一份优秀的方案要对活动的各个环节进行详尽的安排，包括实施细节、步骤等，也许你已经写过不少方案，但你真的懂得方案撰写的精髓吗？今天小编给大家找来了《等级评审工作实施方案》仅供参考，希望能够帮助到大家。
把握脉络、做好医院等级评审（或复评）工作
【摘要】 本文论述了医院等级评审或复评工作的若干理念、思路、经验、实战技巧、如何进行资料准备和注意事项等等，以期为各级医院的创建或复评工作提供参考。阐明了其精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性。
【关键词】 医院; 等级评审; 管理; 资料
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042
当前，全国新一轮医院等级管理评审或复查工作又翻开了新的一页，在继续贯彻“三个代表”重要思想，践行科学发展观、实现中国梦，既要缓解居民看病难看病贵，又要使我国医疗卫生事业又快又好发展的大前提下，如何适应新的行业评价标准的更高要求，是各级医院极具挑战，又充满发展机遇的大事，过去评价医院重硬件轻内涵的观念已经没有市场，可以说当今的医院等级评审或复评工作，对于被评的医院和评审的管理部门，都是一个庞大而复杂的系统工程，双方的工作都没有最好，只有更好[1-8]。据笔者的了解，特别是各级医院的创建工作，其重点、难点、弱点都在各科室这一级，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于写，在创建相关工作上则思路贫乏，有的科室则认为这是医院的事、与自己关系不大，还有的科室缺乏主动性和能动性，时间很紧了还不知道怎么做，或者敷衍了事、简单应付、质量较难上去。下面就笔者的学习、理解、实践和经验，拟把涉及医院创建工作的各科室分成三个功能各有侧重的板块，浅谈如何准备和创建，以期与同道交流。
1 医院职能(管理)科室版块
医院各部门之间是一个有机整体，就正像一个人体是一个由器官系统组成的有机整体一样，医院班子和职能部门相当于医院的中枢神经系统，其中班子是医院之“脑”，职能部门则是医院的“脊髓”各节段，而脊髓的基本功能就是“传导”和“反射”功能，只要把这两大功能发挥好了，职能科室的工作就做好了，在医院等级评审工作中，为了实现写好的目标，职能部门在准备资料和履职过程中，就要围绕自己工作的“传导”层面和“反射”层面两大部分来进行。在医院等级创建工作之管理、技术、服务三驾马车中，职能科室工作的重中之重就是管理。
1.1 “传导”层面 “传导”功能就是职能部门将党和国家及医院的方针政策、行业规范传递给各临床和医技科室(犹如医院“机体”的神经节)遵照执行，同时又将各科执行情况、实际工作中存在的问题传回医院乃至上级部门的双重双向动态过程。
因此，这一层面的工作和资料就要分别反映出这双重双向动态的四条脉络，所要落实的工作和准备的卷宗至少应有以下内容(这是各职能部门应该共有的工作和卷宗)：(1)政策、法规文件卷：含与医院或职能部门相关工作内容及等级创建的政策法规文件、规定等。至少三年资料(以下同);(2)制度、职责卷：含职代会制度、医院各种制度、各类人员职责、相应委员会或领导小组职责等;(3)思想、道德、文化卷：含医院精神、使命、理念、院训、院徽;政治思想动态、医德医风考查、好人好事、职工生日及人性化关怀活动等;(4)组织结构卷：院办要有全院组织结构、其他职能部门要有相应职能范围组织结构图和必要的文字;(5)医院会议卷：参加医院会议、职能部门参加科间相关会议、职能科室召开的会议记录等;(6)发展规划(3～5年规划)：院办要有医院3～5年规划、其他职能部门有专门项目规划;(7)办事流程服务流程卷：所有科室均有办事流程，某些管理部门需要有服务流程卷。
1.2 “反射”层面 人体脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，从而直接自律地调节器官功能的能力，而医院职能部门的“反射”功能就是各职能部门根据自己部门的基本职责独立具体履行自己日常工作，并反映工作效率，接受医院班子的“调节”，检查督促相应科室的功能。
因此，这一层面资料上关键要反映出职能科室的自主性、能动性、实干性、效能性等特色，这一层面既有共性又具个性化卷宗，部分卷宗在某些科室为个性化特色，但在某些不具备这种“反射”功能的部门又是可以缺如的(见注意事项中的实例)。至少应有下面分卷内容：
(1)工作计划、预案卷：年度、半年或季度计划、特殊工作计划、等级创建计划、各类预案等;(2)工作总结、评比卷：年度总结、专项工作总结、专项或年度评比方案及结果(院内、市内外);(3)日常职能落实卷(个性卷)：由于不同部门工作性质和工作量不同，此个性卷可分设有具体名称的各项分卷。比如医务科的医政工作、继教管理、教学管理、科研管理、纠纷处理等不同分卷，护理部的现在运行各卷、院感科的各项功能卷、人事科的人力资源管理卷等;(4)服务质量及缺陷持续改进卷：对近3年来各种检查发现的缺陷、隐患、问题的不断改进记录;(5)效率及业务指标卷;(6)社会公益卷：相关科室记录;(7)技术水平卷;(8)医院安全卷：安全目标(各部门)、保障安全的措施和落实结果等;(9)依法执业卷：临床、技术工种、后勤各方面部门的员工依法执业动态，有无非法执业;(10)科务公开卷;(11)科内学习卷;(12)医院奖惩卷;(13)内联外络卷：内联指部门间协作事务、外络指院外横向联络;(14)信息反馈卷：职能部门管理事物范围的有关定期重要信息记录;(15)投诉接待卷：病员投诉、职工投诉、科间问题反应等。
2 医院临床科室板块
临床各科室是医院的最基层组织，也是医院各项工作最终落实的基本单位，其结构上与医院班子和职能部门的有机统一关系就像是机体周围神经节(各临床科室)与脑(医院“班子”)和脊髓(医院各职能部门)的关系一样。各临床科室的功能也就像机体外周神经节的功能一样，一方面接受和执行“脑”和“脊髓”的各种指示和下达的任务，另一方面又将科室实际情况信息传递反映给中枢，以等待获取更新的执行任务。在这个过程中科室每一个员工既是“感受器”，又是“效应器”的双重角色，科室负责人(科主任、护士长)就相当于外周神经节细胞，通过节后纤维的“张力”管理和指挥、评价感受器和效应器(员工)的活动，以及科间协作活动。因此，各临床科室这类部门的工作和卷宗准备就要按照其四大功能来进行，即“上情”下达遵照执行功能、“下情”上传功能、自身“张力”自律自主控制发挥工作实效的功能、科间互助横向合作功能。同时其资料又分为医疗、护理两大亚功能板块[8-12]。
可以说临床科室板块的功能全面体现了医院管理、技术、服务三驾马车的均衡重要性缺一不可，但技术和服务是显形的，管理是隐形的，关键是如何通过技术和服务的实施来体现科学管理过程。
2.1 “上情”下达遵照执行方面 临床科室这方面功能就是将上级和本院规定的方针、政策、规范、精神收集获得并遵照执行的过程，故反映这一方面的资料卷应有：(1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构(含历年动态)及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)发展规划卷(3～5年科室发展规划);(7)办事流程、服务流程卷。
2.2 “下情”上传(功能)方面 这方面的资料应能反映出各科室一线工作信息、病员信息、安全信息、效率信息等情况，故应有的卷宗如下：(1)效率及业务指标卷;(2)服务质量卷(医护不同);(3)技术水平卷;(4)医院安全卷;(5)依法执业卷;(6)科务公开卷;(7)信息反馈卷;(8)病员投诉与医患沟通卷;(9)学术论文科研登记卷;(10)科室二次分配制度卷。
2.3 自主(功能)运行方面(行动过程动态资料) 即在通常情况下，科室自身应完成的基本工作及其过程的反映资料，至少应包括：(1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷(医护有区别)：科室管理卷：包括十二个核心制度;护理管理各卷;医疗管理卷;教学管理卷;继教管理卷;科研管理卷;环节质量及质控活动卷;终末质量卷;医院感染管理卷;合理用血管理卷;社会公益卷;重点专科等特殊卷;诊疗标准、操作常规卷;单病种常规卷等。
2.4 科间横向协作(功能)方面 (1)科间会诊、全院会诊卷;(2)医技科室联系卷;(3)评价后勤科室服务卷。
3 医院医技科室板块
医技科室的性质与临床科室接近，也是医院的基层组织单位，但其功能上在第二线，以为第一线临床科室提供技术支撑和服务为主。在与医院这个有机体的关系上，医技科室就像人体的内脏神经节，一方面接受医院两级的“调控”，另一方面自身工作运行又有自主性和固有规律，科室员工就像各内脏器官一样接受着“内脏神经节”的调控、管理而保证功能“稳定”。同时，医技科室又有对临床科室的密切联系和服务，“安内”而“辅外”。因此，医技科室的工作和资料准备也应围绕上述各方面，只是在自主功能运行上与临床科室有很大不同。
就医技科室功能如何体现医院管理、技术、服务三驾马车而言，其核心和显形的是技术及其质量对临床科室的基础支撑作用，这种作用的充分实现过程中，隐形的科学管理和便捷服务也随之跃然出来。
