小编精心整理了《神经外科医生论文(精选5篇)》相关资料，欢迎阅读！随着社区卫生服务的蓬勃发展，最能体现全方位，全过程的卫生服务应该是社区卫生服务体系的建立。社区卫生服务被提到了一个应有的高度来认识，并由过去的单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，以疾病为中心向以患者为中心，在兼顾以个体健康的同时向群体健康转变。把健康管理做在了上游。
外科医生在临终关怀时潜在的利益冲突
摘 要：30天死亡率通常被用于评估手术护理应用的质量，在评估医护质量风险调整的应用时，不同的机构会有所不同。权衡每个病人潜在的外科干预的利益和未来病人爆发潜在的损失时，对外科医生有利益冲突。相似地，外科医生也会受到来自缺乏避免"高风险"情况的不利影响，并且如果外科医生与同行相比有一个更高的死亡率，外科医生也许会面对更严重的金融影响。
关键词：临终关怀;外科医生;利益冲突;姑息治疗
一、案例介绍
这个病人是一个73岁的女人，她有晚期肾病，糖尿病神经病变和冠心病史，她有累计30年的吸烟史和周围性血管疾病。在过去的3个月，尽管采取了积极的伤口护理，但是她的右脚仍溃烂、恶化，并伴随着发烧和右脚湿性坏疽。咨询血管外科医生，建议她尽快截肢。病人是有预警的，有决策的能力去签一份知情同意书。她结婚了，有三个孩子。病人被送往手术室做膝上截肢。手术后，病人依靠机械通气装置来支持呼吸。两周后，重症监护团队咨询了一位外科医生，去进行支气管切开手术。三天后，另一个重症监护團出现了，与家属谈论临终关怀姑息治疗的选择。家属说，在过去的三天，他们思考了很久，停止她的透析，把她放在临终关怀医院。通过之前的谈话，她一直说她不想成为她家庭的负担，通过面部表情，她同意她家庭的计划。外科医生劝她重新考虑临终关怀的决定，然而，病人和她的丈夫很满意对临终关怀的决定，拒绝进一步积极治疗。在手术后，病人死亡后的28天，姑息治疗咨询服务团队在知道病人表达的意愿得以实现后非常满意。然而，外科医生担心术后30天潜在死亡影响结果。前面的案例强调了相互矛盾的经济问题，外科医生和手术部门必须为有可怜预期寿命的病人提供护理：
1.为重病患者支付手术治疗的好处和30天死亡率不利的金融影响。
2.外科干预涉及每个患者的利益和潜在的来自外科医生导致高死亡率的外科护理。
二、外科医生对姑息治疗的重要性
2.1为患者和家属服务
在许多情况下，外科医生为晚期疾病患者提供长期连续性服务，已经为病人和照顾者建立了一个有益于健康的纽带。外科医生有一个独特的视角，为潜在的晚期疾病患者提供积极治疗的服务，他们对评估手术后愈后效果的经验是至关重要的。随着医学的进步，患有多种并发症的老年患者经常得到积极的外科治疗。
2.2外科医生的主要工作
在一个大型国家的研究中，外科医生为死亡了的保险受益人提供免费的服务。18.3%的患者在生命的最后一个月内接受了外科手术。在生命的最后一个月，外科手术经常要做以下工作：
1.做一个明确的临床病理诊断或确定治疗方案。
2.应对此前患急性病患者的突发事件或紧急介入治疗。
3.完成介入手术，为患绝症的患者提供姑息性的护理。
4.为患有不可预知的严重的术后并发症患者提供选择性外科手术。
三、利益冲突
3.1避免不良的结果和较低的评级
在生命结束时的决策能力受损时，其他的研究集中在外科医生与代理决策者有效的沟通上，似乎不那么强调冲突的经济问题，外科医生面临为生命即将终结的患者提供照顾。证据显示医生报告质量指标影响外科医生的医疗决策时是有效的。在纽约，在国家开始出版冠状动脉旁路移植成绩单后，冠状动脉旁路移植后死亡率下降了。同期发生的其他研究表明，心脏外科医生拒绝为有最严重的和有冠状旁路移植成绩单的病人手术，是为了避免不良的结果和较低的评级。手术后，患者接受住院护理或在重症监护室护理，姑息医疗咨询服务支持有可怜预期寿命和显著术后并发症的患者。咨询团队可以帮助家庭和病人改变护理目标，从一个积极方法到临终关怀，或者撤回护理方法。作为这一变化的一部分，一个不会复苏的医嘱形式可能会被签署。对于那些患者医嘱的决议，让病人去死而不去积极地进行心肺复苏是高品质的以患者为中心的护理标志。在某些情况下，临床表现可能是没有意义的复苏希望。在其他情况下，照顾者感到内疚或情感疲劳可能决定撤回积极护理，尽管外科医生在过去成功地管理过相似的情况。在这两种情况下，病人在临终关怀护理下死于他们的疾病。
3.2外科医生的经济利益冲突
许多住院病人疾病严重程度满足临终关怀医疗标准。如果他们接受为急性事件的外科护理或姑息手术，这些患者会有高死亡率的风险。手术后，如果有死亡或不良事件，通常会有“审查”确定是否死亡是外科医生的错。此类事件导致对外科医生技能审查的增加和代表了一种强烈的个人犯罪的潜在来源。大多数外科医生为绝症患者进行手术干预是基于病人的最佳利益，而不是经济问题。忧虑感可能出现在这种情况下，医疗徒劳或提供有效的姑息治疗的能力在临床上不明显。潜在的冲突可能集中在外科医生帮助病人的愿望和接受短期报酬与护理质量报告的潜在影响上，可能会影响他或她的长期报酬。动力可能取决于是否外科医生在私人诊所或是医疗保健系统的受薪雇员，领薪水的外科医生在理论上没有短期的财务压力，他们更加关注个人和组织的死亡率评级。
四、结语
姑息治疗的文献多集中在决策过程中对病人护理发展的目标和临终关怀团队专业人士的伦理冲突。然而，外科医生的问题不能被忽略。好的意图是努力提高护理质量，但是，这样可能会对重病患者的外科治疗产生负面影响。外科医生必须充分了解死亡风险调整是如何被相关的评级机构执行的。此外，清楚地了解姑息医疗在确定30天的死亡率评级中的作用，将有助于外科医生在临终关怀的服务中避免潜在的利益冲突。
参考文献：
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[4].丰CH，怡威L，玛特科S，丹贝格C，斯科乐PG.系统回顾：证据表明出版病人护理性能数据提高了护理质量。内科学年鉴2008;148(2)：111-124.
