持续改进项目实施步骤

第1篇：持续改进项目实施步骤

面向工程教育持续改进的课程设计实施方案研究

摘 要：借鉴工程教育专业认证专家委员会的宝贵意见，在全面分析本专业课程设计运行机制存在不足的基础上，提出合理安排课程设计开课时间、加大课程设计中企业参与力度、引入科学合理的考核机制、开发文本查重软件以杜绝课程设计报告抄袭现象等改进办法，最终形成持续改进的长效机制，将课程设计的设计任务和教学目标落在实处，促进计算机科学与技术专业教学水平的稳步发展。

关键词：专业认证;工程教育;课程设计;持续改进

1 引言(Introduction)

課程设计是本科教学实践教学环节中的一个重要组成部分，一方面要通过课程设计初步培养学生对所学多门课程进行综合设计的能力，另一方面也要为后续的毕业设计、科研工作能力培养奠定一个良好的基础。保质保量地完成课程设计的教学目标和教学任务，能够促进理论与实践相结合并有效提高学生分析问题和解决问题的能力[1]，对于培养创新人才以适应社会对高级工程技术人才的需求而言具有重要的现实意义和社会价值。目前我校计算机科学与技术专业课程设计实施环节存在开课时间晚、考核办法少、课程设计报告查重难度大等缺点，一定程度影响教学目标的达成。如何借鉴工程教育专业认证过程中现场认证专家提出的宝贵意见，针对当前课程设计实施阶段存在的不足，提出确实可行的持续改进措施，是本文的研究重点。

2 课程设计对工程教育的支撑(The support of

curriculum design for engineering education)

如图1所示，工程教育以学生为中心，以培养目标和毕业要求为导向，通过课程体系、师资队伍和支持条件组成对培养目标和毕业要求的实现，并借助持续改进的措施促进专业建设的不断发展。工程教育标准特别重视学生解决实际问题的工程能力的培养，在工程教育的通用标准中，要求学生“具有从事工程工作所需的相关数学、自然科学以及经济和管理知识;掌握工程基础知识和本专业的基本理论知识，具有系统的工程实践学习经历;具备设计和实施工程实验的能力;掌握基本的创新方法，具有综合运用理论和技术手段设计系统和过程的能力”，这些毕业要求都与工程设计紧密相关，如何保证这些毕业要求的圆满实现，作为实践教学重要组成部分的课程设计将起到关键性作用。

“太原理工大学计算机科学与技术专业培养计划”实践环节包含6个综合性课程设计，每个课程设计安排两周的时间来进行，其涵盖的课程如表1所示。

如表1所示，6个课程设计涵盖了18门专业主干课程，共计12个学分，占实践环节总学分的29.2%。因此，包括课程目标、设计选题、实施办法、考核机制、评价体系等内容的面向工程教育持续改进的课程设计实施方案研究，具有重要的研究价值。

3 课程设计的实施可以借鉴工程教育专业认证专家

的宝贵意见(Valuable advices from the certified

experts of engineering education accreditation

could be adopted to implement the curriculum

design)

太原理工大学计算机科学与技术专业通过了工程教育专业认证，认证专家针对课程体系提出许多宝贵意见，这些意见对课程设计的持续改进具有指导意义。概括起来，专家提出三点建议。

(1)评价学生能力的办法比较简单

审视课程设计目前的执行过程，评价学生能力的办法比较简单的现象确实存在。仅靠指导老师的检查，很难引起学生的重视;仅靠指导老师人工方式检查，很难发现课程实际报告之间的互相抄袭。特别是如何考核通过课程设计是否培养并具备了应有的能力，目前尚无有效可行的办法。

(2)企业应该积极参加到教学中来

学生是否具有企业经历，学生的能力是否满足企业的实际要求，是工程教育是否达标的重要判定标准。在课程设计选题、方案设计、成绩评定和能力达成考核等环节吸收企业专家参加，引入企业的实际需求或现实研究课题，无疑会有助于学生工程实践能力的培养，对于课程设计教学目标的达成具有极强的帮助。但是，目前在课程设计环节几乎没有企业的参与。

(3)针对教师的投入力度缺乏有效监管

工程教育专业认证总结会上，专家委员会首席专家陈道蓄先生说，“教学这个事情，投入一分力量可以做，投入五分力量也可以做，但效果不同”。这话很有道理，看似都指导了课程设计，但随着指导教师投入的力度不同，教学效果、学生收获知识的多少、学生能力的提升力度也就不同。现在学生的课程设计成绩基本是由指导老师说了算，而指导老师的投入力度缺乏监管，所以，课程设计的教学效果就不好保证。

