基于居民健康档案的双向转诊信息资源共享平台研究
摘要：本文在分析双向转诊和居民健康档案建设存在问题的基础上，对基于居民健康档案的双向转诊信息资源共享平台进行研究。以居民健康档案为核心，构建双向转诊的信息资源共享平台，实现了二者之间的相互促进、良性发展，为居民提供全方位、连续的医疗卫生服务。
关键字：健康档案;双向转诊;共享平台
Key words：Health Records; Two-way Referral; Sharing Platform
近年来，医疗卫生领域的信息化建设进一步加强，电子病历、LIS、PACS等系统的广泛应用不仅提高了医院的工作效率，同时也提升了医院信息化管理的水平，尤其是患者诊疗信息的共享方面。相对于大型医院的医疗卫生水平、信息化建设的水平快速发展，社区卫生服务的水平、信息化建设方面却受到了很多因素的制约，尤其是中小型城市。然而，随着经济的发展、人民生活水平的提高、人口老龄化等问题，人民群众对医疗卫生服务提出了更高、更多方位的需求，这些需求仅仅靠一些大医院是无法实现的，这就需要整合卫生资源，构建新的医疗信息共享模式，实现区域内医疗数据交换与共享，为群众提供全方位、连续的医疗卫生服务。
1 概述
1.1 双向转诊
我国在1997年开展社区卫生服务工作的同时，提出了建立双向转诊制度。2003年开始，全国在加快推进社区卫生服务工作的同时，也加快了社区与医院之间的双向转诊工作。所谓双向转诊就是基于患者病情、居民健康的需要下，而在上下级医疗机构之间或综合医院与专科医院间的转院①疾病诊治过程[1]。社区卫生服务机构由于设施和技术水平等方面因素，无法诊断治疗的患者转向上级医院，当患者病情平稳后则可转入社区卫生服务进行继续治疗或者疾病的康复。双向转诊是解决当前我国医疗卫生资源配置不均衡、引导患者合理就医、提高卫生资源的合理利用的有效手段之一。
1.2 居民健康档案
2009年，作为“新医改”推进中的重大民生工程——居民健康档案(Personal health record，PHR)，被列为政府财政支持的，免费为居民提供的基本公共卫生服务项目。卫妇社发(2009]113号文中将“健康档案”定义为：健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录，是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录[2]。推行居民健康档案一项民生工程，同时又具有极其重要的现实意义。健康档案是连续、动态的反映居民的健康状况，从居民的角度，它可以帮助居民详细、连贯的记录及分析健康状况;从医护人员角度，它可以为医护人员提供患者既往病史资料，包括以往检查、治疗及疾病发生发展信息，既可以减少重复检查，降低医疗费用，又可以提出有针对性的治疗方案;从卫生管理部分角度，它为卫生政策制定提供科学依据，同时又可以监控医疗机构行为，提高医疗质量。
2 双向转诊和居民健康档案实施过程中存在的问题双向转诊与居民健康档案建设推行多年，取得了一些成绩，但是在实施的过程中还存在着一些问题。
2.1 双向转诊实施过程中存在的问题
(1)社区居民方面
社区居民传统的就医观念会制约双向转诊的实施。他们认为大医院的医疗水平较高，对社区卫生服务机构不信任，所以当其患病后首诊医疗机构选择就会直接跳过社区卫生服务机构，直接到大医院就診，社区卫生服务机构首诊率偏低。长此以往，社区卫生服务机构的基本医疗功能得不到发挥，大医院大部分的资源都在处理常见病、多发病，各级医疗机构未能“各司其职”，人民群众看病难的问题会越来越严重。另外，社区居民对双向转诊的知晓度不高、认识不全面也会影响双向转诊的实施。社会对双向转诊的宣传不足，居民知晓度不高，对双向转诊缺乏认识或者在认识上存在一些误区，愿意转上级医院的多，疾病康复期愿意下转回社区的人较少，影响了双向转诊服务的连续性。
(2)社区卫生服务机构方面
社区卫生服务机构全科医生数量不足，医疗仪器设备缺乏导致社区卫生服务机构的“守门人”作用发挥不充分。社区医疗机构信息化水平相对较低，居民健康档案建立不完善。社区医护人员缺乏与患者互动的主动性，没有对转诊后的患者治疗康复情况进行回访。多方面原因影响了医疗服务的及时性和连续性[3]。
(3)政府机构方面
虽然政府制定了相关的双向转诊政策，但是实际操作性不强，同时又缺乏有效的约束政策和监管机制，也是双向转诊下转率偏低的原因之一。政府财政对基层医疗服务机构投入相对较少，也在一定程度上制约了双向转诊的发展。缺乏医疗信息共享平台，上下级医疗机构间的医疗档案信息不能充分共享，也在一定程度上影响了医疗信息的利用率、医疗服务的连续性。
2.2 居民健康档案建设中存在的问题
