骨科教学中临床病例讨论优势的分析
摘要：为了充分提高临床教学效率，调动医学生对于骨科知识学习的主动性，及时发现学生知识体系中的薄弱环节所在，我院采取在传统授课方式的基础上，加入病例讨论内容。实践证明，传统授课结合病例讨论的教学方法效果理想，一方面训练了同学们在疾病诊断和治疗中全面思考、顾全大局的思维方式;另一方面也提高了同学的学习热情和主动性，是一种十分有效的教学方式。
关键词：骨科学;病例讨论;教学方式;优势
一、前言
临床科室实习是医学生学习和培养的重要阶段，也是一个不可或缺的过程，是连接医学生理论知识和专业技能的纽带，是医学生实现从学生到医生角色转换的必要程序。尤其是在研究生教育中，临床实习显得更加重要。研究生的培养不仅仅是学生的深造，同时也是为祖国医疗事业培养高能力人才的过程。在骨科学这种专业性很强的学科教育中，由于其内容涉及光法，使骨科学的研究生培养显得更加困难。因此，培养出高素质、高水平的骨科医务工作者，更好地满足医疗事业需求，是一个极其艰巨而又现实的问题。近些年全国上下的医学院校、教学医院等教学机构不断地在探索，希望能够找到一种十分有效又确实可行的教学方式，充分提高教学效果。
二、病例讨论法的定义及应用
骨科，一门外科学特点鲜明的学科，其包含内容极为广泛，如验证、外伤和肿瘤等临床疾病，同时也涵盖了临近骨组织的病理生理和解剖等方面基础知识。对于骨科的医学生来说，完全掌握骨科相关疾病的诊断与治疗极其不易，这对于骨科专业教师来说更是一种挑战。传统的教学方式是通过课堂板书或者PPT等媒介将知识点传授给学生，称为基础学习LBL(lecture based learning)，这种教学方式的优点是能够全面、系统地将知识点传授给同学，但是存在较严重的不足之处就是同学的学习兴趣不高，主动学习的劲头很差，对于一些抽象的知识点很难理解和记忆，直接导致以理论知识为基础的临床实践能力受到影响。以问题为基础的学习PBL(problem based 1earning)是针对于LBL的劣势而兴起的一种新的教学方式。本文旨在骨科學研究生培养中加入病例讨论这一元素，并对实施效果进行讨论分析，现汇报如下。
在医疗工作中，不仅仅要对专业知识、技能、操作等熟练掌握，在专业素质过硬的同时还必须遵循爱伤意识，具有严谨的思维，认真的态度，这是每个医务工作者所必须拥有的基本素质。尽管每天的临床工作都十分繁忙，我科仍然坚持每天进行病例讨论，在回顾病例诊断、治疗等每一个环节是否存在问题的同时，也是给其他医务工作者或多或少提示。在病例讨论过程中，经常会有医学生发现一些自己平时没有注意到的细节，甚至是平时误以为正确的操作，都可以在此时得到纠正。例如，有一例前臂骨折的患者，在手术治疗后发现前臂明显旋转受阻，经过X线拍摄后发现该例患者合并近端桡骨小头脱位。通过这个简单的病例讨论可以对孟氏骨折、盖氏骨折的理解更加深刻，并且对“近端桡骨小头脱位”这一病症漏诊所造成的后果有了更进一步的认识。此外，在髌骨骨折的诊断病例中，很容易发生髌骨纵行骨折的漏诊。因为在常规的髌骨骨折诊断中，通过影像学检查膝关节，很容易发现髌骨骨折线。但是一旦患者发生的是髌骨纵行骨折，在影像学图像中几乎完全是阴性的，侧位X线无法发现髌骨纵行骨折线，而正位X线检查结果也由于股骨阻碍视野，很难发现骨折线，这是该病极易发生漏诊的主要原因。因此，过于依赖影像学诊断是不可取的，因为认真的医生在最基本的体格检查中很容易发现该病。通过对别人的漏诊病例进行讨论后，在自己今后的诊断和治疗中遇到同样病例时，则会在进行X线拍摄时刻意地去观察该患者是否同样存在近端桡骨小头脱位，或在髌骨骨折的诊断中进行常规查体，从而避免这些漏诊的发生。由此病例讨论可以说明，无论当前科技是如何先进，也不能丢掉最基本的技能，否则先进的科技不但不能推进医疗事业的发展，反而会成为阻碍自身医疗水平和专业技能进步的绊脚石。
病例讨论没有固定的模式，其基本要素包括典型或疑难病例的准备、病人资料的收集和归纳分析、集体查房、讨论、诊断、评估病情的发展和演变等。通过病例讨论，能有效地把理论知识应用于临床实践工作中。将病例讨论加入到传统的教学模式当中，可以加强医学研究生的自学能力，改变其思维方式，使其能够更加顾全大局、考虑问题更加全面，在处理和解决问题方面也可以有更出色表现，对其所掌握的知识点和临床技能能够有机地结合。在教学过程中，课堂气氛较过去使用传统的教学方式相比明显活跃，既往死气沉沉的课堂氛围一去不返，老师和同学之间的交流、互动明显增多，使得同学们在课后针对课堂上讨论的病例可以主动地去查阅资料，充分调动其学习的主观能动性。在教师“教”的过程中，针对同学所提出的问题一一作答的同时，也是教师们“学”的过程，对教师知识面的广泛度及基础知识掌握的熟练度均是一个考验。这样，能从多方面训练和培养医学生和教师的科学思维和实际应用能力，全面提高其医学素质。
三、病例讨论法的重要意义
病例讨论法是医学教育中训练医学生的主要方法，教学中插入病例讨论，对学生的诊断思维的培养有很重要的意义。病例分析的主要目的是要求学生将患者的所有临床资料和数据整体化、系统化，使学生的诊断思维更加严谨。而诊断思维是否严谨，学生考虑是否全面，则是能否作出正确诊断、是否漏诊误诊的关键所在。在每个病例讨论阶段结束后，每位同学都会被要求提交一份完整的报告总结，报告成分除主要包括病因、诱因、发病机制、临床表现等常规病例包括内容外，还包括易漏诊、易误诊、诊断中注意事项、治疗中注意事项及治疗后应如何避免并发症等主观陈述内容。提交后由专人进行批阅、修改并反馈给同学。经过施行新的教学方法，在期末理论考核中同学得分更高，专业术语使用更加准确，知识要点、得分点的把握更加到位，与以往传统教学模式中的同学答卷相比，分数明显提高。新的教学方法锻炼学生的动脑能力，巩固医学生学过的医学知识，并很好地进行实践。
另外，病例分析有利于训练学生对医学事件文字、语言的表达能力。首先，在准备病例资料时要条理清楚，简明扼要，书写规范认真，且不可以前后矛盾;其次，讨论过程中，要对病人病情的介绍条理分明、口齿清楚。教师要引导学生掌握正确的病情汇报要领，并进行示范。这要求必须按照一定的模式，先介绍病人的一般资料，然后详细介绍病史体检、辅助检查、病情的演变等，再进一步提出处理的措施。通过汇报病情，可以详细了解学生以及教师对知识的掌握程度以及临床技能的熟练程度。并且通过教师的讲解和指导，可以使学生对疾病诊治有全面的认识。
四、小结
骨科学，作为一门实践性、专业性很强的学科，教学内容多，涉及面广，涵盖病理学、解剖学、放射学、生物力学和外科学等学科知识，专业性强，比较抽象，一直是外科教学中的重点和难点。要求学生不断地巩固理论知识、回顾、总结，并且在实习中将理论与操作相结合，才能够体会到骨科疾病诊断与治疗的关键所在。在病例讨论中，同学可以在他人作報告时从中发现自己以前不了解的知识点，或者没有意识到的错误，漏诊、误诊的危害性等，使其能够在今后的临床诊断与治疗中注意到这些问题的所在从而避免其再次发生;另一方面，对于临床教师而言，课堂气氛明显活跃，师生互动增加，同学对于骨科学这种专业性极强的课程主动求知的积极性增加，让整个教学过程变得趣味性更浓，同时也是对我们临床教师的一种挑战，一个班级的同学全部参与到病例讨论中，就很有可能提出这样或那样的问题，这就要求我们教师不仅对本专业的知识足够熟悉，还需要根据病例，对同学可能提出的问题做相关准备，促进教师在“教”的过程中也在不断地“学”，师生共同进步。由此看来，病理分析加入到教学中，不仅有利于同学专业能力的培养，还有助于教师教学水平的提高，因此值得推广。
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作者：罗高斌
[摘要] 本文对重症医学科教学中采用病例讨论法以培养医生的综合素质进行研究，病例讨论法可以有效提高学生学习的主动性，有利于医生临床思维、学习能力的培养和综合素质的提高。
[关键词] 病例讨论法;重症医学科;综合素质;临床思维;学习能力
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[Key words] Case discussion method; Department of intensive medicine; Comprehensive quality; Clinical thinking; Learning ability
