委托模型医患关系论文

[摘要]医疗行为失范是指医疗机构或医务人员在从事医疗服务过程中实施的违背医疗行为规范的行为。医疗侵权诉讼举证责任倒置和过错责任原则强化了医疗失范行为，医疗卫生行业财政资源配置的不足和失衡、信任危机引发的医患“委托一代理”困境、医疗服务定价机制的扭曲均诱致医疗行为的失范。今天小编为大家精心挑选了关于《委托模型医患关系论文 (精选3篇)》，仅供参考，希望能够帮助到大家。

委托模型医患关系论文 篇1：

基于标准及多种动态委托代理模型分析医患关系

摘 要：我国现代医患关系处于不和谐状态，由于信息不对称，患者对医生、医疗机构缺乏信任，恶意求偿，同时存在医生为牟取利益，不惜隐藏信息、违背道德，最终导致双方权利都得不到维护，走向对立。导致医患矛盾产生并不断升级的原因既有医患双方自身问题、医疗活动本身的独特性，也有我国医疗体制和社会大环境等众多方面的因素。文章不仅用标准委托代理模型分析了医生努力不足的原因，而且采用多种动态委托代理模型分析医患关系的实质，探索解决医患纠纷的长效机制。

关键词：委托代理理论 医患关系 声誉模型 安排模型

一、标准委托代理理论模型

莫里斯(Mirrlees，1975)建立了标准的委托代理模型，由于信息不对称，委托人难以直接观察到代理人的行动，而只能观察到其行动的结果，在此过程中国委托代理问题就出现了。要想解决该问题就首先要建立起委托代理联系，并非互有所需的双方都能够建立委托代理关系，必须满足下面两个约束条件：如果用e表示代理人特定的努力程度。θ表示不受委托代理双方控制的干扰因素，最终成果用π(如利润)来表示，π与e、θ相关，π=π(e，θ)。e、θ和π中，只有π可以准确观察到。S是委托人付给代理人的报酬，报酬的多少与所得利润呈正相关，是π的函数，表示为S=S(π)。C是代理人付出特定努力程度所要支付的成本，包括个人体力脑力的损耗和放弃的休闲时间等，是e的函数，C=C(e)。则委托人和代理人的期望效用函数分别是V=V(π-S(π))和U=U(S(π)-C(e))。

第一个约束是参与约束，基于经济学中的机会成本理论，代理人选择了为某个委托人工作，就意味着放弃了用这部分精力和时间在其他领域赚钱利益的机会，所以要让代理人参与进来，就要保证在这个过程中其从事其他事务的效用不能多于参与所得，否则代理人就不会参与进来，委托代理关系不成立。这个最低效用叫保留效用，用■表示，参与约束条件可以用公式表示为：

■U(s(π(e，θ)))gθdθ-C(e)≥■

第二个约束是激励相容约束。委托人在最大化自身利益时还要考虑代理人利益，最优状况是：在代理人的某种特定努力程度■下，委托人不仅能够实现自身效用最大化，同时能够令代理人也实现效用最大化，即代理人在努力程度为■时所获得的效用至少与在其他任何努力程度下所得效用相等，激励相容约束条件可以用公式表示为：

■U(s(π(■，θ)))gθdθ-C(■)≥■U(s(π(e，θ)))gθdθ-C(e)

只有同时满足“激励相容”和“参与约束”两个条件时代理人才会与委托人合作，运用标准模型分析医患关系，我们可以看出——首先干扰因素θ比其他的委托代理关系中的该项值更加难以确定，一方面本身θ包含了众多因素，例如患者个人的身体素质、心理意志、家属的看护状况、医院的环境甚至是看病期间所包含的其他所有可能因素，这些因素不仅数量多，而且在目前都缺乏有效的衡量标准;其次是在激励相容约束下，医生在病人获益最大时的努力程度为■，那么医生付出■时所得效用应当与在付出更多或更少的努力时得到的效用更大，然而当前很多医院的薪资评定制度还比较落后，采用等级工资制度而非绩效工资制度，一名外科医生的工资不会因为他在本月内手术的次数增加而得到更多报酬，相当于在同职称内实行平均主义。即使某个医生的努力程度是■，也不能拿到属于自己的高收益，所以在下一期至多只会维持本期的努力程度，更多地是降低自己的努力程度，这严重影响了医生的工作积极性，也加大了医疗安全质量和服务态度改进的难度。所以通过对医生薪酬制度、考核制度的改革，令医生付出■即可得高收入，就能充分调动起医疗工作者的积极性，减少医生为获得灰色收入而违背职业道德向患者或家属“收红包”、推荐高价药品、做不必要的检查等等行为，提升服务技能和改进服务态度，调和医患间的矛盾。

二、多种动态委托—代理模型

1.声誉模型。医患问题出现一个重要原因是医生拥有专业的医学知识和治疗经验，而一般患者难以获得和判断此类知识，只能通过治疗效果来判断医生是否努力。像医生这样具有独特知识和技能的代理人，对其行为的判断难度非常大，在这种情况下显性激励机制往往难以奏效，但是一旦将时间作为变量进行考虑，委托代理双方的长期博弈就能带来不同的效果。声誉模型就是典型的长期委托代理关系模型，法玛(Fama，1980)认为，不仅委托人对代理人的行为有约束作用，而且代理人市场对其也有约束作用，如果作为代理人没能创造好的成绩，甚至有贪污等其他不良记录就会降低其在代理人市场上的潜在价值，所以约束性在注重职业素质和个人档案的国家是非常强烈的，这逼迫代理人为了长期利益必须对委托人负责。