健康档案应该要能连续的、动态的反映居民的健康状况，其包含的范围较广，数据量大，工作繁重，有些工作人员存在应付工作或检查的情况，信息填写不完整，只有居民的个人基本信息，健康信息或者诊疗信息缺乏，尤其是重点人群的疾病诊疗康复数据缺失，使得健康档案的建设成为摆设。同时，健康档案的建设管理不规范，信息化管理水平不高，导致“死档”现象严重[5]。居民健康档案建设缺乏统一规划的政府信息共享平台，各类医疗机构信息系统之间不能互联互通，健康档案中的信息不能及时地进行整合与更新，信息需要二次录入，工作效率低下，影响了健康档案建设的积极性和利用率[6]。
3 基于居民健康档案的双向转诊信息资源共享平台研究
双向转诊和居民健康档案的建设中都存在着一些问题，两者间共同存在的问题就是居民医疗信息的共享问题，信息不能有效共享，健康档案的建设就只能流于表面，“死档”的现象还会日益加重。只有充分的实现信息共享，才能优化双向转诊的操作流程，有效的整合医疗卫生资源，居民健康档案的建设与使用、双向转诊都能得到相互促进、良性发展。
本文以信息共享平台、数据共享交换中心建设为基础，构建上下级医疗机构间的双向转诊模式，实现医疗卫生信息资源共享。这样既可以达到促进双向转诊，缓解看病难问题、提高社区卫生服务首诊率的目的，又可以从“以用促建”的角度推进居民健康档案的建设。
3.1政府加强政策引导和投入
我国制定了《基于居民健康的区域卫生信息平台技术规范》并于2014年10月开始实施，有利于改变健康档案信息化建设混乱、标准不统一的局面，推进各级医疗机构间卫生数据的整合。政府还应该在社保、财政等方面制定相应配套的政策，从政策上加强引导推进双向转诊的实施。政府要积极促进上下级医疗机构之间构建信息共享平台，在信息资源共享的同时，政府也可以提供双向转诊的监管力度。另外，还应加强全科医生队伍建设，提高社区卫生服务的首诊能力，逐步实现基层首诊、双向转诊的分级诊疗机制，提高医疗卫生资源的利用率。
3.2 “以用促建”，打造信息管理平台
目前，不少地方政府以利用行政指令下达、拨款经费为奖惩手段来提高居民健康档案的健康率，重数量轻内涵，导致健康档案的建设水平不高、信息虚假等情况。健康档案的建设是以社区为主，但数据的来源不能仅仅来源于社区，需要整合社区医疗、预防、保健信息，电子病历信息如图1，建设应以用促建、重点突出、分步实施、循序渐进。一是要加大宣传、积极引导，使社区居民对健康档案有一个正确认识，提高建档的积极性;二是要把健康档案真正的“活”用起来。
(1) 方便居民使用，促进双向转诊的推进与实施
目前很多的健康档案平台建设，只注重医生用户的使用方便，而忽略了社区居民。居民是健康档案的建档对象，又是健康档案的使用方之一，不能只让他们“建”而不“用”，只有“用”起来才能“活”起来。因此，信息管理平台要方便社区居民使用，让居民通过平台可以查询自己的健康档案、健康处方，签约家庭医生、在线医疗咨询、预约诊疗等服务，同时配合以移动穿戴设备、物联网技术可以将居民的健康数据，尤其是重点关注人群的数据如血糖、血压、心电监测等指标数据实时上传，方便家庭医生获取疾病数据信息，为居民提供长期的跟踪管理与服务。“以用促建”在提高居民健康档案平台使用率的同时，也加强了居民与全科医生的交流和互动，在一定程度上提高了居民患病的社区首诊率、对全科医生的信任度，促进了双向转诊的推进与实施。
(2) 构建数据中心，实现居民诊疗信息在各系统间的互联互通
目前，各医院信息化建设各自为政，患者到一个医院就诊就需办理一张就诊卡，各医院间患者数据不互通。要想使数据互通，患者信息整合，首先是身份识别，不同医疗机构系统间身份的识别，必须建立患者主索引(Enterprise Master Patient Index，EMPI)。患者主索引就是为患者建立基本的信息检索目录。目前建立统一的患者主索引，主要是通过发卡的方式实现，例如医保卡或者不同地区发放的社保卡，这种模式最大的优点就是盡量保证每个居民(患者)具有唯一的ID号码。其次是构建数据中心，数据中心的建立要满足不同医疗机构信息系统文档交换和共享的要求，需遵守医疗卫生信息集成规范标准化组织(IHE)制定了MPI/PIX规范和XDS规范，以实现跨医疗机构的患者信息共享，信息提取与交换基本过程[4]如图2所示。基于MPI/PIX和XDS规范而构建的居民健康档案数据中心通过患者主索引对居民身份进行识别、数据的索引与调取，以实现医院、社区等系统间的互联互通，保证对同一居民分布在不同系统中信息提取与交换的完整性与准确性。数据中心的建立不仅有助于各医疗机构间的业务协同与数据的共享，也有助于卫生行政管理部门加强对医疗卫生机构及业务进行监督管理。
(3) 开通“绿色通道”，优化双向转诊的流程