作者简介：
张正航;男;汉族;籍贯：湖北孝感人;学历：本科;毕业于武昌理工学院信息工程学院
黄薇;女;汉族;籍贯：湖北武汉人;学历：硕士研究生;武昌理工学院信息工程学院;现有职称：软件系副教授;研究方向：可视化编程，信息系统设计
曾辉，男;汉族;籍贯：湖北武汉人;学历：硕士研究生;武昌理工学院信息工程学院;现有职称：计算机系副教授;研究方向：移动互联网和智能科学。
作者：张正航 黄薇 曾辉
临床见习是医学生从理论学习过渡到毕业生产实习的一个重要学习阶段，是将书本学到的理论知识初步应用于临床的一个过程，是医学教育的重要环节，它直接影响着医学生毕业实习以及将来工作的质量。 如何引导学生将理论大课掌握的知识应用于临床实践，如何提高见习阶段的教学效果和教学质量是外科教学的一个重要环节。现将笔者外科临床见习教学的经验体会介绍如下。
1目前临床见习存在的问题
1.1各个方面重视不够
首先，带教教师对见习教学重视不够。带教教师除有教学任务以外，多有繁忙的医疗工作。教师的重心主要放在大课讲授与指导学生临床实习上，加之对临床见习的重要性没有深刻认识及心理懈怠，备课不充分，授课不认真，影响教学效果。第二，教学医院对见习教学重视不够。教学医院也同样把重心主要放在大课讲授与指导学生临床实习上，安排的带教教师往往年资较低等。第三，医学生重视不够或不能适应临床见习。医学生首次进人临床，可能不适应医院环境，使见习课成为走马观花看热闹，或者认为临床见习不重要，考试仍以理论为主，实践内容以后还有机会等，从而影响见习效果。
1.2 影响临床见习的各种因素
首先，来自患者方面的因素。目前，人们的自我保护意识越来越强，对医疗服务和医务人员的要求也越来越高。尤其是当许多患者和家属把治病定位为消费时，认为自己没有义务成为学生的见习对象，进而拒绝配合。第二，来自临床医生的因素。由于患者法律意识的增强，造成了部分临床医生害怕出现医疗纠纷，于是只管自己专业的问题，或教学方法与知识陈旧，给刚刚进入临床见习的学生造成了不良影响。第三，来自学生自身的因素。据调查，只有37.5%学生是出于喜欢而自愿报考医学专业的，另外有55%的学生是听从了父母的安排或是出于社会对医学专业的认可才报考的，这说明大部分学生并非对医学专业感兴趣，对医生这一职业还缺乏深刻了解，且对该职业可能存在的困难没有足够的准备。在接触临床工作后，40%的学生认为自己与患者沟通存在问题，所有的学生均认为自己的沟通技巧有待于提高。调查结果表明，在影响学生与患者沟通的因素中除了医学专业知识不足外，缺乏沟通技巧的训练和缺乏信心占有较大的比例。这是学生与患者沟通方面存在的主要问题。第四，来自课程安排方面的因素。学生进行临床见习的时间通常比较短，仅仅一到两周，要看全教学大纲所要求的各个病种确实不容易。此外，学生进科之前，缺少培训，通常对该科的情况尚不了解，对需要掌握的基础知识很茫然，造成入科后抓不到重点。
2教师须要努力提高自身素质
临床见习课故名思义就是看病人进行学习，运用所学的理论知识与临床实际相结合，通过看病人达到巩固知识的目的，它既不是单纯的理论课，也不是临床实习课。临床见习是医学生从理论学习过渡到毕业生产实习的一个重要学习阶段，是将书本学到的理论知识初步应用于临床的一个过程，通过临床见习可加深对书本理论知识的理解和记忆，巩固理论知识。在临床见习过程中，此时的医学生刚刚完成纯理论课程的学习，对临床工作充满期望和好奇，学习的欲望非常强烈。但是真正接触临床却往往无所适从，发现以前所学的知识与临床差距很大，往往需要通过教师来激发学生学习的积极性和主动性，培养创新性临床思维和良好的思想品质修养。因此，如何引导学生将理论大课掌握的知识应用于临床实践，如何提高见习阶段的教学效果和教学质量是带教老师必须考虑的一个重要问题。我院外科教师不仅承担着理论大课讲授、见习和实习教学三阶段的临床教学任务，培养不同层次的医学人才(包括本科生、大专生、进修生等)，还要从事繁重的医疗和科研工作。此外，由于我院收治病人逐渐专科化或专业化、每位医生局限于某一专业的工作，如果不通过教学或继续教育的学习，很难再接触或复习相关专业知识，不利于医生掌握外科学的“三基”知识和技能，例如胃肠外科医生长期接触胃肠外科疾病的诊治而极少碰到颅脑外科疾病，久而久之便对颅脑外科疾病的诊治进展不太了解或了解不够深入，有碍临床教学。要解决好上述问题，带教老师在见习前必须进一步梳理外科学知识，复习相关专业的理论，使之更加条理化、系统化，以便学生掌握，从而提高教学效果和教学质量，也提高自身的理论水平。另一方面，教师直接面对学生，其人生观、价值观、思想作风、治学态度、科学思维方法和渊博的学识直接影响和教育学生，教师的水平一定程度上决定着教育的水平。教师必须首先提高自身素质包括思想道德素质、专业素质及文化素质。换言之，高质量的教学就必须有高素质的带教老师[1]。
3 充分做好带教前准备
