城乡居民医保管理制度

制度是反映和把握规律的重要形式，制度是机制的外在形式,机制是制度的核心内涵。今天小编为大家精心挑选了关于《城乡居民医保管理制度》，供需要的小伙伴们查阅，希望能够帮助到大家。

第1篇：城乡居民医保管理制度

城乡居民医保档案规范化管理研究

摘 要：作为五大社保之一的医保，参保人数最多、覆盖范围最广。随着基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平。本文分析了城乡医保档案内容及特点，在此基础上提出了新时期城乡居民医保档案规范化管理具体策略，對保障医保事业健康发展，促进社会和谐稳定进步等具有参考意义。

关键词：医保档案;规范化;城乡居民;档案管理

概述

城乡居民医保档案记录和反映了城乡医疗保险事业发展的重要历史进程，具有“记录一生、跟踪一生、服务一生和保障一生”的功能和特点，关系到每一名参保人员的切身利益。近年来，随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的推进和实施，为实现“人人享有基本医疗保障”奠定扎实基础。伴随着城乡一体化居民基本医疗保险制度的实施，医保档案数量和规模呈现出大幅增长态势，迫切需要提升城乡居民医保档案规范化管理水平，这也事关医保事业的健康发展，以及社会的和谐稳定进步。

1 城乡居民医保档案内容

城乡医保档案主要是由经办医保机构或部门在运行基金管理业务、征收医疗保险费用等过程中形成的各类报表、数据及文件资料。具体来说，主要包括：

1.1 医保中心收集、整理档案

各级医保中心负责收集、整理的医保业务档案主要包括：医疗生育保险管理类(GL)、医疗保险待遇类(YB)、医疗保险稽核监管类(JH)、医疗保险征缴类(ZJ)、医疗保险业务统计报表类(TJ)，主要由结算股、征缴股等部门负责收集整理。此外，还包括综合管理类(ZH)、会计类(KJ)、声像类(SX)、实物类(SW)和电子类(DZ)档案资料，等等。每一类包含着不同的资料收集内容。例如，“社会保险管理类”包括参保单位登记材料、参保人员登记材料(分城镇职工参保登记、城镇居民参保登记、学生儿童参保登记，等等)。医保中心收集、整理档案是医保档案的主档案，又被称为一级医保档案。

1.2 医疗机构等保管的医保诊疗书面凭据

主要包括医院医保服务类档案(如医院医保管理制度、医疗服务流程等)、参保患者就医档案(参保患者基本情况、医疗费用发票、住院和门诊药占比等)、医院医保绩效档案(医保分级管理评定档次、典型案例等)、医保政策类(主要包括本院或区域有关医保政策类文件资料)，以及医保研究、创新成果类资料(如医保荣誉证书、研究成果等)。医疗机构或药店保管的医疗凭据又被称之为二级医保档案。

1.3 社区(街道)统计保存的参保居民资料

社区或街道收集保存的本区域内参保居民资料主要包括：户口本、身份证复印件、照片;“残疾人证”“低保待遇审批表”“低收入家庭认定审批表”等三类免费参保人员资料;60岁以上老人户口本及身份证复印件;辖区经商人员身份证、营业执照等复印件;在校学生户口簿或身份证复印件等。由社区(街道)收集保存的参保档案资料称之为三级医保档案。

1.4 参保人员保存的参保资料

医保费用征缴发票凭据底联、社保卡，以及就诊记录等等。参保人员保存的医保档案资料被归为四级医保档案。

2 城乡居民医保档案特点

2.1 来源广泛

从上述医保档案内容来看，医保档案包括一级、二级、三级、四级医保档案，其中，一级医保档案又构成了医保档案的主档案内容。医保中心又分为中央、省市县多层级医保机构，此外，还包括各级医疗机构、社区(街道)等，涵盖了医保部门收集、管理的各种业务资料，也包括医疗机构的诊疗记录，还包括基层保管的文件资料等，共同构成了新时期医保档案。

2.2 形式多样

医保档案包括各种政策、规章制度等文书资料;也包括参保人员统计信息等表格资料;还包括网上录入的电子资料等等;既有就诊的影像资料，也有参保人员照片资料，还有大量纸质档案资料，存储的方式由光盘、磁盘和纸质媒介等，可谓形式多种多样;从医保档案门类划分又可分为文件标准类、基础信息类、基金财务类和电子文档类，等等。

2.3 内容丰富

医保是社保中覆盖范围最广、参保人员最多的险种，纳入医保收集、整理的档案资料内容包括参保人员信息资料、参保单位信息资料、医疗机构业务资料信息，以及保障医保活动顺利开展的相关资料内容等，均需纳入到医保收集、整理范畴。从保管期限来看，包括永久类、100年、50年、30年和10年类保存资料。

综上，不同内容的医保档案资料参照不同的管理标准和要求，如综合管理类医保档案参照《机关文件材料归档范围和文书档案保管期限规定》;各项社保基金年度预决算表按《会计档案管理办法》确定保管期限等。由于医保档案来源渠道广泛，种类形式多样，且内容十分丰富，因此，在实际工作中，医保档案收集、整理不规范现象十分突出，主要表现为医保档案资料不完整、期限划分不准确等。城乡医保档案作为医保业务开展活动的基础资料、反映医保事业的历史记录，也是保费征缴决策的重要依据等，因此，重视医保档案规范化管理，根据医保档案管理的标准、规范和要求，切实推动医保档案规范化管理水平，等等，具有积极的现实意义。