上下级医疗机构之间通过多种形式建立长期的合作关系，利用目前比较常见的医联体模式。在处理好利益分配问题的基础上，医院为合作社区开通转诊“绿色通道”，社区居民享受优先预约专家、预约病床等服务，优化双向转诊的流程。上级医院医生通过平台直接获取居民的前期诊疗及相关检查信息，避免一切重复性检查;当疾病趋于平稳进入康复治疗阶段时，医院在下转患者至社区卫生服务机构进行后期的康复治疗的同时，将患者的诊疗信息、康复治疗指导方案也通过平台进行下转。
4 结束语
以居民健康档案为核心，构建双向转诊的信息资源共享平台，实现了二者之间的相互促进、良性发展。“以用促建”——以居民、双向转诊的便捷使用促进居民健康档案的建设与完善;同时，居民健康档案的完善又推动了双向转诊的实施。
参考文献：
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[6] 朱成英.分级诊疗制度下健康档案管理存在的主要问题与对策[J].北京档案，2018，6：39-40.
【通联编辑：光文玲】
作者：欧阳婷 王丹 张蕾
[摘要]目的 设计一种新的区域新农合双向转诊各方利益分配模式，以推进区域新农合双向转诊守门人体制建设。方法 采用文献法和区域卫生行政管理系统统计资料分析法，提出双向转诊相关各方的利益分配模式，并运用区域内2010年医院实际数据进行可行性测算。结果 实例数据估算表明，该双向转诊利益分配模式具有普惠性。每年可节省社会总医疗费用2996万元，节省新农合基金871万元，参加双向转诊的参合农民人均次减少医疗费用1056元，三级医疗机构获让利42万元，乡镇卫生院增收1150万元，责任医生年增加工资1093元以上，顾问医生每转诊一例患者可获得62.5-580元。结论 双向转诊的原动力为医疗机构上下级医生，区域新农合双向转诊利益分配模式的核心机制是医疗机构间的保本让利，建立参合农民和上下级医疗机构及其医生多赢的利益分配格局，可以推动区域新农合双向转诊守门人体制的建设。
[关键词]新型农村合作医疗;双向转诊;利益分配模式
[
2009年我国新医改方案中提到要采取增强服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施，引导一般诊疗下沉到基层医疗机构，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊。但是，目前国内各地双向转诊多运作不畅，出现双向转诊零病例、上转容易下转难等现象。造成这种现象的原因是多方面的，但有调查表明，阻碍双向转诊正常运作的首要原因是医院的经济利益驱动。因此，合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益非常关键。目前区域新农合双向转诊体制建立的难点之一是上下级医疗机构及其医生受到经济利益的影响，缺乏积极性。新农合双向转诊体制的建立，势必伴随利益分配的重新调整，原有利益格局将重新平衡，并尽可能做到新农合双向转诊相关各方(参合患者、新农合基金、上下级医疗机构及其医生)的共赢，才能使整个体制运转起来。本研究是区域新农合双向转诊体制系列研究之三，在前期研究的基础上，本研究对区域新农合双向转诊体制建立的利益分配模式进行了探讨。
1.资料与方法
1.1一般资料 采集区域卫生行政管理系统统计资料，主要包括：汕头市2010年卫生院B3-B3-卫统1-2年报，汕头市2010年卫统2表，汕头市2010年卫统1-1年报一览表(一)，汕头市卫生人事统计表，2010年汕头大学医学院第一附属医院疾病分类报表。采集相关文献报道中近年来关于双向转诊实践效果的数据。
1.2研究方法 双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，要使双向转渗有效运转起来，必须建立一种机制，对在双向转诊中的利益流失方进行补偿，而付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性。基于此，设计以保本让利为核心的新农合双向转诊利益分配模式，根据区域卫生行政管理系统统计资料数据和临床路径，参照国内双向转诊实践文献报道的数据，对该模式进行定性和定量预测，求证该利益分配模式的可行性。
2.结果
2.1双向转诊各方利益分配模式的设定见图1。
2.1.1参合农民利益 在顾问医师模式下的双向转诊的新农合住院患者，二院住院补偿起付线只计一个起付线且以低档起付线计算;提高住院补偿报销比例10%左右;享受双向转诊的绿色通道，不需门诊直接入院，简化手续。
