食品安全民事纠纷典型案例
案例一销售已过保质期的食品 构成经营者“明知”
——李某与某购物广场买卖合同纠纷案
裁判要点
食品已过标明的保质期，但经营者仍然销售，消费者主张食品经营者构成食品安全法第一百四十八条第二款规定的经营者“明知”的，人民法院应予支持。
简要案情
2018年10月22日，李某在某购物广场购买“呛面馒头”一袋，该商品外包装载明该食品保质期至2018年10月20日。购买后发现该食品为过期食品。李某认为该购物广场的销售行为违反《食品安全法》第三十四条关于“禁止生产经营下列食品、食品添加剂、食品相关产品：(十)标注虚假生产日期、保质期或者超过保质期的食品、食品添加剂”的规定，遂提起诉讼，请求判令被告退还货款并给予原告赔偿金1000元。
判决理由
人民法院认为，原告李某为主张其与被告存在买卖合同关系，向法院提交了购物发票、照片、商品实物，原告证据已经形成锁链，作为消费者其已完成了相应的举证责任。根据相关法律规定，食品销售者负有保证食品安全的法定义务，应当对不符合安全标准的食品及时清理下架。现案涉商品出售的日期已经超过保质期，应当认定某购物广场销售了明知是不符合食品安全标准的食品。根据《中华人民共和国食品安全法》第一百四十八条第二款规定，生产不符合食品安全标准的食品或者经营明知是不符合食品安全标准的食品，消费者除要求赔偿损失外，还可以向生产者或者经营者要求支付价款十倍或者损失三倍的赔偿金;增加赔偿的金额不足一千元的，为一千元。但是，食品的标签、说明书存在不影响食品安全且不会对消费者造成误导的瑕疵的除外。原告主张赔偿款1000元的诉讼请求，符合法律规定，依法应予支持。判决某购物广场退还李某货款并支付李某赔偿金1000元。
司法解释相关条文
《最高人民法院关于审理食品安全民事纠纷案件适用法律若干问题的解释(一)》
第六条 食品经营者具有下列情形之一，消费者主张构成食品安全法第一百四十八条规定的“明知”的，人民法院应予支持：
(一)已过食品标明的保质期但仍然销售的;
(二)未能提供所售食品的合法进货来源的;
(三)以明显不合理的低价进货且无合理原因的;
(四)未依法履行进货查验义务的;
(五)虚假标注、更改食品生产日期、批号的;
(六)转移、隐匿、非法销毁食品进销货记录或者故意提供虚假信息的;
(七)其他能够认定为明知的情形。
案例二
经营者未依法履行进货查验义务构成经营者“明知”
——吴某与某电子商务有限公司买卖合同纠纷案
裁判要点
经营者怠于履行进货查验义务即对食品进行销售，致不符合安全标准的食品售出，属于经营明知是不符合食品安全标准的食品的行为。
简要案情
某电子商务有限公司在第三方交易平台开设网络店铺。2018年4月，吴某在该公司开设的网络店铺购买一盒天然虫草素含片。该商品的外包装标注生产日期为2018年2月9日，保质期24个月，产品参数显示了涉案产品的生产许可证标号以及执行许可证标号。
吴某收到商品后认为与平台页面显示信息不符，后向当地食药监局投诉。经食药监局调查发现，吴某在某电子商务有限公司购买的天然虫草素含片上标注的生产日期2018年2月9日晚于案涉产品《全国工业产品生产许可证》的有效期2015年12月16日。某电子商务有限公司接受调查时承认销售事实，并表示案涉商品于产品生产许可证失效前所生产，其在接到吴某订单后直接联系生产商发货，生产商将案涉商品生产日期改为2018年2月9日并直接发出，某电子商务有限公司未经查验产品的相关生产资质材料即委托生产商发货。食药监局认为，某电子商务有限公司销售标注虚假生产日期食品的行为违反了《中华人民共和国食品安全法》的规定并对其作出行政处罚，对其销售标注虚假生产日期的食品的行为，没收违法所得，并处货值金额一倍的罚款;对其进货时未查验许可证和相关证明文件及未按规定建立并遵守进货查验记录、出厂检验记录和销售记录制度的行为，责令改正，给予警告。
判决理由
人民法院认为，根据《中华人民共和国食品安全法》第五十三條的规定，食品经营者采购食品，应当查验供货者的许可证和食品出厂检验合格证或者其他合格证明;食品经营企业应当建立食品进货查验记录制度，如实记录食品的名称、规格、数量、生产日期或者生产批号、保质期、进货日期以及供货者名称、地址、联系方式等内容，并保存相关凭证。就本案查明事实，食药监局向某电子商务有限公司出具的行政处罚决定书载明该公司在案涉产品进货时未履行查验义务，某电子商务有限公司在本案审理过程中亦认可其未对案涉产品进行检查。该公司怠于履行进货查验义务即对案涉产品进行销售，致超过食品生产许可证有效期、标注虚假生产日期的涉案产品售出，上述行为属于《中华人民共和国食品安全法》第一百四十八条第二款规定的经营明知是不符合食品安全标准的食品的行为，因此判令某电子商务有限公司向吴某退货退款并支付十倍惩罚性赔偿金。同时，案涉商品已过保质期，吴某将商品退还某电子商务有限公司后，该公司应将案涉商品予以销毁，不得再次上架销售。
司法解释相关法条
《最高人民法院关于审理食品安全民事纠纷案件适用法律若干问题的解释(一)》
第六条 食品经营者具有下列情形之一，消费者主张构成食品安全法第一百四十八条规定的“明知”的，人民法院应予支持：
(一)已过食品标明的保质期但仍然销售的;
(二)未能提供所售食品的合法进货来源的;
(三)以明显不合理的低价进货且无合理原因的;
(四)未依法履行进货查验义务的;
(五)虚假标注、更改食品生产日期、批号的;
(六)转移、隐匿、非法销毁食品进销货记录或者故意提供虚假信息的;
(七)其他能够认定为明知的情形。
案例三惩罚性赔偿不以造成人身损害为前提
——郑某与某儿童食品公司网络购物合同纠纷案
裁判要点
食品不符合食品安全标准，消费者主张生产者或者经营者依据食品安全法第一百四十八条第二款规定承担惩罚性赔偿责任，生产者或者经营者以未造成消费者人身损害为由抗辩的，人民法院不予支持。
简要案情
2015年10月20日，郑某在某儿童食品公司的网上店铺购买果冻一盒。后郑某在食用过程中，发现其中一个果冻存在异物(注：该果冻未拆封)，经辨认后发现异物为蜘蛛。该果冻亦为某儿童食品公司生产。双方协商未果，郑某提起诉讼请求某儿童食品公司向其退还货款并支付赔偿金1000元。
法院裁判
人民法院认为，消费者的合法权益受法律保护。郑某在被告网上店铺购买的由被告生产的果冻，在食用过程中发现其中一个果冻存在类似蜘蛛状的异物，根据《GB19299-2015食品安全国家标准 果冻》“3.2感官要求状态无正常视力可见的外来异物”之规定，案涉果冻为不符合食品安全标准的食品。根据《中华人民共和国食品安全法》第一百四十八条第二款规定，生产不符合食品安全标准的食品或者经营明知是不符合食品安全标准的食品，消费者除要求赔偿损失外，还可以向生产者或者经营者要求支付价款十倍或者损失三倍的赔偿金;增加赔偿的金额不足一千元的，为一千元。但是，食品的标签、说明书存在不影响食品安全且不会对消费者造成误导的瑕疵的除外。本案中，虽然郑某并未食用该有异物的果冻，未提交证据证明该食品给其造成了人身损害后果，但食品安全法规定的惩罚性赔偿不以消费者人身权益遭受损害为前提。故郑某要求被告退还物款并支付1000元赔偿金的诉讼请求，于法有据，应予以支持。遂判决某儿童食品公司向郑某退还货款并支付赔偿金1000元。
司法解释相关法条
《最高人民法院关于审理食品安全民事纠纷案件适用法律若干问题的解释(一)》
第十条 食品不符合食品安全标准，消费者主张生产者或者经营者依据食品安全法第一百四十八条第二款规定承担惩罚性赔偿责任，生产者或者经营者以未造成消费者人身损害为由抗辩的，人民法院不予支持。
案例四经营未标明基本信息的预包装食品的法律责任
——魏某诉某科技有限公司网络购物合同纠纷一案
裁判要点
预包装食品的包装标签未标明生产者的名称、地址等基本信息，消费者依据食品安全法第一百四十八条规定，请求食品销售者承担惩罚性赔偿责任的，人民法院应予支持。
简要案情
某科技有限公司在某电商平台开设店铺售卖食品。魏某在该店铺一次性购买了风干牛肉20袋，总共花费1000元。魏某收货后拆封10袋风干牛肉用以食用。但其所购买的风干牛肉包装标签上未标明该商品的生产者名称、地址等基本信息。魏某遂以某科技有限公司销售的预包装食品包装标签未标明生产者名称、地址等基本信息为由，请求该公司返还价款并支付价款十倍的赔偿金。
法院裁判
人民法院认为，预包装食品，指预先定量包装或者制作在包装材料、容器中的食品。《中华人民共和国食品安全法》第六十七条规定：“预包装食品的包装上应当有标签。标签应当标明下列事项：(一)名称、规格、净含量、生产日期;(二)成分或者配料表;(三)生产者的名称、地址、联系方式;(四)保质期;(五)产品标准代号;(六)贮存条件;……”第一百四十八条第二款规定：“生产不符合食品安全标准的食品或者经营明知是不符合食品安全标准的食品，消费者除要求赔偿损失外，还可以向生产者或者经营者要求支付价款十倍或者损失三倍的赔偿金;增加赔偿的金额不足一千元的，为一千元。但是，食品的标签、说明书存在不影响食品安全且不会对消费者造成误导的瑕疵的除外。”某科技有限公司销售给魏某的风干牛肉在包装标签上未标明该商品的生产者名称、地址等信息，违反上述法律强制性规定，属于法律禁止销售的不符合食品安全标准的产品。案涉产品的外包装袋标签上未标明该商品的生产者名称、地址等基本信息，某科技有限公司未举证证明其按照相关规定尽到了必要的审查义务，应认定其明知案涉产品不符合食品安全标准却仍然销售，魏某要求某科技有限公司支付价款十倍赔偿金的诉讼请求于法有据，应当予以支持。故判决某科技有限公司向魏某返还价款并支付价款十倍的赔偿金。
司法解释相关法条
《最高人民法院关于审理食品安全民事纠纷案件适用法律若干问题的解释(一)》
第十一条 生产经营未标明生产者名称、地址、成分或者配料表，或者未清晰标明生产日期、保质期的预包装食品，消费者主张生产者或者经营者依据食品安全法第一百四十八条第二款规定承担惩罚性赔偿责任的，人民法院应予支持，但法律、行政法规、食品安全国家标准对标签标注事项另有规定的除外。
案例五经营者不能仅以进口食品已经过出入境检验检疫为由主张免责
——江某诉某信息技术有限公司网络购物合同纠纷一案
裁判要点
进口食品必须符合我国食品安全国家标准。如果进口食品不符合我国食品安全国家标准，进口食品经营者仅以进口食品已经过出入境检验检疫为由提出免责抗辩的，对其抗辩人民法院不应当支持。
简要案情
某信息技术有限公司在某电子商务平台开设网店，出售进口维生素胶囊食品。江某在该网店购买30瓶维生素胶囊食品，共支付货款8000元。根据原食品药品监管总局《关于含非普通食品原料的食品定性等相关问题的复函》和《食品安全国家标准食品添加剂使用标准》(GB2760-2011)的规定，该维生素胶囊食品违法添加了食品添加剂。江某遂以某信息技术有限公司在网店上出售的维生素胶囊食品违反我国食品安全国家标准为由，起诉该公司承担惩罚性赔偿责任。
法院裁判
人民法院认为，虽然该进口食品已经过我国出入境检验检疫机构检验检疫，但这并不代表进口食品必然符合我国食品安全国家标准。原国家食品药品监督管理总局《关于含非普通食品原料的食品定性等相关问题的复函》和《食品安全国家标准 食品添加剂使用标准》(GB2760-2011)规定的相关食品添加剂的使用范围，并不包括该维生素胶囊食品。某信息技术有限公司亦不能举证证明行政主管部门已许可其在该进口食品上使用案涉添加剂。某信息技术有限公司销售的进口维生素胶囊食品在配料中使用案涉食品添加剂，该进口食品属于不符合我国食品安全國家标准的食品。某信息技术有限公司以其销售的进口食品经过我国出入境检验检疫机构检验检疫为由提出免责抗辩，对该抗辩法院不予支持。故，对江某的诉讼请求，人民法院予以支持。
司法解释相关法条
《最高人民法院关于审理食品安全民事纠纷案件适用法律若干问题的解释(一)》
第十二条 进口的食品不符合我国食品安全国家标准或者国务院卫生行政部门决定暂予适用的标准，消费者主张销售者、进口商等经营者依据食品安全法第一百四十八条规定承担赔偿责任，销售者、进口商等经营者仅以进口的食品符合出口地食品安全标准或者已经过我国出入境检验检疫机构检验检疫为由进行免责抗辩的，人民法院不予支持。
【摘要】目的：观察典型病例分析教学方法在外科护理教学中的应用效果。方法：以我校2013年9月至2014年7月在进行《外科护理学》学习的120名专科护理学生作为本组教学研究的观察对象，采用平行随机抽样法将其分为对照班与观察班各60名，对照班按照教学大纲要求进行常规教学，观察班在常规教学的基础上开展典型病例分析，于学期末对比两班《外科护理学》课程理论考核成绩与护理个案分析能力。结果：观察班的理论考核成绩为（91.64±6.24）分，护理个案分析能力得分为（90.11±8.22）分；对照班的理论考核成绩为（85.15±8.21）分，护理个案分析能力得分为（81.36±7.62）分；观察班均明显高于对照班，具有统计学意义，P<0.05。结论：通过在《外科护理学》课程中开展典型病例分析，能够明显提高学生的理论知识掌握水平，提高教学质量。
【关键词】典型病例 外科 护理 教学
《外科护理学》是中职护理院校教学工作的重点内容，外科护理涉及的理论知识复杂，而且操作技能非常多，以往传统的教学模式单纯地强调理论知识的灌输，在很大程度上忽略了学生的主观感受，导致学生学习兴趣不高，实践操作水平较差[1]。本文中将观察典型病例分析教学方法在外科护理教学中的应用效果，具体报告如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
以我校2013年9月至2014年7月在进行《外科护理学》学习的120名专科护理学生作为本组教学研究的观察对象，采用平行随机抽样法将其分为对照班与观察班各60名。对照班中，男性11例，女性49例；年龄17-20岁，平均（18.37±7.12）岁。对照班中，男性9例，女性51例；年龄17-21岁，平均（18.62±5.75）岁。所有学生均为初次进行《外科护理学》学习，且在性别、年龄、入学成绩方面无明显差异，具有可比性。
1.2方法
对照班按照教学大纲要求进行常规教学，观察班在常规教学的基础上开展典型病例分析：（1）自主选题：在教学大纲要求的基础上，教师鼓励学生根据个人的兴趣与薄弱领域进行自主选题，并且将选题作为教学重点内容进行深入研究；（2）典型病例资料整理：以我市某三级甲等医院作为本组研究典型病例的资料来源，将其外科临床护理工作中遇到的典型护理对象资料进行整理，拟定教学计划，教师要对典型病例进行反复论证，并在教学中进行共同探讨。（3）理论与实践结合：在典型病例资料回顾性分析的过程中，将理论知识巧妙地贯穿在其中，指导学生通过文献资料、问卷调查、临床观察等[2]途径分析典型病例，充分发挥学生的积极性、开放性与探索性。
1.3 评价标准[3]
于学期末对比两班《外科护理学》课程理论考核成绩与护理个案分析能力，两项考核满分均为100分，共发放试卷240份，回收240份，回收率为100%。
1.4统计学方法
应用 SPSS20.0软件分析，计量数据采用均数±标准差（ ±s）表示，组间比较采用t 检验，P<0.05，差异具有统计学意义。
2.结果
观察班的理论考核成绩为（91.64±6.24）分，护理个案分析能力得分为（90.11±8.22）分；对照班的理论考核成绩为（85.15±8.21）分，护理个案分析能力得分为（81.36±7.62）分；观察班均明显高于对照班，具有统计学意义，P<0.05，见表1。
3.体会
中职院校作为医护人才培养的摇篮，是医疗事业进步的重要基础，因此教学质量会直接影响医疗从业人员的综合素质，从而对我国医疗卫生事业的发展造成阻碍。传统的教学模式只强调理论知识的学习，抑制学生自我探索的精神，而且影响理论与实践的结合。本组研究中，通过在教学工作中开展典型病例分析，使学生成为教学工作的核心，释放学生的思维，激发其思考与实践的能力，提高实际运用能力[4]。
本组研究中，观察班的理论考核成绩与护理个案分析能力均明显高于对照班，说明在《外科护理学》课程中开展典型病例分析，能够明显提高学生的理论知识掌握水平，提高教学质量。
参考文献：
[1]邹玉莲.护理教育中培养学生评判性思维能力的几种有效途径[J].卫生职业教育，2010，（10）：337-338.
