免疫细胞治疗药物临床试验的风险管理
摘 要 免疫细胞疗法作为目前最先进的疗法之一，在癌症等疾病的治疗中起着重要作用。免疫细胞治疗药物由于在原料来源和制备工艺等方面与传统药物差异很大，临床试验阶段存在诸多不确定因素和风险。本文通过梳理国内外相关指导原则，结合我国临床试验实施现况，就免疫细胞治疗药物临床试验的风险管理作一探讨，供业界借鉴和参考。
关键词 免疫细胞治疗药物 临床试验 风险管理
Risk management of clinical trials of immune cell therapy drugs
ZHAO Zhen， LI Gang， XU Ying
（Shanghai Center for Drug Evaluation and Inspection， Shanghai 201203， China）
ABSTRACT As one of the most advanced therapies， immune cell therapy plays an important role in the treatment of cancer and other diseases. There are many uncertain factors and risks in the clinical trials of immune cell therapy drugs， which are due to their great differences from traditional medicinal products in terms of cell source and manufacturing process. We review the relevant guidelines， investigate the current situation of clinical trial implementation in China， and discuss the risk management of clinical trials of immunotherapy so as to provide reference for its clinical use.
KEy WORDS immune cell therapy drugs； clinical trials； risk management
2017年，免疫细胞治疗药物tisagenlecleucel（商品名：Kymriah）和axicabtagene ciloleucel（商品名：Yescarta）先后获得美国FDA批准，引起医药学界的广泛关注。细胞疗法是药物疗法的一种全新范式，其中免疫细胞疗法为目前最先进的疗法之一，已被证实对恶性肿瘤、感染和自身免疫疾病等治疗有效。随着免疫学、基因工程技术、基因编辑技术和合成生物学等不断发展，免疫细胞疗法除效力和安全性不断得到提高外，其潜在适用范围也在逐渐扩大[1]。我国是目前世界上免疫细胞治疗药物研发和临床研究最为活跃的地区之一[2]，在美国临床试验注册中心ClinicalTrials.gov（https：//clinicaltrials.gov/）上登记的基因修饰免疫细胞疗法临床研究数达367项，其中179项由企业发起。国内免疫细胞疗法研究如火如荼，给监管带来了新的挑战。
免疫细胞治疗既有技术属性，又有产品属性。对此，我国相应地也有两种监管模式：一种是由国家卫生健康委员会（以下简称为“卫健委”）按第三类医疗技术的备案制进行监管，医疗机构可依法自行决定该技术的临床应用；另一种是由国家药品监督管理局（以下简称为“药监局”）将其作为药品并按注册制进行监管，临床试验和上市销售都须获得批准。两套监管法规都有效[2]。国家卫健委和国家药监局药品审评中心都发布了一系列与细胞治疗相关的临床研究技术规范类文件，但这些文件均较少涉及免疫细胞治疗药物臨床试验的质量管理和风险管理。本文主要从临床试验质量管理的角度探讨免疫细胞治疗药物临床试验的风险管理，供业界借鉴和参考。
1 免疫细胞治疗药物的分类和特点
免疫细胞治疗属过继性免疫细胞治疗，其是一种利用患者自身或供者来源的免疫细胞，经体外培养扩增、活化或基因修饰（编辑）等操作，再回输至患者体内，由此激发或增强患者的免疫功能，最终控制疾病的治疗方法。免疫细胞治疗药物可主要分为两大类[3]：一类属非特异性疗法药物，其没有明确的作用靶点，系从整体上提高患者的免疫功能而产生疾病治疗作用的，如肿瘤浸润淋巴细胞、细胞因子诱导的自然杀伤细胞等传统免疫细胞治疗药物；另一类属特异性疗法药物，其有明确的作用靶点，经基因修饰或编辑，能通过激活作用靶点来激活或提高患者的免疫功能，如嵌合抗原受体T细胞（chimeric antigen receptor T-cell， CAR-T细胞）、T细胞抗原受体T细胞（T-cell receptor T-cell， TCR-T细胞）等新型免疫细胞治疗药物。
免疫细胞治疗药物除具有生物制品的性质外，还有其自身特点，并由此带来了该类药物的高风险性。因此，在该类药物的开发、应用过程中均应更加重视风险防控问题。理想的风险防控有赖于对药物的理解和风险分析，这样才能制定出有针对性的风险防控或风险监控措施。免疫细胞治疗药物的制备工艺越复杂，外源性干预越多，其总体风险就越高。例如，TCR-T细胞临床试验中曾发生受试者因心源性休克和严重神经毒性而死亡的情况[4]；CAR-T细胞治疗的常见不良反应包括细胞因子释放综合征、神经毒性、过敏反应、移植物抗宿主病和肿瘤溶解综合征等，其中细胞因子释放综合征可引发致命的全身炎性反应[5]。
2 临床试验阶段的风险因素
与传统小分子化学药物不同，免疫细胞治疗药物在人体内是通过功能代偿产生生物学效应的，其动物模型研究数据可为人体应用提供的有效信息相对有限。因此，在免疫细胞治疗药物临床试验中，特别是首次人体试验时，风险管控非常重要。
2.1 临床试验的风险
免疫细胞治疗药物临床试验的风险与该类药物的性质和具体药物的特点相关。对于免疫细胞治疗药物，由于其临床前动物实验数据外推存在局限性，使得临床试验早期的剂量探索难度增大，同时导致对人体免疫应答、脱靶效应、遗传毒性和致癌性等预测的不确定性增加。早期临床试验一般应确定关键试验时所用剂量，但要确定免疫细胞治疗药物的剂量却颇具挑战性：很多免疫细胞治疗药物往往包含多种类型的免疫细胞，发挥治疗作用的和引起不良反应的免疫细胞的类型均难以准确识别；免疫细胞治疗药物可能含有影响其转导效率和效力的非活性颗粒，如空衣壳、病毒样颗粒等；对于某些自体和异体来源的免疫细胞治疗药物，由于起始材料固有的变异性，相同剂量所含有的免疫细胞数可能不同；免疫细胞治疗药物的治疗效力可能与其植入或转导效率有关[6]。此外，免疫细胞治疗药物为个体化治疗药物，这使得在早期临床试验中对其进行安全性和量效关系评估的难度增大。免疫细胞治疗药物的安全性受免疫细胞类型、生物活性、靶抗原选择和是否经过基因修饰等多种因素的影响，其不良反应的发生时间和严重性也与免疫细胞在人体内的存活、增殖和分布等特征密切相关，故该类药物的不良反应性质、发生率、持续时间和免疫原性均有很大的不确定性。
2.2 伦理审查的风险
免疫细胞治疗属于新兴治疗技术，临床研究风险高，对伦理审查的要求也高。在免疫细胞治疗药物临床试验伦理审查中，除传统药物临床试验伦理审查内容外，还需特别关注该类药物的免疫细胞来源、获取和操作过程是否符合伦理，对制备过程中不合格和临床试验中剩余的免疫细胞治疗药物是否采用了妥善、合法并符合伦理的处理方法等[7]。我国是免疫细胞治疗药物研发大国，正在进行的相关临床试验数量庞大，其中约半数由企业发起，存在较大的风险和监管缺失问题。须指出的是，若将未严格按照《药物临床试验质量管理规范》开展的非注册临床研究数据用于药品注册申请，存在研究数据质量无法保证和不可靠的风险[8]。
目前，我国临床试验的伦理审查主要由医疗机构自行发起和组织的伦理委员会执行，缺乏完善的组织架构和科学的管理制度，且在实际审查过程中往往缺乏具体的、客观的审查标准。在对创新性药物临床试验的伦理审查中，由于缺乏可借鉴的经验，伦理委员会常常只注重程序审查而忽视对科学性的审查，尤其是对试验方案设计的科学性审查[9]。审查流于形式，审查过程记录不完整，讨论不充分。此外，一些伦理委员会只重视初始审查而忽视跟踪审查，对研究进展情况未予以及时关注。
2.3 申办者的风险
2.3.1 未建立临床试验风险评估体系
与传统药物相比，免疫细胞治疗药物属于个体化治疗药物，实现标准化的难度较大，在临床试验阶段的不确定因素很多。但在临床试验准备阶段，申办者往往未建立临床试验风险评估体系，或建立的风险评估体系不完善，使得对临床试验过程中风险因素的评估不够及时和有效，导致研究期间有时会出现不受控或很多突发情况，影响受试者的安全和治疗效果的评价[10-11]。
2.3.2 临床试验质量管理体系不完善
免疫细胞治疗药物，尤其是其中的特异性疗法药物，临床试验过程中发生可疑非预期严重不良反应（suspected unexpected serious adverse reaction， SUSAR）的风险较高。在SUSAR报告方面，目前仍存在报告数量少于实际发生数量和未严格按照相关要求进行快速报告的情况。此外，提交的SUSAR报告的质量和规范性均较差，包括遗漏重要信息、对SUSAR的理解不到位所产生的错报等。这些问题的存在反映了申办者没有对临床试验过程中安全性事件的及时监控和完整评价体系，存在对研究期间的药物警戒作用认识不够、相关经验不足、药物警戒人员缺乏等问题[12]；同时，也反映出申办者撰写的研究者手册在内容完整性上存在欠缺，使得研究者对试验药物的认识不深，申办者与研究者之间对研究者手册内容的沟通不充分，对研究期间发生的安全性数据的沟通不及时，未建立快速沟通机制。
2.3.3 数据管理质量不高
在免疫细胞治疗药物临床试验过程中，除需常规收集基线数据、有效性和安全性数据外，还需收集免疫学和细胞学相关数据，如评估免疫细胞在人体内增殖、存活和分布的数据，通过细胞和（或）体液免疫应答评估免疫细胞在人体内活性的数据，细胞因子水平监测数据等。此外，还有免疫细胞的制备、保存、转运、给药过程和长期随访等数据。数据的特殊性和复杂性对数据管理提出了更高的要求。既往临床试验数据核查发现，申办者在临床试验数据管理中存在很多问题，如数据不一致、不完整，修改不规范等。缺乏有效的数据质量管理体系会导致数据不真实、不完整、不准确和不可溯源，进而影响临床试验的质量[10]。
2.3.4 试验药物管理不到位
既往临床试验数据核查发现，申办者也存在试验药物管理方面的问题，如试验药物运输过程中的温度控制不符合要求，试验药物管理的整个环节的记录不全等[11]。免疫细胞治疗药物有保质期短、对保存温度要求高的特点，对其试验药物实施实时性管理非常重要。
2.4 臨床研究团队的风险
