加强医疗安全管理提高医疗服务质量
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医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，是减少和杜绝医疗纠纷的关键，也是医院管理的难点。本文结合我院实际，分析了医疗安全存在的问题，提出改进的措施，以确保达到医疗安全的目的。
作者：刘 丽
[摘要]医疗纠纷的合理处置是减少医患关系矛盾的重点，文章深入地分析了医疗纠纷的主要产生原因，并对加强医疗安全管理的具体措施进行了科学合理的制定。
[关键词]医疗安全管理;处理;医疗纠纷
[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2016.22.099
近些年来，医患关系的矛盾一直是社会各界关注的重点。从医疗安全管理的角度出发进行医疗纠纷的合理处置，能够很大程度上降低医疗纠纷造成的损失。因此，很多医疗机构都将处理医疗纠纷作为工作的重点。
1 造成医疗纠纷的主要原因
1.1 违反医疗工作操作流程
目前，一些医疗服务机构由于管理机制存在漏洞，造成一些医疗服务活动简单的凭借工作人员的具体情况进行推进，难以适应医疗服务工作的整体环境。还有些医疗服务人员对医疗工作的具体执行流程缺乏足够的认识，造成一些医院虽然具备详细的规章制度，却难以保证工作人员有效的履行。[1]还有些医院的规章制度并没有实践诊疗工作和护理工作的有效连接，造成不同部门的医疗服务工作者各自为政，难以从根本上提升医疗机构的整体服务质量。
1.2 手术前对病情交代缺乏详细性
一些医疗机构在执行工作的过程中，对一些病人的病情交代机制缺乏关注，造成一些医疗人员虽然能够进行正常的医疗服务，却无法获得病人和病人家属的理解。还有些大型医疗活动对签字程序的重视度较低，造成一些医疗服务活动虽然能够履行正规的签字程序，却无法保证病人和病人家属对具体的医疗活动具备足够的理解，最终造成医患双方由于信息交流不畅出现误解。[2]还有些医疗人员在进行危重病人救治的过程中并没有像病人家属进行心理准备的交代，造成一些病人不治的情况下，病人家属将愤怒转向医疗人员，对医疗人员构成不合理的伤害。
2 加强医疗安全管理的具体举措
2.1 提高医疗机构制度建设水平
首先，医疗机构要加强对当前医疗服务领域相关法规和政策的学习，严格按照相关政策法规的要求进行医疗服务活动制度建设，保证所有的医疗服务活动都能明确具体到责任人，提升病人和病人亲属对医疗机构工作人员的信任。[3]另外，要在医疗机构内部进行合理的交接班制度建设，保证医疗机构的工作人员能够长时间保持在工作活动的状态。要在医院内部设计科学的三级医师查房制度，通过医疗机构的会诊工作要求，对机构当中的医嘱制度实施细化，并在实施大型手术之前按照完整的审批程序进行各个岗位的职责确定，使全部的制度设计都能在讨论的状态下得到合理的应用。要在制度的设计过程中将疑难病症的讨论作为工作的重点，使全部的工作人员可以按照完整的讨论制度进行医疗服务细节的设计，方便检查评估工作的推进。医疗机构还要将相关奖惩机制作为制度设计的重点。通过对高水平医疗服务人员的奖励和消极怠工人员的惩罚，对医疗机构的所有工作人员进行激励机制的构建。[4]医疗机构还要根据卫生局的范围设定方案，对医疗服务活动的具体执行方位进行设计，以便新型医疗服务技术可以很好地应用于制度建设当中，使医疗机构可以按照健全的制度进行上岗方案的设置，增强各项制度的注册合理性。制度的建设要充分保障流程建设的合理性，严格根据现有的流程设计模式对固定工作岗位的制度实施细化设计，以便现有的制度可以避免产生较大的问题。
2.2 完善医疗机构病例管理制度
首先，医疗机构的工作人员要充分认识到病历管理工作的重要意义，以便从医疗管理工作的依据出发，对提高医疗管理安全性的制度进行设计。医疗机构要按照卫生管理部门的要求，将现有的病历管理制度进行改良，使医院能够拥有完整的二级病例质控体系。[5]此外，要按照医院各个层次工作人员的特点和具体要求，对医疗机构现有的归档病历实施研究分析，并结合医疗机构的奖惩措施特点，对医院各个领域的病例应用情况实施分析，保证所有的医院工作人员都能进行交叉检查机制的构建。医院的工作人员要将检查机制作为病历管理的重点，从医院患者的告知书角度出发，对病历管理的合法性进行保证，使医院的工作人员可以结合具体的工作行为特点进行授权机制的构建，使所有的住院程序能够得到有效的管理。医院工作人员要结合病历管理工作的具体合法性特点，对病历管理工作进行过程中的各项记录实施研究分析，使全部的管理工作能够按照抢救环节的要求进行推进，使医院的病例管理工作得到更加完善的监管。如果医疗机构出现病人不治的情况，必须要求主治医师进行死因明确，保证医疗机构的所有业务都能在主治医师的管理之下实现程序的合理控制。病历管理工作还需要从时间控制方面进行有效处置，从病例的制定到病例的完成，必须在24小时之内完成，确保病人和病人亲属能够对医疗机构具备足够的信任度。
2.3 完善医院特殊病人管理制度
首先，医院要对已经出现的医患纠纷和可能出现的医患纠纷进行主题分析，并根据不同的病患情况，对医患纠纷产生可能性较大的群体实施特殊安全管理。如果患者的亲属较多，而患者本人失去表达自主意愿的能力，医生则必须在患者家属达成一致意见之后进行大型医疗服务，避免由于责任的担负情况不明产生医疗纠纷。此外，要对经常住院的病人实施特殊管理，避免由于不同住院时期采取的不同医疗措施引起患者的误解。还要对具备医疗常识的患者实施特殊的安全管理，在进行医疗服务之前将具体的服务措施进行讲述，使接受医疗服务的人员能够对医生保持足够的信任，增强理解，避免产生不必要的矛盾纠纷。医院还要对患者的具体身份加以关注，如果患者曾经有过犯罪经历，则需要加强对这一类病人的安全管理，避免这些人使用非法手段对医院施加影响，切实保证医疗服务人员的合法权益。
2.4 完善医疗设备管理制度
医院要加强对医疗服务执行过程中的各类物资的管理，使医疗纠纷能够彻底的避免产生于硬件资源领域。另外，医院要对现有的硬件设置进行备用机制的建立，通过双回路电源装置和发电机装置的准备，提升医院医疗设备的应用质量。使患者能够在观察到医院丰富的医疗设置的情况下加强对医疗服务机构的信任。医疗机构还需要在卫生部门的指导之下进行基础设置购置制度的细化，并使所有的医疗设备采购按照规范合法的渠道进行购买，增强患者对医院工作的理解。要在医疗设备管理的过程中对设备合格证件和检查证件进行管理，使所有的设备管理活动都能在正规的模式中加以推进。
3 结 论
从医院的安全管理角度入手，对提升医疗纠纷处理质量的措施进行研究分析，对增强医疗管理质量十分重要。深入地分析处理医疗纠纷的各项措施，并对提升医疗纠纷处理质量的措施进行了研究分析，对降低医患矛盾具有重要意义。
参考文献：
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[3]杜鹏.基于提升医疗质量的医疗纠纷前馈控制研究[D].长春：吉林大学，2013.