如果将声誉模型包含的隐性激励机制应用于约束和激励医生行为上，对减少医患纠纷能起到积极作用。“家庭医生制度”就是该模型在医患关系中的应用，将家庭医生作为整个医疗体系的核心，建立起家庭医生与患者之间的长期委托代理关系，一旦某个医生违背道德就会永久丧失一个客户，并因为声誉下降丢失更多潜在客户，违约成本非常大。我国有些城市已经开始效仿这种医疗服务模式，例如上海市2013年年初就在全市推广这种模式，积极支持每个家庭与一名家庭医生签约。

长期的委托代理关系，或者说长期的稳定的契约关系应该会使医生考虑长远利益，更加尽职尽责。那么当前一般医患关系间的契约关系是怎样的呢?其实现在绝大多数医患关系更像是市场上的一锤子买卖，患者支付价格来购买医生提供的医疗服务，买卖进行时，患者或其亲属签署的“手术同意书”就是医生和患者之间的契约。既然签订了契约，为什么治疗后还会出现医患问题呢?因为手术前签订的协议常常是患者或其家属在“如果不签就不会进行手术”的“威胁”下签署的，而且在患者一方看来协议中内容是有利于医院医生一方的不公正协议，所以契约的制定与签署并没有达到预期的效果，如同虚设。

2.委托人道德风险模型。由于代理人往往掌握着专业信息，所以可能向委托人隐瞒利润，据为己有，但是，我们常常忽视委托人也存在道德风险的可能。因为关于业绩的信息是不对称的，代理人同样可能无法观测到委托人的某些行为，例如委托人可能因为不想支付给代理人应得的报酬就谎称其生产的产品不合格或者对其提供的服务不满意等等，并据此把代理人应得的部分独占。

用该模型分析医患关系，就不难得出各地“医闹”盛行的原因：很多病人家属在明知医院医生已经尽职尽责工作后，为了获得赔偿金就雇“医闹”向医院索赔，借助舆论损害医院医生名誉，甚至演变为伤医害医案件。针对这种情况，我们的思路就应当转向如何将委托人(患者及其家属等)的行为限制在制度的框架内，以维护代理人(医生)的合法权益，保护医生的人身安全和医院的正常秩序。既然要维护代理人一方的合法权益，就必须依法处理恶意扰乱医院医生正常工作的病人家属或者职业“医闹”;同时要寻求一种加强委托代理双方沟通和解决矛盾的路径，而且从经济学角度出发这种路径必须具有低成本、高效率的特点，建立同时兼具专业医学知识和法律效力的协调部门就是这样一条路径，在协商中双方能够良好沟通并达成一致意见，有利于更好地履行协议内容，尽快解决问题。

3.最优委托权安排模型。委托代理问题中隐藏着的一个基本问题，即委托权的分配问题。简单来说就是在一个特定组织中，谁应是委托人，谁应是代理人。在现实的组织中，信息不对称是相互的，委托人不易监督代理人，同时代理人对委托人也并不占有完全信息。张维迎(1995)经过研究明确指出要令委托权的安排要想达到最优效果，必须将委托权赋予参与者中地位更为重要以及监督更为有效的一方。这一模型的典型例子就是“面包技术拥有者”和“面包生产者”究竟是前者雇佣后者还是后者雇佣前者，才能使得二者间的委托代理关系更加顺应市场的需要?结论是“面包技术拥有者”雇佣“面包生产者”，因为技术包含的专业知识更多，后者要监督前者就需要花费更多代价，同时相对于简单的生产来说，生产技术才是产品在市场上取胜的关键。

由于医疗技术知识的限制、医患双方地位的差异以及对诊疗过程的监督成本来看，医生是具有绝对优势的，按照上述“最优委托权安排模型”理应是医生雇佣患者，但这显然与现实情况是相悖的，患者花钱看病，自然患者作为委托人而存在，医生作为代理人而存在。那么如何实现最优委托呢?是否将二者之间的角色对换就能够解决问题呢?答案是否定的，医患并不像“面包技术拥有者”和“面包生产者”那样，二者既可以是委托人，又可以是代理人，因为技术拥有者和生产者同属于供给一方，而医患是供需双方，所以不能简单化地互换二者位置。但是如果角色不能互换，就不能实现最优委托，患者无法对医生的行为实行有效监督，所以必须寻求某种机制通过提升患者的重要性和监督能力，使其足以被“安排”为委托人，通过引入“第三方”机制有可能解决该问题：设立医疗保险机构作为患者和医院之间的媒介，患者将选择哪所医院的权利交给保险机构，因为医疗保险机构跟医院的博弈属于重复博弈，罗杰森(Rogerson，1985)等人的研究中表明长期的关系可以更有效地处理激励问题。假设所有的患者都是某个医疗保险机构的参保人并首先选择该机构选定的医院，该医疗保险机构就会频繁长期地与医院有业务合作，一旦其选定的医院存在问题，医疗机构就可以终止合作，选择其他医院作为选定医院，而这意味着前一个选定医院失去所有客户，所以这种惩罚是有效的。当然这里的“第三方”是一种机制，除了让医疗保险机构作为第三方存在以外，还可以考虑在法院设立由专业医疗团队和法律专家组成的“医疗法庭”，简化程序、提高对医疗纠纷的处理效率等等。

三、结论

上述内容从多种委托代理理论角度出发对医患关系的产生及解决作出了分析论述，可知医患双方由于信息不对称，激励效果差等原因会出现一系列委托代理问题，而声誉模型、委托人道德风险模型和安排模型在内的动态委托代理模型，可以为解决医患之间存在的委托代理问题即改善医患关系提供一些新的思路。在这些新的思路下还需要结合其他理论并结合现实情况对解决医患矛盾设计出更为有效的制度安排，使得在制度的框架中医患双方的目标函数能够尽量趋于一致，自觉规范自己的行为，最终形成和谐的医患关系，达到双赢的目的。

