时间如同白马过隙，我们总是在和过去告别，在新的征程中我们要做好计划，那么该如何书写计划才能发挥更大的价值呢？以下是小编整理的关于《透析院感工作计划》相关资料，欢迎阅读！
血液透析患者护理计划
血透患者气色好，全面护理很重要 科学护理最有效，按照程序定计划 护理诊断先提出，诊断依据要确凿 营养失调体液多，进行活动无耐力 发生感染伴焦虑，知识缺乏易受伤 皮肤完整性受损，自我认知功能差 九项诊断已罗列，护理目标也设定 护理措施再跟进，护理计划来完成 饮食护理为首要，三高四低把控好 足够营养需摄入，营养状况应达标 监测血清电解质，代谢紊乱应纠正 水肿患者应卧床，减轻肾脏的负担 下肢抬高多休息，促进回流水肿轻 进行活动需评估，有无疲劳及胸痛 出现头晕和气喘，观察血压的变化 舒张压若明显高，适当控制活动量 感染发生很危险，采取措施可避免 病室消毒又通风，无菌操作应执行 增强机体抵抗力，口腔会阴护理好 公共场所宜少去，限制探视应采取 注意保暖防感冒，皮肤清洁应保持 防止皮肤受损伤，护理措施要得当 床铺平整无碎屑，预防跌倒和坠床 紧身衣裤要避免，宽松棉质来着装 卧床休息换体位，按摩受压的部位 水肿皮肤保护好，清洗时候勿用力 倘若皮肤有瘙痒，护肤精油来对抗 透析患者多焦虑，担心预后有顾虑 护理人员应努力，说服教育消疑虑 耐心细致做宣教，相关知识传播到 合理进食控体重，出入液量平衡好 能够正确测血压，内瘘护理掌握好
规律透析要做到，充分透析毒素少 护患协作配合好，透析人生也美妙
血液净化室护理质量控制计划
护理质量是护理工作的核心，是衡量医院服务质量的重要标志。为进一步加强护理工作管理，提高护理质量，根据河北省三级综合医院标准，结合我科护理工作实际，特制定护理质量控制方案。
一、护理质量管理目标
1、急救物品完好率100%
2、基础护理合格率≥90%
3、危重症患者护理合格率≥95%
4、医疗器械消毒灭菌合格率100%
5、患者满意度≥95%
6、分级护理合格率≥90%
7、护理文件合格率≥95/合格病历≥90分%
8、 三基考核合格率100%(理论闭卷考试≥80分，合格率100%;技能操作考核≥85分，合格率100%)
9、年护理事故发生率0
二、透析管理组及技术操作组
1、透析管理组： (1) 工作治疗环境(2)各种资料(3)急救物品及药品管理(4)病
历书写
2、技术操作组： (1)仪表 (2) 评估(3)操作前、中、后(4)三查七对(5)应急
能力
院感控制组
1、院感控制组： (1)院感控制 (2)环境监测(3)透析液、透析用水监测(4)管道
护理
二、护理质控措施
1. 整理制定各项护理工作标准。
2. 对质控成员定期进行护理质量管理知识培训
3. 护理质控小组会确定每周检查重点，质控小组对检查结果进行汇总。
4. 护士长对汇总结果进行讲评。
5. 每月召开一次护理差错、事故分析讨论会。
6. 每季度进行一次患者满意度调查，结果在例会上进行反馈，对病人反映的问题，要及时给予答复和解决。
7.针对护理缺陷，做到现场指出，立即整改，重大问题及时上报护理部。
8.加强业务培训，做到技术操作规范化，基础理论考核常规化。
9.内个人出现3次以上差错，科室对其进行当面警告和经济处罚。
10.严格控制陪床人员，每日进行空气消毒。每次透析结束后，对透析单元内机器设备、设施表面、物体表面进行擦拭消毒。对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
11.反渗水电导率每日一次、透析液电导率监测每日一次、每日检查盐桶内盐量及水位及时补充、软水及余氯检测每周一次、反渗水细菌培养每月一次、透析液溶质浓度检测每月一次、透析液细菌培养检测每月一次、反渗水内毒素检测每三月一次、透析液内毒素检测每三月一次反渗水化学污染物检测每年一次。
1、在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师和技师给予必要的协助。
2、严格执行各项规章制度和操作常规。
3、血液透析室工作人员必须具有高度责任心，坚守工作岗位，严禁擅离职守，做到“三心”对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
4、进入透析室须穿工作服、戴工作帽、换工作鞋;操作时戴口罩。
5、注意观察患者透析时状况，及时处理问题。
6、保持透析室清洁、整齐、舒适、安静。
7、定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。
8、治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次。
9、备齐急救仪器设备和用物，专人负责每日清点填充。
10、原则上一律谢绝探视、陪伴，家属请在门外等候，未经允许不得进入，以免增加感染机会。如需要进入时，须穿隔离衣，换拖鞋。
11、工作期间，严禁在血透室会客、谈笑，不得看书报、杂志，透析治疗期间内禁止用餐或吃零食。
血液透析室消毒隔离制度
1、 血液透析室工作人员必须严格遵守无菌操作原则。
2、 任何人进入透析间应更、换鞋。
3、 严格划分清洁区、污染区。
4、 各项操作必须严格执行规章操作制度和操作常规。
5、 设立乙肝、丙肝病毒阳性患者专用透析区、透析机。
6、 血液透析治疗室每日早、中、晚(每班患者透析前后)开窗对流通风30分钟，每日下班后紫外线照射消毒1小时。
7、 血液透析治疗室一切清洁工作均应湿式打扫，地面及物体表面每日擦拭2次。
8、 血液透析治疗室、水处理室每月做空气细菌培养1次。
9、 每个月进行反渗水与透析液污染菌量的测定，每月对入、出透析器的透析液进行监测。
10、 工作人员定期进行乙肝、丙肝病毒标记物检查。
血液透析室护士长职责
1、 在护理部科主任的领导下，负责本病室行政管理和护理工作。
2、 根据病房的情况和护士的能力及要求，合理安排班次。
3、 实施全面质量控制，保证各项规章制度的落实。
4、 督促检查各项护理工作，及时帮助解决护理工作中的问题。发现问题及时处理，防止差错事故发生。
5、 负责监督所述人员做好透析室院内感染控制，按规定做好相应监测(空气、透析液、反渗水)。
6、 经常检查各仪器的使用情况，有问题及时告知技师。
7、 经常检查护理表格的记录情况，保证其完整性与准确性。
8、 定时听取医生对护理工作的看法，促进医 的合作。
9、 定期了解患者及家属的意见，及时改进工作。
10、 有计划组织护士学习、技术培训，及时掌握新仪器新技术的操作，并定期组织考核。
11、 做好透析室各类物品的管理。包括各类物品的请领、保管、检查和维修。
12、 定期总结工作，并及时向领导汇报，共同研究讨论工作中存在的问题，有针对性的做好下一步工作计划。 血液透析室专科护士标准
1、 血液透析专科护士必须具备中专以上学历，在护理岗位工作两年以上，有一定基础理论知识和临床护理经验，护理技术操作熟练。并应在三级医院或卫生行政部门指定的医院接受至少6个月以上的透析护理专科培训。
2、 血液透析专科护士上岗前必须经血液透析知识培训，熟悉本科患者的疾病特点和处理要点，能熟练使用本专业的各种设备，能够胜任透析操作及患者病情突然发生变化的抢救工作，经考试合格后方可上岗。
3、 血液透析专科护士应有奉献精神、高度负责的工作态度、丰富的临床经验、娴熟的操作技术和及时发现并处理病情变化及并发症的能力，以使专科护理质量得以保证。
4、 能够严格遵守透析室的各种规章制度和掌握技术常规。
5、 血液透析专科护士应具备一定的英语及计算机知识。
血液透析室护士工作职责
1、 血液透析室护士应在专科医师指导及护士长领导下工作，负责血液透析室患者日常透析期间的护理及患者的管理。
2、 认真遵守医院各种规章制度、各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。
3、 正确执行医嘱，遵循医师的诊治计划并制定相应的护理计划，协助医生做好各种诊疗工作。
4、 透析过程中，经常巡视患者，密切观察患者病情，并及时记录，有问题及时处理。
5、 了解患者病情、饮食、生活等情况，为患者进行想换指导，积极开展各种形式的健康教育，做好患者的饮食管理和生活指导。
6、 保持血液透析室整洁，维持血液透析时秩序，为患者创造清洁、舒适、整齐、安静的治疗环境。
7、 做好血液透析室的消毒隔离及物品请领、管理。
8、 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的偷袭创造良好条件 。
