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初探县域医共体财务管理和会计核算
摘 要：随着县域医共体建设的推进，医共体财务集中管理变得越来越重要。文章从县域医共体法人产权主体形式入手，探讨县域医共体财务管理和医共体内的会计核算问题，建议多部门协作，以实现县域医共体财务集中管理的专业化和规范化。
关键词：县域医共体;财务管理;会计核算
DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.01.180
1 前言
县域医共体是指以县级医院为主导，整合县域医疗卫生资源，形成和健全县、镇、村三级医疗联动体系，实现医疗资源的纵向流动，分级诊疗，上下转诊，有效提升基层医疗服务水平，解决群众看病难问题。
浙江省于2017年9月开始在省内各市试点医共体建设，2018年1月出台《关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》，对医共体的管理体制、机构设置、提高管理运营效率等方面进行了明确的规定。2018年9月，浙江省内开始全面推进县域医共体建设，提出“一家人、一盘棋、一本账”建设要求，其中“一本账”是对医共体财务管理提出的要求，是指财政资金将拨付医共体，由医共体合理使用。医共体设立财务管理中心，统一负责医共体内财政预算、财务管理、审计监督，医共体各成员单位财务实行单独设账、统一管理、集中核算、统筹运营。2020年，浙江省卫健委再次发文推动县域医共体建设向纵深化方向发展。文章将结合县域医共体建设目标，从法人产权主体形式说起，分析探讨县域医共体建设中财务管理和会计核算存在的问题，并提出相应的建议。
2 法人产权主体的不同直接影响县域医共体的财务管理和会计核算
市场经济是产权经济，促进市场交易、有效保护产权的前提是清晰界定产权，财务管理和会计核算的功能就是帮助产权主体准确计量财务状况和经营成果。反过来，产权主体的不同，也将直接影响财务管理和会计核算。
县域医共体的法人产权主体根据医共体内的紧密程度不同而有所区别。目前医共体法人产权主体主要有两种形式，一种是“单一法人，统一治理”，也就是由原先的多个法人统一为医共体单一法人，所有成员单位都是分支机构，实现组织机构的统一。另一种是“多元法人，统一管理”，这种形式保留了原先的法人，只是将原先的法人代表统一变为牵头医院的法人代表，牵头单位和成员单位之前的独立法人地位不变，医共体本身不具有法人资格，内部的人、财、物由医共体章程或协议来明确。目前浙江省内，多是采用第二种法人产权主体形式。第一种形式是完全意义上的“利益共享、责任共担”的利益共同体，在法律地位上属于能够独立承担民事责任和享有民事权利的主体，在“人事管理、财务管理、资源配置、医疗服务”等方面能更好地发挥一体化作用，使经营权和收益分配权完全统一于唯一法人。第二种形式在实践过程中并不能完全地实现利益共同体，因为在实践中，各成员单位都分别是一个独立的法人主体，各成员单位仍需要清晰界定各自的财务状况和经营成果。多种形式和法人产权形式的存在，与目前配套改革还不完善有关，在行政隶属关系和财政决算体制不变的前提下，第二种法人产权主体形式短时间内将是主流。
3 县域医共体下财务集中管理模式的选择
财务统一管理，集中核算，是医共体建设的要求之一。目前医共体财务集中管理模式大致可分为医共体财务管理中心人员集中办公，账务集中核算模式;人员分散办公，账务委托卫生核算中心集中审核模式;人员分散办公，账务由财务管理中心集中审核模式。
第一种财务管理模式一般医共体牵头医院管理能力较强，从基层抽调财务人员组成医共体财务管理中心，核算并审核医共体全部账务，而其成员单位不再设立财务科，只在成员单位行政管理办公室中安排特定的财务管理员，负责定期向医共体财务管理中心报账。这种财务管理模式，优点是便于及时掌握医共体各成员单位的财务状况，缺点是人员变动大，影响各成员单位内部原本的工作，成员单位负责人想要财务数据时较为麻烦，有削弱基层医疗卫生机构财务管理能力的可能。
第二种财务管理模式仍然保留各成员单位的财务科室，同时各成员单位的财务科室变为了医共体的二级财务管理机构，医共体财务管理中心为一级财务管理机构，主要负责统一财务管理制度、统一财务报销流程等，各成员单位的账务则委托卫生核算中心集中审核，同時医共体财务管理中心负责医共体账套的管理，定期分析医共体财务运行状况，统筹运营，这种管理模式对成员单位原本的工作影响小，同时便于各成员单位负责人及时掌握各自的财务状况，通过统一财务管理制度，提升基层医疗卫生机构的财务管理水平，缺点是医共体财务管理中心对医共体各成员单位的账务管理较松散，且账务有三方参与，存在多头管理的可能。
第三种财务管理模式是结合了第一种和第二种财务管理模式的优缺点，抽调部分财务人员或者单独招聘财务人员负责医共体财务管理中心账务审核职能，这种模式基本仍保留了基层医疗机构自身的财务人员，不削弱其自身的财务分析能力，同时医共体财务管理中心通过账务集中审核职能实现了集中管理账务的目标，更有利于医共体各项制度的执行落实。
在选择财务管理模式时，还需结合自身特点，选择适合自身医共体情况的财务管理模式，既要考虑医共体的整体利益，也要考虑成员单位的个体利益，充分激发各单位的积极性，提高基层医疗服务能力及基层的运营管理能力。
4 县域医共体财务管理的推进需要各项配套措施的出台
4.1 财政拨款会计核算规范化
医共体建设中要求财政资金统一拨付医共体，由医共体结合资金用途，对成员单位进行考核后下拨。这个流程，在实际操作中，如何进行会计核算是需要探讨的问题。目前的财政体制下，各成员单位是独立核算的预算单位，年终分别要进行财务决算。县域医共体牵头单位收到财政局下拨的财政资金时，借记“银行存款”，贷记“其他应付款”，拨付医共体成员单位时，反方向记账。医共体成员单位在收到牵头单位拨付的财政资金时，借记“银行存款”，贷记“财政拨款收入”。这个过程中，牵头单位收到财政资金不做收入，是否符合会计制度规定，还需要上级部门进行统一规范。
4.2 确保财政补偿完整稳定
目前基层医疗卫生机构为公益一类事业单位，县级医院为公益二类事业单位，两者财政补偿不同。其中基层医疗卫生机构所开展的公共卫生服务由财政全额拨款加以补偿，而这些补偿由多级政府承担，其中包括县财政和镇财政。如果由医共体牵头单位统一管理后，镇财政是否还愿意承担这些补偿，这与基层医疗卫生机构和当地镇财政的联系密不可分。县级医院在与镇财政的联系上不如基层医疗卫生机构，因此，在目前财政补偿机制还未变的情况下，取消基层医疗卫生机构的财务科，有可能影响基层医疗卫生机构负责人的积极性。医共体财务管理的统一，是流程、制度、管理上的统一，旨在帮助提高基层医疗卫生机构的财务管理能力，而不是完全剥夺基层医疗卫生机构的财务管理权力。
4.3 药品耗材统一采购、统一支付会计核算规范化
医共体建设要求药品耗材由牵头单位统一采购、统一支付，这项业务流程的账务处理也值得探讨。由于医共体是非独立法人产权主体，无法独立做账，因此在成员单位入库时，借记“库存物品”，贷记“应付账款”，牵头单位根据成员单位上交的原始凭证，同时借记“其他应收款”，贷记“其他应付款”。等到成员单位需要付款时，成员单位借记“应付账款”，贷记“银行存款”，牵头单位收到成员单位要求支付的货款时，借记“银行存款”，贷记“其他应收款”，支付给供应商时借记“其他应付款”，贷记“银行存款”，类似于代收代付。但也存在着一个问题，根据线上统一采购的要求发票抬头都为医共体牵头单位，而发货是发到成员单位，成员单位以医共体牵头单位的发票入账，在法人机构未统一的情况下，是否名不正言不顺?在账务审计中，是否合法合规，也需要相关部门出台相关文件，让会计核算有理有据。同样，这种会计核算方式还存在着另一个缺陷，由于所有分院的采购账务都要在牵头医院过一遍，造成牵头医院自身的账务无法准确反映财务状况，分院越多，金额越大，牵头医院自身的账务就越不准确。这种情况下，如果医共体是独立产权法人主体，账务独立于牵头医院和成员单位，那么相对而言就会清晰很多。
4.4 医共体报告标准化
虽然目前县级医院和基层医疗卫生机构都是执行政府会计制度，但基层医疗卫生机构和县级医疗机构的会计核算还是存在着差别，遵循不同的规定，导致建立医共体“一本账”时存在着一定的困难。现在多采取基层医疗机构一个口径、县级医院一个口径的模式来合并账表。如果上级部门能出台相关规范，将使医共体之间的报表更具可比性，也让医共体报表更有说服力。
4.5 医共体资产统一管理规范化
医共体建设要求统一资产管理，资产的统一规划、统一采购都容易实现，但医共体内资产的统一使用就存在着一定的难度，目前由于各家单位都是独立的财政预算主体，在财政资产管理系统中，资产需要明确产权归属。若要实现医共体内部资产的统一使用，也就意味着可能经常调动资产，也就牵涉到资产产权归属的变化，需要做调拨资产处理，这样的处理流程将相当缓慢且复杂。因此，若要实现资产的统一使用还需要财政部门的协调。
财务管理会涉及很多的方面，财务管理的规范需要人社、财政、审计、税务、工商等各部门的协调和配合。医共体的财务管理还处于不断摸索的阶段，逐步出台更多的配套措施将使医共体财务管理工作有理有据，更为完善。
5 做好县域医共体财务管理和会计核算工作的建议
第一，增加医共体财务管理培训工作，提高财务人员素质和能力。基层医疗卫生机构的大部分财务人员由于历史原因，很多都不是财务专业出身，在当前财务管理要求日益提高的情况下，增加财务管理方面的培训很有必要。这一方面需要基层医疗卫生机构领导的支持，另一方面也需要相关部门的引导。在医共体建设中，做好财务管理工作，不像以前各家各扫门前雪，而是需要增加全盘意识，这不仅需要提高医共体财务管理中心财务人员的专业素质，也要提高其政治站位。通过对县域医共体财务人员的统一培训，进一步加强财务人员队伍建设，提高财务人员专业能力和工作能力，使其尽快适应医共体工作的需求。