参考文献：

[1] 王文举.博弈论应用与经济学发展[M].首都经贸大学出版社，2007

[2] 张维迎，博弈论与信息经济学[M].上海人民出版社，1996

[3] 张照贵.经济博弈与应用[M].西南财经大学出版社，2011

[4] 沈建通.“双向委托代理”博弈模型——改善医患关系的新思路[J].医学与社会，2008(6)

[5] 李正关，冷明祥.医患关系研究进展综述[J].中华医药管理，2009，29(3)

[6] 林坤.医患关系：拿什么来拯救你[J].中国卫生产业，2009(2)

[7] 马本江.基于委托代理理论的医患交易契约设计[J].经济研究，2007(2)

(作者单位：山西大学经济与管理学院 山西太原 030031)

(责编：若佳)

作者：张婷

委托模型医患关系论文 篇2：

我国医疗行为失范的逻辑及其规制

[摘要]医疗行为失范是指医疗机构或医务人员在从事医疗服务过程中实施的违背医疗行为规范的行为。医疗侵权诉讼举证责任倒置和过错责任原则强化了医疗失范行为，医疗卫生行业财政资源配置的不足和失衡、信任危机引发的医患“委托一代理”困境、医疗服务定价机制的扭曲均诱致医疗行为的失范。应该通过制度构建行为规则和伦理建构信任关系来实现事前预防，同时设置修复受损医患关系的事后司法救济程序，以回归医疗卫生事业的公益属性。维护和谐医患关系。

[关键词]医患纠纷;信任危机;医疗行为失范

一、医患关系演变与医疗行为失范

(一)制度变迁与医患关系模式的演变

我国医患关系的演变与制度变迁的历程相伴生，从“以药补医”政策实施到基本医疗保障全民覆盖，医疗卫生体制改革一直在“市场化”和“政府主导”两条道路上艰难反复抉择，医患关系不断受到两种体制的牵制，衍生出双方相互排斥又共存共生的行动模式，在这个过程中，医患关系也逐步恶化。

经过改革开放初期的酝酿，自1985年医疗体制改革进入实质性实施阶段以来，医疗卫生行业逐渐被推向市场。1987年开始实施《医疗事故处理办法》，因为患者维权收益较低，医患纠纷属少见，且此阶段医疗卫生服务福利性和公益性占主导。国务院于1992年下发《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》明确要求医院在“以工助医”、“以副补医”等方面做出努力，医院自此被推向市场，患者被置于为“以药养医”等成本埋单的弱势角色，医疗费用不断上涨。而2002年出台《医疗事故处理条例》增加了赔偿数额，意在改善患者弱势地位，加上公民维权意识的提升，医患关系渐趋复杂。同年医患纠纷举证责任倒置和过错责任原则的确立。更是医患关系恶化的重要制度根源，也被认为是医生过度医疗的开端。2003年《关于人身损害赔偿的司法解释》区分医疗事故和非医疗事故，确立“二元化”赔偿标准。使得诉讼变得更加容易产生争议，医患关系被进一步恶化。愈来愈严重的“看病难”“看病贵”成为中国突出的民生问题，影响社会的稳定和健康发展。痛定思痛之后，国务院发展研究中心于2005年称我国医改“基本不成功”，开始反思卫生事业的改革。2009年开始的新医改明确了公立医院向公益性回归的思路，抑制公立医院的逐利冲动，以医保控制医疗费用，以及规范医生的收入，乃至重塑医德。2010年五部委联合下发《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》确立“坚持公立医院的公益性质”的指导思想，但同时提出“坚持公平与效率统一，政府主导与发挥市场机制相结合”等的基本原则。但如何平衡政府主导与市场机制之间关系则成为此次改革的重点难点。

虽然中央不断出台新规定强调医院的公益属性，但是医生收入保障不到位，城乡医疗资源分配不均，导致医院难以遏制市场化、营利化的趋势，催生了医疗费用的不断上涨。以药养医的营利模式形成，医疗机构将创收的指标下放到科室、医生，过度医疗和潜规则等医疗失范行为大行其道使医疗机构和医务人员的负面职业形象被固化。另外，随着科技的不断创新发展，医疗行为对技术器械日益倚重，原本互动良好、注重人文关怀的医患关系演变成为物化的简介诊疗模式;凭籍精湛医术和丰富诊疗经验传统型诊疗方式被医疗器械的先进性和医疗检测的全面性所取代，医患之间沟通变得短缺、关系变得陌生甚至出现裂痕。

改革之前，医患双方结成一种救助式的关系，医患之间的互动是和谐的。医患双方在互动中表现出一种互惠性的行动策略，医疗卫生事业的福利性定位清晰。医疗市场化改革以来，医患关系变得异常复杂。虽然不乏医患双方互动融洽的医疗案例，但是医患摩擦甚至暴力冲突事件频频发生。医疗服务本应属于面向普罗大众的一项公益事业，只有从国家层面对医疗卫生资源进行统筹分配，才能保证医疗服务的公平性和普惠性，但这无疑加重了政府的财政负担，正是政府财政支撑医疗保障的包袱过于沉重，才影响了改革的进程和方向，才有了医疗行为市场化的现实沉疴。

