予初始剂量，随后根据APTT的监测结果调整剂量，但是这种方法的缺点是APTT达标时间长短不定，出血风险相对较高。为了使APTT尽快达标，目前国际上最常用的是Raschke量表法，其建议首剂量给予患者80 U/kg的负荷剂量，APTT达标时改为18 U/(kg·h)的速度静脉持续滴注[14]，这一方法更加符合患者的个体化治疗需要。因此，下一步临床药师将向临床医生提出建议，遵循Raschke量表法对患者的肝素剂量调整方案进行改进。
普通肝素在使用过程中最常见的并发症是出血。若出现轻微出血，应复查APTT，APTT过高可将普通肝素减量使用，若出现严重出血可使用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白能与肝素结合形成稳定的盐。理论上1 mg鱼精蛋白可中和大约100单位普通肝素，但其准确用量与最后一次注射肝素的用量及时间有关，由于肝素可以在体内迅速降解，所以在最后一次注射肝素30 min后，每100单位肝素只需用0.5 mg鱼精蛋白中和。应用鱼精蛋白时可能会出现低血压、窦缓等严重不良反应，因此，使用过程中应减慢给药速度，对鱼精蛋白过敏风险较高的患者可预先给予糖皮质激素和抗组胺药物。
除了出血并发症以外，使用普通肝素还可能引起肝素诱导的血小板减少症(heparin-induced Thrombocytopenia，HIT)，HIT的临床表现主要为血小板计数减少，伴血栓形成或不伴有血栓形成。根据2018年颁布的《肝素诱导的血小板减少症中国专家共识》，HIT患者一经诊断应立即停用肝素，并接受非肝素类抗凝治疗，药物可以选择经肠道外给药的比伐卢定、阿加曲班和磺达肝癸钠，而低分子肝素不能用于HIT治疗。在普通肝素使用过程中，应加强对血小板计数的监测，同时，观察患者使用后是否出现急性全身反应(发热、寒战)和循环、呼吸系统症状(如高血压、心动过速、呼吸困难、胸痛)[15]。
本研究中临床药师对8例接受导管接触性溶栓治疗的下肢DVT患者进行了药学监护，协助临床医师为患者制定个体化的溶栓治疗方案，并在溶栓治疗期间每日监测及记录相应临床指标，在临床医生的积极治疗和临床药师的用药监护下，8例导管接触性溶栓联合抗凝治疗的患者下肢肿胀、疼痛等症状得到缓解，预后改善明显。
综上所述，与单纯抗凝相比，导管接触性溶栓治疗可以在提高溶栓效果的同时保护静脉瓣膜，改善静脉回流，降低PTS发生率，对于没有溶栓禁忌的急性下肢深静脉血栓患者而言，导管接触性溶栓治疗不失为一种较佳的治疗方法。不论是针对抗凝或是溶栓治疗，临床药师均应从循证药学的角度更好地协助医生制订用药治疗方案，为患者实施个体化用药方案，减少药物不良反应发生，保障用药安全有效。
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(收稿日期：2018-10-30)
作者：许婉婷 王宝 彦方芸等
柳州市工人医院临床药师合理用药检查制度
为加强合理用药管理，以提高临床合理用药水平，提高医疗质量，加强医疗安全，减少医疗纠纷，减轻患者的经济负担，有效防止医药购销领域商业贿赂。使药品使用做到安全、有效、经济、适当。特制定我院临床药师合理用药检查制度。
一、落实药师下临床制度，坚持每日查房制度，在药物选择、配伍、剂量、给药途径、方法等方面进行检查并给予合理化建议，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药按医院有关规定提出处罚意见，并将检查情况在院内公示。以提高临床合理用药水平，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控。
二、由临床药学科定期开展合理用药回顾性分析，每月1次，对门诊和病房用药的品种、费用进行抽查统计，看是否有用药不合理、不规范和滥用药物的情况，分析结果报医院药品使用情况动态监控小组研究处理。
三、执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导实施抗菌药物用量动态监测，逐步出台其它药物的临床应用指导原则。
四、进一步健全药品不良反应事件报告制度，特别是对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗的重点监测。建立不良反应监测工作检查及相应制度，逐步开展药物上市后再评价工作。
五、加强临床合理用药的宣传、教育。通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。
六、建立合理用药信息咨询指导制度，加强临床药师与医师乃至病人的沟通，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。
七、加大合理用药的制度管理力度，建立健全相应的规章制度。
柳州市工人医院 二00六年十月三十日
3 持续开展合理用药研讨
医院每半年举行1次合理用药研讨会，各科室均选派代表参加大会交流。论文题材广泛，多是结合本科室及个人的实际体会写成的文章。如对某一种或某一类药品的合理应用总结经验，或对当前临床上存在的一些不合理用药现状进行分析，或运用药代动力学对药物的治疗方案从较深层次上进行探讨。并且每年举办合理用药专题讲座2～4次，主要是围绕某一类或某一种药物的常用剂量、疗程、适应证、禁忌证、有无副作用、是否首选用药等题目，或针对近期上报的药物不良反应的回顾性分析、各科室汇集疑难问题的解答等，通常是由药剂科、药理科或临床科专家来讲，必要时请院外专家讲授。自2000年以来，我院共举办合理用药专题讲座16次，受到医务人员的普遍欢迎。