第二，提高医共体财务管理的信息化水平。在浙江省“最多跑一次”背景下，医共体财务管理的信息化迎来了最好的时机。信息化水平的提高，有助于跨区域、跨机构的信息交流，有助于医共体模式下财务集中管理。无论是会计核算、财务结算管理、预算管理，还是内部审计，都需要信息化的支持。例如，在转诊过程中，如果实现了电子发票，患者在基层就能实现上级医疗机构的缴费，省去了去上级医院排队缴费的烦恼，也极大地方便了票据管理。
第三，完善制度建设，让医共体财务管理有制度可循。医共体建设处于摸索阶段，需要不断地总结经验，逐步完善制度建设，以制度来规范权力的行使，让医共体建设健康持续发展。
第四，强化内部控制建设，防范医共体内各类风险。由于医共体规模的扩大、人员的增多、医共体财务管理模式的转变、人员岗位的变动、配套政策的滞后等都存在着不稳定性因素，需要及时梳理流程，堵塞流程中的风险点，完善内部控制建设，从根本上防范各类风险。
6 结语
综上所述，县域医共体建设的第一步是选择法人产权主体形式，法人产权主体形式直接决定了机构设置，有利于清楚界定权责关系、理顺业务流程。其他的各项管理也都建立在法人产权主体形式之上，包括财务管理模式的选择也需要根据法人产权主体形式来判断。县域医共体财务管理和会计核算过程中还存在着很多值得探讨的问题，还在逐步实践、逐步摸索阶段，这个阶段离不开政府各部门的协同推进，离不开各项措施的支持和配合。
在县域医共体财务管理过程中，既要考虑分享人才、设备、技术等方面的优质医疗资源，也要规范经济运行、控制成本、防范风险，确保业务活动的良性循环。县域医共体财务管理专业化、规范化的过程，也是县域医共体医疗能力提升的过程，两者相輔相成，从而促进卫生事业健康发展。
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[作者简介]吕建玲(1989—)，女，浙江乐清人，会计师，硕士，研究方向：医院财务管理。
作者：吕建玲
财务管理与会计核算都是医共体运行管理中的重要内容，前者关系着医疗卫生资源的使用效能，而后者关系着医疗卫生投资的经济效益，则对于政府医疗管理部门来说，如何加强医共体中财务管理与会计核算的构建是推进医疗事业发展的重要基础关卡。本文将医共体财务管理模式和会计核算方法为主要内容，从财务管理模式与会计核算方法两方面的体系构建进行详细论述，展现医共体模式中财务管理与会计核算在资金管控删的优势与劣势，并利用现有措施进一步促进医共体管理模式在医疗卫生中深入发展，为患者、居民提供更加优质的医疗服务。
随着我国医疗改革政策制度的不断出台，原有的医疗卫生管理体系中存在的各项管理问题也逐渐显现出来，已经对医疗卫生行业的稳定运行产生了影响。则在这种情况下，医共体管理组织模式成为我国医药卫生体制发展的必然趋势，而其中的财务管理与会计核算作为基础运作的保障，更是受到医疗卫生管理部门的重视，那么如何在新医疗改革制度背景中，以不影响现有医疗体系运行情况的提前下，推进财务管理与会计核算在医共体组织模式中的深入应用，系统化管理医共体各项资金使用，是医疗卫生管理部门的一项重要任务。
一、医共体财务管理模式
(一)医共体财务管理模式
在县域医共同体大背景下，县内医院成立了医疗集团，旨在管理下属乡镇卫生院的人力、物力、财力，目的在于将农村人口看病难的问题进行解决、目前，县域医共体的建立，也应对人事制度进行深入改革，并整合优化县域卫生医疗资源。而在这一过程中，传统的财务管理模式与县域医共体的发展模式无法吻合，因此，为对医共体发展模式提供有效的财务支持，需建立集中化财务管理模式，对财务进行集中化管理。结合目前医共体发展模式进行分析，财务管理模式主要以集中模式为主，即通过对原有医疗卫生体系中各项业务进行分析，将其中重复性、低效率、标准化的财务管理项目进行集中，集中优化、处理与管理。一则减少这些重复性财务管理业务对于原有医疗财务管理体系所施加的工作负担，并有效减少了在其管理上投入的管理资源，有效控制有限资源的最大化使用;二则这种集中化的管理模式，能够将业务项目中带有的权利与责任一并进行集中，明确细化了不同财务管理岗位的工作责任，即便出现管理问题，也能够有效控制其所带来的影响范围，保障医共体组织模式的稳定运行。
(二)医共体财务管理模式构建策略250
1.构建财务共享中心平台
财务管理本身流程就包括着核算、结算、报账与内部审计等多个流程，流程繁琐且工作量大;再加上，医共体组织管理模式下，对于各个医疗卫生机构资金管理权利的集中，更是进一步增加了财务管理的涵盖范围与工作负荷，则通过建立财务共享中心平台，搭建起“沟通”各个部门与财务管理中心的“桥梁”，既能够保障各项财务数据信息及时且安全的上交，保障财务数据信息的准确性。同时，医共体财务收支活动的开展必须遵守国家的财务规章制度及法律规定，开展会计核算工作可以在医院财务部门进行，但应遵守统一化的财务集中管理准则，形成财务共享中心平台。同时，应以月度为单位，本部监督科、财务科应集中监督审计下属各卫生院的财务活动和经济运行情况。而各卫生院应取消会计岗位，开展财务报账制，对医疗支出、收入情况，及药占比、各项耗材等进行上报。
2.提升财务管理专业水平
随着医共体管理模式应用的不断推进，其中所涉及到的现代化数据技术种类也会逐渐增加，在提升才财务管理工作效率的同时，也在对财务管理人员专业能力提出了新的要求。由于在医共体管理模式下，对于不具备会计证的会计人员，则不应让其继续从事会计事物，以此提高会计专业化管理程度。同时，为了保障财务管理模式在医共体模式中的顺利构建，现有财务人员除了对于新管理制度内容进行了解、学习和掌握以外，还需要积极掌握各项信息化技术，利用医疗卫生部门所提供的技能学习平台与实践机会，强化自身各项财务专业技能，规范化重要财务处理的操作流程，积累更多的突发财务问题的实践操作经验，更好应对经济市场多变带来的财务风险危机的同时，也能够提升财务管理能力更好地满足现代医疗卫生发展需求。
3.建立完善的财务管理机制
医共体管理模式整体发展时间较短，在医疗卫生体系中真正应用时间也不长，相关的财务管理机制发展也不够成熟，存在着各种问题与不足，则想要在医共体管理模式中构建财务管理便需要对相关制度内容进行完善。立足于实际医共体管理发展与医疗卫生解耦股运行情况，明确医共体财务管理中存在的不同与特点，在原有的财务管理制度基础上，积极引入新兴的管理理念与方式，构建成适合于医共体财务管理的制度内容，统一对财务处理参数标准、操作模式进行规定，避免在进行综合财务审核时，因为财务参数不一致造成的核算偏差，保障财务数据信息的准确性，为财务管理工作顺利开展提供坚实制度基础。
4.強化财务管理力度
基于原有的医疗卫生管理模式，财务管理中容易出现中饱私囊、玩忽职守等管理问题，则在进行医共体财务管理模式构建时，要注意在管理力度中强化监督力度的存在。改变原有的财务监督方案，从线上和线下两个方面对重要财务流程进行管控，线上利用计算技术与数据库，实时分析财务数据信息的处理，掌控每一笔资金在供体运作中的使用情况，并及时对财务处理中存在的不足进行综合，杜绝下一次财务管理中出现相似问题;线下则是通过组建专业财务监督团队，定期对重要财务管理流程记录进行抽查，结合抽查结果，对财务管理方案进行优化，打造专业性的财务管理团队;一旦出现问题严格查办，杜绝出现财务账目数值虚报等损害医共体稳定运行的财务问题。
二、医共体会计核算
(一)医共体会计核算
不同于医联体，医联体本身是医疗机构与机构之间的合作，会计核算各自处理和管理，而医共体则是集中式管理方式，虽然在法律上具有法人统一性，但是不代表会计制度上的统一性，在实际会计核算过程中会以资金来源不同为独立单位，从而进行资金管理与账目核算。一则系统化管理各项资金的来源、使用和分配，以保障数据信息的准确性和完整性;二则既能够明确细化不同财务部门与管理部门之间的责任，又能够推进管理权力集中化，不影响各个医疗卫生结构的运行，并强化医疗卫生机构内部的会计核算意识，规范化人员的财务操作与流程顺序，提升医共体会计核算管理的质量水平。三则需要对现金进行严格管理，对于超出现金额度支出的部分，需要以转账支票的方式进行结算。在预算管控的同时，也应进行授权管理，在授权审批人同意支付后，才可以进行支付。
(二)医共体会计核算体系构建方法
1.构建会计主体与组织构架
会计主体与组织构架两者的构架情况直接决定医共体会计核算体系的运行效率。会计主体方面，会计核算团队要明确法律上的主体一致，并不代表着会计核算中的主体一致，其需要结合实际医共体管理结构进行分析，明确那些是主体管理的总部、那些是独立运行的成员单位，以及各个会计管理团队所承担的责任与义务，从而构建“金字塔”的会计主体，保障医共体会计核算的顺利运行;组织构架方面，明确不同地区医共体的发展重心，在其基础与当地医疗卫生制度标准上，从上向下分层对管理层责任和管辖内容进行设置，从而构建详细的、科学的组织构架，确保会计核算工作的质量。
2.明确会计核算各个科目
所谓的会计核算科目，是指在医共体组织管理模式应用过程中会遇到各种会计核算内容，而不同的核算内容所对应核算方式、税务种类和参数标准都是不同，通过明细会计核算科目，能够有效降低核算错误带来资金使用问题，则会计人员要明确科目明确划分的重要性，在现有的国家会计科目制度基础上，结合实际医共体模式运行范围，对原有科目种类进行优化和更新，删减多余的、错误的科目内容，保障会计科目内容的准确性和全面性;并强化会计部门与政府管理部门的数据信息合作，政府给予会计核算科目变化信息，而会计部门则给予充足的会计信息数据，既能够及时对会计核算科目内容进行优化，又能够规范化会计人员的操作流程，实现双方双赢，有效避免潜在性的经济风险与法律风险。