重症医学科(intensive care unit，ICU)是现代医学的一门新兴学科，作为一个独立的专业，目前ICU向综合性的、全专业化的方向发展。医学科学的飞速发展对医学教育提出了新的要求，只有重视医学生综合能力和创新能力的教育，才能培养出适应新世纪发展的高素质人才。病例讨论法最初是由美国商学院所倡导，是教师根据教学目标要求，通过提供一个典型病例，让学生置身于该情景中，然后在教师指导下，学生借助案例中的信息，运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。目前，世界高等医学教育的改革趋势之一就是让学生早期接触临床[1]。
1 病例讨论法较传统教学法的优点
1.1 传统教学法
教学模式是指在一定的教育思想、教学理论和学习理论指导下，在一定环境中教与学活动各要素之间的稳定关系和活动进程的结构形式。传统教学模式一般是使用传统的教学手段，完成特定的教学内容的一种教学形式。传统课程教学注重传授系统的科学知识，以“传递—接受”为特征，强调教师的主导作用，有助于学生在短时间内形成知识结构与体系。教师能充分驾驭课堂，有助于学生思维的集中，便于教师组织、监控整个教学活动进程、便于师生的情感交流，能充分考虑情感因素在学习中的重要作用，有利于学生语言表达、意志品质的培养等。
但传统教学模式存在着弊端，在培养目标上，只重视传授知识，不注重发展能力，按一个模式培养学生，不利于具有创新思维和创新能力的创造型人材的成长。在教学内容上，教材是学生的唯一学习内容，是学生知识的主要来源。在教学方法上，是注入式，只研究教师如“教”，不重视学生如何“学”，考试主要靠死记硬背，不利于调动学生的学习积极性。在教学形式上，只是课堂一个渠道，单一化、模式化，忽视因材施教和课堂外渠道。在这种传统教育指导下形成的思维方式，已不能满足学生的发展需要，也不能让学生适应时代发展的需要。
医学知识的抽象性及逻辑性加大了医学生对学习的难度。尤其是对于以后将步入临床工作的医学生来说使用传统教学法可能使教学与实践脱节，使基本理论知识与临床疾病脱离。且传统教学法时教师在讲台上滔滔不绝，学生在台下记录为方式教学，虽可以向学生传授基本的临床知识，但忽略了学生的主观能动性，没有给学生创造主动学习、主动思考的机会。因此，进入临床的医学生缺乏自主解决问题、分析问题的能力，无法树立正确的思维方式。当前医学模式的发展要求在临床医学教育过程中加强对医学生实践能力的培养，因此有必要在传统的教学基础上，建立创新型的医学教学模式，进一步提高医学教学质量。
1.2 病例讨论法
病例讨论法与普通医学教学相比有很大的优越性：本教学方法可提高学生参与教学的积极性，调动其主体作用;充分挖掘学生潜能，培养自学能力和团队协作精神;同时也有利于提高教师的综合素质[2]。且病例讨论法更有助于提高学生学习实验诊断学的兴趣及临床实践能力[3]。提高高学生分析问题、解决问题的能力，进而提高素质，进入临床能更好地处理实际问题[4]。病例讨论法遵循教育规律，促进教师由“教会”到“会教”、学生由“学会”到“会学”的转变，符合现代素质教育思想的新特点[5，6]。临床工作中，病例讨论法在多科室有显著效果[8]。杨红梅等[7]对河南职工医学院2004级中西医结合专业共123名学生的病理生理学教学中运用病例讨论法，以问卷调查形式进行研究表明病例讨论法在提高了学习主动性、激发学习热情、培养临床思维、培养自习能力、巩固深化理论知识、提高语言表达能力、培养团队协作能力、树立自信、提高学习效率等方面有显著效果。何迅等[8]对皮肤病学教学中应用多媒体课件结合典型病例试教方法，以问卷调查、病历书写及技能考试等方法进行比较，结果显示病例教学法优于单纯的教学法。张志华等[9]对医学生实验班教学中采用结合病例讨论法后指出其能使理论密切联系实际，增加学习的趣味性。而且对医学生的课堂表现进行考核，合理评估学生运用所学知识的能力，检测学生综合分析问题的能力。我国教育目前存在的事实是教师通过考试来评价学生对知识的掌握程度，因此出题考核形式也是引導学生学习的重要环节[10-12]。
随着人们对危重症医学的要求日益剧增，重症医学科是在近年来快速发展起来的特殊病房，与重症监护室不同，是一个由重症医学科医生主导的科室，因ICU医师工作在各种危急重患者的监护和抢救、生命支持治疗中的重要性及特殊性，从事临床的年轻医生的培训尤为重要。且ICU患者病情复杂、情况多变，往往合并多种疾病，病例讨论十分重要，在临床实际工作中医学生可通过病例讨论，达到临床教学目的。
2 病例讨论法实施方法
2.1 病例筛选
选择病例时要考虑以下标准：1)病例要有代表性，有明确的教学目标;2)围绕病例提出的问题恰当而有教学意义;3)在临床诊断或治疗中存在疑难问题。延边大学附属医院为一所临床教学医院，重症医学科是重症医学的临床基地，科主任负责医师培训、定期考核等具体事宜。科主任制定每周一次的疑难病例讨论制度，于每周二的科主任查房时选择所要讨论病例，于周四讨论。例如：
病例，患者，男，45岁，以“车祸伤后意识不清10 h”为主诉于2016年9月入院。既往健康。查体：体温37.9℃，脉搏100次/min，气管插管处接呼吸机辅助呼吸，SIMV(PCV)+PSV模式，PEEP 5 cmH2O，PS 12 cmH2O，PI 10 cmH2O，FiO2 50%，血压98/60 mmHg(多巴胺泵入维持血压)，脉氧饱和度 98%，昏迷，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及湿性啰音，心率100次/min，律齐，腹部软，压痛及反跳痛查不清，右下肢石膏固定，双侧病理征阳性。X线示右侧胫腓骨下段粉碎性骨折。头部CT示左侧额颞部急性硬膜下血肿，右侧额叶挫裂伤。胸部CT示两肺文理增多、增粗，两肺多发片状及斑片状致密影。血常规示WBC 24.22×109/L，N 87.4%。脉搏指示连续性心排血量监測(PiCCO)示PCCI 4.89 L/min·m2，GEDI 802 mL/m2，SVRI 1095dyn·s·cm-5m2，ELWI 6mL/kg。诊断为休克、呼吸衰竭、右侧额叶挫裂伤、左侧额颞部硬膜下血肿、肺炎、双肺挫伤、右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，治疗予保持呼吸道通畅、改善通气、抗休克、营养神经、促醒、保护脏器功能、抗感染、加强营养、对症支持治疗。
2.2 讨论实施
主管医师准备相关资料及多媒体课件，由总住院医师主持病例讨论。参加范围为科室全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等。讨论前全体医师、轮转医师、进修医师、研究生、实习生等对科主任选择的病例进行复习，对患者进行系统的体格检查，结合实验室检验、检查及特殊检查等。对患者的诊断及治疗方案进行讨论，并查找、准备本疾病相关论文材料。讨论题目：1)休克诊断标准及分型;2)该患者休克原因及分析;3)抗休克治疗药物选择。4)进一步治疗方案。讨论时由低年资医师开始发言，围绕患者的病史、体征、查体、辅助检查，提出诊断是否明确，治疗是否合理，如有不同观点结合自己查找的文献知识提出疑问。当所有医师发言完毕后主任总结发言，并对相关疾病进行教学，对有疑问部分进行解答，达到病例讨论法以学生为中心的目的。
3 病例讨论法应用体会
3.1 加强临床基本理论知识及基本技能
病例讨论时要对患者资料进行收集、分析，集中讨论确定诊断及鉴别诊断，明确下一步治疗方案、评估病情的发展、预后等。故必须在讨论前对患者进行详细的病史采集，进行全面系统的体格检查，综合分析，理论与实际联系起来。可对相关理论知识及体格检查等进行深一步的学习。例如：“休克”患者，需结合患者车祸伤病史，血压、脉搏、皮肤、神志、尿量、中心静脉压、血流动力学监测(包括有创血压及无创血压)、PiCCO等指标，判断休克诊断是否明确。要求掌握休克的定义、机制、临床表现及诊断等临床基本理论知识，并熟练掌握体格检查，查找阳性体征。通过这一过程使学习由被动转变为主动，更好调动学习积极性，也可以实实在在的理论联系实际。
3.2 掌握综合知识
延边大学附属医院为临床教学医院，带教范围为轮转医师、研究生、实习生。因ICU收治的患者主要为急危重症，包括休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征、急性中毒、严重酸碱平衡紊乱、电解质紊乱、术后患者、急慢性呼吸衰竭、重症哮喘、创伤等。重症医学科为综合科室，病种多样化，ICU医师需掌握内科、外科、妇科、五官科、麻醉科等多个科室的相关知识，经过病例讨论，可进一步加强ICU医师综合理论水平，避免在临床诊治过程中仅依靠影像图像主观做出诊断，脱离临床其他学科，造成误诊、漏诊[13]。