[2]袁科理.医学基础课程一体化实施项目教学法的探索[J].卫生职业教育，2009，6（31）：193-194.
[3]何琨，吴国华.构建外科护理学多元化实训教学模式的研究[J].河南教育（高校版） ，2010，13（9）：68-69.
[4]邹玉莲.护理教育中培养学生评判性思维能力的几种有效途径[J].卫生职业教育，2010，（10）：337-338.
作者：黄正美
摘 要：本文介绍了目前长江流域上、中、下游典型水域的水上交通形势，对长江上、中、下游典型水域(重庆段、武汉段、芜湖段)2012-2016年期间水上交通安全相关数据(水上交通安全事故数、船舶交通流量、水位等)进行了分析汇总，分析了长江上、中、下游典型水域的水上交通安全特征和变化趋势及存在的问题。
關键词：长江上、中、下游;典型水域;水上交通安全事故;特征
引言
水路运输是大宗货物的主要运输方式，承担着我国50%以上的国内贸易及93%以上的对外贸易任务。进入“十二五”以来，长江航运进入快速发展阶段，船舶数量快速增加、船舶大型化趋势日益明显、长江航道条件整体得到大幅度改善，但由于长江干线通航环境仍十分复杂，使得水上交通安全形势在稳中向好的同时，恶性事件(故)仍时有发生。2015年6月1日，“东方之星”游轮因遇突发强对流天气在长江监利段翻沉，造成了442人死亡;2003年6月19日，重庆三峡轮船股份有限公司“涪州10号”客货轮与涪陵江龙船务有限公司“江龙806”干/液货轮在重庆市涪陵区长江水域发生碰撞，52人死亡和失踪。因此，有效遏制重特大事故发生，打造“平安长江”成为促进长江水运发展的重要环节。
水上交通事故分析一直是水上交通安全研究的重点，国内外学者对此开展了大量研究工作。杨爱新等学者从人、船舶、环境及管理等角度研究了水上交通事故发生的主要原因;田丽娟等人利用集对分析法分析了长江干线水上交通安全的风险因素，建立了人-船-环-管系统安全评价指标体系;陈崇云在分析我国水上交通事故的基础上，提出了人、船舶、环境等因数是造成事故的基本条件，阐明了由于这些因素相互作用而使水上交通事故所具备自身的特点;黄胜华等学者在宁波辖区水域交通事故的历史数据的基础上对于水上交通事故进行特征分析并在此基础上运用线性回归方法、指数平滑法和GM(1，1)法对交通事故进行预测。
本文在对长江干线上、中、下游典型航段的交通安全事故数据进行分析的基础上，探讨了长江干线水上交通事故发生的特征，并通过分析水上交通流量和水位变化趋势，探讨水上交通安全的相关规律。本研究主要基于长江海事局及各分支局发布的2012-2016年的水上交通事故和险情数据、船舶交通流量数据和通航水位数据开展相关研究工作。
1 研究区域
长江干线上、中、下游通航环境条件差别较大，其水上交通安全形势和事故特征也有所不同。本文选取了长江上、中、下游具有代表性的三个重点区域(重庆、武汉、芜湖)开展研究，各区域的主要情况如下：
(1)重庆海事局辖区的长江干线区段(以下简称重庆水域)位于长江上游，全长为680.7千米，是三峡库区的主要组成部分，在重庆区段，船舶种类繁多，客船、客滚船、客渡船、高速客船和危险品船舶这些重点监管船舶数量较多，加上重庆段水域常年自然航段、回旋变动段和库区航段并存，通航环境复杂。
(2)武汉海事局辖区的长江干线区段(以下简称武汉水域)位于长江中游，全长为150.5千米，武汉江段弯曲航道多、两岸码头作业多、渡口渡线分布点多、船舶交通流量较大、通航环境较复杂。
(3)芜湖海事局辖区的长江干线区段(以下简称芜湖水域)位于长江下游，全长为175千米，覆盖芜湖、铜陵、马鞍山三个地级市行政区划分水域。辖区内，芜湖、马鞍山、铜陵三大港口年吞吐量约2.5亿吨，且交通流量大，航道条件较好，具备下游典型特征。
本文所选的三个典型水域涵盖长江上、中、下游，且具有代表性，可以对于长江水上交通事故进行较为准确的分析。
2 干线典型水域水上交通事故分析
本文主要进行所选取的区段水上交通安全事故、事故类型、船舶交通流、通航水位信息等统计数据进行分析，根据统计信息分析长江干线典型水域水上交通事故发生的各个因素之间的关联性。本章节主要对于2012-2016年长江交通事故(按月份统计)、事故类型、船舶交通流量、辖区水位(差)进行统计分析。
2.1 事故数统计分析
长江干线典型水域事故月度分布统计数据如表1和图1。
长江上游重庆水域水上交通事故中，事故主要集中于第二、三两个季度，第二个季度发生事故数为48件，第三个季度发生事故数为33件，分别占总事故数量的42.86%和29.46%，其余两个季度事故数量较少，分别为第一季度16件，第四季度15件，占比分别为第一季度14.28%，第四季度13.4%。
长江中游武汉水域水上交通事故中，第一季度发生的水上交通安全事故明显高于其余三个季度，事故数量为22件，占总事故数量的32.8%，其余三个季度事故数量分布较为均匀，分别为第二季度14件、第三季度15件、第四季度16件，占比分别为第二季度20.8%，第三季度22.4%，第四季度23.8%。
长江下游芜湖水域事故中，第二季度发生的水上交通安全事故数量远高于其余三个季度，事故数量为48件，占总事故数量的41%，其余三个季度发生的水上交通事故数量分别为第一季度21件，第三季度20件，第四季度28件，占比分别为第一季度17.9%，第二季度17.2%，第四季度23.9%。
所取水上交通事故数据为长江水域上、中、下游典型水域近五年平均数据的月度分布，重庆水域、武汉水域、芜湖水域三个水域2012-2016年发生水上交通的事故数分别为：0.165次/公里、0.45次/公里、0.67次/公里，芜湖水域每公里发生事故次数最多，其次为武汉水域，最后是重庆水域。
2.2 事故种类统计分析
长江干线重庆、武汉、芜湖三个典型水域自2012年至2016年共发生396起水上交通事故，按照事故发生的原因分类可以将其分为碰撞事故、搁浅事故、触礁事故、火灾事故、触碰事故、自沉事故、风灾事故、其他引起人员伤亡及直接经济损失的事故。2012年-2016年各典型水域水上交通事故类型分布如表2和图2所示。
长江上游重庆水域各事故占比分别为：碰撞21.62%、搁浅14.41%，触礁38.74%、火灾11%、触碰0.9%、自沉12.61%、风灾0.9%、其他0.9%，事故量以触礁最多，其次为碰撞，之后依次为搁浅、自沉、火灾、风灾、触碰、其他。
长江中游武汉水域各事故占比分别为：碰撞34.33%、搁浅31.34%，触礁4.48%、火灾5.97%、触碰7.46%、自沉10.45%、风灾0.00%、其他5.97%，其中碰撞事故最多，其次为搁浅，之后依次为触碰、自沉、火灾、其他、触礁、风灾等。
长江下游芜湖水域各事故占比分别为：碰撞40.91%、搁浅18.18%，触礁0.00%、火灾9.09%、触碰14.55%、自沉12.73%、风灾1.82%、其他2.73%，其中尤其是碰撞事故所占的比例最高，其后依次为搁浅、触碰、自沉、火灾、其他、风灾、触礁。
长江干线上、中、下典型水域的水上交通事故类型分布有所区别。上游水域触礁为主要事故原因，这主要由于上游部分航段仍为山区自然航段，暗礁等影响较大。中游的碰撞、搁浅事故为主要原因，中游随着船舶流量增大，船舶会遇几率增大，碰撞事故增加，且中游航道浅滩分布广泛，例如武汉海事局辖区咸宁、金口区域航道弯曲而且浅滩覆盖面积较大，时常出现江心洲，使得搁浅事故发生较多。下游事故主要为碰撞事故，下游航道得到有效整治，航道宽阔，水深条件较好，同时船舶流量急剧增大(图3)，使得碰撞事故发生率增高。
2.3 船舶交通流量分析
船舶交通流量是影响辖区水上交通安全的重要因素。笔者取重庆巫山大桥(重庆)、武汉长江大桥(武汉)、芜湖大桥(芜湖)三个断面交通流流量代表各典型水域船舶流量情况，统计数据如表3、图3所示。
重庆水域处于长江上游地区，船舶流量整体比较平稳，全年月平均船舶流量为1113艘次/月，其中船舶流量季节性变化特征不显著。每年4-12月船舶流量较大，其中最大月份为10月，达到1206艘次/月，每年1、2、3月份相对流量较小，最小月份为3月，达968艘次/月。最大月份和最小月份变化幅度达24%。
武汉水域处于长江中游地区，船舶流量较大，全年月平均船舶流量为1626艘次/月，其中船舶流量季节性变化特征明显，每年6、7、8月份船舶流量较大，最大为8月份达到1852艘次/月，每年1、2、3月份船舶流量最小，其中最小月份为2月份，为1432艘次/月，最大月份和最小月份变化幅度达29%。
芜湖位于长江下游地区，船舶流量大，全年月平均船舶流量为7078艘次/月，其中船舶流量变化的季节性明显， 每年6、7月份船舶流量较大，最大为7月份达到7757艘次/月，每年12月和来年的1、2月份船舶流量最小，其中最小月份为2月份，为5838艘次/月。最大月份和最小月份幅度达33%。
长江干线三个典型水域中，下游的芜湖水域船舶交通流最大，为中游武汉水域的4.3倍，为上游重庆水域的6.3倍。季节性特征变化方面，中游的船舶流量积极性特征最为明显，下游芜湖水域其次，上游重庆水域的变化最小。
2.4 通航水位变化分析
通航水位是保证船舶通航必要水深的重要因素，枯水期通航水位过低将增加船舶搁浅风险，而洪水期通航水位过高，水流湍急，将增加船舶失控风险。本文运用水位距平数据分析，即月平均水位数值减去年平均水位数值得到的差值。长江干线典型水域的水位及水位距平统计数据如表4，水位距平如表5所示。
长江上游的重庆水域水位受到三峡库区蓄洪、调峰的影响，在每年的11-12月份开始到来年的4-5月份处于下降趋势，而后从5-6月份开始，逐渐上涨。三峡库区的水势流态受水库蓄水和消落的影响，通航条件会发生变化，对船舶交通运输带来影响。
长江中游的武汉水域水位变化体现出明显的季节性特征，枯水期和丰水期分明。每年的10月份到来年的3月份多属于枯水期，其中2月份水位最低，为3.08米;而每年的5-9月份属于丰水期，其中7月份的水位最高，为11.8米。
长江下游的芜湖水域水位变化体现出明显的季节性特征，枯水期和丰水期分明。每年的10月份到来年的3月份多属于枯水期，其中2月份水位最低，为1.7米;而每年的5-9月份属于丰水期，其中7月份的水位最高，为7.2米。
由此可见，长江上游与长江中游、下游的水位变化趋势区别较大，长江中游和下游的芜湖和武汉水域的水位变化趋势比较规律，季节性特征明顯，枯水期和丰水期分明。每年的10月份到来年的3月份多属于枯水期，其中2月份水位最低;而每年的5-9月份属于丰水期，其中7月份的水位最高。但中游的武汉水域水位变化幅度较下游的芜湖的水位变化幅度大，武汉水域最高水位高于平均水位达5.3米，最低水位低于平均水位达3.4米。
3 结论与分析
长江干线水上交通事故成因较为复杂，事故数量及种类与所在水域的船舶交通流量及水位变化存在一定的相关性。三个典型水域的水上交通安全特征各有特点，在对长江干线典型水域进行研究时应该区分开来进行分析。在三个典型水域中，水域交通安全特征呈现不同的特点：
(1)在长江上游重庆水域，库区的水位蓄涨和消落的期间被习惯称为回水变动期，重庆水域水位变化趋势和回水变动期相关[9]，三峡库水的水势流态受水库蓄水和消落的影响，在5月～8月两个时间段为辖区事故多发区，主要因为5月为三峡库区的消落期，8月为长江航道的主汛期，两个时间段的水上交通事故数量远高于其余时段;船舶流量整体比较平稳，全年月平均船舶流量没有太大浮动，结合事故统计数据及水位信息可知，重庆水域水上交通安全事故和船舶交通流的相关性较小。
(2)在长江中游武汉水域，武汉段的水上交通事故和通航水位紧密相关，武汉水域通航水位变化呈现明显的季节性变化，分为枯水期和丰水期，枯水期一般从10月到第二年3月份;丰水期一般从每年的5月到9月份，即长江汛期。长江汛期分为两段，一段是第二季度的梅雨季节，一段是第三季度的暴雨季节，第一、第四季度为枯水期，从图1中可以看出在第一及第四季度的水上交通安全事故明显高于其余两个季度，从图3中可知武汉水域船舶交通流量季节性变化特征较为明显，船舶流量按照季度从大到小分布分别为第三季度、第二季度、第四季度、第三季度，结合水上交通安全事故月度分布可知水上交通安全事故和武汉水域的水位信息相关性较大，和船舶交通流量相关性较小。
(3)在长江下游芜湖水域，通过统计数据可见，水位变化比较规律，和长江中游武汉水域水位变化规律较为相似，随每年的降水量的变化下游芜湖水域经历了从枯到洪的交替变化，结合芜湖水域水上交通事故类型分布和船舶交通流量月度分布统计图可见，芜湖水域船舶交通流量远高于其余两个水域(重庆水域、武汉水域)，在船舶交通流量极大的情况下，船舶之间的碰撞几率增加，因此芜湖水域交通事故类型以碰撞为主，由图1可见，在1月到5月和8月到12月，交通事故数量整体处于上升趋势，在5月到8月，交通事故数量整体呈下降趋势，结合芜湖水域的事故种类，交通流量，通航水位变化等统计数据可见，芜湖水域水上交通安全事故和芜湖水域的交通流量相关性较大，和通航水位变化相关性较小。
4 结语
本文通过对长江流域典型水域近5年水上交通事故进行统计分析，分别从事故月度分布，事故类型分布，船舶交通流分布和区段水位几个方面分析事故的规律，通过分析可见水上交通事故和水域的船舶交通流量、水位变化有一定的关联，在进行水上交通事故进行预防和管理时可以在考虑水域的水位及船舶流量的基础上，针对突出问题、具体情况制定相应的管理政策。本文的分析结果对于水上交通事故的防治及管理方面具有一定的指导意义，对于长江干线水上交通安全预防及减少具有一定的借鉴意义。
参考文献：
[1]毛喆， 任欲铮， 桑凌志. 长江干线水上交通事故黑点分析[J]. 中国航海， 2016， 39(4)：76-80.