3.会计报表的编制与分析
会计报表的编制与分析是医共体会计核算体系构建中最繁琐内容，因为医共体自身运作的特殊性，使得在进行会计报表制定时，往往会涉及到多种特殊的业务种类，例如最常见的内部交叉服务收入，这种情况下，会计管理部门一定要提前明确运行人员，在业务进行过程中需保留各类资金使用证明、货物使用记录等等，并及时对相关资源保存情况进行确认，保障在后续会计核算中有足够的基础数据信息;另外，在制作会计报表时，除了独立报表外还要制作综合报表外，使得会计人员能够知道报表上存在的问题与不足，从而针对一些特殊的、额外的业务项目资金使用与会计科目分类，制定相应的报表记录方式，确保报表信息数据准确性与全面性同时，还不影响各项资金使用的独立性，提升会计核算工作的效率水平。对于所有费用报销问题，需要确保在预算管控同时，进行授权管理，在授权人同意支付，且保证手续齐全后，才能进行付款，对超授权支付的行為进行坚决抵制。还应保证单据的合法性，确保发票是财政部门或税务部门监制的正式收据。对于滥用职权者，应对其进行相应的行政处分。
三、结语
综上所述，不论是医共体财务管理模式构建，还是在医共体会计核算体系构建中，都存在着各种构建问题与运行不足，影响着医共体组织模式的进一步应用与落实，因此，政府医疗管理部门要正确认识到医共体组织模式与其他医疗管理模式之间区别，强化对于医共体管理与建设的重视程度，在现有的财务管理模式与会计核算体系基础上，构建完善的管理信息平台与会计核算制度体系，明确细化不同财务人员的工作任务与责任义务，强化医疗卫生部人员的专业能力水平，打造成高层次医疗卫生人才团队，提升医疗卫生部门医疗水平竞争力，优化基础医疗卫生服务体系。
(作者单位：河南省孟津县中医院)
作者：谢茜茜
摘 要 目的：为县域医共体共享中药房信息平台建设提供参考。方法：采用文献研究法，分析基层医疗卫生机构中药房的建设和发展现状，以及基于县域医共体建设共享中药房的可行性、优势和局限性;再从总体架构、业务模型、主要功能3个方面介绍县域医共体共享中药房信息平台的构建流程和方法。结果与结论：医共体和中医药振兴发展的政策、基层中医药服务能力提升的需要、现代信息技术的应用为縣域医共体共享中药房建设提供了可行性。建设县域医共体共享中药房，可拓宽基层中药使用目录，整合分流人力资源，节约成本，提供同质化、规范化的药学服务，但其普遍受县域地域环境、政策支持、物流配送速度、成本利益分摊等非信息技术因素影响。县域医共体共享中药房信息平台主要是以县级中医医院牵头的中医医共体为主体，基于中医馆健康信息平台，从业务处理、业务管理、业务共享3个方面构建业务模型;其功能主要包括中药饮片全流程管理、中药调剂、中药煎煮、发药配送、药学服务、质量控制、便民服务、接口管理等。县域医共体共享中药房信息平台可以助力县域医共体共享中药房打通业务协同和信息共享通道、扩展中医药服务范围、提升基层中医药服务能力和水平。
关键词 县域;医共体;共享中药房;信息平台
ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for the construction of shared TCM pharmacy information platform based on county medical alliance. METHODS： By literature research， the construction and development of TCM pharmacy in primary medical and health institutions were analyzed， and the feasibility， advantages and limitations of shared TCM pharmacy based on county medical alliance were also analyzed. The construction process and method of shared TCM pharmacy information platform based on county medical alliance introduced from aspects of overall architecture， business model and main functions. RESULTS & CONCLUSIONS： The policies for the revitalization and development of medical alliance and TCM， the needs for the improvement of grass-roots TCM service ability， and the application of modern information technology provide the feasibility for the construction of shared TCM pharmacy based on county medical alliance. The construction of shared TCM pharmacy based on county medical alliance can broaden TCM list in the primary medical institutions， integrates and diverts human resources， save costs， and provides homogeneous and standardized pharmaceutical care. However， it is generally affected by non information technology factors such as county regional environment， policy support， logistics distribution speed， cost benefit sharing. The shared TCM pharmacy information platform based on county medical alliance is mainly based on the TCM alliance led by county-level TCM hospital， and constructs business model from three aspects： business processing， business management and business sharing on the basis of the health information platform of TCM department. Its main functions include the whole flow management of TCM decoction pieces， TCM dispensing， decocting， distribution， pharmaceutical care， quality control， convenient service and interface management and so on. The application of shared TCM pharmacy information platform based on county medical alliance helps the opening of the business cooperation and information sharing channel of shared TCM pharmacy based on county medical alliance expands the service scope of TCM， and enhances the TCM service ability in primary medical institutions.
KEYWORDS County; Medical alliance; Shared TCM pharmacy; Information platform
加强基层医疗服务建设、提升基层医疗服务的能力和水平是我国医药卫生体制改革中的重要一环。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局多次出台政策，支持县级中医医院与基层医疗卫生机构组建医疗卫生共同体(以下简称“医共体”)，开展县乡一体化中医药服务[1]。建设县域医共体共享中药房及其信息平台，有助于促进县域中医药一体化互联网服务建设，实现县乡中医药服务同质化、规范化，提升基层中医药服务能力[2]。目前，浙江省金华市永康市、嘉兴市海盐县、宁波市鄞州区和福建省泉州市安溪县等地均已建成县域医共体共享中药房信息平台，打通了县级中医医院与基层医疗卫生机构的互联通道，为基层群众“看上好中医、吃上好中药”提供了支撑平台[2-3]。笔者采用文献研究法，分析基层医疗卫生机构中药房的建设和发展现状，以及基于县域医共体建设共享中药房的可行性、优势和局限性，并从总体架构、业务模型、主要功能3个方面介绍共享中药房信息平台的构建流程和方法，以期为应用现代信息技术建立县域医共体共享中药房、改进中药药学服务模式提供参考。
