重庆可办农民工大病医保
在不同等级医院就医，自付费起付标准不同，最低自付费用起付标准为400元。10月1日，重庆市级统筹区的农民工就可以办理“大病医疗保险”了。9月12日，重庆市医保中心负责人表示，农民工大病医保，可到重庆市社会保险局行业统筹办公室、市工伤保险中心、市级统筹区内各医保窗口等地办理。
重庆市医保中心介绍，招用农民工的单位，如果已经参加养老保险行业统筹的，就到市社会保险局行业统筹办公室办理;没有参加养老保险行业统筹但在市工伤保险管理中心参加工伤保险的，应到市工伤保险中心办理。其他招用农民工的单位，应到市级统筹区内各区医保服务窗口办理。
参加医保的民工，从交费后的次月，就可持医保卡，到市级统筹区内的430家医保定点医院、213家医保定点药店就医、买药。在不同等级的定点医院、药店就医、买药，自付费起付标准也不一样。
据重庆市医保中心介绍，参保民工在1级医院就医，自付费起付标准为400元;在2级医院为640元;在3级医院为880元。只有超过了自付费起付标准的医疗费用，才能按比例报销。(摘自《重庆晨报》)
[摘 要]文章简单介绍了农民工医疗保险概念，通过调查发现广东省农民工医保体系存在制度结构不足、资金使用效率低下、统筹水平整体偏低以及个体参保意愿不足等问题，分析其原因，并提出对应建设措施。
[关键词]广东省;农民工;医保体系;问题分析
引言
农民工是指具有农村户籍身份却在城镇工作、生活的打工者，常年在城市工作获取收入。[1]医保体系是一个国家或地区按照保险原则为保障居民健康权利提供医疗保障产品和服务的制度集合。[2]农民工医保体系则是保障农民工健康权利的医疗保险制度集合，覆盖农民工从患病就诊到康复预防的保障行为全过程。广东省作为农民工流入大省，建设农民医保体系有利于该地区减轻民工负担，维护社会稳定和促进区域经济发展。
一、广东省农民工医保体系存在问题
(一)保险制度结构有待完善
广东省现行医保体系存在结构性不足，主要表现为异地办理手续麻烦，还受到城乡二元户籍限制。在广东现行医保规定下，外出农民工异地就医，按照政策回当地社保所报账，不仅需要医院住院就诊整套资料，还需要身份证复印件盖医院的章，外地打工单位开具的证明或异地就医证明等材料，特别外伤病人还需要复印病历。在任何一个环节中，都有可能被拒绝提供，特别是打工单位处于自身单位利益的考虑，这些无疑给患者报账时带来程序上的麻烦。同时还实行以身份为区分标准的二元社会保险体系，由于农民工的特殊身份，使得他们在农村医疗保险体系及城市医疗保险体系之间游离。他们既享受不到城市提供的各种医疗保险，新型农村合作医疗又不能为其提供有效的医疗保险。使得农民工成为医疗保险体系中的一个盲点，城乡二元户籍制度导致农民工一方面被农村合作医疗所忽视，另一方面又被城镇居民合作医疗保险体系屏蔽，存在覆盖盲点。
(二)医保资金使用效率低下
从缴费主体看，农民工医疗实行用人单位缴费为主，个人不缴费或少缴费。资金筹集渠道单一，虽然农民工个人不缴费减轻了农民工的负担，但费用仅仅由用人单位来负担，不仅会增加企业的负担，还导致农民工廉价的劳动力成本优势消弱，造成其就业困难。据羊城晚报报道，广东医保基金结余超1200亿元，远远超过国家规定的结余标准。一方面是百姓看病难、报销难;另一方面是医保资金过度结余，相当一部分没有合理投入使用，而是任其在银行闲置。部分用人单位规避责任。按照经济学“理性人”的理论，用人单位为追求利益的最大化，不会为一个短期或者流动性大的雇员办理医疗保险，缴纳相关保险费用，他们更看重雇佣农民工带来的即期效益。单位为农民工办理医疗保险后，单位就要承担相应责任，而没有为农民工办理医疗保险的单位，在农民工出现意外情况时，以解雇或支付少量赔付金解决，这已成为近年来劳资纠纷频发的主要形式之一。即使为农民工参保，选择的目标也是能够长期工作并为企业带来长期利益的群众，大部分从事短期工作的农民工往往被人为忽略。
(三)医保整体统筹水平偏低
尽管目前建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。但农民工医疗保险缺失制度依然存在，政策之间不统一，各地基数、费率不同，标准各异，农民工医保关系很难进行对接转移，导致大量农民工退保，附加在户籍制度上的医疗保险制度及相关的社会效益分配格局的壁垒依然牢固。标准不一的医疗保险壁垒和繁琐的转移手续都导致农民工医疗保险转移接续不具备实践操作性。对政府而言，要为政策的统一付出高额的转制成本，影响农民工正常享受医疗保险。
(四)个体缺乏参加医保意识
农民工多数从事高危行业，但大部分以青壮年为主且年龄小，身体素质一般都很好，患病的机率也不高，因此他们并不会考虑太多疾病方面的风险，自觉年轻力壮，不会生什么大病，并且更关心工资收入水平，不愿意缴纳相关费用，认为没有必要参加医疗保险制度。以广州为例，截止2013年10月底，广州市职工医保参保人数为530万人，其中96万为退休人员，剩余430多万为在职职工。2000年到2012年广州流动人口每年增长43万。外出农民工大多处于青壮年时期且流动性较强，农民工为获取更高收入进入城市务工，就业的不稳定性需要其在城乡之间不停的流动。以至于农民工不会过多考虑到自身会发生疾病的风险，觉得自己年轻力壮，抵抗力强，没必要去参加医疗保险，更不愿意缴纳相关的医疗保险费用，他们宁愿把这些钱存起来且放进银行。大多数农民工文化程度较低，以初中以下文化程度为主，广州市的这一比例达到61%。而广东省的则高达74%。
二、广东省农民工医保体系问题原因
(一)体系设计缺乏协调性
政府设计医保制度时缺乏整体协调性。新农合与农民工特殊身份有冲突，且筹资方式一般采取上门收费的方法，时间不确定，政策不精细，对于在外工作的农民工有很大的不便。一方面农民工待遇水平低且个人账户金额少，综合报销比例低，使得农民工患病后的费用承担期望与实际能够获取的待遇相差较大;另一个方面目前的医疗保险制度设计是以与用人单位签订劳动合同、正规就业为前提的，而农民工与用人单位签订劳动合同的比例较小，且大都以非正规就业者为主。由于我国社会和经济体制固有的“二元结构”，[3]使得我国城乡二元经济结构的长期存在在此基础上形成二元社会保险体系，二元户籍制度形成的城乡分割，二元经济结构导致城乡社会保险关系的差别，使得城市职工的医疗保险得到了适当补偿，城镇企事业单位职工的医疗保险由国家和企业共同承担，而农民工在为城市创造巨大的社会效益和经济效益同时，其工作以及工作以外的生活、消费等诸方面遭受不公平的待遇，其劳动保护权益、医疗保险权益等社会保障权益均无保障。