(二)信任危机与医疗行为失范

医疗作为一个高度专业化的行业，对于医疗行为是否存在过失、医生是否最大程度地考量病人福利等问题，患者难以做出准确判断，而该领域的公众参与与监督亦属乏力，这就导致了医患之间难以克服的信息不对称。即便是司法裁判机关，依照医疗纠纷的过错责任制和举证责任倒置规则，仅凭籍对法律技巧的掌握.也难以对医疗过程进行准确判断，实践中的过错责任很容易异化成事实上的严格责任。卢曼认为，道德沟通在谋求对人的尊重的同时，也会迫使人们藐视那些道德上不值得尊重的人，而且这种尊重与藐视关涉到个人的整体，这就往往容易激化矛盾。[1]医生态度的冷漠、恶劣，会引发患者对其道德的不信任，且这种负面的道德评价会延伸到医疗行为的技术不合理。患方对医方的道德不信任和技术仰赖割裂，医术上的失误很容易被归罪于医德的沦丧。道德沟通的整体指涉性。在此过程中放大了矛盾，激化了冲突。

公立医院过于看重市场化属性，实行“以药补医”补偿政策，医疗行为失范，如药品或器械采购中“医疗回扣”、医生开药与自身工资水平挂钩等成为医院“创收”与“发展”的重要驱动力，公益性逐渐丧失。医疗行为的异化使患者对医生是治病还是趋利将信将疑，医患双方芥蒂加深，甚至演变成防御型的医患关系。2012年以来，伤医、杀医等恶性冲突事件频频发生，甚至引发群体性事件。医生这一高尚的职业俨然异化成为一份高危职业。医方的冷漠、傲慢与患者的激愤与冲动，是医患纠纷走向白热化的起点。良好的医患关系是以诚信和信任为连接纽带的。中国医患关系紧张的根本原因，就在于缺乏有效沟通而导致的不信任，但是这个问题无法完全通过法律来解决。[2]我国现行制度规范在预防和解决医疗纠纷方面频频失能。

社会失范理论的首倡者涂尔干认为，在个人与社会关系中，个人的行为须由社会规范控制，而社会规范应该是完整无冲突的体系，凡存在规范不明确和彼此冲突、分散的地方，个人与他人之间就不存在道德意义的关系，社会失范便不可避免。实际上，涂尔干所界定的失范，是指一个社会或群体中相对缺乏规范的状态，[3]是某一社会群体的成员判定违反其准则或价值观念的任何思想、感受或行动，[4]而功利主义则是社会失范的主要诱因，该理论对于审视我国医疗行为失范现象不无裨益。因为医疗服务领域交易各方讨价还价所涉及的物品或劳务的效用不具有普遍性，从而使该领域成为市场机制最容易失灵的两大领域之一。[5]所谓医疗行为失范是指医疗机构或医务人员在从事医疗服务过程中实施的违背医疗行为规范和伦理的行为。如医生救死扶伤的仁术也变成了待价而沽的商品、医疗机构或医务人员徒增医疗资源耗费的过度诊治等等，这些均是违背临床医学规范和伦理准则的失范行为，已备受诟病。

虽然多数国家都面临着医疗费用上涨这个世界性难题，但是原因各异。在一些发达国家，民众健康文化理念的改变、医疗机构行政管理费用的上涨、通货膨胀、医疗技术革新、第三方付费制度等因素，被认为是诱发医疗费用不合理上涨的主要原因。然而在我国，医药合谋、欺诈、过度医疗等行为，却是直接引发医疗费用上涨的主要因素。[6]医疗行为失范现象产生已久，并将伴随社会转型过程长期持续下去，又因我国医疗服务行业的国家管制力度较强，政府与市场的“双重失灵”严重困扰着医疗系统改革的方向选择。医疗行为失范扭曲了医疗服务业的公共性，社会隐患甚重，社会整体福利下降，亟待有效规制。

二、医疗行为失范的内在逻辑

(一)医疗侵权诉讼归责原则强化医疗失范行为

2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》规定医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置，要求医疗机构在医疗侵权诉讼中要证明自身的医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错，这一点现在被普遍认为是实施过度医疗的开端。举证责任倒置使医疗机构在原本已被动的医疗纠纷中因承担了主要也是最困难的举证责任而处于更为不利的地位。[7]另外，根据我国相关法律规定和司法解释，医疗侵权诉讼实行过错责任原则，受到医疗行为专业性的制约，法院实际上难以通过观察取证来判定医疗纠纷的医学原因，于是过错责任原则容易演变成为事实上的严格责任。

医疗侵权行为的举证责任倒置规则和过错责任原则都会导致过度医疗等医疗行为失范。过度医疗在经济学上表现为，医疗服务的供给者凭借其有利的市场地位诱导患者接受超过其实际需求的检查项目、治疗项目和药品品种等，以实现过度医疗供给，从而使患者支付超过其实际需要的过度医疗费用。[8]过度医疗导致医疗费用的不当上涨，挤占了有限的医疗资源，形成了医疗市场亡“富人驱逐穷人”的现象。医疗侵权举证责任倒置和过错责任原则还可能会走向另一个极端，就是医疗机构的拒诊行为。医疗行为的专业性意味着医疗机构和医务人员实际上享有很大的自由裁量权，由此会产生不可控制的风险。但在医疗行业，自由裁量权对于医生实施专业化的医疗决策是必不可少的，而风险作为一种医疗成本是产生救死扶伤收益的必要代价，通过法律控制过渡遏制风险，也同样会遏制救死扶伤的机会。”[9]