4 目前课程设计实施过程中存在的问题和不足

(Problems and shortcomings in the current

implementation of the curriculum design)

(1)开课时间晚，教学效果差

以往的教学安排中，所有的课程设计都安排在学期的最后两周进行。如果一个学期有两个课程设计，那么最后的四周留给课程设计。来自学生座谈会的反馈，把课程设计安排在学期最后，因为时间短，有的同学不能保质保量完成课程要求;邻近放假，部分同学归心似箭，为了早日回家，匆匆忙忙做一点应付指导老师;基础差的同学根本做不完，只能从网上下载一些内容应付了事。临近期末，学生们更多精力用于复习、考试，严重削弱在课程设计方面的投入。所有这些，都严重影响了课程设计应有的教学效果，课程既定的教学目标也很难完美实现。

(2)评价办法少，学习动力小

目前的成绩评价办法主要鉴于三块内容，考勤、设计内容的优劣和课程设计报告的质量。设计内容的考核没有集体评议和答辩环节，由指导老师检查并评分，课程设计报告也没有集中评阅，由指导老师单独评阅并打分。因为不同的班级有不同的老师指导，所以很难避免班级之间的抄袭行为。因为评价手段相对单一，评价办法简单，通过考核比较容易，因此学生学习压力很小，导致学习动力不是很足，不能很好地调动学生学习的主动性和积极性，课程应该达到的教学效果大打折扣。

(3)题目变化少，设计强度小

分析历年的课程设计内容，发现设计题目变化不大，这就使得学生有了将设计内容“一届一届往下传”的可能，给学习不认真的同学提供了可乘之机。另外，课程设计的难度和工作量要求稍显偏低，对学生能力的训练和提升有负面影响。

(4)课程设计报告查重难度大

课程设计报告是考查课程设计教学任务是否完成的主要依据，但是，计算机网络的普及使得学生在撰写课程设计报告时可以很方便地复制从网络上检索到的相关文档，有的甚至从高年级同学手里获得上届的设计文档。通过调查发现，在课程设计报告中的确存在抄袭现象，而且还有不断蔓延的趋势，任其发展将严重影响正常的教学秩序，并大幅降低教学效果和质量。阻止抄袭现象的有效办法就是文本查重。但是，课程设计报告内容多、数量大，单纯的人工方式很难精准和快捷地识别出所有重复的内容，借助有偿服务(如知网查重)虽然快捷，但因其高昂的查重费用，使其很难在一般的实践环节被采用。

5 课程设计持续改进实施方案研究(Research of the

continuous improvement scheme of the curriculum

design)

针对专业认证中发现的问题和不足，在借鉴认证专家提出的宝贵意见的基础上，针对改革课程设计现行的运行方式、完善和发展课程设计的选题和内容、制定确实可行的考核办法等方面，提出如下改革措施。

(1)合理安排课程设计开课时间

研究以往课程设计的开课时间，发现所有的课程设计都安排在学期的最后几周进行。因为时间短，为了保证学生能够完成教学任务，指导老师有意降低了课程设计的难度。尽管如此，仍有不少同学不能按时完成设计内容，面临放假离校与检查的双重压力，学生只能匆匆完成所谓的设计以应付老师的检查。

针对这一问题，拟采取提前部署、自主设计、不定期辅导、最后统一检查的解决方案。提前部署指的是开学之初指导教师就将课程设计的目的和任务布置给学生，学生可以利用整整一个学期的课余时间来完成课程设计的相关内容，如果課程设计所需要的理论课程尚未学习，那么带着课程设计的问题去听课，听课效果会更好。自主设计是指学生要充分发挥主观能动性，自觉利用课余时间到免费开放实验室进行课程设计，并不要求指导老师一直陪同。不定期辅导指的是学生在设计中遇到问题可以随时和老师联系，老师和学生约定时间帮助学生解决问题，并不需要集中辅导。统一检查指的是在最后两周内，指导老师的主要工作是检查学生课程设计完成情况。

这种改进的好处是，提前部署，留给学生的设计时间更长;学生自主设计有利于培养学生独立解决问题的能力;设计时间充裕，因此可以适当提高课程设计的难度。

(2)加大课程设计中企业参与力度

研究以往课程设计的运行过程，发现几乎没有企业或企业导师参与到课程设计的运行过程中来。拟选择中软、东软、青软等知名IT企业签订长期合作协议，邀请企业的技术人员参与课程设计选题、方案设计、能力达成考核等环节，引入企业的实际需求或现实研究课题，加强学生工程实践能力的培养[2]。

(3)引入科学合理的考核机制

分析以往的课程设计成绩评定办法，学生成绩基本由指导老师单独指定，课程设计报告的质量由指导老师单独把关，没有集体评阅或交叉评阅环节。对于老师在课程设计期间的投入力度，也缺乏客观的评价办法。