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作者：陈巨岩 肖迪
【摘要】医院文化建设是全面贯彻落实科学发展观、构建社会主义和谐医院的基础工程和重要内容，也是医院内涵建设之一，对促进医院的发展起着重要的作用，特别是在提升医疗安全与医疗质量方面起着重要的作用。本文主要通过分析医疗文化建设的内涵，阐述医疗文化、医疗安全与医疗质量的内在联系，提出通过丰富医院文化，加强医疗管理，实现医疗安全与医疗质量的双提升、双发展。
【关键词】医院文化;医疗安全;医疗质量
医院文化是医院作为一个特殊的社会组织，在社会文化和现代意识下形成的具有医院特点的一种群体文化，它包括3个方面的内容，即物质文化、制度文化和精神文化。由于医院文化是一所医院逐步形成的具有本院特色的基本信念、价值观念、人文环境以及与此相适应的行为方式等，因此，它影响着医院的医疗服务、医疗安全、医疗质量以及全院职工的工作态度。医院文化作为一种文化现象和管理理论，要求医院在经营管理过程中，以人为本，运用自身的文化底蕴，不断激发职工工作的自觉性、积极性、创造性。医院要高度重视文化的功能，切实增加医院管理中文化的含量，努力提高医院经营管理的文化品位，从而实现医院管理新飞跃，并最终促进医疗安全与医疗质量的提升。
1 医院文化的内涵与功能
1.1 医院文化的内涵
1.1.1 物质文化： 理解医院的物质文化不能停留在简单的创造社会价值方面上。诚然，医院通过其自身的发展，会积累一定的物质基础。但是，相对于简单的创造经济价值，医院的物质文化更倾向于一种保护健康的文化。健康才是医院物质文化真正的落脚点与支撑点，围绕保护健康而积累的医疗设施、医疗仪器等就是物质文化的重要组成部分。
1.1.2 制度文化： 制度是一种硬性措施，若将制度管理与人文管理有机地结合起来，营造出良好的医院制度文化氛围，能使制度文化形成一种习惯性意识根植于每一位医务人员的头脑中，从而打造出一种独具特色的医院优势资源，最终转化为积极性。为了更好地健全医院制度文化，必须坚持柔性管理原则，即以制度为准绳，通过人文管理来落实制度，形成一个“有法依、执法严、制度面前人人平等”的制度文化氛围。
1.1.3 精神文化： 医院精神文化，即医院的精神和价值观。医院精神文化具有统领全局的作用，体现着医院特有的核心文化价值追求，是全体医务人员共同的信仰、共同的标志、共同的灵魂，也是医院全体职工共同的思想情操、道德规范、价值标准、行为取向的总和，是医院生存发展的精神支柱。
1.2 医院文化的功能
1.2.1 导向功能： 医院文化本质上体现出医务人员的价值取向，它能引导医务人员将个人的思想观念和行为追求与医院发展的目标相一致，即医院文化的导向功能是通过医院文化氛围浸入到人们的思想、渗透到人们的心灵。
1.2.2 约束功能： 医院文化通过其内在的精神文化、制度文化等，形成了一个具有社会评价指标的舆论氛围，促使每个医务人员遵章守纪，从而提高医院群体的医疗道德水平，发挥医院良好的社会效益。
1.2.3 凝聚功能： 医院文化能将医务人员的信念凝聚到医院发展理念之中，能使医务人员具有责任感、使命感和归属感，在医院内部形成凝聚力与向心力。
1.2.4 辐射功能： 医院文化能向社会展示医务人员的精神风貌和良好的形象，能把医院医务人员的“爱心、细心、耐心、责任心”融入每一个患者的内心，从而赢得社会对医务人员的尊重和支持，提高医院的声誉和吸引力。
2 医院文化、医疗安全与医疗质量的内在联系
2.1 医院文化建设能提高员工素质： 建设现代医院的战略核心是医院质量战略、医院市场战略、医院文化战略。加强医院文化建设，医术是基础、医德是根本、医风是关键。医务人员的道德素质直接影响着医务人员的医疗行为。首先，医院文化可引导医务人员树立正确的人生观、价值观，以高尚的医德医风及爱岗敬业的精神风貌，全心全意为人民的健康服务。其次，医院文化建设可以促进医务工作者医疗技术水平的提高。医院文化是一个系列工程，宏观世界可以使医务人员接受人文精神的感召，焕发出巨大的工作热情，不断提高医疗技术水平，大力推动医疗事业的发展。再次，医院文化建设还可以促进医务工作者整体医学观念的提高。开展医院文化建设工作可为医务人员学习提供一个宽敞的平台，使其学习心理学、社会学、伦理学等知识，从而有利于医务工作者分析患者所处的社会背景、心理因素等，以便于对患者进行综合治疗。
2.2 医院文化建设能促进医疗安全与医疗质量： 医疗质量是衡量一所医院素质、医院生产力发展水平的一个重要标志，是指医疗服务的作用价值。建设医院文化有利于医院不断适应市场竞争，促进医院的改革发展。
患者对医院的态度，取决于医疗质量，患者也许不想知道医疗质量是如何取得的，但他十分清楚医疗质量会给他带来什么。患者感受的好坏是他们评价医疗质量优劣的标准，也是他们决定是否重复就医的依据。如果患者有一种被欺骗的感觉，医院就会因为医疗质量差而失去广大患者。如果患者对医院或某个医生产生一种信任感，会报以感激之情。医院的医疗质量差是一种自杀行为，丧失了病人的医院是无法生存的。所以说，医疗质量是吸引病人的重要因素。质量是品牌形象赖以建立的基础，是良好形象的源泉。
我院正在推进以质量为核心的医疗服务管理的法制化、科学化和规范化进程，保证医院的安全。重点落实医疗质量责任制，严格考核临床基本医疗制度，尤其门诊日志登记制度、首诊负责制等的实施情况。加强责任心教育，重点检查病历质量，强化医院质量监管体系。加强医疗服务准入管理和医院服务过程的规范和控制，加强检查监督力度，逐步建立质量为重点的医疗服务评价系统和医疗风险预警系统;促进医疗安全的临床合理用药;完善医院感染管理规范，加大对医院感染监管力度;完善临床诊疗技术规范，指导医务人员的医疗行为;加强医务人员法制观念培养，树立依法行医观念。
总之，通过大力开展医院文化建设，振奋了医院精神，提高了员工素质，塑造了医院形象，提升了管理水平。
3 医院文化的建设与发展
3.1 以病人为中心，加强医院文化建设： 营造和谐、友爱、竞争的氛围是医院文化建设的关键。医院文化建设是两个文明建设的需要。健康、激励和规范的作用，为新时期的医院发展注入新的活力。良好医患关系的建立，是医院服务得以价值体现的基石。医患关系属信托关系(也就是说信任和托付)，医患双方由于医学信息不对称，在医疗决策能力上存在差别，双方有各自不同的价值、信念、利益和目标。医院文化建设可以在医患关系之间构建一种交流平台，创造一种亲情氛围，让患者产生信任感和安全感，从而形成和谐的医患关系。
首先，医院文化建设可促进医务人员为患者提供更优质的服务。医院用文化的力量引导医务人员树立一切以病人为中心的观念，尊重患者人格，保护患者的权益，给患者更多的决策权，医生应强化医学伦理学课程的培训，学习和探索医学人文知识，履行治疗和了解患者心理及社会因素方面的义务，在病历书写规范中，明确心理治疗和社会干预方面的内容和项目;在医务人员岗位职责中，明确医务人员对患者心理健康所担负的责任，要增加患者满意情况及医学处置的社会合理方面指标，切实使每一位医务人员真正认识到患者是生物——心理——社会综合属性的人，不仅要为患者治好身体疾病，而且更要关爱和尊重患者，这样才能在医患之间架起一座情感的桥梁。其次，医院文化建设可促使患者更积极地配合治疗。医院在加强医院文化建设过程中，可利用多种渠道普及就医知识，提高患者就医心理素质，让患者在温情和关爱之中，增强战胜疾病的信心，从而使医患配合达到最佳疗效。
3.2 强化服务文化意识，以服务赢得市场： 健康的医院文化，对医院精神、医院风尚、医院形象、医院行为的塑造起着重要作用。增强医院竞争实力，必须树立文化意识。优质的服务是医院赖以生存的基础。人文素质的缺陷是制约医院发展的最大障碍。