免疫细胞治疗属于新兴治疗技术，开展免疫细胞治疗药物临床试验，尤其是早期临床试验，对临床研究团队的学术水平和临床试验经验的要求非常高。既往临床试验数据核查发现，临床研究团队往往存在以下问题：研究者的资质有欠缺，承担的试验项目过多；违背试验方案，包括违背受试者入选、排除标准，给药剂量及其次数与试验方案不符，未依从试验方案判断有效性和安全性，未依从试验方案进行治疗；试验记录不完整、不一致，在保护受试者安全方面有欠缺，对有临床意义的异常未随访至正常或稳定；试验药物的发放、回收记录不全等[11]。另外，国内现已上市的免疫细胞治疗药物数量很少，临床研究团队在实施该类药物注册临床试验方面的经验相对不足，在技术、风险防控甚至规章制度的建立等方面均存在一定的困难。
3 风险管理相关建议
3.1 健全和完善伦理审查机制
针对免疫细胞治疗药物临床试验，组建专业性强的伦理审查专家组很有必要。伦理委员会可组建独立的专项审查小组，包含有免疫细胞治疗相关专业背景的人员，或聘请相关领域的专家作为顾问。专项审查小组成员应持续跟踪国内外相关法规和指导原则，参加免疫细胞治疗药物相关的专题培训和伦理审查培训，持续提高对该类药物的伦理审查能力。伦理委员会还应建立免疫细胞治疗药物临床试验伦理审查标准，有针对性地建立各审查板块的规范和标准操作规程，加强对试验方案和知情同意书等文件的审查力度，提高审查的质量和效率。
此外，伦理委员会应提高风险防控意识，高度重视风险评估和风险处置预案，加强持续审查意识。同时，也应关注临床试验设计的依据。美国开展的CAR-T细胞临床试验一般均在Ⅰ期试验结束后再进行下一期的试验，而中国开展的CAR-T细胞临床试验往往为单中心试验，受试者数较少，故多直接进行Ⅰ/Ⅱ期试验，试验设计更加激进。在受试者数较少的情况下，采用激进的临床试验设计不仅可能导致不能充分获得有效性证据，还存在一定的安全性风险[13]。对于此类临床试验设计，伦理审查时需关注试验方案中是否明确了从剂量递增阶段转至剂量扩展阶段的原则和方法[3]。在审查知情同意书时，应特别关注其是否充分表述了免疫细胞治疗可能有的获益和风险，以及受试者受到损害时的治疗和保险措施等[7]。在跟踪审查阶段，伦理委员会应重点关注可能会提高受试者风险或显著影响临床试验实施的改变，上报的SUSAR及转归，可能对受试者的安全或临床试验的实施产生不利影响的新信息等。
3.2 强化申办者的主体责任
3.2.1 建立风险评估、监测与管理体系
作为药品注册申请人，申办者承担临床试验的主体责任，在开展免疫细胞治疗药物临床试验之前就应建立科学、有效的风险评估体系，确定试验中可能出现的潜在风险，并采取适当的风险管理策略。可在临床试验方案中明确相关风险防控措施，通过收集安全性数据逐步减少这种不确定性[14]。申办者应完善临床试验质量管理体系和组织架构，设置与临床试验科学设计相关的医学部门，在临床试验的质量控制和质量保证系统方面查缺补漏，有效建立质量管理部门与各业务部门之间的沟通协调机制[11]。
申办者应严格执行安全性数据快速报告和风险监测管理制度，根据免疫细胞治疗药物的性质、作用机制、动物实验结果、相关临床经验数据等进行安全性监测，及时评估免疫细胞治疗相关的风险问题[7]。申办者在整个临床试验阶段均应对安全性风险进行监测，及时分析重要的已知和潜在的风险信息，包括迟发性不良事件（如致癌性）的发生率、严重性和危险因素等，并采取必要的措施使风险最小化[3]。如预期需对受试者进行长期随访，也应在临床试验方案中明确随访期间不良事件报告的要求[6]。
3.2.2 保持与研究者、受试者的密切沟通
申办者在临床试验风险防控中不仅要承担主体责任，还要起到一个沟通桥梁的作用，在整个研究期间均应与研究者保持密切沟通。申办者应向各研究中心的研究者和受试者及时通报严重不良事件、SUSAR等信息，在临床试验方案中明确规定申办者与各研究中心、研究者和受试者之间的安全性数据沟通及快速实施纠正预防措施的流程[14]。考虑到免疫细胞治疗药物的储存、运输和使用条件均有可能影响其质量，申办者应向研究者提供药物管理相关培训。申办者应将药物的相关信息完整提供给研究者和受试者，以避免临床上的不当操作影响药物质量，也为研究者进行安全性评估提供科学依据。例如，对于含有传染性生物材料的免疫细胞治疗药物，应向研究者提供详细的处置说明；如药物包含有可能脱落的病毒载体，应向研究者和受试者明确告知相关风险和预防措施；如受试者有发生细胞因子释放综合征的风险，则应事先告知研究者可采取的措施（如使用白介素-6抑制剂等）。
3.2.3 及时更新、完善研究者手册
在临床试验过程中，申办者应定期更新研究者手册，以纳入试验药物相关的新信息，特别是关于不良反应和安全用药的信息，并及时通告所有研究者。免疫细胞治疗药物的给药方案较为复杂，研究者手册应提供全面的药物风险信息，包括与给药程序相关的风险，如短期和长期安全性信息、免疫原性等。对于免疫细胞治疗药物中的特异性疗法药物，还应提供与既往感染史、接种史相关的风险信息，以及合并用药、序贯使用其他治疗药物对试验药物的潜在影响等。此外，应在临床试验方案和研究者手册中明确关于保护受试者免受已识别风险的措施。
3.2.4 加强对试验药物的管理
免疫细胞治疗药物的生产者应建立可追溯的药物管理体系，以确保免疫细胞从供者到受者全过程的可追溯性。需规范并监控生产操作过程，严格防止不同供者或不同批次免疫细胞治疗药物的混淆[7]。申办者应明确临床试验各参与方在药物管理体系中的责任和职责，明确药物管理的记录方式，并充分告知研究者，以确保免疫细胞治疗药物的可追溯性[6]。对于在给药前的运输和储存过程中需控制温度的免疫细胞治疗药物，申办者应确保满足所需温度控制条件；对于保质期短的免疫细胞治疗药物，应在临床试验记录中明确记录从生产到对受试者用药的时间。
3.3 建立专业化的研究团队
具有丰富临床试验实施经验和合作精神的研究团队是临床试验项目得以顺利开展和高质量完成的重要保证。在免疫细胞治疗药物临床试验开始前，研究者即应充分熟悉试验方案和研究者手册等中的相关内容，以能严格把握该药物的使用范围，及时评估受试者的获益风险比。研究者在临床试验实施过程中应严格遵守试验方案中的各项规定，按照规定的流程和方式进行免疫细胞的采集和回输。
研究者应充分熟悉免疫細胞治疗药物不良反应的处理方法和流程。可通过在临床试验前进行应急预案处理流程的演练来增强应对能力，使之在紧急情况下如出现过敏反应、细胞因子释放综合征等情况时具有应急处理能力。另外，基于风险评估，对于接受免疫细胞治疗药物中的特异性疗法药物治疗的患者应作长期随访，研究者应在给药期间和给药后对受试者进行密切观察，按照临床试验方案的要求认真完成长期跟踪随访，并做好跟踪随访记录[14]。研究者还应关注免疫细胞治疗药物相关的安全性信息，提高风险意识。例如，李艳蓉等[15]近期对CAR-T细胞治疗药物临床试验的SUSAR报告进行了汇总分析，发现细胞因子释放综合征和脑病综合征均主要发生于60 ～ 69岁受试者人群，其中半数细胞因子释放综合征发生于给药后第1 ～ 3天，半数脑病综合征发生于给药后第5 ～ 8天，且这两不良反应发生的时间越早，程度越严重。
4 小结
免疫细胞治疗发展迅猛，未来几年内将在恶性肿瘤等疾病治疗方面占有重要地位。对于免疫细胞治疗药物，欧盟和美国均按照人用药品进行管理，我国目前则采取药品注册制和医疗技术备案制并行的双轨制管理模式，非注册临床试验数据也可在一定条件下用于支持其在我国的注册上市和上市后安全性、有效性信息的更新。无论是走药品注册制还是医疗技术备案制途径，免疫细胞治疗药物临床试验的各参与方均应落实自己的责任，确保研究数据的真实性、完整性、准确性和可溯源性，通过科学评价，最终提供给患者安全、有效、质量可控的免疫细胞治疗药物。
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作者：赵真 李刚 徐瑛
[摘要] 目的 探讨淋巴细胞免疫治疗原因不明复发性流产的护理方法。 方法 将全部156例患者随机分为观察组和对照组(各78例)，两组均给予淋巴细胞免疫治疗，对照组在治疗的基础上给予一般的常规护理，观察组则给予精心的综合护理。 结果 观察组68例妊娠孕妇有61例妊娠成功，妊娠成功率为89.7%，对照组65例妊娠孕妇有45例妊娠成功，妊娠成功率为69.2%，观察组妊娠成功率明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 对不明原因复发性流产患者采用免疫疗法进行治疗并给予精心的综合护理能够取得较好的疗效和较高妊娠成功率。
[关键词] 复发性流产;淋巴细胞;免疫治疗
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复发性流产是指连续2次或2次以上的自然流产的现象，发病率为妊娠总数的1%～5%[1]，该病病因十分复杂，主要有内分泌异常、生殖解剖异常、染色体异常、环境因素、自身免疫和感染等，但是仍有40%～80%的复发性流产患者原因不明，常称为不明原因性复发性流产[2]。有文献表明，由免疫因素造成的不明原因性复发性流产约占80%[3]。目前，对于不明原因性复发性流产主要采用免疫疗法进行治疗，而免疫治疗的成功与否和护理干预具有十分密切关系。2010年1月～2011年5月期间，我院对78例不明原因复发性流产患者采用淋巴细胞免疫疗法进行治疗，并给予精心的综合护理，取得了较好疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2010年1月～2011年5月期间我院收治的不明原因复发性流产患者156例，纳入标准：(1)夫妇双方染色体核型分析正常;(2)女方无生殖道畸形及器质性病变;(3)内分泌(如生殖、甲状腺、胰岛素等)激素指标正常;(4)无IgA缺陷史和过敏史;(5)无TORCH感染及支原体、衣原体等生殖道感染;(6)血清中封闭抗体阴性，抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体和其他免疫抗体无异常;(7)男方精液常规检查正常。在免疫治疗前对供血者进行肝肾功能、肝炎、梅毒、艾滋病系列等检查，不合格者选取无感染性疾病的男性无关第三方作为供血者;另外，医护人员均与患者夫妇双方进行知情谈话，均签署知情同意书同意接受免疫治疗及参加本研究。将全部156例患者随机分为观察组和对照组，各78例。观察组中，年龄20～42岁，平均(28.6±3.2)岁;连续自然流产次数为2～7次，流产时孕周为5～12周，平均(8.3±1.2)周。对照组中，年龄21～41岁，平均(27.9±3.3)岁;连续自然流产次数为2～8次，流产时孕周为6～12周，平均(8.5±1.1)周。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 治疗和护理方法