例如：该车祸伤患者合并多发伤，可涉及骨科、普外科、神经外科及内科、重症医学科等多种综合知识，掌握综合知识才能便于处理患者。该车祸伤患者存在脑出血、脑挫裂伤等神经外科相关性疾病，且合并右侧胫腓骨下段粉碎性骨折，而且需进一步排除有无腹部脏器延迟性损伤及颈胸腰椎损伤等，需定期复查相关检查，必要时请相关科室会诊。
3.3 建立临床思维
每位参加讨论的医师讨论前复习病例，查看患者，并查找相关文献，围绕患者的诊断、鉴别诊断、治疗方案，提出自己的观点，通过讨论互相学习、提高，最后，科主任总结讨论结果，既对本次讨论患者病情给予总结，也对相关疾病进行讲座，使每位医师树立宽广的临床思维能力、加深临床印象。一个诊断的正确与否，关键还在于是否拥有正确的临床思维[14]。临床思维能力的训练是医学教学改革中的关键点，其不仅可有助于医生在临床过程中做出正确的诊断，以减少失治误治，而且也是驾驭医学知识和诊疗技术的有力体现[15]。通过讨论，有意识的引导学生进行临床思考，有助于形成正确的思维方式。例如：休克可分为低血容量性、心源性、分布性、梗阻性。该车祸伤患者结合病史、体征、辅助检查提示休克诊断明确，结合CVP及PiCCO提示心排血量及前负荷在正常范围内，但SVRI低，可考虑为分布性休克。且该患者为车祸伤至脑挫裂伤、肺挫伤、肺炎患者，故分布性休克中符合神经源性休克及感染性休克。治疗上给予抗感染、营养神经、促性等治疗。应用血管活性药物方面加用收缩外周阻力的去甲肾上腺素。患者为昏迷状态，合并多发伤，考虑病情应首先考虑主要问题，以危及患者生命为主要问题入手，以制定进一步的治疗方案。
3.4 带动积极性
因参加讨论的每个学生都认真做好讨论前准备，包括复习病史、查体、查找相关文献，根据准备的内容发表自己的见解，使提高主观能动性。临床病例讨论的活泼、民主、平等、融洽的气氛可以激发同学热情、好奇、主动、愉快的心理状态[16]。并通过热烈讨论，因个体对患者病情分析问题的角度有所差异，可以相互学习，在知识的深度和广度上得到更高的境界，带动了全体科室人员的积极性、活跃性，再一次提高科室总体理论水平。
总而言之，病例讨论法是一种科学有效的教学方法，有利于提高临床医学生的学习效果，使他们能学到更多的临床知识，拓宽临床思维，尤其是在重症医学科一个新兴的肩负着危重病患者救治为主的科室。
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(收稿日期：2016-11-18)
作者：南奇延 金明根
摘 要 目的：探讨病例讨论教学法在助产专业病理学教学中的应用效果。方法：选择我校2015级助产专业1～4班(共280人)为研究对象，1、2班为实验组，采用病例讨论教学法，3、4班为对照组，采用传统教学法;两组是由同一位教师授课，教学结束后采用问卷调查和理论考试两种形式评估两种不同教学法的效果。结果：实验组理论考试成绩平均值明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);实验组学生對教学满意度明显高于对照组。结论：病例讨论教学法能激发助产专业学生的学习兴趣，提高学习主动性，有效提高病理学教学效果。
关键词 病理学 病例讨论教学法 传统教学法
病理学是通过研究疾病的病因、发病机制、病理变化(形态结构、功能和代谢的改变)和转归，从而揭示疾病的本质，为疾病的防治提供科学的理论基础的一门医学基础学科。我校助产专业中，把病理学与病理生理学的教学内容整合在一本教材上，病理学侧重从形态结构角度来研究疾病，而病理生理学该专业学生在校学习时间只有两年，面临着课程多，课时相对比较少，而病理学则侧重从代谢以及功能的角度来研究疾病。疾病是一个非常复杂的过程，在致病因素及及机体反应的作用下，患病机体有关部分的代谢、功能以及形态结构都会发生各种的改变，而病理学与病理生理学的任务就是运用各种方法揭示疾病的本质，阐明疾病的发生、发展规律。在医学教育中，病理学是是连接基础医学与临床医学的桥梁课程，而又是助产专业学生必修课之一，有部分学生反映病理学知识点多，容易混杂，难理解、难记忆。目前，大多数院校是采用传统的教学方法，以教师讲授，学生被动接收知识为主要的教学模式，此种方法，师生互动少，教学效果不太理想，这就迫切需要寻找一种有效的教学方法，提高教学效果，而病例讨论教学法是根据教学目的和教学内容收集典型病例，把病例应用于教学过程的一种新教学法。①本研究把病例讨论教学法引入到助产专业病理学教学中，探讨病例讨论教学法在助产专业病理学教学中的效果。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取我校2015级助产专业学生为研究对象，1、2班共142人为实验组，3、4班共138人为对照组，两组学生的性别、年龄均无显著性差异，师资、教学条件、基础设施的配备相同。
1.2 教材
两组采用相同的教材，是全国高等医药教材建设研究会“十二五”规划教材《病理学与病理生理学》(陈命家主编)。
1.3 教学方法
1.3.1 实验组
采用病例讨论教学法结合多媒体教学。在授课安排上，先是对教学内容进行系统、具体的学习，理论学习结束后，根据重难点内容引入相关典型病例。提前一周把病例布置下去，让学生做好预习、复习、查阅资料、分组讨论，由每组学生代表利用多媒体汇报讨论结果，同组其他同学可以对同组的汇报结果补充修改，其他组同学可以对汇报结果进行评论甚至是辩论，最后，教师总结、点评同学的汇报内容，肯定分析正确的内容，纠正错误内容，并根据理论重、难点内容进行讲解，让学生通过病例讨论进一步理解掌握本章病理学知识。
1.3.2 对照组
对照组采用传统教学法结合多媒体教学，教师讲授为主，学生被动接收知识。
1.4 教学效果评价
学期末，以无记名方式对两组学生进行问卷调查，两组学生均采用由授课教师命题的同一份试卷期末考试，试卷题目类型包括单项选择题，名词解释题、简答题、病例分析，其中，试卷主观题与客观题各占50分。通过问卷调查、考试成绩了解病例讨论教学法在病理学教学中的效果。
1.5 统计分析
采用SPSS19.0統计软件对数据进行分析，数据以x€眘表示，两组间比较采用t检验，以P﹤0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 问卷调查结果
问卷调查结果说明，实验组同学对教学满意度、激发学习兴趣，调动学习积极性、加深对理论知识的理解和记忆、提高分析、解决问题能力、提高自主学习培养临床护理意识等六方面显著高于对照组。如表1所示。
2.2 考试成绩
考试成绩统计分析显示，实验组学生的期末考试主观题成绩明显高于对照组的，差异具有统计学意义(P<0.05)，两组同学的客观题成绩无显著性差异。如表2所示。
3 讨论
病理学是一门重要的基础课程，传统的教学模式是以教师为主体的讲授，学生是被动接受知识，师生互动少，教学与临床脱节，教学效果不理想，这种教学模式已经不能满足教学改革的发展需要，②因此，根据病理学教学改革的发展需要，探索一种合理有效的教学方法来提高教学效果，加深理解记忆理论知识，使理论与临床相结合，充分调动学生学习积极性、主动性，提高分析解决问题的能力。
3.1 病例讨论教学法有利于提高教学效果
本研究通过在助产专业病理学理论教学中引入病例讨论，实验结果表明，实验组在教学满意度、激发学生学习兴趣、加深理论知识的理解记忆、提高分析解决问题能力、提高自主学习，培养临床护理意识多方面均明显高于对照组，这说明病例讨论教学法优于传统教学法。把病例讨论引入到病理学理论教学中，通过临床病例如实把患者病理变化、临床表现呈现给学生，把学生带到模拟的临床情境中，使理论知识与临床实践相结合，通过病例问题讨论，引导学生主动积极思考问题，激发学生学习兴趣，提高学习主动性以及分析解决问题能力。通过对两组学生的期末考试客观题与主观题成绩对比分析，发现两组学生客观题得分无明显差异，无统计学意义，而实验组主观题得分明显高于对照组，这表明，在病理学教学中引入病例分析，有利于提高学生分析、解决临床实际问题，有利于培养临床思维。传统教学法，学生是知识被动接受者，对知识加以按部就班的记忆，缺少了对知识的探索与思考，虽然他们也可以掌握基础知识，但不能很好地将理论知识运用到临床实践，而病例教学可以弥补这些缺陷，③因此，把病例教学法优于传统教学法，有利于提高教学质量。
3.2 病例讨论教学法有利于提高学生沟通能力和团队合作能力
