机构申请书

第一篇：机构申请书

机构校验申请书

医疗机构校验申请书

申请

医

疗

机

构

名(章)

称

法 定 代 表 人

(章) (主要负责人) □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登 年 月 日 中华人民共和国卫生部制

记 号 (医疗机构代码) 申请日期

填 表 说 明

1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。

2、表1 医疗机构代码 按照卫生部卫办发[2002]117号《关于下发<卫生机构(组织)代码分类代码证>的通知》的有关规定填写。

3、表1 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

4、表1 所有制形式 分类性质 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。

5、表1 服务对象 填写要求同4。

6、表1 法定代表人

医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。

7、表2 在诊疗科目代码前的口内用划“∨”方式填报。

8、表2 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。

9、表2 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表3 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、.表3 管理人员;医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入“管理人员”的各项中，财会人员除外。

12、表3 康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。

13、表4 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。.

14、表5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数

15、.表5 床位周转次数计算公式： 出院人数

平均开放病床数

16、表5 床位使用率计算公式： 实际占用总床日数 实际开放总床日数

17、表5 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数(元)

上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

18、.表5 平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)

上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查费等费用。

19、表5 出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式： 平均每一出院者住院医疗费(元)

出院者平均住院日 2

表1 医 疗 机 构 简 况

开业日期 年 月 医疗机构名称 □□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□登记号(医疗机构代码)

所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ( )分类性质 (1)政府举办的非营利性(2)其他非营利性(3)营利性(4)其他 ( )隶属关系 (1)中央属(2)省、自治区、直辖市属

(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属 (4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属 (8)村属(9)其他

( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员

(4)社会+境外人员

(

)医疗机构地址

□□□□□□电话 传真 邮政编码 姓名 性别□男□女 姓名

性别□男□女 法主出生年月 专业 出生年月 专业 定要代负表责职务 职称 职务 职称 人 人 最高学历 最高学历 建筑 建筑面积中 占地 面积 平方米 业务用房面积

平方米 面积

平方米 固定资金

万元 流动资金 万元 资金总计 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 编制床位数 实际开放床位数 牙科诊椅数 备注

3

表2-1

医疗机构诊疗科目申报表

(一) □□□√-保留原有科目在中划“”;申请新增科目在中划“+”;申请减少科目在中划“”。

代码

诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01 预防保健科 □07.05 小儿心脏病专业 □02 全科医疗科 □07.06 小儿肾病专业 □07.07 小儿血液病专业 □03. 内科 □07.08 小儿神经病学专业 □03.01 呼吸内科专业 □07.09 小儿内分泌专业 □03.02 消化内科专业 □07.10 小儿遗传病专业 □03.03 神经内科专业 □07.11 小儿免疫专业 □03.04 心血管内科专业 □03.05 血液内科专业 □03.06 肾病学专业 □08. 小儿外科 □03.07 内分泌专业 □08.01 小儿普通外科专业 □03.08 免疫学专业 □08.02 小儿骨科专业 □03.09 变态反应专业 □08.03 小儿泌尿外科专业 □03.10 老年病专业 □08.04 小儿胸心外科专业 □08.05 小儿神经外科专业 □04. 外科 □04.01 普通外科专业 □09. 儿童保健科 □04.01.01 肝脏移植项目 □09.01 儿童生长发育专业 □04.01.02 胰腺移植项目 □09.02 儿童营养专业 □04.01.03 小肠移植项目 □09.03 儿童心理卫生专业 □04.02 神经外科专业 □09.04 儿童五官保健专业 □04.03 骨科专业 □09.05 儿童康复专业 □04.04 泌尿外科专业 □04.04.01 肾脏移植项目 □04.05 胸外科专业 □10. 眼科 □04.05.01 肺脏移植项目 □04.06 心脏大血管外科专业 □11. 耳鼻咽喉科 □04.06.01 心脏移植项目 □11.01 耳科专业 □04.07 烧伤科专业 □11.02 鼻科专业 □04.08 整形外科专业 □11.03 咽喉科专业 □05. 妇产科

□12. 口腔科 □05.01

妇科专业

□12.01 牙体牙髓病专业 □05.02 产科专业 □12.02 牙周病专业 □05.03 计划生育专业 □12.10口腔颌面医学影像专业 □12.03 口腔粘膜病专业 □05.04 优生学专业 □12.11口腔病理专业 □12.04 儿童口腔专业 □05.05