我院 “以病人为中心，医院质量为主导”的服务模式。以“病人至上，处处关爱”为主题，开展了优质服务活动，全院员工开展全方位服务意识教育与培养，苦练内功，精于提高内涵，提出“优质服务，质量管理”的服务理念，实行亲情服务，提升服务品质，以服务赢得市场，推动人性化服务的发展。服务中要凸现以人为本的思想，做到尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人的人文精神，把维护病人尊严、自主和隐私贯穿到医院服务的全过程。进一步规范文明用语，营造亲切、温馨的语言环境，有利于医患沟通与交流;加强普法知识和医学心理学教育，尊重病人权利，学会洞察病人心理，了解其心理需求和心理特点，将“爱心、细心、耐心、责任心”落实到每项工作中;做到“行政、后勤围着临床转，临床、医技围着病人转”，院领导深入病房，了解病人诉求，为病人提供优良的服务，以带动全院职工提高服务意识。
3.3 加强医院文化建设，打造诚信医院： 在激烈的医疗市场竞争下，良好的医院文化能够给社会公众一种集医院形象、优质服务等于一体的整体性认识，是一个价值不菲的无形资产，也是一个具有强烈医院文化建设在医院经营中可发挥重要的品牌效应。它能吸引广大患者对医院的医疗服务产生独特的信任感和满足感，从而建立稳定的品牌形象，提升经济效益和社会效益。
我院认真落实中央反腐创廉会议精神，在巩固纠风专项治理成果的基础上，坚持纠风工作阶段性任务与长远目标的有机结合。逐步建立教育、制度、监督三者并重，惩防并举的纠风工作长效机制。继续加强惩治医务人员收受回扣、“红包”、开单提成、乱收费等不正之风，全面落实纠风工作责任制。强化医德医风教育，大力弘扬白求恩精神和业内先进模范人物的高尚品质和道德情操，发挥先进典型的示范带头作用。广泛开展精神文明创建活动，促进精神文明建设。充分运用并正确引导舆论，自觉接受社会和群众监督，有效促进医德医风建设，为医院的改革和发展营造良好的社会氛围。
4 结论
在当前新医改方针的实施中，重视医院文化建设、培育医院精神，是促进医院物质文明、精神文明、政治文明的健康发展，加快医院现代化建设步伐的有效措施，是提升医疗安全与医疗质量的有效工具，是构建和谐医院、培育新型医患关系的重要手段，是现代医院管理不可或缺的重要组成部分。
作者：吴志伟
XX年安全报告
为了不断加强医院安全管理，排查安全隐患，保障医疗质量管理、车辆安全、人员安全、防火、防盗、电梯安全，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务和就医环境。 现将我院开展医疗完全工作情况总结如下：
一、医院质量管理体系不断完善，组织框架结构更加紧密，各委员会分工更明确，日常管理情况落实到位，严格落实医疗质量和医疗安全核心制度。
医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心。今年我院在完善诊疗制度，规范服务流程的同时，以提高医疗质量和医疗安全为核心，切实加强医院管理，加大医疗安全监管力度，突出抓好医院质量管理体系的建设，严格规范医疗行为，落实医疗质量和医疗安全核心制度。
(一)成立了医院质量管理委员会
我院结合年检、医疗安全专项检查等活动，狠抓医疗质量和医疗安全，医疗质量及医疗安全有了明显提高。成立了“院级质控领导小组—质控专家组—科室质控小组”三级医疗质控体系，以组织查房、抽查运行病历、监控危重病例、参与科主任查房，追踪查阅病程记录，开展病案质量展评等多种形式，定期或不定期的组织专人对核心制度的落实，运行病历、围手术期的管理等情况进行检查。完善了医疗管理制度，具有针对性、导向性、可操作性，落实岗位责任制，分工责任明确;医院岗位责任制的落实，保证了各项医疗活动的正常运行。
(二)成立了医院病案管理委员会、进一步规范医院病案管理工作 根据《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等文件精神按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》，进一步规范了病历管理。建立考核机制，每月对门诊处方、住院病历进行一次抽查评议活动，提高医院病案书写质量，保证病历书写客观、真实、准确、及时、完整，充分体现医疗病案在疾病诊疗、医学教育、预防保健以及法律事务处理方面的作用。加强病历书写考核，提高甲级病历率，减少和杜绝丙级病历。
(三)持续强化了医院感染管理
规范和完善医院感染管理各项规章制度和职责。
为使院感管理工作能够更规范化、制度化、科学化，院感办根据《医院感染管理办法》以及《二级医院评审标准》制定并修改了部分制度和工作流程，让各级各类医护人员在从事各项医疗活动中有据可依、有章可循。
按照《医院感染监测规范》认真开展各项监测工作，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
(四)加强临床药事管理，促进了临床合理用药，积极开展抗菌药物临床应用专项整治活动
一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。****是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、
准确做好数据的收集和上报工作。
(五)为进一步加强护理质量管理工作，不断提高护理服务水平，成立了“护理质量管理委员会”，优化护理服务流程，强化服务意识，提高护理特色服务整体质量 。着力建立有利于护理服务质量持续改进、护理事业持续发展的长效机制。就必须激发广大护士爱岗敬业、争当先进的热情。开展多种形式的竞赛活动，如优质护理服务成果展示竞赛、护理安全知识竞赛、护士职业礼仪竞赛、护理理论知识竞赛、护理操作竞赛等，提高了护理人员的综合素质，充分调动广大护理工作者的积极性。
(六)加强了临床检验质量控制工作
我院根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《科室临床实验室管理办法》等有关规定，全面加强了实验室生物安全、质量控制和管理工作;制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性;对开展的临床检验项目进行了室内质量控制和室间质量评价。
(七) 加强医疗安全培训，强化医疗质量、服务和安全意识
开展全员医疗安全教育，提高了医疗安全意识。培训形式多样化、内容全面化。 医务科将理论联系实际，抓好基础医疗质量，规范医疗操作程序，以“三基三严”、“临床专业技术”培训为中心内容，结合我院的特点、薄弱环节、上级要求等进行培训。重点是核心制度、医疗文书书写、医患沟通、心肺复苏、疾病诊断、知情告知、安全医疗、等级医院评审、传染病、医疗卫生相关法律法规等培训并考核。
加强急救工作，开展了临床急救技能培训，进一步加强急救队伍建设，建
立了院前、院内急救体系;优化急救服务，加强院前、院内急救医疗服务的协调配合，确保急救医疗服务无缝衔接。
制定了重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序。进一步完善医疗质量安全的组织领导、管理机构、规章制度、操作规程及标准，明确人员配置要求，措施落实到位;对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的能够安全运转。