改进的课程设计考核机制中，将引入与毕业设计相似的考核方法。课程设计报告由指导教师集体评阅或交叉评阅，不再是指导老师说了算的一言堂，由指导老师和专业负责人组成答辩小组参加学生课程设计课题答辩。可尝试引入学生评教、由系主任组织学生座谈会等方式，通过学生的评价加强对指导教师的监督，督促指导老师投入足够的精力[3]。

(4)开发文本查重软件，杜绝课程设计报告抄袭现象

调查发现，近年来学生提交的课程设计报告中，存在互相抄袭现象，有的是同班同学之间互相抄袭，有的是同年级不同班之间抄袭，更有甚者是从高年级同学手里获得上届的设计文档。

预防和阻止抄袭现象的有效办法就是文本查重。课程设计报告内容多、数量大，单纯的人工方式很难精准和快捷地识别出所有重复的内容，借助知网查重虽然快捷，但因其高昂的查重费用使其很难在一般的实践环节被采用。

基于上述情况，本课题将开发一款通过自动扫描识别雷同文本的软件。要求学生在课程设计结束时提交课程设计报告的Word版本，借助文本查重软件，可以多、快、好、省地识别文档之间的重复文本，有效遏制抄袭现象。通过历年积累，自己可以建立一个规模可观的文档数据库，有效制止不同年级之间的文本抄袭现象[4]。

6 结论(Conclusion)

本文在简单介绍工程教育专业认证的标准体系的基础上，分析了计算机科学与技术专业综合性课程设计对工程教育的支撑，结合认证专家针对课程体系提出的意见和建议，剖析自身在课程设计实施过程中存在的不足，提出课程设计持续改进实施方案，最终形成持续改进的长效机制[5]，将课程设计的设计任务和教学目标落在实处，充分发挥课程设计在本科教学中的重要作用，无论是对于迎接认证专家下一次的现场认证，还是对于学生工程实践能力的提高，进而对于计算机科学与技术专业整体教学水平的提高，起到积极作用[6]。

课程设计实施方案的改进前后的效果对比，如表2所示。

课程设计对于学生培养目标的实现与毕业要求的达成具有重要支撑作用，想要通过课程设计实实在在提高学生分析问题、解决问题的工程实践能力，需要指导教师和学生目标一致，共同努力，将写在纸上的实施方案确确实实落到实处。

参考文献(References)

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[2] Chao，et al.Exploring students' learning attitude and achievement in flipped learning supported computer aided design curriculum：A study in high school engineering education[J].Computer Applications in Engineering Education，2015，

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[3] Abdirad， Hamid.BIM curriculum design in architecture，engineering， and construction education：A systematic review[J].Journal of Information Technology in Construction，2016，21(8)：250-271.

[4] 張亮，路红，唐志强.符合CS2013规范的计算机系统类课程设计[J].计算机教育，2015(17)：29-34.

[5] 姜瑛，丁家满.基于软件复用的计算机类专业综合课程设计教学实践与分析[J].计算机教育，2017(2)：54-57.

[6] 余天佐，等.基于工程教育认证标准的持续质量改进[J].清华大学教育研究，2015(6)：104-111.

作者简介：

段利国(1970-)，男，博士，副教授.研究领域：中文信息处理.

王晓霞(1972-)，女，本科，讲师.研究领域：教务管理.

李爱萍(1974-)，女，博士，副教授.研究领域：软件形式化.

李海芳(1963-)，女，博士，教授.研究领域：智能信息处理.

作者：段利国 王晓霞 李爱萍 李海芳

第2篇：护理质量持续改进项目表

日期：2007年5月26日 改进项目：病人输液卡 存在问题与改进措施：

在自查中发现各科室都存在病人输液时输液卡都没有挂到输液瓶旁，放在护士办公室，使护士对病人输液输几瓶或剩下几瓶不清楚，存在安全隐患。也使病人对护士产生怀疑。 改进目标：病人安全，医患关系和谐 整改措施：

1. 督促各科室认真按照护理规范执行. 2. 输液病人输液卡应挂在输液瓶旁,以便护士更换液体时及时做好登记,签名.也减少病人的误解. 效果评价：整改已到位，各科能按要求执行。

第3篇：优质护理持续改进实施记录

优质护理持续发展实施记录

为了进一步体现“一切以病人为中心”的服务理念，让病人真正受益，根据河北省卫生厅《二级中医医院评审标准实施细则》的要求，结合我院护理工作实际，继续改进实施方案。

一、进一步转变观念，明确开展优质护理的必要性优质护理模式是以疾病为中心向病人为中心转变的过程，护理观念转变是一个全员参与且较为漫长的过程，因此进一步转变护理人员思想观念是实施整体护理的关键，在我们这个护理人员编制相对不足的医院显得尤为重要。必须做到：

