中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范研究进展
摘要：中医馆健康信息平台以服务公众为出发点，以深化医药卫生体制改革为着力点，以维护和增进全体人民健康为宗旨，运用了云计算、大数据、新一代互联网等信息技术，提升中医药各业务系统间的信息共享和业务协同能力。中医馆健康信息平台电子病历系统为借助中医馆健康平台在基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)内使用的电子病历系统，该文结合该具体应用场景，进行了中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范标准的制定与研究工作，旨在推动中医馆健康信息平台电子病历系统的规范性应用。
关键词：医疗卫生机构;中医诊疗区;中医馆;健康信息平台;基本功能规范
Key words： community medical institutions; TCM treatment area; TCM Museum; health information platform; functional specification; research
基层社区卫生服务机构的服务能力向来都被各个国家所重视，近年来我国的卫生医疗行业已经陆续开展了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)相关的建设实践与研究工作[1]。同时，基层中医馆的建设是医改相关政策中“建设机制”“保持基本”与“增强基层”的强力支撑，也是组成区域卫生信息平台不可或缺的重要部分[2-3]。基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台项目为国家中医药管理局为提升基层中医药服务信息化保障能力而开展的试点项目[4]，安徽为其中一个试点省份，为了使项目能够更好地落地实施，国家中医药管理局配套启动了基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)健康信息平台系列相关标准研究与制订项目，本文介绍了其中一项标准——《基层医疗卫生机构中医诊疗区(中医馆)电子病历系统基本功能规范》(以下简称中医馆电子病历系统基本功能规范)的制订与研究进展。本文以中医馆健康信息平台电子病历系统为基础，以2019年国家中医药管理局办公室发布《中医医院信息系统基本功能规范(修订)(征求意见稿)》[5]的作为指导，从中医馆健康信息平台电子病历系统实际需求出发，研究制定中医馆健康信息平台电子病历系统的基本功能规范，充分考虑了基层中医馆内中医药治疗服务的特点，从而在基层满足人民日益增长的中医药服务需求，经过一系列的标准制定、各渠道征求意见、审查、报批与发布等环节[6]，中医馆健康信息平台电子病历系统基本功能规范经中国中医药信息学会于2019年3月20日作为团体标准发布，标准编号为T/CIATCM 040—2019，于2019年5月1日起正式實施，使之成为建设、管理、规范、评级及推动中医馆健康信息平台电子病历系统应用的规范性参考文件。
1 系统总体功能
中医馆电子病历系统是在基层中医馆范围内使用，以中医馆健康信息平台为依托，通过省级数据中心与国家中医药数据中心互联互通的一套功能性系统[7]。系统为基层中医馆医务人员提供电子化的方式来创建、编辑和保存患者的病历资料，系统围绕提高医疗效率及质量、保障医疗安全而开展工作，内容包括就诊患者在基层中医馆历次就诊过程中产生的完整、详细的临床诊疗信息，功能总体主要包括系统基础功能、系统主要功能和系统扩展功能，其中系统基础功能包括信息采集、授权认证、模板管理、字典管理、日志管理、查询与报表;系统主要功能包括创建电子病历、管理既往信息、编辑电子病历、管理检查检验及中医特色功能等;系统扩展功能包括接口功能、质量控制及系统安全等。中医馆电子病历系统功能结构图见图1。
2 系统基础功能
2.1 功能定义
中医馆电子病历系统基础功能主要包括整个系统通用的基础功能，包括病患基本信息采集、用户授权与认证、病历模板管理以及字典管理等。
2.2 功能要求
1)信息采集：应当支持根据各类手段采集患者基本信息，生成唯一标识号;患者基本信息内容应包括但不限于姓名、性别、出生日期、地址、联系电话等;基本信息的采集可从中医馆HIS系统调用，同时可以支持医生手工录入与补充;支持与医疗保险号、身份证号、居民健康卡号等进行关联;支持自助查重功能;支持多次电子病历的合并功能。2)授权与认证：应支持对各级各类用户、用户组的分级授权管理;支持系统访问规则编辑功能;提供记录、修改及操作权限功能并日志记录;支持用户名与密码组合、数字证书、指纹识别中的一种认证方式，同时支持密码复杂度及有效期验证等。3)病历模板管理：应支持为医务人员提供包括模板创建、模板修改、模板删除、模板调用、模板关联、模板的结构化等功能。提供多种类型的模板创建，如临床文档、文档段、数据组;文档段模板至少包括现病史模板、既往史模板、中医四诊情况模板、中医辨证论治模板、中医处方模板;模板的内容根据类型的不同以不同，但至少包括模板名称、病历记录、模板所属级别(如个人、科室、公用)、模板类型、模板相关内容等;模板应支持关联和结构化功能。
3 系统主要功能
3.1 功能定义
中医馆电子病历系统主要功能包括病历创建、既往信息查询、病历编辑及中医特色功能等。中医馆电子病历在创建时应有查重功能，并可调用患者历次就诊记录，以便于医务人员完整掌握患者的病情。
3.2 功能要求
1)电子病历创建：为每位患者建立具有统一编码规则的唯一标识号;提供病历各组成部分名称功能，主要包括就诊时间、入院科室、患者主诉、现病史、既往史、中医四诊情况、辨证论治、体格检查、辅助检查检验及相关治疗意见等，并记录病历创建者及创建的时间等;为患者提供相关标识号，如身份证号、医疗保险号、病案号等，并为患者建立电子病历主索引，通过主索引可查询患者历次就诊信息。2)既往信息管理：为患者提供既往就诊信息的收集、存储、管理及展现等功能，既往信息包括既往疾病史、过敏史等。3)电子病历编辑：支持病历文本的结构化录入及病历模板的导入等功能;支持病历修改时的留痕(包括修改的内容、时间和修改人)追溯功能等。4)中医特色功能：支持望、闻、问、切四诊信息的录入;提供自助计算发病节气功能;提供中医各专科病历模板功能;提供按经络、部位及人体各视面图检索功能;提供中药处方录入功能。
4 系统扩展功能
4.1 功能定义
中医馆电子病历系统扩展功能主要包括电子病历的质量控制、电子病历的接口以及电子病历系统的安全要求。
4.2 功能要求
1)电子病历质量控制：支持依据可自定义的病历质量控制规则，实现对中医馆电子病历系统内容的自动校验、数据的逻辑审核和共享文档的规范校验等;支持质控人员按项目选取、调用病历的功能，项目至少应包括诊断、部门、时间、经治医师等;支持对病历记录完成情况按时限要求进行自动检查，并进行主动提示;支持质控人员对病历质量进行评价与缺陷记录，并及时反馈给责任医师;支持终末质量检查评分功能。2)电子病历系统接口功能：①与中医馆其他子系统之间接口：中医馆电子病历系统需要与基于健康信息平台的其他业务子系统进行数据交互，包括：辨证论治子系统、知识库子系统、远程会诊子系统、远程教育子系统、治未病子系统、业务监管子系统、资源配置子系统等。②与上级平台之间接口：中医馆电子病历系统需要与省级中医药数据中心以及国家级数据中心进行数据交互，以实现对基层医疗卫生机构业务的监管。③与其他业务系统之间接口：中医馆电子病历系统与其他外部业务系统进行数据交互，以实现数据共享，提高工作效率。如：HIS、LIS、PAC、PASS等。以上要求提供基于WebService、XML、HL7消息等的数据交换共享接口。3)电子病历系统安全：①访问控制功能：系统应具有严格的权限管理、身份认证和访问控制功能;提供操作人员的权限实行分级管理功能，系统用户只允许在对应级别权限内进行操作。②数据保密功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据在使用、传输时应当遵守国家相关保密制度的规定。系统应可以选择性地加密相应数据内容，以便于科研等其他方面的数据应用需要。③安全审计功能：用户在使用本系统时的操作情况以日志的方式记录下来，并为系统管理人员提供查询界面，方便追溯与统计;记录内容包括但不限于：对进行操作的用户进行记录，对用户所进行某项操作进行记录，记录行为发生的详细时间。④数据备份功能：中医馆电子病历系统所涉及的数据应当有备份，应充分利用最新的信息技术，采用包括完全备份、增量备份和差量备份等不同方法，对系统的数据进行备份。