定期召开质量管理例会，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结报院长，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。 我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作，也取得了一定成效，但距二甲医院的标准还有一定的差距。今后，在上级卫生行政部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全。
二、人员安全、防火防盗
组织了固定安保队伍，每天固定时间进行安全检查，排查各类安全隐患。帮助各科室立足规范化，突出责任制，对照消防安全要求。全面梳理、细致排查，全年无一例火情。
为充实安全工作队伍，对安保队伍进行了调整，同时对医院安全工作进行了一系列的改进，加装监控探头10个，做到全院无死角。制定了全面的安保检查制度，从根源上解决不安全隐患。
三、电梯安全
规定了电梯作业人员职业行为规范，熟悉自己操作电梯的性能、原理、构
造，及时检查及报告电梯的事故隐患，出现故障问题及时关闭，避免病人使用。制定电梯定期检查和维护保养计划，并监督执行。全年无一例电梯运行制度。
四、车辆安全管理
驾驶员对所驾车辆做到日检三次(行驶前、行驶中、行驶后)，严禁车辆带病出车，杜绝路上行驶时的安全隐患。制定了“车辆管理规定”，对驾驶员纪律提出了严格要求，要求驾驶员严格遵守交通法规及车辆技术操作规程，避免酒驾、私自驾车外出、不许私自外借车辆，停车后关好车门车窗，防止车辆出现失窃或破损。全年未发生一例交通事故。
XX医院 XX年XX月XX日
医疗质量是医院现代化管理的核心，医疗安全管理是医院管理的重要组成部分，也是医院生存和发展的基础。当前，医疗纠纷从总体上看呈上升趋势，甚至影响了医院的正常发展。一方面，这说明整个社会的法律意识、患者对医疗服务质量的要求和自我保护意识有所增强，患者正在逐渐改变自己在医疗活动中的被动地位，通过多种形式介入到医疗活动中，对医疗质量的评价双向化就是一突出表现;另一方面，也充分暴露了医院管理中存在着一些问题甚至是隐患。因此，医疗质量和医疗安全成为各级卫生行政管理部门和医院必须予以重视和解决的紧迫问题。几年来，我们加强了对医疗质量的管理，旨在确保医疗安全。
1 提高人员素质，强化医疗安全意识
1.1 加强岗位培训工作
县医院根据“质量建院、科技兴院”的建院方针，制定《临床医师培训制度》和《护士规范化培训制度》，围绕本职专业技术，本着“增新、补缺、提高”的原则，完善岗位训练计划，突出基本理论、基本技能、基本操作和新理论、新知识、新技术、新技能的训练内容。医师的在职培训要达到“六会”，即熟练掌握和使用呼吸机、除颤器、心电监护、CPR、心电图、气管插管;护士的培训注重礼仪、基础护理操作常规、沟通与交流技巧，临床科护士静脉穿刺一针见血的成功率达到95%上。分期举办科主任、护士长培训班。以医技科室、中初级职称和高学历人员为培训重点，切实落实病历讨论规范、教学查房规范、病历讲评规范和年终考核规范。
1.2 在实践中培养人才
医疗技能的提高必须通过医疗实践，不断磨练。县医院注意引导青年医师勤奋学习和善于实践，多接触病人，多操作，多看手术，当好手术助手。在对病人的观察和治疗中，只有思考得越仔细，疑问越多，得到的经验和教训也越丰富。对提高医疗技能应当是循序渐进，由浅入深，一步一步地走，要学的不仅是某项操作技术，而是指导一系列技术的科学知识与基础理论。通过培养，一大批年轻的技术骨干脱颖而出，成为医院医疗工作的中坚。
1.3 狠抓继续医学教育
我院充分利用信息资源，建立继续医学教育网络管理系统，切实抓好继续医学教育学分制工作，实现全员岗位培训，建立专业技术干部业务档案。充分发挥高学历人员的作用，根据科室开展业务情况，选好苗子，积极选送在职干部外出进修学习，不断高业务水平。几年来，医院共选送10余人次外出进修学习或深造，对医院整体医疗质量和医疗水平的提高起到了促进作用。
1.4 严肃认真处理医疗差错 多年来我院对出现的每一起医疗投诉，不管是否造成严重后果都进行严肃处理，决不姑息。这样做既教育了本人，也提高了大家的认识和警惕性。
2 突出环节质量，控制医疗缺陷发生
2.1 建立质量管理组织
我医院建立了质量管理委员会和三级控制体系，进行质量管理、检查、考核、评定、控制、信息反馈的质量管理。检查医务人员执业情况，接受病人投诉，向患者提供咨询服务，同时负责监督本院的医疗质量，把住影响医疗质量的关键环节。 2.2 严格落实规章制度
落实各项规章制度是保证医疗工作正常运转的前提。我们实施了各级医护人员岗位责任制、主诊医师负责制、三级医疗负责制、疑难病例讨论制、手术分级管理制和死亡病例讨论制、病历书写质量检查制度、危重病人管理制度、病区管理制度、三级护理制度、院内感染管理制度、科主任护士长目标责任制等，对医疗质量的提高起到了促进作用。另外，紧密结合医院实际，针对医疗工作中的薄弱环节，以解决实际工作中存在的各种问题为主要学习内容，根据全院医疗工作的重要环节、不同时期的主要问题及医疗管理的重点来确定重点医疗特别是找出工作中容易发生医疗差错事故和医疗纠纷的隐患问题，针对这些问题，制定整改措施。我们通过反复抓、抓反复，使大家认识到医院中各种医疗制度、操作常规在某种意义上也是一种法规，从而提高依法行医的自觉性，把医疗工作都统一到严格执行医疗工作制度上来，强化了基础性医疗护理制度管理。
2.3 狠抓病历书写质量
提高病历书写质量也是提高医疗质量的一个途径，特别是在实行电子病历后，更要抓好病历书写质量，强调一定要做到病历书写的及时性、准确性和真实性。病历质量管理建立了由医师自我监督、科室检查、院办把关的三级控制。各级评分、评价结果在院内公开。病历缺陷还要反馈到科室，与医生的综合评价挂钩。院病案质量管理委员会每季组织一次活动，进行本季度病历质量讲评，并不定期举办病历展评。
2.4 加强护理管理
在临床医疗工作中，护理工作直接影响医疗质量。护理工作不只是准确地执行医生医嘱、完成治疗，重要的是强化对病人的巡视，对病情提出预见性报告。特别是责任制护理的内容广泛，要坚持以危重病人为中心、突出护理治疗重点、突出管理层次化、兼顾一般的原则。为此，我院在开展责任制护理工作时，对护士的选用，都选用责任心强、训练有素的人员承担，并由护理部搞好传、帮、带工作，保证了护理流程的安全。
加强医疗质量管理
确保医疗安全
XXX年在以“提高医疗质量、确保医疗安全”为目标的工作方针是：以 2011年卫生部提出的“医疗质量万里行”活动方案为指导，继续深入开展“以病人为中心的医疗百日安全活动”，以病人为中心、以“持续改进质量，保障医疗安全”为主题词，规范医疗行为、优化程序、细化医疗全过程服务环节内涵质量与安全管理。落实责任、加强监督、发现问题、立即整改，确保医疗质量与安全。结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以负责任为宗旨，提升医疗服务水平，提高医疗质量，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。
为我院“十二•五” (2011-2015年)发展规划中提出的：“把XXX医院建设成为管理一流、技术一流、服务一流、设备一流、环境一流的三级甲等综合医院为目标”，做好各项工作，巩固创建“三级乙等综合医院”取得的成果，为创建三级甲等综合医院打下坚实的基础。
一、“文化铸魂”，构建“医疗质量与安全核心价值观”： 医院党总支、院行政，在充分讨论、分析我院目前现状的情况下，要保持我院实现持续跨越式发展，首要问题是构建“医院文化核心价值体系”，把构建“医院文化核心价值体系”作为第一要务。组织了全院职工进行“医院文化建设”大讨论，经过“三上三下”，提出了《医院理念文化》十四条(见附件);《各科室理念文化》五十六条(见附件);医院以“文化铸魂”，为确保提高医疗质量与医疗安全提供了强有力的保障。