3 城乡居民医保档案规范化管理对策

思想是行为的先导，素能是实践的支撑，制度则是保障。城乡居民医保档案规范化管理需要从以下几点落实：

3.1 管理意识规范化

医保档案管理部门及人员要在思想上高度重视医保档案规范化管理的极端重要性，依靠大数据、信息网络技术等优势，按照标准化、规范化的要求，从分类、组卷、排列、编号、编目、装盒等各个环节做好医保档案规范化管理。首先，将医保档案规范化纳入医保档案业务考核指标中，倒逼医保档案工作规范化水平提升。其次，加强医保档案规章制度宣传，使医保部门人员熟悉医保档案规范化管理流程及内容。再次，加大医保档案投入力度，根据规范化的标准和要求，加大医保档案管理所需仪器、设备、物资的引进和利用。

3.2 存档保管规范化

根据《社会保险业务档案管理暂行办法》《社会保险业务档案归档整理办法》等规定，切实做好医保档案存档保管规范化。首先，做好医保档案规范分类和密級设定，并将医保档案进行规范编号，安全存放，确保医保档案调理清晰。其次，对永久性、保密性重要医保档案资料，要严格遵守《保密法》等规定，按照保密要求进行保存。档案工作者要严守秘密，确保密级有效。再次，运用先进技术，助力医保档案归档、立卷、借阅、归还等各个环节管理更加规范、高效。尤其是在存档及借阅“入口”“出口”两个重要关口做好规范化登记，确保医保档案安全、规范管理。

3.3 管理制度规范化

首先，制定医保档案管理各项规章制度。具体要涵盖医保档案归档范围、归档时间、分类方法、密级设定原则、保存介质，以及借阅归还等制度。医保中心应根据上级相关规定，结合本单位实际，遵循医保保险业务文件的形成规律，保持案卷内医保业务文件的有机联系和案卷的成套、系统，区分不同价值，便于医保档案的规范管理和高效利用，制定《医保档案管理办法》。其次，不断完善医保档案管理制度。根据医保业务的改革发展，以及医保档案规范化管理的需要，不断更新和完善业已出台的医保档案管理规章制度，扫除档案规范化管理死角。再次，加强规范化与精细化相结合管理，确保医保档案制度更加精细，为医保档案管理提供更为精准制度保障。

3.4 管理系统规范化

随着计算机信息技术在医保档案管理中的应用，医保档案信息化水平越来越高。首先，要建立医保档案信息管理系统。系统包括医保档案业务管理各个方面，使医保档案管理要从传统的以人工为主管理向依托技术管理为主过渡，借助信息技术，提升医保档案规范化管理水平，减少人为误差。其次，做好医保档案数字化转化。一方面，要做好馆藏档案资料的数字化采集，借助第三方专业力量和技术，将纸质等传统医保档案进行数字化扫描、整理、上挂，以医保档案数据标准化提升其规范化管理水平，为医保档案信息资源共享、综合利用奠定扎实基础。另一方面，要做好“增量”医保档案数字信息采集，在医保档案数据最前端采取规范化、标准化采集。

3.5 队伍建设规范化

医保档案规范化落实离不开一支高素质的档案队伍，这就要医保部门在队伍建设和管理方面走专业化、规范化之路，注重专业技术、专业品质和职业道德培育。首先，加强具有档案学专业知识背景人才的招聘、引进力度，增强医保档案人才队伍的专业化水平。其次，加强现有人员的业务知识培训。根据规范化的标准和要求，定期做好医保档案从业者业务技能培训，不断提升其综合业务素能，尤其是新标准、新规范、新要求，熟练掌握医保档案新的管理体系和方法。再次是注重改革创新规范化。医保档案随着医保业务改革而不断的发展和完善，是一个动态的优化过程，这就要求广大档案从业者要始终坚持与时俱进，立足医保工作实际，注重改革创新的规范化，不断优化医保档案管理方法、技术、流程及内容，对医保档案管理设备、空间、介质及技术进行更新升级和完善。

参考文献：

[1]张艳娟，王赛春，刘水英.浅析城乡居民医保档案的规范化管理[J].档案天地，2020(6)：52—53.

[2]徐刚领.“互联网+”时代如何加强医院医保档案管理工作[J].山东档案，2020(2)：62—64.

[3]李疆飞.分级诊疗制度下医院医保档案信息化建设及管理[J].兰台内外，2020(22)：7—9.

[4]王惠牧，高敬.医保档案管理信息化建设要点[J].中国卫生标准管理，2018(17)：3—5.

[5]韩玉娥.论如何促进医保档案管理工作规范化研究[J].传媒论坛，2018(20)：139.

[6]杨亚坤，李艳洁.试论医保档案管理工作的现状及对策[J].中国民族博览，2016(7)：248—249.