5 总结
标准发布近一年以来，较好地规范了各项基层中医馆日常诊疗业务的开展，促进了基层中医馆的信息化发展，使基层中医馆的信息化建设有章可循，尤其在基层中医馆医务人员的理念中强调了以电子病历为核心的医疗信息化体系概念，同时借助于中医馆健康信息平台的各大业务系统，如辨证论治、知识库、远程教育等系统使基层中医馆医务工作者的中医诊疗水平有所提高，从而使得患者享受到来自基层的优质的、便捷的中医药服务，也有利于各级中医药管理部门对基层中医药服务质量的监督与管理。
参考文献：
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[7] 张艺然，朱佳卿.中医药信息标准研究与制定项目组织管理与实施[J].中国医药导报，2018，15(14)：157-162.
【通联编辑：梁书】
作者：陈翔 汪涛 李肖凤 郑昌锐 刘春 忻凌 于大江 宋伟
【摘要】 中医骨伤科是中医外科的重要组成部分。县级中医骨伤科的发展，要发挥整体辨证、手法复位、非药物疗法等特色优势，在继承中医骨伤科学传统诊疗技术的基础上，采用中医为源结合现代医学和科技的方法，借助医院现有条件下的现代化诊疗仪器设备、检测手段等，不断开拓创新，抓住医疗改革的机遇，将会取得长足发展。
【关键词】 中医骨伤科;发展;中医现代化
自2009年国家实施新医改以来，各级医院开始致力于医院的改革与发展。《关于深化医药卫生体制改革的意见》一文中明确指出要“加强中医临床研究基地和中医院建设。组织开展中医药防治疑难疾病的联合攻关，在医疗卫生机构中大力推广中医药适宜技术。扶持中医药发展，促进中医药继承和创新”。这一意见的提出给中医院的发展注入了新的生机。在加强基础医疗建设的大环境下，如何做好县医院中医骨伤科的改革发展，值得我们去思考。
1 中医骨伤科的发展历史
中医骨伤科是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。中医骨伤科历史悠久，具有丰富的学术内容和卓著的医疗成就，是中医学的重要组成部分。据历史考证中医骨伤科形成于战国、秦汉时期，在隋唐宋元得到发展，兴盛于明清。新中国成立后，全国各地普遍建立了中医院与中医院校，开设中医骨伤科，同时开始吸收引进西方医学的先进技术，并将其融入传统的骨伤医学体系中，从而使得这一学科得到了进一步的发展壮大。目前，中医骨伤科已基本形成了以创伤骨科为中心、兼顾关节软组织疾病、脊柱疾病、骨肿瘤等多种骨科疾病治疗为一体的专科。在治疗上采用中西结合、手术与保守治疗相结合的特色专科治疗模式。在长期的发展中，传统的中医骨伤科学取得了不少成就。但在目前激烈的市场竞争条件下，中医骨伤科的发展，特别是基层医院骨伤科的发展仍面临着严峻的挑战。
2 县中医院骨伤科发展的困境
2.1 病源不足，收入低由于县级中医院所辐射的医疗服务范围有限，加上周边综合性西医院的存在，使得医院间竞争激烈。而在与西医院的竞争中，因多种原因的影响，中医院往往处在竞争力不足，大部分的病患被分流，病源相对不足。此外骨伤科疾病大多治疗周期长，床位周转使用率低，从而直接导致了骨伤科的收入相对较低，影响医务人员的工作积极性。这些因素都制约着中医骨伤科的发展。
2.2 医疗基础设施落后现代中医院的起步较晚、规模小。作为非营利性医疗机构，县级中医院的诊疗费用低，加之地方财政投入有限，使中医院除去维持正常的运营开支外没有多余的资金引进人才、先进的设备和技术。大多县级中医院的检查设备还停留在上世纪90年代，从一定程度上滞后了医务人员的诊断与治疗水平。在当下医疗市场竞争愈演愈烈的环境下，中医院的竞争力日益被削弱。
2.3 医务人员能力参差不齐，储备力量弱
以本院骨伤科的医师组成结构为例，副主任医师1人，主治医师2人，住院医师4人，其中4人拥有本科学历，其余为大中专学历。中医学作为一门经验医学，必须经过长期的实践与积累才能被熟练掌握。该科室大多为年轻医师，且整体学历层次不高，人才断层，加上县级医院人才引进困难，都给平时的医疗救治及科室的长期发展带来了负面影响。
3 发展的新机遇与出路
3.1 稳抓改革机遇，突出中医特色继2009年医改提出大力发展中医以来，2013年2月，国务院再发文《关于巩固完善基本药物制度和基层运行新机制的意见》中提出“要落实财政对基层医疗卫生机构的专项补助经费，完善财政对基层医疗卫生机构运行的补助政策。要明确基层医疗卫生机构基本功能，诊疗科目、床位数量、科室设置、人员配备、基础设施建设和设备配置要与其功能定位相适应”。当前环境下，一方面，政府对于基层医院的财政扶持加大。另一方面，国家实施新医改以来，随着医疗保障体系的完善，医保覆盖范围及报销比例的扩大，更多的患者有能力承担医疗开支，并倾向于选择就近医疗。医疗卫生改革实施以来县级中医院的门诊及住院率较实施医改前明显上升，这对于医院的发展而言既是一次机遇，也是对医院医疗技术水平的检验与鞭策。中医骨伤科相对于西医骨科的优势在于：中医骨伤科学注重从整体出发，辨证施治，其在长期的继承发展中，形成了一套具有自身特色的医疗模式。长期的实践表明闭合性骨折的手法复位、夹板外固定术等技术的应用不仅取得了良好的临床疗效，同时能减轻患者的痛苦，减少患者的经济开支。
3.2 注重人才培养中医骨伤学的临床实践性强。对临床经验的累积要求较高。传统的医院培养模式主要是通过上级医生带下级医生的形式实现。然而在实际的操作过程中，由于带教医生忙于临床工作或是缺乏教学经验等原因往往疏于教学。陈兆军等提出案例式教学法能从看、听、说、做、思等各方面满足年轻医师技能培训的要求。在对年轻医师的临床技能培训过程中要掌握正确的教学方法，类似于这一类的好的教学经验值得医院在平时的培训操作过程中去借鉴。科室的发展要注意引进高学历技术型人才、鼓励技术创新、调动在职人员的学习积极性。其次，可建立与上级医院的对口帮扶系统，依托所在地区三级医院的优势资源，在学习交流过程中提高科室自身的发展实力。
3.3 实现中医的现代化一切医疗活动都遵循着提高临床疗效这一基本原则。中医骨伤科提高竞争力的核心根本是：以中医为主，突出中医特色并与现代医学技术相结合。现代医学影像学技术的应用如：X线、CT、MRI等在骨伤科疾病的检测、诊断及疗效评判方面具有直观、定位精准的优势。建立传统的中医诊断与现代医学诊断相结合的诊断体系，能对疾病的诊治做到科学规范、准确可信。此外，西医外科手术治疗骨伤科疾病的先进技术也值得中医骨伤科医师去借鉴学习，切实的疗效才能保障中医骨伤科长期可持续发展。
3.4 实现医护一体化，规范诊疗过程有研究表明，规范的护理过程对骨伤患者的恢复及预后有重要现实意义。一些具有中医特色的护理方法如：熏蒸法、外敷法等在消肿、止痛、通络方面表现出良好的疗效。在中医骨伤疾病治疗过程中，根据不同的疾病治疗方案合理选择及规范治疗过程中的护理程序、优化护理路径、加强医护的整体性，实现从治疗到护理的一体化，既有利于缩短疗程、减少并发症的发生、提高临床疗效，同时又能加深医生、护士、患者三者之间的理解与联系，和谐医疗过程。
4 总结
中医骨伤科，是中医外科的重要组成部分，也是最具治疗特色和治疗优势的中医学科之一。县级医院中医骨伤科的发展，要充分认识到中医自身的巨大价值，发挥整体辨证、手法复位、非药物疗法等特色优势，在继承中医骨伤科学传统诊疗技术的基础上，采用中医为源结合现代医学和科技的方法，借助医院现有条件下的现代化诊疗仪器设备、检测手段等，不断开拓创新，抓住医疗改革的机遇，将会取得长足发展。