水处理系统的监测及保养制度
一、 水处理间应保持干燥，水、电分开。每半年应对水处理系统进行技术参数校对。此项工作由生产厂家或本单位科室专业技师完成。
二、 水处理设备应该有国家食品药品监督管理局办法的注册证、生产许可证等。每一台水处理设备应建立独立的工作档案，记录水处理设备的运行状态，包括设备使用的工作电压，水质电导度和个工作点的 压力范围等。
三、 水处理设备的虑砂、活性炭、阴阳离子树脂、反渗膜等需要按照生产厂家要求或根据水质情况进行更换。
1、 石英砂过滤器 根据用水量每周反洗1-2次。一般每年更换一次。
2、 活性炭过滤器 反洗的周期为1-2次/周，建议每年更换1次。
3、 树脂软化器 阳离子交换树脂一般每1-2年更换1次。
4、 再生装置 其再生周期为每2天再生1次。
5、 精密过滤器 过滤精度为5-10µm，一般每2个月更换1次。
6、 反渗透膜 每2-3年更换1次。
四、 每天应对水处理设备进行维护与保养，包括冲洗、还原和消毒，每次消毒后应该测定消毒机的残余浓度，确保安全范围，保证透析供水。
五、 做好维护保养记录。
设备设施及一次性物品的管理制度
一、 有健全的管理组织，实行计划管理。
二、 万元以上大型精密仪器购置要有适应性和可行性论证，使用有专人保管。
三、 医疗设备有定期的保养，维修与更新制度，保证医疗工作需要。
四、 一次性医疗用品必须从设备科领用，应确保合理使用，防止积压浪费，杜绝流失，设备科购入时应“三证”齐全。
五、 护士长或管理人员要加强对一次性医疗卫生用品储存管理，设一次性医疗卫生用品专柜，并保持柜内洁净、干燥;不同类型、型号用品分别存放，按有效期先后放置，做到生产日期、有效期明显杜绝使用过期用品，室内无污染物品及腐蚀性气体。
六、 一次性医疗卫生用品再次消毒易发生材料质地的变化，不提倡再次消毒重复使用，严禁进入体内用品使用再次消毒用品。
七、 操作者在使用前注意检查：单包装有否生产日期及有效期包装有否破损、污染。
八、 使用过程若发生热源反应，感染或有关医疗事件，必须封存原物并按规定登记：发生时间、种类、受害者临床表现、结局，所有一次性医疗卫生用品的生产单、生产日期、批号及供货单位、供货日期，并及时上报。
患者登记和医疗文书管理制度
一、 患者登记
做好透析患者的个人透析记录登记，登记内容包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
二、 医疗文书的书写内容
透析文件包括：病人首次透析病历，透析治疗记录单，病情变化记录，透析充分性评估记录，化验检查报告，长期和临时用药情况;透析治疗记录单用于记录患者每一次透析的遗嘱和接受透析全过程的医疗、护理、机器运转，各种检测记录，要求医师和护士认真填写好每一项记录。
三、 医疗文书管理
保存和管理好透析病人的资料和文件，终末病历由质控小组评价后交病案室统一保管。
透析室工作人员职责
1、 工作人员要求准时上岗，换好拖鞋，着装整齐。
2、 各班按分工做好透析前准备工作，备好所需物品准备上机。
3、 要求患者进入透析室前更衣换鞋，护士负责称体重，携助病人进入透析室内相应的病床，并做好记录。
4、 做好查对工作，上下机严格无菌操作，做到准确无误。
5、 上机后及时测体温、脉搏、呼吸、血压，做好高望重参数的调适，并做好记录。
6、 透析过程中密切观察上机后的病情变化，发现问题及时通知值班医生，做好相应的处理。
7、 遵医嘱完成各项临时治疗与化验。
8、 透析结束后测血压、脉搏、体重、并记录。
9、 各种抢救物品、药品齐备，摆放有序。
10、 做好机器保养与调适，保证仪器完好。
11、 每天空气消毒，定期空气及物品的细菌培养。
12、 医护人员每周组织一次业务学习，做好科研和带教工作。
透析室医院感染控制制度
一、 工作人员要求
1、 工作人员上岗衣帽整齐、换工作鞋无菌操作时必须戴口罩，操作前后应洗手。
2、 严格执行各项无菌操作原则和操作规程，保护患者的血管，防止交叉感染。
3、 非本室人员因工作需要进入透析使者，需套鞋套。
4、 对透析病人定期复查澳抗。
5、 急诊病人无澳抗化验结果又需透析者，均采用一次性透析用品，不再复用。
二、 透析器材的消毒
1、 凡在本室透析患者，透析器、管路专人使用，标记姓名。
2、 使用后的透析器、管路一律用0.3%过氧乙酸或其他无毒消毒液灌注消毒，环氧乙烷灭菌。
3、 消毒液浓度的监测工作，专人负责并有记录。
4、 机器在透析结束后每日用3%次氯酸钠消毒。
5、 技术员负责水处理容器和管道的消毒工作，每月用福尔马林彻底消毒，并做水培养，保存原始记录。
三、 室内清洁卫生、空气和其他物品的消毒
1、 每日坚持室内清洁制度，保持清洁、整齐、空气新鲜，每月大扫除一次。
2、 无菌物品和非无菌物品分开放置，每日检查一次。防止过期，5月1日-9月30日有效期为一周。其他时间为两周。
3、 透析间每日用空气动静态消毒或紫外线消毒一小时，每日两次，每月做空气培养一次，并有记录。
4、 无菌持物钳干式保存，4小时更换一次，清洗后送供应室消毒。
5、 碘伏、酒精每周更换二次。
6、 氧气湿化瓶，每周用消毒液浸泡后消毒2次，再用清水冲洗、晒干备用。正在应用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。
四、 血液透析系统监测
每月监测一次。透析液进水口细菌总数〈200CFU/ml，离开透析器的出口透析液细菌总数〈200CFU/ml。
血透室工作制度
1、 在科主任领导下，由护士长负责病房管理及班次的安排，主班人员必须保证24小时通讯通畅。
2、 严格执行各项规章制度和操作规程。
3、 血透室工作人员必须具有高度责任心，严禁擅离职守，做到对患者服务热心、观察病情细心、处理问题耐心。
4、 保持血透室治疗环境清洁、整齐、舒适、安静。
5、 定期做好透析液、反渗水的监测。血透室水处理室每月空气培养一次。
6、 室内各种仪器、器械、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、损失情况。急救物品，设备固定地点放置，专人负责保管、清点，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
7、 严格遵守血透室探视制度。
8、 严禁将个人用物带入血透室，不得在血透室内大声喧哗、谈笑、会客。
9、 提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。
血液透析室工作制度
1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。
2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
6、加强学术交流，开展科研工作，不断提高专业水平，对新技术的开展应做到有指证、有把握、有准备
7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。
8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。
血液透析室管理制度
1、严格执行员工守则及血透室的各项规章制度。
2、凡进入透析室的工作人员必须按规章着工作衣、帽、鞋。
3、进入血透室应保持安静，室内定期进行消毒，做空气培
养并记录。
4、室内各种仪器、器械、家具、被服等物品放在规定的位置上，严格遵守物品、设备的使用保管及检查核对制度，发现问题及时汇报，并记录破损、维修、遗失情况。
5、爱护公物，室内器械、物品均有专人负责，不得擅自外借挪用，如有特殊情况及时请示。
6、增收节支是每个员工的责任，注意节约水、电气，为了更好的提高经济效益，力求以最小的投入获得最大的效益。
7、提高警惕重视安全保卫工作，注意防火，防盗，防破坏，防事故。随时注意消除隐患。
8、严格执行保密制度，在涉外活动中要做到内外有别。
9、禁止吸烟和随地吐痰。
血液透析室(中心)的人员配置及职责
一、 医师
(一)血透室主任：应由具有丰富临床工作经验、熟练掌握肾脏内科诊疗操作技术和全面管理能力的肾脏内科专科医师担任。拥有10台透析机以下的血透室主任应由具有主治医师以上技术职称的人员担任，10台透析机以上的血透室主任应由具有副主任医师以上技术职称的人员担任。
血透室主任职责：负责血透室全面管理工作和质量控制工作，定期查房，解决临床疑难问题;监督及评估透析质量