通过加强合理用药管理，2004年我院住院病人的平均费用中药品费所占比例为42.3%，较2000年的57.1%明显降低，减轻了病人的负担。同时，临床医生普遍加强了对药理知识、药物作用、毒副作用、药物结构的学习和掌握，基本功得到了巩固。在药物应用过程中，通过合理用药监察网的监督、指导，提高了临床治愈率、手术成功率、危重病人抢救成功率，降低了医院感染率，缩短了平均住院天数，促进了我院整体诊疗水平的提高。
(四)在药品使用环节，重点提高临床合理用药水平，加强药品、医疗器械不良反应(事件)监测和再评价。
1.加强医疗机构药品质量监督管理。结合新型农村合作医疗建设工作，积极推进医疗机构药品规范化管理，重点检查药品进货渠道，购进验收记录，药房、药库设备是否符合药品储存要求。
2.开展医疗机构用械专项检查。重点检查医疗机构使用的外科植入物的进货记录、产品来源、产品注册证和合格证。医疗机构要建立在使用医疗器械登记制度，包括进货验收记录、正常运转记录、检验校正记录、维修记录等。
3.开展“合理用药，安全用药”宣传活动，加强临床合理用药的宣传、教育、管理与监督。逐步实行按药品通用名处方，探索药师审核处方的有效方式。
4.开展滥用药物监测工作，执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展临床用药监控，指导实施抗菌药物用量动态监测，逐步出台其它药物的临床应用指导原则。
5.进一步健全药品不良反应、医疗器械不良事件报告制度，特别是对化学药品注射剂、中药注射剂、多组分生化注射剂和疫苗、医疗器械不良反应(事件)的重点监测。各地要建立不良反应监测工作检查及相应处罚制度，逐步开展药物、医疗器械上市后再评价工作。
加强用药管理 提升医疗质量
医疗质量管理中，控制临床医疗环节质量，评价治疗效果的一个重要内容就是监控和评价临床药物治疗。药物治疗是把双刃剑，合理使用可以治病救人，不合理使用不但达不到治疗目的，还可导致药源性疾病。目前不合理用药现象较普遍，影响因素较多，有些已经发展到滥用药物的程度，不但严重影响医疗质量，如不引起足够重视，最终甚至可能对人类的生存产生严重威胁。本文旨在对该问题进行初步分析并探讨如何进行合理用药的管理，以提高医疗质量，加强医疗安全。
1 不合理用药的主要表现及原因
1.1 药物适应证、禁忌证、不良反应掌握不准确 每一种药物都有它的适应证，即对哪些疾患有效，也有它的禁忌证，即哪种情况下不能用，还有它的不良反应和哪种情况下使用需特别注意的事项等等。药物的这些资料、数据来源于严格的科学研究结论，对绝大多数患者的用药具有实际的安全的指导意义。但临床上经常可发现诸如病毒感染性疾病(如感冒等)使用抗生素;肾功不良者使用庆大霉素;或抗结核治疗中长期使用链霉素、利福平而不监测肝、肾功能情况等等。上述问题即因为对专科用药不太熟悉或不顾原则顺从病人的点名开方而发生于医院的医生身上，同时也因为缺乏专业知识而发生于医院外药店的患者自主购药中，后者常导致药物滥用。
1.2 药物剂量和疗程不规范 每种药物都有其达到最佳疗效和尽可能减少毒副反应的推荐使用剂量和疗程，以及特殊情况下剂量、疗程调整等注意事项。有些药物的治疗量和中毒量相当接近，甚至要求在药物浓度监测下使用(如环孢素A)。现在，住院病人住院时间缩短，绝大部分病人不可能在住院期间完成整个用药疗程。如果医生不重视出院用药指导或者病人用药依从性差，不重视随访等，将导致疗程紊乱，不长即短。门诊病人更是按时间的方便而就诊的多。按症状自我调节剂量、疗程者多，而且用药时停时始，规范剂量和疗程就更加无从谈起。更有甚者，医生随大流按照习惯增减药物剂量，或在高血压、糖尿病、甲亢等慢性疾病治疗中不顾病人的个体差异、病情轻重等而采用百人一方的“协议”处方等。药物剂量、疗程 的不规范是最常见的不合理用药问题。
1.3 药物使用途径和间隔时间不规范 这也直接影响用药效果和安全性问题。因每种药物的吸收、代谢、分布、清除等方式不同，及制作工艺的不同，决定了药物的用药途径和间隔时间。临床上常因为医生的习惯或病人要求方便等，而将其更改。如将每12h使用的药物在白天一次性使用或间隔数小时即使用(如一些抗生素等)。一些医生还以不成熟的科研信息为依据擅自更改用药途径。如将肌注的药，用于静脉滴注或穴位注射等。这些问题是在药物选择、剂量、疗程均适当时还会发生不良反应或疗效不好的常见原因。不但是患者也是医务人员最容易忽视的问题。 1.4 药物联合使用配伍不规范 没有一种药能包治百病，也没有一种药能解决某种疾病的所用症状。所以临床上经常采用多种药物联合应用。但联合用药要视其配伍的合理与否而出现不同的几种效果:协同、累加、无关、拮抗或毒副作用增强。以抗生素为例，据报道2种抗菌药物联合应用时约25%发生协同作用;60%～70%为无关或累加作用;有5%～10%为拮抗作用。不合理的配伍用药多数情况下是由于不熟悉该药的作用机制或对病情认识不足。个别情况下是为了“保险”撒大包围，或为了满足病人的心理需要等等。
2 不合理用药严重威胁医疗质量和医疗安全
凡药物使用的适应证、禁忌证、不良反应、剂量、疗程、给药方式、给药途径或联合用药等要素中任一不规范，均将降低药物疗效，影响医疗质量和医疗安全。如前所述的药物不合理使用表现中，抗生素使用不当除导致抗感染效果差外，甚至引起菌群失调或产生细菌耐药、毒副反应等。如:繁殖期杀菌剂与慢效抑菌剂联用呈无关作用;快效抑菌剂与繁殖期杀菌剂联合产生拮抗作用;氨基糖苷类与头孢菌素联用可导致肾毒性增强，与强利尿药联用，可使耳毒性增强等等。降压药剂量或间隔时间不当均可致血压波动，甚至诱发脑出血等。糖皮质激素剂量或疗程不合理可致风湿免疫性疾病顽固不愈，病情反复或诱发消化道溃疡出血等。老人与小儿或肾、肝功能不良者如果不注重用药个体化，则易造成药物蓄积中毒，不加强药物不良反应的监测，将更容易发生药源性损害如白细胞下降、肝肾功能损害等等。当然，任何药物用药途径和间隔时间不规范，都要直接影响其吸收和有效血药浓度而降低疗效。