首先，应精心备课，精读教材和查阅有关的参考文献，然后针对不同专业的学生如临床本科、检验专科或影像本科等，根据教学大纲认真编写具体教案，力争做到简明扼要，概念准确，重点突出、条理清楚、内容丰富、形式生动有启发性。其次，课前应找好教学病人。见习课是实践课，见习的对象主要是病人，有闻有见，才能学用贯通。课前切实安排好一些依从性好、表达清楚、病情较为稳定而且检查资料完整的患者，事先要跟患者沟通好，争取患者的配合才能有利于带教的顺利进行。第三，准备好教具。如见习骨折相关内容时，准备好X光片、CT片、石膏绷带、小夹板和有关手术录像带等。第四，利用网络医学资源，传统的教具、挂图虽然直观，但是形式较为单一，基本上都是一些解剖图谱、模型，教学效果欠佳。网络上免费的医学资源十分丰富，信息量很大，利用网络医学资源可以丰富教学内容。同时，网络上还有来自不同医院的医师参加的对有关病例的讨论，他们提出各自的观点和看法，以及不同的处理意见，学生从中可以学习到很多知识，提高对创伤疾病的认识。此外，网络上可以免费下载很好的教学图片，制成教学幻灯片，在教学中加以利用，以丰富教学内容，活跃教学气氛，提高教学效果。
4 开展互动式教学，培养学生的临床思维能力，着重训练学生分析、解决实际问题的能力
在见习教学中，如进行病例讨论，常采用“提问式”、“研讨式”、“引导式”等教学方法。老师和学生、学生和学生之间进行多项信息沟通，给学生提供参与和自我表达的机会，发挥学生学习的主动性和积极性。这种互动式教学，既锻炼了学生的学习能力，又能通过学生的反馈，了解学生最需要什么知识以及掌握知识、技能的程度和遇到的问题，并及时调整教学内容，给予学生完善的指导[2]。笔者体会，先让学生到病房接触病人，并要求学生独立询问病史、在教师指导下进行体格检查，然后回到教室总结讨论，要求详细汇报病史、提出诊断依据及治疗计划，对学生提出的诊治意见正确的给予肯定并指出其中存在的错误及时纠正，提高学生的积极性、责任性，加深同学们对此病的认识和体会。目前该方法收到的效果较为理想，激起了学生的学习兴趣和积极性，提高了学生的临床思维能力和责任感，也提高了见习教学的质量。
5理论联系实践
可通过参观一些简单手术的诊疗过程，必要时结合多媒体教学，强化学生的临床基本技能。目前，外科临床见习教师一般采用先重点复习理论知识，然后带学生进入病房，看一些常见病、典型病例，进行总结，或再看手术录像等方式。而有些学生总认为见习课就是让自己单纯看一看病人就完了，忽视外科手术、临床操作见习，忽视理论与临床的结合，忽视教师在带见习课中的重要性，起不到见习课的作用。其实这需要一种正确的引导，否则就调动不了学生的积极性，甚至使其产生厌学情绪，影响学习。实际上，我们有时特意安排学生参观一些简单手术过程，或通过多媒体观看一些手术录像，教师同时讲解手术的洗手、穿手术衣、麻醉选择、体位安排、消毒、铺无菌单、手术过程中的切口选择、一般手术器械的使用等;有时在教师的指导下，让学生亲自动手进行一些实际操作，如在见习到四肢骨折时，给学生互相体会小夹板和石膏外固定的方法。通过这种方式进一步提高了学生的学习兴趣和动手能力。
6培养学生做好医患沟通工作
医患沟通与交流是医学生所必需具备的一种基本技能，良好的交流沟通可以起到缓解医患关系，增加医患间信任的作用。要成为一名合格的临床医生，除了必须具备良好的业务水平外，还应学会如何取得病人的合作与信任。通过见习让学生直接接触病人，可以锻炼学生与患者间的相互交流，并在搜集病史资料过程中与其他医护人员建立联系，使人际交往能力得到一定的锻炼和提高，增强了社会适应能力[3]。见习医生刚进入临床见习时，因为环境不熟悉，流程不清楚，面对病人时往往缩手缩脚，普遍信心不足，带教老师必须给予学生足够的尊重，把见习医生介绍给病人，使他们以“医生”的角色“名正言顺”地面对病人，从而消除学生的心理障碍，树立信心。鼓励学生多接触病人，给学生提供锻炼的机会，充分鼓励、肯定学生所取得的成绩，增强他们的信心，对出现的问题不能一味批评，要仔细地分析原因，引导制定解决的办法，提高学生医患沟通工作的能力。
7端正学风，培养学生职业道德素质
职业道德素质的培养，是医学人才培养的首要目标[4]。所谓“医者父母心”，这是中国古代人民对医生的高度赞美。作为一名社会主义医务工作者必须认清医患关系的新型变化形势，要有高尚的医德，只有医学技术没有医德或只有医德而缺乏医学技术，都是不合格的医务人员。首先培养学生珍视生命，医疗服务就是救死扶伤，关爱病人的意识，是减轻病人的疾病与痛苦，态度应和蔼，服务要周到。同时，要有强烈的责任心及高超的技术。作为带教老师应把自己的一言一行以高尚的情操和良好的医德医风来体现，为学生做表率，要求学生严格要求自己，全面提高自身素质。注重培养学生的职业素质和对病人的高度同情心、责任心，树立救死扶伤的观念，教育学生要掌握各方面医学基础知识和技能才能更好地为人民健康服务。
综上所述，外科临床见习课是学生进入临床实习的一个桥梁，要求掌握的是外科基本理论知识、基本原则，逐步形成临床思维的过程，如何真正搞好这一环节的教学尚需进一步思考、探索。只有在临床带教实践中不断改进教学方法，不断研究，不断提高教学质量，才能培养出高素质、高质量的医学人才。
参考文献
[1]徐江平，杨迎暴，杨雪梅，等.教师自身素质的提高是教学质量的根本保证[A]//中高等医学教育研究进展.北京：群言出版社，2004：145-146.