1 基层医疗卫生机构中药房的建设和发展现状
1.1 基层医疗卫生机构中药房基础设施建设情况
《社区卫生服务中心中医药服务管理基本规范》和《乡镇卫生院中医药服务管理基本规范》规定，每个社区卫生服务中心和乡镇卫生院应设置中医科、开设中药房[4]。但我国各地的实际开展情况却并不尽如人意。窦伟洁等[5]的调查显示，山东省仅分别有88.46%的社区卫生服务中心和79.55%的乡镇卫生院设有中药房。闫峻峰等[6]调查的四川省498家基层医疗卫生机构中，有39家无中药饮片;中药饮片平均品种数为217种，在通风阴凉处存放的比例为75.70%，按形态、配伍区分存放的比例仅为56.02%。部分基层医疗机构的中药房建设投入不足，场地面积受限，工作区域划分不合理;中药饮片品种数不足、质量不高，调剂炮制质量较低;存在包装破损、随意堆放等现象;加之温湿度调控、通风、干燥、避光、防虫等基础设施缺少，导致饮片被虫蛀、霉变、泛油、变色等现象时有发生，严重影响了中药饮片在基层医疗机构中的使用。
1.2 基层医疗卫生机构中药专业人才队伍建设情况
近年来，国家实施了基层中医药服务能力提升工程，在基层医疗卫生机构设立中医馆、国医堂等中医诊疗区，总数已超过3万家[7]。2019年度《全国中医药统计摘编》显示，98.33%(6 878家)的社区卫生服务中心、97.14%(34 148家)的乡镇卫生院和85.93%(9 981家)的社区卫生服务站能够提供中医药服务，平均每家基层医疗机构拥有2.58名中醫类执业(助理)医师[7]。但是，乡镇卫生院拥有中药师(士)仅19 121人，社区卫生服务站拥有中药师(士)仅1 752人;除社区卫生服务中心外，平均每家基层医疗卫生机构配置的中药师(士)不到1人[7-8]，存在有中医诊疗服务却无专业药学服务、中医门诊量低、中药处方开具量少、中药服务与中医诊疗服务不匹配等现象。基层医疗机构受地域、人才培养、专业发展等限制，较难吸引高等院校中药学毕业生就业，技术人才易流失，现有部分人员的专业素质与能力参差不齐，缺少中药辨识、临床用药指导、审方调剂、炮制、养护等必要的专业知识。
1.3 中药房管理规章制度的建立与落实情况
国家和地方均对基层医疗卫生机构提出了要建立健全并执行用以保证中药质量和提升中药服务能力的规章制度[9]。闫峻峰等[6]的调查显示，四川省有49.80%的基层医疗卫生机构建立了药事管理组织，77.71%的基层医疗卫生机构建立了药房相关规章制度，78.31%的基层医疗卫生机构建立了效期管理制度。笔者通过文献研究和调研发现，部分基层医疗卫生机构的中药房管理制度不健全，中药采购、验收、储存、养护、出库、质量管理、事故处理等制度缺乏，饮片养护等记录不全或缺失，有毒中药管理不规范，存在无章可循、无规可依、已有制度执行不到位等现象，药事管理随意性较大[10]。
2 县域医共体共享中药房建设的可行性、优势和局限性
2.1 可行性
基于县域医共体的共享中药房是以县级中医医院牵头的中医医共体为主体，基于县级中医医院中药房，综合利用物联网、移动互联网和大数据等技术，整合线上线下资源，保障中药饮片品种数量和质量，提升中药处方调剂和临方炮制能力，向基层提供一站式、统一规范的中药药学服务。国家对医共体和中医药振兴发展的政策、基层中医药服务能力提升的需要、现代信息技术的应用均为县域医共体共享中药房的建设提供了可行性。
2.1.1 医共体和中医药振兴发展相关政策的落实 国务院办公厅印发的《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》提出“要根据本地区分级诊疗制度建设实际情况……逐步形成多种形式的医联体组织模式。在城市主要组建医疗集团，在县域主要组建医共体”[11]。《中医药健康服务发展规划(2015-2020年)》《基层中医药服务能力提升工程“十三五”行动计划》等均提出支持县级中医医院与基层医疗卫生机构组建医共体，探索开展县乡一体化中医药服务[9，12]。《关于加快药学服务高质量发展的意见》提出，要坚持公立医院药房的公益性，加强医共体内各医疗机构用药衔接，逐步实现区域内药品资源共享，实现医共体内药学服务、药品信息的标准化等[13]。《全国基层医疗卫生机构信息化建设标准与规范(试行)》从信息化角度对基层饮片处方管理、中药煎药管理等提出了规范化要求[14]。这一系列文件均为县域医共体共享中药房的建设提供了强有力的政策依据，依托县级中医医院构建县域医共体共享中药房在政策层面是完全可行的。
2.1.2 基层中医药服务能力提升和基层中医药发展的需要 《医疗机构药事管理规定》要求医疗卫生机构以患者为中心，以临床药学为基础，对临床用药全过程有效地进行组织实施与管理，促进药学技术服务和相关药品管理工作发展[15]。据报道，全国1 978家县级中医医院拥有中药师(士)10 518人，平均每家5.3人，而基层医疗卫生机构的中药师(士)平均每家不到1人[7]。县级中医医院的中药房建设和中药师人员建设强于基层医疗卫生机构，中药饮片品种数较齐全;部分医院为适应新时代互联网发展正全力打造智慧中药房[16-18]。因此，基于县级中医医院中药房构建县域医共体共享中药房，可提升基层医疗卫生机构的中药药事管理水平和药学服务能力，降低基层医疗卫生机构中药房的建设和运营成本，符合基层中医药发展需要，在业务层面是完全可行的。
2.1.3 新技术应用和中医药信息化发展的必然 当今社会，云计算、大数据、物联网、移动互联网、人工智能、区块链等技术的迅猛发展与应用，不断推进互联网应用平台技术深入中医药各领域，为共享中药房的建设提供了切实可行的技术支撑。2015年以来，国家中医药管理局构建了国家级、省级基层医疗卫生机构中医馆健康信息平台，并部署应用软件，为基层中医馆提供中医电子病历、辨证论治、知识库、治未病、远程会诊等信息化服务[19]。基于中医馆健康信息平台来构建县域医共体共享中药房信息平台，实现信息互联互通、数据有效共享，在技术层面是完全可行的，也可真正为基层群众提供优质的中医诊疗服务和科学、规范的中药药学服务。
2.2 优势和局限性
笔者通过对浙江省金华市永康市、嘉兴市海盐县、宁波市鄞州区和福建省泉州市安溪县等地县域医共体中药房的调研分析发现，县域医共体共享中药房可整合优化县级中医医院中药房软硬件资源和基层医疗卫生机构中药专业人员，建立县域标准化、现代化的中药房和煎药室，为提升基层中医药服务能力发挥了重要作用。对比基层传统中药房，县域医共体共享中药房具有以下优势和特点：第一，可拓展县级中医医院药学服务到县域医共体所有机构，为其提供统一的中药目录，并使中药的采购、储存、煎煮、配送以及中药处方的集中审核和调剂炮制一致化，实现了县域中药的同质化、规范化管理，拓宽了基层中药使用目录，保障了基层用药品种齐全和质量安全，实现了县域中药的全程追溯与监管，解决了基层医疗卫生机构中药专业人员不足，中药品种数不够或缺失、质量不高、调剂炮制不专业、养护不好，中药处方不规范，名老中医和骨干下基层开方不便等问题，大大规范了基层中医的医疗行为和药学服务。第二，可减少或取消基层医疗卫生机构实体中药房，使中药饮片实现“零库存”，腾出房屋来扩充门诊中医诊室，优化门诊中医医疗服务功能。第三，可整合分流人力资源，使原基层医疗卫生机构中药房的中药专业人员充实到共享中药房去工作，使护理、医技等专业人员回归本职岗位，充分发挥各自专业特长。
但是，县域医共体共享中药房建设的推进过程也存在不少局限性——其普遍受县域地域环境、政策支持、物流配送速度、成本利益分摊、群众接受程度等非信息技术因素的影响。如需持续推进应用，则需县域卫生健康、药监、医保等行政部门全力支持，且县级中医医院与基层医疗卫生机构需约定好成本与利益分摊比例等。在地域和物流方面，若县域在平原地区，且物流配送能实现上午下单下午到家，则可建设提供全域服务的共享中药房;若县域在山区或物流配送不发達地区，则需依据共享中药房与服务点的距离、配送效率等因素来确定服务范围，例如可在部分基层医疗卫生机构设置分中心，或只提供饮片配送服务而不提供代煎服务，从而防止汤剂存放变质等情况发生。
3 县域医共体共享中药房信息平台建设
县域医共体共享中药房信息平台主要是以县级中医医院牵头的中医医共体为主体，以中医馆健康信息平台为基础，为县域医共体共享中药房建设提供技术支撑的信息平台。通过该平台的建设，可以助力县域医共体共享中药房打通业务协同和信息共享通道，为人民群众提供同质化、规范化的中药服务。
3.1 总体架构
县级中医医院是县域医共体共享中药房信息平台的承载单位，需发挥龙头作用和技术优势，梳理医共体内中药饮片使用、调剂炮制、膏方制作以及代煎配送、用药指导和咨询等需求和业务流程，整合医共体内能够提供中医药服务的人流、财流、物流和管理流，建立中药术语与字典库、中药基本信息库、方剂库、中药配伍禁忌知识库、中药煎煮指导知识库等，向基层医疗卫生机构提供统一规范的中药饮片进出、养护、调剂、炮制、煎煮等全过程管理与追溯，以及中药处方点评、配送、咨询、指导与监测等服务。县域医共体共享中药房信息平台总体架构如图1所示。
3.2 业务模型