(二)政策宣传力度不足
政策宣传力度不足是导致农民工参保意愿偏低的重要原因。医疗市场及医保制度存在很多专业术语，导致明显的信息不对称，农民工如果不能全面清楚了解医保体系，不仅参加医保意愿不足，甚至还会质疑政策本身。想参加医保不知道相关条件和流程导致不能参加，多数农民工对医疗保险的使用不太清楚，现行医保宣传要么不够主动积极，流于形式走过场;要么宣传选择性太强，过于突出医保的正面作用，忽视唤起农民工风险意识以及缺乏对具体的医保办理条件流程的详细讲解。并且政策宣传主要由相关行政管理机构作出，与居民日常医疗服务联系最紧密的医保定点医疗机构缺乏有效参与，只是简单摆放一些宣传资料，缺乏主动积极有效的沟通，东莞一项调查显示[4]50%左右的受访居民不安于目前定点医疗机构在宣传解释相关医保政策方面的作用，那么农民工受经济文化资源限制则满意度很可能更低。
(三)未能合理考虑农民工需求
医保体系设置没有切实了解农民工实际状况，对这一特定群体没有针对性考虑。第一方面“低保率、保大病、保当期”不适合当前农民工的医疗保险需求。没有相关国家财政补贴的低费率，势必造成医疗保险待遇水平较低，从而不能满足农民工医疗保险需求;第二方面“用人单位缴费”，一方面导致企业为降低成本，想方设法去规避农民工医疗保险缴费;另一方面，地方政府为发展经济，对监督辖内税收缴纳主体的是否为农民工参保并不十分作为，导致落实农民工医疗保险执行力度不足;第三方面农民工医疗保险制度兼容性差。由于农民工具有跨地区、跨模式的高度流动性，一来农民工自身的文化水平并不高，医疗保险意识薄弱，况且缴纳医疗保险金会导致其现金收入减少，二来如果向企业要求为其购买保险又怕会失去工作。
(四)工资收入偏低制约参保能力
多数的农民工都处于在一个劳动条件差，合同签约率低，劳动时间长，劳动强度大的环境中，且他们经常拿不到加班补贴，享受不到带薪休假等。而且他们的收入水平都偏低，除去日常生活费用，可支配余额极为有限，还有许多农民工要把收入的大部分钱寄回老家去，供养自己的孩子读书和家里老人的生活费用和消费需求。在这样的情况下，大多数农民工都不愿意再掏钱去买或去参加医疗保险的。根据广东省人力资源资源和社会保障厅监测，目前全省人力资源市场供求结构，仍然存在比较突出的结构性矛盾。以用工需求旺盛的东莞市为例，大部分招聘岗位的薪酬待遇和生产条件与求职者的期望值不相适应，市场反映“招工难”的企业招聘月收入约为普工2000元到2500元，技工2500元到3500元，与多数求职者的预期相比普遍低500元左右。农民工连心理预期收入水平都得不到合理满足，就更不会用工资结余主动参与医疗保险。
三、广东省农民工医保体系建设措施
(一)加大农民工医保专项宣传
政府首先必须让农民工懂得医疗知识，知道医疗保险对个人和社会的益处;政府还要加大社区的工作力度，充分利用广告、画廊、广播、电视、等媒体进行广泛宣传，并安排专人深入建筑工地、企业生产车间等，利用农民工休息时间发宣传资料，讲解有关问题，解决农民工各种对医疗保险问题的疑惑，针对农民工思想实际做好宣传动员工作，让农民工深切感受到医疗保险为他们的健康所带来的保障。而且通过宣传活动，在全社会形成一种参保氛围，推动农民工医疗保险工作的深入开展。
(二)合理设计农民工医保制度
针对农民工就业特征及医疗特点建立针对性的医保制度。对城市稳定就业且具有相对固定劳动关系的农民工，可将其直接纳入城镇职工基本医疗保险;对流动频繁、收入低下的农民工，基于其经济能力和其他条件的限制，可按照“低费率、保当期、保大病”原则开展大病医疗保险，重点保当期住院医疗，也可同时参加大额医疗救助;对回乡务农的农民工，应参加城乡居民合作医疗保险;个体经营等灵活就业农民工，则可按照目前灵活就业人员医保办法，参加统筹地区基本医疗保险。虽然目前各地医保基本实现信息化、网络化管理，但没有建立统一的社会保险信息系统或统一的数据转移借口。要实现城乡不同人群不同医疗保险制度的转移，必须要建立统一的医疗保险信息系统。
(三)提升法律援助水平
将农民工纳入法律援助对象范围，建立和完善针对农民工医保法律援助制度，加强法律援助宣传，增强农民工的维权意识。加快农民工医疗保险的立法进程，根据农民工身份和职业的特殊性，制定有针对性的法律法规，规定医疗保障的参保方式，资金筹集，账户管理等，明确经办机构、监督机构、管理者、参保者及规定各方的法律责任等，确定农民工在医保关系中的责、权、利。加大农民工权益的执法力度，依法查处用人单位损害农民工利益的违法行为。健全农民工维权投诉制度，改进劳动争议和仲裁工作。对农民工申诉的劳动争议案件，应简化程序，及时处理。加强农民工医疗保险政策和法规的研究，从农民工的角度出发，制定和完善符合农民工实际参保政策和法规。给农民工更多的福利和关注，为农民工提供强有力的政策和法律保证。
(四)强化农民工医保监督
规范用人单位与农民工的劳动关系，保障农民工社会保障权益的前提。所有用人单位和劳动者之间必须依法签订劳动合同，并接受政府相关部门的监督。打破城乡差别，整合城镇居民医疗基本医疗保险和新型农村合作医疗，有条件的地区将城镇居民医保与新农合两项制度并轨，实施统一的城乡居民基本医疗保险制度。建立覆盖各类人群、城乡统筹、大小病兼顾的基本医疗保险制度，允许不同制度之间缴费年限和待遇享受相互确认，实现城乡居民医保与职工医保顺畅衔接。完善职工基本医疗保险制度，鼓励农民工积极参保、连续参保。依法将农民工纳入城镇职工基本医疗保险，允许灵活就业农民工参加当地城镇居民基本医疗保险。建立健全劳动保障监察机制、信息系统和农民工投诉举报中心，公开投诉电话，认真受理农民工举报投诉，对侵犯农民工医保利益的行为依法严厉查处。强化企业缴费责任，扩大农民工参加城镇职工工伤保险、医疗保险。
[参考文献]
[1]杨艳，陈立坤，唐荣.农民工医疗保障问题探讨[J].北京市计划劳动管理干部学院学报，2005(3)：23.
[2]赵晓霞等.我国农村非农产业群体社会保障问题研究[J].农村经济，2003(11)：65-67.
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[4]朱友梅，刘子森.和谐社会的人文关系——对农民工健康保障的关注调查[J].甘肃联合大学学报(社会科学版)，2009(01)：52-57.