(二)医疗卫生行业财政资源配给的不足与失衡

改革开放以来，我国的医疗卫生事业取得了举世瞩目的成就，但与此同时，医疗费用的不断攀升也加剧了国家、企业和居民个人的经济负担，国家财政投入比重的增加滞后于公共医疗开支需求的增长幅度。据统计，目前同内运营的大约八万家医院，不到1%是营利性的，其余99%以上，一律注册为“非营利性”的。在这些非营利性医院的总收入当中，从药和器械创造的收入各占约40%，财政拨款只占20%。[10]医疗卫生行业的公共属性决定了其财政依赖的必然性，然而政府对于公共医疗服务财政投入并不充分，又将医疗服务规制在一个很低的价格水平，这就使得医疗系统的有效运行难以为继。在此种情势下，医疗机构寻求新的筹资方式便成为不可避免，“以药养医”应运而生并愈演愈烈，加上外部监管的缺失，客观上造成和加剧了“看病难、看病贵”问题。近些年在医院的总收入中，药费收入占60%左右，少数中小医院高达70%至80%，[11]药品销售成为部分医院收入的主要来源。

2010年3月，卫生部出台《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，药事服务费将由医保“埋单”，可见，医疗成本最终依赖国家财政支持的力度增大，然而国家财政支持率却并未随着医疗需求的加大而提升。在我国，医疗卫生财政投入还存在区域之间与公私医院之间不平衡的现状。其中医疗卫生领域财政资源配置不足是为主要原因。医疗卫生财政支出的不足，必然引发“以药养医”等医疗失范行为。医疗体制改革以破除“以药补医”为突破口，但取消“以药补医”政策能否有效落实，关键在于解决医生收入保障问题，避免出现“检查费用”补医、“过度医疗服务”补医等医疗行为失范问题。

(三)信任关系的脆弱与解体：医患“委托—代理”困境

传统委托代理框架下，委托人拥有制度规则设计权，委托人和代理人之间的博弈行为结果往往是权责对等的，因为在委托人设计的激励约束机制下，代理人的行为并不会严重伤害委托人的利益，而更多地体现为激励相容。而医患之间的委托代理与之存在本质差异，因为患者往往是没有谈判力的委托人，既不能设计博弈规则，也不能惩罚代理人的道德风险行为。肯尼斯·阿罗研究指出，在医疗服务市场中患者极度缺乏信息，这就增加了患者消费医疗服务时的风险和不确定性。医疗服务具有较强的技术性，面对的是人的生命和健康，医疗系统拥有比患者绝对的信息优势，信息不对称使得医疗行为失范更加隐蔽。

医患“委托—代理”关系产生的前提是患者对于医方的信任，而这种信任建立在患者对医疗信息严重透支的基础之上，显得十分脆弱。但是信任却能有效地预防不必要的医患纠纷，能够赋予医疗机构和医务人员充分的自由裁量权，有助于其更加自主专业、尽职尽责的实施医疗行为。医患关系的核心是患者的知情同意权，知情同意权亦建立在医患双方充分信任的基础之上。然而当医疗机构利于信息优势实施医疗失范行为，也就意味着医患信任关系遭到破坏。

在当前我国的医患关系中，逆向选择问题并不突出，故而行为失范主要来自于医疗系统。医生的过度医疗等败德行为被专业技术所掩盖，代理人获取了未经委托人同意的私人利益或者滥用委托人的授权谋取私利，严重背离作为委托人的患者的主观意愿。据有关统计表明，目前我国大型医疗设备使用频繁，但多数是在做“无用功”。经检查发现病症的只占检查人数的30%，远远低于卫生部要求的阳性率达60%的标准。换言之，至少有一半以上的患者接受了不应该做的高价检查。[12]医疗机构不再以患者的切身利益为出发点，而是以其自身收益最大化作为行为宗旨，医患之间“委托—代理”机制严重失灵。

(四)医疗服务定价机制扭曲

始于20世纪80年代中期的医疗卫生体制市场化改革只是完成了医疗服务筹资模式的市场化，政府不再负担主要的筹资任务，但医疗服务价格形成机制的市场化却没有真正形成。[13]为改革政府医药定价模式，1992—1996年国家曾尝试放开药品价格，结果药价飞涨，于是1997年又把药品价格重新纳入控制范围。2000年又出新规，于是形成了“双规”定价模式，即政府定价和企业自主定价并存。对纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和医保目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价，医保目录以外的药品由企业自主定价。

在“以药养医”的背景下，药企开始使用医药代表和各种“回扣”来推销药品，而可用于“回扣”的数额也成为左右药品销售额的决定因素，各种或明或暗的“回扣”已成为医院、医生以及药品流通领域其他利益相关者(除了患者)的重要收入来源。故国内药品价格的构成除了药品本身的研发、生产成本、销售费用以及生产、批发和零售企业的利润之外，还有医生等相关人员的回扣和医疗机构的回扣。另外，因现行药品管理办法规定对于新药、特药实施单独定价或者企业自主定价，旨在鼓励药企研发新特药。受到利益驱动，药企往往通过开发新药来规避政府价格管制，目前这一政策亦成为药企普遍采用的一种规避政府价格管制、抬高药价的工具。”

三、医疗行为失范的事前预防与事后矫正

(一)财政支持与多元协同：疏通医疗卫生行业的筹资渠道

医疗行为失范源于资金支撑的困难，要抑制医疗机构的失范行为，开辟“以药养医”行业惯例削弱后的替代性补偿机制，就必须寻找新的筹资渠道。医疗机构筹资渠道的疏通。有利于医疗服务价格的稳定和“看病难”、“看病贵”等问题的缓解。发达国家医疗系统运行的重要财力支撑就是健全的医疗保险。医疗保险制度的有效实施可以积极防范医疗行为失范，其中政府要起主导作用，不让医患发生直接的金钱关系。除挂号费等费用外，医与患之间通过第三方完成交易，这个第三方就是保险公司，建立和健全多元化、系统性的医疗保险制度，是医疗卫生事业发展的趋势。