作者简介：高军英，女，大学学历，山东省单县医疗保障局馆员，主要从事档案管理工作。

作者：高军英

第2篇：精细化医保管理对城乡居民基本医保整合改革的影响

摘 要：当前我国社会主义已经进入了新时代，经济取得了较快的发展，由高速增长阶段转变为高质量增长阶段。在当前背景下，我国的医疗保险制度经过了一系列的发展和改革，形成了一套较为完备的医疗保险体系，为我国城乡居民的身体健康带来了更多的保障，有效地维护了城乡居民的利益。对城乡居民基本医保进行有效整合是提升医疗保险水平的有效手段之一，本文运用精细化医保管理的手段对城乡居民基本医保整合进行阐述，希望能够给同行业人员带来一些帮助。

关键词：精细化;医保管理;城乡居民医保改革

我国的国民医疗保障体系正在逐步完善，尤其是近年来我国城乡居民基本医疗保险不断改革，为我国人民的健康提供了良好的保障。但是在新时代背景下，我国城乡居民基本医疗保险仍然存在着不少有待改善的地方，本文就其面临的风险和挑战进行分析，并运用精细化医保管理的手段对其进行分析和探讨，阐述其影响，希望能够对我国医疗保险的改革发展提供一些实质性的借鉴。

一、医疗保险和医保管理的定义及城乡居民医疗保险整合的标准

(一)医疗保险的定义和医保整合标准

医疗保险具体指基本医疗保险，为了补偿劳动者由于疾病而导致的经济损失而构建的一种保险体系。医疗保险有两种缴纳方式，分别为个人缴纳和单位缴纳，构建医疗保险基金，当医保参与人员就诊时，会发生一定的医疗费用，此时医疗保险机构会对其进行经济补偿。建立医疗保险制度是我国医疗公共卫生体系逐步完善的一项重要体现，最大限度地提升了人们的医疗权利和医疗利益，不仅调动了单位部门和社会个人的力量，而且政府参与其中，让患病的医疗成员享受到最佳的医疗保障，为他们提供必要的物资支持，减轻医疗负担，避免因病致贫返贫。医疗保险体系在我国得到了很多年的发展，受到社会广大人民的支持与喜爱，真正地为人民服务。

目前我国基本医疗保险主要分为两大类，分别为城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险。城乡居民基本医疗保险是以没有参加职工基本医疗保险的成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度，职工基本医疗保险主要为有固定工作岗位的职工服务。在当前环境下，我国整合城乡居民医疗基本保险，最终目的是提升人民的合法权益，并根据以下要求进行整合：①扩大覆盖的范围，不但要辐射到基本医疗保险参与人员，还要覆盖到城乡所有居民;②统一缴费的标准，在缴费时，应根据国家相关医疗规章和社会经济发展的客观情况进行适当调整，统一缴费标准后，缴费标准应等于或大于国家最低标准;③统一医疗保险待遇标准，对城乡居民基本医疗保险进行整合，逐渐统一支付标准和保证范围，统一规定城乡居民的最低起付标准、最高支付限额，并根据相关标准制定适当的支付比例，应按照政府政策规定的基本范围，把平均支付比例固定在75%左右;④统一医保目录，在整合城乡居民医疗基本保险后，应统一执行省和国家的基本医疗药品、服务项目目录和诊疗手段等相关规章制度，并运用动态管理、分级调整的手段加强管控;⑤统一定点管理。根据相关医疗机构的管理章程，对全部的医疗机构实施相等标准的定点管理措施，并整合之前的医药机构，并将其归纳到管理的区间内;⑥统一基金管理。在城乡居民基本医疗保险体系整合完毕以后，应遵守国家相关标准，执行国家统一的会计制度、基金财务制度，并管控好医疗资金，对其进行合理管控。

(二)医保管理的定义

城乡居民基本医疗保险要想发挥好作用，需要运用适当的医保管理手段，唯有如此，才能使医疗系统得到长久繁荣稳定。顾名思义，医疗保险管理指通过相关的程序和机構，并运用适当的手段和方法，对整个医疗保险过程进行组织和计划、指挥和协调、控制和监督的过程。医保体系由很多个互相配合和联系、互相作用和统一的部分构成，在适当的环境中可以发挥出不同的作用，如财务系统等等。在推进医疗保险的过程中，医保管理发挥着核心的作用，能够使医疗保险顺利进行，同时运用精细化的方法能够使医疗保险体系健康运转，并使得医疗保险在实行的过程中能够得到根本的制度保障，使医疗保险政策真生落实到位，为人民争取更多权益，保障社会的稳定。

二、精细化医保管理对城乡居民基本医疗保险的影响及改进措施

(一)研究分析整合政策

在运用精细化管理的手段来处理城乡居民基本医疗保险的过程中，应遵守我国法律的有关规定，并根据适当的标准和原则来实施。整合城乡居民基本医疗保险制度，就是为了让城乡居民享受到相同的待遇水平，当城乡居民在就诊时，不受地域和身份所限，能够享受到平等的政策，体现了社会的公平正义，使城乡居民获得同等的福利待遇，有效地维护了他们的基本权益，维护了我国医疗卫生体系的稳定，有利于加快改革，充分体现了社会主义制度的优越性。