两组患者均给予淋巴细胞免疫治疗，即抽取丈夫或符合献血标准的第三方外周血20mL，应用淋巴细胞分离液以及洗涤液进行分离提取和洗涤后加入生理盐水稀释成淋巴细胞悬液1～2mL，于患者前臂分4～6点作并排或放射状皮内注射。间隔3～4周治疗1次，治疗4～5次为1个疗程，1个疗程后鼓励患者在半年内妊娠。妊娠后再给予3次淋巴细胞免疫治疗至孕12周。如若患者在半年内未能妊娠，则对患者进行相关检查，排除不孕症后重新进行1个疗程的淋巴细胞免疫治疗。对照组在治疗的基础上给予一般的常规护理，观察组则给予精心的综合护理措施，包括：(1)心理护理。保证治疗成功的重要条件之一是良好的心理护理[4]。复发性流产患者由于反复多次流产，故而容易产生焦虑、恐惧、紧张、抑郁、失落等心理，且经过多次求医未能正常生育，因而承受着巨大的心理负担而不利于治疗。因此，护理人员对就诊患者应当以热情、亲切的态度接待，诚恳地与患者进行沟通，取得其信任和合作，建立良好的护患关系，了解其存在的心理问题进行有针对性地护理干预，以消除焦虑、恐惧等心理;并向患者耐心介绍复发性流产的相关知识和讲解免疫治疗的目的、方法及意义，对患者及家属所提出的问题进行耐心解答，同时在交谈中举例说明成功治疗的病例，以帮助患者树立战胜疾病的信心。(2)饮食护理。大多数复发性流产患者的体质虚弱，因而护理人员应当鼓励患者多进食高维生素、高蛋白且易消化的食物，避免进食辛辣刺激性食物，以避免便秘和腹泻，减少腹压而使诱发流产得以防止。(3)严格无菌操作及局部皮肤护理。在对血源取血时及对患者注射淋巴细胞的过程中必须严格遵守无菌操作的原则，以碘酒、乙醇认真、细致对患者前臂皮肤进行消毒，对体质虚弱、情绪紧张的患者应采用卧位以防晕针[5]。注射完毕后嘱咐患者勿对针眼进行挤压、揉搓，告知患者注射后24～72h注射部位会出现红肿、炙热、疼痛、瘙痒等反应，个别患者会形成脓疱，但均属正常免疫反应，无需特殊处理，4～7d后逐渐减轻或消失，嘱咐患者不要进行抓挠，保持干燥，以防止皮肤破损而产生感染;并告知这些局部皮肤反应的程度是判断免疫疗效的指标(皮肤反应随着免疫次数的增加而逐渐减弱，表明患者淋巴细胞对供血者抗原反应低下，能够防止下次妊娠流产[6])。(4)健康教育。由于淋巴细胞免疫治疗是在门诊进行，故而自我护理模式十分重要，因此护理人员应当嘱咐患者在免疫治疗期间进行避孕，可在疗程结束后复查封闭抗体阳性时再准备怀孕;还需对其进行健康指导，在免疫治疗期间最好做到规律的生活作息，注意个人卫生，合理饮食并禁烟禁酒，适当加强运动以使体质增强和机体免疫力提高，保持心情舒畅愉悦，避免情绪激动，以良好、平常的心理状态等待下一次的妊娠。怀孕期间如若出现腹痛及阴道流血应当及时回院复查，并进行定期孕期检查。
1.3 观察指标
观察两组患者的妊娠成功率，妊娠成功为怀孕超过12周经B超检查未见异常或分娩活胎。
1.4 统计学方法
数据采用SPSS17.0 统计软件进行处理，检验方法为x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组治疗后临床疗效的比较：观察组有68例在治疗后开始妊娠，对照组有65例在治疗后开始妊娠，两组比较差异无统计学意义(x2=0.459，P>0.05);观察组68例妊娠孕妇中有61例妊娠成功，妊娠成功率为89.7%，其中7例中期妊娠，10例晚期妊娠，44例已分娩活婴，其中1例孕30 周早产，新生儿死亡;7例妊娠12周前再次发生流产，因官颈机能不全流产4例，因胎儿染色体异常流产2例，其他原因流产1例。对照组65例妊娠孕妇有45例妊娠成功，妊娠成功率为69.2%，其中9例中期妊娠， 6例晚期妊娠，30例已分娩活婴。观察组的妊娠成功率显著优于对照组，两组比较差异具有统计学意义(x2=8.611，P<0.05)。见表1。
3 讨论
不明原因复发性流产主要是一种免疫排斥反应所致的自然流产，由于该病患者夫妻间白细胞抗原相容性程度高，因而造成妊娠妇女对胚胎父系同种抗原呈低识别或低反应，以致无法产生足够的保护性抗体或封闭抗体，使胎儿遭受母体免疫系统的免疫打击而流产[7]。一般来说，产妇血清中APLA水平随产次有所增加，而正常孕妇的APLA均为阳性，但患者血清中APLA多为阴性[8]。淋巴细胞免疫疗法是针对上述原因而采取的一种堵漏措施，用丈夫或无关个体的淋巴细胞作为外来抗原，经皮内注射进入患者体内诱发迟发型免疫应答[9]，产生足够的封闭抗体，从而帮助母体中的胎儿构筑起一道安全屏障[10]，因此，淋巴细胞免疫疗法可作为治疗不明原因复发性流产的重要手段。但第一次做免疫治疗反应强烈，以后反应逐渐减轻的患者妊娠效果优于其他患者[11]。
在封闭抗体阴性患者进行免疫治疗期间，对患者和供血者给予心理护理和健康教育是免疫治疗过程中不可缺少的一步[12]。故在免疫治疗的过程中，护理人员要根据患者的心理状况进行有针对性地心理疏导，除此之外还需严格遵守无菌操作的原则并加强观察和护理。本研究对两组不明原因复发性流产患者均采用淋巴细胞免疫疗法进行治疗，并给予对照组一般的常规护理，给予观察组精心的综合护理，研究结果显示，观察组妊娠成功率为89.7%，明显优于对照组的69.2%，差异有统计学意义(P<0.05)，与赵珊等[13]报道的在淋巴免疫治疗的基础上加强护理及心理干预的观察组妊娠成功率88.4%，对照组妊娠成功率51.2%基本一致。可见精心的护理与治疗效果有十分密切关系。故为了加强治疗效果，首先应做好心理护理[14]，因为身体是一个整体，心理的基础是神经系统，心理受到刺激，神经系统即出现问题，免疫力即降低，如情绪过度低落，患者的抗病能力即会降低。因此让患者保持积极的心态，使免疫力保持在最好的状态。此外还必须严格无菌操作，治疗后密切观察患者的局部反应，并通过健康教育使患者充分了解淋巴细胞免疫治疗的相关知识，进入自理模式，从而提高患者的妊娠成功率。
淋巴细胞免疫疗法治疗原因不明复发性流产，其免疫反应强，持续时间较短，无全身不良反应，是一种操作简便、安全有效的治疗方法，患者容易接受，具有临床应用价值及较好的发展前景[15]。再加上精心的综合护理能够使患者取得更好的疗效和更高妊娠成功率。
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(收稿日期：2013-10-23)
作者：许晓静
摘要 目的：探討热毒宁联合葡萄糖酸锌治疗小儿腹泻的疗效及对细胞免疫学的影响。方法：选取2015年4月至2016年9月盘锦市中心医院辽河院区收治的腹泻患儿102例，按照随机数表法分为观察组(n=51)和对照组(n=51)，对照组采用蒙脱石散治疗，观察组采用热毒宁联合葡萄糖酸锌治疗，比较2组患儿临床疗效，观察比较2组临床表现，检测并比较2组免疫学指标水平。结果：对照组临床治疗总有效率为76.47%，显著低于观察组的90.20%(P<0.05);对照组大便频率与观察组差异无统计学意义(P>0.05)，大便性状复常时间长于观察组(P<0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组红细胞C3b花环率(RC3bRR)、红细胞免疫复合物花环率(RICR)、红细胞免疫黏附促进因子(RFER)均显著升高，红细胞免疫黏附抑制因子(RFIR)显著下降(P<0.05)，2组间差异有统计学意义(P<0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+均显著升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，2组间及治疗前后CD8+比例无显著变化(P>0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组血清免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)、粪便分泌型IgA(sIgA)水平均显著升高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。结论：热毒宁联合葡萄糖酸锌能改善腹泻患儿的临床症状及免疫功能，疗效显著。
关键词 小儿腹泻;热毒宁;葡萄糖酸锌;疗效;免疫功能
小儿腹泻由轮状病毒感染肠道黏膜引起，在儿科门诊中较常见，临床表现为大便次数增多、大便性状异常等，严重时可导致脱水、电解质紊乱，甚至死亡[1]。目前临床上采用肠黏膜保护剂对小儿腹泻进行治疗，但治疗效果不佳。腹泻患儿肠道黏膜受损，对锌的吸收减少，导致患儿缺锌，缺锌对肠黏膜再生有一定影响，形成恶性循环，致使腹泻反复发作[2]。热毒宁是临床上常用的清热解毒药，有较强的抗病毒、细菌作用[3]。有研究表明，腹泻患儿多表现免疫功能低下[4]。本研究探讨热毒宁联合葡萄糖酸锌治疗小儿腹泻的疗效及对细胞免疫学的影响，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2015年4月至2016年9月我院收治102例腹泻患儿，按照随机数表法分为观察组和对照组，每组51例，其中观察组男27例，女24例;平均年龄(3.5±0.7)岁;平均病程(1.6±0.3)d;平均腹泻频率(7.1±2.1)次/d。对照组男28例，女23例;平均年龄(3.4±0.5)岁;平均病程(1.7±0.5)d;平均腹泻频率(7.3±2.2)次/d。2组患儿主要一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院医学伦理委员会批准，患儿家属知情同意。
1.2 诊断标准 大便较稀或呈水样，次数增多，且符合《中国腹泻病诊断治疗方案》[5]中相关诊断标准。
1.3 纳入标准 符合以上诊断标准者;病程≤3 d;轮状病毒感染者;初诊患儿。
1.4 排除标准 对本研究所用药物过敏者;胃病引起的腹泻;重度脱水患儿;伴有心、肝、肾等功能不全者。
1.5 脱落与剔除标准 中途退出研究者;病历资料不全者。
1.6 治疗方法 2组均给予补液、平衡水电解质等对症治疗，对照组采用蒙脱石散(湖北汇中制药股份有限公司，国药准字H20067391，3 g)治疗，口服，3 g/次，3次/d。观察组采用热毒宁联合葡萄糖酸锌治疗，静脉滴注热毒宁注射液(江苏康缘药业股份有限公司，国药准字Z20050217)，0.7 mL/kg，1次/d，葡萄糖酸锌口服溶液(湖北纽兰药业有限公司，国药准字H20065564)，20 mg/d。2组均连续治疗3 d。
1.7 观察指标 1)观察比较2组治疗后2 d大便频率、大便性状复常时间等临床表现。2)采集2组患儿晨起静脉血，采用郭峰法[6]检测红细胞C3b花环率(RC3bRR)、红细胞免疫复合物花环率(RICR)、红细胞免疫黏附促进因子(RFER)和抑制因子(RFIR)等红细胞免疫学指标水平;采用流式细胞仪检测CD3+、CD4+、CD8+比例，并计算CD4+/CD8+等细胞免疫学指标水平;采用放射免疫法检测血清中免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)和粪便中分泌型IgA(sIgA)等体液免疫学指标水平。