参考文献
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[6]高鸣宇.中医护理在骨伤科的运用。临床合理用药杂志[J].2012，5(108)：149—150.
(收稿日期：2013.07.18)
作者：刘雄伟
摘要：《骨伤科X线诊断学》是高职专科学生中医骨伤专业的重要基础课程之一。根据医学中等及高等学校的多年教学体验，论述分析《骨伤科X线诊断学》课程改革的必要性和具体措施，培养具有城乡基层所需的高素质应用型、技术技能型高职专科中医骨伤人才。
关键词：医学影像学;课程改革;教学
《骨伤科X线诊断学》主要介绍骨伤科X线对骨与关节各系统疾病如骨关节损伤、骨与关节感染性疾病、骨肿瘤等的检查方法、诊断与鉴别诊断。《骨伤科X线诊断学》是高职专科学生中医骨伤专业的重要基础课程之一，通过学习《骨伤科X线诊断学》使高职专科中医骨伤专业学生掌握骨与关节病变的影像学检查方法、常见疾病的影像诊断。为培养具有城乡基层所需的高素质应用型、技术技能型高职专科中医骨伤人才，提高中医骨伤疾病诊断和治疗能力，中医骨伤专业教学内容必须反映先进的医学水平，要求理论教学和实践训练并重。
一、课程改革的必要性
我校的中医骨伤专业学生，先后选用的《骨伤科X线诊断学》、《骨伤科影像学》教材是人民卫生出版社的高等中医药院校本科教材(供骨伤专业用)和卫生部“十二五”规划、全国高等中医药院校本科教材(供中医学(骨伤方向)专业用)，高职专科学生只有两年的在校理论学习时间，按照我校中医骨伤专业人才培养方案，骨伤科X线诊断学只有32学时，要完成13或者15章节的内容难度太大，必须要优化教学内容，改进教学方法，深化教学改革。
近年来，现代医学影像设备不断完善，影像学科由传统的X线技术发展成CT、MR、超声、核医学和影像引导下的介入治疗等诊治兼备的现代医学影像学。因此，骨伤科X线诊断学教学内容必须适应医疗水平不断提高、检查手段更为完善与先进的临床需要，反映当代先进的医学影像水平。
二、课程改革的具体措施及成效
1.优化教学内容，重点讲授常见病、多发病。针对高职专科在校学习时间短的情况，首先根据重新修订的人才培养方案要求，对原教学内容进行优化，以《骨伤科X线诊断学》为例，对原《骨伤科X线诊断学》教学日历进行修改，对临床常见病、多发病重点讲授，执行少而精的原则，从解剖、病理生理、临床表现、影像表现、鉴别诊断等方面进行讲解，做到概念清楚，观点正确，讲授准确，重点难点突出，深度广度适当。同时注重吸收新成果，传送新信息，反映先进的医学水平，如对骨与关节疾病的CT、MRI诊断就增加课时数，结合临床的实际病例多讲。而对临床上的一些少见病安排学生自学。学生提前进入对临床的感性认识。
2.丰富教学方式，培养学生自学能力。传统的教学方法是教师灌输，学生被动吸收，就是在课堂中老师从头讲到尾，学生埋头记笔记，学生没有时间独立思考，造成学生在思维方面的僵化，缺乏创造性。鉴于此，在教学中尝试缩短讲授时间，一是采用直观启发式教育方法，即通过多媒体课件及教學录像，结合X光片、CT、MRI等影像学资料，辅以临床大体照片进行教学，让学生提前感受临床氛围。如在讲解脊椎骨折时，应用多媒体、X光片、CT及MRI等影像资料，让学生掌握脊椎骨折的影像学表现，知晓其可能出现的并发症并在临床工作中如何采取预防措施。二是采用PBL教学方法，就是以问题为主的教学方法，以“提出问题—建立假设—收集资料—论证假设—总结”五段式教学过程，教师启发引导学生积极思考，旨在培养学生的创造力和独立思考的能力。如在讲解骨的化脓性感染时应用PBL，提出在如今大量应用抗菌素的情况下，骨的化脓性感染出现不典型的影像学表现如何进行鉴别时，学生纷纷收集资料、讨论，充分发挥了学生的主观能动性，将创造性思维和主动学习有机结合。三是案例教学法，就是以案例为基础的教学方法，教师在教学中设计临床案例，提出问题，鼓励学生自主学习，积极思考参与讨论，解决实际问题，这样有助于学生学习和巩固各课程知识，提前形成临床思维。如在讲解骨肉瘤时根据临床实际工作中的真实案例，结合多媒体展示的临床表现，提出可能出现的影像学表现，学生们分析病例资料，纷纷讨论，课堂气氛活跃，这样有利于将学生的被动接受变成了主动学习，提高了学生的学习积极性。在教学中有时将以上几种方法相结合，更有利于启发学生创新思维，有利于扩大学生的知识面，有利于培养和锻炼学生综合分析问题、解决问题的能力。同时在教学中有目的地引导学生多参阅医学影像学特别是骨伤科影像诊断学相关的专著、杂志和网站，提高学生的自学能力。
3.加大实践教学力度，强化专业技能。鉴于《骨伤X线诊断学》这门课程实践教学特色突出及与相关临床课联系密切，我们充分利用校内外实训(实习)基地的条件，注重实践技能培养。在真实或仿真环境中，实行理实一体化，让学生尽早地接触骨伤X线诊断学实际工作内容，启迪和培养学生科学的思维和分析解决实际问题的能力，主要通过：①校内实验实训教学，包括读片、报告书写、病案讨论等;②校外实验实训教学(影像科见习和毕业实习)。同时聘请具有较强教学水准医院的老师担任一定数量的实训课程。减少“看图说话”，增加综合性实验，增加临床技能实训和社会实践。培养学生科学思维、创新意识和实践能力，提高学生综合素质。在实践中因势利导积极强化学生专业能力的同时注重培养学生良好的医德医风和人际交往沟通能力，树立对社会对工作高度的责任感，为病人服务的奉献精神，促进学生综合职业能力的提高，为学生的可持续发展打下基础。
参考文献：
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[4]陈兆军，王庆莆，刘丽芬.案例式教学法在中医骨伤科教学中的应用体会[J]中医教育，2012，2(31)：75-76.
作者：邬红蓉
【中医骨伤科病历示例】
××××××中医医院
住院病历记录首页
姓名：刘××
出生地：四川××
性别：男
常住地址：××市××区××镇××社××号
年龄：40岁
单位：无 民族：汉族 婚况：已婚 00分
职业：驾驶员
病史叙述者：患者本人 身份证号：510523****** 电话：186830***** 发病节气：立秋 可靠程度：可靠
入院记录
主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时
现病史：患者自诉入院前12小时，因自己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见：神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。
既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。
个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。 婚育史：(女性患者的月经史)：适龄结婚，育有1儿1女，爱人及子女均体健。
家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。
望闻切诊
发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异常气味。左侧腋前线平第
8、9肋处压痛（+），全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛，肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。
体格检查
T:37.0℃ P:82次/分 R:21次/分 BP:130/80mmHg 入院日期：2010年08月14日03时57分
病史采集时间：2010年08月14日05时发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸，双瞳等大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第