(二)做好宣传工作

整合城乡居民基本医疗保险制度，扩大了居民的利益，使得居民能够享受到对等的权益，帮助他们节约了很多的医疗费用，居民在看病时不再担心看病难、看病贵的问题，有力地提升了他们的健康水平，体现了社会的公平公正。因此在上述背景中，参与医疗就诊的居民数量就会越来越多，但是有的居民学历有限，无法快速接受上面的政策信息，很多居民不能明确国家的政策内容，报销和就诊流程等等。因此政府部门应该履行责任，做好相关的宣传工作，如派遣工作人员深入农村或社区进行宣传，与当地干部群众进行深入交流，了解他们思想上的困惑，帮助他们解答政策信息和医疗保险操作流程;政府部门还可以向居民发放医疗保险宣传手册，运用最为普及和通俗的方法，使得居民在第一时间了解国家政策，方便以后就诊。

(三)对报销结算工作进行结算

在整合城乡居民基本医疗保险制度前，医疗报销的流程相当复杂，不但耗费的时间长，而且手续繁杂，给城乡居民的报销工作带来了不少的难度，导致很多城乡居民无法适应。因此为了提升工作的效率，降低报销的时间，应当运用一系列方法和手段，对报销结算工作进行处理整合。如今我国已经进入了信息化时代，相关部门应当抓住这个机遇，利用多媒体技术，建立相关的信息化系统，并整合信息化资源，通过构建信息化渠道，建立立体化、标准化的报销流程，这样能够有效削减不必要的报销手续，大大提高了工作的效能和质量。

(四)对信息医疗系统进行整合

要想提升整合醫疗保险的效率，就应该适应时代的变化，调整好信息系统，让信息技术在医疗保险中发挥核心作用。因此相关部门应当全面统一完善基本医疗保险工作，最大限度发挥好信息系统的功能，把城乡医保体系联动起来，实现全方位覆盖、立体性辐射，运用“一网式”的经办方法，提高办理效率。与此同时，应当采用精细化管理的方法，解决数据不精准、覆盖不全面等问题，让老百姓真正享受到医疗保险改革所带来的实惠，让改革成果惠及到所有的城乡居民。除此之外，还应建立相关信息化制度，明确出信息化技术在整合信息医疗系统方向的方法，形成常态化工作机制，推动落实，做好监督，使信息化理念深入人心。

(五)提升参保人员的就诊效率

我们应该准确地认识到，国家整合城乡居民基本医疗保险的最终目的是提升城乡居民的就诊率，努力消除城乡在医疗上的隔阂，促进社会公平正义。因此，为了做好相关整合工作，有关部门应当不断改进就诊流程，优化工作模式，减少工作手续，除了运用“一卡式”工作方法，我国当前还在深入推行电子医保制度，不管是职工医保，还是城乡居民基本医疗保险，不管身在何地，都可以使用医保进行就诊，有效优化操作流程，为城乡居民带来更多的便捷。

三、总结

在此大背景下，我国居民对医疗健康的需求也越来越高，人民群众越来越意识到只有拥有一个良好的身体，才能为社会和国家做出更大贡献。我国城乡居民医疗保险体系正在不断地完善，在精细化医保管理模式的带动下，我国的城乡居民医疗保险应进行系统完善的改革，本文通过对医疗保险和医保管理的定义进行阐述，并从研究分析政策、做好宣传、做好报销结算、整合医疗信息系统、提升参保人员的就诊效率五个角度进行分析，使精细化医保管理在医疗保险改革中得到了落实，希望能为相关人员提供帮助。

参考文献：

[1]费婧萱.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].现代经济信息，2019，(29)：81.

[2]胡进秋.小议医院等级评审和开展医保精细化管理之间的辩证关系[J].基层医学论坛，2016，(4)：532-533.

[3]王芳.精细化医保管理推进城乡居民医疗保险整合改革[J].中国现代医药杂志，2020，22(1)：96-97.

[4]孙向辉.医保信息化建设的思路与探析[J].神州，2020，(26)：294.

[5]黄震威，高志，范日臻.完善特殊医用材料医保结算管理探索[J].养生保健指南，2016，(31)：191.

作者：刘盼盼

第3篇：浅析城乡居民医保档案的规范化管理

一、加强城乡居民医保档案管理的重要意义

城乡居民医保档案是真实记录和反映城乡医疗保险事业发展历程的宝贵资料和重要凭证。因此，加强城乡居民医保档案管理事关每一位参保人员的切身利益，事关医保事业的健康发展，更是实现社会平稳发展与进步的必然选择。

(一)城乡居民医保档案是开展医保业务的基础资料

城乡居民医保档案作为城乡居民个人参保的基本数据信息，是记载参保人的身份、参保缴费、费用报销、病历资料等原始数据，也是核实和报销医保费用的主要依据，是实现为参保人员“记录一生、服务一生、保障一生”目标的关键要素。如果医保档案的信息资料不健全、失真失实，势必增加医保管理部门和档案管理人员的工作负担，影响医疗保险的数据处理和支付服务，导致医保部门不能合理科学分配医保资源。

(二)城乡居民医保档案是反映医保事业发展的宝贵资料

建立健全城乡居民医保档案是医保工作的重要组成部分，实现规范化、标准化、科学化管理更是提高医保机构服务质量和管理水平、保障广大参保人员切身利益的重要条件。通过对比分析档案中记载的详实、准确、动态的参保人员信息、缴费调整标准、缴费变化年限及费用报销情况，能够客观地掌握医疗保障与社会经济发展水平的匹配度，更好地推動医保事业的健康发展。