3.1 “上情”下达遵照执行方面 (1)政策、法规、文件卷;(2)制度、职责卷;(3)思想、道德、文化卷;(4)科室组织结构及房屋结构卷;(5)医院和科室会议卷;(6)科室发展规划卷;(7)办事流程、服务流程卷等等。
3.2 “下情”上传(功能)方面 (1)技术水平卷;(2)业务质量卷;(3)效率及业务指标卷;(4)依法执业卷;(5)科务公开卷;(6)病员投诉及信息反馈卷;(7)设备安全、生物安全卷;(8)学术论文和科研登记卷;(9)科室二次分配制度卷。
3.3 自主(功能)运行方面 (1)工作计划、预案卷;(2)工作总结、评比卷;(3)缺陷管理与持续改进卷;(4)人才特色卷;(5)设备特色卷;(6)日常职能体现卷：包括设备运行管理卷、教学管理卷、继教管理卷;科研管理卷、检查登记卷、申请存底卷、报告存档卷、质控活动卷、社会公益卷、操作常规卷等。
3.4 科间协作功能方面 (1)临床随访卷;(2)医技间协作卷;(3)评价后勤科室服务卷。
4 小结
可见，各级医院和科室有必要相互学习、比学赶帮，多开展交流和有关创建或复评学术探讨，笔者认为经验不足、困难大不可怕，创建过程就是素质提高的过程，关键是战略结构上要认真梳理、筹划、布局以达脉络清晰，战术实践上则必须实干、巧干、能干以达精准务实。
笔者通过对最新评价指南和标准的学习，结合自己点滴的实践和经验，深切体会到医院等级创建工作的精髓就是“四个借助手段、一个实现目标、三个彰显特性”：即借助管理、技术、服务三驾马车及其持续改进手段，实现医疗护理高质量的目标，彰显社会主义医院高效、安全及其良好的社会公益性效果。资料准备的总体注意事项如下。
(1)所有资料要设卷内目录，使查找、检查一目了然;(2)按年度装卷，同一卷宗据内容多少可连续3年分为XXX卷1.2.3等。(3)资料之间要相互对应或呼应，凡计划要有总结、凡缺陷、问题整改要有结果反馈、印证;(4)院科、科科、医护间相关资料相互辉映一致，不矛盾;某些科室性质决定可酌情减少不履职的卷宗名目，比如公共关系部不设效率及业务指标卷、技术水平卷、依法执业卷而应强化内联外络卷。(5)一切资料切忌假大空、口号式、新闻式记录，应有具体内容、有血有肉、内涵充实、有的放矢;(6)持续改进要反映出动态分析、对比、评价。(7)某些卷宗内容较少者可合二为一，但不是混杂，而是合而有分，形合神分，先后层叠分明;(8)各科所有卷宗全院“五统一”：统一规格、统一尺寸、统一字体、统一标识、统一色彩。
参考文献
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(收稿日期：2013-06-26) (本文编辑：欧丽)
作者：刘勇
摘要：医院等级评审工作主要对医院管理水平、医疗服务水平等进行综合评价，反映出医院在经营过程中存在的问题，帮助医院准确定位，寻找差距，为优化医院结构，提升医疗服务水平和管理水平提供有价值的参考。因此，医院等级评审对于医院的发展来说是非常重要的，而档案建设在医院等级评审工作中又扮演着十分重要的角色，对评审工作的质量和结果都有一定的影响。本文主要围绕档案建设对医院等级评审工作的作用以及建议进行研究，解决档案建设与管理中的问题。
关键词：档案建设;医院等级评审;作用
在社会发展中，医院是非常重要的提供医疗服务的场所，肩负着保障广大公民身体健康的使命。但是受到各方面因素的限制，比如资金、地区经济状况等，导致不同医院之间存在一定的差异，这些差异表现在医疗人才配置、医疗设施的先进性以及服务质量方面，要想缩减医院之间的差距，还需要从医院评价工作入手，对医院的总体情况进行综合、客观的评价和分析，寻找到其中的差距，对症下药才能提升医院的竞争力。在医院等级评价工作中包括了医院的方方面面，比如人员结构、服务水平、医疗技术、管理质量等，其中又涉及到很多细节的工作，所以评价工作非常繁琐。档案建设在保证医疗等级评价工作质量方面发挥着十分重要的作用，对此本文进行了具体的分析，解决档案建设中的问题，并通过加强档案建设优化医院等级评审工作。
1档案建设对于优化医院等级评审工作起到的作用
1.1提高医院等级评审工作效率
档案建设是医院经营管理中一项基础性的工作，但是发挥的作用是很大的，尤其是通过档案建設，还以数字化的档案管理方式极大地方便了档案的调取，评审人员在对医院等级评审工作中可以随时调取相关资料并进行数据的整理、统计和归纳，然后依据相关规范与评价标准，准确、高效的对医院等级进行评价，大大提高了评审工作效率，而且可以使评级工作的实现多频次的进行[1]。另外，档案建设过程中，实施科学的档案管理手段，在评审工作结束以后也能在较短的时间内完成归档等事宜，也能避免档案丢失的问题。
1.2可以提高医院等级评审工作的权威性、客观性
医院档案管理过程中可以保障档案资料的真实性、规范性以及可追溯性，通过有效的管理方法，还能保证档案资料记录的全面、完整，是真实性，非伪造的，具有权威性和客观性。而且完善的档案管理工作可以保证档案资料不会出现人工肆意修改等问题出现，也就避免了档案资料不真实对医院等级评审工作带来的影响。因此，做好医院档案建设与管理对提高医院等级评审工作的权威性、客观性起到很重要的作用。
1.3可以使医院等级评审工作中更容易发现问题
医院档案建设中要求分类明确、记录全面且准确，极大地方便了评审人员，也能在第一时间发现医院在诊治、护理、医疗设备设施、人员配置、临床科研等一系列工作中存在的问题，也能依据档案资料判断治疗方案、诊断依据等是否正确[2]。当发现问题以后能够及时的反馈给领导并针对性的整改，使医院各项事宜更加规范，更有助于提升医院医疗服务水平。因此，档案建设有助于评审工作中及时发现问题，及时纠正，促使医院朝着更加规范化发展。
2医院档案建设中的问题以及解决建议
2.1医院档案建设中的问题
医院档案建设中仍然存在着很多问题需要解决，具体表现如下：医院档案管理人员的业务素质水平有待提升，结构需要进一步优化，个别档案管理人员的学历水平低，经验欠缺，工作中存在的问题比较多，而且参与培训工作的情况不理想，严重制约着医院档案建设工作的进行;档案管理的电子化水平有待提升，还需要引进先进的档案管理理念、方法、软硬件设施等;档案管理的重视程度不足，导致档案管理工作中不规范的行为比较多，甚至一些原始数据和资料记录的不完整，还有部分档案资料丢失，影响到后续的工作进行;档案管理的制度方面也是薄弱环节，制度内容滞后，需要进一步完善和创新。为了保证医院等级评审工作中档案资料发挥重要的作用必须做好档案建设与管理工作。
2.2医院档案建设问题的解决建议
针对医院档案建设与管理问题主要提出了以下几点建议：
首先，应该加大医院档案建设的软硬件投入，提高档案建设水平。在医院等级评审工作中应该对档案室的软硬件有明确的规定，比如档案人员的学历水平、专业能力、人员配置、各类设施设备等。在这方面应该根据医院的发展情况加大投入力度，引进先进的设备与技术，这是做好档案建设工作的基础保障。
其次，做好档案人员的培训工作，了解档案工作对于医院等级评审的重要性，学习更多的档案管理方法与技术，为档案人员提供交流学习的机会等，有助于提高档案建设与管理的水平。同时在培训中让档案人员更全面的了解医院等级考察的流程、指标等，使其在工作中能够认真做好护理、治疗、诊断等重点档案的检查、完善与存储，方便评审人员作为参考，提高评审工作效率[3]。
最后，进一步完善档案管理的制度规范，使档案建设与管理规范性进行，提高医院领导对档案室的重视，顺应医院不断发展对档案资料的需要。同时还应该成立专门的档案管理小组，负责各科室的档案资料收集与整理，使档案建设与管理工作有条不紊的进行，满足医院等级评审工作的需求，提高档案管理水平。
结论
综上所述，在医院等级评审工作中档案建设起到非常重要的作用，直接影响到医院等级评审工作的质量与效率。因此医院的管理者应该提高档案建设与管理的重视，优化人才配置，加强人才培训，加强软硬件方面的投入力度，从根本上为档案建设与管理工作提供保障。另外，还需要加强制度规范的制定与完善，为档案建设与管理工作提供指导，既能提高医院运营管理水平，还能优化医院等级评审工作，提高评审工作的有效性。
参考文献：
[1]王志超.档案建设对优化医院等级评审工作的作用评价[J]. 中国卫生产业， 2015， 12（032）：18-20.
[2]乔晓高. 档案建设在医院等级评审中的作用分析[J]. 世界最新医学信息文摘， 2015，（028）：174-175.
[3]王志超.档案建设对优化医院等级评审工作的作用评价[J]. 中国卫生产业， 2015， 12（032）：18-20.
作者：郭盼盼 杨丽 吴华
【摘要】二级中医医院等级评审为基层中医医院的护理质量管理提供了一个导向、一种方法、一种思路、一个标准的工作模式，促进了基层中医医院护理质量管理工作向规范化迈进的步伐。
【关键词】等级评审;二级中医医院;护理工作;影响