8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查体生理反射存在，病理征未引出。
专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第
8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
辅助检查：我院DR提示：
1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。
2、左侧第
8、10前肋骨折。
3、双肺及心影未见异常X线征象。
初步诊断：
中医诊断：
1、骨折
骨断筋伤，气滞血瘀
2、筋伤
骨断筋伤，气滞血瘀
西医诊断：
1、右股骨头粉碎性骨折伴脱
位
2、右髋臼骨折
3、左第
8、10肋骨骨折
4、右膝关节损伤
5、全身多处软组织挫裂伤
住院医师：×××
主治医师：×××
首次病程记录
2010年08月14日08时07分
患者刘××，男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010年08月14日03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。
病例特点:
1、患者为中年男性，有明确外伤史。
2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现
3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmHg舌质红，苔薄白，脉弦。胸廓对称，左侧腋前线平第
8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
4、辅助检查：我院DR提示：1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2）、左侧第
8、10前肋骨折。3）、双肺及心影未见明显异常X线征象。
诊断依据: 中医辨病辨证依据：患者中年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部，病性属实。
西医诊断依据：
1、患者为中年男性，有明确外伤史。
2、以“车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。
3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第
8、9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM，右髋肿胀、臀后压痛、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm的皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。
4、辅助检查：我院DR提示：
1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。
2、左侧第
8、10前肋骨折。
3、双肺及心影未见明显异常X线征象。
鉴别诊断: 中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。
西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。
初步诊断:
中医诊断：
1、骨折
2、筋伤
骨断筋伤、气滞血瘀
西医诊断：
1、右股骨头粉碎性骨折伴
脱位
2、右髋臼骨折
3、左第
8、10肋骨骨折
4、右膝关节损伤
5、全身多处软组织挫裂伤 诊疗计划：
1、骨科护理常规 一级护理。
2、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。
3、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。
4、西医给予对症支持治疗。
5、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下：
当归12g 川芎10g 牛膝15g 白芍30g 白术12g 茯苓10g 木香12g 熟地15g 甘草3g 枳壳9g 5剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服
住院医师：××× 主治医师：×××
一、 基本信息
姓名：xxx 姓别：男
职业：办公文秘 年龄：39 住址：重庆永川红河 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：重庆永川
入院日期：2013/12/22 记录日期：2013/12/22 病史叙述者：xxx
二、 主诉
颈椎疼痛8年左右，伴有左上肢麻木。
三、 现病史
2006年末，颈肩有痛感，贴膏药维持，2007年9月，颈肩、右臂疼痛难忍，某骨科医院诊断：椎间盘突出，冷敷、打封闭、痛不止。空军总医院中西医结合正骨治疗科刘益善2007年10月，来某医院中西医结合正骨科，静滴甘露醇、川穹等，口服颈舒颗粒，手法治疗，于11月初解除疼痛，但颈肩仍不适，出院。2008年11月初，来某医院正骨科坐巩固治疗，方法与2007年同，2007年12月初出院。2008年初，除颈肩仍不适外，右手大拇指尖肿、麻木，4—6月采用牵引、按摩方法连续三个月无效，后采用拔罐、刮痧、贴膏药维持，至11月来某医院专治手指麻木，12月出院时麻木减轻。2009年，全年颈肩不适，上边年右手大拇指、食指、中指均麻木，至下半年逐渐加重，指尖知觉渐弱，同时，左手大拇指、食指、与右手相同麻木，个别时期，两手十个手指均不同程度麻木，直至2012年初。2012年10月中旬，两手手指麻木加剧，右臂亦开始麻木，再来贵医院
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无效区居住史、平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。 家族史：无家族性传染病史及遗传病史。
四、 专科检查
1、 挤压试验，颈部和上肢出现疼痛加重，即为阳性。
2、 分离试验，颈部和上肢疼痛减轻，即为阳性。
3、 MRI检查，2～3 3～4 4～5 5～6 6～7椎间盘突出，硬膜囊受压明显，椎管明显狭窄。
五、 诊断
神经根型颈椎病
六、 治疗
1、推拿按摩放松手法：拿捏风池 、 滚斜方肌 、 大小菱形肌、
座位先旋再提法 、 小角度提拉手法 、仰卧三牵法。
2、电针疗法：
3、功能锻炼：（医疗体操）
第一节，双手叉腰，头伸向左前方，目视下方，还原；头颈伸向右前方，目视下方，还原。
第二节，双手叉腰头部向左侧屈，还原；头部向右侧屈，还原。 第三节，双手叉腰颈部向上拔伸，下颌内收贴近颈部。 第四节，两手叉腰，左手置于右肩，头向右侧转，还原。
第五节，双手托下颌。下颌用力下压，双手与其对抗，不使下颌向下，还原。 第六节，双手叉腰，头由前一左一后一右，环绕一周，然后方向绕一圈。
第七节，双手叉腰，头稍前倾，向左后上方观望，还原；向右上方观望，还原。 第八节，头稍低，两手用力与其对抗，还原。
第九节，头微抬高，左手托下颌向左侧用力，右手置于耳上，向右缓慢用力，还原；向左反之。
第十节，低头含胸，两臂交叉置于双腿上，上抬过头，抬头迷失双手，双臂伸直分开，绕体侧下降，还原
七、 医嘱
定期改变头颈部体位，保持良好坐姿，长期伏案工作隔段时间活动颈部，避免卧床看电视、看书，保持良好的睡眠体位，保持乐观积极的态度面对疾病。
第一章 总 则
第一条 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。