及预防控制医院感染管理工作;按照透析规范化要求制定并实施透析中心的管理制度、常规和操作规程，安排医疗、教学、科研工作，组织业务学习和技术考核。
(二)医师应由经过肾脏内科专科训练、掌握全面的肾脏内科诊疗操作技术的肾脏内科专科医师担任。
血透室医师职责：负责病人透析的安排，透析方案的制定、调整;急、慢性并发症的处理;查房;监测和评估病人的透析质量;记录并保管好透析病人资料;每3个月填写质量报告表(包括本单位血透室的环境卫生学监测结果;透析用水、透析液的细菌计数、内毒素测定结果等);严格执行医院感染管理等有关制度，若有疑难问题应及时向上级医师汇报。 (三)血透室肾脏内科医师和透析机的比例不低于1：5。
二、 护士
(一)血透室应配备护士长和护士。10台透析机以下的血透室，护士长应由具有肾脏专科主管护师以上技术职称的人员担任。10台透析机以上的血透室应由具有丰富临床经验、在血透室工作5年以上、具有全面管理能力的肾脏专科副主任护师以上技术职称的人员担任。
(二)护士长职责：负责护理及医院感染等规章制度的执行;技术培训及操作规程的组织实施与监督;医疗用品管理;协助透析室主任开展日常管理工作;完成各种报表如病人帐单、工作量、各种护理记录的汇总。
(三)护士职责：严格执行各项规章制度;严格按医院感染管理制度实施操作;执行透析医嘱;熟练掌握各种血液透析机及各种血管通路的操作;透析过程中严密观察病情，观察机器运转情况，认真作好记录，认真进行查对，防止差错发生。 (四)血透室护士配置：血透室护士配置应根据透析机和病人的数量及透析环境设置，以保证血液透析的正常进行和病人安全。原则上护士和透析机的比例最低不能低于1：2。
主班护士职责
1、 负责本区当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单位的清洁整齐。
2、 负责本区护士工作的调配及病人的床位安排。有责任安排、检查护士、卫生员、复用员的工作。
3、 病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定。
4、 参加危重病人的抢救工作，负责人员分配、病情观察、治疗、记录，保证抢救工作顺利进行。
5、 负责做本区病人的思想工作并向主任、医师及时反映患者的思想动态，积极组织本区护士提高服务质量，尽力满足病人的需求。
6、 负责登记当日患者的透析费用，及时交给会计结帐。参与催欠费工作。
7、 承担透析患者整体化护理的指导工作。
治疗班护士职责
1、 负责当日透析肝素剂量的配制。
2、 准备透析用品(穿刺针、透析盒、消毒物品等)，用毕清洗消毒。
3、 负责治疗车的清洁整齐，保证物品配备齐全。
4、 承担当日病人血透操作，观察病情及负责测量体温、心率、血压、呼吸。回血后清洁透析机，整理床单位。
5、 参加抢救工作，负责抢救物品的供应、消毒物品更换及一次性消耗品的处理。
6、 每周
二、五进行物品大消毒及室内空气消毒。
7、 负责透析中输血、输液及各种治疗工作。
8、 提高服务质量发送服务态度，做好透析患者整体化护理，加强心理护理及健康教育。
周一，清点治疗用具及药品，及时向库管员请领。 周
二、每周
二、五大消毒。
周三，检查消毒物品的期限，及时换领。
护理班护士职责
1、 负责当日病人的透析治疗、观察病情、生命体征观测、登记透析表格。
2、 保持透析设备及床单位的清洁整齐。
3、 参加危重病人的抢救工作。
4、 负责透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况、饮食及生活习惯、心理状况、社会关系、透析效果，提高服务水平。积极进行健康教育工作。
5、 协助各班共同做好“血透”的管理工作和透析的准备工作。 重点工作：
每日清洗、消毒擦手毛巾，清洗擦透析机毛巾。 周二，换洗床单、披罩。 周三，消毒体温表。
周
五、六，清洗血压计袖带，清理止血钳、输液吊蓝。
外勤护士职责
1、 负责一切对外事情联系，协调与有关科室的联络。
2、 负责消毒物品的交换、送检、取药、接送病人等工作。
3、 负责卫生员的管理，指导其随时保持环境整洁。维持透析室秩序，劝阻家属陪伴。
4、 负责透析病人的生活服务，搞好膳食管理，随时征求病人。 重点煤作
周
一、五，清点换洗工作服、被服 周
二、督促指导卫生员工作。 周
六、检查消毒物品期限。
血液净化中心卫生员职责
1、 在护士长领导下和护士的指导下进行工作。
2、 负责“中心”所属的全部室内、环境卫生，保持其清洁整齐。
3、 负责污染垃圾和普通生活垃圾的处理。
4、 饮用水的供应和管理。
5、 负责污染衣物及被服的换洗。
7、 参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。
8、 负责培训、指导进修生、实习生的工作。
消毒隔离负责人的工作职责
一、 监督检查各项消毒隔离制度的执行情况。
二、 每月最后一周负责做血液透析室、治疗室、复用间的房间消毒。
三、 每月房间消毒后、负责与检验科有关人员联系，做室内空气培养及集中供液，反渗水单机出口处的细菌培养并保存化验单。
四、 负责向工作人员宣讲有关消毒隔离，院内感染的规章制度及各种知识。
三、技师
10台以上透析机的血透室应配专职技师1名。不足10台透析机的单位可配兼职技师。技师需具有相关专业知识并经过相应培训，熟悉透析机和水处理设备的性能、结构、工作原理和维修技术，并负责其日常维护，保证正常运转;负责执行透析用水和透析液的质量监测，确保其符合相关质量的要求;负责所有设备运行情况的登记。 技师职责
1、 负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。
2、 每班透析中要巡视设备运转状况3-4次，发现故障及时排除，并做好记录。
3、 严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。
4、 负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜绝差错事故的发生。
5、 协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。
6、 负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。
血液透析室设备管理制度
1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。
2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。
3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。
4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由药械科负责与供方联系解决。
5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。
6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。
7、透析机的维护和保养：每日巡视透析机和水处理机的工作情况;监督机器的消毒及除钙工作;定期检查并校正电导度、血泵速、透析液温度、流量、超滤量、动脉压、静脉压、跨膜压等，定期更换在线血滤机的滤器、滤芯。发现
问题及时处理并作好记录，保证透析机的正常运转。
8、水处理系统的维护：监测水处理系统各个组成部分的工作情况，根据设备的要求定期对水处理系统进行冲洗、消毒并登记。发现问题应及时处理，并做好记录，保证水处理系统正常运转，确保水质符合要求
一次性物品的管理制度
1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用;使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。
血液透析室的医院感染管理制度
1、设置在清洁、安静的区域，配备空气消毒设施。布局合
理，内设普通病人透析间(区)、隔离病人透析间(区)和治疗室、水处理室、储存室、办公室、更衣室、待诊室，各区划分明确，严格管理。
2、病人在透析前需做乙肝、丙肝及艾滋病毒感染等相关病原学检查，并定期复查。传染病患者应当在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并采取相应的消毒隔离措施。急诊病人应专机透析。