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[3]杨爱新. 长江内河运输船舶事故的探讨[J]. 南通航运职业技术学院学报， 2006， 5(1)：71-72.
[4]田丽娟， 张矢宇， 蔡愛国. 集对分析法在长江干线水上交通安全上的应用[J]. 船海工程， 2013， 42(3)：199-203.
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[7]马召学. 某海事辖区水上交通事故分析与防范研究[D]. 上海海事大学， 2006.
[8]王晓娟， 盛萍. 灰色关联在事故原因分析中的新应用[J]. 世界海运， 2010， 33(6)：62-65.
[9]张丹. 三峡回水变动区船舶航行路径优化及三维环境仿真研究[D]. 武汉理工大学， 2011.
作者：史洪宾 汪瑞 华昕培
案例1：违反护士条例—未及时向医师报告病情
患者，男，62岁;上腹部手术术后第三天，发现 “咳痰困难、呼吸窘迫”，值班护士未及时向医师报告病情，仅予坐位、拍背;约5分钟后，患者面色青紫、大汗淋漓，予吸氧;20分钟后，心跳呼吸骤停，经值班医师抢救无效，死亡。 案例2：南京双胞胎案—违反护理常规、未告知
双胞胎早产儿，出生后不久出现“面红、呼吸急促、一级颅内出血等症状”;予暖箱保暖、面罩吸氧一周;出院医嘱“复诊”;六个月后，两患儿双眼失明;《新生儿学》“早产儿供氧勿常规使用(原则上不超过3天)，仅在呼吸困难时才给予吸氧，吸氧时间过长易致视力障碍。”《新生儿护理常规》:曾吸氧的早产儿应当进行定期眼科检查，首次检查为出生后4-6周内;法院认定：被告医院应当尽到最善告知义务，即明确告知两原告监护人“出生后4-6周内到眼科复诊”;因告知不明确导致两原告丧失最佳治疗时机，造成损害后果的，被告应当承担相应的赔偿责任。
案例3：中江龙凤胎案—未进行主动医疗
患者姜文，女，27岁;怀孕6个月，B超显示为先兆流产;医生遂为其作流产手术，产出龙风胎;医护人员按惯例未对两流产儿进行主动医疗;13个小时后，发现两个婴儿尚有呼吸、心跳;立即送至中江县医院抢救，无效，死亡;法院判决：任何人不得以优生优育为借口剥夺两新生婴儿健康权和生命权。医生行为构成医疗事故罪，判处医生有期徒刑2年;承担刑事附带民事赔偿责任192万元。 案例4：执行违规医嘱
1)、思诺斯：助眠常用剂量为10 mg，qn。某医嘱：思若斯10mg×2片t.i.d持续用了三天，引发纠纷。
2)、老年性脑病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。 案例5：错误执行医嘱
2008年3月16日晚，北京市80岁的王老太太因“呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。2008年3月17日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计25万余。 案例6：违反等级护理制度—巡视查房
男性，21岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽(约0.6厘米)，术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”.上午11时返回病房，下午安静入睡，晚6时病人进少量流质饮食，晚8时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压80/60毫米汞柱。心率110次/分，立即给氧，输血补液。经输血600毫升，补液500毫升后，血压升至107/80，立即进行2次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血,术后经过良好，住院13天出院。 案例7：违反查对制度
1)：抑郁症孕妇，孕37+5周，产后，予婴儿“氯硝西泮”。
2)：脑外伤术后患者，甘露醇静滴完毕后，患者家属发现药物过期一月余。 3)：左右错误。南京某三甲医院，右下肢骨折，术中左下肢内固定。
4)：器械过期。63岁老年患者，住院期间，患者突发大量呕血，予三腔二囊管止血后呕血停止。数小时后再次呕血，三腔二囊管外脱至口腔，抽尽囊内气体后，拔除三腔二囊管，体外检查发现三腔二囊管接头处漏气，拟再行三腔二囊管植入，因患者病情持续恶化当日死亡。后发现该患者所用三腔二囊管已过有效期。
5)输液液中含有絮状物。原告高秀云诉邹城某医院输入含絮状物药物致使老人陷入亚植物状态一案。原告认为，损害发生的直接原因是实习护士违规独立操作输液，并冒签护士吕某的姓名;该医院没有严格执行护理“三查七对”制度，被告方存在过错。因此，对原告高秀云受到的损害，被告应负主要赔偿责任。人民法院一审判决：医院赔偿残疾赔偿金、护理费、医疗费、伙食补助费、精神损害抚慰金等各项损失133139.28元。
6)注射药物错误。患者彭某与谭某患者面貌相似，当班护士未经查对病房、床号和姓名，误将谭某的80万单位青霉素给彭某注射，半分钟后诉局部剧痛、胸痛、气紧、心慌，并出现四肢抽动等过敏反应。经注射0.1%肾上腺素1毫升、非那更25毫克，静脉推注维生素C500毫克加葡萄糖液100毫升等措施，半小时后过敏症状消失。 案例8：仪器断电：武汉龙凤胎脑瘫案
龙凤胎，出生后APACHE评分10分;次日，因气温突降(2℃)予暖箱特护;23时，发现暖箱断电，龙凤胎手脚发凉;患者家属要求更换暖箱，并为其照看，未果;第三日凌晨6时，患者家属再次发现暖箱断电，两患者面色发青。院内外专家会诊，诊断：脑发育不良，急性上感，急性支气管炎。6个月后，两患者被确诊为：脑瘫。法院判决：因被告医院护理工作严重不负责任，导致出生时评分10分的龙凤胎新生儿脑瘫， 被告应当承担损害赔偿责任，判令被告赔偿原告各项损失共计383万元。 案例9：违反交接班制度
1993台刑上字第6966号：患者，女，30岁;患者因“呕吐及腹痛”至某医院外科就诊，据告 患者当月无月经，结婚已三月;查下体，有点状血块，疑为“宫外孕”，送尿检
并邀请妇产科医师紧急会诊，会诊医师未接诊;下班时，该外科医师未交班径自离去;夜间，病患腹痛甚烈，待其他医师赶到时，输卵管破裂，内出血致死。法院认定：外科医师已怀疑患者为宫外孕，诊断及初步处理无过失之处; 但输卵管破裂大出血，系在被告外科医师循例自动下班后突然发生，其“有应注意、并能注意、而不注意之过失”，犯罪嫌疑人犯有“过失致死之罪”。
案例10：违反病历书写规范：修改病历与篡改病历
患者关某在河北某医科大学附属医院就医时死亡。事后，关某家属查阅了原始病历并对其进行了复印。但当家属再次查阅病历时，发现院方有关人员对病历进行了改动。法院认为：医院在对关某进行治疗过程中以及治疗完毕后，违反病历书写规定，擅自涂改、修改病历，并且医院所提交的病历中的死亡记录(报告)表与原告所提交的复印件不一致。依据有关法律规定，由于医院所提交的病历存在涂改等现象，从而不能反映医院在对关某进行治疗的真实情况，故医院所提供的病历不具备证据的客观性与真实性，医院不能据此来证明其在给关某进行治疗的过程中不存在医疗过错，依法应承担举证不能的法律责任。 案例11：天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提出医院对其原始病历进行篡改和伪造。在法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪造和篡改。法院认为：病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院未按照规范修改病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医院承担全部责任。
案例12：违反病历书写规范：医护记载不一致，医护沟通欠缺。
患者，女，48岁,二尖瓣置换术后，心包填塞，死亡。护理记录：“心包引流量250mL”。病程记录：“少许引流液”。 案例13：违反医患沟通制度。
患者，女，34岁;因“阑尾炎”行阑尾切除术;术中，术者、护士谈到“有缝合针遗失”;
“可能掉在肚子里”;引起患者术后长时间恐慌不安。 案例14：遗漏收费引起的赔偿：
患者住院期间使用了优必林，但是收费系统未收取药物“优必林”的费用，家属认定医院未给患者使用该药物。最终法院判决：赔偿3万元。 案例15：跌倒引起的纠纷
80岁老年心脏病患者，有眩晕史。医院要求患者有家属陪护或护工护理。患者及家属书面拒绝。住院期间，患者在卫生间因眩晕跌倒致脑外伤，患方要求赔偿。本案中，医院根据患者病情，给予了陪护要求但患者及家属拒绝，医院不应承担责任。
案例警示：
1、认真学习法律法规及制度：
2、遵守规章制度，从小事做起，谨小慎微
3、写好病历：
4、做好沟通：医师、患者、护士
近期医院医疗纠纷原因分析及典型案例
2009年上半年医务处合计接待纠纷67起，将医疗纠纷中存在的问题进行分析，分析纠纷中的共性问题，希望各级医师吸取教训，减少纠纷的产生。
案例库格式
典型护理案例(神经外科)
一、患者病情：
床号：11床
姓名：单涛
性别：男
年龄：60岁
籍贯：江苏盐城 入院日期：2012-04-10 入院医疗诊断：
1、颅脑外伤
2、右侧额颞顶部急性硬膜下血肿
3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿
4、双侧颞顶骨骨折
主诉：被电瓶车撞倒致头部外伤1小时余
现病史：患者1小时余前被电瓶车撞倒、头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入附近医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。 过去史：(疾病史、用药史、手术史、过敏史)
既往有高血压病史5年，自服“丹参片、依那普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会。
家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：
1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态
3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量：1800ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。
4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
5、嗜好：吸烟10余年，1包/2天，无饮酒嗜好。
心理社会资料：(包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持
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1、脑组织灌注异常：与颅内出血、颅内压升高、代谢异常、脑水肿有关
2、清理呼吸道无效：与意识障碍有关
3、有误吸的危险：与意识障碍有关
4、体液不足的危险：与禁食、使用脱水剂有关
5、自理缺陷：与意识障碍有关
6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关
7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关
8、有外伤的危险
9、潜在并发症：感染
10、潜在并发症：脑疝
11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关 六：主要护理措施：
(一)术前：
1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。
2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。
3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。
4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。
5、遵医嘱积极做好术前准备。
(二)术后：
1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。