3 不合理用药可造成某些药源性疾病的新流行病学趋势
不合理使用抗生素增加细菌的耐药性，同时也造成医院耐药菌的生成，其危害后果的严重性已超出了人们的想象，中国慎用抗生素联盟最近的公报指出，中国已成为世界上细菌耐药最严重的国家之一。据统计在我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界之首，但对其危害性人们都知之甚少。全国每年死于滥用抗生素相关者近1万人。另外在我国近2000万听力残疾人中，由于氨基糖苷类抗生素使用不当为致聋原因者占60%～80%。不合理使用镇静剂，皮质激素、止痛剂等等，导致药物依赖性病例日趋增多。滥用HRT使生殖道和乳腺肿瘤发生率呈增高趋势;滥用万艾可诱发心血管疾病;不合理使用免疫增强剂可破坏免疫屏障等情况已严重至形成流行病学趋势，足以向世人敲响警钟。
4 不合理用药是医疗纠纷的重要原因
不合理用药往往有违医疗原则，由此带来的医疗质量下降，药物不良反应和损害是导致医疗事故引发医疗纠纷的直接原因。同时，不合理用药尤其是无指征的多种药物联合使用，或直接使用二线或三线药物，势必增加患者经济负担，降低患者对医院和医生的信任度和满意度，为医疗纠纷埋下隐患。
5 狠抓质量管理，促进合理用药
提高临床治疗效果，降低治疗不良反应和避免医源性疾病的发生是医疗质量管理的核心。是否合理用药是其重要的内涵之一。为促进合理用药，提点个人浅见。
5.1 提高合理用药水平 通过继续教育、临床药师查房、讲座等对药物研究进展、新药应用及合理用药等相关知识进行培训和提高。此外，要加强基本功训练，如:明确诊断，弄清楚是单一疾病还是复合性疾患，什么是主要疾病，什么是并发症或合并症;掌握治疗原则，对症下药;掌握用药指征，药物选择，剂量大小，疗程长短，不良反应监测等。强调除了掌握药物能治什么病，还要知道能导致什么病，除了知道联合用药的好处，更要了解联合用药带来的危害。还应采取不同形式的处方调查分析，掌握药物使用情况，及时纠正不合理现象。
5.2 建立合理用药信息咨询指导制度，加强临床药师与医师乃至病人的沟通 为临床科室配备临床药师，接受临床医师的用药会诊申请，把临床药师查房、参加临床病例会诊列为医疗质量管理和控制的重要组成部分。临床药师查阅医嘱等医疗文书，对医师的用药方案进行评价，对不合理用药给予纠正，重点加强急危重症的用药及抗生素使用质量的监控;对所发现的问题直接与医师讨论和分析，以提高合理用药水平。开设合理用药信息咨询窗口，面向病人，无需挂号收费。目前临床医师主要对病人提供的服务是诊断、开药，没有更多的时间进一步解释药物与疾病的关系，同时许多医护人员对新药特别是非专业的药物不甚了解。因此，病人需要药师来解答自己应用药物的合理性。对咨询数进行统计，以了解应加强重点监测和支持的科室，了解主要的用药需求，更可以考察医生和病人对相应药物的认识度。
5.3 加强对药物不良反应(ADR)监测和控制，并应用抗生素后效理论指导合理使用抗生素 在对ADR监测和控制中至少有50%ADR可通过加强血药浓度监测(TDM)、对医嘱回顾性评述、计算机检索、患者危险因素的评估以及对患者的咨询教育等工作加以防止。目前抗生素后效应(PAE)已成为评价抗菌药物，设计合理给药方案的重要指标，它可以延长给药时间，减少剂量，起到既不影响疗效又可降低ADR的作用。
5.4 加大合理用药的制度管理力度 进行合理用药管理，必须建立健全相应的规章制度。如针对药剂师的药物浓度监测制度，临床药师工作制度，向病人提供药物咨询制度等。针对临床医师的抗生素使用规范，药物不良反应报告制度，合理用药病历抽查制度包括处方抽查、用药记录、特殊用药知情谈话记录等;针对护士的查对制度等。同时，引进合理用药的计算机软件系统，也会在合理用药的管理中发挥巨大的作用。
(045000)山西省医科大学附属阳泉市第一人民医院普通外Ⅱ科
闫妍新
【摘要】随着现代科技日新月异的发展，合理用药问题越来越严峻。护士作为最终的药疗医嘱执行者，同时也是用药过程的监护者，在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。如何提高护士在临床护理用药过程中的监护作用?本文从6个方面进行了阐述，从而使临床用药逐渐趋于合理，从而保障用药安全。
【关键词】 护士 临床合理用药 用药监护
随着现代科技日新月异的发展，许多医学难题在逐步得到解决，但随之而带来的棘手问题也越来越多，特别是多重耐药菌的迅速蔓延，使得合理用药的形式越来越严峻。
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论,安全、有效、适时、简便、经济地使用药物⑴。
护士是最终的药疗医嘱执行者，也是用药过程的监护者⑵，因而在提高合理用药水平的过程中起着不可忽略的作用。护士工作的特殊性，决定了护士在临床护理用药中的优势地位，与病人的密切接触，24小时不间断地护理，随时随地地巡视病房，密切观察病人病情等，病人各种各样的病情变化均能随时掌握。那么，如何能够提高护士在临床合理用药中的监护作用，降低药物毒副作用，提高药物疗效显得尤为重要。笔者从护理管理者的角度出发，具体总结如下：
1 定期组织护士进行药物相关知识的学习 科室建立药物使用说明书，指定专人负责收集，有新药使用时，要随时学习。定期请药剂师对护士比较难掌握的药理知识进行讲座，另外对我院药剂科发放的药讯杂志有重点地讲解与护理相关的用药知识。
2 正确执行医嘱 护士在进行任何操作时，均应严格执行“三查七对”制度，保证护理工作的安全。执行医嘱时，要严肃认真，及时准确，注意有无不合理用药现象。如药理作用相同的药物重复使用，有相互拮抗作用的药物联用。特别是容易开错的一些常用药物的名称及剂量，如高浓度药物使用时的浓度比，禁食病人需要补钾的原则;青霉素及头孢菌素类药物应使用100毫升0.9%氯化钠注射液配置等。执行医嘱时如果发现不明白或有疑惑的问题，应立即进行询问，确认无误后方可执行，切记盲目执行，防止不必要的不良事件发生。