[作者简介]汪亮(1982—)，男，湖北武汉人，广东海洋大学寸金学院经济管理系教师，管理学硕士，硕士研究生学历，研究方向：公共组织与人力资源管理。
作者：汪亮
(本刊记者)近日，福建省政府决定，2005年在原有安溪县、同安区、新罗区3个试点县(区)的基础上，新增罗源县、长泰县、柘荣县、永安市、武夷山市、荔城区等6个新型农村合作医疗试点县(市、区)。“因贫致病，因病返贫”是农村一个突出的社会问题。疾病导致贫困，贫困又使疾病难以医治，农民最担心的问题就是患病。许多农民期盼着能和城里人一样，生病也能享受“医保”。
试点的方案，温暖了民心
现在，绝大多数农民没有任何社会医疗保障。农民把有限的经济资源先用来解决吃饭穿衣、孩子上学等问题，很多农民“小病扛，大病拖”，后果往往是小病拖成大病，大病导致劳动力丧失，甚至倾家荡产。疾病，是导致农民贫困的元凶之一。许多农民期盼着能和城里人一样，生病也能享受“医保”。
“因病致贫”的罪魁祸首是大病风险。大病对于农户的经济影响主要体现在两个方面，其一是大病治疗直接对农户形成较大的经济负担，对于农户的储蓄和消费都有即期的影响;其二是大病对于农户的人力资本造成影响，对于农户的长期收入与消费会产生影响。据分析，贫困农户在大病冲击以后，将近要花8年的时间才能恢复到大病前的消费水平;贫困农户将近要花10年的时间才能恢复到大病前的生产经营投入水平，对收入的影响也是长远的。因此，减轻大病风险，建立新型农村合作医疗制度，在政府十分重视“三农问题”的今天，对于长期受“就医难、看病难”煎熬的农民来说，无异于是一场及时雨。这无疑具有强烈的现实意义。
事实上，农村医疗合作在我国并不是新生事物，早在上世纪五十年代已在全国推广，并历经了“三起三落”。以往的合作医疗制度，由于大环境因素、卫生需求方因素、卫生服务提供方因素和政府方面的因素，造成合作医疗的基金规模小、保障程度低等一系列问题。农民从合作医疗中得不到真正的实惠，看不到其发展的前景和可持续的动力，因此，从根本上难以得到农民的认可，近20年来随着农村改革的发展而逐渐退出历史舞台。
去年5月底，福建省政府办公厅根据国务院有关文件精神下发了《关于2004年新型农村合作医疗试点工作的方案》，确立安溪县、新罗区和同安区为2004年新型农村合作医疗试点县(区)。农村医疗合作重新启动。
新一轮的农村合作医疗在吸取过去经验和教训的基础上，进行了新的尝试。新型农村合作医疗制度是按照政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，与经济社会发展水平、农民承受能力和医疗费用相适应的、以大病统筹为主的新型互助共济的农村合作医疗制度。坚持“政府组织引导，尊重群众意愿;多方筹措资金，保证收支平衡;实行区级统筹，突出大病重病;报销及时兑现，社会公开监督”的原则组织实施。
据首批试点县安溪县新型农村合作医疗管理中心办公室王主任介绍，目前全县107万人口中，已经有60多万人参与新型农村合作医疗保险，参保率达到62%多。2004年9月1日，安溪县正式实施给予参保农民住院医药费用的审核报支工作。最先感受到这一互助共济保障制度带来的好处的是城厢镇礅坂村21组村民洪淑丽和虎邱镇湖西村1组村民廖水仙，他们是这阶段受益参保农民的典型代表。数月前，洪淑丽由于走路时不慎摔倒导致椎间孔压缩性骨折，住院期间先后支付医药费2.7万多元;廖水仙因为患上急性尿潴留、膀胱结石，到医院接受治疗花费近5000元。经过审核，最后他们分别获得4800多元和近2000元的合作医疗基金补助。领取补助款时，他们的高兴之情溢于言表。
据有关资料显示，截止2004年12月31日，福建省2004年三个试点有54个乡镇，861个村，260980户，101.23万农民参加新型农村合作医疗。农民每人每年缴纳合作医疗基金10元，各级政府财政划出专款(按每个“参合”农民20～30元)进入统筹基金，农民在参保期间住院就医可获得一定比例的补偿，最高一年可补偿2万元。至2004年底，三个试点“参合”农民获得住院补偿的达到7754人次，补偿总额 620.35万元，人均约800元，最高的已获得4000多元的补偿。
在第一批的三个试点县(区)进入启动阶段，福建省的第二批新型农村合作医疗试点工作就开始进行基线调查和资料收集、分析整理工作。各级政府和有关工作人员及农民都对新型农村合作医疗的内涵有了进一步的认识，大多数农民对新型农村合作医疗制度表示欢迎，认为这是政府真正对农民健康的关心，也不同程度地提高了在本地开展新型农村合作医疗工作的积极性。从2月21至22日在安溪县召开的全省新型农村合作医疗试点工作会议上获悉，福建省政府决定，2005年在原有安溪县、同安区、新罗区3个试点县(区)的基础上，新增罗源县、长泰县、柘荣县、永安市、武夷山市、荔城区等6个新型农村合作医疗试点县(市、区)。试点工作进一步铺开。
试点的工作，繁重而艰巨
但是，开展新型农村合作医疗是政府行为，而且是一项非常艰巨、复杂的社会系统工程，还需要在试点过程中，不断总结经验，为将来全面铺开让全体农民受益做好准备。根据去年的试点工作，发现目前新型农村合作医疗工作主要存在以下问题：
一是新型农村合作医疗开展的复杂性与试点工作经验不足的矛盾。我国开展农村合作医疗自解放后已经历了几起几落，每次都以良好的愿望开始，又以难以为继，不能持续发展而结束，主要原因是开展农村合作医疗是一项涉及农村社会方方面面的系统工程，需要进行多方面的研究探索。而且合作医疗涉及的农民数量多，健康状况、经济状况、文化教育背景以及对医疗保障制度的认识等诸多方面的情况都非常复杂，不同经济发展区域间在医疗卫生服务能力、农民经济承受能力、政府财政支持承受能力等方面的明显差异，同时存在管理机构的人员素质较低、经验不足、管理资金有限等问题。所以，在目前试点工作尚无法总结足够经验的情况下，试点工作主要是做好试点县(区)的观察、探索和总结经验，了解有关影响因素的研究工作。
二是合作医疗资金政府补助的必要与各级政府财政难以确保的矛盾。新型农村合作医疗要求各级政府财政给予一定数量的补助，但是，农民数量巨大，福建省农业人口2000多万，按现在计划每人每年平均10元计算，省级财政每年要预算2亿多元，各县市多的农业人口近百万，少的也有十几万，其财政支持的总数都是相当大的，而且许多县级财政现在又处于维持“吃饭”的财政状态，在试点工作过程中，各级政府尚能尽力划拨一定数量给予补助，如果没有强有力的法律政策保证，各有关人员都担心政府能否每年划拨足够的农村合作医疗补助资金，并随着社会经济的发展而逐年有所增加。
三是农村合作医疗资金总额不足与现阶段高额医疗费用的矛盾。目前福建省开展农村合作医疗的试点县(区)，多的合作医疗资金为每人40元，少的为每人30元。而根据各地的基线调查结果，农民在各级医疗机构的医疗费用每次门诊要几十元;每次住院至少要几百元，多的达到万元以上。用这样较少的合作医疗基金来补偿如此较高医疗费用，必然产生补偿收益面与补偿比例的矛盾。所以，在试点县区的补偿方案中可明显看出，报销比例较低，农民参保后的医疗费用中自付的部分还很高。农民比较容易感觉到参加合作医疗即使能得到一定程度的补偿，可能也难以解决因病致贫的问题。
四是农村合作医疗参保率与农民自愿参加的矛盾。我国政府积极倡导新型农村合作医疗保障制度，并给予资金的较高比例的补助，其宗旨是体现政府对农民的医疗卫生的福利性，帮助农民解决因病致贫，让农民真正受益。但是，由于农村长期以来的工作方式造成干群关系紧张，而且大多数农民对新型农村合作医疗缺乏感性认识，再加上参加合作医疗需要农民交纳一定数额的资金，而且，较低的受益面和较低的补偿比例也使很多人觉得参加合作医疗的意义不大。所以，仍有许多农民对参加新型合作医疗的积极性不是很高。如果没有采取有效的宣传动员措施，参保率就很低，而没有足够高的参保率，就会使得农村合作医疗的补偿测算的不确定性增加，使得补偿制度持续性的风险增加。