等级评审是一项庞大的系统工程，它不但涉及面广、工作力度大、科学性更强，还充分体现了依法执业和“以病人为中心”的优质护理服务内涵。在众多的评审项目中，护理工作是其中重要的一环，管理者的思路决定护理工作的好坏，而护理工作的好坏直接关系到医院评审成败。为此，我院在2013年迎接二級中医医院评审过程中，将迎接评审工作与优质护理服务工作、中医护理工作的开展、《护士条例》的落实，很好地结合在一起，使我院在护理管理理念、护理管理制度、护理质量持续改进、护理教育等各方面取得了质的飞跃，护理管理工作逐步走向规范化，现总结如下。
1目标明确，标准统一
江川县中医院是一所县级中医院，承担着27万人民的中医医疗服务工作。自1987年建院以来，未参加过任何医院创建和评审，所以起步晚、底子薄、思想观念滞后。这一轮 “二级中医医院评审”，给基层中医院带来了生机和机遇，也带来了挑战、压力和动力;同时也为护理管理者提供了一个导向、一种方法、一种思路、一个标准的工作模式，指明了发展方向和思路。“二级中医医院评审”既能促进全面提高护理服务的内涵质量，明确各个部门的岗位职责，协调各级各单元之间的关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。在准备阶段，紧紧围绕评审标准，认真研究，逐条解读，请教下乡老师，结合基层中医院实际，任务分解到人，全院参与，逐条落实。通过评审，使全院职工对标准的理解更深刻具体了，以“患者满意、政府满意、社会满意”的工作目标更明确了，思路更清晰了。
2转变护理理念
21护理管理者方面通过学习评审标准，使全院职工进一步认识到：护理管理是用科学的护理理念，强化内涵建设、护士依法执业、护理服务、护理安全和护理质量持续改进的系统管理;也认识到管理已经上升到“法”的层面上，以往的经验管理、问题管理、随意管理等方法也不适应现代的管理模式[1]。因此，护理部对全院护理人员岗位进行重新审核，对人员编制进行了再次核定。在护理人员配置时，尽量满足临床护理工作需求，严格执行护理人员执业准入制度;在护理患者时，根据病人需求，实行包病人到户的感知护理服务，实行12小时工作制，以提高患者满意率;在安全管理方面，按照《2008患者十大安全管理目标》制定相应的风险防范管理措施，并逐一落实，从而保障患者安全。护士长也进一步意识到依法执业及安全管理的重要性，执行标准的必要性，并改变以往我行我素行为，弃掉固封自守的思想，抱着开拓创新、严肃认真的态度，正确对待等级评审工作，科室各项工作在规范化管理方面上了新台阶。
22护士方面为了提高护理管理和护理服务水平，顺利通过等级评审，全院护士利用上下夜班、晚上、周末等时间强化训练基础及中医护理技术操作，掌握、熟悉等级医院检查的相关内容。在无护理示教室的情况下，各科护士在护士站、在院办走道上，你来问、我来答;我来操作、你来考;相互提高，共同进步。在玉溪市中医医院下乡专家的指导下，护理部组织了几轮自查，每位护士都树立了大局意识，大家团结一心、无私奉献，在自查中互相找问题、提建议。对于在某方面做得较好的科室，护理部在会上进行传阅、试教。
3促进护理工作的持续发展
31促进了中医护理工作的顺利开展在评审过程中，严格按照评审细则要求，依据《中医医院中医护理工作指南》开展中医护理工作，如中医护理技术的开展与运用、中医辨证施护病历的书写、中医专科护理常规的制定、中医药知识的宣教以及对护理人员中医药知识的培训等，不但拓展了护理服务范围，还提高了中医护理服务能力。
32促进了护理工作进入常态化管理在评审过程中，以落实标准、条款为根本。对照标准，积极认真的查找问题，抓住重点，边学边改，学改结合，使护理组织体系、中医护理工作、责任制整体护理、护理质量安全、护士岗位管理等方面得到了进一步落实和提高，各项工作逐步进入常态化管理机制，使所有工作都有章可循，有法可依，有记录可查。
33促进了护理教学管理工作等级评审，为今后的临床教学管理工作理清了思路，也解决了有效培训途径的困扰，如对西学中护士中医基础理论培训的方式、培训老师的资质、培训的内容、培训学时的认证、护士长的培训等方面有了进一步的认识。通过认清自身差距与不足，在借鉴兄弟医院成熟经验的基础上，制订符合基层中医院实际情况的教育发展方向，以强化临床教学为主线，拓展培训内涵，真正实现教学相长，从而使护理教学工作逐步建立和发展。
34促进了护理管理制度的建设自2012年7月开始准备，到2013年7月下旬顺利通过评审，都严格按照评审标准要求，规范管理，健全制度，组织编写了《江川县中医医院护理工作手册》，共十三章，并每科一册。还结合各专科特点，制定优势病种护理常规、中医特色的健康教育项目等。通过对制度、常规、基本理论和中医护理技术操作进行反复学习、培训，经多次考核，使各项制度更加健全与完善，每个职工的职责更加明确，各项制度、措施得到进一步落实，护理工作逐步走向制度化。
4增强依法治护意识
等级评审要求所有护理行为与所采取的护理措施必须是限定在法律法规、规章制度允许范围内的，实施各项护理措施时必须尊重病人的权利，并履行告知义务。所以结合护士年轻居多、法律意识薄弱以及广大患者法律意识增强的实际情况，依法制定护理部管理制度和目标，采取多种形式进行法制教育，以提高护士对法律法规的认识。主要从护理人员的执业准入资格管理、护士分级管理、患者分级管理、毒麻高危药品的管理、护理缺陷上报等方面采取措施，来增强全院护理人员的风险意识、法律意识，为确保护理安全奠定了坚实的基础。
综上所述，通过此次二级中医医院评审，为基层中医院建设确立了目标，指明了方向，找到了差距和不足。同时等级评审是一个发展的起点，一个进步的平台，是基层中医院一次蛹化蝶的机会，是基层中医院发展史上一次重大的转折，促进了基层中医院在护理管理理念、护理管理制度、护理教育、护理质量持续改进等方面取得了质的飞跃，促进了护理管理逐步向规范化、制度化、常态化迈进的步伐。
参考文献
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(收稿日期：20140216)
作者：陈云玲
医院各科室、办：
根据《省卫生厅关于做好2011综合医院等级评审工作的通知》(鄂卫通【2011】7号)文件精神，为了加强对我院等级评审工作的组织领导，确保全面顺利通过评审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：人民医院等级评审工作实施方案
二○一一年九月八日
人民医院等级评审工作实施方案
根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作通知，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照2011年湖北省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效
机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
(一)成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：曹一山
副组长：孙勇
成员：熊愫兵周军曾汉荣郑中凯
代泉玉时作林
(二)领导小组下设办公室，地点设在医务科。由孙勇任办公室主任，由杨良卫、张贤鹏任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级评审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料。
(三)全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。
(四)全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有
计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。
2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列，
3.以评审迎检为契机，结合优质护理服务示范工程评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。
四、工作步骤及要求
(一)宣传动员阶段
1.9月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
(二)自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。
(三)迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
(一)评审工作资料完善与准备工作重点，以2011年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通
知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
(二)各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
(三)评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