县域医共体共享中药房信息平台是县域医共体提供中药服务、规范基层中药使用的“大脑中枢”。该平台在业务处理上，以“信息多跑路、患者少跑腿”为原则。患者到基层医疗卫生机构就医后，医师辨证论治并开具中药处方，且在处方开具时可实时获取共享中药房中的中药库存信息。患者在基层医疗卫生机构划价缴费后，中药处方信息通过信息平台传送到共享中药房，共享中药房接收处方信息(基层医疗卫生机构名称，处方号，中药名称、数量、频次、剂数、煎药方案等)后进行处方审核、调剂炮制、复核发药;若患者委托代煎则进入中药浸泡、煎煮、包装等代煎流程，并提供自行取药、饮片配送、汤剂配送等多样化服务。同时，该平台还可开设共享中药房微信公众号、客户端等，提供中药用法用量、注意事项、配送跟踪等便民查询服务。
在业务管理上，共享中药房可共建、共享县级中医医院中药房的基础设施、煎药机、包装机、信息系统等资源，为县域医共体理事会、药事管理委员会、医疗专家委员会、质量管理组织等提供临床药历分析、合理用药监测、中药处方点评、中药流向动态监测等服务，为县域卫健局、医保局、药监局等部门提供中药处方监管、临床用药动态监测、中药饮片采购、价格监管等服务。
在业务共享上，共享中药房基于中医馆健康信息平台对接基层医疗卫生机构HIS、中医电子病历等，可交换中医诊疗、中药处方、中药库存、合理用药、用药指导、处方点评等信息，实现中药药学服务与中医医疗、医保、药品供应等数据的联通共享。县域医共体共享中药房信息平台的业务模型如图2所示。
3.3 主要功能
根据业务模型和业务需求，县域医共体共享中药房信息平台的主要功能可划分为中药饮片全流程管理、中药调剂、中药煎煮、发药配送、药学服务、质量控制、便民服务、接口管理等方面。
3.3.1 中药饮片全流程管理功能 此功能与县级中医医院中药房管理系统主要功能基本一致，涵盖中药饮片“进、销、存”管理，主要包括采购申请、采购到货、供应商管理、入库、调拨、盘存、日常养护、报损报溢、效期管理、库存预警、库存结转、调价、出库以及基本信息维护等。
3.3.2 中药调剂功能 此功能主要是针对基层医疗卫生机构的中药处方和调剂过程进行管理，包括中药处方的接收、审方、调配、临方炮制、复核、反馈等。
3.3.3 中药煎煮功能 此功能可管理中药饮片煎煮全过程，主要包括饮片接收、饮片浸泡、煎药方案执行、煎煮过程管理、汤剂包装、汤剂和药渣留样、煎药机与包装机清洗和消毒、上架存储等。
3.3.4 发药配送功能 此功能是对调剂炮制的中药饮片或代煎的汤剂成品发放或配送到患者手中的全过程管理，支持与快递物流企业发货、配送等环节无缝对接，主要包括窗口发药、配送计划的制订与执行、物流配送、配送全程跟踪查询等。
3.3.5 药学服务功能 此功能主要是向基层医疗卫生机构和老百姓提供专业药学服务，包括中药配伍指导、中药处方的抽取与点评、中药配伍与合理用药的智能审查和实时提醒、线上咨询、中药信息溯源、安全用药教育与培训，以及方剂知识库、中药配伍禁忌知识库、合理用药知识库、中药煎煮知识库等知识库的管理与服务等[20]。
3.3.6 质量控制功能 此功能主要包括中药师身份认证管理、系统权限控制、环节控制、抽样检查、过程痕迹管理，以及中药配伍禁忌、妊娠禁忌、用法用量、煎煮方法、无菌包装等质量控制管理。
3.3.7 便民服务功能 此功能主要提供中药煎煮方法、服药禁忌、配送跟踪等服务。
3.3.8 接口管理功能 此功能主要包括与县级中医医院HIS、药库系统、药房系统等接口，与基层医疗卫生机构HIS、中医电子病历等接口，以及与第三方物流快递系统等接口的对接与管理。
4 应用成效示例
以浙江省嘉兴市海盐县为例，该县域以海盐县中医医院为主体，建立了海盐县智慧中医药服务共享中心，构建了县域医共体共享中药房信息平台，覆盖了9个镇卫生院(街道社区卫生服务中心)及其下属的95个社区卫生服务站，使中医药服务范围得到扩展、服务能力得到提升，中药饮片处方量较同期增加了近1倍[10]，平均每天调配500余张中药处方(其中代煎处方约占30%)[21]。同时，基层医疗卫生机构取消了实体中药房，腾出空间来增加了中医诊疗区用房面积，用于中医适宜技术的推广应用，节约了中药房建设成本约360万元，节省了基层医疗卫生机构中药房约20名人力，每年可节约人力成本约300万元，有力推进了“基层中医化、中医基层化”建设[22]。
5 结语
随着分级诊疗制度和医共体的深入推进，县域医共体共享中药房信息平台技术将会得到进一步推广和应用。通过中医馆健康信息平台共享县级中医医院资源，可扩展中医药服务范围，拓宽基层中药使用目录，实现中医药服务信息的高效流转和快速交换，提升基层中医药服务能力和水平。值得注意的是，县域医共体共享中药房信息平台的建设过程不仅要注重总体架构设计、业务功能完善和网络安全防护，还要进一步应用信息技术去探索、研究和解决共享中药房建设中可能出现的管理责任、成本分担、利益共享、临床用药一致性等难点问题。
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(收稿日期：2020-08-14 修回日期：2021-05-10)
(编辑：胡晓霖)
作者：肖勇 沈绍武 常凯 顾高生
一、 完善好各种工作制度。完善基层首诊、双向转诊、重点专科对口帮扶、人员带教与培训、检查检验绿色通道、远程会诊、绩效管理、薪酬体系和经济利益分配等工作制度，逐步建立起合理的工作人员管理机制、安全共享的信息管理机制、全面连续的健康管理工作机制，保证各项工作健康运行。
二、 合理完善调配医疗专家资源机制制度。卫生院要为常驻专家提供必要的工作和生活条件，设立诊室。常驻专家要下的去、坐得住，搞好医疗管理、门诊、查房、手术、带教和会诊等工作，要遵守医院的工作纪律，按时上下班，出满勤、干满点。若有特殊情况，分别向所在医院和驻值医院请假。
三、 开展进修培修工作制度。各成员单位要有计划选派医务人员到牵头医院进修和参加培训。如有常驻专家，则对驻值医院医务人员每月至少开展一次集中培训。
四、 实施分级诊疗制度。对常见病、多发病、慢性病引导患者在基层首诊。对在我院治疗的患者，根据病情需要及时转至上级医院。完善双向转诊绿色通道。
五、 充分利用微信、电视等，通过发放宣传单或者到集市义诊等活动，进行宣传，提高群众知晓率。完善各项考核制度，对专家接诊、会诊、查房、手术、培训等情况进行考核，重点考核服务数量、质量、业务收入及患者满意度等内容。
医共体财务管理制度(草案)
根据县域医共体建设试点方案和县域医共体财务运行管理办法，为统一财务并落实医保财务部的监督管理职能，特制定**医院制度：
一 预算管理
根据《事业单位财务规则》和《基层医疗卫生机构财务制度》等要求，医共体各成员单位所有的收支应全部纳入预算管理，实行“核定任务、核定收支、绩效考核补助、超支不补、结余按规定使用”的预算管理办法，提出年度预算建议数，经医共体理事会审核汇总报财政部门核定，各成员单位要严格执行核定的预算。财务管理中心每年都要结合核定工作任务完成情况，对预算执行效果进行季度分析和评价，并将考核结果作为年终绩效分配依据。
二 收入管理
1、各成员单位一切收入纳入财务科统一管理和核算。挂号、收费实行计算机管理，单位业务收入做到日清月结。收费员应将每日收到的现金及结算票据于当天缴存银行,同时将收费日报表及附件上报结算中心，保证结算收入与HIS系统一致。
2、医疗收费要认真执行国家的物价、医保政策,收费必须使用财 政部门统一监制的票据。收费票据的管理要建立领用登记、票据核销、规定存档管理办法。
3、医保财务部应加强对医院收入的监管，组织医保、物价人员
对建立账簿、款项和实物的定期检查。 三 支出管理
医院各项支出必须贯彻医共体理事会的事业发展计划，在医共体法人的领导下，各项支出按《预算管理规定》执行，严格执行财务制度规定的开支范围、开支标准及资金审批权限，由财务管理中心统一审核管理。
1、原始凭证的要求。凡从外单位取得的发票，必须有财政部门监制章，盖有原填制单位财务印章或发票专用章。原始发票必须按规定的品名、数量、单价和金额等据实填写，字迹清楚，不得涂改、挖补。
原始凭证上要有经手人、证明人、用途事项和单位负责人审批意见，杜绝白条支付有关费用。原始凭证后应提供有关审批核算资料、清单、明细单作为附件，对于物资采购的业务须附验收人签字的验收单。
2、资金审批制度。医共体法人实行授权范围内“一支笔”审批制度，审批人必须严格按医院资金审批制度规定权限执行审批。
医共体法人对医共体分院的资金支出具有最终审批权，其中对分院绩效支出、日常公用经费1万元以上、预算外资金支出和合同金额5万元以上支出必须审批。
分管医保财务部的副院长在法人授权权限范围内的日常人员经费支出(奖励性绩效外)、日常公用经费中心卫生院5000-1万元(乡镇卫生院3000-1万元)、集中采购的药品、耗材支出具有审批权。
分院的资金支出需定期编制汇总表呈医共体法人或授权人审批。
3、 公务接待费管理。公务接待要有接待联系函，实行接待审批单制度，开票单位提供的菜单上要有酒店印章。公务接待费中不得出现酒水、香烟。
公务接待费标准上限：省部级以上领导每人每餐120元;地市级领导每人每餐100元;县处级领导每人每餐80元;科局级以下人员每人每餐60元。系统内部单位之间学习指导、检查交流等工作用餐每人每餐40元，同城不得接待;单位内部组织农民健康体检等集中活动误餐标准每人每餐不超过20元。
公务接待对象在10人以内的，陪餐人数不得超过3人;接待对象超过10 人的，陪餐人数不得超过接待对象人数的三分之一。公务接待必须实行一事一结。
有食堂的单位，须根据实际情况制定食堂的管理制度和伙食费补助方案，食堂内的会议用餐列入会议费，职工用餐列入福利费核算，其它工作用餐列入招待费。
4、差旅费管理。差旅费开支标准应严格执行《淳安县机关工作人员差旅费管理有关问题解答及补充规定》的通知(淳财行〔2014〕407号)、淳安县财政局转发浙江省财政厅关于调整浙江省机关工作人员差旅费有关规定的通知(淳财行〔2016〕33号)文件精神。