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[3]姚平，林国彪.谈儿科临床实习教学的几点体会[J].广西中医学院学报，2003，6(2)：109-110.
[4]刘文亮，吴洪涛，陈游，等.素质教育在七年制外科手术学教学中的实践体会[J].实用预防医学，2005，12(2)：440-441.
作者：吕昌恒
随着社区卫生服务的蓬勃发展，最能体现全方位，全过程的卫生服务应该是社区卫生服务体系的建立。社区卫生服务被提到了一个应有的高度来认识，并由过去的单纯生物医学模式向生物一心理一社会医学模式转变，以疾病为中心向以患者为中心，在兼顾以个体健康的同时向群体健康转变。把健康管理做在了上游。社区医生如何在患者与专科医生中间架起一座桥梁，让患者方便、快捷、安全地进入综合医院专科就诊已成为一个热门话题。
1 全科医学与临床医学的范畴各异
1.1 全科医学研究范畴 全科医学是以健康为中心。以所有社区居民为对象，以家庭为单位。以预防疾病和促进健康为导向，强调提供综合卫生服务为特点的一门临床二级学科，以解决社区居民主要健康问题，满足基本卫生需求为目的，融预防、保健、康复、健康教育、计划生育技术指导、基本医疗为一体的有效、经济、安全、方便、综合、连续性的基本卫生服务。
1.2 以患者为中心的临床医学研究范畴 把人的机体分解为各个区块和若干个组织器官，用局部的、个体的、细胞的、分子的方法、观点来观察疾病，以疾病为主要研究领域，关注的是已病的个体如何恢复健康，更关心患者身上的病而不是一个社会人，对已发生了疾病的患者身上的病加以施治。以恢复某个组织器官的功能为己任，对疾病的发生发展过程如何防控往往显得被动无力。
2 全科医生与专科医生的区别
2.1 全科医生的工作范围 服务人口较少而稳定，为居民解决社区主要常见健康问题，为居民提供方便、快捷、经济、有效、连续、综合、适宜技术的卫生服务，注重于人、伦理生命的质量和患者的需求，为社区所有居民服务，以满足患者基本卫生需求为目标。以维护患者的最佳利益为准则。
2.2 专科医生的工作范围 服务人口多而流动性强，处理疑难重症，应用高新技术，价格昂贵，只为就诊的患者服务，注重于疾病的病理诊断和治疗，提供片断的专科服务。根据全科医生与专科医生的异同，全科医生应发挥桥梁作用，社区卫生服务机构或全科医生应主动与专科医生联系，利用双向转诊与专科医生互动，全科医生应亲自介绍患者到指定专科医生处应诊，利用义诊机会请专科医生参加。扩大专科医生的知名度和影响力，利用健康教育的契机请专科医生授课，专科医生直接零距离与患者互动。实行开放式问诊，收到很好的效果。使上级医院的专科医生为患者服务的连续性得以延续，全科医生应在居民中间经常宣传上级综合医院诊疗范围和特色医疗，供患者自由选择。
3 社区卫生服务机构与全科医生在社区卫生服务工作中的协调作用
医学的最大目的应是如何保持健康，而不是单纯治病，医学必须从单纯研究疾病转到也研究健康上来。发展全科医学和社区卫生服务是弥补多年来疾病治疗(临床医学)、疾病预防(公共卫生)之间脱节的最佳选择和最好办法，社区卫生服务机构的全科医生应广泛与社区居民、患者、社区行政管理干部、上级综合医院的专科医师进行联系，保持医疗信息互通，医疗资源共享，把上级综合医院的医疗特色介绍给社区居民和患者，使他们不盲就医，综合医院把适合自己特色的患者收上来，以人为本，人性化服务，在社区卫生服务和从事全科医学的全科医生将是弥补临床医学与公共卫生之间的裂痕使者，使其协调发展。
4 全科医生与专科医生的互动作用
4.1 双向转诊 利用上转诊单向专科医生介绍患者与病情，以利于专科医生尽快做出诊疗计划。当疾病治愈或稳定好转出院时，专科医生应将回社区的患者以下转单的形式通知全科医生，以便全科医生对慢性患者的后续管理。
4.2 走访住院患者 患者入院后全科医生宜主动探视、了解病情进展情况，并与专科医生沟通，向专科医生介绍患者对住院的要求，如诊疗、护理是否满意。根据患者的经济状况，请专科医生制定切实可行的与其经济承受能力相适应的治疗方案。根据心理状况有针对性的使患者心态保持健康、配合治疗，尽早痊愈。康复出院时，全科医生应征求专科医生的意见，以便回社区后进一步管理。
作者：贺朝忠 邓建华
【摘 要】基层医生转岗全科医生临床实践教学管理模式的建立是基于我院充分利用我院充足的教学资源，国家级临床技能中心的优势，通过临床实践教学管理过程的合理运筹，制定具有符合全科特色的、提升综合能力的转岗培养目标的临床教学大纲;采用以突出培养学员全科诊疗能力、临床技能操作能力为主的教学方式，以及运用分层明确的教学管理、多种人性化的互动教学方法是保证其教学质量的重要管理环节。
【关键词】基层医生;转岗;全科醫生;实践教学;管理模式
【
【Key words】Primary care doctors Transfer General physicians Clinical Skills Training Clinical teaching management model
在我国新医疗改革形式下，为解决看病难的问题，陕西省将从2010年9月开始至2015年12月，用5年时间共培训10501名基层全科医生，其中乡镇卫生院8096名，社区医生2405名。通过培训项目的实施，使全省乡镇卫生院在岗执业医师和社区机构上岗的执业医师掌握全科医学方法和知识技能，开展集预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体的基层医疗服务。在基础理论上达到大学专科水平，在临床常见病、多发病的诊断、治疗方面达到大学本科毕业生水平。西安交通大学医学院第一附属医院已于2011年8月10已顺利完成了第一届学员8个月的临床实践培训。