3、医务人员进行诊疗操作时应严格遵循无菌技术操作和手卫生管理，加强自身防护，穿防护衣、戴手套，从事已知或可疑毒性或污染物溅洒的操作步骤时，应戴面罩及口罩。为不同病人进行操作时，必须更换手套。
4、建立健全消毒隔离和质量控制制度。对血液透析机定期消毒，严格监测;加强透析液制备过程和进出透析机的透析液、透析用水等质量监测;定期对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗，详细记录备查。
5、严格执行一次性使用无菌医疗用品的管理制度。一次性空心纤维透析器不得重复使用。
6、加强医院感染病例的监测，应观察并记录患者每次透析时的临床情况，对透析中出现发热反应的病人，及时进行血培养，查找感染源，采取控制措施，做好相应的管理及监测并及时报告。
7、工作人员定期接受体检，加强职业卫生防护，必要时注
射乙肝疫苗。
8、严格探视和陪护管理，进入血液透析室的人员必须更衣、换鞋等，注意手卫生。
9、每次透析结束后应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及地面进行清洁 或消毒。
10、按照设备要求3个月对反渗机和供水管道进行消毒和冲洗，消毒和冲洗后测定管路中消毒液残余量，确定在安全范围内。
11、透析机使用后进行有效的水路消毒(具体方法按透析机的说明书)。
12、透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲。
13、浓缩透析液在规定的有效期内使用;肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。
14、医疗废物管理应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理。透析废水应排入医院污水系统。
血透室医院感染控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m3。
3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透
析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。
4、物品表面细菌数<10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂(如5%的家庭漂白剂按1:100 稀释)消毒。
5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。
6、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。
7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
8、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度。
9、透析废水应排入医疗污水系统。
10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。
透析设备消毒管理制度
一、 个人透析机及管路：
每日透析后消毒一次，时间1小时，浓度：原液5%金星消毒液，入机后稀释成1000PPM。消毒后用反渗水冲洗30分钟，次日透析前冲选30分钟，每周一次用枸椽酸清洗。
二、 集中供液系统及管路：
每日透析后消毒一次，时间6090分钟，浓度：原液2.5%金星消毒液，入机后35倍稀释，消毒后用反渗水冲洗1小时，次日透析前冲洗45分钟，每周二次用枸椽酸清洗
三、 水处理系统：
RO水24小时红外线照射杀菌，每月用浓度5%福尔马林消毒一次，隔月用枸椽酸清洗一次。
四、 A液、B液桶及与透析液接触的容器每周一次1%福尔马林泡24小时。
五、 室内每日红外线消毒一次，每月进行空气培养。
六、 室内空气消毒(福尔马林40ml/+pp粉30%)/m3熏24小时。
七、 透析机及管路浓度为5%福尔马林每月消毒一次。
治疗室的消毒隔离制度
一、 进入治疗室要衣帽整洁、带口罩、洗手、正规操作。
二、 每日紫外线消毒2小时，并专门登记使用时间，紫外线灯管每周照射两次。
三、 室内清洁区、无菌区有明显标记。
四、 无菌物品与非无菌物品分别放置并位置固定，注明消毒日期消毒有效期(冬10月1日――5月1日为14天，夏5月1日――10月1日为7天)标记明显。
五、 每周
二、五更换镊子罐、消毒液、碘洒、酒精，各无菌物品均有标签及消毒液日期。
六、 治疗车上层为清洁区，下层为污染区。用完物品，车、盘清洁整齐。
七、 药柜内药品摆放有序，口服药、外用药分柜放置，标签明显。
八、 使用后的一次性注射器等用品，用500MG/L健之素消毒剂浸泡10分钟、注射器拉开针栓，使针管内充满消毒液，消毒液液面超过注射器，透析专用穿刺针用后打开子，使管内充满消毒液，浸泡于500MG/L的健之素消毒液内初消10分钟。消毒后的一次性用品，放入医用垃圾袋中，每日由卫生员，封闭运送至供应室、集中处理。
九、 止血带一人一根，用后要在125MG/L的健之素消毒液内浸泡10分钟，清洗、晾干备用。
十、 生活垃圾与医用垃圾严格分开，医用垃圾用黑塑料袋包装送焚烧炉焚烧。
十一、 每月室内用福尔马林40ML/M+高锰酸钾30G/M熏蒸一次，每月做空气培养一次。
护士站消毒隔离制度
一、 进入室内应着专用服装。
二、 随时保持室内清洁整齐，物品摆放有序，用毕放回原处。
三、 桌面地面每日擦试两次，专用毛巾、拖布。
四、 干燥器内化验单行双消，福尔马林熏蒸消毒完毕后粘贴在病历上。
五、 冰箱内摆放药品，不能存放私人物品。
六、 轮椅每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。
血液透析室消毒隔离制度
一、 进入室内应站着工作服、穿专用鞋。
二、 操作进应戴口罩、帽子、严格执行无菌操作。
三、 空气消毒方法：每日透析结束后，紫外线照射2小时，清晨病人透析前开窗通风1小时;每月蒸熏一次;福尔马林40ML/M+高锰酸钾30G/M，分别放于室内四角、房中央，蒸熏24小时后，打开门窗通风换气。
四、 地面每日清洁2次，拖布专用，定期消毒。消毒方法为：每周四用250MG/L的健之素消毒液浸泡10分钟后清洗晾干。
五、 透析机、床桌在每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液擦试一遍，毛巾专用。
六、 病人用餐擦手巾每日透析结束时用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟后清洗备用，做到一人一巾。
七、 血压计袖带每周清洗一次;输液吊筐每周清洗后用石腊油擦试，止血钳每周清洗一次，有血污随时清洗;氧气湿化瓶，每周用250MG/L的健之素消毒液用浸泡10分钟，清洗晾干后备用;吸氧管每人一根不可混用;体温表用75%酒精浸泡消毒;消毒液每周更换2次。
八、 每月空气培养一次并作记录。
九、 床单、被罩、枕套每周更换一交，遇有特殊情况随时更换，病床每周用250MG/L的健之素消毒液擦试一次。
血液透析室公用物品消毒工作安排：
时间 物品 消毒液浓度 消毒时间 消毒方法 负责人
周一 病历夹 250mg/l / 擦试 各组护理班
周二 止血钳、吊篮 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班
周三 氧气瓶 250mg/l 10分 浸泡 各组护理班
周五 塑料桶 250mg/l 10分 刷洗 复用员
周六 病床 250mg/l / 刷洗 各组护理班
周六 轮椅 250mg/l / 擦试 护工
透析液和透析用水质量监测制度
1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水路末端进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml;
2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液透析器出口处或透析液进入透析器的位置用一次性注射器抽取标本，细菌数不能超过200cfu /ml;