(一)医院在内网上开辟“我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的专栏讨论;
(二)在医院内举办了我在工作中对《医院理念文化》的理解、认识、实践”的医院文化“讲演比赛”;
通过举办通过网上专栏讨论、讲演比赛，加深了全院职工对《医院理念文化》的理解、认识，为提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系打下了基础，卓有成效的推进了医疗质量与医疗安全工作的顺利进行。
二、改善服务态度，优化服务流程，不断提升服务水平，努力做到“服务好”。
为达到上述要求，我们采取了以下措施：
(一)开展预约诊疗服务。
(二)优化医院门急诊环境和流程。简化就医手续，缩短群众等候时间。
(三)广泛开展便民门诊服务。实行错峰门诊、双休日及节假日门诊，充实门诊力量，延长门诊时间。鼓励支持医务人员到对口支援医院开展执业活动。
(四)推广优质护理服务，50%的病房实行优质护理服务。
(五)推进同级医疗机构检查、检验结果互认，降低患者就诊费用。
(六)探索开展“志愿服务在医院”活动，同时，适时组织广大医务人员以志愿者身份深入基层。
(七)认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制，全面加强和落实医患沟通，深入开展创建“平安医院”活动，严厉打击“医闹”，构建和谐医患关系。
(八)医院设立了“医患沟通协调办公室”，有专人负责患者和家属的接待，做到对每一个来访者反映的问题做好记录，要求每一件来访必须有“回复”，密切了医患关系，发现了医院在管理、医疗、护理、后勤服务中存在的不足之处，促进了医院管理、医、护、后勤工作的质量的不断改进和提高提高，把医疗服务缺陷消灭在萌芽状态。
三、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”。
为达到上述要求，我们采取了以下措施：
(一)强化科室基础管理，落实“科主任是科室医疗质量与医疗安全第一责任人”，推行了科室医疗质量与医疗安全缺陷科主任的“首问责制”，要求各个科主任“当一方领导、保一方平安”。
(二)巩固创建国家三将乙等综合医院所取得的各项成果，将创建三级乙等医院中建立起来的“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作运转进入“常态化”。列出检查内容、可操作性的检查要求、细则，每一个月由医务科负责牵头，按照检查内容、要求、细则，对“质量管理体系”、“质量管理组织”的工作情况进行检查。进一步落实医院、科室“规范化、程序化、科学化、制度化、法制化、以人为本”管理;推进“服务人民，奉献社会，全力打造负责任医院”。
(三)医院设立了“医疗质量监督检查部门，有专人负责运行病历、终末病历的质量监督检查。特别是对重点科室、重点部门，加强 “环节质量”的监督检查，建立并实时更新《环节质量检查量表》。每月出版《医院医疗质量简报》，表扬做的好的科室、个人，通报存在的问题及整改要求。
监督检查的重点是：
1.其医疗行为是否存在违法、违规、违反诊疗护理规范、常规、情况;
2.13项医疗核心制度的贯彻落实情况;
3.“围手术期”病人管理情况、“危急重症”病人的管理情况; 4.贯彻落实医院文化“质量理念”情况 —— 关注每位病人， 关注每个细节，让每位病满意。
(四)医院定期每三个月召开一次“医疗质量管理工作会议”，分析当前医疗质量中存在的问题，提出整改措施。并对整改措施的实施情况进行监督检查。对落实不到位的情况，由院长予以诫勉谈话、和根据医院相关规定予以处罚。
(五)认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、专科医师培训及低年资护士规范化培训工作。
(六)为确保医疗质量与医疗安全，医院投入大量资金，按照卫生
部印发的“相关学科”建设“指南”、“标准”的要求，完善了医院血透室、重症医学科、输血科、急诊科、新生儿病室基础设施建设，进行了人员培训，资格准入、设备、设施的配套。加强危重病员管理，提高医疗质量，保障医疗安全，减少医疗纠纷的发生收到良好效果。
(七)贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》药事管理组织，开展临床药事工作。加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理、临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。
(八)医院专门印制了《医师手册》、《安全手册》，做到全院职工人手一本;进一步强化法律、法规知识的培训学习，要求全体医护人员在医疗活动中，严格执行医疗行政管理的相关法律、法规、诊疗规范和常规，使依法执业深入人心。
(九)组织全院性学习和考试《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、《病历书写基本规范(2010版)》、《四川省住院病历质量评分标准(2010年版)》。
(十)对新进入我院的医护人员，在上岗前，进行岗前培训，经考试合格后才能上岗。岗前培训的内容是：与医疗相关的法律、法规、“三基三严”、 低年资护士规范化培训。
(十一)邀请医学专家、卫生法律专家、律师讲课。
四、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”。
(一)继续加大医德医风教育力度。
(二)制定完善医德医风制度规范。
(三)严格执行卫生部“八不准”和省卫生厅“五不准”，严肃查处收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等事件，堵塞漏洞，净化医院内部环境。
五、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”。
(一)建立医患沟通恳谈制度，并认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，不断征求患者意见和建议，有针对性地改进医疗服务。
(二)积极组织民主评议行风活动，以评促纠、注重整改。
(三)全面推行医院院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求，增强院务公开意识，推动优化服务流程和内部民主管理决策。
医疗质量与医疗安全管理
科室 ___姓名____分数__
一、填空题。每题5分，共60,。
1.为指导，以病人为中心，为主题，把维护群众利益，和，关系，作为主要内容。
2.是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。
3.医疗事故包括：、、、。
4.医疗事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴定。因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷需要进行司法鉴定的，按照组织鉴定。
5.当今影响医疗纠的两大因素，鉴定：医院不能作用，不能控制病历：医务人员及医院掌握主动权、不主张医院完善病例。
二、简答题。每题20，共40.