2011年7月1日，我国《社会保险法》正式实施，这是医疗体制改革的重要里程碑。风险分散的医疗卫生保障制度的健康运行将有效缓解城乡居民“看病难”、“看病贵”等问题并补充医疗服务行业的财政支撑不足。为了保障医疗保险制度的有效运行，政府还应该在加强医疗保险监管的同时做好政策宣传，以确保基本医疗保险制度得以深入人心并可持续实施。社会保险与商业保险的协调运行，将会有效矫治医疗行为失范症结。另外，因我国非营利性医疗机构占据医疗机构总数的99%以上，而其中社会资本办医占据相当比重，然而却受到与公立医院不同等的税收待遇，这也是社会资本办医服务价格不断攀升的重要原因。

为此，财政部已于2010年12月9日出台新规，社会资本办医与公立医疗机构享同等税收优惠，同样属于非营利性医疗机构，理应享受同等的税收优惠，这将在很大程度上缓解非公立性医疗机构运行的资金闲难。还可借鉴美国等发达国家的先例，尝试建立多样化的医疗保险形式和多元化的办医模式，鼓励社会资本投资于多元化的非营利性医疗服务业，与此同时加强医疗保险行业监管和办医模式监管，以提高医疗卫生事业的服务质量并扩大医疗服务的覆盖面，确保不同收入阶层的人都能“病有所医”。

(二)信任建构与公众参与：基于患者选择权的医疗保障体系构建

契约理论的核心是缔约各方的意思自治，然而医患双方严重的信息不对称使得契约自由原则的适用显得颇为失当，医疗机构驾驭着整个医疗服务的进程，现实中大多数医疗服务都属于诱导型的，患者基于对自身生命健康的敬畏不得不接受医疗机构的种种医治方案。建立健全医患交易契约制的前提是将医患双方提升到力量相对平衡的地位，患者作为弱势群体，其脆弱性难以与强大的医疗机构相抗衡。有学者基于“委托—代理”理论建立医患交易契约模型，受到疾病显著个体性及不可预见性的制约，其模拟的“带有赔偿性的医师包治”契约理论可实施性并不强，然而该理论启示了医院企业与医疗保险企业的一体化机制构想的诞生，[15]这是医患交易契约理论的新成果，颇具理论意义和现实意义。医保一体化弥补了患者信息不足的缺失。将契约谈判的权利赋予了医疗保险公司。医保一体化相当于由医院收取保险费，用于医治病人。

为防止医疗机构行为的肆意，可通过立法规定医疗机构必须对(签约后)患病而又最终未能完全治愈的投保人视其丧失劳动能力的程度予以相应的赔偿。失去了过度服务的激励，医生就有动因合理医治病人。医疗行为失范的原因之一是“委托—代理”机制的失灵，如何发掘新的制度措施，促使医生像诊治自己的身体一样诊治病人，这是理论研究人员应该认真省思的难题。随着我国医疗保险制度的不断完善，尤其是《社会保险法》的实施，医保一体化前景客观。

无论是医患交易契约机制还是医保一体化机制的实施，都以保障患者的知情同意权和信赖为基础。这种机制打破了医疗机构与医生主导医患关系的局面，引入第三方(医疗保险机构)和患者的积极参与。法律无法强迫医患之间形成信任，也难以强制达成充满人性关怀的医患沟通，这种机制得以有效实施的关键是引入竞争。正如无法通过法律来改变政府的官僚主义习性，而只能主要依赖于政治竞争;促使医疗机构和医务人员积极实施有效沟通、形成信任的只能是竞争。[16]然而这种竞争应该是政府主导下(强制医疗保险)的非价格竞争，竞争的优势来自于医疗服务质量的提升、公众的充分信赖和就医可选择对象的增加。

(三)行政管理与医院自治：重构药品和医疗服务定价规则

医疗行为失范始终围绕着药品和医疗服务价格的浮动，而现有定价规则的有失健全也成为了药品和医疗服务价格攀升和医疗行为失范的直接诱因。药品和医疗服务定价的政府管制诱发了诸多价格规避行为，为此，部分学者呼吁试行“医药分离”、“医院药品收支两条线”等新制度建议，但因政府管制型医疗体制根深蒂固，使得诸多改革阻力甚重。当务之急是政府分阶段、有步骤地削弱自身对医药和医疗服务定价的严格管控，使药品和医疗服务价格回归自由市场调控，政府只负责对少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品实行政府指导价或政府定价。放开处方药零售权，允许社会药店销售处方药，如果患者不一定从医院买药，医生则没有激励开大处方。医药合体可以继续实施，但是医院药房应与社会药店一样。做到明码标价。社会零售药店和医院药房直接竞争，必然导致医院药价下降进而售药收益下降，同时将“药事服务费”凋整到比较合理的水平，[17]以医疗保险作为医疗机构的替代性资金补偿，可以有效防范医疗系统的价格扭曲行为。

(四)法律规制与司法救济：修复医疗侵权行为的规则设置

虽然医患纠纷理应重视预防环节的规则设置。但现实中，医疗行为和结果的不确定性及人个体的差异性，即便再完备的预防措施，也仍然会有医疗行为失范问题的发生。医疗行为失范如果构成侵权，则应追求民事侵权责任;行为构成犯罪的，还应该追究其刑事责任。司法程序的启动意味着医患双方信任关系的解体。