生殖健康与不孕症专业 □12.12预防口腔专业 □12.05 口腔颌面外科专业 □12.06 口腔修复专业

□12.07 口腔正畸专业 □06. 妇女保健科

□12.08 口腔种植专业 □06.01 青春期保健专业 □12.09 口腔麻醉专业 □06.02 围产期保健专业 □13. 皮肤科 □06.03 更年期保健专业 □13.01 皮肤病专业 □06.04 妇女心理卫生专业 □13.02 性传播疾病专业 □06.05 妇女营养专业 □14. 医疗美容科 □14.01 美容外科 □07. 儿科 □14.02 美容牙科 □07.01 新生儿专业 □14.03 美容皮肤科 □07.02 小儿传染病专业 □14.04 美容中医科 □07.03 小儿消化专业 □07.04 小儿呼吸专业 4

表2-2 医疗机构诊疗科目申报表

(二) 备注 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目

□15. 精神科

□31. 病理科 □15.01 精神病专业 □15.02 精神卫生专业 □32. 医学影像科 □15.03 药物依赖专业 □32.01 X线诊断专业 □15.04 精神康复专业 □32.02 CT诊断专业 □15.05 社区防治专业 □32.03 磁共振成像诊断专业 □15.06 临床心理专业 □32.04 核医学专业 □15.07 司法精神专业 □32.05 超声诊断专业 □32.06 心电诊断专业 □32.07 脑电及脑血流图诊断专业 □16. 传染科 □32.08 神经肌肉电图专业 □16.01 肠道传染病专业 □32.09 介入放射学专业 □16.02 呼吸道传染病专业 □32.10 放射治疗专业 □16.03 肝炎专业 □16.04 虫媒传染病专业 □16.05 动物源性传染病专业 □50. 中医科 □16.06 蠕虫病专业 □50.01 内科专业 □50.02 外科专业 □50.03 妇产科专业 □17. 结核病科 □50.04 儿科专业 □50.05 皮肤科专业 □18. 地方病科 □50.06 眼科专业 □50.07 耳鼻咽喉科专业 □19. 肿瘤科 □50.08 口腔科专业 □50.09 肿瘤科专业 □20. 急诊医学科 □50.10 骨伤科专业 □50.11 肛肠科专业 □21. 康复医学科 □50.12 老年病科专业 □50.13 针灸科专业 □22. 运动医学科 □50.14 推拿科专业 □50.15 康复医学专业 □23. 职业病科 □50.16 急诊科专业 □23.01 职业中毒专业 □50.17 预防保健科专业 □23.02 尘肺专业 □23.03 放射病专业 □23.04 物理因素损伤专业 □51. 民族医学科 □23.05 职业健康监护专业 □51.01 维吾尔医学 □51.02 藏医学 □51.03 蒙医学 □24. 临终关怀科

□51.04

彝医学

□51.05

傣医学

□25. 特种医学与军事医学科 □26. 麻醉科 □52. 中西医结合科 □27. 疼痛科 28. 重症医学科 □30. 医学检验科 □30.01 临床体液、血液专业 □30.02 临床微生物学专业 □30.03 临床化学检验专业 □30.04 临床免疫、血清学专业 □30.05 临床细胞分子遗传学专业 5

2.5.3 唇峰、薄唇增厚美2.9.1 负压脂肪抽吸术 《医疗美容项目(试行)》 容术 2.9.2 超声脂肪抽吸术 2.5.4 唇珠美容术 2.9.3 电子吸脂术 1美容心理诊断和辅导技

2.5.5 口角成形术

2.9.4 注射器法吸脂术 术 2.5.6 唇外翻矫治术 2.9.5 腹壁成形术 2.5.7 唇缺损修复术 2.10 会阴部美容外科技 2 美容外科 2.5.8 酒窝成形术 术 2.1 眉部美容外科技术 2.5.9 唇系带延长成形术 2.10.1 处女膜修补术