2.1.2双向转诊医疗机构利益 建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊利益规范，通过签订协议确定转诊保本让利合同;根据汕头市2010年医疗卫生单位基本数字表，全市医院平均收支结余率为4.4%，为调整“上转容易下转难”局面，拟下转按患者发生住院费用的5%保本让利给转出医院。
2.1.2.1乡镇卫生院 通过顾问医师模式双向转诊，能吸引农民就医。文献报道，乡镇卫生院与上级医院实行双向转诊后，平均住院患者增加20%，加上接受上级医院下转保本让利等措施，为乡镇卫生院增加收入来源。同时接受城市大医院的技术支援，帮助其改善卫生业务条件和提高医疗水平，促进卫生服务可持续发展。
2.1.2.2市级大医院 通过建立与卫生院的双向转诊通道，缩短了平均住院日，提高病床周转率，同时可以稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，能增强医院的诊疗水平，提升业界影响力。同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%的保本让利的经济补偿。
2.1.3责任医生和顾问医生利益
2.1.3.1责任医生 双向转诊的实施为乡镇卫生院带来相应的经济收入增长;乡镇卫生院责任医生承担了卫生院双向转诊的最主要工作，因此乡镇卫生院可按新增患者(包括下转患者的收入)，结合业绩考核情况，增长责任医生的工资收入，调动其积极性。
2.1.3.2顾问医师 为体现顾问医师技术咨询的价值，可考虑在接受技术扶持乡镇卫生院的住院患者费用的5%和下转患者的住院患者费用保本让利的5%的基础上，进行综合目标考核，发给顾问医生绩效工资。
2.1.4新农合基金 文献报道，在三级医院与基层机构的双向转诊效果评价中发现，可以减少医疗费用的26%。市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，将这些患者转诊至乡镇卫生院进行康复治疗，每年可节约大量的新农合资金和社会医疗总费用。
2.2双向转诊各方利益分配模式的实例测算
2.2.1新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况
2010年粤东某市新农合住院补偿及全市医疗机构平均收支结余情况见表1。
2.2.2市级医院可下转卫生院患者情况预测算 根据已颁发的《综合医院分级护理指导原则》可知，市级医院住院患者诊疗病情稳定、下转卫生院继续康复治疗的合适时机，是患者器官机能恢复、由Ⅰ级护理转为Ⅱ级护理的时段，按全市卫生院平均500元/床日计，住院费用的5%保本让利。表2结果提示：与按临床路径平均住院日计算相比，三甲医院的实际平均住院日更长，具有较大的下转患者弹性空间，尤其是乳房恶性肿瘤、股骨骨折、颅内出血、慢性阻塞性肺疾病等，顾问医生每转诊一例上述分类疾病的患者可获62.5-580元，作为顾问医师指导责任医师的经济补偿，调动顾问医师下转康复期患者的积极性，驱动区域新农合双向转诊运转。
2.2.3区域内乡镇卫生院与市级医院双向转诊的测算结果
根据设计的利益分配模式和上述资料，进行可行性论证和测算。(1)社会总医疗费用：市级医院新农合住院患者6.25万，均次住院费用为12293元，15%的康复患者可转基层医院，减少医疗费用的26%。每年可节约医疗总费用为6.25万×15%×12293×26%=2996万元。(2)新农合基金：市级医院次均住院补偿费用4559元，卫生院次均住院补偿费用1771元;市级医院新农合住院患者中约15%为常见病、慢性病患者，康复期可下转，以较为保守的1/3床日计为康复期转卫生院治疗，实行双向转诊，每年可节约新农合基金为6.25万×15%×1/3×(4559-1771)=871万元。(3)参合农民：通过提高住院补偿比例10%，降低起付线(乡镇卫生院起付标准200元、市级医院起付标准800元)，每例通过双向转诊住院的患者可减少医疗费用为4559×10%+(800-200)=1056元。(4)市级医疗机构：15%的患者为常见病、慢性病，下转患者后可获得乡镇卫生院回拨其住院费用的5%作为保本让利：6.25万×15%×1/3×2700×5%=42万元。(5)乡镇卫生院：实行双向转诊后，住院患者增加20%，增加收入2.13万×2700×20%=1150万。(6)责任医生：根据区域卫生行政管理系统统计资料，乡镇卫生院人员工资支出占卫生院总收入的36.6%，人均年工资23179元。双向转诊实施后，乡镇卫生院年增收1150万，相应的工资部分增加1150万×36.6%=421万元;卫生院人均增加工资1093元，一般情况医生工资通常比卫生院其他人员的高，因此责任医生增加的工资应高于1093元。(7)顾问医生：按方案设计，每转诊一例患者可获得62.5-580元。