(三)城乡居民医保档案是制定决策的重要依据

随着医疗体制的深化改革和医保事业的快速发展，城乡居民参保人数不断增加，医保档案数量和承载的信息量与日俱增、不断更新，完整的数据信息和高质量的档案材料是制定和调整医保政策的第一手资料，是各级政府部门科学决策的重要参考。因此，为了制定切实可行的医保政策，必须加强城乡居民医保档案的规范化管理。

二、当前城乡居民医保档案管理存在的问题

目前，我国城乡居民医疗保险已覆盖了现有城镇居民医保和新农合所有参保人员，全新的医保体系已经建成。但地区差异、人群广泛分散、参保类型多样、参保数额参差不齐等因素，给医保档案管理工作带来了巨大压力，各地医保档案管理工作在不同程度上存在着管理不科学、不规范的问题。

(一)重视程度不够，缺乏相应制度标准

当前，城乡居民医保档案的管理还相对薄弱，医保、卫生等相关部门往往把建档、缴费、转移等工作放在重要位置，很多领导及工作人员对档案管理的重要性认识不够，往往只注重档案资料的收集和统计，而忽视规范化整理和有效开发利用，甚至有的把档案管理当作医疗保险制度改革的附带性工作，导致档案支撑体作用发挥不明显。随着城乡医保改革的不断深入，以及医保体系的不断整合，医保档案涉及的数据和信息量大幅增长，一套完整、科学、统一的档案管理制度标准尚未建成，仍存在医、保、患、药等方面分级分类整理不系统、不同类别档案数据差距较大、归档不齐全、整理不规范等现象，严重影响了医保档案的社会化服务效能。

(二)管理人员业务素质不高，专业化能力不强

城乡居民医保档案的管理人员一般都不是档案专业出身，缺乏系统的专业化档案知识和现代化管理技能。档案员接受培训和交流学习的机会不多，导致新的档案管理工作理念和方式方法得不到有效更新，也没有学习借鉴和有效推广一些好的经验做法。大部分档案管理员的能力水平仍停留在传统经验上，特别是基层医保档案工作者多为身兼数职，工作精力、思维观念和专业技能等方面都远远跟不上新时期的档案管理要求，人岗不相宜更显常态，甚至存在业务人员对医疗保险政策理解不透彻、工作流程不熟练、现代化手段不会用的现象。

(三)基础设施不完善，信息化水平不高

随着大数据时代的到来，以及电子政务和电子业务的普遍应用，实现城乡居民医保档案数据的资源共享和信息交换已成为必然趋势。当前我国城乡居民医保档案信息化建设还处于起步阶段，一些医保经办机构严重存在档案存放空间不足、硬件设施配备不齐全、现代办公设备更新换代不及时等现象，严重阻碍了医保档案的安全化、规范化、信息化管理进程。此外，一些地区居民医疗和报销档案的管理仍采用手工操作方式，尚未实现人、机和软件的有效整合;有的医保经办机构和定点医院之间不能进行网络对接，没有充分发挥医保档案数据的共享和服务作用，特别是一些转诊参保者的纸质档案资料不能及时转化为电子档案卷宗。这些，都是制约医保档案事业发展的重要因素。

三、推动新时期城乡居民医保档案管理工作的有效策略

加强新时期城乡居民医保档案管理必须从实际出发，逐步建立完善的医疗保险档案管理体系，充分发挥各级医保、卫生等职能部门的主体作用，采用科学有效的管理办法，调动相关工作人员的积极性和主动性，促进城乡居民医保档案管理工作高效运行，提升规范化、科学化水平。

(一)健全制度机制，增强职能部门档案意识

各级医保、卫生(含定点医院)等部门要高度重视档案管理的重要性，各司其职，主动发挥其职能作用，将医保档案管理工作列为重要议事日程，建立完善的档案管理体制机制，理顺档案管理工作体系，制定标准的操作规范和流程，有序进行协调对接，促进相关部门和工作人员对医保档案的规范化处理。同时，要将医保资料的形成、收集、整理、归档和保管等纳入工作流程，明确各个环节相关人员的岗位职责，形成“自上而下—环环相扣—有始有终”的医保档案管理工作新格局，确保档案在医保工作中发挥重要作用。

(二)注重业务培训，加强档案管理队伍建设

城乡居民医保档案管理政策性和业务性强，需要建设一支业务精、会管理的高素质专业化管理队伍，才能适应新形势下的医保档案管理需求。要通过集中学习、专业培训、典型案例分析等有效方式，加强档案管理政策和专业知识培训，提升档案管理人员的职业道德和业务素质。档案工作人员要认真学习档案管理相关法律法规，充分认识档案工作的重要性和必要性，切实增强做好档案工作的责任感和使命感。同时，要引进一批既懂业务又懂高新技术的综合性管理人才，为档案事业发展注入新鲜血液，建强建优档案管理队伍。

(三)完善基础设施，提升档案现代化管理水平

一是各级医保部门要加强基础设施建设，加大资金和技术投入，设置符合档案现代化管理要求的“档案室、办公室、阅档室”，并配备高标准的密集架、计算机、打印机、复印件、除湿消毒一体机、灭火器等设施，为实现档案安全保管创造必要条件。二是加快推进城乡居民医保档案的信息化管理，通过计算机和网络技术建立档案信息资源数据库，将参保人员详细信息、就诊信息、报销情况等档案信息数字化，不断完善电子档案，优化档案信息管理系统，满足社会各界需要，实现档案信息资源共享，提高工作效率。三是医保经办机构在档案管理过程中要积极推进多载体管理，加强纸质档案归档组卷、电子信息维护和运用，形成各载体之间的相互支撑、统一管理、有效利用，逐步提升医保档案管理和服务水平。

参考文献：

[1]徐新萍.浅谈如何促进医疗保险业务档案规范化管理[J].华人时刊(中期刊).2013(7).