3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml;
4、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规则。
医务人员职业安全管理制度
1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业
安全。
2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。
(1)医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
(2)医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。
(3)医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。
(4)在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
(5)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个
人保护装备后;开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。
6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
7、复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。
8、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品
9、预防锐器伤的措施
(1)使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 (2)禁止用手弯曲被污染的针头 (3)禁止双手回套针帽
(4)禁止用手分离使用过的针具和针管。 (5)禁止重复使用一次性医疗用品
10、发生职业暴露的处理措施
(1)被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。
(2)发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的
伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
11、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
12、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
患者登记和医疗文书管理制度
为了加强医疗机构医疗文书管理，保证资料客观、真实、准确、及时、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本制度。
1、加强对血透病人的管理，并完善登记制度。对初次血透病人进行乙肝、丙肝、艾滋病标记物检查并登记造册，每半年进行复查。
2、对透析病人病历按规范书写。
(1)、对透析病例病人登记本记录：姓名、性别、年龄、
住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。
(2)、血液净化记录单填写：姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。 (3)、每病人设有个人档案：姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。
3、严格医疗文书管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除特殊说明外，应当使用蓝黑墨水或碳素黑墨水书写。
4、应当使用中文和医学术语。通用的外文(目前主要指英语)缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的医疗文书的责任。修改和补充时需用红色笔，签名并注明修改日期。
6、因抢救急、危重病人未能及时书写文书的，须在抢救结束后6小时内据实补记录，并加以注明。
7、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量控制人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务处同意。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
8、设立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。
9、在患者住院期间，其所有医疗文书由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由病案室负责集中、统一保存和管理。
10、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
11、由病案室受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请;①患者本人或其代理人;②死亡患者近亲属或其代理人;③保险机构。
12、病案室受理复印或者复制病历资料的申请时，应当要求申请人提供下列有关证明材料：①申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;②申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;③申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;④申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;⑤申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，
死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
13、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，病案室应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
14、病案室可以为申请人复印或复制的病历资料包括：住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告单)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、出院记录。
15、复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。病案室可以按照规定收取工本费。
16、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或其代理人在场的情况下封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医务科人员保管。封存的病历可以是复印件。
17、凡须新增病案内表格，必须与病案室联系，经医务科批准后方能装入病历内。
18、凡出院病历三个工作日、死亡病历五个工作日全部收回病案室，定期对病历进行清查，仔细核对，发现问题及时解决。
护理制度
1. 在护士长领导下做好各项工作。
2. 认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌操作，严防交叉感染。
3. 正确行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做好各项诊疗工作。
4. 透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理，同时做好护理记录。
5. 了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。