差旅费管理应按照勤俭节约、从紧必需的原则。差旅费开支范围包括城市间交通费、住宿费、伙食费、公杂费，实行凭据报销和定额包干相结合的办法。
差旅费支出要填报《淳安县级行政机关(含乡镇)出差审批报销表》，差旅费报销单必须填写规范，注明出差人姓名、起止日期、起讫地点、出差事由、出差车船机票金额、出差补助、住宿费金额等，并附相应原始凭证。
出差车船机票费一律凭合法有效的车、船、机票报销，出差人员在不影响公务、确保安全的前提下，应当选乘相对经济便捷的公共交通工具。未实行车改的工作人员县内因公务出差而无交通费票据的，可按班车价格报销交通费。
为节约经费开支，出于安全考虑，不提倡工作人员驾驶私家车出差。确因特殊原因经单位负责人批准，没有实行车改人员及实行车改人员前往车贴使用区域之外驾驶私家车出差，以0.55元/公里为标准报销交通费，单人以上的，每增加1人，报销标准提高0.15元/公里，期间发生的过路过桥通行费、停车费等不能报销。自驾车出差1人以上的要说明清楚每个人的出差事由，如不同事由应分别填报出差审批单。单位应严格控制自驾车出差，特别是基层医疗卫生机构，要求各单位自驾车出差报销的费用不得超过上年度的5%。
出差人员伙食补助费，以住宿费票据为凭证，按出差自然(日历) 天数实行定额包干，县内不补。出差人员由接待单位统一安排伙食的，不予补助伙食费。
住宿费是指工作人员因公出差期间入住宾馆发生的住宿费用。具体标准为：县内按每人每天80元，县外参照文件执行。
公杂费是指工作人员因公出差期间发生的市内交通费用(包括打
印、复印、传真、邮寄等费用)，出差公杂费按出差自然(日历)天数计算(一般是指头尾两天)。有城市间交通票据的，设区市内出差公杂费按60元/人·天标准执行，无城市间交通费票据减半按30元/人·天报销。工作人员跨设区市出差公杂费为80元/人·天，无城市间交通费票据减半按40元/人·天报销。
5、其他公用经费管理。办公费指单位购买日常办公用品、书报杂志等支出。采购办公用品一律凭财政税务部门监制的有效票据报账。发票或所附清单必须填写品名、数量、单价、金额和注明具体用途等事项。
印刷费指单位的印刷用品资料支出。大额印刷资料应实行招投标或政府采购。水费指单位支付的水费、污水处理费等支出。水费入帐应凭水费发票，不能以银行托收单入帐。电费指单位支付的电费支出。电费入帐应凭电费发票，不能以银行托收单入帐。邮电费指单位开支的信函、包裹、货物等物品的邮寄费及电话费、电报费、传真费、网 络通讯费等。预存的电话费、水电费等不能作为发票报销，应先挂往来款，实现费用后再列支。
公务用车运行维护费指配备公务用车的分院，报销燃料费、维修费、过桥过路费、保险费等支出应附详细清单及出车记录单。汽车燃料费开支一律凭合法有效的加油发票结算，并由驾驶员、用车当事人或派车人证明，各单位应按月结算以及按每公里油耗情况加强监督管理，办公室严格审核审批。车辆维修原则上实行定点维修，按月结算，报账时必须附维修清单。车辆保险费、年检年审费等凭相关正式
发票报销。
租赁费指租赁办公、医疗业务用房、宿舍、专用通讯网以及其他设备等方面的费用。因工作需要发生租车费的，必须由分院院长审批并向医共体分管医保财务部副院长同意后，凭合法有效的发票报销，应注明租车事由、地点，由用车经办人、证明人、单位负责人签字后报销。
专用材料费反映单位开展医疗卫生业务日常消耗的各类专用材料支出，主要是药品及医疗耗材等方面的支出。专用材料应实行定期盘点制度。
劳务费指支付给单位和个人的劳务费用，如下派专家的交通费、下派专家会诊费、临时聘用人员费用等劳务报酬。单位的专家劳务费应按规定缴纳个人所得税。
工会经费指单位按规定提取的工会经费。工会经费支出总额必须控制规定额度之内。福利费反映单位集体的福利开支及其他商品化福利费用。属于单位职工活动支出的应附活动方案。
四 人员经费管理
1、医共体各成员单位在编在岗人员职工执行现行工资标准。分院工作人员的基本工资和基础性绩效工资按照乡镇卫生院有关规定正常调整，职称工资变动、岗位等级调整、年度考核、五险二金缴纳等由分院具体工作人员办理、报县人民医院人事部审核后，通知财务管理中心执行。
2、夜班费、年休补贴、中层以上干部补贴、护理津贴、考勤、
请销假制度管理工作等按各单位制定的标准执行，各单位津补贴发放参照执行淳安县纪委转发的关于《违规发放津贴补贴行为处分规定》的通知。
3、分院工作人员月度奖励性绩效工资分配方案由分院制定工作业绩考核办法，方案应体现优绩优酬、效率优先、兼顾公平的原则，尽可能反映工作数量、工作质量等工作业绩。分院执行院长的绩效考核办法及分院年度奖励性绩效工资，由财务管理中心确定分配办法，分院按照财务管理中心分配办法进行发放。
4、进修、培训人员只报往返路费一趟，如培训单位不提供住宿，凭住宿发票报销，县内住宿标准按80元/晚，县外住宿标准按200元/晚。进修、培训期间月度、年度奖励性绩效工资以全院平均绩效为准。
5、牵头单位下派专家原则上分院支付交通费、工作餐费，需附由总院下派人员考勤表发放。
五 财产物资管理
1、严格执行政府采购和药品、设备、耗材集中统一采购的政策。使用单位每月按照计划向医共体后勤服务部上报采购的品种和数量，党政联席会议通过后，由医共体统一集中采购、统一配送，验收合格后，财务中心通过订单支付审核统一支付。任何部门未经批准不得擅自采购，更不得从非法渠道采购，严格执行招投标制度。
2、监督医共体分院资产的核算、清查、处理等工作，及时掌握资产的增减及使用变化情况，达到资产共享、共用，提高资产使用效率。
六 统计报告制度。
医保财务部负责各成员单位会计核算资料汇总、整理、归档，定期向医共体管理委员会及时报送医疗业务数据、财务指标等资料。同时通过汇总对比分析，提交成本费用分析报告，并结合实际情况调查研究，分析成本费用变动因素，及时向医共体理事会汇报。 医保财务部
信阳市浉河区区域医疗共同体章程
一、总则
第一条 性质
本“医疗共同体”是区、乡、村一体化的新型组织与服务实现形式。以创新运行机制为核心，通过整合区乡医疗卫生服务资源、建立分工协作机制，推动医疗卫生工作重心下移，促进优质医疗资源下沉，整体提高区域医疗资源的配置和使用效率，促进区乡两级联动发展，同步提高区乡两级医疗服务能力，减少住院病人外流，逐步实现2020年力争区域内就诊率提高到90%”的医改目标。
第二条 宗旨
在深化医改背景下，积极推动基层医疗卫生改革及区级公立医院改革，充分利用各种优势资源，发挥各自特长，避免重复投入和资源浪费，形成规模发展优势，提高区域内医疗服务水平，为辖区居民提供更好的优质医疗服务。
第三条 成员
以**医院为牵头单位的医共体，成员单位*****，**各民营医院以自愿原则加入;同时成立以***第二中医院为牵头单位的浉河区中医医共体。
二、管理
第四条 运行模式。实行理事会领导下的区级医院负责制。由各成员单位共同协商组成理事会，统筹协调“医共体”的总体发展规划、资源配置、学科布局、人员培养等重大事项的决策管理。
理事长由区级医院的院长担任;副理事长若干名，原则上由区级医院院长和医共体乡镇卫生院(社区服务中心)主要负责人担任;理事由医共体内各医机构遴选部分管理、业务专家担任。
理事会在区级医院下设办公室，负责理事会的日常工作。
第五条 组织设立
医共体内各医疗机构成立领导小组，负责医共体运行中本院有关管理和协调工作，区级医院成立专门机构(3-5人组成)，合理分工，负责医共体日常工作。各基层医疗机构实行医共体工作院长负责制，井确定专人负责落实。
第六条主要职责及分工
(一)制定战略目标和发展规划;
(二)制定并推行统一标的运营管理制度和职责规范;
(三)科学合理地确定各医疗机构的规模、布道断马局和功能;
(四)建立医共体内不同层次、不同类别的医疗机构分工协作机制，制定在各医疗机构之间实现分级医疗、双向转诊、差异化服务、大型医疗设备共享和检査结果互认的具体制度和措施;
(五)规范各种 业务管理标准，建立统
一、规范的医疗服务流程，实现业务管理资源的共享。建立各种检验、功能检查项目申请和检查报告的通用制度。
区级医院：负责联合医共体内基层医疗卫生机构，构建分工协作机制，组织成员单位共同制定双向转诊、重点专科(科室)对口扶持、人已录员带与训、直验操色通道、临床会诊和远程会诊等工作细则旧一解难复族病和发病的论疗，开展各专科具有较高技术高组的医疗技术和疗技术，承旧对医共体内所有基层医疗机构的业旧导，负直登基同医院上转病人，并及时处置，负贵组织医共体日常工作例会、工作信息和数据的收集和汇总。
乡镇医疗卫生机构：承担常见多发疾病诊疗和慢性病管理，开展部分常规诊疗技术和康复、护理等治疗，负责接受区级医院根据需要下转的手术后病人的后续治疗。
三、任务
第七条 建立重点专科对口扶持机制。根据区级医院的优势特点及基层医疗卫生机构的实际基础条件、业务特点和群众需要，区级医院与基层成员单位选择部分科室形成一对
一、一对多的对口帮扶关系，建立驻医师驻点、科室托管、单病例会诊、远程会诊等多种帮扶机制，实质性提高对口支援工作效率
第八条 建立双向转诊绿色通道。根据双向转诊的临床标准，结合专科会诊意见，建立会诊、转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减径患者就医费用负担的原则，制定医共体内各成员单位间患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。