3.讨论
3.1以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式
目前各地双向转诊运作不畅的首要原因是医疗机构的利益驱使。双向转诊体制的建立，内含医疗机构之间的利益流动。要合理调整双向转诊医院及其医生之间的经济利益，必须建立一种机制，对在双向转诊中利益流失方进行补偿，且付出补偿方不能亏本，并使之具有普惠性，才能使双向转诊运动起来。如何合理调整双向转诊医院之间经济利益是问题的关键，可以通过医院之间协议的形式，对双向转诊利益流失方进行补偿而不致补偿方亏本，即保本让利。根据区域医疗机构平均收支结余率水平，建议按患者发生住院费用5%保本让利给转出医院，这样既可以做到保本经营又可以由此带来各方远期利益。因此双向转诊利益分配模式的核心是医疗机构的保本让利。
3.2具有普惠性的区域新农合双向转诊利益分配模式 在顾问医生模式下，责任医师和顾问医师是双向转诊的具体操作者和执行者，在调动其积极性的同时，必须保证其经济利益。双向转诊是一种伴随经济利益流动的患者流动，除鼓励参合农民首诊在卫生院之外，市级大医院应积极、主动将处于疾病稳定期或康复期的患者下转，通过建立与卫生院的双向转诊通道，可以缩短市级大医院的平均住院日，提高病床周转率，并稳定地获得卫生院转诊的危、急、重症患者，增强医院的诊疗水平，提升业界影响力，同时下转患者可获得乡镇卫生院回拨的5%保本让利的经济补偿，作为顾问医生绩效工资。而基层卫生院承接下转患者，可以改变卫生院“门可罗雀”和卫生院医生赋闲的局面。有地方实践显示，乡镇卫生院与上级医院双向转诊后，乡镇卫生院住院患者量明显增加，必然带来相应的经济利益;同时接受城市大医院的常态技术支援，促进医疗服务可持续发展。而参合农民则得到降低起付线、提高报销比例、就近住院和顾问医师免费指导治疗等实惠。由此可见，以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式具有普惠性，一方面减轻城市医院就诊压力，提高基层卫生院活力;另一方面参合农民能得到实惠，责任医师和顾问医师也得到相应的经济利益。
3.3推动区域新农合双向转诊体制运作的驱动力 医疗机构之间的上下级医生是推动新农合双向转诊的原动力，市级医院疾病分类中约15%的病例，约占平均住院日1/3处于疾病稳定期或康复期，特别是颅内出血、脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、乳房恶性肿瘤及股骨骨折术后等疾病，具有下转康复住院时间长、病情稳定、顾问医师与责任医师均好掌握等特点。在顾问医师模式下，新农合主管部门应积极动员顾问医师和责任医师带头实践，将这些患者下转至卫生院进行康复治疗，使区域新农合双向转诊运作起来，新农合主管部门和医院紧密跟进，逐步完善配套措施，以点带面，使以保本让利为核心的区域新农合双向转诊利益分配模式的普惠性在运作中逐渐体现出来，推动区域新农合双向转诊体制的建立。
(本文编辑：闫行敏)
作者：李伟明 陶春莲 陈业唏等
摘 要 目的：了解目前楊浦区的居民双向转诊现况，为杨浦区家庭医生如何更好开展区域性双向转诊提供对策。方法：分别采用抽签法和系统随机抽样的方法选取杨浦区5家社区卫生服务中心的99名家庭医生和211位签约患者，采用统一设计的问卷进行调查。结果：签约患者对双向转诊知晓率较高，且具有详细了解双向转诊政策的意愿，多数被调查者身体不适会首选社区卫生服务中心或家庭医生工作站，超过六成的被调查者支持双向转诊，半数以上的被调查者主动提出回到社区卫生服务中心接受护理或后续治疗。限制双向转诊的主要因素为接受渠道不够通畅、缺少良好转诊反馈、缺乏具体统一的转诊标准等。结论：杨浦区患者对双向转诊支持率和依从率都较高，但在目前的具体实施中尚存在许多瓶颈，制定考核指标体系，体现转诊通道的优越性，建立统一的资源共享平台有助于渠道通畅、手续简便、反馈性好的双向转诊模式早日形成。
关键词 双向转诊;实施;现状;思考
Current situation and thinking of the two-way referral in Yangpu District of Shanghai