6. 保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。 7. 做好消毒隔离及物品的请领、管理。
8. 积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践在知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
库房管理制度
1.库房设在阴凉通风，防潮的地方。 2.物品分类摆放有序。
3.每月做好物品的请领、管理。 4.专人负责，每日整理卫生。 5.每周紫外线照射消毒一次。
人员培训制度
1.透析室人员 应具备专业资质并经培训考核合格，并在三甲医院进修三个月以上。
2.每周参加业务学习，并对透析新问题进行研讨。 3.积极参加社办学习班，丰富透析方面的理论知识
透析液配置室制度
1.配液室保持清洁，周围无污染源。 2.透析粉放置避光，清洁易取的地方。
3.配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯500mg/L浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。
4.根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。 5.配液室每班紫外线消毒并做记录。
水处理间制度
1.严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。 2.水处理系统如出现故障及时报修，保证系统正常运行。
3.透析前开启总电源、进行电源、反渗电源，每日等记系统运行参数，保证水压、水质，如有异常及时通知设备处联系工程师。
4.对树脂软化器、活性炭过滤器每周进行反洗一次。 5.每日进行软水硬度、余氯监测。
6.水处理滤芯每两个月更换一次，反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换。
7.水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次，测试甲醛无残留后方可使用，月进行反渗水细菌培养一次。
1、严格执行血液净化标准操作规程及各项制度。杜绝差错事故，防止交叉感染，保证机器正常运行。
2、医师要严格掌握血液透析治疗的适应症、禁忌症，积极收治病人，组织血液透析治疗的实施和对危重病人的抢救。
3、医师在透析前后要认真检查病人并做好医疗文件的书写。
4、严格查对制度，护士执行医嘱要三查七对，护士完成当日工作后须认真复查，并做好次日的工作准备，发现问题要及时报告。
5、定期检查急救器材、药品，保证抢救工作正常进行。
6、加强业务学习，不断提高专业水平。
7、遵守劳动纪律，不得擅离工作岗位，工作期间不得外出吃饭。
8、保持室内肃静，不在室内会客，不高声喧哗。
透析液和透析用水质量监测制度
一、做好水处理设备的维护与保养。
二、做好透析用水水质及透析液的监控：
1、透析用水每月进行1次细菌培养，在水进入血液透析机的位置收集标本，细菌数不能超出200cfu/ml;
2、透析液每月进行1次细菌培养，在透析液进入透析器的位置收集标本，细菌数不能超过200cfu /ml;
3、透析液每三个月进行1次内毒素检测，留取标本方法同细菌培养，内毒素不能超过2eu/ml;
4、定期进行透析液溶质浓度的检测，留取标本方法同细菌培养，结果应当符合规定;
5、透析用水的化学污染物情况至少每年测定一次，软水硬度及游离氯检测至少每周进行1次，结果应当符合规定。
设备设施管理制度
1、设备的维护保养工作实行日常维护保养与计划检修相结合，专业管理与群众管理相结合。
2、设备的维修保养应按照制定的设备维修保养计划并参照随机附带的设备维修手册进行。
3、设备日常管理与保养由使用科室负责，日常保养在每次使用设备后进行。
4、设备在使用中出现故障或损坏，使用科室要及时通知设备维修人员，维修人员到现场维修调试。如维修人员也无法解决的问题，由设备科负责与供方联系解决。
5、医院无维修能力，由设备科负责与厂方签定年度维修保养合同。
6、设备维修人员必须做好每次的维修保养记录。
一次性物品的管理制度
1、一次性使用医疗卫生用由药剂科统一采购。临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。
2、使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用;使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果;所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。
3、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。
血透室医院感染控制制度
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理规范(试行)》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、清洁区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m3。
3、为防止交叉感染，每次透析结束应更换床单，对透析单元内所有的物品表面(如透析机外部、小桌板等)及地面进行擦洗消毒。
4、物品表面细菌数<10cfu/cm2。明显被污染的表面应使用含有至少500mg/L 的含氯消毒剂擦拭消毒。
5、新入血液透析患者要进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBsAg、HBsAb 及HBcAb 均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。对于HBV 抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA 及肝功能指标的检测;对于HCV 抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA 及肝功能指标的检测。每6 个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV 感染指标。
6、透析管路预冲后必须4 小时内使用，否则要重新预冲。
7、重复使用的消毒物品应标明消毒有效期限，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。
8、严格执行一次性使用物品(包括穿刺针、透析管路、透析器等)的规章制度。
9、透析废水应排入医疗污水系统。
10、废弃的一次性物品具体处理方法参见中华人民共和国卫生部2002 年11月颁布的新版《消毒技术规范》。
血液透析室消毒隔离制度
1、血液透析室应当环境整洁、安静，按实际需要合理布局，严格区分清洁区和污染区。
2、病床每天湿式清扫一次，一床一套;床头柜等物体表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后浸泡消毒、清洗、晾干后备用;有污染的物体表面随时用消毒液擦拭消毒。病房和走廊地面每天湿式拖地三次，有污染时用消毒液擦拭消毒。用紫外线灯管消毒室内空气每日1次，每次30分钟以上;自然通风每日两次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。
3、清洁区物体表面、环境表面、医务人员的手以及室内空气的消毒标准必须达到GB15982—1995中对Ⅲ类环境的要求，每月必须进行一次卫生学监测。当检查结果超过规定标准值时，必须进行复查。当怀疑透析液污染或有严重感染病例时，必须增加采样点。
4、医生和护士在对病人进行有创性诊断和治疗性操作时，应当严格执行无菌操作规程;对不同病人进行操作时，必须更换手套。医护人员在操作中一定要注意自我防护，上岗前应检查身体并注射乙肝疫苗，建立定期体检制度。
5、工作人员进入血液透析室必须穿干净整洁的工作服，戴帽子、口罩、换专用拖鞋，操作前后严格洗手。非血液透析室工作人员不得随意进入。工作人员不得在血液透析室进餐或吸烟。
6、透析患者进入室前应更换拖鞋，所用床单、被套、枕套等一人一用一消毒;换下的污染隔离衣、床单、被套、枕套等消毒后再送洗衣房双消毒处理。