第九条 建立业务指导机制。根据学科指南或临床路径，制定统一的诊疗和操作规范，逐步实现单病种的规范化治疗。由区级医院通过专项讲座、查房、临床带教等形式对基层成员单位医务人员进行培训，医共体内医疗机构共同遭守统一的诊疗和操作规范。根据医共体内各成员单位的业务关系，建立和完善上级医院医务人员定期到基层医疗机构进行技术指导或者兼任科室负责人机制，由区级医院安排相对固定的主治医师及以上职称的专家定期到基层医疗机构查房、出诊、带教和会诊津立医共体内基层医疗机构医务人员到区级医院进修和培训机制。区级医院有计划地、定期对基层医疗机构的医务人员安排免费进修和专业技术培训，为基层医疗机构培养一批能诊治常见病、多发病和诊断明确慢性病的医护人员，不断提升基层医疗机构技术水平，増强基层医机构自身造血功能
第十条探素建立区域信息联网机制。以电子病历系统、居民健康档案系统、检验检查系统、医院和村卫牛室管理系统、远程诊断系统等现代信息性技术为基础，对传统医疗服务模式进行改造创新，全面优化整合区域医疗卫生资源，建立区域协同医疗共享信息平台。 第十一条建立医师执业多地点机制。医共体内医疗机构医师可根据工作需要，选择医共体内具有相应诊疗科目的医疗机构作为多点执业地点开展诊疗服务。
第十二条开设检验影像绿色通道。以建设远程医学影像会诊为手段，将医共体内上下级多家医院构成个“医疗网络”，慢性病患者的医学影像信息可以获得传输和共享，使得患者在基层医疗机构就能够得到区级医院专家的诊断。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，积极推进建立检验绿色通道，在医共体内积极推进检查检验结果互认，扩大互认范围，减少重复检查检验。
第十三条建立健康管理展务模式。基层医疗机构建立健康档案井进行动态管理，提供健康状况信息，进行健康状况评估预测，区级医院设计健康指导方案井进行评价.县内居民在区级医院就诊时的检查、报告、用药和住院信息，均可在基层医疗卫生机构调阅。推进区级医院临床路径管理与慢性病规范管理的有效街接。逐步建立涵盖院前、院中院后各环节的一揽子疾病管理计划
第十四条实施家庭医生签约服务。在医共体内部积极推广签约服务，制定优惠措施，逐步改变居民就医模式，由居民分散就医调整为选择在医共体定点就医，通过内部的优患液励措施，鼓励基层医务人员主动直传并同居民实现签约，形成“基层首诊、梯度就诊、双向转诊”的新模式。制定井落实医共体内医疗机构新农合结报的优忠政策描施，以杠杆效应促进患者在医共体医疗机构间双向流动，有效提高区域居民县内就诊率
四、权利及义务
第十五条且级医院的权利及义务
1、负责医共体的日常运行，组织制定双向转诊、对口扶持、人员培训、检验绿色通道、医务人员多点执业的鼓励措施等工作细则
2、承担一般疑难复杂疾病和常见多发病的诊疗，开展各专科具有较高技术含量的医疗技术和常规诊疗技术，负责下级医院上转病人的接收及治疗。
3、负责上联三级甲等医院，合理确定县外3～5家三级甲等医院和必要的专科医院，谈判签订协议，建立稳定的合作关系，转出病人相对集中送往合作医院，按照我县医保补偿方案和同病同价的原则与之定期结算基金支付部分的费用，并定期评估合作医院的技术水平、服务质量医疗费用及病人满意度等
4、负责提供基层医疗机构医务人员免进修、培训工作，加大对口支援力度，通过合作帮扶进步提高下级医疗机构医疗服务水平
第十六条乡镇医疗机构的权利与义务
1、承担辖区内常见多发病论疗和慢性病管理，开展部分常规论疗技术和康复、护理等治疗。负责接收区级医院根据需要下转的手术后病人的后续治疗。
2、负责家庭医生签约服务工作的推广，采取各种措施鼓励居民签约就诊，将医疗服务、预防保健及公共卫生相结合，提高群众防病诊疗意识，提高群众健康水平 第十七条实施问责制
1、明确问责对象：“医共体”成员单位均为问责对象，医共体各成员单位要严格按照县卫生计生行政部门、县新农合管理中心相关要求以及医共体相关规章制度，认真落实，严格执行，同时严格基金管理，确保基金安全、有效使用。对违反规定造成基金安全受到损害者，将追究一定贵任。
2、明确岗位职责：医共体成员单位要成立相应管理组织，制定并明确县、乡、村医疗部门各岗位职责，责任到人
3、明确责任目标：各医共体成员单位要依据“提高县、乡两级医疗服务能力。减少住院病人外流，逐步实现2020年“力争区域内就诊率提高到90%以上”的医改目标。制定相关目标任务，稳步推进，顺利实施，按期完成
4、系统审直制度：县新农合管理中心定期、不定期对医共体工作情况进行审查，及时发现、解决问题，总结经验，确保相关工作顺科推进
5、定期通报及年终決算制度：医共体成员单位与县新农合管理中心要密切配合，加强内部管理，实行定期通报及年终決算制度。
五、监管
第十八条本章程经成员单位讨论通过并报县卫计委批准后生效，区级医院与各成员单位依据章程签订医疗联合协议书并报長卫计委审核、备案。
第十九条医共体接受具域医疗服务共同体监事会监督管理，提请调处纠纷。
六、附则
第二十条本章程根据实施情况，适时修改。
第二十一条本章程由区域医共体领导小组办公室负责解释
打通健康扶贫“最后一公里”
近年来，我县医疗卫生事业有了长足的发展，基础设施建设日臻完善，医务人员技术水平显著增强，建立了由县级医疗机构、乡镇卫生院和专业公共卫生机构等组成的基本能满足城乡居民基本医疗需求的医疗卫生服务体系。可是自健康扶贫工作实施以来，经过深入调研后发现，农村群众尤其是困难群众“看病难”“看病贵”的现象还是普遍存在。针对这一问题，我们与省市卫计系统的领导共同进行了研究，于2016年10月正式启动望奎县人民医院与惠七卫生院医共体建设工作，经过近一年多的运行，成效显著，有效缓解了群众的“看病难”“看病贵”问题，并于2017年10月13日承办了全市医共体建设现场会。
一、坚持问题导向，着力提升卫生院的信誉度和便捷性 农村患者历来关心关注医疗费用和便利性问题，针对这一实际情况，我们从加强信息化建设入手，借助远程诊疗系统提供的“家门口”服务促使患者愿意留在基层。
一是信息化平台上下联通。惠七满族镇辖8个行政村，其中6个是省级贫困村，距望奎县城30多公里，患者到县级医院就医的时间成本大，经济负担重。县人民医院主动牵头与惠七镇卫生院签订医共体协议书以来，就瞄准农村患者关心关注的医疗费用和便利性问题，采取针对性措施，加强信息化建设，帮助建立起包括HIS、LIS、RIS和EMR系统
1 等信息化平台，乡镇卫生院通过信息化平台实现电子病历、电子处方、远程会诊和与县人民医院双向转诊功能。
二是检查资源上下共享。不断促进人力和物力资源有序流动，发挥现有可共享资源的最大效率。患者持卫生院医生开具的辅助检查申请单直接到县人民医院做检查，无需等待结果，检查报告及影像通过网络回传到乡镇卫生院，并打印胶片和纸质报告。住院患者由卫生院医生开具的辅助检查，按乡镇医保报销比例由卫生院代收费用，门诊患者到设在县人民医院的专项核销窗口，只需缴纳按县级医院医保报销比例由个人承担的部分费用即可进行检查。自组建医共体以来，由惠七镇卫生院和村卫生室开具的核磁、彩超、化验等辅助检查累计300余人次。
三是远程会诊助力基层。县人民医院成立远程会诊中心，卫生院医生遇有不能确诊的病例，可以电话或QQ联系上报，由县人民医院医务科组织相关科室专家对进行远程会诊，给出治疗方案或进一步检查建议。远程会诊可针对患者病情及疑难问题等在县乡医生间展开“面对面”讨论，电子病历、电子处方等信息共享并互认，不但为卫生院医生积累了经验，也更加及时的针对患者进行病情分析，实现急慢分治，确保在最短时间内为患者就医形成有效解决方案。2017年，县人民医院与惠七镇卫生院已经进行远程会诊27次。通过开展远程诊疗，让基层医生在诊疗过程中更有底气。
二、注重以人为本，切实解决群众就近就医需求 随着政府不断加大乡镇卫生院建设投入，就医环境和医 2 疗设施设备不断改善，但因为管理跟不上，缺乏相关的专业技术人才，致使乡村群众却要舍近求远去县城看病就医。组建医共体后，县人民医院帮助惠七镇卫生院建立健全了各项规章制度，完善辅助科室，使其充分发挥全科医疗功能。
一是强化“技能传递”。县人民医院选派骨干科室的科主任到卫生院任副院长，帮助他们强化“三级查房”、“三基三严”考核等规章制度，严格执行医疗技术操作规程，规范医疗服务行为。对于卫生院在药品管理上长期存在的“亏空”问题，县人民医院帮助其由原来的金额管理转变为数量金额双重管理，药品、耗材等都按最小剂量入库，产地、含量等数据全部录入计算机，彻底避免了药品库存“赤字”现象的发生。
二是实施“专家送诊”。县人民医院专家由科主任带队，每周定期到卫生院出诊两天，开展坐诊看病、教学查房等，帮助卫生院建立起检验、超声、放射线等辅助科室，手把手对医疗技术人员进行培训，提高疾病诊断能力。2017年，共开展专家帮扶带教494人次，指导基层查房152次，举办培训班36期，免费接受医务人员进修学习15人次，卫生院可治疗的病种由原来的42种增加到54种。
三是开通“双向转诊”。患者在卫生院不能诊治时，无需通过门诊和挂号即可通过绿色通道直接转诊到县级医院的相关科室，并由乡镇卫生院医生帮助患者提前预约县级医院医生直接接诊;县级医院设置的专项核销窗口，门诊患者缴纳自己承担部分费用即可进行检查;如在县级医院不能诊治，则直接帮助联系转诊到上级医院的相关科室治疗，患者 3 的病情稳定后，再把患者转回县级医院进行恢复治疗，病情好转后，转回乡镇卫生院进行后期治疗，真正实现了首诊在基层，大病去医院，康复回基层。自医共体组建以来，仅惠七卫生院就上转患者126人次，县人民医院下转患者64人次。
三、整合医疗资源，有效缓解群众看病难、看病贵问题 全面整合医疗资源，坚持扬长避短，发挥县级优势，强化服务惠民，全力破解医疗服务难点，做到资源共享，共同提高，全力打造优良高效医共体服务体系。