3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。
4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。
6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩、
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案例库格式
护理个案
一、患者病情：
床号：20床
姓名：贺业良
性别：男
年龄：60岁
入院日期：2015-04-17 诊断：
1、颅脑外伤
2、左侧额颞顶部急性硬膜下血肿
3、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿
3、颅底骨折
主诉：车祸致头部外伤3小时余
现病史：患者3小时前车祸致头部外伤、伤时情况及昏迷史不详，呕吐胃内容物，被送入烟台福山人民医院简单检查后急诊至我院就诊，行CT检查示：右侧额颞顶部急性硬膜下血肿、双侧额颞顶叶脑挫伤伴脑内血肿、双侧颞顶骨骨折，后拟诊“颅脑外伤”收住入院，病程中患者无眼、耳、口、鼻出血，有小便失禁，无四肢抽搐，无呼吸困难，入院后积极完善各项术前检查，即刻在急诊全麻下行右额颞顶、左颞顶开颅血肿清除+去骨瓣减压术+气管切开术，现术后第40天，神志仍呈浅昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆直径2.5mm光反射灵敏，生命体征暂平稳，气管切开畅，在院继续接受相关治疗。 过去史：(疾病史、用药史、手术史、过敏史)
既往有高血压病史5年，自服“卡托普利”治疗，血压控制不详，否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、伤寒、结核”病史，否认手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史。 家庭遗传史：否认家族性、遗传性疾病史 日常生活规律及自理程度：
1、饮食情况：受伤前饮食规律，以米面为主，一日三餐，饮食清淡易消化，自外伤术后以鼻饲高热量、高蛋白、高维生素清淡易消化的流质饮食为主。
2、休息与睡眠情况：受伤前睡眠每天6～7小时，现患者处于昏迷状态
3、排泄情况：大便每2～3日1次，尿量2000ml/日，目前予留置尿管留取小便，大便不能自控。
4、日常活动与自理情况：平时生活有规律，生活自理，现处于昏迷状态，自主活动能力丧失，自理能力五级。
5、嗜好：吸烟20余年，无饮酒嗜好。
心理社会资料：(包括心理状态，对疾病的认识，个人工作学习情况，经济与家庭支持系统等)
患者因突然意外受伤，家属对其无心理准备，加之术后持续昏迷，病程较长，病情
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5、自理缺陷：与意识障碍有关
6、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、局部皮肤长时间受压有关
7、癫痫发作的危险：与颞叶挫伤，急性颅内出血、低钠有关
8、有外伤的危险
9、潜在并发症：感染
10、潜在并发症：脑疝
11、知识缺乏：与家属缺乏疾病相关知识有关 六：主要护理措施：
(一)术前：
1、加强家属的心理护理，简单告知病情及术前准备的目的和相关注意事项，取得理解合作。
2、根据病情协助取正确体位，昏迷取平卧位头偏向一侧，暂禁食，以防呕吐窒息。
3、遵医嘱吸氧、吸痰、心电监护，建立静脉通道，合理用药，对症治疗。
4、密切观察神志、瞳孔、生命体征的变化及头痛呕吐症状，发现异常及时汇报。
5、遵医嘱积极做好术前准备。
(二)术后：
1、全麻术后生命体征平稳，协助取抬高床头15～30°，以促进颅内静脉血液回流，减轻脑水肿，降低颅内压。
2、术后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，以增加抵抗力，昏迷患者给予鼻饲流质饮食。
3、遵医嘱准确用药，及时予脱水、抗炎、护胃、营养神经及抗癫痫等药物对症治疗，严格控制补液量、补液速度，观察药物的疗效及副作用，应用脱水剂期间密切观察患者尿量及肾功能，避免发生急性肾衰。
4、加强人工气道护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅。
5、病情观察：心电监护时，正确设定报警范围，密切观察神志、瞳孔、生命体征变化，避免一切颅内压增高的因素，出现异常及时汇报，以防脑疝发生。
6、昏迷病人加强口腔、皮肤护理，q2h翻身、叩背，预防肺炎、压疮发生，同时早期进行床上肢体全范围关节被动活动，保持功能位，合理使用护理器具，防止废用性萎缩、关节挛缩、变形、深静脉血栓等并发症发生。
7、气管切开的护理：
1)将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21℃，湿度保持在60%，气管套口覆盖2-4层温湿纱布，应用间断湿化法生理盐水滴注式湿化法。
2)及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰
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细小的结晶易形成肾小管堵塞，使肾小球滤过率下降，输入静脉后容易形成栓塞状况。
王青青
神经科监护室
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患者安全典型案例分析会报道
11月24日晚上，医务科组织在会议室召开典型案例分析会，对今年1—10月发生的典型案例进行讨论分析，分析了我们存在的不足及问题，并请我院专家委员会相关成员分别给予点评，从中吸取教训。全院临床医生十分重视这次学习机会，积极参加，并认真听讲。会前赵西省副院长简要分析了医疗安全形势，前10个月纠纷数与去年同期相比有所上升，其中大部分是因沟通有缺陷、告知不全及服务态度等非技术性因素所引起的纠纷，但技术性因素引起的纠纷比往年也有上升，同时我院医护人员服务意识薄弱、与病人沟通不畅这一顽疾仍困扰着我们。会后与颜院长强调二点意见，第一，医疗工作要抓好安全、服务、质量三个方面，尤其是服务质量的提高，目前病区较以往有所提升，但门诊及窗口科室的还需努力。第二，是要抓好医疗文书的书写，这是等级医院评审的重点，更是病人安全的基本保证。
本次会议还特别邀请产科王江存主任对羊水栓塞这一疾病作一阐述，虽然由于时间关系，匆匆而过，但王主任简单的介绍也引起了大家的关注，待以后有机会安排专题的讲座来提高大家对这一疾病的认识。
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二〇〇八年五月
前 言
为进一步提高全员安全生产意识，防止安全事故重复发生，促进安全稳定生产，公司汇编了这集《典型安全事故案例》。
所搜集的事故案例都是近几年来发生在我公司、检维修中心和仪化公司的典型事故，认真分析这些事故发生的原因，我们不难发现事故的发生有以下特点：一是安全责任制不落实，防范措施不到位，重复事故多发。二是直接作业环节管理不到位，现场管理粗放，违章作业、违章指挥、违反劳动纪律等造成的事故占很大比例。三是安全教育和技能培训不到位，职工安全意识淡薄，自我保护与防范能力不强。四是“三基”工作不扎实，现场安全监督检查不到位，存在“低标准、老毛病、坏习惯”的现象。五是作业危害识别和风险评价不到位，安全管理存在薄弱环节和漏洞。六是现场设备设施存在安全隐患，本质安全存在缺陷。事故发生的偶然性后面其实存在着必然性。
公司编制《典型安全事故案例》是为大家提供一些借鉴，能通过对事故案例的学习，汲取教训，提高广大干部职工的安全生产意识;通过事故案例对照，查找到本单位、本岗位以及在我们身边存在的安全隐患，并努力消除这些隐患，从而为公司的安全稳定生产奠定坚实的基础。
典型安全事故案例
公司、检维修中心部分
一、物体打击
2005年11月15日8:35，检维修中心二工区钳工顾某在短纤生产中心15K蒸汽加热箱前进行检修作业，被头顶上方垂直下落的一根铝质空调风管(约2米长，直径30公分，重约8.5公斤)砸伤，造成左下睑皮肤40MM裂伤，门牙断裂，右拇指软组织挫裂。事故原因：
1、短纤中心15K空调风管由于已运行20多年，风管咬口松动，风管突然坠落，现场存在安全隐患是事故发生的直接原因。
2、作业人员安全意识不强，危害分析和风险评价不深入。
二、机械伤害
2006年2月15日16时，检维修中心一工区二装臵保全二班检修人员申某某、任某某、经某某、闻某四人完成聚酯二装臵包装楼XV2014六通阀检修后，检修班长申某某电话通知控制室，要求工艺操作人员将阀盘旋转一圈后停止不动，以观察检修效果。工艺操作人员王某某接电话后即启动阀门试车，先试了四号阀位，再试三号阀位，申某某在现场观察见阀盘已旋转一圈，认为已试车结束(实际上此时仅试完四号阀位)，即电话通知控制室工艺操作人员停止动作，闻某同时进入阀箱检查操作。但工艺操作人员在接电话前已发出试三号阀位的指令，阀盘无法停止，导致闻某在阀箱内头部被阀体旋转管件挤压造成上下颌骨折、面部软组织挫裂伤。事故原因：
1、检修后试XV2014六通阀过程中，在未确认阀是否真正停止的情况下，检修人员就进入阀箱检查操作是事故发生的直接原因。
2、聚酯生产中心操作人员在阀门试车过程中组织不到位;在试阀过程中，检修人员与工艺操作人员之间的信息沟通、确认不够是事故发生的间接原因。
2006年12月11日8：30分，检维修中心二工区万某在短纤生产中心后一装臵7K DF2牵伸机油泵处巡检时，发现7K DF2油泵漏油，为了观察清楚漏油部位，在清理漏油部位积油及杂物(一堆废丝)时，僵硬的废丝卷入高速旋转的传动轴中击中万某右手背。致使其右腕背割伤、右桡神经背支断裂。检修前没有按照要求对作业过程中存在的危害进行分析并落实防范措施是导致事故发生的主要原因。
2007年7月1日化纤分公司张某在调整21K切断装臵张力压辊间隙时,张力压辊的气缸连接螺栓突然断裂，张力压辊压到其右手,造成右手拇指开放性骨折，皮肤软组织撕裂伤。张力压辊气缸连接螺栓断裂，张某在检查张力压辊时将手放臵于存在事故隐患的张力压辊下方是事故发生的主要原因。
2007年3月16日检维修公司二工区孔某在1K二牵伸用19MM内六角扳手转动 DF23#辊时，内六角扳手未将螺丝套牢,导致19MM内六角扳手从螺丝上滑出，抓着内六角扳手的右手撞在了加热箱上，造成右手大拇指不全骨折。内六角扳手未将螺丝套牢,操作不小心导致扳手从螺丝上滑出是事故发生的主要原因。
2007年7月2日热动分公司陈某等人准备去S1库检修行车时,开启电动三轮车与铁制立柱相撞,陈某左腿被夹在三轮车与立柱之间,致使左腿右侧胫腓骨上段粉碎性骨折。陈某非公司电动三轮车准驾人员，违章驾驶车辆,且没有正确骑坐电动三轮车是事故发生的主要原因。
2007年10月25日聚酯分公司申某等人用液压车将解体的热媒泵(213P34)拖放至六单元吊装口,将泵从液压车上移至地面时，热媒泵滑落，右手食指被热媒泵与液压车挤压，造成右手食指10mm的掌心处皮肤缺损,食指挫裂。热媒泵装卸、搬运过程中，没有按要求使用葫芦、撬棍等工器具是事故发生的主要原因。
三、灼 烫
2007年3月28日检维修公司六工区黄某在PTA2#B1架二层管架执行敷设6吋钢管,用撬杠撬动调整管道时，碰击到管道南侧上方一个工艺管线上的排放球阀,导致排放球阀打开，酸液从排放球阀斜向喷出,喷溅到黄某脸部,致使右眼灼伤。未能对作业现场的危害进行充分的识别，撬杠碰击管线上的排放球阀,导致排放球阀打开是事故发生的主要原因。
四、高处坠落
2007年3月6日检维修公司六工区韩某去PXSL34仪表巡检途经PTA1#空压机二楼时，脚踏在一块未固定牢隔栅板上，人与隔栅板从二层坠落地面，致使其部分软组织拉伤。隔栅板未固定牢是事故发生的主要原因。
五、摔伤事故
2005年11月9日16:50，检维修中心一工区职工赵某某到短纤生产中心1K往复作业时，在下横动机地坑时摔倒，造成左肾挫伤。事故原因：
1、赵某某安全意识薄弱，思想麻痹、自我保护意识差，到工作现场未按规定穿劳保鞋，是事故发生的直接原因。
2、赵某某眼睛近视，到工作现场时未戴眼镜是事故发生的间接原因。
2007年12月2日聚酯分公司李某骑自行车到聚酯包装控制室巡检，由于雨天路滑，在聚酯包装东门上坡处摔倒，左手手腕着地，致使左手左桡骨茎突。雨天路滑、当事人违章骑自行车进入生产装臵是事故发生的主要原因。
仪化公司部分
一、物体打击