[2]方志田.关于医疗保险业务档案管理若干问题思考[J].档案管理.2014(1).

[3]石颖娜.加强县市级城市医保档案管理及提升服务水平的措施[J].劳动保障世界.201502.

作者单位：秦皇岛市青龙满族自治县医疗保障局 青龙县国家档案馆

作者：张艳娟 王赛春 刘水英

第4篇：城乡居民医保工作会议

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009年度城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009年度筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009年度居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

医保中心主任操中亚总结了2009年医保工作并对2010年的工作做布置，要求大家继续努力工作，把居民医保这项惠民工作落到实处，共同构建居民医保和谐发展的新局面。

第5篇：城乡居民医保工作会议

2010年5月7日上午，城乡居民医保工作会议在长寿湖狮子滩大酒店举行，全区十八个街镇分管医保工作的领导、社保所所长和经办人员参加了会议。

会上，医保中心就2009城乡居民医保基金运行情况，网络平台建设和维护，定点医疗机构监管保障基金安全三个方面进行通报。凤城街道、江南街道和海棠镇分别作了大会交流发言，介绍各自在2009筹资工作中的亮点和做法。大会还对2009居民医保工作中涌现出来一大批优秀工作者进行了表彰。

医保中心主任操中亚总结了2009年医保工作并对2010年的工作做布置，要求大家继续努力工作，把居民医保这项惠民工作落到实处，共同构建居民医保和谐发展的新局面。

第6篇：2013年城乡居民医保报销

重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?带着这凝问，本人了解了有关医保情况。找到有关政策如下：

重庆新兴医院是市级城镇职工医保(社保)定点医院,起付线低,门槛费只要200元,报销比例高:退休报销95%，在职报销90%;还可申请医疗援助。

重庆新兴医院在渝北城乡居民(新农合、大学生)医保最高报销90%的基础上，自费部分可申请民政救助，自费按70%救助。

一、参保对象：户籍在本市且未参加城镇职工医疗保险的城乡居民，包括中小学校、职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿，均应在户籍所在地以家庭为单位选择同一档次参加城乡居民合作医疗保险。

二、参保缴费时间：2012年9月1日至12月20日为2013集中参保缴费时间。母亲当年已参保缴费的，其新生儿自出生之日起自动随母亲参保，并在其母亲限额内享受待遇。新生儿可独立参保。

三、参保缴费标准： 重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?一档：个人筹资60元/人·年;二档：个人筹资150元/人·年。

四、医保待遇： 重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)怎么报销?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销比例?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)报销多少?重庆城乡居民医保(新农合、大学生医保)政策?

(一)待遇享受时间：参保缴费后从2013年1月1日起直至12月31日享受居民医保待遇。超过规定时间全额缴费参保的，从其完清费用之日起满90日后享受居民医保待遇至当年12月31日。

(二)普通门诊补偿标准。普通门诊实行定额报销，标准为60元/人·年，当年未使用或有余额，可跨结转使用。对未连续参保缴费的，从未连续缴费的参保年起，将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金，不再结转使用(余额归零)。普通门诊在定额报销额度内不设报销比例。

(三)住院补偿标准。一档：

一、

二、三级医院补偿比例分别为80%、60%和40%;二档：

一、

二、三级医院补偿比例分别为85%、65%和45%。

一、

二、三级医院住院起付线分别为100元/次、300元/次、800元/次。全年每人累计补偿最高限额：一档为7万元，二档为11万元。对孕产妇发生的费用`，给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。

(四)特殊(重大和慢性)疾病补偿标准。取得城乡居民合作医疗保险特殊疾病医疗证并在选定定点特病医院就诊的，享受特病门诊待遇。重大疾病门诊医药费执行与住院相同的报销比例和起付线，起付线一年计算1次(以最高等级医院计算)，封顶线与住院合并计算;儿童重大疾病住院和门诊的累加封顶线一档10万元，二档15万元。慢性疾病门诊医药费不设起付线，

一、

二、三级医院报销比例分别为80%、60%、40%，年报销限额为1000元/人·年，同时患两种或两种以上特殊疾病的，每增加一种，年报销限额增加200元。

(五)补偿程序：市内定点医院发生的费用，在医院直接结算;市外发生的费用，每月20日至30日期间的工作日到县行政服务中心医保窗口报销，须提供当地财政或地税监制的发票原件，加盖鲜章的入出院证及出院记录、费用总清单和医院级别证明，以及社会保障卡和居民身份证复印件等资料。

五、就医管理：

(一)参保人员在本县定点医院和市内二级及以下定点医院住院，由本人自主选择。

(二)在市内县外三级定点医院住院，报当地社保所(合管办)同意，或由诊治定点医院出具转诊证明;参保人员长期居住市外，可在居住地定点医院住院，并在住院之日起5个工作日内，向县医保中心申请办理外诊登记手续。以上情形，对未申报登记或未经同意的，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。