为了保证教学质量，建立了科学的临床实践教学管理模式。
1 管理体系——突出科学实效
我院教学部在教学副院长亲自领导下，经过长期周密的调研、考察，制定了相关教学计划，为转岗全科学员专门组建了医院层面的分级明确的教学管理团队，即我院全科教学管理机构：教学部(学生科)、各学科系/教研室、医院教学专家督导组。本团队特点如下：
1.1 医院领导层面高度重视全科医学教学工作，始终把临床实践教学质量作为重要工作之一给予关注。
1.2 医院明确将全科医生培训任务列入日常教务工作，由教学副院长施秉银教授分管，教学部负责具体教学计划的实施。
1.3 主管教学副院长定期在每两周一次的院例会通报和部署医院全科教学工作整体安排，包括全科医生临床培训工作动态。
1.4 全科医生实践阶段教学任务由教学部实践教学组专人负责管理落实。工作特点是及时与学员沟通、注重团队合作、服务临床教师。
分级明确的管理团队人员背景资料：
教学院长：副院长、教授、博导
院级指导专家：教授，曾赴美学习全科医学，全科医学专职指导
督导专家：资深教授5名，涵盖内科、外科、妇科、儿科、传染
教学部长： 教授、博导
教学副部长：医学本科、多年教务经验
临床实习教辅：护理背景、4年国外护士工作经验
2 师资配备——注重全科特性
利用我院雄厚的教学资源，注重优秀教师的选拔及培养，在全院各学科系及科主任直接负责下，配备高年资临床带教教师一对一指导第一届30名全科医师临床实践学习。还曾三次选派优秀教师参加国际、国内全科医师师资的培训。 考虑到学员们都来自我省的基层社区医疗机构，学历层次及教育背景不齐，临床实践教育总指导思想是“以学员为本，以传授基本临床诊疗知识、培养实际操作能力、提高综合素质、协调发展为主”的按需临床教学理念，强调“以培养临床实践能力和综合全科能力为宗旨”。
2.1 制定明确的全科培养目标：
总体目标是根据国家的要求、以及毕业后服务基层临床、社区医疗保健机构或私人开业等要求，努力培养临床医学基础知识扎实、临床基本技能规范、职业素质良好的全科医师。 转岗的全科医师能在上级医师的指导下，从事基层基本医疗实践，并通过进一步接受职业教育，成长为社区的独立职业者。
2.2 规范学生的培养原则：
根据学员的基础，我院的教育基于科学原理，使学生掌握综合的全科科学方法、更具备终生学习能力、相应临床技能及良好职业道德。注重培养学员的临床独立分析、综合判断能力，而绝非仅理论知识传统教授。
教师团队人员背景资料：
师资人数涵盖14个临床专业科室，带教教师合计共29人;
教师的职称结构正高为12人，副高为10人，中级：7人;
高级职称教师比例：76%。
3 教学管理特点——注重能力培养
3.1 制定严密的教学计划：
始终强调临床实践综合能力的培养，制定详尽的实习轮转表，学员人手一册《实习轮转手册》，详尽的制定了在全院各学科系、临床各专业科室的、根据全科医师培养目标要求掌握的病种、技能要求及分科考核、鉴定表。
3.2 组织形式多样的教学活动：
组织学员参与每次院级病案教学活动，使学员学习对“人”的健康问题进行全面、系统考虑，训练临床全科诊疗的整合能力。如:护理部主任的人际交往、人际沟通讲座;医务部主任的医患沟通学常识;及感染控制的讲座等都为学员正确处理医患纠纷提供理论支持。
利用我院的教学环境，教学部为学员集中组织知名临床专家专题讲座10次，特别注重互动式教学，如：在组织学员集体培训2010版急救技能时，先有教师示教，教师一一指导学员演练，使学员全员熟练掌握此项技能。
发挥临床各科教学查房、小讲课的优势，使学员在短期内能了解各科的特点，而根据全科医学要求而掌握此科的精华内容。
利用我院的学术氛围，参加临床组织的各种学术交流活动，以扩大知识面，了解临床医、药界最前沿的技术。
3.3 制定渐进式考核计划：
充分利用我院西北地区规模最大，集教学、考核、培训、科研等多功能为一体的全方位综合性的国家级临床技能培训中心，并配备临床经验丰富、技能良好的专职试验室管理人员3人施行轮班制，以配合学员临床教学、训练、考核随时之需要。
第一阶段临床基础理论考核,学员进入临床2个月后，为了与医学中心4个月的理论学习衔接，对学员进行临床基础理论摸底考试，这是学员临床实践能力培养的“过度期”。
第二阶段临床中期基础理论、临床技能考核，学员进入临床5个月后，对学员进行临床基础理论考试及临床内科查体、外科基本操作强化考试，这是学员临床实践能力培养的“强化期”。
第三阶段临床后期基础理论、临床技能综合考核，在学员基本完成8个月的临床培训即将结束，对学员的临床综合能力进行整合，完善学员独立解决问题的能力，这是学员临床实践能力培养的“整合期”。
阶段考核体现了渐进性、持续性和整体性，更兼顾了全科医学服务的主旨：以人为中心、家庭为单位、以整体健康维护为方向的长期负责式照顾，并将个体与群体健康融为一体。
3.4 建立学业成绩全过程评定体系：
成立院级教学督导小组，由主管教学副院长带队，定期与学员座谈、交流，通过满意度问卷调查，请学员对教学过程进行评估，并进行教学检查，以监督学员实践计划实施及临床学习进展情况。
并对各种成绩评定进行监督、分析，查找漏洞，进行为学员负责的教学补救活动。
4 管理亮点—— 人性化服务
4.1 注重管理梯队的建设：教学部、督导、临床教师服务于学员。
4.2 注重全科教师培养：已经选派骨干教师2位赴美精修全科医学，目前是我院全科医学临床实践教学的中坚力量;还先后两次选派各学科系、临床科室优秀教师参加医学中心、卫生部全科医学教学基地师资培训，了解国内、国际前沿，为全科医学教学基地储备了师资。