试点的责任，重大而深远
党的十六届三中全会提出的以人为本，全面、协调、可持续的发展观，是开展新型农村合作医疗试点工作的指导思想。要把试点工作作为将来全面推进新型农村合作医疗工作的关键阶段来抓，通过试点，把开展农村合作医疗的全过程进行探索研究，从基线调查、组织机构建立、补偿方案制定、宣传发动工作、资金的财务管理、农民的参保资金收缴和补偿金报销程序、监督管理等一系列工作的流程及有关影响因素都要进行全程追踪、全面收集有关资料、分析整理，总结经验，以便在不同地区的推广和实施，千万不要盲目上马，只求数量指标，一定要谨慎稳妥推进，决不能再失信于民。
要保证各级政府对农村合作医疗的补助资金按时到位。新型农村合作医疗制度是政府引导并扶持的社会医疗保险制度，国家规定各级政府应给予一定数额的补助，而且这些补助资金的按时到位是影响新型合作医疗能否持续发展的关键因素。最好能够通过制定相关法律或政策的手段，要求各级政府在每年的社会发展规划及财政预算中给予足额的资金保证到位，并规定随着社会经济的发展而有所增加。不然，新型农村合作医疗的政府补助资金，试点地区保证到位，全面推广就难以到位;第一年开展可以到位，持续开展就难以保证。
从开展农村合作医疗工作入手，全面做好农村卫生工作。新型农村合作医疗开展的直接目的就是为了解决农民的因病致贫或返贫问题，要做好农村公共卫生、预防保健和健康促进工作，提高农民自我保健知识和技能，减少农民患病率;改革农村医疗卫生服务体系，提高服务能力，对农村合作医疗的定点医疗机构进行严格管理和必要的约束，降低不合理的医疗费用，用相对低廉的价格提供给农民较高质量的医疗卫生服务;民政部门对农民的较大病伤提供必要的医疗救助等各方面农村卫生工作更是至关重要。同时，发展农村经济，提高农民收入等农村社会各方面工作的协调发展对提高农民的健康水平和医疗卫生服务的支付能力也非常重要。
政府要正确引导，使得农民真正体验党和政府卫生福利政策。开展新型农村合作医疗，是党和政府对农民的卫生福利政策的体现，对于农村居民的群体利益是肯定受益的，但是，农民对新型农村合作医疗保障制度的深刻了解需要有个过程。在较短时间内，对于相当部分的农民来说，可能体会不到合作医疗带来的益处，尤其是目前开展的以大病统筹为主的新型农村合作医疗保障制度，在受益面较小的情况下，农民个体的直接受益更少。而且我国农民对社会保险制度的认识不够，购买社会保险产品的意愿较弱，因此，早期的宣传动员显得特别重要，既要把新型农村合作医疗对农民的益处讲全讲透，又不能夸大农村合作医疗制度的抗风险能力，使农民在太大的期望下，得不到理想愿望的实现而不满。同时，在设计农村合作医疗补偿制度时，既要考虑补偿比例，也要考虑补偿的受益面，还要公开受益农民的补偿信息，使新型农村合作医疗进入可持续发展。
作者：郑 振 朱 蕴
北 京工作的农村户口员工的医保问题
在京的农村户口职工关于医保问题有很多疑问，我也是一直蒙在鼓里的农村户口在职职工，不知道从哪里问，工作了好几年一直上的是农民工医保公司只交1%，个人不用交，经常在百度上查，也没查到个详细的结论，听一个做人事部工作的朋友说农村户口也是可以上同等城镇户口的医保，那我就拿了闷了，我怎么就没有呢，结果我自己出面为了个遍，以下是我在社保问完的结果
农村户口可分为农民工医保和农村劳动力医保
农民工医保——公司交1%的，个人不用交，没有蓝本，住院大病限额以上的才能报，更重要的是不能累计缴费年限(等退休的的时候想享受退休医保待遇得满缴费年限的女20年男25年，否则老了看病只能自己掏钱，很可怕)
农村劳动力医保——公司交10%，个人2%+3(跟城镇户口一样的)有医保蓝本，累计缴费年限。
入职的时候可以任选其一，公司为了省钱会选择农民工医保。 *社保局2011年7月发了一个文196号文，明确规定，以后农民工医保也要统一成公司交10%，个人2%+3(跟城镇户口一样的)有医保蓝本，累计缴费年限。
不懂得还可以直接给社保打电话问12333
我最最在乎的就是以后老了没有退休医保的话，真的很可怕!大家也要维权，我的2012年1月份就开始上了，很开心，所以分享给大家。
农民工医保卡年底消费问题：大连医保对参保每满6个月的农民工个人医保帐户打入50元，但要求当年消费完毕。请通知单位医保卡内有个人费用的农民工于2011年12月31日前，将费用消费完，否则2012年清零，将无法享受。农民工医疗费用支付问题：农民工从办理参加医疗保险、缴费满1个月起，享受本办法规定的医疗保险待遇。停止缴费或欠缴费用的，从次月1日起停止享受医疗保险待遇。农民工按本办法参加医疗保险，符合本市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围内(包括药品目录、诊疗项目目录、以及服务设施范围和支付标准)的下列医疗费用，纳入农民工医疗保险统筹基金支付范围：
(一)住院治疗的医疗费用;
(二)急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观3日内的医疗费用;
(三)恶性肿瘤放疗、肾透析的门诊医疗费用。
符合以上规定的医疗费用，实行起付标准和最高限额控制，按照以下标准支付：
(一)起付标准按照三级医疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构分别为500元、300元、200元，起付标准以下的费用由农民工个人负担;
(二)起付标准以上、最高支付限额以下部分，在三级医疗机构发生的，统筹基金支付80%，个人负担20%;在二级医疗机构发生的，统筹基金支付85%，个人负担15%;在一级医疗机构发生的，统筹基金支付90%，个人负担10%;
(三)统筹基金内累计支付的最高限额与连续参保缴费时间挂钩。连续参保缴费不满半年的，最高限额2万元;连续参保缴费满半年不满1年的，最高限额4万元;连续参保缴费满1年以上的，最高限额6万元。
特殊情况按下列办法处理：
(一)转诊异地治疗起付标准为800元，起付标准以上医疗费个人负担30%。
(二)重症尿毒症患者门诊透析治疗，个人负担20%。
(三)探亲因急诊发生的医疗费按转诊异地治疗标准支付，凭有关诊疗凭证报销。
(四)恶性肿瘤患者门诊放射治疗，个人负担比例20%。
农民工异地就医问题：到异地出差、探亲、旅游期间，突发急症在当地办理住院医疗的，本人或其亲属应在3日内(节假日顺延)报告大连市城镇职工医疗保险管理中心的医疗审核部备案。电话：83709180。待本人住院医疗终结后，凭急诊病志、双联处方、住院费用明细、出院小结或诊断书、医疗保险证和IC卡，到市医保中心(高尔基路18-1号)的医疗审核部办理报销。需要注意的是：未按规定在医疗审核部备案所发生的医疗费用，医疗保险不予支付
一、单位绑定
指参加住院医保或农民工医保的企业整体绑定或变更社康中心。
(一)受理机构
首次办理单位绑定到属地社保机构征收部门办理，变更社康中心的在新选定社康中心办理。
(二)受理需提供的材料及审核
1、验社保经办人身份证原件，收复印件。
2、验收单位证明(包括单位名称、单位编号、经办人姓名等内容)。
3、收用人单位选定医疗机构申请表。
(三)受理时限
每月19日(含19日)前申请，次月1日生效;19日以后不予受理。
(四)定点社康中心绑定操作
企业需要整体绑定或变更社康中心时，企业的社保经办人必须提供身份证原件、单位证明(其内容包括单位名称、社保代码、经办人的全名、明确是目前唯一的经办人)，审核无误后，收取身份证复印件和单位证明存档，以备社保部门查阅。
网上医院绑定操作：进入网上医保标准化信息系统界面后，点击“基本医疗”—“基本管理”— “单位绑定”进入。
操作界面显示
1、单位绑定页面：
录入单位编码，提交完成单位绑定的登记操作。若单位编码不存在，将提示“无此编号的单位信息!”