(四)外伤病人提供由所在村(居) 委会出具的外伤证明(说明外伤时间、地点、经过以及村委会联系人电话等，同时加盖村、居委会及乡镇社保服务机构鲜章)及本人承诺书，县内医治交医院，市外医治交医保中心。

六、基金不予补偿范围：在国外或港、澳、台地区治疗的;在非定点医院发生的医疗费用;不符合城乡居民合作医疗保险诊疗项目、医疗服务设施、用药范围和支付标准的医疗费用;各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等费用;假肢、义眼等康复性器具费用;因违法犯罪，服用、吸食或注射毒品的医疗费用;酗酒、打架斗殴、自杀自残、机动车交通事故、医疗事故、工伤事故、司法鉴定、劳动能力鉴定发生的医疗费用;各种减肥、增胖、增高、保健按摩等项目费用;计划生育手术、不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目，各种性病治疗费用;因重大疫情、灾情发生的医疗费;有第三责任人负责的医疗费用;国家、重庆市医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

第7篇：城乡居民医保住院费用报销提交资料

一、 住院病历复印件(加盖医院公章):病案首页、入院记录、出

院记录、各种辅助检查报告单、治疗记录(医嘱)，手术病人还须提供手术记录、麻醉记录。

二、 住院发票(原件)、住院费用明细清单(盖医院公章)。

三、 《户口簿》、《合医证》原件及复印件、患者及代理人身份证：

另附：所提供的报账资料、《户口簿》和《合医证》上个人基本信息情况必须吻合;五保户、独生子女户、二女结育户须提供相关证件原件及复印件：外伤患者须提供村委出具、乡镇合管办盖章签字的详细受伤原因、经过的证明;当年出生的患儿须提供《出生医学证明》。

第8篇：冠县城乡居民医保政策明白纸

11月14日，冠县召开2018年度居民医保征缴工作会议。

会议传达了聊城市居民医保征缴文件精神，通报2017年医保运行情况并解读了有关医保政策。2018年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为190元，比上年度增长20元。经县政府同意，冠县以县统计局2016年底人口数为基数，要求各乡镇街道参保率95%以上，力争100%，实现居民医保全覆盖。

会议要求，2018年居民医保征缴工作，包括信息采集、核对、录入以及制卡、发卡等工作，要在12月25日前全部完成，让参保群众在2018年1月1日按时享受医疗保险政策。各乡镇各有关部门要认清形势，切实增强征缴工作使命感;要狠抓落实，强化时间观念，做好宣传发动;强化信息核对，加强程序规范，切实避免重复参保;要摸清贫困人员底数，同时做好五保、优抚对象的参保工作，努力实现参保缴费新突破。

一、筹资政策

(一)缴费标准：2018年个人缴费标准为每人190元，政府补助资金标准待上级下达后公布。2017年的政府补助为每人450元。

(二)参保范围：具有冠县户籍的、除职工医保以外的城乡居民和在冠县长期居住的外县户籍人员。

(三)集中缴费期：每年9月1日至12月31日。

(四)缴费地点：户籍所在地村委会，城镇户籍的缴所在乡镇人社所。

(五)新生儿参保：新生儿父母任何一方参加本市医保，新生儿出生当年不缴费;新生儿出生当年或6个月内办理参保手续可自出生之日起享受待遇。6个月以后且不是出生当年办理参保缴费的，自参保缴费(含政府补助)之日起满3个月后享受医保待遇。

(六)新生儿参保需提供以下材料：(1)乡镇(街道)人社所开具介绍信;(2)出生证明和小孩户口页的原件、复印件;(3)一寸照片一张。

(七)补缴政策：集中缴费结束后又参保的，需全额补缴当年包括政府补助在内的基本医疗保险费，且缴费满3个月后方可享受待遇。

二、医疗待遇政策

2018年扩大药品、医疗目录范围，按照最新医保药品、医疗目录执行。

(一)门诊报销

1、普通门诊：在村级、乡镇级定点医疗机构报销比例50%，每人每年基金支付封顶120元。

2、门诊慢性病：①病种：恶性肿瘤的门诊放化疗;肾功能衰竭透析治疗;器官移植患者的抗排异治疗;白血病;血友病;帕金森综合征;扩张型心肌病;风湿性心脏病;慢性肺源性心脏病;肝硬化;脑瘫;再生障碍性贫血;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一);类风湿性关节炎(活动期);糖尿病(合并感染或有心、肾、肝、神经并发症之一);高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一);脑血管病;结核病(在治疗疗程内);重症肌无力;冠心病;重性精神疾病。②申报程序：持近三年以内的住院病历及相关检查单据、医保卡、身份证到当地乡镇卫生院申报，每年两次。③待遇：门诊医疗费按照65%的比例报销，年度内，恶性肿瘤的门诊放化疗、肾功能衰竭透析治疗、器官移植患者的抗排异治疗、白血病、血友病、重性精神疾病门诊医疗费与当年住院报销费用合并计算，共计12万元封顶，其它慢性病种报销1万元封顶。

3、学生儿童意外伤害待遇：①意外伤害门诊。学生、儿童因意外伤害发生的门诊急诊医疗费用，在居民医疗保险基金支付范围内累计超过100元以上的部分，由居民医疗保险基金支付90%，在一个保险年度内最高支付限额为1000元。 ②意外伤害住院。参保学生因意外伤害住院，无第三方责任人的，统筹范围内的住院医疗费用由基本医疗保险基金支付50%，最高支付限额为6万元