4.3 服务意识的加强：打破传统机关作风，注重合作，服务于临床教学及满足学员需要。如：院长为学员赠书、签名;教学部为学员发放春、夏工作衣;教师鼓励学员写论文、书写各科住院病历并指导修改。第一届共有2篇学员论文发表。
服务人性化还体现在教学部建立学员意见反馈本，及时倾听学员的心声，如：针对学员的个人喜好，为学员提供6周的选科实习;安排学员与喜欢的专家上门诊;当学员轮转到新的科室时，教学部人员亲自引荐;针对学员介绍来的患者，教学部给予必要的帮助等。
4.4 自信心的培育：组织参加教学部的其他教学讲座活动，了解诸多名医的从医生涯，如：张心湜《良医的培育》、潘承恩《如何做一名合格的医生》等。教学辅助人员第一、二周每天，第三周后每周下临床与学员交流，鼓励学员与教师及患者的互动。教学部还每月组织以全体学员为主体的学习讨论会，形式灵活，可以是case presentation，也可以是每位学员的心得体会。
鼓励学员制定短期目标：如，搜集学习典型病例、仿写临床病例，以达到自己独立书写标准住院大病例。
制定长期目标：在小组讨论中发言，培养自身综合临床判断能力。
4.5 培养团队合作精神：鼓励以多学员参与的临床实战演练活动。采取模拟病房、特殊病历，有学员自行组织团队而进行演练，通过多次讨论、训练，培养团队合作精神。为体现教学成果，展现学员风貌，第一届学员党江荣、雷凯雄、孙英霞、刘红娟、马苏亚及高俊芳等根据设置场景进行了“现场急救，患者转运，双向转诊，社区宣教”等体现基层全科医师工作流程和特色的临床实践技能汇报演练活动。
4.6 注重宣传、沟通交流：通过网络平台、医院新闻、报纸，及时为学员、教师进行各种全科医学政策宣传，
及时修订教师、学员、管理人员电话联系簿、形成：医学中心——教学部——学员——临床教师等环形、开放式的人际圈，确保信息畅通。同时我院与学员建立了纽带关系，充分体现了社区全科医师——信使者——將肩负起与各大医疗机构联系与沟通—将起到承上启下桥梁作用。
总结：鉴于全科医学是以人为中心的，一个面向社区、家庭、整合临床、预防、康复医学、人文社会科学于一体的新型临床学科，涵盖各年龄段、各系统的健康与疾病问题。
故我院的基层医生转岗全科医生临床实践教学管理模式，对我院第一届学员的8个月临床实践培训基本实现了培养总体目标：是根据国家要求以及毕业后服务基层使学员能达到小病能看，大病会转。
作者：吴春丽 习博 马清涌 张蕴璟 施秉银
摘 要：卓越醫生教育培养计划要培养出3种适应我国医药卫生事业发展不同需要、不同层次的医学人才，全科医生培养是其重要组成部分。医学生对全科医学和全科医生的认知不全面、态度不正确的现象比较普遍，主动去社区卫生服务中心做一名全科医生的就业意向较低。建议拓宽医学生视野，积极宣传医改政策和社会对全科医生的迫切需求；加强医学生全科医学教育，转变医学生就业观点，树立从事全科医学工作的信念，深化到基层服务的奉献意识。
关键词：全科医生 卓越医生 医学生
适应时代发展需要，顺应医疗卫生体制改革，培养大批实用型全科医生已刻不容缓。如何在卓越医生培养的大背景下，借助这一平台，加快全科医生培养的深度和广度、提升医学院校对其教育的重视程度、改变医学生对全科医生存在的狭隘偏见等成为一系列亟待解决的课题。
1 “卓越医生教育培养计划”的解读
为了落实《国家中长期教育改革和发展规划纲要（2010-2020年）》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，加快推进临床医学教育综合改革，教育部、卫生部印发教高[2012]7号文件《关于实施卓越医生教育培养计划的意见》[1]，决定共同实施“卓越医生教育培养计划”。
1.1 “卓越医生培养”的目标任务
适应医药卫生体制改革的总体要求，探索建立“5+3”（5年医学院校本科教育加3年住院医师规范化培训）临床医学人才培养模式，培养一大批高水平医师；适应国家医学创新和国际竞争对高水平医学人才的要求，深化长学制临床医学教育改革，培养一批高层次、国际化的医学拔尖创新人才；适应农村医疗卫生服务需求，深化面向基层的全科医生人才培养模式改革，培养大批农村基层实用型全科医生。由此可见卓越医生教育要培养出3种适应我国医药卫生事业发展不同需要、不同层次的医学人才，全科医生培养是其重要组成部分。
1.2 卓越医生培养中“全科医生”的建设内容
培养计划明确指出围绕农村医疗卫生服务的基本要求，探索“3+2”（3年医学专科教育加2年毕业后全科医生培训）的助理全科医生培养模式；加强医学生服务基层的荣誉感和责任感教育，增强学生扎根基层、服务农村的自觉性、坚定性。根据基层医疗卫生服务“预防、保健、诊断、治疗、康复、健康管理”六位一体的服务要求，优化调整教学内容和课程设置，实施早临床、多临床教学计划，增加到社区卫生服务中心和乡镇卫生院等基层医疗卫生机构的实习、实践，提高医学生对常见病、多发病、传染病和地方病等疾病的诊疗能力和基本卫生服务能力，培养大批面向乡村、服务基层的下得去、用得上、留得住的全科医生。
2 我国全科医学与全科医生的发展
18世纪全能实用型医生伴随欧洲向北美大陆的移民潮应运而生，19世纪初《柳叶刀》首次将此类医生命名为“通科医生（general practitioner）”，即为全科医生的前身。1910—1930年Abraham Flexner的教育改革开启了意义深远的医学专科化进程。20世纪以来现代医学迅猛发展，专科医疗服务发展至空前鼎盛时期，通科医疗则趋于没落。然而，医学的科学化和专科化冲击了医学的人性化，针对过度专科化的弊端，人们呼唤新型的医疗服务模式和全科医生的回归。全科医生地位的再次崛起，是21世纪医学进入“以人为本”时代的标志。