医院各科室、办：
根据《省卫生厅关于做好2011年度综合医院等级评审工作的通知》(鄂卫通【2011】7号)文件精神，为了加强对我院等级评审工作的组织领导，确保全面顺利通过评审，经院长办公会研究决定，特制订我院等级评审工作实施方案，请各科室认真遵照执行。
附：人民医院等级评审工作实施方案
二○一一年九月八日
人民医院等级评审工作实施方案
根据省卫生厅关于综合医院等级评审工作通知，今年将全面启动等级医院评审工作。结合医院实际，特制订方案如下：
一、指导思想
认真按照2011年湖北省综合医院评审标准，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会公益性有明显进步，持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审工作，进一步完善医院科学管理长效
机制，提升医院整体实力，提高医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保证
(一)成立领导小组。领导小组全面负责医院等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门和相关单位的请示协调运作工作。
组长：曹一山
副组长：孙勇
成员：熊愫兵周军曾汉荣郑中凯
代泉玉时作林
(二)领导小组下设办公室，地点设在医务科。由孙勇任办公室主任，由杨良卫、张贤鹏任办公室副主任，办公室成员：全院各科室主任。办公室负责等级评审具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促指导、检查考核评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种报表和其他相关资料。
(三)全院分为7个工作督导组，每组由一名院领导牵头负责，根据医院等级评审工作实施方案、各阶段工作安排和要求，对照等级医院评审标准，做好各组的组织实施、自查整改、评审迎检工作。
(四)全院各科室在医院的统一部署下，成立各科室的等级评审工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有
计划、有步骤的完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过省卫生厅对我院二级甲等综合医院的评审。
2.通过评审达标，进一步完善医院管理的科学长效机制，全面规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平位于省内同级医院前列，
3.以评审迎检为契机，结合优质护理服务示范工程评审，开展三好一满意、人大工作评议、治庸问责等活动。
四、工作步骤及要求
(一)宣传动员阶段
1.9月22日下午召开全院动员大会，宣讲二甲医院评审工作对我院生存与发展的重要性，制定实施方案明确各阶段的工作安排和工作要求，成立评审达标工作督导组，明确分管责任人，签订责任状，以书面形式责任到人，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
2.各工作督导组按照实施方案制定评审工作计划、具体工作安排及落实措施，召开会议，作好宣传发动，组织学习评审标准及医院实施方案，提高认识，深刻领会评审达标的重要性，增强信心。
3.评审工作领导小组、领导小组办公室、各工作督导组、各科室适时召开会议，研究制定工作方法，总结分析工作进度。
(二)自查整改阶段
1.各工作督导组、各科室要反复对照评审标准，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施。科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。需要医院统一解决的问题报职能部门及院领导。各科室、各专业都无权放弃任何一个评审项目的分值。
2.各工作督导组、各科室对照等级评审标准，进行自查评分，得分情况及分析于9月24日上午11点之前交至领导小组办公室。并根据自查评分情况进一步查漏补缺。
3.领导小组办公室收集、整理全套自查资料，报领导小组审阅，向卫生行政主管部门递交评审申请书、自查评分表及相关材料，此项工作于9月25之前完成。
(三)迎检阶段
1.全院职工以良好的精神风貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的迎检汇报材料，迎接省卫生厅领导和专家的考核评审。
2.领导小组办公室要安排好联络人员和接待人员，制定接待方案。
五、考核落实
(一)评审工作资料完善与准备工作重点，以2011年综合医院等级评审标准为准。各科室要将规定时间内下发的文件、通
知等文字材料按照规范的格式收集、整理、归类成册。需要各部门配合完成的，由领导小组办公室协调办理。
(二)各科室主任是评审工作第一责任人，凡对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各项记录不规范，医院将严格执行责任倒查及责任追究。
(三)评审工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献、具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励;也将作为晋岗、晋级及绩效工资考核的重要依据。
晓塘乡卫生院等级评审工作实施方案
为进一步推进医院建设，提高医疗服务能力，更好地为人民群众服务。根据《浙江省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(2013年版)》要求，为确保等级评定工作有序、有力、有效推进，结合我院实际情况，特制定本方案。
一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照浙江省乡镇卫生院等级评审标准工作要求，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效益有明显提升;持续推进学科建设，构建和谐医院。通过等级评审，进一步完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、组织保障
1.成立以院长为组长的医院等级评审领导小组，各分管负责人主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作，做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的请示协调运作工作。
2.建立医院等级评审工作办公室，负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。
3.全院分为管理、医疗及药事、门诊及护理、院感、医技等方面，由院领导牵头负责，按照《浙江省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(2013年版)》和近三年开展的医院管理年及医疗质量万里行活动的要求及专家组督导意见，做好组织实施、自查整改、评审迎检工作。
4.各职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作
安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。
5.全院各临床、医技科室在医院的统一部署下，责任到人，有计
划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备工作。
三、目标任务
1.顺利通过市县卫生局对我院等级评定的达标。
2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，规范医
院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持续发展。
四、工作步骤与要求
㈠宣传动员、学习实施方案和落实《浙江省乡镇卫生院等级评审
标准(试行)(2013年版)》阶段(2014年1-3月)
1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作安排和工作要求，成立评审达标工作领导小组、办公室及督导组，明确责任人，将《浙江省乡镇卫生院等级评审标准(试行)(2013年版)》落实到相关责任人。
2.各职能科室组织人员认真学习实施方案和《评审标准条款细
则》，结合科室管理职能以及以往各项工作检查中领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评审。
3.各临床科室重点落实关键性医疗制度，落实病历书写规范，加
强三基训练。
4.各医技科室，要认真按照《评审标准条款》和相关法律法规、
准入管理的规定，逐条对照、逐条落实。
5.各负责人要认真按照《评审标准条款细则》要求，及时进行回顾性的补充和完善。