(二)住院报销

1、起付标准：一级医院(乡镇)200元，二级(县)医院500元、三级医院900元。年度内第二次住院的，起付标准减半，第三次住院的，不再设起付标准。

2、报销比例：起付标准以上，乡镇医院报销80%(基本药物费用支付90%);县级医院报销70%;三级医院报销60%。因疾病住院，每人每年报销12万元封顶。意外伤害无第三方责任人的，起付线以上部分按50%报销，年封顶线6万元。

3、住院管理：①聊城市内凭居民医疗保险卡、身份证(户口簿)可自主选择定点医院。因急诊、抢救等就近到非定点医疗机构就医的，要在入院后5个工作日内，向县医保处备案，待病情稳定后转往定点医疗机构继续治疗。②参保人员因病情需要转往市外定点医疗机构治疗的，对恶性肿瘤治疗、心脏疾病安装永久性起搏器、冠心病冠状动脉搭桥手术治疗、心脏疾病介入治疗、心脏疾病射频治疗、心脏瓣膜病手术治疗、先天性心脏病手术治疗、白血病、器官移植、颅内(或椎管)内占位性病变、血友病、腹主动脉支架手术、重度烧伤等特殊病种，患者或家属可携带医疗保险证(卡)、近期诊断或检查结果等，直接到医疗保险经办机构办理转外就医手续。对其余病种，转外就医需提供当地最高级别的定点医疗机构或本地三级综合医疗机构或市级专科定点医疗机构副主任医师以上开具的建议转诊证明。

三、大病保险

(一)地点：中国人民财产保险股份有限公司冠县支公司。

(二)材料：身份证或户口簿，医保卡，住院发票、城乡居民医保结算单，银行卡或存折，费用汇总明细，病历复印件。

(三)报销比例：全省统一，由省级确定。2017年，经医保报销后，年度内个人负担合规医疗费用累计1.2万元-10万元报销50%，10万元-20万元报销60%，20万以上部分报销65%。每人每年报销30万元封顶。

四、法律责任

参保居民等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取居民医疗保险待遇的，由人力资源社会保障部门责令退回骗取的居民医疗保险基金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，取消违规人享受当年的医疗保险待遇;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

冠县医疗保险事业处 二〇一七年十一月

第9篇：2017年医院城乡居民、医保工作计划[推荐]

平泉县医院

城乡居民、医保2017年工作计划

为进一步提高医保管理质量，完善医保管理体制，确保城镇医保各项工作落到实处，针对2016年城镇医保工作中存在的不足，特制订2017年度工作计划：

一、在2017年医务科加大城镇医保工作的检查力度，严格控制科室均次费用。

1、2016年我院新农合均次费用控制较好，全年中仅有5月份超标，新农合均次费用全年扣款18万余元，但个别科室农合均次费用较高，感染科(4684元)、普外科(4950元)、呼吸内科6-12月份(4535元)2017年医保科经对以上三个科室加强监管及审查力度。对各科室医疗质量进行监检，对违反医疗治疗，不能严格执行医院制定控费制度的违规医师及科室进行指导及干预。

2、2016年12月份，国家医政医管局召开关于分级诊疗工作会议中提到，全面覆盖分级诊疗工作，临床路径病种加大到1010种，严格执行“临床路径”实施管理，患者住院后符合临床路径入径标准的病历，尽量进入“临床路径”，入组不低于55%，尽量减少变异出组率。

3、每月及时将住院医疗费用信息报表报上级领导审核，对医疗费用(人次均费用)较高医师及科室负责人进行约谈分析原因，提出整改措施及持续改进。

4、对于新农合、医保检查过程中存在的重点问题，病历中存在漏洞、病历医嘱与检查单不符等问题，医保科将在2017年度每月抽查病历20份，对查出相应问题向主管领导汇报，制定相应处理措施。

5、 严格控制药占比，对药占比较高个人及科室进行原因分析，严格执行药占比处罚制度，要求科室及个人对月药占比过高原因进行分析整改，并进行持续改进。

6、2016年7-12月份目录外诊疗项目未达到农合规定标准，并造成扣款，通过院领导多方沟通，仍造成10于万元扣款。2017年我们会按照新政策做出调整，达到政策标准。

二、加强对城乡居民、城镇医保工作的日常巡查

1、组织全员学习城乡居民新政策。

2、针对2016年医保所检查中存在的身份核实及挂床问题，医务科要加强管理，每月不定期深入一线临床科室抽查，病人医保证收取情况，病人是否存在挂床等多次重复出现问题进行质控考核。

3、要求科室加强培训，增强医护人员城镇医保身份核实意识，医生及护士随时对病人进行宣教，要求病人在住院期间不要离院。

4、加大处罚力度，对由于工作疏忽导致造成扣款，由责任科室全部承担扣款费用。

2017年新农合、城镇居民整合为城乡居民，我们要学习政策、解读政策、运用政策，与管理机构多沟通，努力在2017年城乡居民、医保工作中少扣款、不扣款，让医院减少不必要的损失，让患者减轻负担。在此基础上提高科室及医院的收入，让我们的医院更好的发展。

2016年12月20日