2005年12月20日23:50，仪化物流中心成品三工区短纤工段叉车班职工李某某驾驶CPD15型夹包机行至下坡处时，因地面不平，车辆振动，致使夹包器下落，撞到排水沟护崖，夹包机急停，由于惯性，李某某身体前冲，撞到驾驶室顶篷的支架上，造成鼻骨骨折，鼻部皮肤挫裂伤，颌面部软组织挫伤。事故原因：
1、李某某在使用夹包车之前，未对车辆进行认真检查，夹包车门架后倾不到位，使得夹包器离地高度不足，在下坡过程中撞击到坡底排水沟盖板护牙，是事故发生的直接原因。
2、李某某在转弯下坡时车辆未减速行驶，车辆失控，违章操作是事故发生的间接原因。
2006年2月27日9:30，仪化短纤生产中心开发装臵前纺工段组件班职工潘某某用电动葫芦从三甘醇槽内吊出熔体过滤器进行冲洗，由马某用手稳住过滤器。在吊装的过程中，斜倚在清洗水槽上的熔体过滤器瞬间滑落，将马某的右手无名指压在清洗水槽的右侧上端，造成骨折。事故原因：
1、清洗过滤器未放平，且斜吊过滤器，过滤器突然滑落是事故发生的直接原因。
2、作业人员马某、潘某某在作业前未能进行危害分析，识别斜吊过滤器存在的危害，未采取有效防范措施，错误的用手稳住吊装物，且吊装时未明确起吊信号，配合不当，是事故发生的间接原因。
2006年6月20日15：45，仪化宇辉公司DTY一装臵员工王某在交接班期间，被一辆运动的满载DTY产品的工作小车压伤左脚，造成左脚小趾第二趾节断裂性骨折。事故原因：
1、交班职工安全意识薄弱，忙于下班，未观察周围情况，推车时速度较快，是事故发生的直接原因。
2、当事人王某自我防护意识不强，没有主动闭让小车，是事故发生的间接原因。
2006年7月28日7：50，仪化博纳公司生产部挤压线员工孙某某从4#挤压线穿过叉车通道准备下班时，被一辆行驶着的叉车从后撞到，造成头面部、腰部、四肢多处挫伤。事故原因：
1、叉车司机违章操作，在行驶时，没有及时观察周围的情况，且行驶速度较快，是事故发生的直接原因。
2、现场存在死角。孙修成从4#挤压线向叉车通道走过去时，正好有两根水泥柱，挡住其视线无法观察到叉车，是事故发生的间接原因。
二、机械伤害
2006年2月23日，仪化短纤生产中心以项目检修委托通知书委托仪征星源建筑安装有限公司进行“前二计量泵保温定期作业”(该委托实际工作是进行计量泵泄漏熔体清理)，星源公司将该项目转包给仪征星海设备检修安装工程部进行。2月27日上午，星海工程部安排王某某、陈某某、陈某某等三人进行计量泵轴封处泄漏熔体的清理工作。在清理22K35#位时，王某某站在北侧的钢平台上配合，陈某某站在南侧的钢平台上接清出的熔体，死者陈某某面向西站在35#、34#位之间偏南侧，清理外漏熔体。9时55分，死者陈某某伸手接工具时，身体动作幅度较大，加之衣服下摆比较宽松，衣服右侧下摆被相邻正在运转的34#位计量泵联轴节安全插销钩挂缠绕，身体被拖带卷入计量泵传动轴和相邻熔体管线之间(间隙约20厘米)，因挤压伤势过重，到达医院时已死亡。事故原因：
1、死者陈某某本人安全意识薄弱，对运转的计量泵联轴节危害认为不足，进行清理工作时站立位臵不当，工作时穿戴的衣服不符合要求，是事故发生的直接原因。
2、星源公司安全教育不落实，作业危害识别不到位，作业安全防范措施不到位;短纤生产中心对计量泵轴封处泄漏熔体清理工作的危害识别不到位，现场防范措施不到位，是事故发生的间接原因。
2006年11月3日11时45分，仪化热电生产中心锅炉装臵#2锅炉正常点火，于15时25分并炉。17时25分，锅炉装臵电除尘值班员陆某某检查发现#2炉#6灰斗下灰不畅，并找来工具对落灰桶进行了敲打，判断#6灰斗有内部“搭桥”现象，电话汇报班长顾某某。17时40分，顾某某到达#6灰斗排灰阀处，会同陆某某处理灰斗搭桥问题。陆某某打开#6排灰阀上部检查孔盖，顾某某在检查堵灰情况时，发现检查孔口处有一根铁丝，即用手去清理铁丝，突然，铁丝被旋动的排灰阀带动下降，顺势将顾某某左手带入排灰阀内，顾某左手被排灰阀叶轮挤伤，造成左手食指、中指、无名指、小指3节缺损的重伤事故。事故原因：
1、当事人顾某某安全意识淡薄、自我保护意识不强，在检查堵灰发现检查孔口处有铁丝时，违反《电业安全操作规程》在未停止排灰阀运行的情况下，用手去清理铁丝，是事故发生的直接原因。
2、检修管理存在死角。电除尘检修后，未对设施进行彻底的清理，致使铁丝遗留在灰斗中，现场存在隐患是事故发生的间接原因。
3、运行管理松懈，现场管理人员没有对作业过程中违规情况进行检查、监督和制止，现场管理存在“低、老、坏”是事故发生的重要管理原因。
4、安全生产管理不到位，安全监督管理不严格。对于处理堵灰搭桥作业，中心没有开展相应的危险识别和风险评价，以及现场危险部位缺乏相应的安全警示标识。同时对习惯性违章没有引起足够的重视，安全监督检查、考核不严格，也是事故发生的重要原因之一。
2007年2月8日上午10:00左右，仪化长丝生产中心长丝二装臵纺丝卷绕工童某在67线25号位将卷绕头盖板推起进行清理废油污丝作业，在清理过程中，卷绕头盖板突然回落将童某左手压伤，造成其左中指末节完全离断。事故原因：
1、当事人童辉安全意识薄弱，自我保护意识不强。童某在清理卷绕机废丝时，没有对卷绕头盖板支撑杆的锁紧插片是否到位就进行确认，直接清理废丝，卷绕头盖板支撑不稳突然脱落是事故发生的直接原因。
2、安全教育培训不到位。童辉到卷绕岗位时间不长，操作经验少，装臵针对性的安全操作技能培训不全面，童某对卷绕头构造及相关操作知识要求了解不全面，是事故发生的间接原因。
3、安全操作规程不完善。在《长丝卷绕岗位作业指导书》中无清理卷绕头废丝作业内容，且在相关HSE方面要求中也未提及废丝作业的注意事项，安全操作规程不完善是事故发生的重要管理原因。
4、安全管理存在薄弱环节，现场安全管理人员对作业过程中存在问题的检查、监督力度不够，是事故发生的原因之一。
三、灼 烫
2005年9月8日10:30，仪化工程塑料厂聚合装臵清洗酯化反应器至预缩聚反应器之间熔体管线上方的1,4-丁二醇冲洗管线，操作人员发现第二道阀门堵塞，便将该管线第二道截止阀阀芯拆下疏通。聚合装臵保全工刘某某未对管道内有无物料进行确认，也未采取防护措施，就直接用螺丝刀捅开阀门口堵塞的酯化物，管道内残存的高温酯化物和1,4-丁二醇蒸汽从阀座处瞬间喷出，造成刘某某面部、颈部、胸部、右上肢等多处烫伤。事故原因：
1、工艺处理不彻底，操作人员在处理冲洗管线第二道截止阀堵塞作业过程中，关闭了酯化反应器出料阀，少量残留液体1,4-丁二醇在熔体管线中被夹套热媒加热为1,4-丁二醇蒸汽，作业时却未采取有效泄压安全措施，是事故发生的直接原因。
2、职工刘某某安全意识淡薄，违反安全操作规程，未做到先确认安全无误后再进行作业，是事故发生的间接原因。
3、操作人员在处理管线阀门堵塞的过程中，未采取必要的安全措施，未按规定配戴防护面罩、石棉手套等劳动保护用品，是事故发生的重要原因。
2005年9月15日12:30，仪化大康公司氢溴酸生产装臵1#反应釜R01出前馏，氢溴酸操作岗位丙班职工李某某发现反应釜冷凝器下端出料横管中间的放空阀冒气严重，进而发现冷凝器水量不够，即打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，造成2只玻璃冷凝器外壳突然爆裂，将李某某脸部划伤。
1、操作工李某某安全意识淡薄，违反化工装臵安全操作规程：“当发现玻璃冷凝器放空阀冒气严重时，应将反应釜切出，待玻璃冷凝器温度自然冷却后，再加水”规定，打开冷却水进水阀直接给玻璃冷凝器加冷水，大量的冷却水进入冷凝器上部，壳层内的水迅速汽化，瞬间产生较高压力，导致玻璃冷凝器受压爆裂，是事故发生的直接原因。
2、安全生产管理不严格，生产准备和检查不够，R01冷凝器水量供应不足，是事故发生的间接原因。
3、化工装臵安全生产责任制未能真正落实到位，现场安全管理不够，当班职工未能正确佩戴劳动保护用品，对公司有关部门及上级检查中多次查出的职工不按规定正确佩戴劳动防护用品的老毛病臵若罔闻、熟视无睹，未能根本彻底整改，是事故发生的管理原因。
2005年12月13日9:30，仪化长丝生产中心二装臵值班长张某进行熔体过滤器81F01熔体排放操作时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅入张某的面罩下部，造成烫伤。事故原因：
1、过滤器切换过程中，阀门内漏产生降解物和熔体残渣，在排放的过程中形成了一定的压力，在放流口有部分的堵塞，当阀门开大时，熔体及降解气体突然喷出，从接受槽中反溅后飞出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员张某自我防范意识能力不强，对熔体降解后的压力危害估计不足，是事故发生的间接原因。
3、长丝二装臵安全管理上存在漏洞，对这种操作中可能存在熔体从接受槽中反溅后飞出的危害认识不足，也是事故发生的间接原因。
2006年5月23日10:15，仪化瓶片生产中心二装臵定期作业班聚合操作工陈某某在进行13P02.B塔釜泵进口过滤器清洗作业，由于过滤器排尽管线堵塞，拱形过滤器内高温乙二醇未排尽，在抬起过滤器顶盖时过滤器内高温乙二醇溢出，陈某某避让不及，导致左大腿上侧部分浅表层被烫伤。事故原因：
1、设备定期作业未按作业指导书要求执行，降温时间短，温度未降到位。过滤器排尽管线堵塞，导致过滤器拱形顶盖内高温乙二醇无法排出，是事故发生的直接原因。
2、操作人员对排尽管线堵塞情况判断不清，自我保护意识不强，同时现场作业空间狭小是事故发生的间接原因。
3、现场应急救护不到位，进行应急救护时用水冷却烫伤部位时间太短，加深了局部烫伤的程度。
四、摔伤事故
2006年7月11日0:20，仪化瓶片生产中心二装臵动力岗位甲班操作工冯某某骑电动自行车到现场巡检时，因连续阴雨，道路有积水，车辆打滑，冯某某不慎摔倒导致右脚踝关节处错位并骨折。事故原因：1. 冯某某自我保护安全意识不强，车辆打滑倾倒是事故发生的直接原因。2.瓶片中心安全管理和教育不到位是事故发生的间接原因。
(内部资料 注意保密)
2001-2008年生产安全 典型事故案例汇编
前 言
“安全第一，预防为主，以人为本，关爱生命”，治本之策在于防范。为了深刻吸取用生命和鲜血为代价换来的历史教训，避免类似事故的发生及一幕幕悲剧的重演，在全国第八个以“关爱生命，安全发展”为主题的“安全生产月”到来之际，公司安全生产办公室特编写了《2001—2008年生产安全典型事故案例汇编》。
本汇编选择了从2001年到2008年这八年内，部分生产单位所发生的生产安全事故典型案例。对每一起事故均介绍了事故的经过，分析了事故的直接原因、间接原因，提出了事故中应吸取的教训，力求从理论到实践方面对安全生产起到积极的指导作用，希望它成为公司和各分公司进行安全生产培训教育的生动教材。各生产单位和分公司要结合日常和专项安全活动的开展，组织全体施工人员认真学习。“他人教训，我之镜鉴”。剖析过去所发生的事故，旨在用这些发生在我们身边活生生的案例，警示和教育全体员工，特别是施工一线的操作人员、管理人员，举一反三，从事故中汲取教训，防患未然，防微杜渐，不再重蹈覆辙，真正做到由要我安全变我要安全、我会安全、我能安全，从而避免再次付出沉痛的代价。
2009年5月30日
公司安全生产办公室
典型安全事故案例之一：
挂滑轮进行天线吊装。施工人员汪某在铁塔下 帮助拉吊装天线的绳子。11时20分，所吊天线已经拉到离地面3米多高时，塔下人员听到用来吊装天线的滑轮从上掉下的声音，已吊到3米高的天线也坠落下来。在场其他施工人员都向铁塔上望去，只看到郑某站在二号平台的开口处，双手抓着平台的护栏没有动，都认为吊装天线滑轮不牢
高空违章一命归西
事故经过：
2001年9月5日上午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)郑某在常熟移动D网王市基站铁塔2号平台(离地41米处)上
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他没有事，但过了两分钟，郑某就顺着梯笼坠下，摔在铁塔下的黄杨树边。经求助，“110”公安人员到达现场，并派来了王市医院医生，经鉴定郑某已当场死亡。 事故原因：
直接原因：郑某在挂滑轮时选取的吊挂点和吊挂方法不妥，未将滑轮挂牢，在拉动吊绳时滑落，滑轮正好砸到郑某未带安全帽的头部，使其头脑部受伤，导致脑部受击震荡引发晕眩，瞬间失去知觉。而此时的郑某又没有系保安带，失去平衡摔进平台的开口处，从41米高处顺着塔笼摔落地面死亡。 间接原因：
1、郑某平时安全意识淡薄，无视安全规定，在事故发生前一天，因在塔上作业未系安全带曾受施工班组长批评。事故当天，郑某虽然带了安全带上塔，却嫌累赘麻烦，把安全带放在平台的工具包中，未系安全带。