3 正确给药 要按照不同药物的不同特性及药代动力学特点，进行正确给药。如使用硝酸甘油、硝普钠等药物静脉输注时需要避光给药，且应严格控制速度，密切观察血压情况;青霉素及头孢菌素类药物属于时间依赖型药物须每日分次给药，且每次输注时间须控制在30—60分钟内;大环内脂类及甲硝唑类药物属于浓度依赖型药物，须一次足量给药等。
4 注意观察疗效 近年来，许多手术病人多伴有代谢性疾病等合并症的发生，围手术期控制好代谢性疾病，就显得尤为重要。使用降压药治疗高血压的病人，须监测血压，观察降压药的疗效;使用降血糖药治疗糖尿病的病人，须做好血糖的监测，控制血糖;患呼吸系统疾病的病人须积极治疗原发病，等各项指标趋于正常时方可进行手术。 5 预测不良反应 护士应当熟练掌握科室常用药的作用、副作用、用量用法及注意事项，使用药物时，能够及时发现不良反应并予报告医生给予处理;如为新药，应仔细阅读药物说明书后，再予治疗，治疗过程中严密监测有无不良反应的发生。同时，要关注病人在用药后的各种主诉。有一名使用溶栓药物的病人，在用药后，突然出现胃部不适，并伴有呕吐，责任护士怀疑有出血倾向，与主管医生积极联系后，予停药处理，同时给予检查，发现凝血时间异常，对症处理避免了不良后果的发生。
6 开展用药指导 做好病人的健康教育是每名护士的职责，用药指导也不例外。用药前，做好评估，包括病人的一般状况，主动向病人讲解药物基本作用，病情与药疗的关系，使病人心中有数，在用药时出现不良反应，能够及时告知，提高药物使用的安全性。出院时，护士应进行出院指导，及时讲解出院后的用药知识，特别是常见的副作用，如肠溶阿司匹林片宜在饭后用温水送服，不可空腹服用，以减轻药物对胃肠道的刺激;服用止咳药后一般不宜多饮水，以免冲淡药物，影响疗效;喹诺酮类药物需要在饭前或饭后 1 小时服用，因为胃内食物会影响喹诺酮类药的吸收;一些缓释剂(控释剂)，一般一天 1 次，因为药品外有膜的包裹，使得药物可以缓慢释放，因此缓释剂在服用时不能掰碎服用;许多药物对胃黏膜有刺激，空腹服用刺激增大,造成胃黏膜损害，甚至发生食道损伤，胃炎，溃疡等。
在经过实施上述提高合理用药的措施后，临床一线护士能够为医生使用药物提供最真实的依据，杜绝不合理用药医嘱的发生，使医生能够全面掌握病人病情变化，随时根据病情调整临床用药，真正发挥了护士在药疗过程中的监护作用，提高了临床合理用药的水平，降低药物毒副作用的发生，提高药物疗效，使用药更加安全、有效。在一定程度上，优化了护患关系、医患关系，提高了病人对护士的满意度，使优质护理示范工程进一步深入推进。
参考文献： 1 2 谢惠民.合理用药.北京:人民卫生出版社，2007. 王瑞芳，杜国安.发挥护士在临床合理用药中的监护作用.国际护理学杂志，2007，26(10)：1045.
叶银梅(新疆巴音郭楞蒙古自治州人民医院药学部
[摘要] 目的：探讨心血管临床药师在临床实践中发挥的作用。方法：经过一年的临床药师基地培训，及回到原单位后在临床的药学实践，通过具体案例，总结心血管临床药师在临床工作的心得与体会。结果：临床药师能与医师、护士、患者进行很好地沟通，为临床提供药学专业知识，提高临床药物治疗水平，降低患者医药费用。结论：药师通过自身努力，在提高药物治疗水平的同时也提升了药师的综合素质，使药师成为治疗团队中的一员。 [关键词] 临床药师;心血管科;合理用药;心得与体会
新疆
841000)
2002年，我国卫生部和国家中医药管理局颁发的《医疗机构药事管理暂行规定》[1]要求医疗机构“逐步建立临床药师制”，提出药学部门要建立以病人为中心的药学保健工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。临床药学是一门以患者为对象，研究合理用药，提高医疗质量，促进患者健康的学科[2]。随着药学服务，循证药学等概念在临床药学基础上的相继提出，医院药学的工作模式由传统的供应保障型逐渐向技术服务型转变，医院药学的工作内涵与服务模式正发生着深刻的变化。因而药师走向临床，参与临床合理用药将逐渐成为医院药师新的发展方向和工作重点。
笔者有幸成为卫生部临床药师培训基地的第三批学员，于2008年4月至2009年4月，在广东省人民医院参加培训学习，并以优异成绩毕业。回到单位后，在我院心内科开展临床药学工作，基本能保证卫生部规定的80%以上的时间在临床。
本文结合临床具体案例，谈谈心内科临床药师参与临床用药实践的心得与体会，供同行交流参考。
1 促进临床合理用药
1.1二甲双胍片的合理使用
在心内科大多冠心病患者选择做冠脉支架置入术(PCI术)，对于口服二甲双胍片的患者，临床医师未停嘱，继续使用。临床药师就糖尿病患者做冠脉造影前，口服二甲双胍片是否应暂停使用问题，与临床医师展开讨论。临床药师查阅相关资料： 造影剂肾病的中国专家共识(草案)、中国医师/药师临床用药指南[3](第一版)、格华止(盐酸二甲双胍)说明书[禁忌]等相关文献，建议医师，所有入院需做PCI术的患者，均应停用二甲双胍片48h后再行冠脉造影，以减少
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患者肾功能损害。另有糖尿病患者一直口服降糖药二甲双胍片，但入院后测其血肌酐值﹥133mmol/L,药师告知医师，对于肾功能不全(血清肌酐超过1.5mg/dl即133mmol/L)，二甲双胍片为禁忌症，建议停嘱停用，改用其他降糖药，临床医师表示接受。
1.2 胺碘酮注射液的合理使用