2.1.1 眉提升术

2.6 颌面部美容外科技术 2.10.2 阴道松弛缩紧术 2.1.2 修眉手术

2.6.1 颞部填充技术 2.10.3 阴蒂肥大缩小术 2.2 眼部美容外科技术 2.6.2 颧部美容技术 2.10.4 小阴唇肥大缩小 2.2.1 重睑术

2.6.3 颏成形技术 术 2.2.2下睑袋矫正技术

2.6.4 下颌角肥大矫技术 2.10.5 包皮环切术 2.2.3上睑下垂矫正技术 2.10.6 阴茎延长术 2.7 面部除皱技术

2.2.4 眼睑其他美容技术 2.7.1 额部除皱术 2.3 鼻部美容外科技术 3 美容牙科 2.7.2 颞部除皱术 2.3.1 隆鼻术 3.1 牙齿美容修复技术 2.7.3 面颈部除皱术 2.3.2 驼峰鼻矫正术 3.1.1 洁治术 2.7.4 中面部除皱术 2.3.3 鹰钩鼻矫正术 3.1.2 牙齿修形术 2.7.5 额颞部除皱术 2.3.4 鼻翼缺损修复术 3.1.3 牙齿漂白术 2.7.6 额颞面部除皱术 2.3.5 鼻尖美容术 3.1.4 复合树脂黏结修复 2.7.7 颞面颈部除皱术 2.3.6 鼻小柱及鼻孔美容技术 2.7.8 全面颈部除皱术 术 3.1.5 瓷贴面修复技术 2.7.9 内窥镜除皱术

2.3.7 唇裂术后鼻畸形修

3.1.6 桩冠修复技术 2.7.10 面部悬吊除皱技复术 3.1.7 金属烤瓷冠桥修复术 2.4 耳郭美容外科技术 技术 2.8 乳房美容外科技术 2.4.1 招风耳矫正术 3.1.8 全瓷冠技术 2.8.1 隆乳术

2.4.2 杯状耳矫正术

3.1.9 自凝丙烯酸树脂临 2.8.2 乳房肥大缩小术

2.4.3 隐耳矫正术 时冠技术 2.8.3 乳头内陷矫正术 2.4.4 耳垂畸形修复术 3.1.10 可摘局部义齿美 2.8.4 乳头肥大缩小术 2.4.5 耳郭再造技术 容修复技术 2.8.5乳房下垂矫正术 2.5 口唇部美容外科技术 3.1.11 全口义齿美容修 2.8.6 乳头乳晕重建术

2.5.1 唇裂术后上唇畸形复技术

2.9 脂肪抽吸及腹壁成形修复术 3.1.12 即刻义齿美容修技术 2.5.2 重唇美容术 6

复技术 技术 5.1.1.4 皮内针术 5.1.1.5 火针术 3.1.13 植牙美容修复技3.3.3 固定矫治技术 术 5.1.1.6 电针术 4 美容皮肤科

3.1.14 黏结铸造固定桥5.1.1.7 水针(穴位注射)

4.1 美容皮肤内科技术 美容修复技术 术 4.1.1 诊断技术 3.1.15 柔性义龈美容修5.1.2 灸术 4.1.1.1 真菌镜检技术 复技术 5.1.3 耳针术 4.1.1.2 斑贴试验技术

3.1.16 隐形义齿美容修5.1.4 拔罐术 4.1.1.3 皮肤活检术 复技术 5.2 中医推拿美容技术 4.1.2 治疗技术

3.1.17 套筒冠义齿美容5.3 中药外治技术 4.1.2.1 糖皮质激素皮损修复技术 5.4 其他中医美容技术 内注射 3.2 牙周美容技术操作 5.4.1 穴位埋线疗法

4.1.2.2 药物加压治疗

3.2.1 牙龈切除术 5.4.2 结扎法 4.1.2.3 外用药物治疗 3.2.2 牙龈成形术 6 美容医疗应用技术 4.1.2.4 光化学疗法 3.3.3 牙冠延长术 6.1物理美容治疗技术 4.2 美容皮肤外科技术 3.2.4 牙周骨手术 4.2.1 皮肤磨削术(擦皮6.1.1 激光美容治疗技术 3.3.3 根尖向复位瓣术 6.1.2 高频电美容治疗技术) 3.2.6 侧向转位瓣术 术 4.2.1 酒渣鼻切割术 3.2.7 双乳头瓣移位术 6.1.3 冷冻美容治疗技术 4.2.3 皮肤肿物切除术 3.2.8 冠向复位瓣术 6.1.4 其它物理美容技术 4.2.4 拔甲术

3.2.9 自体游离龈瓣移植 6.1.4.1 脱毛技术 4.2.5 刮除术 术 6.1.4.2 穿耳孔技术 4.2.6 自体表皮移植术

3.2.10 牙周引导组织再6.2注射美容技术 4.2.7 腋臭手术 生术 6.2.1A型肉毒毒素美容注4.2.8 足病修治术 3.2.11 牙槽骨修整术 射技术 4.2.9 毛发移植术 3.2.11.1 牙槽骨嵴修整6.2.2皮肤(软组织)注射术 5美容中医科 (填充)美容技术 3.2.11.2 牙槽嵴增高术 5.1 针灸美容技术 6.3美容文饰技术