(1).如何实施医疗质量管理?
(2).质量与安全管理的指导思想?
2009年“医疗安全百日专项检查活动”医疗质量与安全管理检查标准(总分200分)
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
1、医疗质量管理组织体系健全 10 医院设置院、科二级质控网络，有网络组织图，医疗、质控组织不健全扣2分，(1)质量管理组织机构设置合理，满足质 4 护理管理部门中设专职质控员，科室设兼职质控员，质控人员职责不落实扣2 量管理与持续改进需要。 各级质控人员有明确职责与分工。 分。 ①院长重视质量管理工作，定期、不定期召开相关会无记录扣1分。 议研究医疗质量、医疗安全等问题。有会议记录。 ②院长定期到临床检查、督促、处理医疗质量相关重无记录扣1分。
大问题。查活动记录。 (2)质量管理实行责任追究制，院长、科③职能部门开展质量教育，监督、检查与持续改进活 6 无计划、无记录扣1分。 室主任为院、科质量管理第一责任人。 动。有工作计划、检查与持续改进记录。 ④了解科主任科室医疗质量管理工作情况，发生医疗无整改措施扣1分。 质量、安全问题能否及时处理，有无整改措施。 ⑤根据《医疗事故处理条例》，建立医疗质量与安全不落实处罚规定扣1分。 管理处罚规定。
2、实施全面质量管理与持续改进 30 ①有全面质量管理与持续改进实施方案(包括检查标(1)医院要有全面质量管理与持续改进实无实施方案扣3分
准、考核方案及改进措施等)。 施方案。职能部门履行指导、检查、考核、2 评价和监督职能。 ②查阅医院全面质量管理方案实施情况和效果评价。 无年度效果评价不得分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理缺一项制度扣2分;无核制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交心制度的检查情况记录扣 接班制度、临床用血审核制度等核心制度。医疗质量2分，扣完为止。 (2)落实医疗质量和医疗安全核心制度。 6 管理职能部门有检查核心制度执行情况的工作记录。查阅制度文件及实施记录。 ②抽查运行病历和出院病历，检查核心制度落实情一处不符合制度要求扣2 况。 分。 (3)加强质量关键过程流程管理(主要指：有质量关键过程管理流程和制度，有明确的监控指标每项执行不好扣2-3分。
危重病人管理、围手术期管理、输血与药物5 和内容。抽查2-3个病区，查阅资料，实地考核，了不良反应、有创诊疗操作等)。 解医务人员执行情况。 建立重点部门及重要岗位(如急诊科、手术室、ICU、新生儿病房、供应室、输血科、麻醉科、检验、病理、无制度不得分，无落实记(4)加强重点部门及重要岗位的管理。 5 药事、护理、门诊、感染、病案管理等)监管制度，录扣3分。 医疗质量管理部门每月至少一次检查，监控有记录。 有职工质量和安全教育培训计划，每半年开展一次全员质量和安全教育，有培训记录。查阅职工培训原始(5)加强全员质量和安全教育培训，转变一项不符合要求酌情扣1 3 资料，现场提问了解职工培训情况，重点访谈科主任质量和安全意识。 分 和护士长。 (6)医疗技术人员均应接受心肺复苏技术现场抽查3-4人，1人不要求医疗技术人员正确掌握心肺复苏技术。 4 培训，并掌握正确的复苏技术。 合格扣1分。 医院采用培训、监督、检查、分析、评价、反馈、公(7)医院应建立先进可行的医疗质量评价无改进方法扣2分，无持 5 示、奖惩等方法，持续改进医疗质量。现场查看工作方法，确保医疗质量的持续改进。 续改进措施扣3分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 实际状况，看质量存在问题是否得到持续改进。
3、医疗技术准入管理 10 ①按照卫生行政部门相关规定，有新技术、新业务管无制度扣1分。无资料记理考核制度，建立技术审批、准入、应用、监督与评 录不得分。 价制度，并进行全程跟踪管理。查相关资料。 (1)落实医疗技术审批、准入、应用、监督、评价制度，严格新技术、新业务准入与6 ②建立医疗技术档案，新技术、新业务档案完备率达档案不全每份扣0.5分
管理。 到100%。 无应急预案扣2分，未落③有开展新技术项目应急处置预案。
实记录酌情扣分。 (2)具有与开展的技术或项目相适应的技①有开展新技术、新业务的专业技术人员，查看资格术力量、设备与设施，以及确保患者安全的证书、职称证书与培训证明。 方案。当技术力量、设备和设施发生改变，②有相应的设备与设施，查看设备配置和设施情况。 4 1项不符合要求扣1分。
可能影响到医疗技术的安全和质量时，应当③有新技术开展中的评估制度、中止制度以及重新开中止该技术。按规定进行评估后，符合规定展该技术的制度。 的，方可重新开展。
4、非手术科室质量与安全管理 20 ①查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 无实施计划扣2分。
(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。 5 执行住院患者入院、出院标准。 ②落实患者入院、出院标准。 未落实扣2分。 抽查住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治(2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 5 1人次不符合规定扣1分。 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高级以上人员确定。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 0.5分。 分析等，应在病历中记录体现。 抽查20出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、一份病历不符合要求扣1(3)病种质量控制。 5 有效。 分。 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 急危重病人抢救成功率≥80% 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (4)加强运行病历质量监控与管理。 5 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
5、手术科室质量与安全管理 40 无实施计划扣5分，落实(1)科室制订“全面质量管理实施计划”。查阅科室全面质量管理实施计划及实施情况。 5 不好扣2分。无患者入院、 建立住院患者入院、出院标准。 出院标准扣3分。 抽查20份住院病历，检查： ①制订诊疗计划人员资质，普通患者诊疗方案由主治1人次不不符合规定扣1 医师以上人员确定，疑难、危重患者诊疗方案由副高分。 级以上人员确定。 (2)为住院病人制订适宜的诊疗计划。 4 ②诊疗计划应与病人病情相结合，并随病情变化调一份病历不符合要求扣1整，检查计划、治疗计划、计划调整分析和检查结果 分。 分析等，应在病历中记录体现。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①制订各级医师手术分级管理制度，严格落实手术标发现1 例未按手术权限开 (3)落实手术分级管理制度，重大手术报准，不准超权限实施手术。 展手术不得分。 告、审批制度。各级医师按手术权限开展手4 ②制订、落实重大手术报告、审批制度，有原始资料术。 1例未符合要求扣2分。