患者，女，43岁 ，因心律失常入院。心室率过快，临床给予胺碘酮注射液，医嘱：胺碘酮注射液150mg+0.9%氯化钠注射液17ml，10分钟内静注完，后给予胺碘酮注射液450 mg+0.9%氯化钠注射液41 ml，6.7 ml/h，共6小时，再给予3.3 ml/h，共18小时。用药后次日凌晨，患者述手腕胺碘酮注射部位剧痛，并出现红肿，系为胺碘酮注射液静脉注射引起的外周静脉炎，遂停止使用，第二天注射部位疼痛、红肿减轻。药师就胺碘酮注射液的使用问题与医师探讨。根据
[3]胺碘酮(可达龙)注射液说明书、中国医师/药师临床用药指南(第一版)、、[4]盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察(王思平徐少英) 等文献，药师分析与建议：使用0.9%氯化钠注射液做溶媒不妥;患者出现外周静脉炎系浓度过高引起(医师医嘱浓度大于10mg/ml)。建议临床使用胺碘酮注射液应与5%葡萄糖注射液配伍使用，配制浓度不宜超过2mg/ml，医师欣然接受。 1.3 中药注射剂的合理使用
一患者静脉滴注参麦注射液 50ml，几分钟后出现过敏性休克症状，处方诊断为脑供血不足，患者自述平日血压偏低。药师调查发现，医嘱给予该患者参麦注射液50ml未稀释直接给予静脉滴注。参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症，并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，建议临床在开具该药时，稀释后再使用。 1.4 其他：
我院心内科医生在做支架植入术及起搏器安置术后，有使用喹诺酮类药物做预防用药的，还有使用头孢+酶抑制剂及头孢米诺等，且使用时间过长(一周)。针对这一现象，作为心内的临床药师，特在心内科为医生讲解合理使用抗菌药物，强调心内介入手术如支架植入术、射频消融术和起搏器安置术均属于清洁手术，此类手术若确实需要预防用药，应在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度，总的预防用药时间不超过24h,个别情况可延长至48 h,目前在我院心内科，已无使用喹诺酮类做预防用药的现象,预防用药时间较原先已大大减少。
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2 加强与临床医生、护士及患者的沟通
2.1 与医护人员的沟通
一患者因心衰入院，药物过敏显示对磺胺药过敏，医师医嘱予呋塞米。药师提醒医师，该药与磺胺药物可发生交叉过敏，应慎重使用。同时告诉医师心内常用其他利尿剂如双氢克脲噻、吲哒帕胺及磺脲类口服降糖药都可与磺胺药发生交叉过敏反应，医师表示对这方面知识他确实不知，很感谢药师及时提醒，并告知护士需密切监护该患者，避免磺胺药物过敏反应的发生。
冠心病患者需使用ACEI类药物，对于肾功能不全的患者，药师建议医师可选用福辛普利，该药由肝肾双通道代谢，对肾功不全患者，可代偿从肝代谢，减少对肾功能的损害;在心内科，多数患者是冠心病合并糖尿病，医师在选择溶媒时，经常首选0.9%氯化钠，药师提醒医师，对心衰患者溶媒使用氯化钠，会增加水钠渚留加重患者心衰症状。
华法林主要在肝细胞色素P450同工酶3A4代谢;他汀类药物中，普伐他汀主要在肝细胞色素P450同工酶2C9代谢，氟伐他汀不在肝代谢，其他他汀类药物均主要在肝细胞色素P450同工酶3A4代谢;在他汀类与华法林合用时，药师告诉医师，可选用氟伐他汀或普伐他汀，以减少与华法林之间的相互作用。 2.2 与患者的沟通
临床药师通过加强对患者的用药教育，可增加患者的依从性。病人应正确服药，以发挥药物的最佳治疗效果，每种药物的服药时间和次数必须向病人交待清楚，让病人可以在正确的时间内服药。例如需晚上服用的药物(他汀类调血脂药)、需早上服用的药物(糖皮质激素、降压药、抗抑郁药)、抗菌药中多数药物的吸收受食物影响，空腹服用生物利用度高，吸收迅速(青霉素类：阿莫西林、氟氯西林、舒他西林等;头孢菌素类： 头孢拉定、头孢克洛等;喹诺酮类：诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星等;大环内酯类：罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等)。
临床药师在临床，一直跟随临床治疗小组参与分管病人的药物治疗，亲身感受到患者的痛苦和期待。通过对患者用药全过程进行指导和服务，有助于详尽地了解患者的用药效果及出现的各种不适及不良反应。特别是在患者出院时能为患者提供详细的出院用药教育，分析坚持药物治疗的必要性、擅自停药的危害，提高患者的依从性，防范用药风险。通过与患者的沟通交流，让患者知道，在医院里，除了有医生、护士在他的身边为他服务，还有临床药师在关心他、帮助他，为他的病情出谋划策。
3 结语
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随着临床药师制在全国部分医院试行，药师走向临床、走向患者，成为专职临床药师，必将成为大势所趋，只有这样，医院药学才能像发达国家那样与医疗、护理成为医院治疗中缺一不可的三驾“马车”之一[5]。
参考文献：
[1] 卫生部国家中医药管理局.医疗机构药事管理暂行规定[S].2002。 [2] 邱乃英，王彦青，开展临床药学及药物不良反应监测的重要性[J].中华医学研究杂志，2004,4 (9)：832。
[3] 卫生部合理用药专家委员会.中国药师临床用药指南[M].重庆：重庆出版社。 [4] 王思平，徐少英，盐酸胺碘酮注射液与4种输液的配伍稳定性考察[J].中国药师，2006,9 (12)：1131。