1、以病人为中心实施生活护理、情志护理、饮食护理及给药护理。

2、是树立病人是整体的观念;

3、是要树立全程观念;

4、是增强护理程序意识;

5、是增强环境意识、安全意识。

二、组织管理落实为了保证优质护理工作顺利开展，在原来优质护理小组的基础上，增加小组成员，明确工作职责，制定持续改进优质护理实施方案，指导和督促科室的工作，协调解决在优质护理工作中存在的问题。

三、继续搞好培训，普及知识为了更好地开展优质护理，护理部采取讲课与辅导和临床实践相结合的方法对全院护理人员进行中医基础培训，学习辨证施护有关理论，中医技能操作，使护理人员树立“以病人为中心”优质护理思想

四、行政、后勤支持系统的保障加强与各科室护理之间的工作协调，加强与临床护理协调配合，进一步取得后勤、器械、物质供应的支持，维修及时到位，提供后勤保障;取得药剂科、检验科的支持，为病区护理提供方便，节约护理人员的工作时间，从而为病人提供更多的临床护理服务。

五、合理的人员配备，是确保优质护理开展的基本要求，

一是增加全院护理人员数，二是护理部经常深入临床一线，根据治疗、护理工作量，随时调配护士，同时要求各科室实行弹性排班，星期天、节假日应有较充足的护理人员数，以保障系统的护理程序为病员服务。实行病房护士分组管理，将病房护士分成2-3个小组，由学历高的或有经验的

高年资护士任组长，每组负责一定数目的病人(根据床位数而定)，为病人做好各种治疗、护理、健康宣教，主动做好各种护理的同时与病人交谈，密切护患关系。

六、加强护理质量监控加强质量控制与评价是提高优质护理质量的关键，质控的关键是设立标准，并注意护理效果的评价，以优质护理质量标准为依据，建立护理质控组，护理部定期和不定期组织检查，检查时注意病人的实际效果，反映护理工作的有效性，通过询问病人，听取病人及家属的反馈意见，不断改善护理服务质量。

七、注意护理工作实效加强护理人员与病人的沟通和健康指导、使病人从入院到出院接受完整的健康教育，完善各级护理人员职责、护理工作程序、质量评价标准、健康教育内容以及标准健康教育计划、规范护理记录，让护士有限的时间用在病人的治疗护理、病情观察和健康教育上。

八、运用激励机制，提高护士素质将整体护理的内涵落实到对护士的素质评价、护理诊断率、护理措施是否满足病人的身心健康需要以及病人的满意率等方面，护理部每月进行护理工作满意度测评，让病人评选“最满意的护士”，使护理人员看到自身价值体现，从而激发护理人员的工作积极性。

第4篇： 医疗质量持续改进实施方案

根据卫生部《关于展开“以病人为人为中心，提高医疗服务质量为主题”的医院管理通知》精神，结合省卫生厅《综合医院评审标准》要求，特制定仪陇县第二人民医院医疗质量持续改进实施方案。

实施方案一：依法办院、依法行医、规范职业行为

依法办院，依法行医师珍重病人生命、维护病人权益的保障，也是医院维护自身权益、确保医疗安全的需要。医院将继续加强全院义务人员法律法规教育，学习《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国献血法》、《医院管理评价指南》、医疗事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《处方管理办法》、《药品管理法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等法律法规，认真贯彻执行国家有关医院和医院人员执业、传染病防治、医疗技术准入、处方管理、放射防护、消毒隔离、合理用药等法律法规，使依法行医成为我院每位义务人员的自觉行为。

(一) 每年医院将举办二期卫生法律法规讲座。

(二) 各科室要组织科内义务人员每月学习一次卫生法律法规只是。 (三) 义务科、护理部要督促检查《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国护士管理法》的执业规范落实。 (四) 相关科室要督促《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《医院管理评价指南》、《医院事故处理条例》、《医疗机构临床用血管理办法》、《消毒管理办法》、《放射性同位素与射线装置保护条例》等问卫生法律法规的落实。

(五) 义务科等相关科室依据卫生法律法规把好医疗新技术准入关。

(六) 医院每年进行一次卫生法律法规的考核。 实施方案二：明确责任、加强管理、落实岗位责任制

医院岗位责任制的落实，师保证各项医疗活动正常运行的基石。科室是医院的细胞，是医疗管理的出发点和落脚点，医疗服务质量的提高、医疗安全的防范、医疗任务的完成、科学建设和发展、人才培养和管理都有赖于科室管理的到位，有赖于岗位责任制的落实。全院医务人员要清理思路，明确责任，认真工作，完成任务。