6.根据评审达标工作的阶段性工作内容，利用宣传栏、电子屏及其他形式广泛宣传，在本院院务公开栏成立专门栏目，及时公布评审达标工作动态和最新工作状况，营造评审达标全员参与人人重视的氛围。
7.等级评审领导小组、各职能部门结合阶段性工作及具体情况，及时召开各种会议，研究分析、制定工作落实方法，总结分析工作开展情况。
㈡自查准备、自评整改阶段(2014年4月—6月)
1.各督导工作组、各职能科室按照《评审标准条款细则》，结合医院具体情况，加大管理力度，按照职能抓好、落实好各项工作。
2.各职能科室、临床医技科室对照《评审标准条款细则》，逐项分析，查找存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。
3.各部门、各科室按评审达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，不断地查漏补缺，必须得到的分值坚决不丢失。
4.各职能部门、各科室按《评审标准条款细则》要求，进一步规范、完善各类资料，时间涵盖为2013年至2014年，应有详实的原始材料做支撑，完成评审材料的准备。汇报材料和评审工作办公室要求的自查报告、管理报告、情况分析必须表述准确、数据真实，及时上报。
5. 领导小组按照《评审标准条款细则》，由组长亲自带队组织进行督导组全面自查，2014年6月底完成自查及督促整改。
㈢持续改进、评审迎检阶段(2014年7月---9月)
1.根据内审评分情况，持续改进。填写好相关材料报县卫生局评审委员会。
2.改善就医环境、完善服务设施，实现医院环境的美化、绿化、洁净与温馨，营造医院等级评审的氛围。
3.全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的技术、扎实的评审达标汇报材料，迎接省卫生厅评审委员会的领导和专家的考核评审。
4.宣传组和联络组做好宣传、接待安排工作，联络人员和接待人员责任到人。
五、工作重点及考核落实
㈠评审工作资料完善和准备工作重点以《评审标准条款细则》为准。各科室要将2013年至2014年下发的各类文件、通知进行收集、整理、归类成册。按照《评审标准条款细则》，需要书面分析材料的必须完善，需要统计数据说明的必须以规范格式准备，需要各部门配合完成的，由医院评审工作办公室协调办理。
㈡将等级评审达标工作纳入每月的综合目标考核管理，加大考核奖惩力度，各督职能部门为院级考核单位，科室可根据内部开展情况进行考核。领导小组要加大管理考核力度，及时进行布置、落实、指导，不定期进行督查。
㈢医院等级评审达标工作，事关医院发展，凡是对评审工作不重视、工作无进展、未认真按照评审标准开展工作、资料准备粗陋仓促、各种记录不规范，医院将严格实行责任倒查和责任追究。
评审达标工作结束后，医院将对工作成绩显著、有突出贡献，具有无私奉献精神和大局意识的集体和个人予以全院表彰奖励。
㈣评审达标工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，领导小
组组长负总责，各分管负责人负责分管部门的评审工作，同时负责督导工作组的督导检查指导工作，涉及到多科室多部门的检查项目，交评审工作办公室协调处理，特殊事宜报领导小组决定。
评审达标具体工作按《评审标准条款细则》中明确的责任科室和科主任负责，各科室主任是评审达标工作的第一责任人，各级干部要在评审达标工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场，保证评审达标各项工作扎实有效。
医院等级评审工作量大，涉及到医院的方方面面，需要全院各科室、全院职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕等级评审中心工作，严格按照《评审标准条款细则》和实施方案，结合“三好一满意”活动和党的群众路线教育实践活动，立足本职，加强自律，从我做起，从细节做起，认真按照评审标准查漏补缺，以实际行动弥补不足，做细、做实、做好各项工作，团结一心，为等级评审达标作出贡献。
晓塘乡卫生院
各科室、部门：
为促进医院加强内涵建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发[2011]75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求，以及2012年湖南省卫生工作会议精神，结合我院的实际情况，力争在第二周期三级综合性医院等级评审中确保“三甲”医院等级。为此，特制订医院三级医院等级评审迎评工作实施方案。
一、指导思想
坚持以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。严格按照卫生部《医院评审暂行办法》(卫医管发[2011]75号)、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求, 从细、从实、从严加强管理，提高工作质量，增强服务功能，推进学科建设，构建和谐医院，促进医院全面、协调、可持续发展，全面达到三级甲等医院目标。
二、目标要求
通过建立以院长挂帅的迎评机构及体系，全员发动，以卫生部及湖南省卫生厅“三级综合医院评审标准”为依据，认真学习，扎实培训，对照标准自查与整改，逐条达标，确保公立医院的公益性，保证患者安全，使患者享受优质高效价廉的医疗护理，实现医院管理科学化、规范化、标准化，建立有效的医院管理持续改进体系。
三、领导机构与工作体系
为更好地组织、领导和指挥三级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序进行，医院建立“三级医院等级评审”领导机构与工作体系：
(一)领导小组 组 长： 副组长： 成 员：
(二)办公室
设立三级医院等级评审专门办公室，该办工作人员全脱产开展工作，各成员在领导小组的统一领导下，密切配合，积极参与，各司其职，确保人员到位，责任到位，工作到位。
主 任： 副主任： 成 员： 秘 书：
(三)评审办职责
1、负责制定迎评工作实施方案和具体工作计划，解读《三级综合医院评审标准》和《三级综合医院评审标准实施细则》指标内涵，明确和细化迎评工作内容和目标任务，以及全院各项迎评任务的安排工作;
2、为院领导小组决策提供信息服务以及迎评需要的对外联络工作;
3、负责组织、推动评审工作按计划、分步骤进行;
4、负责组织关于迎评工作全院性的学习、培训和考试工作;
5、组织召开迎评领导工作小组会议;
6、组织部门及科室迎评工作的督查活动，并及时提出反馈及整改建义;
7、督促各单位(部门)各项迎评工作的落实;
8、定期向评审工作领导小组汇报迎评工作的进展情况，并就特殊性问题提交讨论;
9、负责迎评资料的收集、整理、汇编、建档工作;
10、完成迎评领导小组交办的有关工作;
11、负责专家评审工作的陪检人员安排。
(四)医院评审督查专家组 组 长： 副组长： 成 员： 秘 书：
四、实施步骤
(一)准备阶段
迎评工作分为宣传动员、自查整改、整改提高、督查促进、持续改进、再次自查、继续改进、再次督查、总结完善、申报评审十个阶段实施。
第一阶段(3月份)：宣传动员，提高认识。
高度重视三级甲等医院创建活动，做好宣传动员，提高认识，组织全院职工认真学习等级医院评审标准，提高对创建活动重要性的认识，掌握等级医院评审标准的主要内容、方法和要求。评审办根据《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
第二阶段(4月1日—4月30日)：自查整改。
根据评审办分解的任务，各科室部门和责任人落实各项内容，对照评审标准，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，强化三基三严，充实技术项目。评审办组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，提出整改意见，针对普遍问题、薄弱环节，重点突破。向全院反馈检查结果。
第三阶段(5月1日—5月15日)：整改提高。
各科室部门根据检查检查反馈结果，找出工作中存在的不足，根据评审办的整改意见，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是项目内容空缺部分，一定要在本阶段制定计划、逐一落实解决。
第四阶段(5月16日—5月31日)：督查促进。
邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。
第五阶段(6月1日—6月15日)：持续改进。
各科室部门根据卫生厅专家检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。
第六阶段(6月16日—6月30日)：再次自查。
评审办再次组织医院评审督查专家组考核检查，形成书面报告上报领导小组，重点是查缺补漏。向全院反馈检查结果。
第七阶段(7月1日—7月15日)：继续改进。