[5] 胡晋红.实用医院药学[M].上海：上海科学技术出版社，2000.632。
作者简介：
叶银梅 女，出生于1969年11月，副主任药师，心血管临床药师。 1993年7月毕业于新疆医学院(现新疆医科大学)，在新疆巴州人民医院药学部工作至今。2003年取得国家执业药师资格，2006年取得副主任药师资格，2008年4月-2009年4月在广东省人民医院药学部临床药学科参加卫生部临床药师培训基地的培训，是卫生部临床药师培训基地第三批学员，专业是心血管内科，回到原工作单位后，继续从事临床药学工作，成为本院心血管专职临床药师。
医师
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红河州第四人民医院药剂科
杨金有
前言：目前用药现状 1.现状展望
⑴.当前不合理用药已成为威胁患者健康的杀手，世界卫生组织调查指出，全球的病人有1/3的是死于不合理用药，而不是疾病本身。国内不合理用药也相当严重，占用药患者的12%—30%，我国有残疾人6000万，听力残疾的占1/3，其中60—80%的是应用氨基糖苷所致。 ⑵. 1.例
日常生活中引起的“头痛发热”最多的“咽喉炎”，上呼吸道感染者90%以上是由病毒感染所致，而临床治疗时多数习惯以抗生素治疗为主，其实抗生素对病毒是无效的。当治疗效果不佳时，再改用抗病毒治疗，这样既耽误了治疗，又造成抗生素滥用。 2.例
3.从某二甲医院随机抽取26737张处方：
a.发热多是糖皮质激素与解热镇痛药合用，虽可取得降热效果，但弊大于利，糖皮质激素作用非常广泛，但它对病原微生物并无抑制和杀灭功能，反而抑制炎症反应和免疫
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剂量、用药间隔和时间均准确无误，药品必须有效，质量合格，安全无害。 1-2合理用药的生物医学标准 1-2、合理用药的生物医学标准 (1) 药物无误 (2) 指征适宜
(3) 疗效、安全性、使用、价格对患者适宜
(4) 剂量、用法、疗程妥当
二、合理用药的基本要素及原则
(5) 用药对象适当，无禁忌证，不良反应小。 (6) 药品调配与提供用药信息无误
使用中的瓶装胰岛素可以放在冰箱的冷藏室中保存约3个月，使用中的胰岛素笔芯不要和胰岛素笔芯放回冷藏室，可随身携带保存4周。 (7) 患者遵从医嘱
2、合理用药的基本要素
安全、有效、经济、适当
3、合理用药的原则
(1) 确定诊断，明确用药目的
抗生素的使用应该有针对性，竟可能做药敏。 (2) 制订详细的用药方案:包括用药种类、剂型、剂量、疗程等。
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好，标签是否清楚或模糊不清，是否在有效期内，对于大输液等铝盖松动可能染菌，不宜使用。
B.检查沉明度：除混悬剂及特殊品种外均应沉明。有些含量较高的药物如20%甘露醇低温析出结晶，必须经过温热溶解才能使用。
2.青霉素、头孢类在酸性溶液中极易水解生成6-胺基青霉烷酸极易引起人体过敏反应，同时药品效价降低，所以在临床使用中应采用现用现配，否则超过4小时药物就有20%一30%水解，既不安全也不科学。
3.密切关注静滴速度，喹诺酮类对血管的刺激较大应30一40gtt/min缓慢滴注，硝酸甘油有泵好控制，没泵也应严格控制滴速，甘露醇应快速滴注90一120gtt/min为宜，中成药更应该放慢滴速，否则更不安全。 2-2. 药物因素
药物的作用和使用因人而异(存在个体差异)。 多药并用使药物的不良反应发生率增加 。 药效动力学对用药的影响： 1.T1/2(半衰期)：
a.生物半衰期：指药物效应下降一半所需要的时间，其临床意义不大。
b.血浆半衰期：指药物吸收与消除达平衡状态后，血浆中药物浓度下降一半所需要的时间。T1/2α表示。
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现在国外文献推荐的给药方法是：在已知药物半衰期的情况下，首剂加倍，以后按每一个半衰期给药一次作为维持量。(半衰期在4一8小时，思密达)半衰期t1/2大于16小时的，常做成缓释或控释制剂，以每天一次给药(非洛地平)。半衰期t1/2小于1小时的抗生素存在抗菌后效应，常根据其抗菌效应的强弱而结定给药间隔时间。(抗病毒药阿昔洛韦t1/2为5小时，青霉素t1/2为0.5小时) 2.人体生物钟对药物作用的影响：
现代医学研究发现，许多药物的体内过程都表现出其自身的昼夜节律性变化。因而给药时间不同，其疗效和不良反应也有显著差异，这与人体内存在的“生物钟”有关： 凌晨4时：人体对胰岛素最为敏感，即使给予小剂量也可达到满意的治疗效果。而心衰病人对洋地黄、地高辛和西地兰等强心药物，也以此时最敏感其作用相当于平时的10—20倍，若此时给于常规剂量极易中毒。
早晨6时：服用阿司匹林，半衰期长，体内浓度最高，达到血药浓度最高点的时间比其他时间长。
早晨7时：氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，是临床规定必须进行血药浓度监测的药物，此时服用，效果最好，毒性最低;若此时服用塞庚啶，药效最佳，可维持15一17小时;服用安定，双克，疗效最好，副作用最小。
上午8时：人的肾上腺皮质激素分泌有明显的昼夜节律，
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他汀、非诺贝特等都采用每日量睡前顿服疗法。