2、单位绑定显示页面：
对单位信息进行核实，点击“绑定当前社康”执行绑定操作如下图。
弹出绑定提示框，确定，则对此单位进行绑定，若取消，退出当前绑定。
在进行单位绑定操作时，判断依据如下是否可以绑定：
1)单位档案是否存在;
2)单位缴费状态是否正常;
3)企业和机关单位才可绑定;
4)读社康点机构编码库时机构编码是否存在;
5)读社康点机构编码库时医疗机构是否被禁用;
6)判断该单位绑定信息是否被其他用户正在使用,请稍后重试;
7)单位绑定点与当前社康机构是否相同(相同则不予处理)
若不符合绑定条件时，所有有可能显示的出错信息如下：
◇该社康中心编码不存在，不能建立绑定关系!
◇该社康中心不具有绑定资格，不能建立绑定关系!
◇原绑定记录已被锁定，暂时不能变更，请稍后重试!
◇已有本月医疗保险缴费记录，请于下月办理变更绑定手续!
◇医疗保险费欠缴，不能建立新的绑定关系!
◇该单位编号不存在，请认真核对后重新输入!
◇该单位目前已暂停参保缴费，不能建立绑定关系!
◇该单位不需要建立单位绑定关系!
3、如绑定成功，可打印单位绑定确认页面：
二、个人绑定
指参保人持医保卡到定点社康中心办理绑定。
(一)受理机构
各农民工医疗保险定点社康中心。
(二)受理对象
1、无用人单位的住院医疗保险参保人，包括领取失业救济金的失业人员、部分农村城市化人员、低保人员、残疾人员、贫困人员、在深按月领取养老保险金的非深户退休人员以及市政府规定的其他特殊人员。
2、已开通“授权个人绑定社康中心”的企业，其员工可个人绑定社康中心。
(三)受理需提供的材料及审核
1、验个人劳动保障卡或IC卡。
2、收填写的个人选定医疗机构申请表(人员较多的企业可列表或电子表格，项目包括姓名、性别、年龄、医保卡电脑号)。
(四)受理时限
仅限于每月19日(含19日)前申请，次月1日生效，每月19日以后不予受理。
(五)定点社康中心绑定操作
1、无用人单位的参保人以个人身份选定社康中心的程序
无用人单位的参保人以个人身份选定社康中心时，社康中心工作人员查验参保人身份证及医保卡，核实人卡相符后，直接登陆《网上医保标准化信息系统》“基本管理”“个人绑定”，读医保卡提交，即完成选定社康中心操作。
操作界面显示
1、进入个人绑定登记刷卡页面：
刷卡进入个人绑定页面。若读卡错误，页面的底部显示出错信息。
2、进入个人绑定显示页面：
显示个人信息对个人信息进行核实，点击“绑定当前社康”按钮进入如下页面。
弹出绑定确认提示框，点确定时，对此个人进行绑定，若点取消时，取消退出绑定。
判断是否进行个人绑定操作时依据如下：
1)个人档案是否存在;
2)是否已死亡或退保;
3)保障卡是否已挂失;
4)是否允许建立个人绑定的人群，其中
单位性质为‘企业离休医疗’或‘机关离休医疗’且非户籍退休人员可绑定;
单位性质为‘个人缴费’或‘失业医疗’的人员可绑定;
单位性质为‘机关’ 且非户籍参加住院保险人员可绑定;
单位性质为‘企业’且低保的人员可绑定;
其他类型的人员不可绑定，不符合绑定条件。
5)读社康点机构编码库时机构编码是否存在;
6)读社康点机构编码库时医疗机构是否被禁用;
7)判断该单位绑定信息是否被其他用户正在使用,请稍后重试;
8)单位绑定点与当前社康机构是否相同(相同则不予处理)
若不符合绑定条件时，按“确定”键将会提示如下出错信息!
◇该社康中心编码不存在，不能建立绑定关系!
◇该社康中心不具有绑定资格，不能建立绑定关系!
◇原绑定记录已被锁定，暂时不能变更，请稍后重试! ◇已有本月医疗保险缴费记录，请于下月办理变更绑定手续
◇医疗保险费欠缴，不能建立新的绑定关系
◇该参保人档案不存在!
◇该参保人已办理退保，终止医疗保险关系!
◇此人不是住院医疗保险参保人，不能建立新的绑定关系!
◇该保障卡已办理挂失，暂不能使用!
◇该参保人不需要建立个人绑定关系!