2、 施工班组长未能及时发现和制止郑某的违章行为，没有及时消除重大安全隐患，现场管理不力。 事故教训：
1、登高作业为特种作业，必须取得特种作业操作资格证书。经了解，郑某没有接受正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书，只是在上岗前进行了简单的登高及安全操作规程的培训。这一教训极其深刻，特种作业必须100%持证上岗，未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书的人员应一律禁止上塔从事高空作业!这是我公司一条死纪律，各生产单位和各分公司必须严格遵照执行。
2、严格执行安全操作规程是安全的保证。挂滑轮是吊装天馈线的一个重要步骤，应严格执行安全操作规程。郑某在平台挂好单片滑轮后，没有认真仔细检查其可靠性，在不检查的情况下，就开始吊绳，疏忽大意，才造成殒命。
3、登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对危险
源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，施工现场应设置安全警示标志，做好危险源和违章后果的告之制度，应配备分公司专职安全员和班组兼职安全员进行监督检查，及时消除不安全的因素，地区和项目负责人、施工班组长也应切实履行安全职责，开好班前班后会，反复提醒班组成员注意安全生产的每一个环节，发现违章行为及时制止。可惜上述中的任何一条，在当时都没有做到。
4、安全帽、安全带等防护用品是施工人员的“生命之宝”，应教育施工人员珍惜自己的生命，按使用规则正确佩戴和使用。但往往有一些人总要违反禁令。因此，只有强化安全生产管理，严惩重罚违章者，才是根治这类顽症的良方。
5、作为施工人员，也应从此事故中吸取教训引以为戒。事实证明，“生命就掌握在自己的手中”，如果思想麻痹，违章操作，必然会导致事故的发生。同时，施工人员还应具备一旦发生意外时如何处置的心理准备。如果郑某在受击头晕后，采取就平台躺下或下蹬的应急处理措施，而不是仅用双手扶住围栏，或许能挽救年轻的生命。
典型安全事故案例之二：
登高作业勿侥幸
稍有疏忽要人命
事故经过：
2001年10月20日下午，劳务技工(南京XX工程技术服务有限公司输出)朱某(1968年6月出生，江都宜陵人)在位于兴化陈堡邮电局内的陈堡移动基站进行G网五期施工。当日下午1：50分，朱某主动上塔帮助进行天馈线安装。在完成塔上作业下塔时，瞬间不慎，失足从距地面50米高的铁塔平台开口处的笼
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梯外高空坠落。在落下过程中，先碰到离地10多米的天桥，后又摔在水泥地上。在场人员将其紧急送往兴化市人民医院，急诊室大夫确认其已死亡，并开出死亡证明，后送兴化市殡仪馆。 事故原因：
直接原因：朱某在下塔的瞬间麻痹大意，一时疏忽，一脚踏空，身体失衡后从平台和笼梯结合处坠落。 间接原因：
1、分公司日常对管理人员、施工人员的安全教育、安全生产知识培训方面欠缺，分公司日常对施工现场安全方面的检查不够及时、有效。分公司在落实公司安全生产方面的管理规定、制度存在真空。
2、朱某的自我防范意识较薄弱，对安全隐患程度的辨识不够透彻，对相关的防范措施不够到位。 事故教训：
1、生产活动的主体是人，人的不安全行为是许多事故发生的根本因素。之所以发生这起悲惨事故，主要是朱某下塔时思想麻痹，注意力分散，如果精力集中，双脚踏稳，双手抓紧，小心谨慎就不会造成失衡而坠落。因此，加强对施工人员的安全意识和自我保护意识的教育，使他们真正认识到：“安全是幸福家庭的保证，事故是人生悲剧的祸根。”做到警钟长鸣，木鱼常敲，才能做到确保万无一失。
2、要搞好安全，真正做到安全为了生产、生产必须安全，除了严格按照各项安全操作规程规定作业外，最重要的一点就是要“自己管住自己”。各分公司经理、地区负责人、施工队长、专兼职安全员，但都不能时时处处跟着你、看着你、附在你身上，钻进你心里。你工作走神，思想溜号，有意违章，违章操作，事故往往就在这种情况下找上门来。有位工作多年，从未发生过任何事故的施工人员说过这样一句话：“我的安全经验就是自己管自己”，这句话言简意赅，值得品味再三。
典型安全事故案例之三：
操作防护不当 造成右手骨折
事故经过：
2002年6月5日19时30分左右，某分公司在山西路颐和大厦12楼进行网通垂直布线工程施工。当技工王某在小竹梯上工作时(小竹梯总高度2米，民工站位为离地面1.2米左右)，不慎连人带梯一起滑倒，落地时右手撑地，造成右手腕骨折。事故发生后，施工队负责人及时将王某送到鼓楼医院治疗，经诊断，为右手粉碎性骨折。后判定为一般安全事故。 事故原因： 直接原因：
1、在操作中王某思想麻痹，操作时双手腾空，瞬间失去重心。
2、王某在竹梯上操作时，施工班组长没有安排其他人员进行作业期间的看护。 间接原因：
1、现场大理石镜面砖太滑，使用竹梯前没有检查竹梯底脚的防滑效果，调查时发现使用的小竹梯根部一侧有防滑橡皮，另一侧橡皮已脱落。
2、王某未能掌握安全操作规程进行作业，竹梯使用方式不正确，摆放角度过大，过于倾斜，在外力作用下，造成梯子滑倒。
3、王某对施工中存在的危险源隐患辨识不清，不掌握重大危险源的控制措施和方法。 事故教训：
1、施工人员自我保护意识缺乏。所谓“多看一眼，安全保险;多防一步，少出事故。” 麻痹大意必然要出安全事故。根据有关部门统计资料表明：百分之九十以上的事故，都是由于
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思想麻痹和“三违”造成的。
2、施工人员进入施工现场，应对施工环境、施工工具、用品等每个细小环节进行认真安全检查，发现安全隐患，应采取防范措施后，才能施工作业。
动规律)教育十分重要。
2、施工现场安全管理存在极大的漏洞，如果施工班组长王某和班组安全员能够加强对登高人员的监护，及时制止陈某的违章行为，作业中做好安全保护，切实做到“不伤害自己，不伤害他人，不被他人伤害”，也可以避免事故的发生。
3、事故发生后，该分公司违反事故报告制度，隐瞒了事故事实，私下自行进行处理。直到三个多月后陈某家属到公司提出报销医药费的要求后，在不得已的情况下，该分公司才向公司有关部门作了口头汇报，给整个事故的处理造成了很大被动。分公司领导为此受到了公司的严厉批评和经济处罚，这一教训也应该记取。
典型安全事故案例之四：
身体失衡当“飞人” 足关节骨折腰也折
事故经过：
2003年6月25日，某分公司施工队在广东顺德大良工商基站安装CDMA设备中，施工人员陈某在离地四米的抱杆上失足掉下，双足着地后摔倒，在佛山市第二人民医院骨伤科诊断为双足踝关节骨折和腰骨骨折。 事故原因： 直接原因：
陈某在离地四米的抱杆上捆绑扎带时，违反安全生产规定，未佩戴保安带及安全帽，当肢体动作不当造成重心失衡的一瞬间，就从四米高的抱杆上往地面上跳，双足着地后摔倒，造成双足踝关节骨折和腰骨骨折。 间接原因：
1、分公司对施工人员的高空作业规定培训和要求不够，施工人员陈某平时自我的防范意识淡薄，经常性违章作业。
2、施工班组长平时对班组的安全生产要求不够严格，对组员违章作业的行为不及时制止和防范，同时还存在纵容的现象。 事故教训：
1、这起事故再次警示人们：“安全靠规章，严守不能忘。”如果陈某在抱杆上系了安全带，即使身体重心失衡，也不会有从高处往地面跳的不当行为，就可以避免事故的发生。因此，加强“三违”(即违规作业、违章指挥、违反劳
典型安全事故案例之五：
安全生产勿侥幸 不听劝告要丧命
事故经过：
2003年7月20日，南京某公司施工队伍在承建分包工程中，在建邺区电台村66号附近进行挂电缆施工时，发生了一起触电事故，造成一名施工人员死亡。
当时，该施工人员董某坐在悬挂的工作架上，一边向前滑动一边往前挂钢铰线上的挂钩。11∶30左右，董某突然说有电。杆下监护人员和施工负责人立即叫他不要动，并叫其他施工人员赶快抬梯子到此处。董某想从钢铰线上下来，就向电杆处(此时离电杆0.5米)滑去，结果工作架的滑轮碰到脚下交越的380V电力线。由于此处电力线外皮破裂，董某当即触电，身体僵硬。施工负责人立即安排用木棍挑开滑板与破皮裸露处的电线。15分钟左右民警到达现场，联系供电局，大约1小时后断开变压器，
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但董某从钢铰线放下后经医护急救人员判定已死亡。经南京市安全生产监督管理局《关于对南京XX通信公司董XX因工死亡事故的结案批复》宁安监三处字(2003)161号)，认定这是一起严重的责任事故。 事故原因： 直接原因：
董某上杆挂线一段时间后，突然感觉到有电(对下面保护人员讲)，安全员叫他不要动，但他不听劝告，执意向有电源的电力杆方向移动，结果触电死亡。 间接原因：
此项工程的路由是水上公安分局指定，由南京长航通信公司设计。由于地势原因，钢铰线与电力线相距较近，加之电力线老化，外皮破裂，项目管理人员、安全员和施工人员没有及时察看到这一情况，对电力杆上施工环境熟视无睹，对安全隐患估计不足。 事故教训：
1、这起触电事故按理说是完全可以避免的，如果董某听从劝阻，不向有电源的电力杆方向移动，而等梯子放好后从梯子下来，也不会发生触电身亡的事故。事实说明基层一些施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，侥幸盲动，才酿成惨剧。要教育员工珍惜生命，从“要我安全”转变为“我要安全”，用鲜血换来的教训，不必再用生命去检验。
2、如果项目管理人员、安全员和现场施工人员切实履行各自的安全职责，在上杆前能注意和观察到钢铰线与电力线相距较近，电力线老化、外皮破裂的重大危险危害因素，采取必要的安全防范措施，并反复提醒施工人员注意操作，也是可以避免这起事故发生的。
典型安全事故案例之六：
客户业务重要?还是员工生命重要?
事故经过：
2003年8月27日下午2点，某分公司在南京水佐岗市农村道路拓宽工地进行联通光缆杆路维护时发生一起电击事故，所幸的是仅造成一名施工人员轻伤。
8月27日下午，某部施工人员张某(男，37岁)在一处挂有低压变压器的电杆支架上进行光缆与电力设备的交越处理(穿保护套管)。套管穿过后，张某准备下杆时，可能是脚下打滑，不慎接触到变压器上方的电力输出线(裸线)，虽然当时张安全帽、保安带、绝缘鞋均穿戴，但仍遭电击，人从支架向后仰倒。由于保安带还系在电杆上，人被横向吊在半空。杆下其他人员立即采取措施，用绳索将张某从杆上救下，并拨打120将张送中大医院救治。到医院后进行了创伤治疗，右脚趾缝合三公分，伤情主要为：右脚拇趾组织电击烧伤，右脚前脚掌约1/3处有两处烧伤，左股内侧靠下有一烧伤点，头部撞击部分由于当时有安全帽保护，没有大的创伤。为避免感染考虑，张某本人同意将右脚拇趾截除。 事故原因： 直接原因：
张某杆上作业时操作不慎，脚部误触电力设备。 间接原因
此工程是南京联通光缆线路维护中的抢修。由于此段联通光缆与供电共杆，因此施工环境复杂且有一定的危险性，施工班组长张某在现场安排和施工过程中对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时提醒张某注意避开电力设施。 事故教训：
1、经了解，南京联通与供电局签有协议，凡供电杆路附挂光缆的维护、施工均由供电局
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负责。但南京联通与供电局联系布放市农村光缆时，供电局队伍没有时间。而联通急于施工，便要求某部施工。某部先以没有供电杆路施工能力婉言拒绝，但在联通的压力下最终只好答应。该事故很重要的原因是南京联通要求我公司不具有相应工程能力的某部队伍施工，而在不具相应能力的条件下冒险施工，发生事故的结果可以说是难免的。这一教训是极其深刻的，在市场经济条件下，客户就是上帝，满足客户的需求是我公司不懈的追求。但前提是要符合法律法规的规定要求，在危及员工生命的大是大非面前，我们必须坚持原则，死守这条高压线，绝不能拿员工的生命当儿戏!正如胡锦涛总书记所指出的：“中国是社会主义国家，发展不能以牺牲精神文明为代价，不能以牺牲生态环境为代价，更不能以牺牲人的生命为代价”。正确的方法是向客户晓之有理，动之有情，说明后果，并替客户想出其他的方法，实在拒绝不了的，应立即向公司报告，求得公司的帮助，而不能因为怕得罪客户而违心答应，冒险施工。