使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第二章 中医电子病历基本要求
第五条 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。
第七条 中医电子病历包括门(急)诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限;操作人员对本人身份标识的使用负责。
第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。
第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
第十一条 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库(包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等)，授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
第十二条 电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
第十三条 电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
第十四条 电子病历系统应当为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、中医临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例、中药占药物收入比例、中药饮片占药物收入比例、中药(饮片、成药、医院制剂)处方比例、中药饮片处方占门诊处方总数的比例、采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。
第三章 实施中医电子病历基本条件
第十五条 医疗机构建立电子病历系统应当具备以下条件：
(一)具有专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。
(二)具备电子病历系统运行和维护的信息技术、设备和设施，确保电子病历系统的安全、稳定运行。
(三)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，出现系统故障时的应急预案等。
第十六条 医疗机构电子病历系统运行应当符合以下要求：
(一)具备保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系。应当能够落实系统出现故障时的应急预案，确保电子病历业务的连续性。
(二)对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。
(三)具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的追溯能力。
(四)电子病历使用的术语、编码、模板和标准数据应当符合有关规范要求。
第四章 中医电子病历的管理
第十七条 医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门(急)诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
第十八条 医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
第十九条 患者诊疗活动过程中产生的非文字资料(CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等)应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
第二十条 门诊电子病历中的门(急)诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
第二十一条 住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
第二十二条 对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
第二十三条 归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
第二十四条 电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。 第二十五条 医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
第二十六条 医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：
(一)患者本人或其代理人;
(二)死亡患者近亲属或其代理人;
(三)为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构;
(四)患者授权委托的保险机构。
第二十七条 医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：
(一)申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明;
(二)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;
(三)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;
(四)申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;
(五)申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行;
(六)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十八条 公安、司法机关因办理案(事)件，需要收集、调取电子病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具法定证明及执行公务人员的有效身份证明后如实提供。
第二十九条 医疗机构可以为申请人复印或者复制电子病历资料的范围按照卫生部《医疗机构病历管理规定》执行。
第三十条 医疗机构受理复印或者复制电子病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后方予提供。
第三十一条 复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当在电子病历纸质版本上加盖证明印记，或提供已锁定不可更改的病历电子版。
第三十二条 发生医疗事故争议时，应当在医患双方在场的情况下锁定电子病历并制作完全相同的纸质版本供封存，封存的纸质病历资料由医疗机构保管。
第五章 附 则
第三十三条 各省级中医药管理部门可根据本规范制定本辖区相关实施细则。
第三十四条 中西医结合电子病历基本规范参照本规范执行。民族医电子病历基本规范由有关省、自治区、直辖市中医药管理部门参照本规范另行制定。
第三十五条 本规范由国家中医药管理局负责解释。
第三十六条 本规范自2010年5月1日起施行。
住院病历
姓名：籍贯：性别：民族：
年龄：入院时间：
婚况：病史记录时间：职业：病史陈述者：家庭住址：可靠程度：身份证号码：
邮政编码：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史：
个人史：
婚育史：
家族史：
体格检查：
TPR
专科情况：
腰部功能检查：
实验室检查
X线片：
CT示：
辩证分析：
西医诊断依据：
1.