(一) 医务科、护理部必须每季度总结、分析、汇报医疗质量和医疗安全工作，医院领导每季度要专题研究医疗质量和医疗安全工作。

(二) 进一步加强科室主任负责制的落实和督导，将科室各项管理指标与科主任的月、考核挂钩。

(三) 进一步加强临床科室(包括医技科室)、职能科室的各级人员岗位责任制的落实和督导，健全岗位责任追究制。

(四) 健全并落实医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量、疑难病例讨论制度、会诊制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度等。 实施方案三：学习业务、提高水平、强化“三基”训练

医学是一门严肃的科学,临床工作需要义务人员具备广博的知识,娴熟的技术及丰富的经验.医院将继续抓好包括进修生、实习生在内的全体医护人员“三基”培训，严格执行“三严”标准，部断提高医务人员的业务素质。

(一) 进一步开展基础知识、基本理论、基本技能的“三基”培训，特别强调临床基本技能的培训，要落实到每位医护工作者;医院将举办四期“三基”培训讲座，全院医护人员全部参加培训。

(二) 各科室要结合科室实际情况，对每位医务工作者进行“三基”临床技能培训，并组织全体人员每月一次业务学习。

(三) 相关科室要定期督导和检查各临床、医技科室“三基”训练的落实情况。

(四) 医院将结合突发公共事件处理，制定突发公共事件处理预案。

(五) 相关科室要督促落实全体进修医师、进修护士，实习生的“三基”训练。

(六) 医务科、护理部要定期举办医疗新理论、新知识、新技术的讲座(每季度医一次)

实施方案四：防范疫情、控制院感、加强传染病的管理

医院感染管理及传染病管理师医院管理的重要组成部分，医院将进一步加强动态监控、预防、控制感染的发生，达到最大限度的提升医疗质量和医疗水品，防治交叉感染，提高医疗服务的安全性、及时性和有效性。

(一) 相关科室要组织传染病防治的法律、法规、规章和技术操作规范的学习，坚决落实医院感染管理和传染病管理的各项规章制度，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染;坚决贯彻执行卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》、《内镜清洗消毒技术操作规范》及《医务人员职业暴露防护工作指导原则(试行)》。

(二) 相关科室要认真学习和掌握《消毒管理办法》等法律和文件，认真贯彻和执行《医院消毒卫生标准》，建立健全消毒管理组织，规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作，有效预防和控制医院感染。

(三) 相关科室每季度对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训，定期督查和考核科室有关传染病防治的法律法规学习及业务培训情况，拟组织全院医务人员进行两次《传染病防治法》相关知识考试。

(四) 加强对医院感染控制重点部门的管理，包括口腔科、手术室、新生儿病房、产房、内窥镜室、临床检验部门和消毒供应室等，医院感染率要控制在4.5%以内，医院感染现患率要控制在5%以内。

(五) 发现医院感染病例，必须及时送病原学检验及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，并及时报告医院感染烤制控制小组;认真做好医院每住院传染病人的隔离，做到隔离合格率100%。

(六) 严格传染病疫情报告工作，充分应用网络直报，坚决杜绝疫情漏报情况，相关科室定期检查传染病疫情报告工作，落实医院感染的监测、诊断和报告制度。

(七) 全体医务人员必须严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度及手卫生规范，确保手消毒合格率达到90%，物体表面合格率达到97%以上，灭菌物品合格率达到100%。

(八) 要严格按照《医疗废弃物管理条例》的规定，设立专人负责对医疗垃圾的收集和处理，对医疗垃圾进行分类、装袋、统一处理，统一上交制定部门。

(九) 确保口腔科器械清洗消毒灭菌合格率达到100%;依据《内镜清洗消毒技术操作规范》，继续加强内镜的清洗消毒与灭菌管理，确保消毒灭菌率达到100%。 实施方案五：落实制度、措施到位、确保医疗安全

医务人员必须紧绷医疗安全这根弦，牢固树立“安全第一，防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系;采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。

(一) 相关科室要组织开展全员医疗服务的安全教育，树立医疗安全服务意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。

(二) 相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患;组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故;组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。

(三) 建立和完善医疗沟通制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系;建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释、及时受理，处理投诉，发现问题、坚决整改。

(四) 要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。

(五) 要确保设备、设施安全运转，防止漏电、漏气、漏水等情况的发生;要确保双路供电系统运转正常和自备发电配送能力，保证手术室、产房、监护病房、急诊科、数学科等重点部门的用电需要;要确保消防通道畅通，无障碍，消防设备齐全，标志醒目，专人管理，设有消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练。