传统教学，教师在讲台上满腔热情讲解，而学生被动接收知识，师生互动少，课堂气氛沉闷，课后学生之间的交流讨论问题甚少，学生遇到问题自己解决，或者对于不理解的理论知识采用死记硬背，这样不利于知识的理解掌握运用。本次实验研究表明，在病理学教学中采用病例讨论，通过学生分组讨论，分析问题、解决问题，有利于提高学生的思考能力、语言沟通表达能力以及团队合作能力，提高知识运用能力，提高学习效率。
3.3 在病例讨论教学中要注意的事项
在病学教学中引入病例讨论教学法，病例的选择要有针对性，要根据病理学教学大纲、教学的内容以及重难点知识，选择典型、适用及难易适宜的病例作为素材，太难或者太简单的病例都会影响学生讨论病例的热情，因此病例的选择是至关重要的。另外，病例讨论的内容不宜过多，以免增加学生的学习负担，困惑于难以理解的临床问题之上。④
此外，虽然病理学在某种程度上可以有效地提高教学效果，但是不可过多过泛地使用，在病例讨论过程中，要严格控制好时间，既要保证讨论质量，又要保证教学进度如期完成。教师在病例讨论中要起到引导的作用，既要善于启发、激励学生，又要协调、完善、总结讨论内容。
4 小结
综上所述，在病理学教学中，病例讨论教学法优于传统教学法，有利于提高教学质量，有利于提高学生多方面综合素质，因此，病例讨论教学法是符合当前病理学教学改革发展新趋势，值得肯定的一种教学方法，其合理应用能极大提高教学质量，有利于培养新型医学人才。
注释
① 苗宇船，刘杨，郭继龙.病例讨论在中医院校病理学实验教学中的实践[J].卫生职业教育，2014.32(24)：44-45.
② 钱国强，尹晓峰，张卉，等.案例教学法应用于高职护理病理学教学中的初步探索[J].卫生职业教育，2016.34(3)：50-51.
③ 张琳，徐玉婷，王庆苓，等.案例教学在病理学教学改革中的应用[J].基础医学教育，2015.17(4)4：281-283.
④ 王文荣，王媛媛，杜庆红，等.病例讨论教学法在病理学教学中的应用[J].中医教育，2014.33(5)：81-82.
作者：陈雪
脑外科2013年疑难病例讨论年度总结
为切实提高科室医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升科室的整体医疗服务能力，对脑外科疑难病例讨论分析总结如下：
1、为保证我科的疑难重症病例讨论程序化、制度化，所有我科的疑难病例，均需进行讨论。其他科室涉及我科相关专业的疑难病例，也可进行病例采集、分析、讨论。
2疑难病例选择一般是指入院一周内未能确诊或治疗困难或疗效不佳、病情加重的患者 ，除组织科内讨论外、部分涉及多专业及多学科的患者，必要时报医务科，由医务科组织关专家进行院内、外疑难重症病例讨论，同时也可应患者家属请求吸收院外专家参加。
3、全科病例讨论：由护士长主持，全体护士参加，本科室内讨论的形式
4、本科疑难病例讨论由床位护士详细介绍病史、诊疗过程及各种检查结果，以病例诊断治疗为重点，陈述当前治疗方案、治疗后出现的病情变化，提出诊疗过程中的困难。讨论参者对患者病历、当前病情进行全面分析，针对病情的可行性诊治方案做进一步讨论，总结，尽早明确诊断，形成统一的诊疗方案。
5，再由责任护士将现有护理措施，存在问题介绍，其他人员进行补充发言。高年资，高职称的护士对病例的护理诊断，护理措施，护理中特别注意的事项，护理重点难点进行补充。护士长对护理过程中易出现的问题环节进行分析，查找原因，并提出预防预案及措施，并对讨论内容进行总结。
6目前我科一年来疑难病例讨论进行的很好，疑难病例主要集中于脑出血，多发脑挫伤，颅脑损伤术后，但目前我科类似相关病例较少，今后需进一步采集分析，讨论。随着老年化社会到来，脑血管意外患者明显增多，此类患者基础病复杂，脏器储备功能差，病情进展快，易出现反复住院，需加强宣教，避免诱因，做好预防工作，需要医护人员进一步关注。
2013年12月31号脑外科
为提高CT室疑难病例诊断水平， CT室全体医生必须严格遵守疑难病例讨论、分析制度，具体制度要求如下。
一、 设立专门的读片室。
二、 每周一早上8:00-8:30由科主任或科内高级职称医师带领全科医生及进修、实习医生进行疑难病例读片，如遇到时间延长，当班医师应按时上岗。
三、 由值班医生负责挑选上一周内疑难、典型或具有教学意义的病例，收集疑难病例的病史及各种影像检查的信息并负责汇报病史、分析影像，然后各级医师充分发表意见，最后由上级医师综合分析病例信息，对科内各级医师的意见进行点评，总结诊断经验，交流鉴别诊断心得。
四、 记录疑难病例讨论结果，选择有意义的病例做病理追踪。
五、 疑难病例分析、讨论过程中，每位医生应该尊重诊断依据、充分发表自己的意见、观点，在诊断交流过程中端正诊断态度、提高诊断水平。
五、疑难病例主持人员必须广泛深入查阅资料，认真了解临床病史及相关检查结果，尽可能做出科学、客观、正确判断，倡导民主求实的学术风气。
内蒙古林业总医院CT室
(一)疑难病例讨论制度
1、根据病情决定参加人的范围，可以由本科室、有关科室或院内进行病例讨论。
2、涉及多科室参加的讨论，会前通知有关人员，约定时间、地点，按时参加，由主治医师准备病历和有关材料。
3、由科主任或医务部派人主持，科室各级医师(包括本科进修医师、实习医师)均应参加。经治医师报告病历，上级医师补充发言，明确讨论要解决的问题。讨论应将中医药内容作为重点之一。
4、经治医师在《疑难病例讨论本》中做好每位专家的讨论记录，主持者根据讨论的意见，对于诊断、治疗方针和必要的检查，作概括总结，记录材料经过整理，归于病历内。
5、各级医师认真执行讨论会诊意见。
(二)术前讨论制度
术前讨论是外科系统对即将接受
治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
1、术前讨论的形式
所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论。术前讨论分医疗组内讨论、全科术前讨论、院内术前讨论。
(1)医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的
一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
(2)全科术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任、或主任委派的主任医师主持。病例选择：
a、三级以上手术必须经全科讨论;
b、
一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术; c、属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术; d、为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术; e、患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术; f、确定需要外请专家的手术;
g、属于本科室少见病种或罕见病种的手术; h、有教学、科研意义的手术;
i、部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。
(3)院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务部主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
2、术前讨论完成的时限
(1)组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。
(2)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
3、术前讨论程序 (1)组内术前讨论
a、经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。
b、经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。
c、主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处置措施。 d、带组教授(医疗组长)总结归纳，确定完整的手术方案。 e、经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。 (2)全科术前讨论