我国于20世纪80年代引入全科医学的概念，1993年11月中华医学会全科医学分会正式成立，标志着我国全科医学的诞生。1997年1月《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》[2]做出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的重要决策，将全科医学和全科医生培养纳入我国医疗卫生改革的重点范畴之内，再一次被提升到基层卫生服务建设发展的前沿。2000年2月，卫生部下发《关于发展全科医学教育的意见》，对全科医学教育的发展目标、基本原则、建立适合中国国情的全科医学教育体系等内容加以全面地明确和规范，正式启动了全科医学教育。2006年2月《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》指明加强社区卫生服务队伍建设，加强高等医学院校的全科医学教育，积极为社区培训全科医师。2006年6月，人事部、卫生部、教育部、财政部、国家中医药管理局5个部门联合颁发了《关于加强城市社区卫生服务人才队伍建设的指导意见》，要健全社区卫生人才培养体系，逐步在社区建立一支以全科医学为主体的人才队伍；鼓励有条件的医学院校成立全科医学/家庭医学系，将该类学科纳入学校重点建设学科整体规划之中；加强医学生的全科医学教育，将医学生的全科医学知识教育与技能培养作为一项基本任务，在向医学类专业开设全科医学概论必修课程的基础上，积极将全科医学基本理论教育和技能培养融入教学全过程之中。
2010年9月，国家发改委、卫生部、教育部等六部委联合颁发《以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设规划》，明确到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，逐步形成一支数量适宜、质量较高、结构合理、适应基本医疗卫生制度需要的基层医疗队伍。2011年7月《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》明确了建立全科医生制度的重要性和必要性，建立全科医生制度的指导思想、基本原则和总体目标，统一规范了全科医生培养的“5+3”模式，要积极稳妥地推进全科医生制度建设。2012年7月卫生部、教育部联合制定的《全科医生规范化培养标准（试行）》[3]，其中明确提出全科医生规范化培养目标是“为基层培养具有高尚职业道德和良好专业素质，掌握专业知识和技能，能独立开展工作，以人为中心、以维护和促进健康为目标，向个人、家庭与社区居民提供综合性、协调性、连续性的基本医疗卫生服务的合格全科医生”。
至此，我国有关全科医生的指导性文件的发布告一段落，全科医生施展医疗服务的舞台要比卓越医生培养计划中“全科医生”更为宽广，在我国广阔的城市和农村，都将迫切需要全科医生的服务。
3 全科医生的“5+3”培养模式
2012年11月，第一批卓越医生教育培养计划项目试点高校125所的名单公布，笔者所在校进入试点高校名单之列，承担拔尖创新医学人才培养模式改革试点和五年制临床医学人才培养模式改革试点共两项。笔者所在校及时修订了2012版医学生培养方案，积极稳妥地推进“5+3”模式，于2015—2016学年第二学期给临床专业学生新开设《全科医学概论》课程。
《全科医生规范化培养标准（试行）》，明确了5年临床医学本科教育加3年全科医生规范化培养的“5+3”培养模式，包括全科医生规范化培养的方式、时间、内容及各项具体要求。《标准》明确，全科医生规范化培养年限为3年（实际培训时间不少于33个月），其中临床科室轮转培训时间为27个月，在国家认定的培养基地内接受临床基本技能训练，并学习相关专业理论知识；全科医生基层实践培训为6个月，主要在基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构完成，接受全科医疗服务、预防保健与公共卫生服务、基层医疗卫生管理等技能训练。同时，临床科室轮转培训和基层实践培训穿插进行、有机衔接，使培训对象在培训期间始终着重强化以全科医生岗位需求为导向的临床能力培训和基层实践训练。
《全科医学概论》是临床医学专业的主干课程。该课程的教学目标是系统阐述全科医学的产生背景、发展趋势、基本概念以及基本原则、独特的价值观和方法论；以人为中心、以家庭为单位、以社区为范围、以问题为导向、以预防为先导的健康照顾；健康评价与健康管理；重点人群的全科医疗服务等有关内容，共18学时。通过教学，可使医学生对全科医学有一个比较完整的概念和认知，为医学生毕业后接受全科医生规范化培养、将来成为全科医生奠定理论基础；促使全科医学的基本技能能够落实在实际应用之中，使医学生了解全科医学的应用价值，进而树立从事全科医学工作的信念。
4 医学生对全科医学和全科医生的认知与态度
为了解医学生对全科医学和全科医生的认知与态度，以医科大学在校本科生为调查对象实施现场调查，医学生自主无记名填写。该次调查分别随机选择即将接受《全科医学概论》课程学习的学生（称之为未学组）和已经结束该课程学习的学生（称之为已学组）各60名，两组学生的基础和临床主要课程均已经结束学习，具有较好的可比性。数据的统计描述和统计分析由SPSS 19.0统计软件包完成，组间率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
4.1 医学生对全科医学和全科医生的认知