各科室部门根据医院评审督查专家组检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是核心要素的落实。
第八阶段(7月16日—7月31日)：再次督查。
再次邀请省卫生厅医政处相关领导及专家来我院指导、督查，促进各项评审准备工作的全面改善和提高。评审办根据省卫生厅专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对A类指标的实际情况，重点整改。向全院反馈检查结果。
第九阶段(8月1日—8月31日)：总结完善。
各科室部门根据卫生厅专家再次检查反馈检查结果和整改意见，进一步找出工作中存在的不足，提出本科室部门具体的整改措施加以整改。重点是持续不断改进。
第十阶段(9月1日—9月30日)：申报评审。
评审办根据卫生部《医院评审暂行办法》，准备评审申请材料上报领导小组审查，审查通过后上报卫生厅医政处。
四、工作方法
1.全面自查：各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善，对自己确实难以完成、需要医院支持的以书面形式报评审办，由评审办与医院领导协调解决。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应。
2. 医院评审督查专家组检查：评审办定期组织医院评审督查专家组进行检查，对存在的普遍问题、薄弱环节，重点突破。
3.邀请卫生厅专家督查：邀请省卫生厅医政处领导以及省评审专家进行指导和督查。
4.持续改进：各科室部门要根据每次检查、督查的结果提出具体的整改措施，并认真落实整改。
5.所有评审过程的自查、检查、整改都要保留原始记录。
六、具体措施
(一)针对薄弱环节重点突破。以学习、创建、建立、实践、完善、提高为主线，以质量、安全、服务为主题。
1、学习和掌握三级综合医院评审标准：自学和组织集中学习两
种方式，医院和科室或部门两个层次，管理人员和非管理人员两种要求。
2、学习管理知识：全院职工统一思想，把握评审标准的主题和内涵，以管理人员为主体，结合自身岗位，刻苦钻研和学习管理知识。
3、学习业务知识：加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于三级甲等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审。
4、建立院科两级的质量安全管理体系：各科室及部门，总结和组织学习本专业或部门的标准及管理规范，建立各专业或部门的质量安全管理规范，按照本专业或部门的标准和要求建立院科两级管理组织，通过实践、督查、改正即“PDCA”循环，不断丰富和完善质量安全管理体系。
5、分析和总结普遍性、薄弱性、重点性、关键性问题(如临床技能、病历书写等)，成立机构或指派专人按时间和要求完成任务。
(二)实行责任追究制度，严格有关评审工作组织、管理、实施奖惩办法(具体措施另行制定)。
七、工作要求
(一)统一认识，明确目标。
医院各科室要进一步提高对三级综合性医院等级评审重要性的认识，要克服松懈情绪，以评审三级甲等医院为抓手，全面提高医院服务的能力和水平。
(二)加强领导，完善措施。
部门及科室负责人为执行的第一责任人，开展动员组织部署，调动部门及科室医务人员的积极性，制定完善措施和制度，确保评审工作顺利进行。
(三)突出重点，持续改进。
针对医院管理中的薄弱环节做好整改工作，改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路，持之以恒地予以推动。
二○一二年三月十二日
大埔县人民医院“二甲“复审工作实施方案
根据《医院评审暂行办法》和广东省卫生和计划生育委员会广东省中医药局《关于进一步加强医院评审工作的通知》(粤卫函〔2014〕315号)的精神，市卫计局决定开展我市二级综合医院等级评(复)审工作。为确保我院二甲医院复审工作顺利进行，进一步加强我院自身建设和规范化管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，促进医院全面、协调、可持续性发展，确保我院顺利通过二级甲等综合医院(以下简称“二甲”)复审，结合我院实际，制定本方案：
一、指导思想
深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，加强医院内涵建设，提高运行效率，提高医疗质量，保证医疗安全，进一步完善医院科学管理的长效机制，促进医院科学发展，为群众提供安全、有效、优质、价廉的医疗卫生服务。
二、工作目标
1、通过“二甲”医院复审，进一步加强医院自身建设，全面规范医院管理，促进我院科学、快速、健康发展。坚持“以审促建、 以审促改、审建结合、重在建设”的思想，在确保我院已通过“二甲”评审的基础上，通过系统、规范、深入的自查整改工作，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优质的职工队伍和合理的人才梯队。
2、力争2017年2月(复审时间暂定2017年2月中下旬)以优异成绩一次性通过市等级评审委员会对我院的“二甲”复审。
三、组织机构
1、“二甲”复审工作实行院长挂帅，分管副院长主抓，各科室主任、护士长各司其职、各负其责的工作责任制。
2、医院成立“二甲”复审工作领导小组，院长任组长，分管副院长任副组长，其他院长办公会人员任成员。
组 长：黄裕坚 副组长：黄晓斌
成 员：陈诗权 叶 聪 黄裕平 黄伟胜 张志明 廖安庆
张迁华 邓广宁
职
责：全面负责 “二甲”复审的领导、组织、督查工作，做好与县委县政府、上级卫计主管部门和相关单位的请示协调工作。
3、领导小组下设“二甲”复审办公室，办公室设在医务科，负责“迎审”的具体工作。
主 任：曾令先 副主任：傅冬梅
成 员：邓远亮 胡丽玲 陈有全 蓝海妮 刘筱梅
黄永昌 管瑞莲 李巧珍 黄轶红 杨佐钦 饶伟华 陈信良 饶光明
职
责：
(一)负责“二甲”复审活动相关文件包括“复审”工作方案、工作计划、各阶段工作安排和要求、复审申请、自评报告、工作总结等的起草制定及具体组织实施。
(二)负责“二甲”复审相关工作任务的分解、下发、指导、督查、考核。
(三)负责“二甲”复审相关资料的收集整理、分类汇总、核对编排、保管、利用等。
(四)负责制订“二甲”复审接待工作方案等。
(五)及时做好复审工作中各种问题的上下反馈，对复审工作每一个阶段的完成情况进行全院通报。
4、各职能部门要加强组织领导，根据医院实施方案、各阶段工作要求和安排，及时进行部署和落实。加大指导、督导力度，做好资料的完善、收集整理、建册归档工作。
5、全院各科要在医院统一部署下，成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长(或科室负责人)具体负责，责任到人，做好医院阶段性工作安排及完善、整理相关资料、记录等，时间涵盖为20
12、20
13、20
14、2015年共四年，有计划、有步骤的完成本科室的复审达标任务，积极做好迎审工作。
6、医院二甲复审工作领导小组、办公室、各职能部门结合“二甲”复审阶段性的工作重点，适时召开全院性的“二甲”复审动员及专题部署大会，研究分析重大事项，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。
7、医院“二甲”复审工作领导小组适时的向上级卫计主管部门、县委县政府汇报工作进展情况，获得上级的支持和帮助。
四、工作实施步骤
(一)学习动员阶段(2016年8月22日—2016年9月30日)
1、建立健全“二甲”复审组织机构，制定实施方案、各阶段工作安排和要求，明确工作职责和任务分工，订购各类迎审书籍资料。
2、领导小组召开专题部署会，制定工作策略，部署落实复审工作计划和工作安排。召开全院“复审”学习动员大会，学习《广东省二级综合医院评审标准2012版》的目的、要求，提出工作要求，强化全院复审意识。利用我院微信公众号、网站、LED灯、短信、宣传栏反复宣传，营造浓厚的医院“二甲”复审氛围，让全院职工了解和认识“二甲”复审对我院的重大意义，全院动员，人人参与创建，事事关系评审，要求全院每一个职工都明白自己的职责，做好各自的每一项工作，灌输“院荣我荣，院衰我耻”的理念，形成全院上下一盘棋的良好氛围，使全院职工在思想上有一个充分的准备。
3、各科室成立医院“二甲”复审科室工作小组，由科主任跟护士长(或科室负责人)具体负责，责任到人，按照医院“二甲”复审实施方案、本阶段工作要求和安排，紧密联系科室工作实际，认真学习下发的《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《医院评审评价准备指南》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》，按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》要求，制定复审工作计划、召开科室会议，逐条落实工作要求，做好医疗护理质量、医疗护理安全及科室管理工作。医院“二甲”复审科室工作小组成员名单、科室复审工作计划于2016年9月30号前报医院“二甲”复审办公室。