a、参加人员：科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加;必要时请医务部或主管医疗副院长参加。
b、经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式，也可以口头汇报。
c、主治医师、带组教授指出本例手术的难点所在和需要解决的问题。 d、讨论内容包括：进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。
e、其他组医师发表意见，至少2个副教授以上人员发言。
f、主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。 g、主治医师将讨论内容整理好，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
h、经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险;如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的教授代理主持并签字。
i、夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班副主任医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请医疗组长或科主任参加手术。
(3)院内术前讨论
a、多科室术前讨论是院内会‰诊的一种形式，主治科室提前3天向医务部递交书面的院内会诊申请单，医务部通知相关科室副主任医师以上医师参加术前讨论。
b、参加人员：提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室副主任医师以上医师、麻醉科副主任医师以上麻醉师。提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。
c、经治医师汇报病例，主治医师补充，带组教授提出目前诊治上的难点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。参与人员应基本取得一致意见。主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
d、急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务部予以协调。
4、患者病情交代问题
(1)手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。 (2)交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。
(3)如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。
(4)术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。
(三)死亡病例讨论制度
1、讨论时限
(1)一般情况下，患者死亡1周内进行;特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论，形成初步意见，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必须在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。尸检病例，应在收到尸检报告后一周内进行讨论。
(2)凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。
2、参加人员
(1)一般死亡病例，由科主任主持，全科人员参加，必要时请医务部派人参加; (2)疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务部派人参加。
3、讨论内容
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当及应吸取的经验教训。
4、讨论程序
(1)经治医师汇报病例，包括：入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢 救经过等。
(2)主治医师、医疗组长补充入院后的诊治情况，对死亡原因进行分析。 (3)其它医师发表对死亡病例的分析意见。 (4)科主任对讨论意见进行总结。
5、讨论内容简要记载于《死亡病例讨论本》中，详细内容经主治医师整理后，以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时审
阅签章，出科归档。
【病例讨论】产科麻醉 - 妊高症，HELLP，死胎
可乐雪碧
1楼
病例
女，36岁，主因停经35周加2天，血小板减少3月，水肿加重1周，皮肤黄染1周，血压升高1天于2009年5月24日下午4：30收入院
现病史：平素月经规律3-4/28-30天，末次月经2008-9-20.停经50天查尿妊娠试验阳性，孕期未定期孕检，3月前因间断刷牙轻微出血就诊于当地医院，发现血小板减少，初步诊断：
1、妊娠期贫血;
2、特发性血小板减少性紫癜，给予叶酸+VB12口服。一个月前出现双下肢水肿，后逐渐加重至全身，休息后无好转。一周前水肿加重，伴有厌食、恶心、呕吐、乏力症状伴有全身皮肤黄染，自觉眼花，未予处理。今日外院产检时因考虑"妊娠期高血压疾病-重度子痫前期，HELLP综合症不除外"转入我院。
既往体健，于2005年顺产一女婴。
查体：体温：36.5℃，脉搏：96次/分，呼吸：24次/分，血压：160/100mmHg，一般情况尚可，轻度贫血貌，皮肤和巩膜轻度黄染，右前臂见一3㎝×2㎝大小瘀斑，全身浅表淋巴结未及异常肿大，双肺(-)。腹部膨隆，呈蛙腹，移动性浊音阳性，腹壁指凹性水肿，双下肢水肿4+。
入院查血常规()：RBC：3.07×1012/L，HCT：0.335L/L，MCV：109.1fL，MCH：38.1Pg，PLT：31×109/L.余项正常;尿常规：尿蛋白(3+)，凝血系列()：凝血酶Ⅲ含量测定：26.3%(75-135%)，D-二聚体含量测定：1040ug/L，余项正常;行肝功能检查(因条件所限不能查生化全项)：GPT：982u/L，总胆：52.51mmol/L，直胆：33.7 mmol/L;间胆：18.81 mmol/L，急诊生化：BUN：12.3 mmol/L，Cr：171 umol/L 。腹部彩超：腹腔积液(最大深度3.2cm)，双肾损害(双肾增大，双肾积水)，死胎。
入院诊断
1、妊娠期高血压疾病--重度子痫前期;
2、HELLP综合症;
3、浆膜腔积液;
4、G2P1G35W +2;
5、胎死宫内;
6、特发性血小板减少性紫癜。
讨论
HELLP综合征起病急骤病情危重，需立即终止妊娠去除病因，
1. 如何尽可能的于术前快速调整病人状态?术前需要完善的检查都有哪些? 2. 本病例为死胎，如为活胎，从母婴安全的角度出发如何选择麻醉方式及方法。 3. 麻醉如何管理? 1)需采用哪些检测手段?
2)如何保护肝肾功能及维持血流动力学稳定?
3)如何掌握补液量及补液种类以满足需要且预防肺水肿的发生?
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2011-07-29 回复
医通
2楼
手边一篇相关文献，也许对你有帮助，以下是转贴，非原创。
HELLP综合症是以“溶血、肝酶升高、血小板减少”为特征的妊娠并发症。发病早期常常被误诊。很多学者认为HELLP综合症是子痫前期的一种，其实它是另外一个疾病。其发病机制尚不清楚。据报道，HELLP综合症的发病率、死亡率高达25%,故早期诊断很重要。血小板减少是HELLP综合症的可靠诊断指标。D-二聚体试验可以帮助判断子痫前期的患者是否发生了HELLP综合症。主要的治疗的是支持治疗，包括预防子痫，血压高者控制血压等。妊娠未足月者应保守治疗，已足月者应终止妊娠。有些患者需要输血;皮质激素的应用有良好的疗效。比较罕见的难治型HELLP综合症可采取血浆析出疗法。
1982年，以“溶血、肝酶升高、血小板减少”的首字母缩合成HELLP表示HELLP综合症。这种综合症以前被认为是子痫前期的一种表现，但此综合症可以单独发病，也可与子痫前期一起出现。妊娠期高血压疾病、子痫前期和HELLP综合症是相关的疾病，且临床症状有相似之处。因HELLP综合症的发病率、死亡率高，故围产保健医生应熟悉此病以便于早期诊断。