记载。 ①建立大中型手术术前讨论制度。 无制度扣2分。 1例未讨论不得分;讨论(4)严格执行大中型手术术前讨论制度。 4 ②术前讨论内容在病历中应详细记载，准确记录。 内容不详细、记载不明确 抽查10份出院病历。 酌情扣分。 有关风险、潜在并发症和备选方案，都应与患者及其家属或其代理人进行告知与讨论。抽查10份出院病历，重点是入院后谈话制;术前、术中、术后谈话制;(5)落实告知制度。 4 1份病历不合格不得分。
创伤性诊疗活动谈话制;麻醉谈话制;输血谈话制;重大手术术前医疗技术损害预警告知制度等落实情况。 抽查10份运行病历，检查 术前：诊断、手术适应征明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书等。手术查对无误; 发现一处达不到要求扣1 (6)围手术期管理措施到位。 4 术中：意外处理措施果断、合理，术中改变术式应及分。 时告知家属或代理人等; 术后：术前诊断与病理诊断相符，并发症预防措施科学，术后观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。 ①建立麻醉安全管理制度和工作程序规范，重点是术无制度和工作程序扣2 (7)麻醉安全管理。 6 前查房与术后访视制度。 分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ②抽查10份病历及走访手术病人，查看麻醉方案、一项不符合要求扣1分。
麻醉同意书、术中麻醉意外处理等落实情况。 ③三级医院建立麻醉复苏室，实施术后留观。 达不到要求扣2分。 ④麻醉死亡率≤0.02%，查看死亡统计资料。 达不到要求扣2分。 抽查20份出院病历，重点考核本科前5位住院病种，要求疾病诊断与鉴别诊断明确，治疗方案正确，检查与处理适宜，用药合理、安全，处理急危重症及时、有效。 一份病历不符合要求扣1(8)病种质量控制。 5 入出院诊断符合率三级≥95%，二级≥90% 分，扣完为止。 急危重病人抢救成功率≥80% 临床主要诊断、病理诊断符合率≥60% 择期手术患者术前平均住院日≤3天 重点检查与医疗质量和患者安全相关的内容。抽查10份运行病历，评价诊断、检查、治疗质量，要求诊断一份病历不符合要求扣1 (9)加强运行病历质量监控与管理 4 及时、检查合理、治疗恰当，特殊检查和治疗有临床分。 指征与知情同意书。
6、门诊工作质量与安全管理 20 ①有健全的门诊质量管理体系，有质量管理与持续改达不到要求扣1分。
进的方案。 (1)建立门诊质控组织，完善质控标准，②查看职能部门质量管理工作记录，对门诊“合理检 5 达不到要求扣1分。 对门诊质量进行全面考核。 查、合理用药、合理治疗、合理收费”有具体监控措施。 ③有门诊就诊病人紧急情况处理预案，实地考核医护1人次不熟悉扣0.5分。 人员对预案的熟悉程度。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ④落实首诊诊疗负责制度，抽查门诊日志及门诊病落实不力扣1分。 历。 ①建立门诊诊疗流程和服务规范。挂号、划价、收费、 未建立扣1分。 取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 未设立专门候诊区扣1分，门诊布局、就医流程②现场查看门诊环境及布局、就医流程、便民措施。
不合理扣1分，无便民措(2)门诊布局和诊疗流程合理，设施齐全 5 施扣1分。 方便，服务功能完善。 ③抽查3-5名在岗职工，检查对诊疗流程和服务规范1人次对诊疗流程和服务
了解程度。 规范不了解扣0.5分。 患者对门诊服务不满意酌④问卷调查门诊病人满意度。
情扣分。 ①根据门诊工作量，及时调配医务人员，现场考核。普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资落实不好酌情扣分。 格的本院医师比例三级≥60%，二级≥50%。 ②三级医院开设糖尿病、老年病、高血压、感染性疾每缺少一个专科门诊扣 病、心理咨询等专科门诊。 0.5分。 (3)依据工作量及就医需求，合理安排专③三级医院普通门诊副主任医师以上人员比例≥ 5 一科室达不到要求扣0.5业技术人员坐诊，提高门诊确诊能力。 60%，二级医院普通门诊主治医师以上人员比例≥ 分。 60%。 发现1例3次门诊未确诊④3次门诊仍未确诊病人，当班医师应及时请上级医病人没有请上级医生复诊
师复诊或请相关科室会诊或收治入院。 或请相应科室会诊或收治入院扣1分。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 门诊病历和处方符合《病历书写基本规范》和《处方1份病历或处方不符合规(4)门诊医疗文书书写规范。 5 管理办法》，抽查10份门诊病历和100份门诊处方。 定扣0.5分。
7、急诊质量与安全管理 30
①急诊专业至少设内、外、儿三个专业。 设置不符合要求扣2分。
②急诊观察床位应大于核定床位的2%，监护床位应大达不到要求扣1分。 于核定床位的1%。 (1)急诊专业设置、布局合理，人员相对 3 固定，值班医师胜任急救工作。 ③固定人员按核定床位的1%设置，其中副高以上人员达不到要求扣1分。 应大于1/3。 ④急诊医师经过急诊专业培训，抽查培训记录和资料。 1人次不符合要求扣1分。
①实地查看：急诊科为独立的医疗区域，有专用出入一项达不到要求扣1分。 通道，标志醒目，无障碍，通道衔接通畅，流程合理。 (2)建立急诊、急救“绿色通道”，急诊服②急诊抢救工作及时，5分钟内抢救措施到位，急诊
5 一项达不到要求扣2分。
务及时、安全、便捷、有效，诊疗程序衔接。 留观时间≤48小时。 ③急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、一项达不到要求扣2分。 住院、转诊等环节职责明确，落实规范。 抽查急诊留观病历：留观病历病程记录每24小时不少于2次，急、危、重症随时记录;24小时内应有上级医师查房意见;交接班、转科、转院等应有病程记一项达不到要求扣2分。 (3)加强观察病历的监控与管理。 5 录、有详细的会诊记录和急诊留观医师执行记录;留观48小时应有病情小结;病人离开时应记录去向。
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 ①急救器材、药品、物品管理、定位放置，定期检查、少1类设备扣2分;无急保养、维修，设备性能良好，处于应急状态。抢救室救设备、药品的交接班记内必备心电监护仪、吸引器、洗胃机、除颤仪、心电录各扣1分;无维修保养图机、气管插管设备、简易呼吸囊、有创呼吸机，各 记录扣1分;无调配方案类设备有应急调配预案。现场查验抢救设备数量及是扣1分;未定位放置扣1否完好、急救设备、药品的交接班记录、设备的维修分。 保养记录、是否定位放置、设备的调配方案。 ②常用抢救器械、无菌包齐全(必备气管切开包、腰(4)急救设备齐全完好，满足急救工作需穿包、腹穿包、导尿包、静脉置管包、开胸包、开腹 5 1项不合格扣1分。 要。医护人员能够熟练操作，正确使用。 包等)，洗胃盘、吸痰盘、输氧盘在有效期内使用。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况。 ③医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全(车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完1项不合格扣1分。 好率100%)现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况。 ④医护人员能够熟练、正确使用急救设备。现场考核1名医护人员不能熟练运