2、已开通“授权个人绑定社康中心”的企业，其员工可个人绑定社康中心，具体见第三点。
三、已授权个人绑定的用人单位的绑定
指企业整体已绑定于一家社康点，员工个人可到其他社康点办理个人绑定，未办理个人绑定的员工仍于企业原整体绑定的社康点就诊。
(一)受理原则
1、企业有分公司(分店)或各派驻市内不同的工作地点。
2、企业参保员工较多。
3、医疗和工伤参保人数一致。
4、企业申请开通“授权个人绑定社康中心”前，须就近选定一家社康中心。
(二)受理机构
属地社保机构征收部门。
(三)受理需提供的材料及审核
1、受企业的书面申请报告，内容包括单位全称、单位编号、参保人数、分布情况、绑定就医时所遇问题及需求，并盖单位公章。
2、验员工工作地营业执照(注：如无营业执照的，企业需提供总部营业执照和企业分散工作地的场地用途租赁合同)，收营业执照复印件。
3、验经办人身份证原件，收复印件。
(四)受理权限
对参保企业开通“授权个人绑定社康中心”的认定工作统一放在市局征收处。各分局征收科、社保站具体受理辖区范围内参保企业的申请和资料审核工作，初步审核后，对符合条件的企业再报分局分管领导审批，由各分局统一报送征收处确认开通。
(五)受理时限
1、当月15日(含15日)前申请认定且在19日前企业员工到工作地就近绑定社康中心的，次月1日生效;15日以后申请认定的，需下下月1日才生效。
2、参保企业一经开通“授权个人绑定社康中心”后，由征收处专人通知各征收科，再由征收科通知企业，其员工可于每月19日前持医保卡前往就近的定点社康中心办理个人绑定，未办理个人绑定的员工仍于企业原绑定的定点社康中心看病。
(六)有用人单位的参保人以个人身份选定社康中心的程序
1、社康中心工作人员查验参保人身份证及医保卡，核实人卡相符后，登陆《网上医保标准化信息系统》(http://61.144.253.93/HIISS_yyWeb/Login.jsp)住院管理—住院病人缴费查询—输入医保卡号或电脑号查询，查看参保人所在的单位是否“授权个人绑定”，显示红色“单位已授权个人绑定”字样的企业可以个人绑定，否则，不能个人绑定。
2、
(二)社康中心登陆《网上医保标准化信息系统》—基本管理—个人绑定，读医保卡提交，即完成选定社康。
四、要求
(一)农民工医疗保险定点社康中心不得拒绝企业或个人(包括住院医疗保险参保人)绑定。全市的农民工医疗保险定点医疗机构，均必须为参保企业和参保人提供优质服务，包括绑定工作。
(二)各定点医疗机构要加强对“选定社康中心”操作人员的培训，操作人员必须明确哪些属于单位绑定业务，哪些属于个人绑定业务，做到头脑清楚、操作准确。
(三)对于不按规定办理绑定操作造成恶性后果的，视为违规，将根据情节轻重，给予警告、通报批评、暂停或取消定点资格处理，并在年终总算时，扣除5%与医疗服务质量挂钩的滞纳金。
(四)每月19日以前为选定或更改社康中心时间。
(五)与本规定有矛盾的其他规定，以本规定为准。
深圳市社会保险基金管理局
二〇〇九年十月
门统、门慢、门特、住院的起付标准，最高限额
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。 在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
一般门诊是没有报销功能的。
其起付线要根据医院等级而定，等级越高，起付线也会相应提高。
医疗保险的报销是按比例进行的，一般在70%左右浮动。其报销的比例和多少跟自己的检查和用药情况，医疗等级等因素有关。举个例子就比较清晰了，A类药品可以享受全报，C类就需要全部自负费用，而B类报80%，自负20%的比例。
某人用掉医药费总计6000元，而报销公式是这样的：(6000-500《起付线》-自费药)*70%，如果说自费药占据很大比例，其报销下来是没有多少金额的。
另外需要到指定医疗机构就医，这点很重要。
起付标准为：三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构，下同)400元。参保人员在一
个自然内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。
在一个自然内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在职人员在三级医疗机构就医的，基金支付88%，个人支付12%;在二级医疗机构就医的，基金支付92%，个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的，基金支付94%，个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。
患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗，免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗，免收住院起付标准，其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗，免收住院起付标准，发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用，由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。
关于成立医保工作各小组和医保相关制度的通
知
全院职工：
为了更好的保障参保人员的合法权益，加强基本医疗保险的管理工作，严格执行《定点医疗机构服务协议》，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立了医保各小组，并制定了相关的工作制度，现印发给大家，请严格贯彻执行。
附件1：医保工作领导小组成员及工作职责 附件2：医保信息系统管理小组成员及工作职责 附件3：医保管理工作制度 附件4：医保管理细则
附件5：履行医保协议具体措施 附件6：参保患者知情同意制度 附件7：处方、病历审核制度 附件8：医保违规行为内部处理制度 附件9：医保工作定期总结分析制度 附件10：医保工作信息反馈制度 附件11：医保信息系统管理制度 附件12：医保政策宣传及培训制度 附件13：医保病人就诊流程
西林县普合苗族乡卫生院
— 1 — 附件1
医保工作管理小组成员及工作职责
为了更好的保障参保人员的合法权益，规范医疗行为，做到合理检查、合理治疗、合理用药，构建和谐的医患关系，结合我院工作实际，成立医院医保工作小组，负责监督审查我院的医保相关事宜，成员名单如下：
组 长：岑学堂(副院长)
副组长：班 林(医务科科长、信息系统管理员)
李 科(临床科室主任) 成 员：王晓娜(挂号、收费人员)
黄 铃(信息系统维护人员)
下设医疗保险办公室，办公室在医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、在分管院长的领导下，认真贯彻执行和积极宣传医保政策和法规。
2、根据医保相关部门的政策法规要求，制订我院医疗保险管理工作的各项规章制度，按新政策要求，随时调整相关规定。
3、认真核对参保人员信息，及时办理有关住院手续，做到人证相符，杜绝冒名顶替。对于急症先入院的，在三天内补办相关住院手续。
4、检查临床各科医保管理制度的执行情况;结合医院总量 — 2 —
控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。
5、掌握和了解医保病人的入院、出院标准及出院带药情况，对医保病人的转诊、转院条件进行审核。
6、严格掌握意外伤害的纳入范围，严禁为交通事故、医疗事故、他伤、犯罪、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理审批手续。属意外伤害住院须填写意外伤害申报表，24小时内上报医保中心。
7、做好和医保中心的费用核算。
8、热情服务，周到细致，耐心向医保病人做好宣传解释。
9、遵守规章制度和劳动纪律，努力学习，刻苦钻研业务，掌握核算办法、核算比例及不予补偿及自付项目的范围，熟悉实施方案和各项制度;
10、完成院领导交办的其他工作。
— 3 — 附件2：
医保信息系统管理小组成员及工作职责
为确保医院医保信息系统的正常运行，保障医保工作的顺利开展，结合医院的工作实际，成立医院医保信息系统管理小组，负责信息系统的维护，成员名单如下：
组 长：岑学堂 成 员：黄玲
下设办公室于医务科，由岑学堂具体负责。 工作职责：
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布，熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施。
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上报医保管理中心。
5、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
— 4 —
附件3
医保管理工作制度
1、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。
2、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。
3、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
4、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与区医保局签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。
5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。
6、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。
7、采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，