病因与发病机制
HELLP综合症的发病机制尚不清楚。多系统疾病与异常的血管紧张性、血管痉挛、凝血功能异常有关。目前，还未发现公认的促使该病发生的因子。HELLP综合症是一些导致微血管内皮损害，血小板激活的损害的最终表现。血小板激活后，血栓素A，5羟色胺被清除，导致血管痉挛、血小板凝集、聚合，进一步形成血管内皮损害。由此启动一连串反应，只有妊娠终止后才会停止。
HELLP综合症的溶血是一种微血管溶血性贫血。红细胞通过存在内皮损害和纤维蛋白沉积的小血管时变成碎片。外周血涂片可见球形红细胞，裂红细胞，三角细胞，多刺状细胞。肝酶升高可能是因纤维蛋白沉积于肝窦，导致肝血流被阻断造成的。肝血流中断可导致门静脉周围组织坏死，严重者可发生肝内出血，导致肝包膜下血肿，肝消耗性疾病及血小板破坏。
尽管一些学者推测HELLP综合症主要的发病过程是DIC，但大多数患者并没有表现凝血功能异常。发生DIC的HELLP综合症患者通常病情进展快。所有HELLP综合症患者可能都潜在凝血功能异常，但一般不易发现。
流行病学及危险因素
HELLP综合症的发病率占总妊娠数的0.2-0.6%，而子痫前期的发病率占5-7%。4-12%的子痫前期与子痫患者会发生HELLP综合症。如果没有出现子痫前期，则HELLP综合症难以早期诊断出来。HELLP综合症的危险因素与子痫前期的危险因素不同。见表1。 HELLP综合症 子痫前期
初产妇 经产妇
分娩年龄>25岁 分娩年龄45岁 白种人多见 有子痫前期家族史，缺乏基本的产前护理，和 糖尿病，慢性高血压，多胎妊娠尽管11%的患者孕周小于27周，但HELLP综合症常见于晚期妊娠。64%的患者发生于分娩前，31%的患者发生于分娩后。产后48小时是发病高峰期，但临床症状、体征可以直到产后7天才出现。
临床表现
患者主诉症状不典型时，医生难以早期诊断。大约90%患者全身不适，65%有上腹部疼痛，30%有恶心、呕吐，31%头痛。因HELLP综合症早期诊断的重要性，故凡是身体不适或晚孕期间有类似病毒感染症状的孕妇均应化验血常规、肝功能。
HELLP综合症患者的实验室检查结果可能无异常，但90%的HELLP综合症患者出现右上腹肌紧张。因正常孕妇中30%出现下肢水肿，故水肿并不是一个有效的标志症状。HELLP综合症患者可出现轻至中度的高血压、蛋白尿。此疾病的鉴别诊断包括妊娠合并急性脂肪肝，血小板减少性紫癜，溶血性尿毒症。
因临床表现各异，故HELLP综合症的诊断通常比发病时间延迟8天。大多患者一开始被误诊为其他疾病，如：胆囊炎、食管炎、胃炎、肝炎，特发性血小板减少。在一项有关HELLP综合症患者的回顾性综述中，14名患者仅有2名患者的初步诊断是正确的。
诊断性检验
HELLP综合症的三大特征是溶血、肝酶升高、血小板减少。HCT的变化一般最后出现。当HCT正常，血清结合珠蛋白降低时，提示存在溶血。一般，血清转氨酶中度升高，最高可达4000U/L。血小板最低可达6x109/L以下。当血小板降至150 x109以下时应引起重视。除非发生DIC，否则，凝血酶原时间(PT)、部分凝血酶时间及纤维蛋白原的量在正常范围内。如果一个患者的血清纤维蛋白原低于300mg/dl(3g/L)，则可以认为发生了DIC,有其他实验室检查指标异常时，更有利于诊断DIC。
蛋白尿，尿酸浓度增加是子痫前期而不是HELLP综合症的诊断指标。血小板才是HELLP综合症最好的诊断指标。所以，产前血小板下降的孕妇均应排除是否发生了HELLP综合症。最近有报道，D-二聚体试验阳性的子痫前期患者应高度怀疑是否发生了HELLP综合症，因为D-二聚体是早期轻度凝血障碍的特异指标，且D-二聚体早于凝血功能表现出异常。
分类 HELLP综合症有两种分类方法。一种是根据临床表现分，表现为溶血、肝酶升高、血小板减少其中一或两项者为部分性HELLP综合症，三大症状均表现的为完全性HELLP综合症。完全性HELLP综合症比部分性HELLP综合症更容易发生DIC。完全性HELLP综合症应在48小时内终止妊娠，部分性HELLP综合症可保守治疗。
另一种方法是按照血小板的数量分类，I级：血小板少于50x109/L;II级: (50-100)x109/L; III级: (100-150)x109/L。I级HELLP综合症患者的发病率、死亡率均高于II-III级HELLP综合症患者。
治疗
HELLP综合症，最好的监测指标就是乳酸脱氢酶(LDH)和血小板。实验室检查异常通常出现于产后，产后24-48小时是高峰。LDH出现回升提示病情好转，血小板开始恢复正常。血小板与并发出血有关。当血小板<40x109/L时，易并发出血。肝脏影像学检查和肝脏活检证实实验室检查指标异常与HELLP综合症的严重性无关。所以，诉右上腹疼痛，颈痛，肩痛者无论实验室检查异常与否，均应行肝脏影像学检查，排除肝包膜下血肿及肝破裂。
早期诊断，及时治疗，母胎预后较好。过去认为一旦诊断HELLP综合症，就应立即终止妊娠。近来有报道保守治疗并不增加发病率和死亡率，应结合孕妇年龄，母胎条件制定治疗方案。
如果血压在160/110mmHg以下，肝酶升高与右上腹疼痛无关，可予以保守治疗。一项研究发现对于孕周小于32周的患者保守治疗(休息、补液、严密观察)可以平均延长15天妊娠时间，并不增加复发率。对胎儿，延长妊娠时间，可缩短出生后在新生儿ICU的时间，降低坏死性小肠结肠炎，呼吸窘迫综合症的发生。保守治疗的患者应安置在一个有新生儿ICU和围产科医生的护理单元。
过去，HELLP综合症患者常规以剖宫产终止妊娠。现在认为，重症者，发生DIC或者孕周<30周的应该行剖宫产终止妊娠。病情稳定，宫颈条件良好，孕周大于32周的轻中度HELLP综合症患者可以阴道试产。
HELLP综合症应常规用激素治疗。产前大剂量地塞米松10mg，静推，1/12小时，可以有效地改善与HELLP综合症有关的实验室异常指标，延长妊娠时间，利于患者好转，促进胎肺成熟。 产前使用类固醇激素治疗不能改善产后的实验室检查指标，但产后继续使用激素可以促进实验室指标恢复正常。如果血小板少于100x109/L，应持续予以皮质类固醇激素治疗，直到肝功能恢复正常，血小板大于100x109/L。
无论有无高血压，都应预防性应用硫酸镁防止子痫。先予以初始剂量20%硫酸镁4-6g，然后2g/小时，根据尿量及镁离子浓度确定用量。注意检查有无硫酸镁中毒症状。若有镁离子中毒，则予10%葡萄糖酸钙10-20ml静推解毒。
如果血压持续超过160/110mmHg，无论是否使用了硫酸镁，都应降压治疗，这样可以降低患者脑出血、胎盘早剥、子痫的发病率，目的是使舒张压维持在90-100mmHg。最常用的降压药是肼屈嗪，静推，2.5-5mg/15-20分钟(首次剂量5mg)，直到血压控制理想。拉贝洛尔和硝苯地平对降压有良效。硝苯地平与硫酸镁有协同作用，故同时使用时应加强监护。利尿剂可以减少胎盘血流量，故不能用于HELLP综合症的降压。高血压危象者可持续给予硝酸甘油或硝普钠。
大约38-93%的患者接受输血治疗。血小板大于40x109/L，的患者发生出血的机率较小。一般患者不需要输血，除非是血小板降至20x109/L。行剖宫产的患者若血小板低于50x109/L，应予以输血。分娩时预防性输注血小板并不能减少产后出血的发生率，也不能促使血小板恢复正常。发生DIC的患者应输注新鲜冷冻血浆和红细胞。
实验室检查指标出现异常通常发生在产后，并于产后3-4天开始恢复正常。实验室检查指标严重异常者(如：血小板低于30x109/L，肝酶持续升高)，需要反复输血，维持产后72小时内的HCT者，可采用血浆析出疗法，使这些患者的血小板升高，肝酶下降。
麻醉注意事项
静脉麻醉和局麻可以减轻疼痛，但不是最佳的镇痛方法。关于硬膜外麻醉，看法不一。如果能成功施行，也未尝不是一种可供选择的麻醉方法。对于血小板大于100x109/L，凝血功能、出血时间正常者，插硬膜外导管一般是安全的。当施行区域阻滞麻醉不安全时，可以选择全身麻醉。
并发症
HELLP综合症的死亡率约1.1%。1-25%的患者出现严重并发症：DIC，胎盘早剥，ARDS，肝、肾衰，肺水肿，包膜下血肿，肝破裂。一部分患者需输血。 胎儿发病率和死亡率为10-60%，主要取决于病情的严重程度，受HELLP综合症影响，胎儿易发生宫内发育迟缓，呼吸窘迫综合症。
预后