(六) 遵照运用医用放射性物质、剧毒试剂等危险物品的安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案;加强对放射科、检验科、氧气、危险品仓库、配电室、压力容器等重要部门的安全管理;严格依据医疗废物及污水处理有关规定执行，确保污水排放达标率98%。

(七) 严格执行国家有关劳动保护的法律法规，制定职工在医疗过程中遭受感染(含化学、放射以及锐器损伤等各类损伤)后的处理程序与整改措施，并贯彻落实;早期对职工进行劳动保护法律法规的宣传教育并进行相应的考核，定期为职工进行体检并建立职工健康档案。

实施方案六：严格管理、规范程流、确保医疗质量管理持续改进

医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是须不断完善、持续改进的过程。医院必须建立全医疗治疗管理体系，切实落实规章制度0，严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理，并建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为病人提供优质、安全的医疗服务，提高医院核心竞争力。

(一) 健全医院医疗质量管理体系，医院质量管理职能部门(医务科、护理部、医院感染控制委员会、病案信息统计室等相关职能科室)应参照卫生部《医院管理评价指南》制定我院新的医疗质量管理、考核和评价体系，督促、指导、检查、考核、评价、各项医疗质量管理工作落实;和临床科室(包括医技科室和病房)要成立以科室主任和护士长为核心的医疗质量管理小组，配合科主任负责制，落实医疗质量管理工作;医院设有医疗学术委员会、医院质量管理委员会、药事管理委员会、输血管理委员会，以进一步加强医院医疗质量管理;医院将建立医院质量管理体系的各级责任制和责任追究制。

(二) 实施全程医疗质量管理与持续改进

1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度;相关部门切实落实和督查首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、病例书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理制度、交接班制度、临床用血审核等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。

2、特别警惕“三个重点”的医疗安全防范，重点医疗床所如急诊室、监护室、产科病房、新生儿病房、治疗观察室等，医院将采取督导检查、落实制度等多种方式保障重点场所、重点环节和重点病人群医疗质量安全。

(三) 切实加强医疗技术规范管理

1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术以外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实。坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我院应用。

2、相关部门严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效费用等情况进行全程追踪管理和评价。

3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人的安全保护。

第5篇：医疗质量管理与持续改进实施方案

医疗质量管理是医疗管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与安全管理，根据《二级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。

一、基本概念

(一)医疗质量

医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

(二)质量管理 1.基础质量

是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等。 2.环节质量

指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。包括：重点部门(急诊科、口腔科、检验科、消毒供应室、医务部门、护理部门、院感管理部门)、重要岗位(急救、发药、门诊)和关键环节(交接班、夜班、节假日、急危重、特检特治、急会诊)。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据(即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标)为依据综合评价医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。主要统计指标包括：中医疾病诊断准确率、入院证候诊断准确率、入出院疾病诊断准符合率、辨证论治优良率、治愈好转率、入院三日确诊率、危重病人抢救成功率、甲级病历率、门诊处方书写合格率、医疗事故发生数、手术前后诊断符合率、临床主要诊断、病理诊断符合率、无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率、病床使用率、平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、重大医疗过失行为和医疗事故报告率 、院内急会诊到位时间、法定传染病报告率、急救物品完好率 、急诊留观时间等22项。

二、基本原则

(一)以患者为中心、质量第一

(二)全面质量管理和全程质量控制

(三)标准化(以规章制度和医疗常规为依据)