1.8 疗效判定标准[7] 临床症状消失，大便次数及性状恢复正常为痊愈;临床症状基本消失，大便次数及性状基本恢复正常为好转;临床症状、大便次数及性状无改善甚至加重为无效。总有效率=痊愈率+好转率。
1.9 统计学方法 本研究所有数据均采用SPSS 19.0统计软件进行分析，2组临床症状表现及免疫功能指标以均数±标准差(±s)表示，进行t检验;2组临床治疗效果以率表示，进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组临床治疗效果比较 对照组临床治疗总有效率为76.47%(39/51)，显著低于观察组的90.20%(46/51)(P<0.05)。
2.2 2组治疗后2 d临床表现比较 对照组大便频率与观察组差异无统计学意义(P>0.05)，大便性状复常时间长于观察组(P<0.05)。见表1。
2.3 2组免疫指标水平比较
2.3.1 2组红细胞免疫指标水平比较 治疗前2组RC3bRR、RICR、RFER、RFIR比较，差异无统计学意义(P>0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组RC3bRR、RICR、RFER均显著升高，RFIR显著下降(P<0.05)，2组差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3.2 2组细胞免疫指标水平比较 治疗前2组CD3+、CD4+、CD8+比例及CD4+/CD8+比较，差异无统计学意义(P>0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+均显著升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)，2组间及治疗前后CD8+比例无显著变化(P>0.05)。见表3。
2.3.3 2组体液免疫指标水平比较 治疗前2组血清IgA、IgG及粪便sIgA水平比较，差异无统计学意义(P>0.05);与同组治疗前比较，治疗后2组血清IgA、IgG及糞便sIgA水平均显著升高(P<0.01)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。
3 讨论
小儿腹泻在秋、夏季节发病率较高，其致病因素有很多种，最常见的致病因素为病毒感染，轮状病毒是最常见的病原体[8]。轮状病毒侵袭患儿小肠绒毛膜上皮细胞引起小肠绒毛膜轻度水肿，导致肠腔中乳糖酶水平下降，降低肠腔对乳糖等的耐受性，引起渗透性腹泻。儿童时期胃肠道发育不成熟，肠通透性大，病毒易侵害，损伤肠黏膜，临床上常采用肠黏膜保护剂蒙脱石散治疗，但治疗效果不佳[9]。
中医学理论将小儿腹泻归属“泄泻”范畴，认为患儿脏腑内形气未充，脾胃不足，易感外邪，或饮食内伤引起腹泻，正如《景岳全书》中所言“泄泻之本，无不由脾胃”[10]。脾胃升降失常为其病机，脾主运化，运化体内水谷精微并配合肾、三焦、膀胱运化水湿;胃主受纳，接受容纳水谷，为水谷之海，胃和脾一纳一运，化生精气，分布全身。脾主升，胃主降，共同完成食物的消化吸收，若脾胃升降失常，则水谷不化、清浊不分形成泄泻[11]。《医宗必读》中有言“无湿不成泻”，因此治疗小儿腹泻应以祛湿为原则。热毒宁注射液主要成分为栀子、金银花和青蒿，其中栀子归胃、三焦经，具有清热利湿之功效;金银花归大肠、胃经，可清热解毒;青蒿归三焦、肾经，补中益气，主治泄泻[12]。腹泻患儿体内锌元素水平比正常儿童低，在缺锌状态下会损伤患儿肠黏膜[13]，故本研究采用锌制剂治疗小儿腹泻，葡萄糖酸锌口服溶液是常用的补锌药，有研究表明[14-15]，葡萄糖酸锌口服液可缩短小儿腹泻病程，改善患儿临床症状。本研究结果表明，对照组临床治疗总有效率显著低于观察组;对照组大便频率与观察组差异无统计学意义，大便性状复常时间长于观察组，说明热毒宁联合葡萄糖酸锌可改善腹泻患儿临床表现，效果显著。
研究表明，小儿腹泻的发生不仅与轮状病毒数量、毒力有关，还与免疫功能密切相关[16-17]。多数腹泻患儿存在免疫功能紊乱，而锌在免疫系统的发育中具有重要作用，锌参与多种酶的合成，对免疫球蛋白的分泌有一定的影响，缺锌后肠道淋巴细胞生长发育受到影响，抑制肠道细胞修复能力，从而使肠道组织修复能力下降，不能抵御病毒的侵害[18]。有研究表明，腹泻患儿免疫功能低下与缺锌有一定相关性[19]。补锌后能促进肠黏膜保持完整性，增强肠黏膜对肠腔内水和钠的重吸收，达到平衡水电解质的作用，可减少对肠黏膜细胞的损伤，促进肠上皮修复，提高机体抵御病毒的能力[20]。本研究结果表明，与同组治疗前比较，治疗后2组RC3bRR、RICR、RFER均显著升高，RFIR显著下降，2组间差异有统计学意义;治疗后2组CD3+、CD4+比例及CD4+/CD8+均显著升高，且观察组高于对照组，2组间及治疗前后CD8+比例无显著变化;治疗后2组血清IgA、IgG及粪便sIgA水平均显著升高，且观察组高于对照组，说明热毒宁联合葡萄糖酸锌对腹泻患儿的红细胞免疫、细胞免疫及体液免疫功能都有所改善，可能是热毒宁可抑制轮状病毒的生长，葡萄糖酸锌可修复肠黏膜，刺激机体Ig水平升高，其中sIgA可直接抵御轮状病毒，避免轮状病毒侵袭肠黏膜[21]。
综上所述，热毒宁联合葡萄糖酸锌可提高腹泻患儿红细胞免疫、细胞免疫及体液免疫功能，改善患儿腹泻临床表现，效果显著。
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作者：王丽艳
摘要目的：探討中西医结合治疗中晚期非小细胞肺癌患者近期疗效及对患者肿瘤标志物、细胞免疫功能和生命质量的影响。方法：选取2013年12月至2016年12月昆山市第二人民医院收治的中晚期非小细胞肺癌患者94例，按照随机表法分为观察组与对照组，每组47例。观察组采用中西医结合治疗，对照组仅采用GP化疗方案治疗。2组均以21 d为1疗程，连续3个疗程后评价疗效。比较2组近期疗效，治疗前后血清肿瘤标志物和细胞免疫功能变化，生命质量改善和不良反应情况。结果：观察组近期总有效率(6383%)高于对照组(4043%)(P<005)。2组治疗后癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平降低(P<005);观察组治疗后CEA、CA199和NSE水平低于对照组(P<005)。观察组治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+增加(P<005)，而对照组治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+降低(P<005);观察组治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+高于对照组(P<005)。观察组生命质量提高率(5957%)高于对照组(3617%)(P<005)。观察组胃肠道反应、白细胞减少、血小板减少及乏力发生率低于对照组(P<005)。结论：中西医结合治疗中晚期非小细胞肺癌患者近期疗效明显，且可改善患者血清肿瘤标志物和细胞免疫功能，提高患者生命质量，降低不良反应，具有重要研究价值。
关键词中西医;中晚期非小细胞肺癌;近期疗效;癌胚抗原;糖类抗原199;神经元特异性烯醇化酶;细胞免疫功能;生命质量
Clinical Efficacy of Traditional Chinese Medicine Combined with Western Medicine on Patients with Advanced Nonsmall Cell Lung Cancer and its Effects on Tumor Markers， Cellular Immune Function and Quality of Life
Shan Kuizhong1， Jiang Ziyu2， Huang Hui3
(1 Department of Oncology， Second People′s Hospital of Kunshan， Kunshan 215300， China; 2 Department of Oncology， Jiangsu Research Institute of Traditional Chinese Medicine， Nanjing 210028， China; 3 Department of Respiratory Medicine， Kunshan TCM Hospital， Kunshan 215300， China)
肺癌是一种临床上常见的恶性肿瘤，其发病率和病死率均位居肿瘤第1位，且其发病率呈不断上升趋势[1]。肺癌可分为小细胞肺癌与非小细胞肺癌，主要为非小细胞肺癌，所占比例超过80%[2]。非小细胞肺癌具有恶性程度高和生物学特性复杂等特点，目前手术、放疗和化疗为主要治疗手段[34]。但大多数肺癌早期无明显症状，易被忽视，临床上一旦經发现即为晚期，因此使得患者错失最佳治疗时机[5]。近年来晚期非小细胞患者采用中西医结合治疗近期疗效显著，且不良反应小[68]。本研究探讨中西医结合治疗中晚期非小细胞肺癌患者近期疗效及对患者肿瘤标志物、细胞免疫功能和生命质量的影响。
1资料与方法
11一般资料
选取2013年12月至2016年12月期间中晚期非小细胞肺癌患者94例。按照随机数字表法随机分为观察组与对照组，每组47例。观察组中男28例，女19例年龄30～73岁、平均年龄(5939±471)岁，TNM分期：Ⅱb期10例、Ⅲ期23例、Ⅳ期14例，病理类型：鳞癌19例、腺癌22例、低分化癌6例。对照组中男27例，女20例，年龄31～75岁、平均年龄(5897±503)岁，TNM分期：Ⅱb期9例、Ⅲ期25例、Ⅳ期13例，病理类型：鳞癌19例、腺癌23例、低分化癌5例。2组一般资料比较，差异无统计学意义(P>005)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。
12诊断标准
依据《中药新药临床研究指导原则试行》[9]中相关诊断标准：刺激性、阵发性干咳，咯血，持续或间断性痰中代谢，病变累及胸壁或胸膜则可出现持续剧烈的胸痛。
13纳入标准
1)入组患者均经组织病理学或者细胞学证实;2)患者KPS评分≥70分，且患者预计生存时间≥3个月;3)签署知情同意书者。
14排除标准
1)合并肝癌、胃癌、宫颈癌等其他恶性肿瘤者;2)哺乳期或者妊娠期妇女;3)合并肝、肾功能不足者;4)精神疾病者。
15脱落与剔除标准
1)治疗依从性差者;2)不能耐受不良反应者;3)中途退出，未完成治疗者。
16治疗方法
对照组：采用GP化疗方案，注射用吉西他滨(江苏奥赛康药业股份有限公司，国药准字H20093698)1 250 mg/m2，以250 mL的09%氯化钠注射液稀释后30 min静脉滴注，d1、d8;顺铂(云南生物谷灯盏药业有限公司，国药准字H20043889)25 mg/m2，稀释后静脉滴注，d1～3。以每21天为1个化疗周期。观察组：在对照组基础上结合复方苦参注射液(山西振东制药股份有限公司，国药准字Z14021231)，15 mL/次，1次/d，静脉滴注。2组均以21 d作为1疗程，连续3个疗程后评价疗效。