在医疗侵权诉讼中，医疗侵权举证责任倒置和过错责任原则的制度设计，实为保护作为弱势一方的患者的权益。构成民事侵权责任还应符合客观要件和主观要件。客观要件指包括侵权损害事实，加害行为的违法性，违法行为与损害结果之间具有因果关系。主观要件包括行为人应具备民事行为能力，行为人主观上具有过错。上述两类构成要件中较难判定的应属加害行为的违法性和行为人主观上的过错。《侵权责任法》明确规定我国公民的人身权利和财产权利不受非法侵犯。而医疗行为针对的对象正是患者的人身健康甚至生命健康，当然医疗费用支付还涉及患者的财产权。这就需要明确医疗违法行为的界限，现实中患者容易将医疗违法行为扩大化，将医治无效的原因归结于医生的失职，近些年来医患冲突事件的频发多事出于此。另外，《侵权责任法》对于过度医疗仅规定“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”，实际上过度医疗不仅限于过度检查，对此应该做出进一合理的扩大解释，以规范医疗机构和医务人员的失范行为。

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(责任编辑 熊洋)

The Logic and Regulations of China’s Medical Malpractice

Zhang Ziyi Zhang Jian

[Authors]Zhang Ziyi is Lecturer and Master Supervisor at School of Public Administration， Zhongnan University of Economics and Law. Wuhan 430073; Zhang Jian is PhD Candidate at School of Public Administration， Huazhong University of Science and Technology. Wuhan 430074

作者：张孜仪 张建

委托模型医患关系论文 篇3：

社会医疗保险中“医患合谋”的道德风险问题浅析

【摘要】“医患合谋”造成了医疗保险资源的过度使用,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。本文利用委托—代理模型对这一问题进行深入分析,并提出了相应的改革措施。

【关键词】 社会医疗保险 医患合谋 道德风险

社会医疗保险就是当人们生病或受到伤害后,由国家或社会给予的一种物质帮助,即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征,因此,医疗保险制度通常由国家立法,强制实施。在理想的情况下,医疗保险的提供不应改变被保险事件发生的概率和医疗费用的变化。但是,在现实生活中,这一条件是很难满足的。在医疗保险中,医疗费用并不是完全由个体所患疾病来决定的,它还受个体对医生的选择、就医习惯和医生提供的医疗服务内容等因素的影响。

“医患合谋”是指保险患者与医院基于各自自身的利益,串通起来,合谋欺骗保险机构,骗取保险金。具体到社会医疗保险机构中存在的现象表现为:医患联手开具虚假医保支付项目,将非医保支付病种按医保支付病种申报;医院、药店为患者虚开上下联不符的票据,骗取医保基金;将普通药写成门诊特殊病用药等等。医患合谋先天具有隐蔽性,不易被发现,不仅影响到保险机构对医疗保险业务的开展,而且阻碍了医疗保障制度改革的进行。

一、完全信息条件下,风险中立的双方行动

在分析医患合谋的道德风险现象时,患者和医方的利益我们视之为统一的,即掌握医疗信息的代理方,而医疗保险机构为缺乏信息的委托方。

在用委托—代理模型研究这一问题时,可以把代理过程抽象为三个变量的关系。

第一,代理人对于委托人目标价值的贡献y,即医疗保险基金的支付及其使用效果,包括患者通过基金“购买”的医疗服务的效果以及医疗保险基金本身的使用情况。

第二,代理人在代理过程中采取的行动a,这主要是指医方提供的治疗服务等。现实中,医方的行为可能偏离一个理性患者的目标,即对医疗保险资源的过度使用。

第三,代理人无法控制的影响代理结果的事件?着,即患者对药物的临床反应,对医疗器械的适应性等,这些都要根据单个病患而定,超出了医方以及医疗保险机构的控制范围。

我们假设委托人与代理人之间满足线性契约,即医生的报酬是其产出的线性函数,这一假定基本符合我国目前“以药养医”的现状,则w(y)=s+b·y。

s是固定收入,b是奖金率或利润留成比例。w(y)可以看作是医方的报酬。为了使患者获得健康,作为委托人的医疗保险机构需要支付y,但必须支付给医方报酬w,所以保险机构的效用为?仔=y-w。

作为风险中立的医保机构,如果要使它实现期望效用极大化,就可以通过实现其预期收益最大化来达到。即患者通过就医而得益:E(y-w)=E(y)-E(w)。

代理人根据契约可以得到工资报酬w,但他必须付出劳动,而这种劳动是有代价的,也需要付出一定的成本,记其为C(a)。所以,代理人的利益为w-C(a)。

同样,作为风险中立的代理人,他们也应会去实现w-C(a)期望值的极大化,即努力使E(w)-C(a)极大化。代理人的努力成本C(a)具有如下性质:C"(a)>0,即越努力付出的代价便越高。也就是说,医方在提供医疗服务时,随着供给量的增加,相应的成本也会增加。

二、不完全信息条件下,代理人风险规避的双方行动

以上分析在基于完全信息和风险中性的基础之上,但是在现实生活中,首先,作为委托人的医疗保险机构和作为代理人的医方之间的信息是不对称的,而且委托人为了获得和代理人同样的信息所需要的成本较高。医患之间的信息不对称,从某种角度说几乎是绝对的,即医疗保险机构对医方行为a是看不见的。其次,医生为减少医疗风险带来的不利影响,经常增加各种医疗转诊、会诊,进行各种化验、检查,来降低自身承担的风险,因此作为代理人的医方应该是风险规避的。