7、患者透析前必须做肝功能等各项检查;透析器和透析管专人专用。血液出、入口和透析液出、入口消毒后立即盖上盖子备用。
8、传染病患者血液透析应在隔离透析间内进行，固定床位，专机透析，并严格执行消毒隔离措施。
9、透析中出现发热反应病人时，必须及时向感染管理科汇报，并及时进行血培养，暂停收、出病人，积极查找感染源，采取相应的隔离措施。
10、废弃的血液透析器、注射器、医疗垃圾按我院医疗垃圾处理规定处理。 血液透析室消毒隔离制度
一、人员管理
1、从事血液透析工作人员应严格贯彻执行卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》和《消毒技术规范》等有关规范。
2、工作人员进入血液净化室应更换工作衣、换工作鞋，做治疗时应戴口罩、严格手卫生、戴手套。
3、工作人员应定期进行体检。必要时注射乙肝疫苗。
4、患者入室前须更鞋后方能进入透析治疗室。
5、患者进行透析时应严格限制非工作人员进入透析治疗区
二、环境管理
1、血液透析室应做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程，洁污区域分开的基本要求。
2、透析治疗区、治疗室等区域应当达到III类环境的要求。床间距应在0.8m以上，使用面积不少于3.2平方米。
3、透析治疗区应当保持空气清新，每日进行有效的空气消毒，空气培养细菌应<500cfu/m3。
三、消毒隔离制度
1、严格执行医务人员手卫生制度，操作前后必须认真洗手，操作或接触血液时必须戴手套，一幅手套只能护理一个病人。
2、严格执行无菌技术操作，对患者穿刺部位的皮肤应严格消毒注意保护。
3、血液透析室应当建立严格的接诊制度，对所有初次透析的患者进行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病病毒感染的相关检查，每半年复查1次。
4、护理人员相对固定。乙型和丙型肝炎患者、HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
5、透析结束后，患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。物品表面进行擦拭消毒，地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。
6、透析机表面的消毒，每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。如果血液污染到透析机，应立即用1500 mg/L浓度的含氯消毒剂的一次性布擦拭去掉血迹后，再用500mg/L浓度的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部。
7、每次透析结束时应对机器内部管路进行消毒。透析时如发生破膜、传感器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。
8、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。
9、严格一次性用品管理，经国家食品药品监督管理局批准的可复用透析器才可重复使用。透析管路不能复用。
12、应定期开展环境卫生学监测和感染病例监测。每月对透析水、透析液进行监测，每季度进行细菌内毒素监测，疑有污染时或发生严重感染病例时，增加采样点，如原水口。软化水口，反渗水口、透析液配液口，贮水罐等，应当及时分析原因并进行改进;存在严重隐患时，应当立即停止透析工作并进行整改。透析用水细菌总数<200cfu/ml为合格，内毒素<2EU/ml，透析液细菌总数<200cfu/ml，
13、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
14、配液室环境应清洁，配制桶和贮液桶、管路应定期清洁消毒。每日用透析用水清洗1次;每周至少用消毒剂进行消毒1次，浓缩液配制桶滤芯每周至少更换1 次。B液应现配现用，A液在24小时内使用避免污染。 医务人员职业安全管理制度
1、建立人员健康档案，定期进行健康检查，并对体检资料进行整理保存。必要时注射乙肝疫苗，保障医务人员的职业安全。
2、提供必要的防护用品，包括手卫生设施，合格的防护用品如口罩、帽子、防水衣、防护面罩、防护眼镜。
3、血液透析室工作人员在工作中发生被血液污染的锐器刺伤、擦伤等伤害时，应当采取相应的处理措施，并及时报告机构内的相关部门。
4、定期对工作人员进行职业防护教育，提高职业防护能力和处理水平。
5、操作中应严格遵守医务人员手卫生规范，穿戴个人防护装置。 (1)医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。 (2)医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套，并进行洗手或快速手消毒。 (3)医务人员在进行深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机等操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套。 (4)在接触不同患者时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
(5)以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手: 脱去个人保护装备后;开始操作前或结束操作后;从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后;接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。
6、处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。
7、根据工作区域和操作的不同、医务人员应选择不同的防护用品
8、预防锐器伤的措施(1)使用后的针头、锐器应放于锐器盒内 (2)禁止用手弯曲被污染的针头(3)禁止双手回套针帽(4)禁止用手分离使用过的针具和针管。(5)禁止重复使用一次性医疗用品
9、发生职业暴露的处理措施(1)被血液、体液等溅洒于皮肤、黏膜表面时，应立即先用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。 (2)发生皮肤黏膜针刺伤、切割伤、咬伤等损伤应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。 受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口;被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
10、发生职业暴露后的报告流程，发生职业暴露后，应在第一时间报告科主任、护士长，同时报告感染办。处理完后填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。感染办根据暴露人员的具体情况指导相应的预防用药。
11、被HBV 或HCV 阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24 小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1～3 月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
技 师 职 责
1、负责本中心所有仪器、设备的管理、维修、调试进行保养、消毒，发现问题及时报告。
2、每班透析中要巡视设备运转状况3-4次，发现故障及时排除，并做好记录。
3、严格执行各项规章制度和技术操作规程，准确、及时、规范地完成各项技术操作。
4、负责检测每批透析液的质量。会同医师核对当日透析液质量，杜绝差错事故的发生。
5、协助护士进行各种技术操作并作好技术指导。
6、负责制定购买设备零配件计划，保管好设备零配件及维修工具。
7、参加急诊、加班、值班。注意节约，加强防火、防盗措施。
医 疗 制 度
1、对首次透析的患者做好知情同意书的填写并签字。
2、正确指定医嘱和各项诊疗工作，了解患者的病情、饮食、心理等情况，对患者进行相关指导，做好每病人病历的规范书写。