凌晨0一2时是哮喘病对引起支气管痉挛的乙酰胆碱和组织胺反应最为敏感的时间，且呼吸道变得狭窄，哮喘极易在此时发作，故平喘药(氨茶碱除外)以临睡前服用最佳。 另外：治疗溃疡病药物的择时应用,胃舒平等抗酸药应于饭后1一2小时服用，利于中和胃酸;因夜间胃酸分泌有一次高峰，故在晚上18一22时临睡前加服一次，效果更好。 近年来，国外使用H2受体拮抗剂西米替丁、雷尼替丁和质子泵抑制剂奥美拉唑等治疗胃和十二指肠溃疡时，都是以每日量睡前顿服为主，这比每天分次服用疗效更好，不仅方便了病人用药，而且还减少了其不良反应，降低了溃疡的复发率。
空腹与饭后服药：医疗界主张对胃肠有损伤的药物，要竟可能饭后服用或是不要空腹服用(饭后10分钟至1小时);对胃肠无损伤或无刺激性小的尽可能空腹使用，这样有利于机体对药物的吸收利用，(饭后90分钟至饭前30分钟)。 止痛药的使用：多以疼痛时首剂加倍，这样服用缩短了药物达到有效浓度的时间，更有利益缓解病人痛苦。例如盐酸酮洛酚缓释胶囊0.1/粒，如果以0.2/次服用，每天只用一次药，既方便止痛效果又好;如每天两次每次服0.1，那服药后要几小时才起效，病人不仅服药不方便，而且还要忍受疼痛折磨。
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3-3. 不合理用药能引起药源性疾病
1、二重感染
2、机体器官受损
3、药物后效应
3.4 不合理用药浪费医药资源
1、大剂量使用
2、无适应症用药
3、盲目使用昂贵药
3.5 不合理用药对社会产生不利影响
加重社会的负担 成为社会不安定因素
例：1.林可霉素注射液0.6病毒唑针0.1扑尔敏注射液10mg，地塞米松注射液5mg,红霉素针0.25 。
分析：林可霉素与大环内酯类合用产生拮抗作用，因大环内酯类阻止林可霉素与细菌核糖体50R亚基结合，合用药效降低。不同药品肌肉注射最好是分开使用。
例：5%GS250ml+地塞米松注射液10mg+10%葡萄糖酸钙注射液20ml+维生素C针2.0 分析：地塞米松注射液为磷酸钠盐，和葡萄糖酸钙注射液在同一容器中将发生沉淀反应，产生浑浊，导致血栓等。 例：5%GNS250ml+10%葡萄糖酸钙注射液20ml+辅酶A粉针200υ，静脉滴注。
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邓 琴
(成都军区昆明总医院药学部，650032)
摘 要：临床药师的培养将进一步促进医疗机构合理用药工作的开展，更好地为患者服务。本着为临床药师学员负责的态度，本文主要探讨在卫生部临床药师培训基地临床药师的规范化、专业化培养中，本人作为带教药师的体会，以便提高临床药师的教学质量。 关键词：临床药师;培训;带教;体会
卫生部从2005年启动卫生部临床药师培训试点工作，2006年就开始临床药师培训基地的试点工作。我院虽然在2010年才被批准成为临床药师培训基地，2002年开始，我院就卫生部“关于开展临床药师工作的总要求及临床药师培训指南”等文件精神，逐步开展了药师下临床的工作，并通过自身的努力和实践，建立了有关非基地培养临床药师的办法。2010年，我院被批准为卫生部临床药师培训基地，同时临床药师培养工作也正式全面展开。笔者作为本院基地第一批临床药师带教老师，尽管带教的时间不长，但是通过近几年来的临床药师经验及带教工作，也有的一些体会，希望能与大家分享和交流。
1 临床药师带教体会 1.1 教学相长，共同进步
临床药师的培训对学员来说是一个全新的过程，对带教老师来说也是一个全面规范化学习的过程。在培训中的每一次课程，无论是药学的课程，还是临床的基础或专业课程，带教药师都与学员一起参加，以身作则，给学员做出表率。一方面可以温故而知新，巩固和加强相关药学和临床知识;另一方面可以在带教过程中积累教学经验和临床经验，为以后开展临床药师工作和临床药师培训工作奠定更好的基础。古人云：“尺有所短，寸有所长”，临床药师的学员都是具有一定程度的工作经验的，换句话说，临床药师的培训也是一个相互交流和学习的过程，彼此之间可以取长补短，共同进步。因此，要想成为一名优秀的临床药师带教老师，是需要不断学习和提高的，在交流中学习，在学习中进步。
1.2 思路清晰，因材施教
目前，临床药师通过参与到临床医师的一些工作中，来逐步增强对临床用药合理性的把握。虽然临床医师对临床的知识很熟悉，但未必就对药学监护点和监护计划的制定很熟，故临床医师对临床药师的培养起着一定的作用，但是带教药师在临床药师培养过程中的作用也是不容忽视的。特别对于从未接触过临床的临床药师学员来说，带教药师的思路对学员的入门起到很关键的作用。清晰明了的教学思路才能引导学员对临床药师工作产生兴趣，才能使学员有信心面对以后的学习和工作。带教药师根据学员的情况，指导学员从专科用药学起，只有对专科用药清楚后才能将药物与相应的疾病有机地结合起来，才能针对不同的患者做相应的用药教育。此外，在查房过程中，带教药师将查房中发现的临床问题和用药问题与学员交流，启发学员学习临床知识和相关药物的药代、药动学特点、注意事项、相互作用以及相关的指南，逐步养成一种主动思考和学习的思维习惯，但这是一个循序渐进的过程，不可操之过急。
1.3 便利条件，成长助力
基地针对临床药师学员的培训，专门准备了《内科学》、《诊断学》、《心脏病学》、《药物治疗学》等教科书、工具书供学员参考和学习。还为每个临床药师学员配备工作电脑，且都能登陆医院图书馆，可以便捷地查阅文献资料;安装了在院病人病历资料浏览系统，能够获取全院在院病人及出院病人的所有信息，对完成药历撰写及药学部针对全院开展合理用药调查均提供了便利条件。
1.4 专家教学，自学互补
药学领域的新进展、新技术日新月异。由于一些学员从学校毕业后，长期从事药学常规工作，药学知识老化、医学基础知识欠缺，基地根据各专业学员情况，开设相关药学、临床基础及专业课程，并聘请相关专业的临床专家和经验丰富的药学专家进行授课，理论与临床相结合，以便学员更快地进入角色。但是，由于学员基础差别大、水平参差不齐，面临的困难不尽相同，需要学员根据自身实际情况，有选择性的补充所缺乏的知识，逐步养成自我学习的习惯，尽快提高理论知识与实践能力。