HELLP综合症患者应随访，在以后的妊娠中发生HELLP综合症的可能性为19-22%。在下一次妊娠中，有43%的可能性发生子痫前期。按血小板分级，I级HELLP综合症的复发率最高，通常发生第三次HELLP综合症的危险性大大降低。患者愈后口服避孕药是安全的。早期不典型的子痫前期或HELLP综合症患者应筛查抗心磷脂抗体。
关于使用阿司匹林与钙制剂预防子痫前期，争论不一。目前，尚无阿司匹林及钙制剂治疗HELLP综合症的研究。尽管有人报道阿司匹林对早期重度子痫前期有效，但缺乏一个大型、双盲、随机、对照试验来证实。最近的大型研究中，阿司匹林并不能减少子痫前期的发病率，不能减少围生期孕妇妊娠并发症的发生。同样，一些研究证明钙制剂可以有效的防止高危孕妇发生子痫前期。然而，最近一个大型的多中心研究发现，孕期使用钙制剂并不能预防子痫前期，对围生期也没有危害。 2011-07-29 回复
开往明天
3楼
今天收治了一例妊娠期急性脂肪肝AFLP的患者，回顾下几种常见的妊娠诱发肝病的临床特征。
1、妊娠期急性脂肪肝AFLP发病率在孕妇中为1/13000。常发生于妊娠36周，也有妊娠第28周发生者。70%患者开始的表现是恶心与呕吐，多数可出现上腹疼痛或厌食。上述症状出现后1-2周常出现黄疸。不积极治疗可能出现重型肝炎，肾功能衰竭、胰腺炎、癫痫发作、DIC、子宫出血、昏迷及死亡。AFLP特征为黄疸、肝性脑病及先兆子痫体征(50%患者有先兆子痫)。实验室检测显示白细胞升高(>15×109/L)、ALT升高(300U/L)、高胆红素血症，低血糖、低白蛋白及75%患者有DIC。影像学检查可发现肝脏脂肪浸润。出现AFLP时应中止妊娠，有人主张症状轻时行期待疗法，但是多数患者的病情可迅速恶化，危及孕妇与胎儿生命。分娩后1-2d，病情可继续恶化，其后可逐渐恢复。
今天收治的那例病人也是一例先兆子痫的患者，产前有黄疸和肝功能异常，产后病情迅速加重，黄疸进行性升高，出现凝血功能异常和低血糖，并且伴有肾功能损害、无尿，入室后行保肝和肾脏替代(CRRT)治疗，准备明天行肝脏B超检查。
2、HELLP(溶血、肝酶升高，血小板降低综合征) 该综合征是严重先兆子痫的一种并发症。所有孕妇的发病率为0.1%～0.6%，而严重先兆子痫患者中为4%～12%。70%患者出现于妊娠的第27～36周，30%患者发生于产后。主要表现为溶血性贫血及血清乳酸脱氢酶浓度升高;血清转氨酶升高和血小板减少(<10×103/L)。本病病死率为l-3%。主要并发症是DIC、急性肾功能衰竭、胎盘早剥和肺水肿。胎儿病死率为10%-60%。孕妇娩出的婴儿亦可发生血小板减少症。再次妊娠时本病的再发生率为3%-27%。HELLP综合征的治疗是分娩。如果妊娠晚期出现轻度先兆子痫，为了胎儿肺发育成熟，可行期待疗法。加用皮质类固醇能促进胎儿肺发育。分娩后72h仍有持续的血小板减少及器官功能不全的患者可以用去血浆法治疗。
AFLP与HELLP综合征有共同特征，即血清转氨酶和血清胆红素升高、出血和肾功能衰竭。临床特征和实验室检查结果有较多相似处，治疗原则也很相似(尽快终止妊娠)。HELLP综合征是妊娠期高血压疾病发展到较严重阶段的并发症之一，故也有人认为AFLP与妊娠期高血压疾病有内在联系。鉴别：大多数HELLP综合征病人不存在低血糖征，这不仅是HELLP综合征与AFLP之间的一个很重要的鉴别要点，且低血糖本身还提示肝功能衰竭和预后险恶。另外，HELLP综合征时，仅PLT减少，余凝血指标无明显异常，转氨酶升高更明显，溶血指标阳性。
3、妊娠期肝内胆汁淤积症 ICP通常发生于妊娠晚期，其发病机制不明确。主要表现为瘙痒，夜间感觉重。20%～60%患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸特征，患者一般无全身症状，分娩后迅速消退。此病多见于有该病个人史和家庭史者，口服避孕药曾发生胆汁淤积者也多见。血清胆红素浓度升高，但很少超过103umol/L，碱性磷酸升高为正常值的4倍，丙氨酸转氨酶一般是正常的2-10倍。肝内胆汁淤积的血清总胆汁酸也可升高10-100倍。肝内胆汁淤积可导致早产和死产。产后出血的原因是维生素K吸收减少。最初的治疗是应用镇静剂和止痒剂以改善瘙痒症状，熊去氧胆酸有一定疗效。惟一有效的方法是分娩，可以在胎儿肺发育成熟时提前中止妊娠，大部分病例在38周，少数在36周。对母亲惟一远期后遗症是患胆结石的概率稍微增加。
ICP和AFLP相鉴别：
1. ICP首发症状为瘙痒，呈持续性，白昼轻，夜间加剧，可伴有疲劳、恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢。
2. 黄疸：20%-50%患者可在瘙痒发生数日至数周内出现轻度黄疸，部分病例黄疸与瘙痒同时发生，伴尿色加深，与分娩后数日内消退。
3. 血清胆汁酸升高，使ICP的特异性证据。在瘙痒症状出现或转氨酶升高前数周血清胆酸已升高。
4. 肝功能测定：AST、ALT有轻到中度升高，升至正常水平的2-10倍;部分患者血清胆红素轻到重度升高，很少超过85.5umol/L，其中直接胆红素占50%以上;碱性磷酸酶在ICP患者中升高水平不一。
5. ICP患者脂溶性维生素K的吸收减少，致使凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱。
6. ICP患者无发热、急性上腹痛等肝炎的一般表现，如果患者出现剧烈呕吐、精神症状或高血压，则应考虑为AFLP。
护理病例讨论 时间:2015.11 主持人:黄明霞 主讲人: 参加人员:
一、病例 1.基本信息
床号:监1床>5床姓名:张文照性别:男年龄:79岁民族:汉职业:入院时间: 2.简要病情
患者张文照,男,79岁,因头昏倒地3小时,于12:00由120推送入院。来时神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,患者入院时生命体征为:T:36.20c,P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg,血氧饱和度为98﹪,舌红而干、无苔,脉虚,细数。遵医嘱告重,上心电监护,吸氧2L/分,使用5%葡萄 250ml建立静脉通道。于12:05遵医嘱查即刻血糖2.9mmol/L,后给予50%葡萄糖20ml口服,并于12:35和13:35两次复查即刻血糖分别为4.4 mmol/L和7.1 mmol/L,提示病情反复,后给予5%葡萄糖及谷红共265ml静滴等输液治疗。14:30患者仍神志清楚精神差,持续心电监护及吸氧2L/分,血氧饱和度99%,检查静脉输液持续通畅,无渗漏。15:00后给予10%葡萄糖100ml,生理盐水250ml和新朗欧3g,并遵医嘱查即刻血糖11.8mmol/L,检查静脉输液持续通畅, 无渗漏。16:15患者输液完毕,于18:15遵医嘱护送患者至内分泌科进一步治疗。
3.诊断
中医:晕厥、虚风 西医:糖尿病合并低血糖 4.治疗及护理
中医治则:益气回阳固脱
西医治则:暂时停用胰岛素和降糖药的治疗,静脉输入葡萄糖盐水,治疗中要注意观察血糖变化。
护理措施: 1.根据病情程度纠正低血糖:消除症状;减轻低血糖后高血糖。
对于轻度低血糖者可补充吸收快的含糖食品如含糖饮料、糖果、饼干、点心馒头等,量不宜多,饮料50-100ml,糖果2-3个,饼干2-3块,点心1块,馒头半两-一两。低血糖时不宜喝牛奶,无糖巧克力、瘦肉等以蛋白质、脂肪为主的食品; 对于中重度低血糖者或有意识障碍者或口服受限者可静脉输入葡萄 糖液体,严密监测血糖变化,观察治疗效果。 2.查明低血糖发生的原因
①进食量减少或运动量增加:及时补充含糖物质。
②胰岛素用量过大:减少胰岛素用量。(注意:低血糖后常有高血糖发生,故不应盲目减少胰岛素用量,可以根据血糖水平进行调整。
③糖尿病是一种慢性病,随着病情的发展出现各脏器功能损害及各种并发症。患者由于长期控制饮食、长期服药带来的恐惧,对合并症的忧虑,以及患者又由于内分泌紊乱易烦躁、激怒、情绪激动等引起内分泌异常致血糖波动。因此,护理人员
应关心、鼓励患者讲出自己的感受,耐心倾听,指导患者解除忧恐情绪,消除外来干扰,帮助他们建立有利于治疗的最佳心理,使患者以积极的心态面对生活。
3.中医特色操作
针灸疗法:气虚阳脱型可取人中、百会、足三里、内关等穴,针灸并用,针用补法,灸至病情缓解为止。
食疗法:人参100克、龙眼肉100克、白糖500克。人参煎汤会渣(渣可另用,与龙眼肉同煮再与白糖一起熬成龙眼糖。低血糖常发者可于餐后1小时左右服用,每次10克。阴虚有热者不宜。