2、就事故过程而言，当事人思想麻痹、操作不慎;分公司安全员、施工管理人员及班组长对电力设施附近杆上作业重视不足，未能及时采取稳妥措施避开电力设施也是值得吸取的深刻教训之一。
仅次于童卫路南京农业大学3号门附近的施工现场，打开人井盖，并将井盖放在旁边的路面上，用自己的黄色安全帽放在路面上当作警示牌，随后就进入了人井。不久，他面向南面爬出人井时，一辆由北向南行驶的牌号为苏AW749×的长安面包车从人井上高速驶过，张某当即被汽车保险杠撞中头部并掉进了人井里。面包车在约30米后紧急停车。目击者拨打了报警电话，约20分钟后消防队员下井将其救出，经120急救人员确认已死亡。 事故原因： 直接原因：
当事人的安全防范意识和自我保护意识极差，在施工现场未设置任何安全警示标志的情况，只用自己的安全帽放在路面，就下井作业，同时，上人井时又选择了背向车辆行驶方向的方法，降低了对突发危险的发现和处理能力。 间接原因：
施工现场的安全管理混乱，生产安排上存在严重失误，在繁忙公路上的下人井作业未安排地面专人看护，打开后的人井周围没有摆放安全护栏和警示标志，对来往车辆等起不到拦阻和提示作用。 事故教训：
1、在公路上施工，存在重大危险源，一定要按规定设置明显、醒目的安全警示标志和安全防护围挡。
2、安排公路人井作业，不能派一人操作，应有专人看护。
3、从事故经过来看，暴露出该公司在施工安全管理方面存在严重疏漏及其员工的安全生产观念淡薄和自我保护意识欠缺的现象。应加强对员工的教育培训，加强对施工现场的安全监督检查，从而有效防范事故的发生。
典型安全事故案例之七：
不设安全警示标志，招来人员死亡祸端
事故经过：
2004年4月21日，南京某公司接到南京电信分公司下达的童卫路宽带工程施工任务后，安排具有10年以上工龄的职工张某沿施工路由对管孔进行光缆放装现场资料的确认。4月21日下午3点40左右，张某独自一人来到
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典型安全事故案例之八： 人员轻伤和部分财产损失，如果造成人员死伤，后果将不堪想象。经了解，该车辆在贵州安顺地区临时租用，没有按规定流程办理租车合同，对车况和驾驶员的技能、经验等情况也缺乏考察和了解，出了事故后无法进行责任划分和追究。今后各分公司在外省临时租用车辆时，一定要严格执行公司车辆管理规定，杜绝擅自租车或先斩后奏的现象，按流程办理租车手续，加强对车况和人员的考察，签定用车合同或协议，规避安全风险。 山区驾车不慎
险酿安全大祸
事故经过
2004年9月3日下午，某分公司贵州安顺地区施工人员周某(劳务技工)、吉某两人乘坐租用车辆贵G-05373双排座货车前往紫云县四大寨基站调试开站。吉某中途在对端站下车，准备和周某对光路。15:30在距施工基站还有四百米的地方，因避让路面的石头没有控制好方向，货车从路面翻滚下山坡，高度约40米，坡长约150米，驾驶员张某在距路面10米处被甩出车厢，周某随车一直滚到坡底，自己敲碎玻璃爬出车厢爬到路面上。当时周某神志清楚，半身布满划痕，并有渗血，左前额左后颈有血迹，右边肩膀后部擦伤有鸡蛋般大小，主要还是腰部疼的厉害，但好在主要是皮肉和软组织受伤。鉴于当地的医疗条件差，分公司连夜将周某送回安顺第一医院进行检查治疗。9月4日凌晨4:00作了拍片检查，上午10:00作了CT检查，幸好两项检查结果均为正常，未发现内伤或骨折现象。
事故还造成如下财物损失：损坏一根90度17dB的摩比单极化天线，丢失光功率计一台(向联通公司借)，丢失周某手机一部，车辆已经报废。 事故原因： 直接原因：
驾驶员张某思想麻痹，凭以往的行车经验，出现路况后，处理不够冷静，操作失误所致。 间接原因：
贵州地区山高路窄，路面崎岖，给安全行车带来严重的安全隐患。 事故教训：
车辆安全管理历来是安全生产管理中的重中之重，特别是在外省施工和外租车辆的情况下，更要做好车辆“租赁关、考察关、教育关、检查关、行车关”。上述车辆事故仅造成了施工
典型安全事故案例之九：
临时保护措施不当，引发供电电缆燃烧
事件经过：
2005年4月23日上午9：30左右，某分公司南京景观路改造管道工程中央路玄武饭店附近工地发生一起供电线缆起火燃烧事件。4月22日某分公司已完成中央路玄武饭店以南约100米处的西侧人行道附近的管道沟槽的开挖，在开挖过程中有一根380V直埋供电电缆裸露在沟槽内交越在电信管道上方。4月23日9：30左右，裸露的供电电缆突然冒烟、起火并伴有火花声。该分公司现场施工人员立即拨打119火警电话，消防人员迅速赶到后开始扑救，但由于供电电缆没有断电，仍反复燃烧，后通知供电指挥中心停电后，该缆燃火于10时50分终被扑灭。但由于该缆燃火时间较长，火苗窜至通信电缆人孔井内，导致一条鼓楼——中央门300对电缆(电缆号7103)被烧伤，同时有6条光缆外护套被烧损坏严重。事后，南京电信传输中心、网管中心在23日下午分别收到的用户报障和测试证明，上述电缆纤芯已经损坏、中断。南京电信分公司除采取临时调通受损电路外，组织了抢修队伍实施抢修，分别于24日、25日零时对受损电缆进行了更换割接。事件发生后，南京多家报纸、电视等媒体进行了报道，其中一些媒体报道失真，还点出了单
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位的名字，对企业的形象造成了较恶劣的影响。因此可以说，此次事件造成了一定的直接损失和无形损失。 事件原因： 直接原因：
由于该条电力电缆原先敷设方式不妥，外绝缘性能不良，局部暴露在外后，23日夜又下雨，电缆受到雨水浸泡后又长时间直接与潮湿土壤接触，绝缘电阻下降，电缆长时间大电流通电，因其电流没有达到上一级变压器“空开”跳闸的短路电流，导致电缆发热燃烧。这是造成本次光电缆受损的。 间接原因：
某分公司施工人员在施工中发现有电力电缆与通信管线贴近交越、对通信线路可能会构成安全威胁时，没有采取临时保护措施，也没有及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处理，这是造成本次光电缆受损的。 事件教训：
1、分公司在施工前，对地下综合管位图、质量安全要求、应急预案等未向施工人员交底;现场施工人员发现不明缆线或新的危险源和环境因素时，不知如何辩识和处置，反映了分公司在危险源辩识、管线保护安全教育方面尚显缺乏。如果分公司事先制订了应急响应流程，如果施工现场人员果断采取临时保护措施，及时通知电力部门、线路产权单位或建设中心的工程管理人员做好相应的安全处置，是完全可以避免此次事件的发生的。
2、社会媒体在现场了解和报道时，分公司没有及时、正确地进行解释说明，化解危机，致使媒体报道失真，对企业的形象造成了难以挽回的影响。
典型安全事故案例之十：
违章占道，酿成死亡事故，带来血的教训
以包代管，迟报安全事故，造成负面影响
事故经过：
某分公司在承揽安徽移动安庆分公司9.2期基站小型土建安装项目工程中，采购了南京某公司外协施工队进行施工。2005年5月12日，该外协队混凝土搅拌机在调往工地的路上车轴发生了故障，导致搅拌机无法正常行驶，在临时修理无效的情况下，该施工队在未做防护和未悬挂安全警示标识、警示灯的情况下，将搅拌机停放在路边。当晚21时35分，当地村民项某(男性，48岁)在未取得机动车驾驶证驾驶一辆无号牌二轮摩托车由南向北行经此地，撞上了停放在道路西侧的混凝土搅拌机，造成项某受重伤经抢救无效死亡。 事故原因： 直接原因：
根据安庆桐城交警部门2005年6月6日的《交通事故认定书》，认定：项某未取得机动车驾驶证驾驶无号牌二轮摩托车驶入道路左侧且未确保安全行驶。 间接原因：
南京某公司外协施工队占用道路放置搅拌机从事非交通活动，其行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第三十一条关于“未经许可，任何单位和个人不得占用道路从事非交通活动。”之规定。 事故教训：
1、在施工生产过程中，不论发生何种安全事故，不论事故大小、责任归谁，必须在第一时间(8小时内)迅速上报公司工程建设部、安全生产办公室和公司安委会。绝不能自作主张，自行其事，擅自处理。更不能以各种理由拖延迟报、漏报、慌报甚至隐瞒不报。在以上事故发生后，该分公司为了避免造成不良影响，在6天时间内都未向公司报告，自行处理，结
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果是适得其反，不仅贻误了最佳处理时机，对事故的善后处理及赔偿带来被动，而且使公司的声誉受到严重损坏。
2、此事故反映出了该分公司安全生产管理工作上存在严重漏洞，对外协队伍的督促不够有力，以包代管，外协单位部分施工人员法律法规意识淡薄，安全措施不到位，安全警示标志不配备，施工设备保养不善，结果是用人的生命代价换来了血的教训。
3、南京某公司外协施工队是事故的责任人，在混凝土搅拌机发生故障下，未在安全距离内做有效的防护和悬挂醒目的安全警示标识，占道置放，属占道从事非交通活动，反映了该公司部分施工人员安全意识淡薄，设备检修保养不善，事故发生后又处理不力，致使事态扩大。这一教训，值得记取。
典型安全事故案例之十一：
火、通信中断和经济损失，但发生此类事件的性质是十分严重性的。事件的原因很简单，胡某平时并不抽烟，但看到别人抽烟并且递给他一根时，就把禁烟场所禁止抽烟的规定抛至脑后，认为“无所谓”，可以说是安全意识淡薄，明知故犯。 事件教训：
1、若酿成机房火灾，其后果不堪想象。尽管公司三令五申，但仍有极个别人视规定而不顾，2005年就发生过施工人员在南京新生圩机房抽烟而遭业主投诉事件。在机房等禁烟场所抽烟，极易发生机房火灾，它不仅会严重影响我公司的市场声誉，而且会使我公司苦心经营来的局面和各级工程技术管理人员付出的千辛万苦毁于一旦;更重要的是将给国家财产和人员生命安全带来不可估量的损失。
2、公司所有分公司施工班组、施工人员在进入施工现场，尤其是进入局方大院和机房，都应严格执行公司制度和业主管理规定，严禁抽烟。如发现有人抽烟，任何人都有权、有责任、有义务当场给予制止和检举，同时要对有章不循，明知故犯的人员给予重罚。
3、要高度重视机房防火工作，除禁止抽烟外，在设备安装、线缆布放、备件堆放等必须符合机房防火需要，不得影响机房通风散热和消防通道;电焊、锡焊和材料加热前必须清理作业区易燃物品，正确使用电烙铁，不得违章使用大功率电器、照明和明火;不得在室内使用切割机等。
违章抽烟引发明火
险些造成机房火灾
事件经过：
2005年10月28日15：30分，某分公司施工人员胡某在广东中山移动分公司通信机房施工时，违反在通信楼内严禁抽烟的规定，在机房四楼卫生间抽烟，并将烟头丢入4楼洗手间垃圾篓内，未熄灭的烟头引燃起火，幸被巡查的保安人员发现并动用灭火器材及时扑灭，阻止了火情蔓延而未造成重大安全事故。事发后，广东中山移动分公司有关部门对这一重大安全隐患非常重视，经过调查，确定了胡某为这一重大安全隐患的责任人。广东中山移动分公司有关部门除对胡某当即进行罚款外，还责成该分公司写出了书面检讨报告。 事件原因：
本起事件，虽然侥幸未造成重大的机房失
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典型安全事故案例之十二： 了防范事故发生的外在力量。 事件教训：
1、“安全第一”绝不能成为一句空洞的口号，必须要各级领导重视，坚持安全发展理念，实行有利于安全生产的政策措施。
此事故的发生，决非偶然，有其深层次的因果关系。它再次给我公司敲响了安全警钟，使人清醒，发人深思。它充分暴露了我们在外协队伍和分包项目的监管上还存在着漏洞!充分暴露了我们有些部门安全生产责任制并没有真正落实到位!到头来，以牺牲人的生命为代价，既丢失了市场和客户，又要遭受到惨重经济损失。更为重要的是对企业的施工资质、安全许可证等企业声誉产生不可估量的负面影响!
2、必须上下联动，形成机制，切实加强对合作供方及分包项目的监管。
《合作供方的选择评定和项目分包及结算付款的实施办法》和《对合作供方和分包项目的管理及考核办法》两个重要制度规定，目前落实仍不完全到位。事实说明，以加强对外协队伍的管理，首先要加强自己内部的管理，提高执行力!要强化外协队伍的安全意识，首先要强化自己内部的安全意识，树立安全发展理念!要叫外协队伍完善安全生产条件，首先要在内部实行有利于安全生产的经济政策，加大对安全生产的投入!要上下联动，各负其责，形成机制。否则，加强对合作供方的管理仅是一句空话。不出事故是侥幸，出了事故是必然!到时也就“亡羊而补牢，未为晚矣”!
3、必须严格执行安全生产责任制，实行问责制。对不履行安全职责的渎职行为和有关责任人必须严格查处!