WANG Ke1， GU Wenjuan2 ， XU Hong3， WU Zhijun4， JIN Ming5， WU Hui6， JI Chen4，YE Jianhua2(1.Daqiao Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090， China; 2.Wujiaochang Town Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200092， China; 3.Jiangpu Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China; 4.Kongjiang Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China; 5. Dinghai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200090; 6. Changbai Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093)
ABSTRACT Objective： To investigate the current situation of two-way referral of the residents in Yangpu District to provide the countermeasures for how to carry out the regional two-way referral in Yangpu District better for the family doctors. Methods： A total of 99 family doctors and 211 patients who signed the contracts in the five community health service centers in Yangpu District were selected by means of lottery method and systematic random sampling method. The questionnaire was used to carry out the survey. Results： The contracted patients had a higher awareness rate of the two-way referral and had a willingness to learn more about the two-way referral policy. Most respondents who were ill firstly chose the community health service center or the family doctor working station. More than 60% supported the two-way referral， and more than half of the respondents would take the initiative to return to the community health service center to receive nursing or follow-up treatment. The main factors that limited the two-way referral were channels that were not smooth enough to accept， lack of good referral feedback and lack of specific unified referral criteria. Conclusion： The support rate and compliance of the two-way referral of the patients in Yangpu District of Shanghai are higher， but there are many bottlenecks in the implementation. Formulating a specific assessment index system， reflecting the superiority of referral channels and establishing the unified resource sharing platform are conducive to the early formation of the two-way referral mode with channels open， simple procedures and good feedback as soon as possible.