一是基层服务能力迅速提高。乡镇卫生院的医疗服务能力和水平发生了质的变化，患者在乡镇卫生院也能感受同样优质的诊疗服务，吸引了患者、留住了患者，实现了基层首诊。2017年，惠七满族镇卫生院住院患者达到3102人次，与2016年同比增长96%，门急诊患者比2016年增长2621人次，医疗收入是2016年的3.5倍。
二是乡村患者负担明显减轻。患者在医联体内能够看好病，即减少了跨区域的无序流动，也减轻了群众就医负担，新农合患者在县级医院住院报销比例为75%，而在乡镇卫生院报销比例为90%。一方面，卫生院得到群众认可，患者首诊首选;另一方面，县人民医院主动为患者算经济账，对病情好转的患者主动下转，使其最大限度享受医保政策优待。据统计，截止目前，惠七镇患者累计节省医疗费用达20余万元。
三是示范引领效应显著增强。通过医共体建设，让县级 4 医院优势、卫生院所需、百姓所求形成互补共进新局面，县人民医院与惠七镇卫生院医共体在短时间内实现了“三赢”，医生的收入增加了、医院的患者增多了、患者费用减少了，在县域内发挥了很好的示范带动作用。先锋镇和灵山乡卫生院自去年上半年与县人民医院签约医共体以来，门急诊患者、住院患者与往年同期相比均增加了40%以上，业务收入也均增加80%以上。其他卫生院在此成效的带动下，均主动提出要与县人民医院、县中医院开展医共体建设，下一步，我们将在全县范围陆续铺开，逐步实现全覆盖，尽早惠及县域所有乡村群众。
医共体办公室主要工作职责
一、在医院领导的领导下，负责医院与指定的一家乡镇卫生院医共体联合管理，根据政策要求，制定医共体建设方案和各项管理考核制度。
二、负责医共体运行情况的分析，定期对医共体内基金使用情况、辖区内病人分布等运行情况进行通报。
三、负责对医共体成员单位的检查、考核工作。
四、组织安排医共体、医联体相关会议和重要活动，负责相关会议的材料准备及会议记录。
五、组织人员，落实医共体牵头单位(本院)对辖区内家庭医生签约服务的指导工作。
六、负责双向转诊工作，建立上下转病人对接机制。
七、负责落实对口帮扶工作，不断提升医共体成员单位服务能力。
八、根据政策要求及医院发展需求，组织建设各种远程诊疗、会诊中心。
九、负责安排对医共体成员单位及村卫生室人员的培训工作。
十、组织协调医院医疗健康扶贫相关工作，负责医疗健康扶贫资料收集及贫困人口建档工作指导。
十一、负责组织慢病门诊对医共体内新农合慢性病证的审核办理工作。
十二、定期上报医共体工作工作情况。
十三、完成上级部门和医院领导安排的其他工作任务。
XXX实施县域医疗服务共同体建设推进分级诊
疗的调查与思考
根据《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)、《浙江省人民政府办公厅关于推进高水平医疗联合体建设的实施意见》(浙政办发〔2017〕116号)、《省卫生计生委省编办省财政厅等五部门关于推进县域医疗服务共同体建设试点工作的若干意见》(浙卫发〔2018〕9号等文件精神，开展县域医共体建设，有利于深化综合医改，整合县域医疗资源，提升基层服务能力，完善医疗服务体系。为摸清我县医共体建设的开展情况及存在的问题和不足，更好地推进我县县域医疗服务共同体建设(简称医共体建设)，促进优质医疗资源下沉，方便群众就近就医，现将我县实施医共体建设推进分级诊疗的调研情况汇报如下：
一、前期情况
2018年，推进医共体建设是我县深化医疗卫生体制改革的首要任务，我县计划以调整优化县域医疗资源结构布局，发挥医疗服务体系整体效能为目标，建立省市、县乡三级医共体以及县域内以县级医院为龙头、中心卫生院(社县卫生服务中心)为纽带的县域医共体，通过优质医疗资源逐级下沉，全面提升县域内各级医疗机构的医疗技术和服务管理水平，在我县逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医格局。一季度，县人民医院门诊人次同比增长10.39%，出院人次同比增长增长
18.51%，三四类手术量同比增长11.53%;1-4月份，横溪中心卫生院门诊人次同比增长8%左右，出院人次同比增长增长10%左右，三四类手术量同比增长10%左右，各项主要指标平稳趋好，医共体运行模式初步形成。
(一)积极探索对口帮扶，基层服务能力逐步提升。我县将帮扶工作作为提升基层医疗机构服务能力的重要途径，督促医共体建设上级医院下沉技术力量，落实帮扶工作，并且将人才培养、专家坐诊工作等纳入医共体建设考核的重要指标。2018年上半年，XX医院派出技术骨干帮助县人民医院开展了外科、骨科手术，县人民医院派出10名管理和技术骨干到XX医院进修学习。另一方面，定期开展坐诊和培训活动，1-4月，县人民医院共挑选10名精干力量到乡镇卫生院坐诊，诊治病人500人次，开展各类培训10余次。通过帮扶，受援单位诊疗规范度明显提高，院容、院貌和院内环境有所改善，医院整体水平明显提升。
(二)积极推进分级诊疗，医疗资源使用效率进一步提高。优化分级诊疗和双向转诊机制，加大对乡镇卫生院和村卫生室高血压、糖尿病等慢性病常见病种收治能力的培训和带教，严格控制慢性病、常见病的向上转诊，重点加强了对高血压、糖尿病等慢性病分级诊疗推进工作，促进区域内医疗资源使用效率进一步调高。2018年1-4月，医共体成员单位向县人民医院上转患者109人次，县人民医院下转患者41人次。
(三)推行家庭医生签约服务，基层医疗服务网络功能得到强化。县卫计局指导各卫生院、社区卫生服务中心制定考核细则，
严格兑现签约服务经费，规范签约程序，推进家庭医生签约服务机制，同时强化管理，提高签约服务率，让老百姓在家就能享受到点对点的医疗服务。至2018年4月，全县20家基层医疗机构均已开展签约服务工作，共签约135677人，居民签约率26.35%。
二、存在的问题和不足
(一)龙头医院综合实力有待强化。近年来，县人民医院的医疗服务水平逐年提升，社会影响力不断加大，但依旧存在一些问题。县人民医院作为县级龙头医院，硬件设施不够、高素质专业技术人才缺乏、学科建设滞后，综合实力有待持续提升，县级医院整体服务能力及对医共体内医疗机构带动作用亟待提升。
(二)基层医疗机构基本医疗能力建设滞后。分级诊疗工作是一项系统工程，最主要是要提高基层的医疗服务水平。在首轮医改中，将基层卫生院和社区医疗服务机构全部纳入公益性事业单位管理后，虽然公共卫生服务建设得到加强，但基层医务人员工作积极性不高，医疗骨干流出情况严重，医疗设施设备参差不齐，导致基层卫生院基本医疗能力下降，群众的信任度还不高，基层群众纷纷前往县级以上医院就诊，一定程度上影响了分级诊疗工作的实施。
(三)取得的成效不够明显。从调研情况看，我县虽然从2017年年底开始启动医共体建设，但医共体建设的考核和奖惩机制不够完善，县域医共体建设的实施方案和考核细则还在紧密的研究探讨制定中，制约了医共体各成员单位更好地开展工作。
三、对策建议
(一)强化宣传教育，普及医疗卫生常识，引导群众正确有序就医。加强健康知识的宣传，普及健康卫生知识特别是常见病、多发病、慢性病防治知识，引导群众按照正确的方式方法就医，增强群众“防未病”意识，降低居民发病率。大力宣传医共体自身的服务能力和水平，让群众了解自身的专科特色、医疗水准，让群众能够放心看病。加强相关政策、制度的宣传，特别是分级诊疗制度、新农合报销政策、有关优惠措施等，让群众明白到医共体成员单位有序就医能够少花钱、看好病，获得人民群众的认同。转变村级卫生室职能，由“看小病”向“防未病”职能转变，将家庭医生签约服务落到实处，充分发挥村医在宣传健康知识、引导群众正确有序就医方面的作用，促进区域内就诊率的提升。
(二)突出龙头带动作用，努力提升县级医院“治大病”水平。紧紧围绕“治大病”功能定位，坚持外引与内培并举、扩量与提质并重，全面增强县级医院综合实力。着眼医疗卫生学科发展、岗位急需人员和紧缺人才，进一步创新选人用人引人方式，培育造就一支与区域医疗卫生需求相适应、用得上、留得住的高层次人才队伍。加强与省市内外优质医疗资源合作，借力发展，建立各种形式的医联体，将省市内外知名专家请进来进行讲学示教、经验交流，学习上级医院的先进技术和管理经验，促使县级医院强筋壮骨，实现学科、技术、人才、信息等方面的借梯登高。
(三)加强基层基本医疗能力建设，增强基层卫生院“看小病”和村级卫生室“防未病”的能力。加快推进基层医疗卫生服务质量提质增效，推动基层卫生院标准化建设，不断提高基层卫
生院管理水平和诊疗能力。通过县级龙头医院下派驻点医师、合作共建科室等方式，不断提升基层卫生院服务能力和水平。结合XX实际，借鉴外地成功经验，科学制定县级医院下派医务人员援助基层卫生院方案，完善相关奖励政策，并与下派医务人员晋职晋级挂钩，让下派医务人员沉下心来帮扶基层，见到实效。将“师带徒”工程落到实处，强化村医业务培训，提升村医慢病防治技术，增强村医“防未病”能力。
(四)利用社保和价格杠杆作用，进一步完善考核与奖惩机制。进一步改革医保支付方式，完善风险共担机制、自我控费机制、质量保证机制和高效低耗机制，加大一般患者向下转诊的力度，减少患者外转，通过规范诊疗程序、缩短住院日、节约医疗资源，让群众看病少花钱、得实惠。进一步完善分级诊疗机制，推进按病种付费制度，实行新农合报销同病同价，引导多发病、常见病、慢性病到基层卫生院诊疗。加强对重点指标的考核，针对区域内就诊率及医共体内就诊率、可报费用占比、实际补偿比、单病种付费执行率、双向转诊环节等重点指标和环节制定相应的奖惩措施，推动各项改革措施出实效。
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