2.
3.
入院诊断
中医诊断：
西医诊断：
治法治则：
1.
2.
3.
4.内服方药：
煎服方法：
辩证调护：
实习医师：（签名）发病节气： BP 住院医师：（签名）主治医师：（签名）
第十九节 烧伤外科病历
-----------烧伤外科病历书写要求
(一)病史 同普通外科病历，但须注意下列各项：
1.询问烧伤的时间、原因、经过、受伤时环境、衣着、灭方方法，有无其他外伤及中毒，确定有无休克、吸入性损伤，了解转送工具与路途、时间等，电烧伤患者注意询问电压、电流接触部位，现场抢救情况及当时有无昏迷等。
2.注意来院前及到达急诊室期间的病中我及其处理，包括输液、用药、创面处理、全身情况与尿量等。
3.对意外事件，自杀或被杀经过详情与病情有关者，应如实记载，不加主观评论与揣测。
(二)体格检查
1.一般检查 同普通外科。
2.烧伤外科情况 着重描写烧伤部位、面积、深度(注意烧伤部位的颜色、水疱的大小、创面基底的颜色及伴同的表现)。烧伤面积的估计，应依创面所占全身体表面积的百分率计算，是否有环状焦痂，肢(指、趾)端循环情况，创面渗出及伴有的症状，如呼吸道烧伤。如来院时创面已感染，应记录创面感染情况。如系电烧伤，应记录电流出、入口。
(三)检验及其他检查 除常规检查外，应根据烧伤轻重，酌情检查红细胞比容、血小板计数、血液生化、尿电解质、尿素氮及创面细菌培养等。对外院转入的患者，应加血培养。酌情施行心电图及X线检查。
鉴于烧伤事故发生时，入院伤员较我，故入院记录大多采用表格式。
(许丰勋)
-----------烧伤外科病历示范
烧伤入院记录
门诊号 911005 床号2 住院号 100521
姓名 陈兵 性别 男 年龄 36岁 婚否 已 籍贯 江苏省南通市
工作单位职别 上海七一童车厂工人
住址
上海江宁路10号
烧伤日期 1991年10月5日20时 入院日期 1991年10月5日21：50时
病史
烧伤原因 火焰 接触时间10min(短暂)伤后至入院时间2h
入院前经过
在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具、衣服燃烧。周围邻居发现后用水灭火，约10分钟后被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院。
入院前处置 在东方医院静脉注射平衡盐液500ml，肌注TAT1500U，哌替啶50mg。创面清创包扎好用救护车送来本院。
过去病史 平素体健。14岁时患过“痢疾”，服用氯霉素治愈，未再复发。1979年曾预防接种五联制剂三次。生于江苏南通。父、母、妻体健。
体格检查
体温37.8℃，脉搏100/min，呼吸20/min，血压11.6/9kPa(88/70mmHg)。
体重58kg。
一般情况发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，不断呻吟。四肢冰冷，发声不嘶哑。
头面部 头部头皮无烧伤，面部红肿，大小不等散在水疱。角膜透明、光滑。结膜无水肿。鼻毛烧焦。口腔粘膜无水肿。耳部无烧伤。
胸部 胸部皮肤呈黄褐色，小部分呈灰白色，痂下可见粗大血管网，表面潮湿，无弹性。呼吸运动自如，无窘迫感。心界叩诊正常。心律剂，各瓣音区未闻及杂音。两肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音。
腹部 右肋下皮肤呈灰白色。痛觉迟钝。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾触诊不肿大。肠鸣音3～5/min。
脊柱及四肢 无畸形。上肢呈黄褐色，部分焦痂
外阴及肛门 无特殊发现
其他损伤 无
损伤情况及损伤面积 见附图
检验及其他检查
血常规：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L(28000)，中性93%，淋巴7%，出血时间1min，血凝时间2in，血小板计数95×109/L
尿常规 比重1.020，蛋白，尿糖+++，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。
粪常规 阴性
血液生化检测：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114mmol/dl，血糖10.1mmol/L肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U
胸部X线片 无异常发现
心电图 正常
诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱo8%，深Ⅱo25%，Ⅲo31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤(轻度)
医师 欧阳林/王风
烧伤部位和深度记录
烧伤面积(%)
分 度 头 颈 前 躯干 后
躯干 上臂 前臂 手 大腿 小腿 足 臀 外生殖器 总计
浅二度 3
8 深二度 1 1
2 10
25 三 度
2 10 1 8 7 3
31 合 计 4 3 10 12 8 7 5 10 3
64
正常值 7.0 3.0 12.0 12.0 8.0 7.0 5.0 20.0 13.0 7.0 5.0 1.0 100.0
入院病历
姓名 陈兵 工作单位职别 上海七一童车厂工人
性别 男 住址 上海江宁路10号
年龄 36岁 入院日期 199-10-5 22：00 婚否 已 病史采用日期 1991-10-5
籍贯 江苏省南通市 病史记录日期 1991-10-6 民族 汉 病情陈述者 患者妻
主诉 香蕉水火焰烧伤周身2小时
现病史 今晚8时患者在家中油漆家具时，不慎香蕉水着火，家具和患者衣服着火并烧伤皮肤，邻居迅速用水灭火。约10分钟后患者被人救出，当时神志清楚，被人用床单包裹后用救护车送至东方医院，在该院静脉滴注平衡盐液500ml，肌注TAT1500U和哌替啶50mg，创面清创包裹后转来本院，急诊入院。
过去史 平素身体健康。14岁时患过“痢疾”，经用氯霉素治愈，未再复发。1985年春曾接种五联制剂3针。
系统回顾