17观察指标
1)观察2组治疗前后肿瘤标志物变化，分别于治疗前后抽取3 mL外周静脉血，离心半径15 cm，3 000 r/min离心10 min，置于-20 ℃下保存待测;2)观察2组治疗前后细胞免疫功能变化，分别于治疗前后采集3 mL外周静脉血，将其放置于EDTA抗凝管中，且依次加入10 μL CD3+、CD4+、CD8+抗体，放置于室温条件下避光孵育30 min，然后加入溶血素200 μL于每管中，于室温条件下避光放置15 min，裂解红细胞。观察溶液澄清透明后，加入1 mL的预冷磷酸盐缓冲液(PBS)溶液中，再放置于室温条件下以离心半径15 cm，3 000 r/min，离心12 min，分离血清，然后再滴加100 μL的1%多聚甲醛溶液中固定，测定外周血T淋巴细胞亚群，应用美国BD公司的流式细胞仪及配套试剂;3)观察2组患者生命质量改善情况，依据KPS评分评价，治疗后≥10分为生命质量提高，变化<10分为生命质量稳定，减少≥10分为生命质量降低;4)观察2组不良反应情况。
18疗效判定标准
1)完全缓解：患者肿瘤完全消失;2)部分缓解：患者肿瘤消退50%及以上，同时患者未出现新病灶;3)稳定：患者肿瘤消退<50%;4)进展：患者肿瘤增大≥25%或者出现新病灶[9]。
19统计学方法
以SPSS 190统计软件分析数据，计量资料以(±s)表示，组间比较时使用方差比较用t检验。计数资料则以率表示，用χ2检验。以P<005为差异有统计学意义。
2结果
212组近期疗效比较
观察组近期总有效率高于对照组(P<005)。见表1。
222组血清肿瘤标志物变化比较
2组治疗前癌胚抗原(CEA)、糖类抗原199(CA199)和神经元特异性烯醇化酶(NSE)水平比较，差异无统计学意义(P>005);2组治疗后CEA、CA199和NSE水平降低(P<005);观察组治疗后CEA、CA199和NSE水平低于对照组(P<005)。见表2。
3讨论
中医学认为晚期非小细胞肺癌属“肺痿”“肺积”及“癥瘕积聚”等范畴，认为其发病主要是由于正气亏虚、邪气所侵、气滞血瘀、脏腑失和、痰凝毒聚而致，晚期非小细胞肺癌多属正虚邪实之证，其根本病理改变主要为肺气虚阴虚、日久气滞血瘀，且痰瘀互结[10]。复方苦参注射液是由苦参、土茯苓等提取而成的一种纯中药制剂，具有散结止痛、凉血解毒和清热利湿功效。现代药理研究表明，复方苦参注射液有效成分主要为苦参碱、氧化苦参碱等，对肿瘤细胞有直接杀伤作用，对肿瘤血管内皮细胞有明显抑制作用，并且对正常细胞无损伤;可激活机体免疫系统、抗感染及促进抗体的生成和释放等作用，且能够有效降低化疗过程中疼痛、胃肠道反应等[1112]。此外，复方苦参注射液对癌细胞有一定促细胞凋亡作用，能够改善细胞周期，发挥抑制细胞增殖效果[13]。有学者研究报道显示，复方苦参碱可缓解晚期非小细胞肺癌疼痛，改善日常生活水平[14]。本研究结果表明，观察组近期总有效率高于对照组，说明复方苦参碱注射液联合GP方案可提高近期疗效;观察组治疗后CD3+、CD4+和CD4+/CD8+高于对照组，说明复方苦参碱注射液联合GP方案可改善患者细胞免疫功能;观察组生命质量提高率高于对照组，说明复方苦参碱注射液联合GP方案可改善患者生命质量;观察组胃肠道反应、白细胞减少、血小板减少及乏力发生率低于对照组，说明复方苦参碱注射液联合GP方案可降低不良反应发生。
肿瘤标志物主要由肿瘤细胞产生且释放入血，能够反映恶性肿瘤的发生和进展。CEA是一种较早被用于肺癌标志物，有学者研究证实非小细胞肺癌患者CEA水平明显高于小细胞肺癌，且随着病情的不断加重，CEA水平明显上升[1516]。CA199是一种低聚糖类肿瘤相关抗原，该肿瘤标志物最早发现其在胆道系统和胰腺的恶性肿瘤合成明显上升，目前发现在乳腺癌、肺癌等恶性肿瘤中血清CA199水平明显上升[1718]。NSE是肺癌常用的一种肿瘤标志物检测指标，是神经源性细胞分泌的一种蛋白酶[19]。NSE水平与小细胞肺癌病情和预后明显相关，且其血清水平越高说明患者预后越差[20]。本研究结果表明，观察组治疗后CEA、CA199和NSE水平低于对照组，说明中西医结合治疗可降低CEA、CA199和NSE水平。
综上所述，中西医结合治疗中晚期非小细胞肺癌患者近期疗效明显，且可改善患者血清腫瘤标志物和细胞免疫功能，提高患者生命质量，降低不良反应。但本研究相对还存在不足，纳入研究对象相对较少，观察疗程较短，因此，还需在后续研究中增加纳入研究对象，延长观察疗效，进一步深入研究，提供可靠参考价值。
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(2017-07-30收稿责任编辑：杨觉雄)
作者：单魁中 姜子瑜 黄辉
[摘要] 目的 探究行嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗难治性急性淋巴细胞白血病的护理要点。 方法 选取2017年1月～2018年12月我院接诊的难治性急性淋巴细胞白血病患者120例作为研究对象，全部患者均采用嵌合抗原受体(CAR-T)治疗，根据护理方式进行分组，分为实验组(针对性护理)与对照组(常规护理)，各60例，分析两组患者的焦虑评分、抑郁評分、并发症发生率及护理满意度。 结果 护理前，两组患者的焦虑和抑郁评分无统计学意义(P>0.05)，护理后，两组患者的SAS和SDS评分均明显下降，且实验组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05);对照组中12例患者发生细胞因子释放综合征、12例患者发生肿瘤溶解综合征，并发症发生率为40.00%。实验组并发症发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05);实验组护理满意度为96.66%，明显高于对照组的(78.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。 结论 难治性急性淋巴细胞白血病患者接受嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗后，应给予整体护理干预，可达到良好的治疗效果，降低患者肿瘤溶解综合征和细胞因素释放综合征等并发症的发生，该种护理方式具有较高的安全性，值得在临床中推广。
[关键词] 嵌合抗原;受体T细胞;免疫治疗;难治性;淋巴细胞;白血病
[
Effect of targeted care in patients with refractory acute lymphoblastic leukemia treated with chimeric antigen receptor T cells (CAR-T)
HU Yuecong1 LIU Yonghua1 WANG Zhaoli2 DING Xiaofei3
1.Department of Hematology， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China; 2.ICU， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China; 3.Ward 1， Department of Orthopedics， Lishui People’s Hospital in Zhejiang Province， Lishui 323000， China
[
[Key words] Chimeric antigen; Receptor T cell; Immunotherapy; Refractory; Lymphocyte; Leukemia
急性淋巴细胞白血病是临床中极为常见的血液疾病，俗称血癌，是一种恶性肿瘤疾病，就当下的医疗技术手段而言，主要通过干细胞移植和化疗手段进行治疗，但患者仍然具有较高的复发率和死亡率[1-2]。目前针对肿瘤细胞表面表达的CD19抗体的免疫疗法(Chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T)在难治性B细胞白血病和淋巴瘤早期临床实验中的效果较为明显，其主要是通过不断刺激CAR-T细胞增殖和活化，从而达到杀伤白血病细胞的目的。尽管CAR-T给难治性白血病患者治愈带来了希望，但是在治疗过程中常会伴随不良反应，如肿瘤溶解综合征、细胞因子释放综合征等，因此在治疗过程当中应该密切观察患者的各项指标，做好护理，完善风险应对方案，其对患者的康复具有十分重要的意义[3-4]。本研究观察针对性护理在行嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗难治性急性淋巴细胞白血病患者中的应用效果，取得了不错的成绩，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2017年1月～2018年12月120例我院难治性急性淋巴细胞白血病患者为研究对象，全部患者均采用嵌合抗原受体(CAR-T)治疗，纳入标准：确诊为难治性急性淋巴细胞白血病者[5];排除标准：伴随有其他严重性疾病者[6]。纳入患者均签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准展开。依据护理方式不同分为实验组与对照组。实验组中，男36例，女24例，年龄34～76岁，平均(55.69±6.14)岁;对照组中，男34例，女26例，年龄35～77岁，平均(56.08±6.69)岁，两组患者的年龄、性别等数据对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 嵌合抗原受体(CAR-T)治疗 全部患者均采集外周淋巴细胞进行培养，采集淋巴细胞数量为4.8×109。患者入院后第2天，主要表现为全身性骨骼持续性胀痛，且以进行性加重为主要表现。患者无畏寒、发热等，若疼痛加剧较为严重，可适当口服止痛药物进行治疗，患者需要总共进行5次鞘内注射，并且脑脊液经检查均处于正常状态，为回输CAR-T细胞做准备，需要6 d后，再次收入实验室，在回输前6 d，若出现发热症状，且血小板过低，应给予患者头孢哌酮舒巴坦(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司，国药准字H20043769)进行治疗(口服，1次/d，2片/次)。回输前5 d应给予环磷酰氨(通化茂祥制药有限公司，国药准字H10950291)(每日2～4 mg/kg，连用10～14 d，休息2周重复)联合氟达拉滨(山西普德药业有限公司，国药准字H20067309)(每平方米体表面积25 mg磷酸氟达拉滨，每28天静脉给药连续5 d。每个小瓶用2 mL注射用水配制，每毫升配制溶液中含有25 mg磷酸氟达拉滨)进行化疗。回输前3 d患者体温恢复至正常，并未再发生发热现象。CAR-T细胞回输当天，患者不存在发热、咳嗽等现象，若患者发生重度贫血等症状，并且在皮肤下以及胸前存在紫癜为正常现象。若患者回输完成后6 d，患者存在下肢疼痛，肌肉酸痛，并伴有发热现象，应给予患者相应药物进行治疗，例如，萘普生胶囊(一次0.25 g，早晚各一次)(广东邦民制药厂有限公司，国药准字H44023049)。回输治疗11 d后，患者应停止使用升压药物，并且血压恢复正常，回输20 d，若患者持续存在上腹部胀痛等现象，应给予麦滋林颗粒(日本株式会社，批准文号H2009 1052)[每次1袋(0.67 g)，每日3次(共2 g)，直接口服]进行保胃治疗。回输22 d后，患者恢复正常。