第一部分的讨论,只是考虑了在委托—代理之间固定某一方的利益或者只考虑两方得益之和这两类情况,而没有加入线性契约。下面的分析,将是在考虑线性契约的情况下,分析不完全信息时代理方风险规避的行为选择。

线性契约w(y)=s+b·y,其中y=a+?着,代理人效用函数为u(x)=-e-rx,r值代表代理人对风险的规避程度,这里r>0,表示作为医方来说,是讨厌并规避风险的。运用确定性等值的定义,得到,即。

(1)式是“激励相容”约束,即让医方自己去选行动值a,使其期望的边际效用值达到最大。(2)式是“个人理性”约束,即医疗保险机构要保证定点医方安于本职工作,为其提供积极的治疗。

因为代理人是风险规避的,即r>0,所以最优线性契约中的激励系数就要因r的上升而调低。如果只存在代理人的行为a看不见的条件,则委托人可以通过提高b值试图让代理人多努力一点。若只存在代理人风险规避的情况,则委托人可以设b=0并加强对代理人的监督来解决问题,所以关键在如何确定b值的大小,即激励与约束的方式和内容。

三、医患合谋的道德风险

首先,关于w(y)的思考。在上文的分析中,假设医方的报酬w是关于治疗结果y的函数。也就是说,医生或医院获得收入的多少直接与治疗结果的好坏挂钩。而y的好坏又直接与医疗检查及用药的多少好坏有关。这样一来,医患双方就无形中达成了某种共识,究其根本,就在于y与w之间存在的线性关系,也就是我们俗称的“以药养医”,这也是造成我国现在“看病贵”现象的一个主要原因。因此要解决社会医疗保险中道德风险的问题,降低医疗费用,使医疗保险真正起到为广大群众服务的目的,就要从医药分家着手。

其次,关于b值的讨论。如果作为一般的委托—代理关系,通过上述分析,委托人可以适当调整b值的大小来达到一种相对的均衡。但是,作为社保机构与医院之间却不能单纯地依靠改变提留比例或奖金率这种方法,而是需要通过政策的引导、监督以及其他的非货币手段予以实现。

四、规避风险的对策分析

1、构造医疗保险的需求约束机制

(1)由个人负担一定比例的医疗支出。这是国际上一个比较通行的做法,考虑到我国目前职工的工资水平及承受能力,个人支付的比例门诊应为10%～20%,住院费为5%为宜。此外,对于一些贵重药品,大型医疗器械的检查、治疗等都要规定一定的自付比例。

(2)对住院患者采取限日超付的办法。这主要是为了缩短患者住院时间而采取的措施,如美国主要保险就规定正常保险待遇仅限60日,超过上述规定的,其自付金额就成倍增加,直至完全自付。

(3)重新确定由保险机构负责的同一病种目录、医疗手段和检验设备,扩大拒保范围。将一些道德风险发生频率较高的险种排除在社会医疗保险承保范围之外。

(4)调整医疗个人帐户的使用范围和方式。对于尚不具备把医疗个人账户与社区卫生服务结合起来的地区或不愿意购买社区卫生服务的单位和个人,医疗个人帐户仍然用于支付各自的门诊费用,但在使用个人医疗帐户时,必须由个人现金支付一定的比例,采用医疗个人帐户支付与个人自付相结合的方法,防止滥用医疗个人帐户,增强对个人的约束作用。

2、建立医疗保险机构的供给约束机制

(1)可以由医疗保险机构自己开设医院。采用此种方法可以彻底地转变医疗保险存在的第三方付费方式,从而有效地规避道德风险。当然,在当前条件还不满足的情况下,可以雇用一定的医师,他们的工资由医疗保险机构支付。这样,也可在一定程度上减少医疗供给方的道德风险。

(2)可在目前实行定点医疗模式的基础上进行一些创新。医疗保险机构可以和医院合作,在掌握一定资料和数据的基础上,设计出适合当地情况的平均定额付费方式,将一些疾病和诊治手段,按风险的大小和平均所花的医疗费用等测算出标准的应支付费用,当被保险人患某种疾病(赔付额较高)时,保险机构可以在进一步诊治前与医疗方达成协议,签订合同,支付医疗费,而以后治疗若超过这个定额由医院自己承担。

3、建立有效的激励机制

(1)建立合理的医院医生收入分配制度。医院与医生也是一种委托代理关系。根据委托人代理人理论,要想保证代理人实现委托人的预期,需要委托人提供一个激励约束兼容的契约。这样有利于合理分摊医院与医生承担风险的责任,使医生的报酬与其行为结果挂钩,通过建立外部监督机制,使委托代理关系受到监督。

(2)增加医生、医院违规行为的机会成本。保险机构可以通过较为完善的综合性考核指标来考察医院及医生的行为,对那些服务质量好且保持良好信用纪录的医疗机构给予更多的优惠。而其违规操作行为一旦被发现,将付出很大的代价,当违规操作的成本高于不这样做的收益时,医疗机构将选择后者,这是典型的“囚徒困境”。

(3)运用非经济手段。有效的激励机制不仅是一个经济问题,而且还受到社会、道德、文化、习惯等因素的影响。单纯依靠经济手段只是治标不治本的做法,我们必须重视道德力量和伦理法则的作用。实际上,建立在道德、伦理基础上的共同价值观念,是能够有效协调委托人与代理人之间的矛盾的。因此,必须使医生和医疗机构充分认识到建立在共同利益基础上的潜在利益,增强他们对医疗保险的认同感、使命感和责任感,使其认清过分追求短期利益的危害性,自觉坚持保险自身的诚信,从而提高自己的业务质量,实现双赢。

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(责任编辑:李文斐)

作者：李 婧