五官器：无眼痛、视力障碍、耳流脓、重听、流鼻血、牙痛等史。
呼吸系：无慢性咳嗽、咯痰、胸痛史。
循环系：无心悸、心前区痛、呼吸困难及高血压史。
消化系：14岁时曾有发热、酸痛、红白便每日10次，无呕血，黑便及黄疸史。
血液系：无头昏、鼻出血、牙龈出血及皮肤瘀斑史。
内分泌系：无怕冷、怕热、多汗、多食、显著消瘦或肥胖史。
泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及血尿史。
神经精神系：无眩晕、抽搐及精神错乱史。
运动系：无游走性关节肿痛、关节脱位及骨折史。
外伤及手术史：无。
中毒及药物过敏史：无。
个人史 生于上海，7岁上学。曾到南通、北京等地工作。无挑食及烟酒嗜好。妻体健，生有一子。
家族史父母体健，两妹健在。否认遗传病史。
体格检查
一般状况 体温37.8℃，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。发育正常，营养中等。神志清楚，表情痛苦，烦躁，语音无嘶哑，检查欠合作。
皮肤 小腿、足部和大腿后侧皮肤正常，腹部和大腿内外侧皮肤微红，四肢冰冷，足背动脉搏动弱，趾端充盈反应缓慢。
淋巴结 全身表浅淋巴结不肿大。
头部
头颅：对称，无畸形，无压痛，头皮未烧伤。
眼部：眉毛存在。两眼睑水肿，眼球运动灵活，结膜轻度充血、水肿，巩膜不黄染，角膜光滑、透明，双瞳等大同圆，对光反应灵敏。
耳部：耳郭无畸形。外耳道无溢脓，乳突无压痛。听力粗测正常。
鼻部：鼻部皮肤潮红，鼻毛烧焦，通气畅通，鼻中隔无偏曲。嗅觉正常，鼻窦无压痛。
口腔：口周皮肤粘膜水肿，上有散在大小不等水疱，齿无异常，牙龈无出血。舌质淡红，苔薄白滑。品腔粘膜无肿胀及出血。咽稍充血，扁桃体不肿大。发音不嘶哑。
颈部 详见烧伤外科情况
胸部 胸廓 形态正常，两侧对称。皮肤见烧伤外科情况。
肺脏 视诊：呼吸运动两对称，节律正常。
触诊：呼吸运动两侧相等。
叩诊：反响正常。
听诊：呼吸音及语音传导两侧对称。未闻及干、湿罗音及摩擦音。
心脏 视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。
触诊：心尖搏动在左侧第五肋间销骨中线内1cm。心前区无抬举性搏动、震颤及磨擦感。
叩诊：心浊音界如右表。锁骨中线距前正中线9.5cm。
听诊：心率100/min，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，A2>P2，无心包磨擦音。
腹部 视诊：皮肤见烧伤外科情况。腹式呼吸存在，无胃肠蠕动波。
触诊：腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块。肝、脾不肿大。
叩诊：呈轻度浊音，肝浊音界上界在锁骨中线第5肋间。
听诊：肠鸣音不亢进，3～5/min。胃区无振水声，肝、脾区无磨擦音，未闻及血管杂音。
外阴及肛门 阴毛呈男性分布，阴茎、阴囊发育正常。肛门无外痔、肛裂及瘘管。
脊柱及四肢 脊柱、四肢无畸形，无杵状指、趾。两上肢因皮肤烧伤活动受限，两下肢活动自如。指、趾甲床无微血管搏动，股动脉无枪击音，足背动脉搏动较弱。
神经系 膝关节 、踝关节运动良好。小腿、足部感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、腹壁反射均正常，巴彬斯厅征及克尼格征阴性。
烧伤外科情况
面部皮肤红肿，上有大小不等水疱，以鼻部以下居多，疼痛敏感。
颈、胸、上肢(除手掌)多呈黄褐色，小部分呈苍白色或炭化硬痂，透过焦痂可见粗大血管网，在上臂、前臂形成环状焦痂。大部分触、痛觉丧失。
大腿前侧、手掌、痛部有水疱，表皮多已破，创面红白相间，触、痛觉迟钝。创面无臭味。
检验及其他检查
血像：血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。出血时间1min，血凝时间2min，血小板计数95×109/L。
尿常规：比重1.020,蛋白阴性，尿糖+++ ，红细胞2～4/HP，白细胞0～1/HP。大便常规阴性。
血液生化检验：血K+2.8mmol/L，血Na+140mmol/L，血Cl-114.04mmol/L，尿素氮16mmol/L，血糖10.1mmol/L。肝功：总胆红素10μmol/L，白蛋白36g/L，球蛋白20g/L，ALT12U。
胸部X线片阴性。心电图正常
小结
患者男性，36岁，因香蕉水火焰烧伤周身2小时急诊入院。伤后曾在外院行清创术及补液500ml。入院时神志清楚，较烦躁，脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，体重58kg。四肢冰冷，足背动脉搏动较弱。心肺检查正常。面部红肿有大小不等水疱。颈、胸、两上肢为黄褐色，痂下可见粗大血管网，感觉丧失。背部、手掌、大腿前侧皮肤上有小水疱，部分撕破，创面红、白相间，感觉迟钝。鼻毛烧焦。血红蛋白149g/L，白细胞计数28×109/L，中性93%，淋巴7%。肝功、血清电解质正常。
最后诊断 初步诊断
同右
1.火焰烧伤(香蕉水)
总面积64%
浅Ⅱo8%
深Ⅱo25%
Ⅲo31%
2.烧伤性休克
3.吸入性损伤，轻度
病程记录
1991-10-5 24：00
患者因香蕉水火焰烧伤2小时急诊入院。入院时患者脉搏100/min，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，神志清楚，烦躁，四肢冰冷。烧伤总面积64%，颈、胸、两上肢为Ⅲo烧伤，面部、背部、手掌为Ⅱ°烧伤。鼻毛烧焦。入院诊断：(1)特重度烧伤;(2)烧伤性休克;(3)吸入性损伤，轻度。目前主要处理是(1)抗休克治疗：①采用胶晶公式补液;②静脉切开保持输液通道;③留置导尿观察每小时尿量;④必要时应用镇静、镇痛药。(2)他面处理：①创面暴露，定时热吹风;②创面细菌培养;③抗生素治疗。(3)特别护理。今日第一个24小时补液总量拟用7250ml。胶体与晶体比例为0.1：1。
欧阳林/王风