4、组织部分“二甲”复审工作领导小组及复审办公室成员到相邻市、县医院参观，学习先进经验，提升管理和“迎审”水平、能力。
(二)组织实施阶段(2016年9月1日—2016年10月30日)
1、按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求进行分解任务，落实责任，责任科室、责任人要认真学习标准，做好科室管理，结合科室职能，召开会议，医院“二甲”复审科室工作小组对所负责的章节、条款内容要逐一进行比对，逐条梳理，逐条落实，责任到人，完成标准中要求的工作并规范、完善相关资料，应有详实的原始材料作支撑，做好复审汇报材料的准备。科主任、护士长(负责人)对所负责的章节、项目负全责。
2、职能部门要加强检查考核，职能科室按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，结合医院的各项管理制度，进一步加大管理力度，按照科室职能，继续落实好以下工作。
(1)全面建设医院文化，依法依规办院。把“以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要切实履行岗位职责，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，构建医院特色文化。
(2)严格依法执业，实施规范管理。严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范，认真落实医院各类工作制度，进一步完成考核约束机制，完善制度管理、规范管理。
(3)合理设置医院组织机构，切实落实院科两级管理责任制，坚持科学民主决策，认真推行院务公开，充分调动全院干部职工的积极性，加强协调，充分发挥医院整体管理效能。
(4)发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、输血、感染等委员会的职能和作用，加强细节管理，提高工作质量，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标认真开展质量管理活动。
(5)统筹协调，推进学科建设。结合创建我县卫生强县及对口帮扶的契机，加强重点学科和专科建设，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科可持续性发展。
(6)加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实医院财务管理和信息化建设的要求，结合我院改扩建工程，进一步加强住院环境、后期配套设施的改造，着力为患者和工作人员营造良好的就医和工作环境。
(7)强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”、继续教育、住院医师规范化培训等工作，进一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风建设和民主评议工作。
(8)进一步开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院干部职工要进一步转变思想观念，以病人为中心，强化服务、自律意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做严、做实各项工作，持续改进医疗服务质量，保障医疗护理安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。
3、污水处理系统、供应室、手术室、重症监护室的建设正在紧张施工、完善之中，相关分管领导要制订应对措施及迎审策略，医院“二甲”复审工作领导小组要将该项特殊情况向上级卫计主管部门、县委县政府汇报，争取获得支持和帮助，确保医院“二甲”复审工作顺利完成。
4、医院“二甲”复审办公室对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，组织相关职能科室人员开展初步的自评工作。此项工作应于2016年10月15日之前完成。
5、医院“二甲”复审办公室负责制订大埔县人民医院“二甲”复审申请书及自评报告，并向市评审委员会申请复审。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
6、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况的相关资料，并负责资料的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
7、医院“二甲”复审办公室负责督促相关部门整理、完善我院评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反应医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息，并负责资料信息的收集、归类，递交市评审委员会。此项工作应于2016年10月25日之前完成。
(三)自查自纠，进一步整改提高阶段(2016年11月1日—2016年12月31日)
1、职能部门及科室医疗(护理)质量管理小组对照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求，每月开展一次自查工作，自查的重点是本部门、科室或护理单元工作的薄弱环节。临床科室、护理单元自查的核心是医疗服务、医护质量以及体现质量、安全指标所要求的内容。完善相关文字记录，记录中要重点体现对所在存在问题的分析、整改意见或建议。
2、各科室、各部门在前期工作基础上，重点解决自查自纠过程中发现的问题，以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》所要求的重点内容。每天要有工作重点，医院“二甲”复审科室工作小组通过努力能够完成的项目，要指派专人负责，限期整改。对差距较大的项目，要有相对应的措施。
3、医院“二甲”复审工作领导小组成员、医院“二甲”复审办公室要按照《广东省二级综合医院评审标准2012版》的要求以及《大埔县人民医院等级复审责任划分表》，有计划的组织督导检查，不断地查漏补缺，对得分项目做到分分必争。汇总全院督导检查中发现的问题，并反馈至相关部门、科室、护理单元，并做好评审汇报材料的准备。此项工作应于2016年11月25日之前完成。
4、各部门、科室、护理单元要针对全面督导检查中发现的问题，落实责任人，明确整改时间，认真进行限期整改。各科室、各专业不得放弃任何一个项目的分值，对需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见、建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的可上报复审办公室统一协调解决，复审办公室应及时做好上下反馈。此项工作应于2016年12月10日之前完成。
5、不定期召开“复审”工作领导小组会议，分析不足，寻找差距，对需要医院统一解决的问题或项目进行讨论、解决。此项工作应于2016年12月20日之前完成。
6、各科室要按照复审标准要求，进一步规范、完善各类迎审资料，时间涵盖为20
12、20
13、20
14、2015年共四年，应有详细的原始佐证材料。此项工作应于2016年12月31日之前完成。
(四)迎接“复审”阶段(2017年1月1日—2月15日)
1、医院“二甲”复审办公室组织相关职能科室人员对临床各科室,特别是急诊科、麻醉科、手术室、检验科、血液净化中心、供应室等重点部门进行最后的督导和检查。
2、医院“二甲”复审领导小组统一组织，模拟评审检查方式，分专业组进行一次全院性达标自查，对医院复审达标工作进行全面考评验收。此项工作应于2017年1月10日之前完成。
3、各科室根据模拟自查考评情况及等级评审标准中的重点内容进行最后的检查和梳理，进一步查漏补缺。此项工作应于2017年1月20日之前完成。
4、医院邀请上级医疗单位专家进行试评审，对试评审结果进行全院通报，并进行最后的整改。此项工作应于2017年2月10日之前完成。
5、医院“二甲”复审办公室收集整理全套迎评资料，分类汇总，上报医院二甲复审领导小组审阅，审阅后向市评审委员会递交相关复审申请材料。此项工作应于2017年2月15日之前完成。
6、医院“二甲”复审办公室做好“复审”接待工作，制定接待方案，包括布置“复审”会议室，安排评审对接人员等，配合评审专家做好实地评审工作。此项工作应于2017年2月15日之前完成。
7、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、精湛的医疗技术，迎接市评审委员会领导、专家的考核评审。
五、工作要求
(一)统一思想，加强领导