3.3 牙牙合畸形美容矫治

5.1.1 针刺技术 6.3.1文眉技术 技术 5.1.1.1 毫针术 6.3.2文眼线技术 3.3.1 机械性活动性矫治 5.1.1.2 三棱针术 6.3.3文唇技术 器矫治技术 5.1.1.3 皮肤针(梅花针)6.4不良文饰修复技术 3.3.2 功能性矫治器矫治术 7

表3-1 人 员 情 况

(一) 职工总数: 其中卫生技术人员数: 其他技术人员数: 行政后勤人员数: 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 住院中医师 中医士 中医 医生 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 住院西医师 西医士 西医 医生 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药剂师 中药剂士 中药 人员 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药剂师 西药剂士 西药 人员 主任检验师 副主任检验师 主管检验师 检 验 师 检验士 检验 人员 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 护理员 护理 人员 放射 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 口腔 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 技术 人员 其中： 中西医结合医师 其他技师 其中：营养师 助产士 其他技士 营养士 其他 卫技 其中： 人员 其他中医 其他初级卫技人员 一技之长 中医学徒 副研究员 助理研究员 实习研究员 研 究 员 研究 人员 副 教 授 讲 师 助 教 教 授 教学 人员

表3-2 人 员 情 况

(二) 主任中医师 副主任中医师 主治中医师 中医师 中医士 主任西医师 副主任西医师 主治西医师 西医师 西医士 主任中药师 副主任中药师 主管中药师 中药师 中药士 主任西药师 副主任西药师 主管西药师 西药师 西药士 管 理 主任护师 副主任护师 主管护师 护 师 护 士 人 主任技师 副主任技师 主管技师 技 师 技 士 员 其他技术人员 其中：高级 中级 初级 无职称人员 工程高级工程师 工 程 师 助理工程师 技术员 技术人员 高级会计师 会 计 师 助理会计师 会计员 财会 人员 高级职称： 中 级 职 称： 其他人员 工 人： 康复治疗人员： 乡村医生： 村卫生员： 9

表4 仪 器 设 备 情 况 名 称 数量 名 称 数量 (1)伽玛刀 (12)腹腔镜(手术用)

(2)核磁共振成像仪(MRI) (13)碎石机 (3)全身CT (14)彩色多普勒成像仪 大 (4)头部CT (15)自动生化分析仪(10万元以上)

型 (5)钴-60治疗机 (16)血液透析机 仪 (6)加速器 (17)环氧乙烷消毒设备 器 (7)500mA X光机 (18)PET 设 (8)800mA X光机 (19)X刀 备 (9)1000mA 以上X光机 (20)超高速CT(UFCT) (10)r 照相机 (21)眼科准分子激光治疗仪 (11)体外循环机 普 通 设 备 注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 10 表5 上一业务工作概况

门诊治疗 急诊诊疗 入 院 出 院 平均开放 实际占用总床实际开放总床日数 人 次 人 次 人 次 人 数 床位数 日数 服 务 出院者占用床位周转 出院者平家庭病床 床位使 出诊人次 用率(%) 总床日数 次 数 均住院日 (张) 量 国家拨款 集 捐 业务收入贷 款 其它 收入 资款 经常性拨款 专款 来源 (万元) 药品费 检查费 手术费 挂号费 诊查费 其 他 门诊 收入分类 (万元)药品费 检查费 手术费 床位费 诊查费 其 他 住院 收入分类 (万元)人 员 开 支 药品 设备 消耗品 固定资产 支 出 维修 其他 离退休人购置 购置 购置 折旧 基本工资 奖金补贴 员经费 (万元) 平均每一门诊诊疗人次医疗费(元) 平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均每天住院医疗费(元) □ 门诊病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首页管理 □ 医疗统计 计算机 □ 病房医嘱管理 □ 药品管理 □ 营养膳食管理 □ 科研项目管理 应 用 □ 后勤管理 □ 财务管理 □ 人事管理 □ 其他 11

表6 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见 申请校验登记 提交文件、证件 医疗机构申 请校验意见 法定代表人签字： 主要负责人签字 ： (公章) 年 月 日 上级主管部 门签署意见 负责人签字: (公章) 年 月 日 设置地的县(市、 区)卫生局意见

负责人签字:

(公章) 年 月 日 审查(调查核实) 人员意见 签字： 年 月 日 12

表7 校验结论登记事项 年 — 校验 校验日期：

年 月 日 校验结果(划√)： 合格( ) 暂缓( ) 暂缓至 年 月 日 暂缓原因：

1、 不符合《医疗机构基本标准》

2、 评审不合格

3、 使用未经核准的名称

4、 超范围执业

5、 聘用非卫生技术人员

6、 限期改正期间

7、 停业整顿期间

8、 发布虚假违法医疗广告

9、 出租、承包科室

10、医疗机构在依法执业、规范管理、医德医风、医疗质量和医疗安全等方面存在重大缺陷

11、校验审查所涉及的有关文件、病案和材料存在弄虚作假情况

12、其他： 校验机关 ：盐亭县卫生局 (章)