1.5 沟通技巧，实践指导
良好的沟通是临床药师在临床工作的必备条件，也是重要前提。与患者交流，了解患者家族史、用药史、过敏史、用药依从性和药物不良反应;与医生、护士的沟通，学习临床知识和诊疗技巧，建立良好的关系等都离不开有效的沟通交流。例如：在临床查房过程中，难免会出现与医师意见不一致的时候，此时不应当面指出医师的错误，特别是在患者面前，即使自己对问题有百分之百的把握。因为医师在患者心中的形象远比药师高很多，临床药师不能做激化医患矛盾的事。此时，可以先暂时保持沉默，离开病房后，通过与医师探讨交流的方式来实现纠正错误。如果没有把握好分寸，在与这些对象进行交流的过程中就可能产生适得其反的作用，既影响患者的依从性，又可能导致医护患关系不和谐，药师也无法很好融入临床团队。因此，学员沟通交流技巧的培养对学员在临床的学习和工作将产生很大的影响，同时也可增强学员的自信心。有一位学员就发生过与医生意见不统一，在患者面前当场发表意见的情况，幸亏问题不大，那位患者和医生都比较熟悉，没有发生更大的分歧。事后，带教药师再次给学员讲解了沟通技巧的重要性，之后未再出现类似的现象。
2 学员培养过程中存在的问题 2.1 急于求成
参加临床药师培训的学员多数回到单位都将开展相应的工作，这就使得一些学员显得急于求成，恨不得自己立刻就能单独工作，但是实际操作又达不到要求。部分学员以至于在之后的临床实践中显得没信心，觉得自己太差，什么都不懂。这时候带教药师的鼓励、开导对学员会产生很大的帮助，帮助他们认清现状，认识到学习没有捷径可找，只能一步一个脚印，脚踏实地地前进。
2.2 依赖教师
我们发现，有的学员在学习过程中希望每一个问题都从老师那里得到标准答案，显得非常依赖带教药师。带教药师应该正确引导学员去寻找正确答案，更何况不是每一个问题都有标准答案;鼓励学员利用现代信息技术查找自己需要的资料，针对有疑问的地方与带教药师进行交流、探讨，逐步消除学员的依赖思想，才能促进学员的真实成长。
2.3思想波动
目前，很多学员在临床药师的培训期间都需要远离家人，在基地集中1年的时间学习和实践，而且在整个培训过程中需要完成很多作业。由于学员的基础差别大，在完成作业的时候就显得没有信心，思想波动较大。带教药师应多开展思想教育工作，对教学计划作出相应的调整，根据学员的具体情况提出不同的要求，使学员能够轻松、愉快地学习和生活。
3 总结
俗话说：“师傅领进门，修行靠个人”。好的带教老师能将学生带入正确的门，加之学生的努力，就能在一年的培养期内使临床药师学员学有所成。尽管带教的时间不长，但我作为带教教师，带教药师在临床药师心态培养、学习能力、沟通技巧、基本技能和工作思路等方面给予学员的帮助受到学员和领导的肯定。而本人也将严格按照卫生部相关文件及培训指南的要求，严格要求、尽心尽责地做好带教药师的工作，做到不辱使命。
参考文献
[1] 刘晓琰,沈金芳.卫生部临床药师培训模式及带教经验[J].医药导报,2008,27(8): 1008-1009. [2] 齐晓涟,王育琴.临床药师培训中带教药师的作用[J].中国药师,2009,12(11): 1633-1634.[3] 范鲁雁.在职培养临床药师的实践与体会[J].中国药业,2007,18(1):68-70. [4] 王春梅,贾建国等.对实习临床药师的教学体会[J].医学信息,2010,23(9): 3302-3303.
盐亭县人民医院临床用药评价方法
为规范临床用药行为，促进合理用药，确保患者用药安全，特制定临床用药评价体系。
一、医院药事管理与药物治疗学委员会负责临床用药的监测、评价及监管，具体由医务部组织实施，药学部提供技术支持。
二、严格控制全院药品收入占业务总收入的比例，确定各临床科室的药品比例，每月统计相关数据，药比超标的按规定扣罚科室相应奖金。
三、实施临床用药动态监测及超常预警制度，定期对使用金额排名前10位的药物、前10位的抗菌药物、基本药物使用金额排名前10位科室、单品种使用金额异常波动的药品于上月、上季度、上年度同期进行对比分析，异常使用或超出使用限量的药品启动预警机制，院内网公示并暂停采购或使用。
四、 实施处方点评制度。每月对门急诊处方、住院医嘱进行点评，重点抽查外科、呼吸内科、儿科、重症监护病区等，对不合理处方、超常处方进行干预，全院通报不合理处方，并进行相应的扣罚。
五、定期开展专项药物临床应用评价。对特定的药物或特定疾病的药物使用情况(如血液制品、中药注射剂、抗菌药物、激素、辅助治疗药物的临床使用，超说明书用药、肿瘤患者用药、围手术期用药等)进行点评分析，提出整改措施，提高合理用药。
六、 定期对抗菌药物专项评价，每季度对抗菌药物临床应用情况分析总结，对不合理用药情况及不合理用药医师进行公示，并按规定进行处罚。
七、实施用药错误监测报告制度，建立确定和报告用药错误的登记、报告、分析和处理的程序，通过了解院内外发生的用药错误类型来预防用药错误，避免用药错误的再次发生，确保患者安全。
八、实施药品不良反应监测与报告工作制度，及时发现药品不良反应，及时救治，并有记录，及时上报药品不良反应，对严重不良反应建立处理程序及应急预案。
九、制定病区备用药品管理制度，确定各病区急救、备用基数药品的种类和数量，药学部每月对病区备用药品进行检查。
十、建立药品召回制度，当发生、发现或高度怀疑药品质量与药事工作质量的问题、事件可能影响病人安全与诊疗质量时，按照既定的原则、程序和方法，药学部收回药品，并进行记录。
十一、严格监督考核，把合理用药纳入科室和医师绩效考核指标，并作为科室和个人评优、晋升的参评条件之一。
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