3、提前到岗，做好病人治疗前的透析时间、透析超滤、干体重、钠盐及钾的设置及复查项目等上机前的设定并填写。
4、接待患者态度和蔼，并做好讲解、解释工作，巡视中听取患者主诉，对患者认真负责，做到不离岗，随叫立到，对危重患者做好抢救准备。
5、监督患者按时服药，定期复查相关项目，做好出院病人随访并记录。
6、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
护 理 制 度
1、在护士长领导下做好各项工作。
2、认真遵守医院各项规章制度及操作规程。严格执行无菌 操作，严防交叉感染。
3、正确行医嘱，制定相关的护理计划，协助医生做好各项诊疗工作。
4、透析过程中经常巡视患者，密切观察患者病情，有问题及时处理，同时做好护理记录。
5、了解患者病情、饮食、心理等情况，为患者进行相关指导，积极开展各种形式的健康教育，做好透析患者的饮食管理和生活指导。
6、保持透析室环境整洁、舒适、安静及空气清新。
7、做好消毒隔离及物品的请领、管理。
8、积极参加业务学习，认真学习新技术，不断丰富血液净化方面的理论及实践在知识，为患者接受高品质的透析创造良好的条件。
库房管理制度
1、库房设在阴凉通风，防潮的地方。
2、物品分类摆放有序。
3、每月做好物品的请领、管理。
4、专人负责，每日整理卫生。
5、每周紫外线照射消毒一次。
人员培训制度
1.透析室人员 应具备专业资质并经培训考核合格，并在三甲医院进修三个月以上。
2.每周参加业务学习，并对透析新问题进行研讨。 3.积极参加社办学习班，丰富透析方面的理论知识
透析液配置室制度
1、配液室保持清洁，周围无污染源。
2、透析粉放置避光，清洁易取的地方。
3、配液桶标明容量刻度，每次使用前用软水清洗，每周用含有效氯500mg/L浸泡30分钟以上，用透析用水将容器内外冲洗干净。每月对透析用水做细菌培养一次，并对培养结果做好保存工作。
4、根据透析干粉厂家说明，按照配置透析液操作流程配置。
5、配液室每班紫外线消毒并做记录。
水处理间制度
1、严格按照操作说明进行水处理系统的开机、维护与保养。
2、水处理系统如出现故障及时报修，保证系统正常运行。
3、透析前开启总电源、进行电源、反渗电源，每日登记系统运行参数，保证水压、水质，如有异常及时通知设备处联系工程师。
4、对树脂软化器、活性炭过滤器每周进行反洗一次。
5、每周进行软水硬度、余氯监测。
6、水处理滤芯每两个月更换一次，反渗膜根据反渗水的电导率及反渗水产水流量及时更换。
7、水处理系统每三个月进行甲醛消毒一次，测试甲醛无残留后方可使用，月进行反渗水细菌培养一次。
透析病例登记及管理制度
1、对透析病人病历按规范书写。
2、对透析病例病人登记本记录：姓名、性别、年龄、住院号、诊断、传染病检查、首次透析时间、跟踪回访、电话等。
3、血液净化记录单填写：姓名、年龄、诊断、日期、住院号、透析前后体重、脱水量、透析中的各种检测记录。
4、每病人设有个人档案：姓名、年龄、首诊日期、电话、主诉、主要体征、检验项目、治疗方案、透析日期、诊断等。
透析设备维护及保养制度
1、开机前保证机器进水压。
2、透析每病人结束后以厂家要求进行机器消毒。
3、血液透析机应处于良好的运行状态，建立运行档案，每半年应进行技术参数校对，合格方可进行血液透析治疗。
4、每月进行透析机电导度监测，记录结果。
5、每病人治疗结束后，按说明进行消毒并仔细检查压力传感器是否清洁，用含有效氯1000mg/L柔软专用毛巾进行机表和带有底轮机座擦拭，禁用化学清洗剂擦拭显示屏。如机器有血液，立即用1000mg/L有效氯毛巾擦拭消毒。
6、如机器有疑问或故障，及时与厂家或工程师报修，保证系统正常运行。
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院感办工作小结
2011年院感办上半年工作小结
2011年院感办根据发展提升年活动工作要求，结合2011年工作计划，现将
院感办上半年工作小结如下：
一、完善制度，狠抓落实
1、供应室严格按照《医院消毒供应室)管理规范》、《医院消毒供应室清洗消
毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应室清洗消毒及灭菌效果监测规范》为标
准，各项制度落实到位，规范清洗消毒灭菌程序，手术室的手术器械，全部集中
到供应室清洗、消毒、灭菌。于5月份由赣州市卫生局验收通过。
2、针对今年手足口病的暴发，院感办根据院部拟定的手足口病的防治预案，
设立发热门诊，指导儿科病区每日进行空气和物表消毒、体温计、压舌板做到一
人一用一消毒，并加强了儿科医务人员手卫生意识，手卫生的依丛性从20%明显
提高到95%以上，有效控制交叉感染的发生。
3、对多重耐药菌病例进行了重点关注和监测，检验科将检出的多重耐药菌
及时上报到院感科，院感科接到报告后，立即到该科进行指导隔离、标识，同时
对医生、护士进行隔离知识宣教，5月份骨伤科发生一起术口多重耐药菌(铜绿
最全面的范文参考写作网站假单胞杆菌)感染，但是医护人员院感意识淡薄，不但未进行隔离，还安排手术
患者同住，院感办经过跟踪观察，对骨伤科严历批评，责成他们无条件进行隔离。
4、血透室开展以来按照《2010血液透析操作规范》为标准，严格落实血透
患者的各项监测，血液透析器和血路管，穿刺针都选用一次性灭菌物品，不重复
使用，透析用水送赣州市食品药品检验所做细菌内毒素检测,检测结果合格。
5、根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，院感办
参与了抗生素合理应用的管
理，对临床科室进行抗菌素使用调查，加强抗菌药物
使用的监测、监督与反馈，使抗菌药物应用进一步规范化、制度化。
6、根据国家卫生部的《医务人员手卫生规范》，每月对重点科室医务人员进
行手卫生抽查监测，随机对病区医务人员进行手卫生调查，发现不达标的及时反
馈到科室和个人，以便整改，促进和提高了医务人员手卫生依从性。
5、根据卫生厅对“非结核分枝杆菌控制”所作的统一部署，去年全院已经
撤消戊二醛浸泡器械，院感办通过检查发现妇产科又采用戊二醛浸泡针线，通过
与科主任护士长沟通撤消了戊二醛浸泡器械，但一个星期后妇产科仍然出现了戊
二醛浸泡针线，院感办责令立即取消戊二醛浸泡的方法，思想汇报专题杜
绝了医院感染的发生。
二、加强医院感染管理的培训与考核
1、5月份院部派院感办到上海参加医院感染管理工作相关知识与技能培训，
增强了院感意识，提高了医院感染管理水平。
2、对实习学生和新调入员工进行了岗前教育和院感知识考试。
3、院感办对相关科室每月进行了业务学习督查和考核。
三、医院感染监测计划与反馈
2、院感办定期进行了医院环境卫生学监测，发现手术室手术间、供应室包
装间空气监测超标，协同科室查找原因，找到原因及时整改;重点监测了妇产科
的婴儿沐浴池和沐浴喷头，儿科暖箱水槽结果菌落严重超标，立即反馈到科主任
护士长，指导及时改进，消除了安全隐患。内科，外科正在申购空气消毒机，保
证环境卫生安全。
四、存在不足
1、手卫生意识淡薄，手卫生依从性不到50%，个别手术医生术前洗手不到
位菌落数超标，有时麻醉医生术前不洗手，存在医疗安全隐患。
2、虽然我们根据《全国抗菌药物临床应用专项整治活动》所作的统一部署，
院感办参与了抗生素合理应用的管理，但上半年我院仍发生5例多重耐药菌感
染，多重耐药菌的出现，与抗菌素的滥用密切相关。
3、1类手术围术期抗菌药物使用不够规范，存在术前术后使用抗菌药物时
范文TOP100间过长，有的病例无
术前30分钟或麻醉诱导使用抗菌药物，特别是外科术前30
分钟用药使用率不到30%。
4、各病区建筑布局未完善，未设一间或多间隔离病房，对要隔离的感染病
人混杂住在普通病室之间，不能真正起到隔离作用，仍存在感染隐患。
5、血透室开展以来，发展快速，对感染透析患者和普通透析患者不能进行
分区透析，存在安全隐患。
6、医护人员职业防护意识淡漠。
在下半年的工作中针对以上存在不足之处进行整改，加强对重点部门、重点
环节、重点人群的管理，严格按照各种规范落实制度，采取全方位多形式的防控
措施，对临床进行监管、监测、监控;加强医院感染控制知识教育和专业培训，
不断提高临床科室医院感染的意识，降低医院感染发生率，防止医院感染暴发。
院感办
2011年7月1日
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