受理人员 意 见： 签字： 年 月 日

政务服务中心

卫生窗口首席

代表意见：

签字：

年 月 日 备注： 13

表8 医疗机构校验归档、公告情况 校验文号 校验日期 办理人签字： 日期： 受理人签字 ： 日期：

登记文件 证件、资料 归档情况 档案管理人员签字：

年 月 日 医疗机构

校验公告

刊登情况

记 录记录人签字： 年 月 日

备 注

14

第二篇：入会申请书-金融机构、中介机构

入会申请书

中国银行间市场交易商协会：

经认真阅读《中国银行间市场交易商协会章程》、《中国银行间

市场交易商协会会员管理规则》及相关规定，我单位现自愿申请加入

协会，并郑重承诺：成为协会会员后，严格遵守国家相关法律法规，

保证各项业务的开展符合国家相关政策;自觉拥护《中国银行间市场

交易商协会章程》，遵守《中国银行间市场交易商协会会员管理规则》

等各项自律规则及规章制度，正确行使会员权利、充分履行各项会员

义务。

特此申请。

陕西弘业律师事务所2012年12月1日

第三篇：托幼机构卫生评价申请书

_________：

本园(所)拟于 年 月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园(所)进行卫生评估。

申请单位地址：延安市麻洞川乡樊村 申请单位电话：13649112231

申请单位(签章)： 申请人： 申请日期：

第四篇：医疗机构执业申请书

>医疗机构执业>申请书一：医疗机构执业>申请书>>(123字)

县卫生局领导:

我是百姓中西医诊所的法定代表人，此为申请医疗机构执业。本人将诊所的《医疗机构执业许可证》、《医师执业证》、《医师资格证》、《护士执业证》、《护士资格证》上交贵局予以检验审核。特此申请，谢谢指导!

申请人:

成立时间：20XX年5月13日

>医疗机构执业申请书二：办理医疗机构执业许可证到期换证申请书>>(97字)

柳林县卫生局：

本单位的医疗机构执业许可证即将到期，现申请办理换证，请予核准批复，给予更换。同时承诺：所提交的文件、证件和有关附件真实、合法有效，复印文件与原件一致。

柳林县成家庄镇中心卫生院 年 月 日

>医疗机构执业申请书三：医疗机构执业申请书>>(70字)

卫生(厅)局：

你(厅)局于XXXX年XX月XX日发给的《医疗机构执业许可证》有效期至XXXX年XX月XX日，现申请有效期延续。

申请人：

年月日

第五篇：托幼机构卫生评价申请书

_________：

本园(所)拟于年月开始招生，依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》的要求，特向您单位申请对我园(所)进行卫生评估。

申请单位地址：

申请单位电话：

申请单位(签章)：申请人：

申请日期：

第六篇：设置医疗机构申请书

(个体医模版)

____卫生局

本人姓名____,性别__.现年__岁,身份证号码___________,__年__月毕业________(学校)____(系专业),____文化程度.于____年__月__日取得______医师资格.曾在医疗机构从事本专业工作.基本能掌握本专业的临床诊疗工作,有一定的诊疗水平和独立工作能力.

本人拟于____(市县镇村)申请设置个体医疗诊所,该区域常住人口___人,外来人口__人,常住人口多,人流量大.现存__科诊所较少.为进一不满足设置区域内人民群众求医问诊需要,申请设置__科个体诊所,自筹资金总额__万元,其中注册资金__万元;设置诊所执业地址位于_________,占地面积__平方米,建筑面积___平方米,其中业务用房面积___平方,米,并购置了______________________________等诊疗仪器设备,除本人外现有从业人员__名,具备_____专业技术资格. 本医疗机构在申请批准设立后,将自觉遵守法律法规,规章和有关诊疗技术规范;严格依法从事各项诊疗活动,服从上级卫生行政主管部分的监督管理.树立以救死扶伤,防病治病,遵守职业道德.履行医师职责,为患者服务的宗旨.以(门诊.巡诊)服务方式和每天__小时服务时间,为该区域内人民群众治疗__科疾病. 以上申请,请卫生行政主管部门审查批准.

申请人(签章):

申请医疗机构名称:

年 月 日