2名医护人员操作急救设备的情况。 用急救设备扣2分。 达不到要求扣2分。
①有技能培训计划和记录。 (5)急诊专业医护人员熟练掌握急救技能。 4 1人不合格扣2分。 ②现场考核急救技能。 ①提供急诊服务二级专业≥85%。 低于1个百分点扣1分。
(6)各临床学科能及时配合急诊抢救工作。 5 ②现场调度，院内急会诊到位时间≤10分钟。 1人次达不到要求扣2分。
①检查职能部门督查、整改记录。 无记录扣1分
②有突发性应急预案与演练记录。 无预案与记录扣1分 (7)定期对急诊工作质量进行评估与改进。 3 ③每月召开一次质量管理会议，有记录。 无记录扣1分
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果
8、重症监护病房质量与安全管理 30 ①实地查看病房设置情况。 达不到要求扣2分。
②ICU床位≥6张，使用率≤80%。 达不到要求扣1分。 (1)建筑、环境、设备符合设置规范，重③查看人事资料和证书，落实ICU医护人员准入制度，症监护病房床位设置和人力资源配置专业6 所有人员均接受高级心肺复苏培训，床位与医师之比一项达不到要求扣2分。 化、合理化。 1：1。 ④现场考核专职医护人员业务水平。 每人次不合格扣1分。
①有科室质量管理与持续改进实施方案(包括检查标无实施方案扣2分，落实 (2)建立重症监护病房管理与持续改进工准、考核方案及改进措施等)。查阅方案实施情况。 不到位扣2分。 作方案，能向病人提供连贯性、可及性医疗6 ②能提供24小时救治服务，可随时邀请院内外专家不能提供连贯性服务，扣服务，与院内、外合作、协调良好。
参与ICU会诊及救治工作。 2分。 无标准、无制度不得分，(3)制订重症病人入、出重症监护病房标制订标准，建立危重患者管理制度、“危重程度评分”未按标准收治、转出病人，准，建立危重患者管理制度。实行“危重程4 评价制度，有“危重程度评分”记载，按标准收治或 发现1例扣1分;标准、度评分”评价制度。 转出病人，查看5份运行病历。 制度不落实酌情扣分。 无质量监控制度或记录扣①职能部门有专人负责对ICU检查与督导。 (4)有管理部门对ICU专门质量监控制度，2分。 有临床医技科室支持制度、重症患者优先诊4 ②建立完善的支持工作制度及检查、诊疗优先程序，无制度不得分，服务不及疗、检查等制度。 强化对ICU支持与倾斜。 时扣2分。 ①ICU设置及病人权益符合医院感染管理需求。 ②有ICU感染控制制度。 (5)有ICU感染控制制度，有专人管理，
5 一项不落实扣1分。 有设施和应急预案。 ③有专人管理。 ④有必备设施和应急预案。实地查看。 (6)加强运行病历监控与管理，履行告知5 抽查5份运行病历，重点查看：按时完成病历书写，一份病历不符合要求扣1
检查项目 分值 检查方法 扣分标准 检查结果 义务 突出对危重病人处理情况的记录;履行告知义务，患分。 者及其家属有放弃复苏和治疗的权利，并有记录。
9、传染病管理
10 ①建立传染病防治工作组织体系，制定管理制度和人 无体系、制度不得分。 员职责。 (1)严格执行传染病防治的法律、法规和技术操作规范。建立健全规章制度，落实专②现场查看：门诊实行传染病与其他疾病分诊制度，无分诊制度扣2分，措施 2 病专治，有效预防和控制传染病传播和医源并有相应的控制措施。 不到位扣1分。 性感染。 发现乱收治传染病人不得③抽查病历。
分。 无疫情报告制度及有关报告记录扣1分;无专职人(2)有专门部门或人员负责传染病疫情报现场查看疫情报告制度、报告及登记记录，建立网络员扣1分;不按规定报告告工作，并按照规定报告;具备网络直报条3 直报系统，有专人负责。传染病报告率100%。 不得分;法定传染病漏报件的医院，应按规定进行网络直报。 1例不得分;未建立网络直报系统扣1分。 ①现场查看：感染性疾病科及门诊符合规定，达到传不符合规定扣1分
染病管理要求。 (3)感染性疾病科或传染病科设置符合规 3 定，落实医院感染消毒隔离制度。 无工作流程与规范不得②制订传染病防治工作流程与规范。
分，落实不力酌情扣分。 无计划不得分，无培训记①制定培训计划，至少每年组织一次培训。
(4)定期对工作人员进行传染病防治知识录扣1分。 2 技能培训。 ②随机抽查医务人员，考核传染病防治基本知识。 1人次不合格扣1分。
医疗质量是一个医院生存发展的根本，是一个医院水平高低体现，医疗安全管理是医疗质量的一个重要方面。一年来，我院在卫生局的直接正确领导下，认真学习卫生部、局关于医疗卫生体制改革的有关精神，投身医疗卫生体制的改革，广开医疗市场，积极参与市场竞争。坚持以病人为中心，一切为病人服务，不断提高医疗服务质量，改善服务态度。严抓各种医疗质控指标，提高医疗整体水平有效减少医疗纠纷，杜绝了医疗事故的发生。现对本医疗医疗治疗和医疗安全工作总结如下：
1、切实改善医疗服务
加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。
加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理组织，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。
2、切实提高医疗服务质量
医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全的进行首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立樟树卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范(试行)》，对病案质量实施全程监控和管理。制定樟树乡卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励;对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经
将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。
3、建立完善的质量管理体系，规范医疗行为是核心
今年，我院从加强制度建设入手，结合各岗位的工作性质、工作内容，制定了岗位职责、医德医风、人事管理、会议、学习、考勤、后勤管理、财务财产管理、统计报表管理、医疗文书档案管理，奖、惩等管理制度;制定了行政管理、医疗质量管理、护理质量管理、药品管理、院内感染控制管理、财务管理以及思想政治工作和医德医风管理等质量控制考核细则;制定职能科室、业务科室综合目标责任书，
做到一级管一级，一级向一级负责的格局。明确责任，保证职能，做到责、权明确，利益适度，从而管理上做到了有章可循、有章必依，逐步完善管理上的法制化、制度化、规范化、标准化。
4、依法妥善处置医患纠纷
依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了樟树卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件。
5、强化安全措施，确保医院安全
定期组织重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查(如药库、门诊、病房等)，对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。
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