— 5 — 确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。
8、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。
9、严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。
10、及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相关部门的对口联系和沟通。
11、定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医疗保险执行情况。
12、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。
— 6 —
附件4
医保管理细则
为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及医疗卫生事业的发展，根据市县人社局的有关规定，结合我院实际情况，对相关事宜作如下规定：
(一)门诊接诊医保病人规定
1、医生接诊医保病人时，必须先检查“三证”，对人证不符的患者，不能开医保检查单及处方，同时应扣留其医疗保险证并及时通知医院医保办，并由院医保办及时通知区医保局，否则，所发生的费用由开单医生赔付。
2、在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、诊断不相符合，发生的费用由开单医生赔付。(如患者为多种疾病，必须写明多种诊断)。
3、与生育有关的医疗不属医保范围。如妊娠试验、透环、上环、取环、人流、胎儿超、早孕反应、不孕症、接生婴儿费等，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
4、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不能用医保处方。否则，所发生的费用由医生赔付。
5、各辅助检查科室和各门诊治疗科室，对医保检查和治疗病人，必须验证医保证，出现违规检查和治疗者，所发生的费用，皆由检查、治疗科室及检查、治疗医生各赔付50%。
(二)住院部接诊医保病人规定
— 7 —
1、严格掌握收住院标准，杜绝人情住院或非必要和高风险者的收治病人，望大家慎重对待各个参保病人并作好必要的宣传、解释工作，并可请病人到医保办了解详细的医保政策，否则，所发生费用由相关责任人全额承担。
2、收诊医保病人的医生和护士，一定要检查病人是否与医疗卡上信息相符。如发生冒名顶替，其住院费用全部由收费室及主管护士承担。
3、经治医生要严格执行医疗护理技术操作常规，执行首诊责任制和因病施治的原则，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，所有检查和治疗要有医嘱，有记载，有报告。在诊疗过程中检查、治疗、用药等与病情、病程、诊断不相符合或提供过度医疗服务，所发生的费用经治医生承担一半。
4、基本医疗保险不予支付的诊疗项目必须由家属或病人签具知情同意书并由病人自付费用，部分支付的诊疗项目应签具知情同意书并先办理审批手续。违规所造成的损失,经治医生承担一半。
5、医生要严格掌握医保药品范围，尽量使用范围内药品(如病情需要用范围外药品，应向病人解释清楚并签具知情同意书，由病人自付药费，并请病人或家属在处方上签字，注明自付，出院结帐时，作自付处理，或开门诊现金处方，让患者或家属自行门诊取药)。如果医生开具医保目录外药品未征得医保患者书面签字同意且目录外药品超过总药品费用的7%，所发生的费用经 — 8 —
治医生承担一半。
6、部分控制药品，若病情紧急作为抢救用药(如白蛋白、脂肪乳等)，一定要签具知情同意书并有医务科科长签字，否则，作违规处理(平诊病人严禁使用控制性药品)。
7、医保患者出院后需继续治疗的，按照一般疾病3天量、慢性病7天量，最长不超过15天量(结核病除外)的原则带药(针剂不得外带)，否则所发生费用由医生全额承担。
8、医保病人入院后三天内未办理住院审批手续者，若因医务人员原因导致，所发生的医疗费用由相关责任人全额承担;因病人原因所致，出院结算时核减相应费用;办理住院审批手续三天之后入院，医务人员应督促其再次办理入院审批手续，否则所发生费用收诊医生和收费室各承担一半。
9、各科室要坚持医保病人住院外出请假制度，每天不能在早8点到11点半治疗的医保病人，经医务科科长同意，向院医保办请假并记载，如外出超过3天，必须结清本次医药费，否则，所发生费用经治医生及主管护士各承担一半。
10、医务人员应及时为符合临床治愈标准的医保病人办理出院手续，不得故意拖延住院时间;两次住院之间要间隔十五天以上(15天内因同一疾病重复住院的，只按住院一次结算费用)，严禁挂床住院、分解住院、挂名住院、办理家庭病床、冒名顶替住院、为医保患者家人或亲友开搭车药等违反医保政策的行为;同时，医护人员要及时配合收费室进行催缴住院款。否则，诊疗费用作违规处理，由经治医生及主管护士承担70%、收费室承担
— 9 — 30%。(特殊情况需立即向医务科及医保办报告)。
11、斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪、交能事故、自杀致伤、工伤、美容、矫形术、扁平疣、痤疮、腋臭、镶牙、性病等不属医保范围，不得按医保病人处理。否则，所发生的费用由医生赔付。
12、由于技术和设备条件不能诊治的疾病，应按有关规定及时为参保人员办理转诊(转院)手续，对符合转诊(转院)条件的参合患者，如未及时转诊造成参保人员损害的，由相关责任人承担相应责任，不得将有能力诊治的病人转出，否则，转出后医保局核减的医疗费用由经管医生承担。
13、住院病人要实行大额医疗费用预警报告制度，对单次住院发生费用5000元以上或住院时间1个月以上的要及时向医务科及医保办报告。
14、参保人员在医院就诊发生医疗事故时，相关责任人应自事故发生之时起2小时内通知医院医保办，医保办在24小时内通知区医保局。
15、住院终结时，医务人员要督促患者到收费室办理结算手续(具体结算方法由医保经办人员按医保局规定执行)，否则，病人所欠费用由经管医生承担一半。
— 10 —
附件5
履行医保协议具体措施
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合医院实际，特制定医院履行医保协议的具体措施，内容如下：
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间(24小时)内提供医疗卡(交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《基本医疗保险药品目录》和《医疗服务项目目录》。不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并签字确认。否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品(西药和中成药可分别开具处方)，门诊每次配
— 11 — 药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过15日量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按照《病历管理制度》有关规定执行。病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
六、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
七、合理用药、合理治疗、合理检查，维护参保病人利益。严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范，合理检查、合理治疗、合理用药，防止服务过度或者服务不足。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次;禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费(如导管、肠内营养管)或出院一次汇总计费、 — 12 —
累计计费(如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、做好医院医保信息系统管理。医院信息管理人员对医保相关软件要妥善维护;医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
十一、做好医保政策的宣传和培训。在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传;全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织培训。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
— 13 — 附件6
参保患者知情同意制度
为规范参保人员就医服务管理，提高医疗保险服务质量，保障参保人的知情权益，特制定本制度。
1、在为参保人提供医疗服务的过程中，应严格执行基本用药、基本技术、基本服务、基本收费的基本医疗原则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。
2、在为参保人提供医疗服务的过程中，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录，应尽可能使用医疗保险支付范围内的药品和诊疗项目，切实减轻参保人的负担。
3、严格履行告知义务，主管医生在为参保人提供医疗保险支付范围外的医疗服务，包括自费药品、诊疗项目、医用材料时，应征得参保人或其家属同意，并要求其签字确认。因急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料，事后必须补办告知签字手续。
4、严格实行公示制度，公示项目内容包括医疗保险报销比例、报销流程等政策规定，医疗保险药品目录、药品价格、常用诊疗项目收费标准。