医院等级评(复)审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，创建全省卫生强县的重要举措;也是强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。“复审”工作在今后一段时期内将是医院各项工作任务的重中之重，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。各部门、科室、单位要高度重视，充分认识“复审”工作的重要性，紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保医院“二甲”复审顺利通过。
(二)精心组织，狠抓落实 各科室及工作组要按照评审工作实施方案的总体安排，统筹规划，认真组织对《广东省二级综合医院评审标准2012版》、《广东省二级综合医院评审标准实施细则2012版》的学习和培训，并严格按照《大埔县人民医院等级复审责任划分表》的要求完善相关任务和资料，并组织自查，对在自查工作中发现的问题，限期整改。实行时间倒逼机制，使复审工作紧张、有序进行。
(三)定期督查，严肃纪律
医院“二甲”复审工作时间紧、任务重，各部门、科室、单位要充分发挥主观能动性，认真自查整改;领导小组、“二甲”复审办公室及相关负责人要定期督查各项工作的落实情况，明确责任分工，实行谁主管谁负责的工作责任制。医院同时要制定相关奖惩措施，将“复审”工作与绩效考核、年终评先评优等相挂钩，对迎审工作不重视、工作不力、失职、资料不合格、未能及时完成迎审任务的，将按照医院管理方案等进行问责处理;对工作成绩显著、有突出贡献、具有大局意识的科室与个人予以全院表彰奖励。
大埔县人民医院 2016年9月19日
南召县人民医院
等级评审工作实施方案
医院等级是医院功能、任务、规模和管理水平、服务水平、技术水平的综合标志，是医院综合竞争力的体现。创建二级甲等综合医院是一个系统工程，是全面提升医院综合实力，保障人民群众健康和经济发展，推动医疗卫生事业发展的需要。2014年我院被市卫生局确定为第二周期二级甲等医院评审试点医院，经院班子研究决定正式启动二级甲等综合医院创建工程。为了确保创建工作有序、有力、有效推进，结合医院具体实际情况，制订创建二级甲等医院实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以医院等级评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、工作目标
创建级二甲等医院是我院上等级上台阶的一件大事，也是医院发展的一件大事，更是广大群众生命安全和身体健康的重要保障。医院领导高度重视，要求各个科室、全体员工严格按照创建要求和标准，逐条对照，认真整改，务必达标。
1.2015年1-2月通过省卫生厅对我院的评审。
2.通过二级甲等医院的创建与达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入市内同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。
三、组织机构
1、成立医院等级评审工作领导小组，成员如下：
组长：张庆超
副组长：赵钢剑
胡跃彬
杜富明
张涛
陈玉常
成员：司光芬、蔡庆山、刘江、翟世晓、杨兴群、闫荣东霍满、柯玉峰、刘玉华、赵振建、周大鹏、尹霞张庆鹏、潘朝海、刘玉华、杨三都
职责：全面负责医院评审工作的组织领导及指挥工作;做好评审过程中的协调运作工作;指导院内根据评审实施细则要求开展自查和整改。定期召开医院等级评审工作专题会，针对各阶段的运行情况，经过研究讨论，及时调整工作方案，以便落实到位。将医院等级评审工作纳入考核管理体系之中，将检查的结果与综合目标考核挂钩，奖优罚劣。
2、成立医院等级评审办公室
主任：司光芬
副主任：杨兴群
蔡庆山
办公室设在院办公室
职责：在医院等级评审工作领导小组的领导下，组织医院等级评审日常工作的开展。负责制定全院评审工作实施方案，组织评审标准和实施细则的学习;将评审工作任务进行分解，责任到职能科室(责任科室);负责迎评各阶段工作安排及工作要求，指导各责任科室做好迎评工作;收集汇总、整理分析各类资料信息，作好上下反馈，完成评审所需的各种相关资料。
四、实施步骤
(一)宣传动员阶段(2014年5月)
1、制定评审实施方案，组建医院评审工作领导小组及相关工作机构，分解、落实工作责任范围。
2、召开全院二级甲等综合医院评审动员大会，布置实施方案、各阶段的工作安排及工作要求。
3、认真学习、深刻领会《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的精神实质及目的要求，同时积极参加 “医院等级评审培训班” 等学习，理解评审标准内涵。依据细则，结合工作实际，逐条对照，找出差距，切实做好本职工作。
4、办公室将评审标准实施细则拆分、细化，进行任务分解，落实责任科室。
5、邀请院外专家开展专题讲座，对全院医护人员进行有关评审知识的培训，促进全院职工对医院等级评审工作深化理解
5、组织办公室成员、责任科室的负责人到外院学习先进的经验和做法。
(二)组织实施阶段(2014年6月-9月)
1、对照评审标准实施细则和责任分工要求，责任人对所负责的章节、条款内容逐一对比，确认目前此项工作的“C、 B、 A”级水平，落实标准中要求的工作并完善相关资料。等级评审办公室、责任科室及各承办科室进行全面的自查、自我评价、自我评分，找出差距和不足，结合实际，制定达标整改方案，狠抓落实，有计划、限期完成。
2、各责任科室、承办科室必须按照本科室制定的达标整改方案，结合实际，逐项落实，做到每月有工作重点。
3、办公室、责任科室按照职能职责，抓好制度、职责、流程、预案修订完善工作并汇编成册、人手一册，同时做好迎评“应知应会”培训工作，进一步加强检查考核，对检查中出现的问题和不足，及时提出整改措施。
4、医院评审领导小组定期(每月一次或每两周一次)组织进行全面检查，并将检查结果及时反馈给各科室，督促其限期整改。
(三)自查自纠阶段( 2014年10月-12月 )
1、各责任科室和承办科室根据达标工作的实施情况，要有计划地进行自查，不断地查漏补缺。责任科室对急诊科、麻醉科、手术室、病理科、重症监护室、检验科、血液透析室等重点科室要进行重点督导和检查。
2、医院评审领导小组组织进行一次全院性的达标自查，对全院的达标工作进行全面的考评验收。根据自查考评验收的情况，进一步查漏补缺。针对存在的问题，认真整改，努力提升各条款等级。
3、邀请部分医院评审专家来院进行模拟检查，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善。
4、评审办公室收集、整理全套备查资料，上报医院评审工作领导小组审阅。
(四)迎评阶段 (2015年1月-2月)
1、召开迎评工作专题会，对迎接医院等级评审工作做具体安排。
2、将经审核的评审资料目录、医院宣传画册、迎评手册等资料印制成册。
3、全院职工以良好的精神面貌、优质的医疗服务迎接医院等级评审。
五、工作要求
(一)统一思想，加强领导。医院等级评审工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识等级评审工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保二甲医院评审顺利通过。
(二)精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照评审工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
(三)广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造浓厚的创建氛围，编印《医院等级评审工作简报》，及时报道评审工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
(四)定期督查，严肃纪律。等级评审工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、评审办公室及相关职能科室要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作纳入年度综合目标管理，落实考核及奖惩措施。创建工作结束后，医院将对创建工作中成绩突出的个人及集体给予表彰，评审工作也将作为各级干部和职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。
(五)建立等级评审工作会议制度。不定期召开领导小组会议，研究部署阶段性等级评审工作，协调解决等级评审工作中存在的问题，督促指导各部门、科室等级评审工作的开展。
(六)适时向上级卫生主管部门汇报工作进展情况，获得支持和帮助。
南召县人民医院二〇一四年五月九日
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