1.2.2 护理方法 对照组按照《护理学》当中的操作规程实施常规护理，实验组患者实施针对性护理，具体如下：
①CAR-T细胞注射前护理：注射前使用的无菌层流床应采用洗必泰进行消毒处理，使用紫外线等消毒手段进行严格消毒，护理人员应给患者家属做好健康宣教工作，并做好相关预防感染的措施，使患者家屬能够积极配合治疗，同时应准备好相关物品，准备的物品有：带有刻度的杯子、固定的碗、吸管儿等护理物品，应准备好冰帽、吸氧面罩等物品，使用的医疗器械为心电监护仪、吸痰装置、滴注泵、汞柱血压计等，同时需要准备好常规药品，例如胺碘酮、硝酸甘油、多巴胺等。
②注射时护理：帮助患者建立静脉通路，直接将细胞液加入带有生理盐水的静脉滴注管，滴注完毕后，应使用生理盐水进行冲管。注射前应根据医嘱给予患者肌肉注射25 mg以及口服普生胶囊0.125 g，注射前30 min，应进行静脉血液采集检测。注射过程中应将CAR-T细胞血液与50 mL的生理盐水混合，滴注速度控制在每分钟40滴，并观察患者是否存在不良反应，若无不良反应，将滴速调整至100滴每分钟，患者细胞液输入完成后，应给予患者20 mL生理盐水进行冲管，对细胞液进行两次冲洗，注意观察患者的各项指标。
③输液后护理：应及时了解患者的血项变化情况，控制陪护人员数量，避免交叉感染[7-8]。护理人员对患者进行护理操作时，应严格保证无菌操作，佩戴手套口罩，患者应保持绝对卧床休息，根据医嘱给予患者进行抗感染治疗，若患者发热，进行发汗护理，注意保暖，若患者的体温在38.5℃以下，主要采用物理降温，并记录患者的体质量等相关指标变化，若患者出现低血压，及时报告上级医师并给予相应药物治疗[9-10]。
④健康宣教及心理护理，护理人员在对患者进行健康宣教以及心理干预前，应了解患者的社会背景、文化程度等相关信息，并根据患者的不同情况，采用针对性健康宣教，使用患者简单易懂的语言向患者讲解疾病的治疗方案、可能产生的后果，使患者积极配合治疗，同时应对患者进行心理干预，使患者认识到心理变化对疾病进程的影响，主要采用语言鼓励，积极疏导患者，帮助患者建立治疗疾病的决心。
1.3 观察指标
分析两组患者的焦虑评分、抑郁评分、并发症发生率和护理满意度。焦虑自评量表(SAS)包括20个项目，每个项目按出现频度做1～4级评分。自评者首先要明白整个量表的填写方法及涵义，随后在不受任何人影响下作出自我评定。将20个项目的得分求和，将总分乘以1.25取整，得到标准分。标准分<50分为正常，50～59分为轻度，60～70分为中度，>70分为重度。抑郁自评量表(SDS)主要目的在于评估抑郁状态的轻重程度和其在治疗中的变化趋势。与SAS量表评定方法相同。标准分<50分判定正常，50～60分判定轻度，61～70分判定为中度，>71分为重度。即分数越高，程度越深[11]。护理满意度采取调查问卷的方式进行数据收集，调查的内容包括对护理人员的满意度、药物以及医疗常识问答等10项内容，每一项为10分，整个调查表分值为100分，通过调查了解胃癌患者对护理的评价，如果调查分数≥80分代表非常满意，分数在60～80分代表满意，<60分为不满意。护理满意度=(非常满意率+满意率)[12]。
1.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立t检验，计数资料用[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者护理前后焦虑和抑郁评分比较
护理前，两组患者的焦虑和抑郁评分差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，两组患者的SAS和SDS评分均明显下降，且实验组下降更为明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
2.2 两组患者并发症比较
对照组中12例患者发生细胞因子释放综合征，12例患者发生肿瘤溶解综合征，并发症发生率为40.00%。实验组并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.3 两组患者护理满意度比较
实验组满意度为96.66%，明显高于对照组满意度(78.33%)，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
3 讨论
白血病是临床中极为常见的一种血液性疾病，危及患者的生命安全，而难治性急性淋巴细胞白血病在临床治疗中具有较高的困难程度，死亡率极高。近年来，随着医疗技术与手段的不断进步，嵌合抗原受体T细胞免疫治疗在临床中得以应用，使得难治性白血病患者有了治疗的新希望，并具有较高的安全性[13-14]。
随着科学技术的不断进步，对肿瘤细胞表面表达CD19抗原的研究更加深入，经过大量实践证明[15-17]，注射CD19嵌合抗原受体T细胞的免疫疗法，在治疗难治性急性淋巴细胞白血病方面效果显著，该种治疗方法主要是对基因改造技术加以利用，使表达T细胞CD19特异性嵌合抗原受体能够传染至T细胞当中，需要在体外对其进行扩增处理，随后可对患者进行注射。当CAT-R 细胞经过基因改造后，其表面具有特异性，能够对B细胞表面的CD19抗原起到识别作用，同时CD19抗原可以达到持续刺激CAR-T细胞的目的，使其不断增殖与活化，在患者的体内增殖可达1000倍，可有效杀伤白血病细胞。虽然该种治疗方式针对难治性白血病患者可带来一定的治愈希望，但该种治疗方式在治疗过程中可产生不良反应，例如细胞因子释放综合征、肿瘤溶解综合征等，并具有较高的致死率，患者是否发生并发症关系到患者治疗的成败[18-20]。本研究护理前，两组患者的焦虑和抑郁评分无统计学意义(P>0.05)，护理后，两组患者的SAS和SDS评分均明显下降，且实验组下降更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05);对照组中12例患者发生细胞因子释放综合征，12例患者发生肿瘤溶解综合征，并发症发生率为40.00%。实验组并发症发生率显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05);实验组护理满意度为96.66%，明显高于对照组(78.33%)，差异有统计学意义(P<0.05)。可见免疫治疗难治性急性淋巴可通过有效的护理手段干预，提高患者的治疗有效率。患者在进行回输治疗前应做好相关准备工作，例如对病房进行全面消毒，同时应准备好心电仪器以及多巴胺等相关药物，回輸治疗过程中，应对患者的生命体征进行重点观察，观察患者是否存在不良反应，若患者未发生不良反应，可加快滴速。注射完成后，重点对患者进行发热、低血压等多种并发症进行预防护理，应加强患者各项生理指标的监测力度，并给予患者抗生素进行抗感染治疗，同时给予患者相关疼痛护理，疼痛严重时，可采用药物止痛，若为中、轻度疼痛，可通过转移注意力法、音乐疗法等多种手段降低患者疼痛感，由护理人员对患者进行健康宣教，告知患者疾病的危害性，使患者认识到积极配合治疗以及护理的重要性，可通过了解护理人员的一般资料，对患者进行心理干预，护理人员应做到态度亲和，使患者能够树立起战胜病魔的决心。
综上所述，嵌合抗原受体T细胞(CAR-T)免疫治疗难治性急性淋巴细胞白血病配合护理干预可对患者的康复起到促进作用。
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(收稿日期：2019-05-24)
作者：胡月聪 刘永华 王兆丽 丁晓飞
【摘要】 目的：探究与分析细胞免疫及红细胞免疫在支气管哮喘患儿中的变化及与疾病严重程度的关系。方法：选取2019年6月-2020年12月的80例支气管哮喘患儿为观察组，同时期的80名体检健康同龄儿童为对照组。比较两组的细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD8+)及红细胞免疫指标(FEER、FEIR、RBC-C3bR、ATER)，比较观察组中不同严重程度(轻度、中度、重度及危重)者的检测结果，采用Spearman秩相关分析细胞免疫及红细胞免疫指标与支气管哮喘严重程度的关系。结果：观察组的CD3+、CD4+、FEER、RBC-C3bR及ATER均显著低于对照组，CD8+、FEIR均显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组不同严重程度者的CD3+、CD4+、CD8+、FEER、RBC-C3bR、ATER及FEIR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。Spearman秩相关分析显示，CD3+、CD4+、FEER、RBC-C3bR及ATER与支气管哮喘严重程度均呈负相关，CD8+及FEIR与支气管哮喘严重程度均呈正相關(P<0.05)。结论：支气管哮喘患儿的细胞免疫及红细胞免疫状态显著异常，且与疾病严重程度密切相关，因此在支气管哮喘患儿中的检测价值较高。
【关键词】 细胞免疫 红细胞免疫 支气管哮喘 患儿 疾病严重程度
[
[Key words] Cellular immunity Erythrocyte immunity Bronchial asthma Children Severity of disease
First-author’s address： Anshan Central Hospital， Liaoning Province， Anshan 114000， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.03.041