(四)数据化

三、医疗质量管理控制体系

(一)三级质控

实行医院—职能部门—科室三级质量管理：

第一级：科室质控，主要由科室质控小组完成，质控内容主要是基础质量、环节质量进行自我监控。

第二级：职能部门，主要由医务科、质控办、病案室、护理部、院感科、药学部、设备科等相关职能部门，对制度落实、安全管理进行监管，对重点环节进行监督检查。

第三级：医院，主要由医院质量与安全管理委员会及其下属的相关委员会每半年对相关统计数据进行分析、总结，即召集相关会议进行终末质控。

(二)各级部门职责(要点) 1.医疗质量与安全管理委员会

负责制定计划、方案，进行分析、总结。 2.相关职能部门

负责计划、方案的督促落实、监督管理，重点进行环节质控。 3.科室医疗质量与安全管理控制小组

科室是医院质量与安全管理体系的重要组成部分，科主任是科室质量与安全管理的第一责任人。

科室质控小组职责中最主要的有：

1)每科室要制订医疗质量控制计划。 2)本科室医疗质量管理与持续改进实施方案。 3)本科室医疗质量控制指标。

4)科室拟开展的中医特色诊疗项目运行。

5)对科室质量与安全管理进行定期检查，总结分析，提出整改措施并督促落实。 6)运用质量管理方法，持续质量改进。具体要求如下： ①自查运行病历

②检查人员：科主任、质控医师。

③检查表：采用医务科下发的《运行病历质量检查标准》和《终末病历质量检查标准》，根据检查表对病历打分，检查好的表格由科室按月保存。

④自查结果：各科室能自查出的存在问题提出整改措施，并立即实施，并对医务科上月检查提出的整改措施落实情况及成效进行评价。 ⑤各科室将自查结果填写完整。

⑥科室病历自查工作的完成情况将纳入科室医疗质量考核的一部分。 4.科室质控医师

科室质控医师，按照病历完整性、及时性、准确性、科学性、规范性的要求，对本科室病历进行实时、全面的质控，抓好病历质量。 5.医务人员

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，各级各类人员要首先端正态度，坚持“以患者为中心、质量第一”的原则，认真落实以核心制度为主的各项规章制度，为患者提高安全、高效的服务，确保医疗质量与安全控制的正确实施。

四、医疗质量与安全管理内容

(一)基础质量

基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1.制度建设：建立健全(1)工作制度、岗位职责;(2)相关诊疗指南、技术操作规范;(3)医疗流程;(4)医疗质量考核标准。

2.人力资源管理：按照二级甲等中医院要求，结合我院实际，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。

3.服务临床：医务科、质控科、病案室、护理部、院感科、药学部等科室要经常性地深入一线，服务一线。

4.改善服务流程，为病人提高安全高效的服务。

(二)环节质量

1.职工自觉履行好岗位职责。每个岗位人员履行好职责是环节质量与安全管理重要一环，自觉履职，自觉接受监督检查。 2.抓好科室质量与安全管理：科室质量与安全管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量与安全管理负责人，要加强对医疗质量与安全关键环节质量与安全管理。 3.抓好环节中的重点环节和薄弱环节 (1)核心制度和核心条款。

(2)提高病历质量，及时、规范、准确书写，按时归档，妥善保存。减少归档病历的返修率。

(3)做好沟通工作：包括医患沟通工作并做好谈话记录，和科室之间、同事之间的沟通协调。

(4)抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。 (5)抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查(特别是节假日夜班间抽查)在岗位情况。 (6)持证上岗，严格执业准入。

(7)抓好中医特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。

(三)终末质量 1.临床路径管理：

2.优势病种诊疗方案。

五、医疗质量控制指标：见附件六

六、考核方法和奖惩制度

(一)科室质量考核

科室质量检查标准共分为临床科室、医技科室、职能科室、辅助科室、输血科、急诊科六个部分。

(二)考核办法

1、根据考核评分标准，医务科、质控办、病案室每月进行一次全院医技科室大检查，总分为100分，90分为基数，考核每高于基数1分奖励科室100元，依次累加，考核每低于于基数1分扣除科室100元，依次累加。

(三)医疗质量控制指标考核

根据医疗质量控制指标，由医务科统计汇总临床科室及相关部门完成情况，按年考核，总指标完成率每下降1%，将责令科室整改。

(四)病历质量考核

1.每月检查病历书写质量，各类检查结果均纳入病历质量管理考核，与当月绩效考核挂钩。 (1)运行病历书写质量存在问题实行单项扣款，按“住院病历书写要求的扣分标准执行，每扣1分扣款50元。

(2)归档病历严格按照《终末病历检查标准》执行，分为甲、乙、丙三级，甲级：≥90分;乙级：75--90分;丙级：< 75分。每份病历大于98分不予罚款，98分以下每扣1分按50元罚款，乙级病历罚款600元/份，丙级病历罚款2000元/份。(乙级病历及丙级病历，如与科级质控评分不符，处罚科主任每份病历100元)。

1.优秀病历奖励：每月按甲级病历平均分计算，得分前三名者给予奖励，奖金按当月罚款金额酌情核算。 2.优秀病案展评

评选程序：每月病案质量第1名的优秀病案，一年累计后经院病案管理委员会最终评定，分内外科各一名，进行全院展览、 出现丙级病历，质控医师扣款50元，科主任扣款500元。