如表1所示，根据文献查阅并结合医学生知识背景，该研究共选择9道题目对学生进行调查，其中7道题的选项在未学组和已学组之间存在显著性差异，结果表明给医学生适时开设《全科医学概论》课程具有重要性。然而，调查结果同时表明，是否开设该课程并没有改变临床医学生对“5+3”规范化培训的态度，临床科室轮转培训多数学生认同接受，对基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构培训则持消极态度。
4.2 医学生就业意向调查
如表2所示，调查内容包括2道题目，一道题是毕业后就业方式；一道题是如果毕业后你选择当一名医生，你理想的就业单位。医学生选择愿意去一级医院或社区卫生服务中心，未学组仅占3.33%，已学组占18.33%，但总体而言2道题目选项在两组医学生之间没有显著性差异。
5 转变醫学生对全科医生认识的建议
5.1 拓宽医学生视野，紧跟时代发展方向
“十三五”时期是我国全面建设小康社会的关键时期，也是逐步实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标、提高全民健康水平、深化医药卫生体制改革的重要机遇期。随着我国社会经济稳步发展，居民生活质量明显改善，人民群众对于健康的需求在不断提高；然而人口老龄化、疾病谱改变、切实缓解“看病难、看病贵”等重大民生问题对公共卫生事业的发展提出了严峻挑战。要解决这一核心问题，一方面需要国家加大对社区医疗的硬件投资，提高社区工作人员的待遇；另一方面是要培养能在社区服务的真正合格的全科医学人才[4]。调查问卷第8和9题均体现了“时代发展对全科医生的迫切需要”知识点，医学生学好知识练好技能的同时，不能两耳不闻窗外事死读书，应及时了解社会发展、公共卫生变化趋势，与时俱进，将自己的理想与信念与“以为人民服务为荣”紧密结合起来，增强不断奋斗前行的动力。
5.2 加强医学生全科医学教育，树立从事全科医学工作的信念
到2020年，通过各种途径培养30万名全科医生，基本实现城乡每万名居民有2～3名合格全科医生的宏伟目标已经确立，然而目前国内每万人口全科医生数仅为0.81[5]，中国全科医生供给严重不足，缺口18万[6]。努力改善基层医疗人才队伍素质、保证基层医疗人才输送是当前我国医学教育的首要任务。立足医学院校的社会使命和办学定位，在卓越医生教育培养计划中培养具有扎实医学基础、深厚人文底蕴、高尚职业道德、全面医学理论和牢固实践技能的应用型医学人才[7]，全面加强全科医学教育必须提升到一个新的高度。只有医学院校重视全科医学教育，实施早期接触实践课程，全面了解基层医疗卫生机构与专业公共卫生机构[8]，才能给医学生树立从事全科医学工作的使命感和崇高信念，彻底转变部分学生“全科医生低一级，专科医生高一级”的错误认识。
5.3 转变医学生就业观点，深化到基层服务的奉献意识
该研究对医学生就业意向调查结果显示，医学生就业选择去一级医院或社区卫生服务中心的比例仅为10.8%，去三级或二级医院仍为首选，是否学习《全科医学概论》没有产生显著性影响，这与刘军安等[9]研究结果一致。医学生对就业社区卫生服务中心，成为一名全科医生的兴趣缺乏。但是就国家的整体需要而言，充实基层医疗人员势在必行，三级或二级医院人员饱和必将增加医学生就业市场压力，主动选择还是被动接受，如何提升对全科医生的职业认同感，培养下得去、用得上、留得住的全科医生是全社会的共同责任。转变医学生就业观点，需要政府的投入全方位吸引医学人才去基层服务，也需要全科医学教育水平的整体提高。
参考文献
[1] 中华人民共和国教育部.中华人民共和国卫生部教育部、卫生部关于实施卓越医生教育培养计划的意见[EB/OL].http：//www.moe.edu.cn/publicfiles/business/htmlfiles/moe/s7014/201404/xxgk_166950.html，2012.
[2] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/wsb/pM30115/200804/18540.shtml，1997.
[3] 中华人民共和国卫生部.关于印发《全科医生规范化培养标准（试行）》的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/zwgkzt/pkjjy1/201207/55508.shtml，2012.
[4] 钟南山.发展全科医学 培养全科医生时不我待[J].中华全科医学杂志，2009，8（10）：682.
[5] 卫生部统计信息中心.2013年中国卫生统计年鉴[EB/OL].http：//www.nhfpc.gov.cn/htmlfiles/zwgkzt/ptjnj/year2013/index2013.html，2013.
[6] 陆宇.中国全科医生缺口18万受阻基层医疗回归“大锅饭”[N].21世纪经济报道，2015-09-08.
[7] 尹凯，谢娟，李熠，等.基于卓越医生教育培养计划的五年制临床医学人才培养模式的思考与实践[J].西北医学教育，2014，22（3）：442-443，496.
[8] 谢娟，职心乐，张欣，等.预防医学早期接触专业实践课程的实施[J].科技创新导报，2015（8）：127-128.
[9] 刘军安，孙婷，刘欢，等.部属院校临床专业大学生对全科医学认知及基层就业意愿调查[J].中国初级卫生保健，2014，28（10）：4-5，8.
作者：李泽筠 常文娟 职心乐 谢娟
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