支气管哮喘的临床发病率较高，其中不乏小儿患者，对小儿呼吸系统的危害显著，极大地影响到患儿的健康状态乃至生长发育，因此对支气管哮喘患儿进行疾病诊断、治疗与防控的研究是重点[1-2]。临床中与支气管哮喘相关的免疫状态指标多见，其中细胞免疫及红细胞免疫均是在本类患儿中常见的免疫研究指标，但与此同时，研究结果的差异较为显著，且与疾病严重程度的关系研究少见，导致其在支气管哮喘患儿诊断与治疗中的参考价值有待进一步深入探究[3-5]。本研究就细胞免疫及红细胞免疫在支气管哮喘患儿中的变化及与疾病严重程度的关系进行探究与分析，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2019年6月-2020年12月的80例支气管哮喘患儿为观察组，同时期的80名体检健康同龄儿童为对照组。纳入标准：14岁以下者;对照组为体检健康者，观察组为支气管哮喘者;排除标准：合并其他呼吸系统疾病者;合并创伤者;合并感染者;合并慢性基础疾病者。家长对研究知情同意，本研究经医院伦理学委员会批准。
1.2 方法 采集两组儿童的外周静脉血，采集量为4.0 mL，将其进行细胞免疫及红细胞免疫的检测，细胞免疫指标为CD3+、CD4+及CD8+，红细胞免疫指标为FEER、FEIR、RBC-C3bR及ATER，上述指标分别采用流式细胞仪及郭峰法进行检测，由两名经验丰富的工作人员进行操作检测。统计及比较两组上述细胞免疫指标(CD3+、CD4+、CD8+)及红细胞免疫指标(FEER、FEIR、RBC-C3bR及ATER)，比较观察组中不同严重程度(轻度、中度、重度、危重)者的检测结果，采用Spearman秩相关分析细胞免疫及红细胞免疫指标与支气管哮喘严重程度的关系。
1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，重复测量的数据进行方差分析;计数资料以率(%)表示，比较采用字2检验。相关系分析进行Spearman秩相关分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组一般资料比较 对照组中男47名，女33名;年龄2.9～12.5岁，平均(7.0±1.2)岁。观察组中男46例，女34例;年龄2.9～12.7岁，平均(7.1±1.1)岁;严重程度：轻度者25例，中度者22例，重度者18例，危重者15例;其中轻度者男15例，女10例，平均年龄(6.9±1.4)岁;中度者男13例，女9例;平均年龄(7.1±1.0)岁;重度者男10例，女8例，平均年龄(7.1±1.2)岁;危重者男8例，女7例;平均年龄(7.0±1.3)岁。两组的性别与年龄比较及观察组中不同严重程度患儿的性别与年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组的细胞免疫指标比较 观察组的CD3+、CD4+均显著低于对照组，CD8+显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 观察组中不同严重程度者的细胞免疫指标比较 观察组不同严重程度者的CD3+、CD4+、CD8+比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4 兩组的红细胞免疫指标比较 观察组的FEER、RBC-C3bR及ATER均显著低于对照组，FEIR显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.5 观察组不同严重程度者的红细胞免疫指标比较 观察组中不同严重程度者的FEER、RBC-C3bR、ATER及FEIR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。
2.6 细胞免疫及红细胞免疫指标与支气管哮喘严重程度的关系分析 Spearman秩相关分析显示，CD3+、CD4+、FEER、RBC-C3bR及ATER与支气管哮喘严重程度均呈负相关，CD8+及FEIR与支气管哮喘严重程度均呈正相关(P<0.05)，见表5。
3 讨论
在支气管哮喘患儿的临床诊治研究中，与疾病相关的各类指标的研究多见，而机体免疫状态作为与各类疾病，包括呼吸系统疾病密切相关的方面，其在支气管哮喘患儿中的表达变化研究虽可见[6-7]，但是全面性及细致性有所不足，导致其在疾病诊断及治疗措施的制定方面缺乏参考依据。细胞免疫作为临床中较为常见的免疫指标，其中CD3+、CD4+及CD8+等T淋巴细胞亚群指标在机体免疫机制中发挥着极为重要的作用[8-9]，而既往研究认为，支气管哮喘患者的上述指标可呈现失衡状态，是与疾病发生发展密切相关的方面，但是其与疾病严重程度的关系分析不足，因此上述细胞免疫指标在支气管哮喘患儿中的细致探究需求较高[10-12]。另外，红细胞免疫作为近年来研究较热的免疫指标，其在呼吸道疾病患儿中的表达研究可见，但是其与支气管哮喘的细致关系研究不足，且其与疾病的关系研究差异较大，有研究认为其为继发性的失衡，并一步影响到机体的变态反应发生[13-15]，但是也有研究认为其在支气管哮喘患儿中的表达并未见失衡，因此进一步的细致探究极为必要。
本研究就细胞免疫及红细胞免疫在支气管哮喘患儿中的变化及与疾病严重程度的关系进行探究与分析，结果显示，支气管哮喘患儿的CD3+、CD4+、FEER、RBC-C3bR及ATER均显著低健康同龄儿童，CD8+及FEIR均显著高于健康同龄儿童，不同严重程度支气管哮喘患儿的上述细胞免疫及红细胞免疫指标差异显著，Spearman秩相关分析显示，CD3+、CD4+、FEER、RBC-C3bR及ATER与支气管哮喘严重程度均呈负相关，CD8+及FEIR与支气管哮喘严重程度均呈正相关(P<0.05)，因此认为支气管哮喘患儿可能存在明显的细胞免疫及红细胞免疫失衡情况。分析原因，细胞免疫的失衡可能在一定程度上导致IgE表达的异常，而IgE的异常表达更容易导致变态反应的发生[16-17]，而红细胞免疫的失衡则与其免疫复合物的增加，进而导致的超敏反应情况有关，且越为严重的患儿，其上述反应越为突出[18-20]，因此对于疾病的严重程度也有一定的反应作用。
综上所述，笔者认为支气管哮喘患儿的细胞免疫及红细胞免疫状态显著异常，且与疾病严重程度密切相关，因此在支气管哮喘患儿中的检测价值较高。
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(收稿日期：2021-06-18) (本文编辑：姬思雨)
作者：张帅
“生物细胞免疫治疗”来了，癌症不再是不治之症
随着人们生活水平的提高，卫生条件的改善，人类疾病谱也发生了明显的变化。目前，肿瘤已成为威胁人类生命和健康的首要敌人，其发病率也在逐年上升。因此，世界卫生组织将每年的2月4日定为世界抗癌日，呼吁大家关注癌症共同抗癌，值的庆祝的是在今年的
2.4世界抗癌日：癌症不再是不治之症，生物免疫治疗技术的诞生为癌症治疗带来了新的突破，人类有希望能够战胜癌症。
对癌症知识的缺乏，让众多癌症患者及其家属陷入迷茫，肿瘤患者需要了解癌症，需要正确地认识癌症，也需要得到最科学的方法对抗癌魔。面临日益高发的癌症“大敌”，医学专家们一直充满激情，不断努力，积极的寻求着解决办法。经过多年来的辛苦探索，他们终于找到了一种继传统的手术和放化疗之后的第四种肿瘤治疗模式——生物免疫治疗。生物免疫治疗技术的诞生为癌症患者带来了新的生存希望。人类战胜癌症的日子不在遥不可及。
据拥有此项技术的重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心的专家介绍，生物免疫治疗能迅速有效提高患者机体免疫力，让患者体内的抗癌细胞随时处于待命状态，限制癌细胞的增殖扩散，节制癌症的发生发展。生物免疫治疗是从患者自体外周血中分离出单个核细胞经过体外激活、修饰、扩增后回输到患者体内，调节和增强患者的免疫功能或直接杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞。
在杀伤肿瘤方面，生物免疫技术中经修饰改良的DC细胞能够准确追踪癌细胞的位置，然后调用CIK、巨噬细胞、NK、CTL细胞迅速对癌细胞进行围剿，使肿瘤不管是从数量上还是大小上迅速减小。在联合传统肿瘤治疗方面，生物免疫疗法发挥出了其独有的强大功效。在放疗化疗的同时运用生物细胞免疫疗法可显著改善患者免疫力，加大放化疗效果，降低其毒副作用。使患者可以“带瘤生存”。
临床上，生物免疫治疗弥补了传统的手术、放疗、化疗的弊端，已经被公认为二十一世纪肿瘤综合治疗模式中最活跃、最有发展前途的一种治疗手段。也是世界目前唯一有希望完全消灭肿瘤细胞的治疗手段。
目前，重庆新桥医院肿瘤生物治疗中心的“生物免疫治疗”技术自应用于临床以来，获得了患者的一致好评，并吸引了全国各地众多患者前往治疗。从临床接治的3000多例患者效果来看，其实际的疗效已经超过了研究者们的预期。权威专家指出，这种“自体细胞治疗技术”开辟了继传统手术、放疗、化疗之外的新的治疗模式，能够通过细胞免疫作用杀灭肿瘤细胞，为我国的肿瘤治疗开辟出新的途径，并展示了光明前景。
【摘要】 作为一种具有靶向性的生物大分子，单克隆抗体始终是人们关注的热点之一，被广泛用于治疗肿瘤、病毒感染和抗移植排斥等。但鼠源单克隆抗体的临床应用受限于诱导产生人抗鼠抗体、肿瘤渗入量低、亲和力低和半衰期短等。随着分子生物学技术的发展及其向各学科的渗透，通过基因操作技术对抗体进行改造，可使其适用于多种疾病的治疗。抗体人源化已经成为治疗性抗体的发展趋势，同时各种抗体衍生物也不断涌现，它们从不同角度克服了抗体本身的应用局限，也为治疗人类疾病提供了利器。本文简要介绍上述技术的基本原理、特点和治疗性抗体的研究进展。
【关键词】人--鼠嵌合抗体 生物导弹 人源化抗体 双特异性抗体 【正文】
一、治疗性抗体技术的研究背景 2000年前，人们将自白喉杆菌培养上清液中分离到的可溶性毒素注入马体内，发现得到的抗血清可以治疗白喉，这是第一个用抗体治疗疾病的例子。随着免疫学和分子生物学技术的发展，以及抗体基因结构的阐明，DNA 重组技术开始被用于抗体的改造，人们可以根据需要对以往的鼠抗体进行相应的改造，以消除抗体应用的不利性状或增加新的生物学功能，还可用新的技术重新制备各种形式的重组抗体，标志着基因工程抗体时代的来临。自第一个基因工程抗体———人--鼠嵌合抗体于1984 年诞生以来，新型基因工程抗体不断出现，包括人源化抗体、单价小分子抗体(Fab、单链抗体、单域抗体等)、多价小分子抗体(双链抗体、三链抗体、微型抗体等)、某些特殊类型的抗体(双特异抗体、抗原化抗体、细胞内抗体等)及抗体融合蛋白(免疫毒素、免疫黏连素等)等。用于制备新型抗体的噬菌体抗体库技术成为继杂交瘤技术之后生命科学研究中又一突破性进展。在噬菌体抗体库的基础上，近年来又发展了核糖体展示抗体库技术，利用核糖体展示技术筛选抗体的整个过程均在体外进行，不经过大肠杆菌转化步骤，因此可以构建高容量、高质量的抗体库，更易于筛选高亲和力抗体和利用体外进行的方法对抗体性状进行改造，核糖体展示抗体库技术代表了抗体工程的未来发展趋势。
二、 各种抗体治疗作用的机理与应用 2.1 抗体的基本组成