2.归档病历必须达到的基本条件: 所有的医疗文书必须无缺失;各级医生护士必须审查并签字;所有检查报告必须无缺失;病案首页必须填写完整、准确。

特别说明：没达到以上基本条件而送到病案室的病历，查出后视为无效归档，因此延长归档时间者，自行负责，归档超时仍从出院日算起。

本办法自2015年2月1日起执行。

附件1：礼泉县中医医院医疗质量管理工作流程 附件2：礼泉县中医医院科室质量检查标准

附件3：礼泉县中医医院运行病历质量检查标准 附件4：礼泉县中医医院终末病历质量检查标准 附件5：礼泉县中医医院医疗质量控制目标

中医医院

2015月10日

礼泉县年1

第6篇：针灸科医疗质量持续改进实施方案

根据等级医院评审考核细则、医疗质量持续改进实施方案考核细则、我院成本核算方案的相关要求，制定我科医疗质量持续改进实施方案。

一、 建立、完善各项工作

(一) 各种登记本建立

1. 疑难、死亡病例，讨论、报告登记本

由主管医师提出进行讨论、并记录在病程记录以及登记本中，对死亡病例要进行包括身份证、详细住址、家属电话等进行登记。 2. 学习、培训登记本(培训资料)

由科室主任(李红灿、赵绍生)、护士长安排进行培训学习，每月至少1次。 3. 输血登记本

出现输血病人，由负责输血的值班护士进行登记。 4. 临床路径、方案实施登记本

进入路径、方案的患者信息，在患者出院后，由主管医师进行登记。

5. 回访病人登记本

主管医师在患者出院1月内进行回访登记，以电话的形式进行，每人达到40%的回访率，主要为进入路径的患者、易病情复发的患者。 6. 危急值登记、报告本

值班医师在接到报告后，进行登记，报告上级医师、复查、治疗或转院工作。

7. 万元以上设备使用、维护登记本

值班医师每天进行设备使用、维护管理登记。 8. 病历质控登记本

质控医师(贾明娟)每月对在架病案、出院病案进行质控，提出整改意见。

9. 医疗质量持续改进综合质量控制登记本

科主任(李红灿)每月对科室医疗质量进行综合控制，提出整改措施。 10. 论文登记本

科主任(赵绍生)根据重点专科建设要求，积极组织科室职工书写进入路径、方案等方面的论文，每年发表2篇以上。对发表文章者，给予100元/篇奖励。 11. 外派、下乡、出诊登记本

副主任(贾明娟)对医院、科室外派人员进行登记，便于发放补助。

12. 医疗差错、事故登记本

科室医护人员在诊治患者时，出现医疗差错、事故时，及时向科主任、护士长(赵绍生、刘志芳)进行报告，及时预防事态的扩大，对出现差错、事故情况进行登记、报告，对出现而不登记、报告者进行50元/次处罚。

13.传染病报告、登记本

由首诊医师、或接班医师，在收到报告单后进行及时登记、报告。 14.、保障科室人员联系通畅，更好地服务患者，建立科室微信群，每位科室人员发放通讯费30元/月，科室人员执行24小时处于开机状态。

二、 加强重点专科建设

根据重点专科建设要求，完善各项工作，争取在2015年底，完成验收工作。此项工作由赵绍生主任负责，科室全体人员协助。

2015年2月12日

第7篇：住院诊疗质量管理与持续改进实施方案

(此方案适合各临床科室)

根据医院医疗质量管理委员会的质量管理实施方案要求，结合科室实际，对我科住院诊疗质量管理与持续改进特制定本方案：

一、成立“科室质控小组”，人员由科主任、护士长、质控医生、质控护士等人员组成。

二、质控小组对本科室质量管理负总责，科主任是第一责任人。

三、科室开展的各项诊疗技术项目必须符合医院开设的诊疗项目，开展新技术应申报医院批准。

四、认真执行各项医疗制度尤其是医疗核心制度，如病历书写制度，查房制度，医嘱制度，会议制度，病历讨论制度，交接班制度，合理用药，合理检查，输血管理制度等。

五、诊治流程及要求：

1. 新进病人，值班医生或经管医生应及时接诊，询问病史，体格检查，开出辅助检查等，八小时内必须完成首次病程记录，作出初步诊断，制定出治疗方案，24小时内完成入院记录。

2. 认真执行三级医生查房制度，诊断不准确，疗效不佳的要及时组织讨论、会诊，需要告知患方用意的要及时告知并签字。

3. 各项诊疗活动必须有医疗文书记录，上级医生要认真及时督促，检查下级医生的医疗文书，质控医生、质控护士对住院病历要认真审核，及时归档上交质控科。

4. 经管医生要对每一位出院病人进行出院指导及随访工作，并作出登记备查。

六、加强医患交流，及时化解矛盾，防范医疗纠纷。

七、对科室人员进行培训指导，不断提高整体水平，发挥团队作用。

八、每月或不定期召开科室质控会议，总结经验，发现问题，提出改进意见和措施，医疗质量安全与绩效奖惩挂钩，以更好的保证医疗质量安全，让病人放心、满意。

医疗质量安全监测指标见医院质量管理实施方案。

(

)科质控小组

2015年01月5日