1991-10-6 21:00 患者伤后25小时，意识朦胧，烦躁不安，用哌替啶(度冷丁)加异丙嗪(非那根)便其安静。全身创面潮湿，Ⅱ度创面色泽红润，Ⅲ度创面呈灰黄色。心率110/min，律齐，呼吸21/min，呼吸音正常。24小时排出量1740ml，每小时约72ml。今日第1个24小时实际补洲量为7250ml，详见下表。
胶体 血浆1000ml, 右旋糖酐40
750ml 合计
1750ml
晶体 平衡盐液
3500ml 3500ml 水分 10%葡萄糖液
2000ml 200ml
输液总量7250ml
上表按全国烧伤会议推荐公式：第1个24小时输液量，每1%烧伤面积(Ⅰ、Ⅱ度)按体重给予胶体和电解质溶液1.5ml/kg，另外水分2000ml。胶体和晶体的比例，根据伤情一般为0.5:1.0。
患者体重58kg，烧伤面积64%，伤后第1个24小时的输液量：
胶体：58×64×0.5=1856ml
晶体：58×64×1=3712ml
水分：2000ml
总量：7568ml
入量：出量=4.2:1，欧阳主治医师指示第2个24小时补液量为第1个24小时的半量，抗生素中将青霉素改为氨苄青霉素。
欧阳林/王风
1991-10-10 术前小结
患者伤后第5天。休克期已过。全身情况稳定。创面干燥，无分泌物。胸部焦痂和痂皮坚固，故呼吸较费力，两肺呼吸音较低，无干、湿罗音。体温38℃，脉搏104/min，呼吸24/min。检测血红蛋白149g/L，白细胞计数9×109/L,中性98%。尿蛋白+，红细胞满视野，白细胞0～2/LP。血液电解质和肝功能正常。创面培养有大肠杆菌生长。根据病人情况，经科内讨论决定，明日上午在全麻下行两上肢切痂和打洞异体植皮术。已做好患者思想工作和通知单位领导、家属，均同意手术。
欧阳林/王风
手术记录(第1次)
手术日期 1991-10-10
术前诊断 1.火焰烧伤，总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%
2.吸入性损伤(轻)
术后诊断 同上
手术名称 两上肢切痂，打洞异体皮植皮术
手术者 欧阳清 王中平 欧阳林 王风 李小英
麻醉方式 全麻
麻 醉 者 陈西宾
手术经过 平卧位，碘酊、乙醇消毒丙上肢皮肤，铺消毒巾。手术分两组进行。
每组分别切除一侧上肢焦痂，上至肩关节下方8cm处，下至手指近侧指间关节 、手掌两侧鱼际处，深达筋膜。焦痂切除共约17%。仔细止血后，用打洞异体皮覆盖创面。上用庆大霉素纱布、多层厚纱布覆盖包扎。术中输血共1200ml。患者术中情况平稳，手术经过顺利。术毕安返病房。
欧阳林/王 风
植皮手术记录(第2次)
姓名 陈兵 伤后第7天
手术日期1991年10月12日
术者
欧阳林 王
术式 两小腿取皮，两上肢异体皮洞内嵌皮术 麻醉 全麻 麻醉者 陈西宾
术前 全身情况 良好 尚好√ 一般 较差 衰弱 重笃√ 败血症 无
血浆蛋白 56g/L 白/球 36/20g/L
肉芽组织状态 鲜红√ 苍老 易出血 水肿 坏死组织
粘性
分泌物
创面细菌
金黄色葡萄球菌θ
创面准备 抗菌药 磺胺嘧啶银 其他 0.05%洗必泰 湿敷 1/d,2d
手术 焦痂处理 切痂 削痂 部位 两上肢 面积17%(1800cm2)
皮片种类 自体皮植皮方法 异体皮洞内嵌皮术
供皮 部位 两小腿
方法 徒手取皮刀 皮片厚度 0.2～0.3mm
面积 700cm2(约占体表面积8%)
植皮 部位 两上肢
面积 1800cm2(约占体表面积17%)
皮片大小 0.3cm×0.3cm 皮片间距 0.5cm
皮片保存方法
术后 供皮区处理 包扎，内层凡士林纱布加厚层纱布
风
植皮区处理 庆大霉素纱布包扎
结果 (该项术后补记)
植皮成活率 90%
异体皮存活时间 21d 植皮失败原因 感染
供皮区愈合时间 2周 感染 无
欧阳林/王风
1991-12-24 出院记录
患者陈兵，男，36岁江苏人，因火焰烧伤周身2小时，于1991-10-5，21：50急诊入院。今日出院，共住院80天。入院时神志清楚，轻度烦躁，四肢冰冷，血压11.6/9.3kPa(88/70mmHg)，呼吸20/min。鼻毛烧焦。心肺正常。面颈部躯干两上肢和大腿面烧伤总面积64%，浅Ⅱ°8%，深Ⅱ°25%，Ⅲ°31%。
入院诊断 ①烧伤，特重度;②烧伤性休克;③吸入性损伤，轻度。
入院当日行清创、补液、抗休克、抗感染和对症治疗。病情稳定后，于伤后第5天行两上肢切痂和打洞异体皮移植。伤后第7天行两小腿取皮及两上肢异体洞内嵌皮术。以后又4次行颈、胸、背及大腿前面切痂、削痂和皮片移植术。于1991-12-23创面全部愈合。除左手
4、5掌指关节轻度背屈畸形外，余无畸形。功能基本恢复。
出院诊断 同入院诊断。
出院嘱咐 ①注意保护术区;②加强功能锻炼;③门诊定期复查。
王风
(刘麒 霍正禄 许丰勋)
---)
2.1 术前护理
2.1.1 遵医嘱完善术前各项检查。
2.1.2 针对患者存在的心理问题做好情志护理。
2.1.3 根据病情，制定功能锻炼计划和术前指导，并教会患者。
2.1.4 术前清洁皮肤，遵医嘱行手术区备皮，做好护理记录。
2.1.5 术前晚遵医嘱禁食禁水;给予安神镇静药物，保证充足睡眠。
2.1.6 术日晨护理
2.1.6.1遵医嘱给予麻醉用药，将病历、X光片、CT片及术中用药等手术用物带入手术室。
2.1.6.2再次核对患者姓名、床号及手术名称。
2.1.7 根据手术要求备好术后用的硬板床，根据病情及手术种类，必要时备好牵引器具。
2.2 术后护理
2.2.1 术后将患者平稳地抬上床。四肢手术，取平卧位，抬高患肢;脊柱手术，取平卧位，保持脊柱平直，按时给予轴位翻身。
2.2.2 病情观察，做好护理记录。
2.2.2.1密切观察生命体征。
2.2.2.2保持引流管通畅，定时观察和记录引流液的色、质及量。发现异常时报告医师，及时处理。
2.2.2.3定时查看敷料，观察有无渗血和分泌物，注意其色、质、量，及时更换，做好记录。
2.2.2.4评估伤口疼痛的性质、程度和持续时间，分析疼痛的因素，遵医嘱使用针刺或药物，以减轻和缓解疼痛。
2.2.3 针对不同的情绪反应，鼓励患者树立信心，战胜疾病。
2.2.4 根据患者手术的情况，指导不同的功能锻炼。
2.2.5 牵引、外固定手术患者，按牵引、外固定护理常规进行。
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