简便方:黄芪50克、当归10克、大枣20克,水煎服,每日l剂,适用于低血糖症反复发作,心脾两虚者。
4.健康教育及预防
①制定适宜的个体化血糖控制目标。
②进行糖尿病教育:包括对患者家属的教育,识别低血糖,了解患者所用药物的药代动力学,自救方法等。
③充分认识引起低血糖的危险因素: 1定时定量进餐,如果进餐量减少应相应减少药物剂量,胰岛素注射后必须进餐,禁止注射后拒食空腹; 2运动前应增加额外的碳水化合物摄入; 3酒精能直接导致低血糖,避免酗酒和空腹饮酒。 ④调整降糖方案:合理使用胰岛素或胰岛素促分泌剂。
⑤定期监测血糖,尤其在血糖波动大、环境、运动等因素改变时要密切监测血糖。
⑥饮食结构应合理,避免偏食只食用蛋白质和脂肪。
二、护理体检
T:36.20c P:80次/分 R:21次/分 BP:138/74mmHg 患者神志清楚,精神差,双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在,既往有糖尿病病史,舌红而干、无苔,脉虚,细数。
三、讨论 (一护士长提问
1.糖尿病合并低血糖发生的病因有哪些? 答:糖尿病是一种以高血糖为特征的综合征,但在其长期的治疗过程中,尤其是在运用胰岛素和胰岛素促泌剂类药物治疗过程中,低血糖是其比较常见的不良反应,亦是常见的急症之一。
①胰岛素
(1胰岛素剂量过大常见于糖尿病治疗的初期和糖尿病的强化治疗期间。 (2运动如运动量过大未及时调整胰岛素剂量常可因此导致运动后低血糖,尤其当胰岛素注射在运动有关的肌肉附近部位时,还可明显促进胰岛素吸收,因此,准备运动前胰岛素的注射部位以腹部为较好。
(3不适当的食物摄取注射胰岛素后患者未按时进食或进食减少是胰岛素治疗的糖尿病患者发生低血糖的最常见的原因之一,这可发生在患者外出就餐或旅行时,此时患者可随身自带一些干粮以防止低血糖;生病时食欲不佳应适当减少胰岛素剂量,如不能进食应静脉给予补液、葡萄糖和胰岛素。
(4其他注射部位局部环境变化,合并肾功能不全,糖尿病胃瘫痪,并发低皮质醇血症等。
②口服降血糖药物
所有促进胰岛素分泌的口服降血糖药物(包括磺脲类和非磺酰脲类胰岛素促分泌剂均可导致低血糖,其中以格列本脲和氯磺丙脲(半衰期最长可达35h,国内已停用导致低血糖的危险性最大和最严重。相对而言,D860、美吡达、格列喹酮、格列美脲(如亚莫利和一些非磺酰脲类胰岛素促分泌剂如瑞格列奈和那格列奈等低血糖的发生
率较低。临床单独应用双胍类、α-葡萄糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮衍生物(胰岛素增敏剂和纯中药制剂,一般不至于导致低血糖,但如与胰岛素或磺脲类药物联合应用,则可能增加低血糖发生的机会。某些中成药(如消渴丸可能因其含有磺脲类药物,应用时应注意避免低血糖。
③联合应用某些药物
许多其他药物与胰岛素或磺脲类药物治疗的糖尿病患者联合应用可 能增强胰岛素或磺脲类药物的降血糖作用而诱发低血糖: (1乙醇乙醇可抑制肝脏的糖异生作用,饮酒可掩盖低血糖的警觉症状,因此,糖尿病患者尽可能避免饮酒,尤其应避免在空腹情况下饮酒。
(2水杨酸盐水杨酸类药物具有一定的降血糖作用,曾一度被用作降血糖的药物,该类药物的降血糖的机制不十分明确,可能与其大剂量刺激胰岛素分泌有关;另外,它们可置换与蛋白结合的磺脲类药物,使磺脲类药物治疗的糖尿病患者低血糖发生的机会增加。如糖尿病患者需同时应用水杨酸类药物如阿司匹林等进行解热止痛,应从小剂量开始,并注意监测血糖。
(3β受体阻滞剂应用β受体阻滞剂,尤其是非选择性β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者,低血糖发作的机会可能增加,在某些患者可导致严重低血糖。由于β受体阻滞
剂阻断了低血糖时肾上腺素的反调节作用,常使低血糖的恢复延迟。另一个比较重要的问题是由于β受体阻滞剂抑制了低血糖时肾上腺素能介导的心动过速和心悸等重要的体征和症状,从而降低了患者对低血糖的警觉,因此,对应用β受体阻滞剂治疗的糖尿病患者应给予适当的注意。
(4其他有些药物如血管紧张素转换酶抑制剂、单胺氧化酶抑制剂、苯妥英钠、三环类抗抑郁药物、磺胺类药物和四环素等与降血糖药物联合应用也可能导致糖尿病患者低血糖发生的机会增加。
④过量应用胰岛素或磺脲类药物
少见的情况是一些糖尿病患者可能过量应用胰岛素或磺脲类药物而 导致人为的低血糖。如果是由于外源性胰岛素所致,患者常表现为高胰岛素血症,而血浆C肽的免疫活性受到显着的抑制。
⑤2型糖尿病
2型糖尿病患者早期因B细胞对葡萄糖刺激的感知缺陷,早期胰岛素释放障碍,导致餐后早期高血糖,胰岛素释放的高峰时间延迟且胰岛素的释放反应加剧,而常在餐后3~5小时出现反应性低血糖,又称迟发性餐后低血糖。
2.糖尿病合并低血糖发作时的临床表现有哪些? 答:低血糖的临床表现受血糖下降的程度、低血糖发生的速度、发作的频率、患者的年龄、有无合并自主神经病变和有无联合应用某些药物(如β受体阻滞剂等多种因素的影响。
1.交感神经兴奋的症状和体征
临床上可表现为出汗、心悸、饥饿、焦虑、紧张、面色苍白、肢体震颤和血压轻度升高等。血糖下降速度越快,则交感神经兴奋的症状越明显。临床上常可见一
些糖尿病患者虽表现为明显的低血糖时交感神经兴奋的症状,而血糖测定并不低,可能与其血糖下降速度过快有关。
2.神经性低血糖症状
最初为心智和精神活动轻度受损,表现为注意力不集中,反应迟钝和思维混乱。继之以中枢神经功能抑制为主的一系列神经精神症状,临床可表现为视物模糊、复视、听力减退、嗜睡、意识模糊、行为怪异、运动失调、语言含糊、头痛和木僵等,一些患者可表现为抽搐或癫痫
样发作或肢体偏瘫等不典型表现,最后严重时可出现昏迷和呼吸循环衰竭等。 3.
脊柱手足外科护理病历讨论程序
时间：2010年11月25日18:00 地点：脊柱手足外科
主持人：护理部主任、脊柱手足外科护士长 参加人员：脊柱手足外科全体护理人员 邀请：临床各科护士长现场讨论 记录人：
一、 病历讨论目的：护士长
1、 了解颈椎骨折合并脊髓损伤的概念
2、 了解颈椎骨折合并脊髓损伤的处理原则
3、 应用护理程序进行颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者围手术期的护理
二、 患者的病史介绍、护理评估、辅助检查：(活动室)
三、 术前护理诊断及护理措施：(活动室)
四、 术后护理诊断及护理措施：活动室)
五、 术后康复知识的指导：(活动室)
六、 各位护士长及老师讨论补充批评指正
七、 总结
2011-11-25 18:00
讨论发言
1护士长：我们的护理病历汇报完毕，请大家讨论补充、批评、指正。我首先提出我们这次护理病历讨论的不足之处，准备时间有些仓促，准备不充分，评估患者过于简单，病史介绍照抄医生的病历记录，缺乏护理方面的评估。
2护士长：针对颈椎骨折合并脊髓损伤截瘫患者，在病情危的情况，护理措施到位，针对患者术前术后护理问题/诊断细致，护理措施到位。护理诊断与措施里面既有专科护理知识又有基础护理。 3护士长：(1)针对高热患者，告知并指导患者及家属饮水量2000ml/日，温开水。
(2)针对降温后患者，护士应铺中单防止汗渍污染冰毯与气垫床，预防冰毯与气垫床的破损，减少科室费用及支出。
(3)针对长期留置导尿患者，遵医嘱给予膀胱冲洗，预防泌尿系感染，并告知指导病人家属每2小时开放引流管一次，预防膀胱萎缩。 李雪萍护士长：重视病人心理需要而忽视了患者家属的心理护理，针对此类患者，由于卧床时间较长，康复后期对于患者及家属心理问题给予针对性的指导。
栾晓丽护士长：(1)观察患者的心理变化，避免使用打击患者积极性的语言。
(2)针对患者饮食：告知并指导患者家属对患者维生素C的摄入，指导患者家属水果及果汁的合理使用。
病例讨论总结
巴州人民医院外科科护士长兼脊柱手足外科护士长总结：2011年11月25日巴州人民医院脊柱手足外科收集颈椎骨折合并脊髓损伤病人病例资料后，邀请全院外科护理骨干进行了认真的讨论，大家的主要意见基本一致，针对细节提出了各自的看法，我同意几位护士长提出的问题，给我们平时护理工作中的薄弱环节指明了方向。针对科室年轻护士进行专科护理培训是有必要的。我建议：大家谨记各位护士长的建议并应用到临床护理工作中，特别强调护理诊断和措施要有针对性，护理诊断排序合理，护理措施确保落实，做好病人及家属的心理护理和健康宣教，提高护理服务质量，促进患者早日恢复健康。
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