抗体的基本单位是由4 条肽链组成的对称结构，包括2 条相同的重链和2 条相同的轻链。重链和轻链分别由可变区和恒定区组成。可变区中的互补决定区与抗体和抗原结合的多样性直接有关，而恒定区的结构与抗体的生物学活性相关。在少数情况下，抗体与抗原结合后可以对机体直接起保护作用，如用抗体中和毒素的毒性，但在多数情况下需要通过效应功能灭活或清除外来抗原。抗体的效应功能有2 类，一类是通过激活补体，产生多种生物学效应，如细胞裂解、免疫黏附及调理作用，促进炎症反应;另一类是通过抗体分子中的Fc 段与细胞表面Fc 受体的相互作用，通过其Fc段分别介导调理作用或抗体依赖性细胞毒作用。此外，治疗性抗体的效应和作用机理直接取决于它所识别的抗原决定簇，例如治疗非何杰金氏B细胞淋巴瘤的抗CD20 抗体能影响细胞膜上离子通道的功能，从而调节细胞的分化、增殖和凋亡。
由于多克隆抗体本身的局限性，所以直到单克隆抗体出现，抗体用于抗肿瘤治疗才真正得以实现。自从1978 年成功制备出第一株抗黑色素瘤单抗以来，相继出现了抗胃肠癌、肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤、胰腺癌、神经胶质瘤等的单克隆抗体。单克隆抗体杀伤肿瘤细胞的机制可能是抗体依赖性细胞介导的细胞效应(ADCC)及补体依赖性细胞溶解作用(CDC)。单克隆抗体与药物、毒素或放射性物质偶联，成为一种全新的“生物导弹”，可用于导向治疗，已越来越受到重视。另外，用单抗给予T 细胞所必需的重要表面信号分子交联的刺激信号和生长信号，体外诱导肿瘤特异性细胞毒T 淋巴细胞，可用于特异性、被动性的免疫治疗。
自身免疫病多与单或寡克隆抗体的异常增多有关。利用基因工程技术可制备针对这些异常抗体独特型的抗抗体或与自身抗体结合并抑制其作用，或制备能模拟抗原的内影像抗体用于中和体内的自身抗体。目前针对不同的发病机制，治疗方法趋于多样化。 许多变态反应与IgE 有关。Fc 片段可与变应原特异性IgE竞争结合嗜碱性粒细胞，封闭变应原介导的组胺释放。此外，还可生产出与患者IgE 竞争结合变应原的Fab 样分子。
2.2 免疫毒素
免疫毒素是一种毒素肽和细胞选择性靶向配体连接的融合蛋白，它能通过靶向结构域的特异结合功能使毒素传递到靶细胞并与之作用进而杀死肿瘤细胞。早期的免疫毒素是由无修饰生物毒素和鼠源抗体连接而成的，连接的方式常为化学偶联法。由于非人源的毒素和鼠源抗体导致的免疫排斥反应，以及低亲和力和无靶向特异性，使免疫毒素无法在临床中得到运用。
新型免疫毒素是将毒素肽和细胞选择性靶向配体都进行改造后，再用工程菌或工程细胞实现高效表达。细胞选择性靶向配体使用了工程抗体、转铁蛋白、表皮生长因子以及IL-2等。抗体的改造主要集中在降低免疫原性、提高亲和力和增强实体肿瘤渗入率等方面，包括改用小分子工程抗体、人源化抗体、人源抗体和突变的高亲和力抗体等。
2.3 抗体-细胞因子融合蛋白
细胞因子能激活某些免疫细胞，包括单核细胞、巨噬细胞 、NK细胞、T细胞和B细胞等。应用细胞因子治疗癌症能够引起免疫应答，但这种免疫反应是非特异的，常产生全身毒性。有人尝试使用抗体工程技术将细胞因子与抗体连接形成融合蛋白，通过靶向作用，细胞因子在肿瘤组织的靶细胞上聚集，在局部杀伤肿瘤细胞，而非特异性毒性将减少或消失 。常用的细胞因子包括IL-
2、IL-12和GM-CSF 等，融合的部位可以是全长型抗体或ScFv的N端或C端。抗体-细胞因子融合蛋白作为一种新型的肿瘤免疫治疗药物，其抗体功能域可引导细胞因子浓集在肿瘤组织的微环境中，之后抗体部分直接抑制肿瘤细胞活性，并诱导二次免疫应答，多重作用的相加使抗体-细胞因子融合蛋白对肿瘤的抑制作用明显强于单独使用抗体或细胞因子。由于全长型抗体Fc上存在两个效应细胞结合位点，功能更为强大，其中一个位点与细胞因子结合，激活效应细胞，另一个与FcγR结合，引发抗体依赖细胞的细胞毒作用 (ADCC)。
三、治疗性抗体的制备技术与研究意义
由识别一种抗原决定簇的细胞克隆所产生的均一性抗体称为单克隆抗体，可视为第二代抗体。由于其具有特异性高、亲和力强、效价高、血清交叉反应少等优点，已经在基础研究、临床诊断及治疗、免疫预防等领域发挥了重要作用。在治疗上，单克隆抗体主要用于抗肿瘤、抗器官移植排斥反应、抗感染、解毒等。近年来将单抗与核素、各种毒素(如白喉外毒素或蓖麻毒素)或药物通过化学偶联或基因重组制备成导向药物，用于肿瘤的治疗成为研究的重点。制备单克隆抗体的常规方法是免疫小鼠，杂交瘤可在实验动物中产生无限量单克隆抗体。对大多数杂交瘤来说，现已可用体外方法生产单克隆抗体而无需应用动物。体外单克隆抗体生产系统已有多种，但大规模生产治疗性单克隆抗体需用中空纤维系统，其成功与否取决于杂交瘤的固有特性，如细胞生长和单克隆抗体生产能力等。因此，大量生产以供临床研究应用还有困难，但有几种方法可以解决这些问题，如嵌合单克隆抗体、人源化单克隆抗体和全人单克隆抗体的产生。其中，人源化抗体是一个重要的里程碑，并伴随着一系列重大的技术革新，如PCR技术、抗体库技术、转基因动物等。人源化抗体的形式也从最初的嵌合抗体、改型抗体等逐步发展为今天的人抗体。抗体人源化已经成为治疗性抗体的发展趋势，同时各种抗体衍生物也不断涌现，它们从不同角度克服了抗体本身的应用局限，也为治疗人类疾病提供了更多利器。
人源化抗体是从鼠源单抗到全人抗体的过渡形式，在鼠单抗的基础上，用人抗体恒定区置换鼠抗体的相应部位，形成人鼠嵌合抗体。利用DNA重组技术将鼠单抗的轻、重链可变区基因插入含有人抗体恒定区的表达载体中，转化哺乳动物细胞表达人鼠嵌合抗体，其人源化程度可达到70%左右。嵌合抗体完整地保留了异源单抗的可变区，最大限度地保持了其亲和性，降低了免疫原性。美国食品药品管理局(FDA)批准的抗体药物中有4个是嵌合抗体。但由于其整个可变区都是异源的，所以嵌合抗体的异源性还很明显，解决HAMA的效果并不理想。
由于天然抗体主要是通过调理作用、ADCC 或依赖补体的细胞毒效应起到杀伤靶细胞的作用，因此天然抗体的细胞毒效应有限。下列几种途径可以增加抗体对靶细胞的杀伤，如免疫结合物、抗体细胞因子融合蛋白、双特异性抗体、细胞内抗体等。
双特异性抗体亦称双功能抗体，是同一抗体的3 个抗原结合部位分别针对3 个不同的抗原，在结构上是双价的，而与抗原结合的功能是单价的。双特异性抗体可以用化学交联、细胞融合和基因工程等方法获得。由于它可以同时与3 种抗原发生反应，并使之交联，因而可介导标记物与靶抗原的结合，或使某种效应分子定位于靶细胞;此外，又由于它与抗原结合的单价性，不易引起靶抗原的调变，从而可提高抗体的某些生物学效应。双特异性抗体重链的异质性使其FC 片段与FC受体结合的能力明显减弱，减少了该抗体在体内的非特异性分布。双特异性抗体的这些特性使它在诊断和治疗上有广泛的应用前景。目前，作为治疗肿瘤用的双功能抗体常采用抗肿瘤相关抗原(TAA)及CD3 或抗TAA 及CD16，这类双特异性抗体在
荷瘤动物模型中无论是抑瘤试验还是杀伤试验均获得了良好结果。无论采用何种免疫活性细胞的效应分子，其杀伤均无MHC限制，这为临床应用提供了许多方便，目前已有一些双功能抗体正在进行临床试验。
一般的抗体在细胞内合成后分泌到胞外，如果在抗体的N端或C端加入引导序列，就能使抗体表达定位在亚细胞部位，如胞浆、线粒体、内质网或细胞核部位。这种在细胞内合成并作用于细胞内组分的抗体称为细胞内抗体或内抗体。细胞内抗体可以提供一种独有的研究分子功能的新方法，它可以在细胞内抑制病毒复制、抑制生长因子受体或癌蛋白表达，因此有用于基因治疗的前景，研究较多的是用细胞内抗体抑制I型人类免疫缺损病毒I型(HIV-I)和抗肿瘤。
双特异抗体是指具有两种抗原结合特性的抗体，可同时结合两个不同的抗原或抗原决定簇。与mAb相比，双特异抗体具有以下优点：(1)较低浓度即可杀伤或溶解肿瘤细胞;(2)对低表达或不表达肿瘤相关抗原的肿瘤细胞有杀伤或抑制作用;(3)激活结合的细胞毒性T淋巴细胞，发挥多种生物学效应，协助杀伤肿瘤细胞。早期研制双特异抗体的方法是采用细胞工程，即将两株各自分泌不同特异性单克隆抗体的杂交瘤细胞再融合得到四源杂交瘤，或将一株杂交瘤细胞与免疫的脾细胞融合得到三源杂交瘤，这两种杂交瘤被称为二次杂交瘤)。多倍杂交瘤细胞的稳定性差，BsAb的产量少且活性低，费时费力，临床应用时存在人抗鼠抗体免疫反应 (HAMA)，因此不适用于临床。20世纪90年代起，基因工程和蛋白质工程在抗体生产和改造中得到了成功应用，由此产生了抗体工程。应用抗体工程生产BsAb，具有分子量小、方法稳定、可大量生产、成本显著降低和操作简便等优点。
四、治疗性抗体的研究方向与存在问题
抗体应用于人类疾病的治疗已有很长的历史，但其发展历程是曲折的，自单克隆抗体;杂交瘤技术宣告诞生以来，历经多年反复。目前，FDA 已经批准21 个治疗性单抗上市。近年来，科学界和医药产业界都对治疗性抗体的研究表现出越来越多的关注。人源化抗体和人抗体的出现为治疗性抗体的广泛应用带来了新的希望。但人抗体是否可以解决鼠抗体临床应用中出现的所有问题，还有待大量临床试验的检验。影响抗体免疫原性的因素很多，如抗原呈递方式、次级信号系统以及患者的个体差异性等，而抗体的人源化只能解决一个方面的问题。同样，抗体衍生物也会面临诸如免疫原性、毒副作用等自身固有的问题，所以可行的发展方向是在完善人抗体技术的同时，推进治疗性小分子抗体衍生物的研究。根据临床实际设计灵活的治疗方案，使人源化抗体和抗体衍生物互为补充，达到最佳治疗效果。从已上市的抗体药物不难看出，未来的治疗性抗体将朝着人源化和小型化发展，两条途径的结合将最大程度地克服鼠单抗的缺陷使抗体药物得到更为深入和广泛的应用。
五、治疗性抗体的发展前景
单克隆抗体技术的问世,使研究和生产治疗性单抗药物成为现实。随着基因工程技术的发展,新型的重组抗体技术也随之而生。
人们可以利用DNA重组技术对鼠源抗体进行人源化改造、构建合成或半合成抗体库及噬菌体抗体库,从中筛选获得人源抗体,甚至利用转基因小鼠直接获得人源抗体。抗体药物发展的趋势也从鼠源、人-鼠嵌合、人源化到全人源。近年获得批准的抗体药物以全人源为主。1996年至2008年间进入临床研究的人源化单克隆抗体中45%用于治疗肿瘤,28%个用于治疗免疫紊乱。抗体药物的发展进入研发、回报的良性循环,成了国际制药业争夺的焦点。文章就治疗性抗体发展的历史、现状、市场及未来展望作了简要综述。利用抗体工程研制更有效的治疗性抗体的前景非常光明尽管还存在很多问题。实践已经证明，许多新型工程抗体可以在原核或真核细胞中实现高效表达，它们具有较长的半衰期和生物学效应，大多为ScFv、Fab或它们的多聚体，能够有效进入肿瘤细胞，具有比较理想的治疗效果。新型抗体工程技术的不断出现，将为抗体改造提供了强有力的技术平台。相信不久的将来，治疗性抗体会在人类疾病的治疗中扮演重要的角色。
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