实际上，万一本公司员工出了责任性死伤事故，相关部门和人员都将承担责任!构成犯罪的，安监部门将提请司法机关依法追究刑事责任。2007年6月1日以后，国家将按新颁布的《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)对事故责任主体、有关责任人的处罚将更加严厉。问题是现在大家没有切肤之痛!认为“狼电杆倒下 一命呜呼 企业关门 倾家荡产 包而不管 临阵退缩 事态恶化 险酿大祸
事件经过：
2007年5月16日18：30分，某分公司所用的某外协公司班组(共6人)在石港镇卞桥村中心路边进行通州移动G10.1基站接入光缆线路施工时，因施工人员操作不当等因素，一根电杆受外力从根部折断并快速倒下，造成姜姓两人受到重创，随即现场其他人员将伤者送往通州人民医院抢救，其中姜姓一人伤情较重，经抢救无效死亡，另姜姓一人经抢救后生还，另一名施工人员稍有轻伤。 事故原因： 直接原因：
在场操作人员虽佩戴了安全帽，但由于在使用葫芦收紧辅助吊线时，因辅助吊线夹板螺栓未上紧，铁丝缠绕绑扎不牢固，当葫芦拉力过猛，辅助吊线随夹板瞬间滑向电杆，在一边受力的情况下，电杆受到巨大拉力后齐根折断向东倒下。操作人员缺乏起码的安全意识和基本的防护常识，急于收工，马虎大意，偷减工序，违章作业，是导致这起事故的直接原因。 间接原因：
1、分公司对该工程项目虽编制了该项目的《施工组织设计》，但均未经过任何批准。“安全技术交底”也较马虎，在长达3个月施工期间，分公司仅到姜某队伍现场看过一次，但 “没有发现任何问题”。事实上，该外协老板顾某及姜某施工小队均无《施工证》，未经过任何培训，无登高证，也无购买过保险，其中受重伤的姜某年龄已经高达62岁。
2、老板顾某找来的姜某小队在电信维护人员要求再次迁杆以空留到杆距离的情况下，未向分公司报告，自行在石港镇卞桥村中心路边进行整体迁移杆线作业。5月16日事发当天，分公司和监理均无人在现场。由于缺失外在监督，错失
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来了”不会发生!还没有危机感和紧迫感。所以，在安全生产方面只有详细规定并落实了各级、各类人员的安全责任，明确责任主体，真正实行问责制，才能增强各级管理人员的责任心，使安全管理纵向到边、横向到底，责任明确，协调配合，把安全生产的各项要求落到实处。
典型安全事故案例之十三：
当天午后天气炎热，周某在未采取任何防护措施的情况下长时间蹲在近四米高的电梯设备间的楼顶墙边作业，由于思想麻痹，疏忽大意，身体失去平衡后造成高处坠落，脚跟着地，造成重伤。 间接原因：
该分公司安全责任制落实尚不到位，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识较为淡薄，现场缺乏必要的防护措施。 事件教训：
1、员工在感到身体不适、或者情绪不稳定等情况下，本人应自觉的提出休息，班组长和管理人员应实时的询问和观察，建立互保联保。一经发现异常，不得进行作业特别是登高、涉电等危险性较大的作业活动。
2、在天气炎热的天气下施工，施工人员应做好防护，并做适当的休息和调整。
3、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
4、分公司应建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，建立起有效的事故隐患报告制度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。
典型安全事故案例之十四： 带病作业要不得
登高作业要小心 安全措施应到位 稍有不慎小命送
事件经过：
6月21日，天气炎热，某分公司所用陈某班组6名施工人员到北京朝阳区望京地区大西洋新城公寓北京联通花家地西里基站安装G网、C网基站，该基站机房位于地下负一层车库内，天线采用桑瑞公司三频伪装天线，外挂在该居民楼楼顶电梯设备间的楼顶，基站主设备与天线之间采用八分之七馈线通过电梯竖井槽道连接。下午两点左右，施工班组长陈某安排周某、史某、郑某三人到楼顶安装室外天馈线系统。下午三点左右，周某蹲在电梯设备间楼顶南面墙边安装GPS及其馈线，完成GPS安装及其馈线头子的制作后，在用扎带绑扎GPS馈线期间，不慎从电梯设备间楼顶坠落至居民楼楼顶，其作业位置与坠落高度基准面近4米。 事故原因： 直接原因：
安全隐患应排除
否则人财将必损
事件经过：
6月23日上午，某分公司所用范某某班组(4名施工人员和1名驾驶员)到浙江联通台州分公司仙居朱溪镇大加村基站安装室外H杆
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微蜂窝基站，12时20分左右到达该基站，施工人员发现H杆平台底部两对撑杆都是用单股铁丝捆绑在水泥杆上(应该是用扁铁抱箍固定在水泥杆上，因发货抱箍型号不对，土建施工人员就临时用单股铁丝固定)，施工队长经与台州联通网络部土建工程主管电话核实牢靠性后，就安排按原有施工流程进行施工作业。安装完天支、天线和微蜂窝后，为了将电源架从平台北面挪到平台的中间，施工人员范某、高某、王某分别站到平台南面的东侧、中间和西侧，刚一使劲，平台就坍塌了，致使3名施工人员与电源柜一起坠落，其中80公斤重的电源柜正面砸到施工人员高某腹部，侧角砸到施工人员王某左膝盖。
事故造成了施工人员高某的腰椎T
12、L4椎体压缩性骨折、S1椎体骨折。施工人员王某左膝盖软组织挫伤，属于轻伤。 事故原因： 直接原因：
1、平台生产厂家(浙江超前通信设备厂)所配平台撑杆抱箍型号有误，导致平台安装时撑杆抱箍不能使用;平台施工单位(台州长通建设总公司)违章使用单股铁丝临时代替扁铁抱箍固定平台撑杆，为事故的发生埋下了严重安全隐患。
2、浙江联通台州分公司有关工程管理人员对平台安装质量监管不力，当得知平台撑杆是用铁丝临时固定时，为赶工程进度，还向施工人员发出错误指令。
3、范某某等人明知平台存在安全隐患，在未采取有效防范措施的情况下，存在侥幸心理，冒险登台作业。 间接原因：
1、分公司未建立有效的群防群控安全管理体系，安全责任制不落实，未建立有效的事故隐患报告制度，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训不够，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄。
2、施工班组劳动组织不合理，在1440×
1620mm的平台上组织3名施工人员挪动800×800×1600m电源架(80Kg左右),且站在平台一边作业，致使平台一边撑杆受力过大，撑杆固定铁丝断裂，从而造成了平台坍塌。 事件教训：
1、对于H杆平台、三角杆平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，施工前要进行安全检查，消除可能存在的物的不安全状态，确保作业面牢固可靠后方可上去作业。
2、当任务工期、客户要求与安全生产发生矛盾和冲突时，要加强与用户的协调与沟通，毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
3、分公司应结合项目施工的环境和特点，研究落实有效的安全组织措施，明确各地区第一责任人的安全职责，使安全投入与安全风险相适应，切实做到抓生产必须抓安全。项目(地区)负责人和专兼职安全员要按照公司《安全生产责任制管理细则》规定要求，切实履行职责，做好安全生产各项工作。
典型安全事故案例之十五：
安全防护要到位
心存侥幸要不得
事件经过：
2月14日，某分公司所用合作单位张某班组4名施工人员在苏丹喀土穆按照SUDATEL运营商Site 119基站，下午四时左右，为了配合施工班组长张某穿馈线进机房，施工人员邵某爬上了2.5米高左右的方舱(简易机房)顶部;穿完馈线后，邵某走向靠近方舱门的方舱顶部边沿处喊地面人员递送馈线C点接地线，刚走到方舱边沿，方舱边沿铝合金板撕裂塌陷，邵某坠落至水泥地面。事故造成了施工人员卲某的右跟骨粉碎性骨折。
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事故原因： 直接原因：
方舱顶部铺设是仅仅毫米厚的铝合金板，边沿部分根本上不能承受人员在上面踩踏。施工人员卲某安全意识缺乏，麻痹大意，心存侥幸。 间接原因：
分公司安全责任制落实不到位，项目安全防范不力，对危险源的辩识和对施工人员的安全教育培训欠缺，致使施工人员安全意识和自我保护意识淡薄，现场安全失控。 事件教训：
1、对于简易房顶、女儿墙边沿、简易平台以及各种天桥、过桥等高处作业面，作业前要进行安全检查和安全评估，存在安全隐患时不得冒险登高作业，只有在确保作业面牢固可靠的前提下方可上去作业。
2、当作业路途遥远、条件恶劣、任务又紧迫时，项目(区域)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全第一”的原则，开工前做好安全技术交底，到了现场后要事先识别危险源并做好相应防范措施，组织好员工之间的现场安全互保、联保，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
3、分公司要根据公司各项安全管理制度规定，结合海外工程的特点，建立起切实有效的内部安全管控制度和措施，落实好各级各类人员的安全教育培训工作，确保项目安全管理和现场安全管理工作不留死角，进一步加强对项目负责人和班组长的安全考核，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。
典型安全事故案例之十六：
安全成本孰轻重
得不偿失方知晓
无证驾驶是禁令
酿祸之后悔无用
事件经过：
2008年6月8日17点30分，某分公司柬埔寨分公司所用派遣员工潘某驾车与臧某前往一熔接点测试，在距离STOUNG城市约10公里处，与一辆刚从小路驶上6号路的柬埔寨运输粮食的手扶拖拉机相撞，造成手扶拖拉机两名柬埔寨人重伤、一人轻伤的严重后果。 事件原因： 直接原因：
潘某在既无柬埔寨驾照更无中国驾照的情况下，无视公司禁令和制度规定，擅自驾驶车辆，反映出其法律意识、安全意识的淡薄;车速过快、处置不当。 间接原因：
分公司柬埔寨地区在项目实施过程中，没有认真落实各级人员的安全生产责任，制度不落实，管理不到位，缺乏安全教育培训，形成真空，致使部分人员安全意识极为淡薄，现场缺乏严格科学的管理和必要的安全防范措施。特别是项目进行到中后期，部分人员思想松懈，麻痹大意，缺乏纪律约束，现场监督失控。 事件教训：
1、分公司牵头组织对各施工区域对各自地区的所有危险源进行重新识别，积极有效的组织隐患排查，及时的进行整改关闭，特别是对施工区域内特定的自然状况、治安状况等制定针对性的管理方案。当作业环境恶劣，施工任务又紧时，地区(项目)负责人、施工班组长更要毫不动摇地坚持“安全优先”的原则，事先识别现场危险源，及时做好各项安全防护措施，真正把员工的生命健康安全放在第一位。
2、明确现场每辆施工车辆的责任人，严格落实车辆“十项禁令”等相关制度，对车辆和
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驾驶人员定期检查，明确规定不具备相关国家驾照的所有人员不得使用一切车辆。
3、分公司经理应定期的对施工区域进行现场的检查和指导，发动各地区的项目经理进行自查自纠，并严格实行《安全月报》和“零事故报告”制度。建立健全本部门的安全管理工作制度和安全考核奖惩办法，强化安全生产责任制的落实，建立起群防群控的安全管理体系，加强施工现场安全生产检查力度，努力消除安全生产管理中存在的漏洞和缺陷。杜绝海外作业的区域在各种情况下不安全行为的发生。
典型安全事故案例之十七：
经医院全身CT检查确认：该工人腰骨骨折，脑部有受伤的迹象，可能是淤血，虽然神志清醒，但需要住院观察。近60个小时后，即8月4日凌晨的2点，伤者病情突然恶化。凌晨4点，医院进行了手术。次日凌晨，接到医院通知：伤者方三赵因电击引起严重的脑水肿，医治无效死亡。 事件原因： 直接原因：
1、死者方某上杆前没有经过任何人安排，且该工程已经暂停，并不需要上杆作业。在没有经过现场管理人员的同意下，该施工人员随意操作。
2、该施工人员虽然有近两年的工作经验，但没有办理登高证和电工证，不具备相关操作必需的资质，对作业环境的危险程度认识不够，上杆前未分辨清楚即将靠近的线缆性质，抓住了紧贴竿梢的380V电源线(该电缆明显属于电力线)，直接导致事故发生。 间接原因：
该工人受电击的过程近20秒钟，但当时已经准备收工，挂杆等可用的辅助工具随车辆放在距离事发地点250米处，现场无可用的救助设施，导致该工人受电击时无法实施救助。 事件教训：
1、登高和电工作为特种作业种类必须100%持证上岗，方某未经过正规的登高作业培训和获得安全培训机构颁发的特种作业操作资格证书应禁止上杆从事高空作业。登高作业的安全控制必须引起高度重视。登高作业存在重要危险源，事前应对施工区域内的危险源进行充分辩识和风险评价，进行详细的安全技术交底，做好危险源和违章后果的告之制度。
2、上杆作业人员应配备正确的安全防护用品，方某如果佩戴带防电预警器的安全帽，当他靠近380V电压线的时候，安全帽发出报警，既便本人来不及反应，其他组员会及时提醒的。
3、本班组的所有施工人员必须听从班组长的指挥，但当有违章指挥时，组员可以拒绝作无证上杆是禁令
违章作业奔黄泉
事件经过：
2008年8月1日上午10：00左右，句容某通讯公司包括该公司负责人马某在内的11名施工人员， 在实施XX线路工程过程中，线缆放到一根引下杆时发现线缆穿孔的子管未准备好，准备暂停实施穿管作业，便安排四个人把线缆盘放在杆旁。当时，方某在没有任何工作需要的情况下，登上了那根引下杆，不清楚 出于何种原因，他双手抓住了一根紧靠杆稍的380V交流线大约20秒钟，就近的3名施工人员均未及施救，他已经从距地面约6米的高处坠落。下落过程中，该工人背后刮到附近的线缆，导致佩戴的安全帽脱落。背部落地后，该工人后脑受到碰撞有明显外伤，右耳有少量出血。负责人马某从相距约250米处赶到，立即拨打了
110、120寻求救助。十多分钟后，救助人员未到，现场人员自行把伤者送到就近的马杭镇医院紧急处置。120救护车随即赶到，把伤者紧急送到常州第二人民医院进行救治。
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业。施工班组应设立兼职的安全员。对本班组的安全生产进行监督和管控。方某作业前并未得到班组长的同意和安排，疏忽大意，才造成殒命。
4、严格执行安全操作规程是安全的保证。作业前必须用试电笔检测吊线是否带有强电。对杆上不明用途、性质的线缆，一律视为电力线。
5、防范安全事故的发生，我们必须先学习和落实各项规定和制度。同时，我们需要提高事故的承受能力，那就是施工单位必须为施工人员必须购买相关保险，以最大限度的保证施工人员的利益，最大限度的降低相关单位的损失。
典型安全事故案例之十八：
事故调查组调查时发现：(1)张某所登的通信电杆与10千伏供电变压器最近距离只有90厘米;(2)劳动组织及工作安排不合理，施工现场只有2人，且各做各的事;(3)张某所戴的安全帽没有配备防触电预警器，张某本人没有登高证和电工证;(4)施工项目负责人重进度，轻安全，未进行过安全技术交底，远离现场，遥控指挥。 事件原因： 直接原因：
1、施工人员缺乏现场危险源识别，冒险作业。该施工人员到达施工现场后，没有对现场危险源辨识清楚，在通信电杆与变压器最小距离只有90厘米时没有考虑从其它电杆上，仍旧从该处危险电杆上。张某安全意识淡薄，存在严重麻痹思想，冒险违章作业，是本次事故发生的直接原因。 间接原因：
1、 未经培训，无证上岗;
2、项目部及班 组日常安全教育严重缺失;
3、安全技术交底不落实，缺少防范措施;
4、劳动组织及工作安排不合理，单人从事危险作业，无人看护和提醒。 事故教训：
1、违反操作规程必然会付出惨重代价。安全操作规程规定：“在吊线周围70CM以内有电力线时，不得使用吊板”，张某违反规定因此而付出了生命的代价。
2、特种作业无证上岗必然会酿成大祸。
3、项目开工前如果不进行详细的安全技术交底和告知制度，作业人员就不清楚现场危险源及违章的后果。
4、安全责任制不落实，项目负责人擅离职守，必然现场混乱，事故不断。
5、如果张某佩戴了有预警器的安全帽，在接近变压器时会报警，也可对张某进行提醒，看来安全技防手段也是必须的。操作规程不执行
心存侥幸代价惨
事件经过：
2008年10月5日上午9点50分左右，某公司施工人员张某(1989年11月出生，徐州新沂唐店镇人，在该公司有2年线路施工经验。)到新沂时集镇街道施工，准备坐滑车将光缆复挂至吊线上，在登上电杆时身上背的滑车接触到了10千伏供电变压器带电部位，导致被电击从杆上坠落地面。事故发生后，当地群众立即报警，警务人员到达现场确认，该人员已经死亡。现场另一个施工人员电话报告了该施工项目负责人，施工项目负责人在11点10分到达现场，与警务人员暂将张某尸体送当地殡仪馆存放。
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