5、住院期间提供每日医疗费用明细清单，使参保患者能及时了解疾病治疗费用支出情况，保证参保病人的消费知情权。
6、出院结算后应向参保患者提供详细的报销单，包括患者的基本信息、总费用、可报金额及报销金额。
— 14 —
附件7
处方、病历审核制度
1、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。
2、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》进行管理。
3、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历;
4、审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全;
5、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等;
6、审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象;
7、要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。
— 15 — 附件8
医保违规行为内部处理制度
为健全和完善基本医疗保险制度，切实规范医疗行为、就医行为和管理行为，维护医疗保险政策的严肃性，避免医保基金的损失，特制定本处理制度。本机构的所有工作人员有下列行为的，追究具体经办人员和其他责任人的相关责任：
1、医疗挂号、诊治、记帐不核验患者医疗保险卡，将非参保人员的医疗费、非基本医疗保险基金支付范围的费用，通过非法手段列入基本医疗保险基金支付范围支付的;
2、违反基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施标准范围规定，或将应当由个人自理、自负的医疗费用列入基本医疗保险基金支付的;
3、不因病施治，开假处方、大处方、人情方，或以医谋私，非诊疗需要进行检查、治疗或重复检查、治疗的;
4、将不符合住院条件的参保人员收住入院，或伪造病历挂名住院，或故意延长病人住院时间的;
5、擅自提高收费标准，自立收费项目和分解收费，重复收费，不执行国家价格规定的;
6、病历记载不清楚、不完整、与发生费用不相符的;
7、其他违反基本医疗保险有关规定的行为;
8、任何个人挪用医疗保险基金的，应追回被挪用的医疗保险基金;没收违法所得，并入医疗保险基金，并对直接责任人员给予行政处分;情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
— 16 —
附件9
医保工作定期总结分析制度
为进一步提高我院医疗保险管理水平，及时了解医保服务质量、预算、考核指标的情况，维护各方相互之间的利益，制定医保工作定期总结分析制度，各科室必须认真执行。
1、医院医保办公室于每季度结束前，对本季度医保工作情况进行详细的总结，重点分析医院本季度医保工作中存在的问题，今后应采取的措施，指出下一季度医保工作重点。
2、医院医保管理小组在组长的领导下，每季度召开一次小组会议，对本院医保工作进行总结，重点分析本院本季度医保工作存在的问题，今后应采取的措施，部署研究下一季度的工作重点。
3、分管医保工作的院领导每季末对医保工作存在的问题进行汇总、分析，并与上季进行比较，指出本院及各科室应改进的工作重点。
4、分管医保工作的院领导汇报本季医保工作情况，分析、部署下一季度医保工作重点，转达医保中心的会议、文件精神。
5、医院医保办公室做好记录和监督、考核工作。
— 17 — 附件10
医保工作信息反馈制度
为及时反馈医保工作过程中出现的问题，以便医院及时掌握情况，采取有效措施进行应对处理，确保医保工作正常开展，特制定医保工作信息反馈制度。
一、反馈信息包括以下几方面：
1.医保管理中心的信息，如会议、文件等; 2.参保人员的反馈信息，如要求、意见、投诉等; 3.医院医保管理小组的建议、报告、要求、意见等; 4.向科室发布的医保信息：①医保各项量化指标、数据、药占比、超指标定额等;②各种医保有关文件、政策、通知等。
5.医保中心的各种联系、沟通。
二、医院医保管理办公室要定期向各科室发送信息反馈单，同时要求备有信息反馈登记本。
三、分管医院医保管理的院领导指定专人负责定期收回已由相关科室填好的信息反馈单，逐项审阅、登记处理，对重要问题的处理，要及时与医保管理中心联系、商议。
四、耐心听取医保参保者的意见和满意度调查情况，并做好医保参保者意见的登记、处理。
五、医保办公室要重视医保信息反馈工作，听取各科室、参保者的意见与要求，对重要意见要及时登记，认真改正。
六、对医保管理中心的要求，要尽力配合。
— 18 —
附件11
医保信息系统管理制度
1、医保信息系统由院网络中心统一管理，各使用科室必须遵照网络中心的统一要求使用信息系统。
2、网络中心负责全院医保信息系统的安装、维护及管理。负责全院医保信息系统管理人员、操作人员的操作培训。
3、 系统管理员、前台操作人员上岗前必须参加医保信息系统管理、操作的培训。非管理人员和操作人员在未经许可的情况下，不得使用医保设施，访问医保信息系统或本机数据库。
4、 网络中心由专人负责对医保信息系统进行定期维护。包括对操作系统杀毒，对数据进行日常备份。
5、医保系统电脑为专机专用，与医保无关的软件一律不得在医保信息系统电脑上安装、使用。
6、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据库。不得对医保系统数据库信息(包括中心数据库，本地数据库)进行修改或删除。不得将医保信息系统的信息 资料外传。
7、医保线路为专线专用，任何人员不得通过不正当手段非法进入医保信息系统网络。
8、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。
— 19 — 附件12
医保政策宣传及培训制度
为严格执行有关社会医疗保险政策法规，规范医院社会医疗保险参保人就医服务管理，提高医疗保险服务管理质量，根据医保定点医疗机构医疗服务协议书的要求，结合医院实际情况，特制定医保政策宣传及培训制度。
(一)医保政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容;
3、医护人员向患者发放医保住院须知进行宣传。
(二)医保政策培训制度
1、对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，应及时组织医院有关人员学习培训。
2、对医院新进员工进行岗前培训，经考核合格后，新进员工方可接诊医保患者。
3、参加上级医保部门组织的各种培训活动。
— 20 —
附件13
医保病人就诊流程
(一)门诊
1、病人持有效证件(医保卡)前往定点医疗机构门诊;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，开具处方;
4、收费室划价，刷卡;
5、药房审核用药是否正确、经济、合理;
6、药房发药，指导病人用药。
(二)住院
1、病人持有效证件(医保卡、身份证)前往定点医疗机构;
2、医保工作人员(挂号收费人员)查验证件后挂号;
3、医生诊疗，符合入院条件开具入院证;
4、医保工作人员(挂号收费人员)审核医保患者相关证件及入院证，符合入院标准者盖章同意，办理入院手续;
5、患者入院接受诊疗，医保工作人员日常监督;
6、急危重症病人可先入院，两日内补齐相关手续;
7、患者出院，携相关材料前往收费室办理相关手续。
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1 目的以参保人员为中心，确保药品质量服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医定点零售店。
2 引用文件
2.1《上海市城镇职工基本医疗保险定点零售药房管理暂行办法》(沪医保〔2002〕11号) 2.2《关于本市定点零售药店基本医疗保险用药服务若干规定的通知》(沪医保〔2002〕54号)2.3《关于进一步规范医保定点零售药店售药管理的通知》沪医保〔2006166号
2.4《关于进一步加强定点零售药店管理和规范参保人员购药行为的通知》(沪医保〔2006〕1号) 2.5《关于《上海市基本医疗保险和工伤保险药品目录》有关中药饮片及药材支付规定的通知》(沪医保〔2007〕110号)
2.6《上海市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》沪人社医发(2010)59号
2.7 《关于本市医保定点药店对规定范围内处方药执行登记销售的通知》沪人社医监发(20115号 3 职责
3.1店经理负责医保定点零售药店的日常管理工作。
3.2医保柜药师、营业员负责医保日常操作。
4 管理概要 4.1 硬件要求
4.1.1营业面积≥100平方米，其中医保服务区域面积≥50平方米，采光通风好。医保柜外服务区25 平方米，配备饮水机、椅子等，供参保人员休息。
4.1.2设立医保展示柜，非处方药与处方药应分柜陈列，并按“支付方式”分类摆放，展示品所 有配售品种，展示品种数符合医保管理规定。
4.1.3设立单独的医保服务区域、医保仓库，保证医保目录内药品的正常供应。
4.1.4设立独立的医保电脑管理系统、建立单独的医保药品进、销、存台账。
4.1.5统一门楣“医保定点零售药店”，在店门口明显位置安装“定点药店夜间按铃”标识及“医保 定点零售药店
24小时服务”指示灯箱，设有夜间售药窗口。
4.1.6在医保服务区域显著位置，张贴(公示)公司统一制作的《参保人员须知》、《医保定点零售药店配购药操作流程》和《医保定点零售药店服务公约》，方便参保人员购药。 4.2 人员配备及要求
4.2.1必须配备
1名以上执业药师、
3名以上药师，并注册到店，确保 24小时药师在岗服务。
4.2.2 必须任命1 名首席药师，
负责指导、督促药师，规范执行医保管理制度，首席药师需由执业药师担任，并通过培训。 4.2.3必须指定专人(可兼职)负责与医疗保险信息中心日对帐、结算工作及医保用药服务的管理，协同医保局做好相应的管理工作。
4.2.4医保柜营业员必须熟悉医保用药目录、政策，掌握医疗保险专用计算机的操作知识，能在执业