KEY WORDS two-way referral; implementation; current situation; reflection
2011年起，上海探索建立家庭医生首诊制，包括建立家庭医生工作室、优化家庭医生团队组成;通过基于电子病历的电子健康档案、咨询热线和健康小屋等形式掌握签约居民健康状况，制定与实施有针对性的健康干预方案;建立与上级医疗机构的转诊、联动机制等。在双向转诊通道上，社区卫生服务中心还有待探索[1]，具体实践中，双向转诊目前仍存在患者盲目转诊、效果及反馈不足，信息更新不及时，“上转容易、下转难”等现状[2-3]。本调查旨在了解社区医疗机构人员对双向转诊的相关认知行为，提出杨浦区家庭医生制度下双向转诊的瓶颈及建议，通过调查了解社区居民对双向转诊的认知和需求，探讨当前制约双向转诊实施的各种因素。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选取2016年7—9月在岗的上海市杨浦区五角场镇、大桥、江浦、定海、控江5家社区卫生服务中心总计122名全科医生进行编号，采用抽签法随机抽取100名全科医生进行问卷调查，回收有效问卷99份，有效回收率99.0%。采用系统随机抽样方法，在2016年7—9月期间，在上述5家社区卫生服务中心每家抽取门诊就诊的44名社区居民进行问卷调查，共发放问卷220份，回收有效问卷211份，有效回收率为95.9%。
1.1.1 全科医生
99名全科医生中，女性60人，占调查人数的60.6%，男性39人，占39.4%;年龄30岁及以下8人，占8.0%，31～40岁59人，占59.6%，41～55岁25人，占25.3%，55岁以上7人，占7.1%;初级职称19人，占19.2%，中级74人，占74.7%，副高及以上6人，占6.1%;学历以大学本科及以上和高中或專科为主，分别为42人、53人，占比为42.4%、53.5%，初中及以下4人，占4.1%。
1.1.2 社区居民
211名社区居民中，女性114人，占调查人数的54.0%，男性97人，占46.0%;医疗费用报销方式上，采用社区医疗保险的177人，占83.9%，互助医疗的20人，占9.5%，公费(离休)医疗的9人，占4.3%，非医保(自费)的5人，占2.3%;居民的文化程度主要为初中及以下，共101人，占47.9%，高中或专科89人，占42.2%，大学本科及以上学历较少，为21人，占9.9%;居民中接受过双向转诊的有74人。
1.2 研究方法
分别制订针对社区全科医生和社区居民的调查问卷，问卷在广泛查阅文献及征求并采纳专家意见的基础上设计并修订完成，并在较短的回答时间内由研究人员同时进行采集回收。问卷调查及收集人员皆为以上5家社区卫生服务中心的全科医生，最大限度确保了数据的有效性、时效性。在整理和录入阶段，研究人员对回收的问卷逐份进行检查，对可疑资料重新核对原始问卷。
1.3 统计学分析
采用Excel建立数据库并进行结果分析，计数资料以例数和率(%)表示。
2 结果
2.1 全科医生调查
2.1.1 全科医生对“双向转诊”制度的评价
全科医生认为目前转诊流程“方便”的有54人，占54.5%，认为目前转诊流程“不方便”的有45人，占45.5%;双向转诊过程不方便的环节中，认为“在社区卫生服务中心看不到医院的检查检验结果信息”的为69人，占69.7%，认为“在社区卫生服务中心看不到上转医院的门诊医生对患者做出的诊断”的为65人，占65.7%，认为“在社区卫生服务中心看不到住院患者的出院日志”的为55人，占55.6%，认为“在社区卫生服务中心看不到医院床位情况，联系住院患者床位困难”的为67人，占67.7%，认为“联系专家门诊困难”的为63人，占63.6%。
2.1.2 全科医生对“双向转诊”制度的需求
全科医生对双向转诊的需求有以下几方面，“需要及时看到专科医生对患者病症诊断”的为79人，占79.8%;“上转医院的检查、检验等结果能够及时与社区共享”的为88人，占88.9%;“获知专科医生对患者用药信息”的为84人，占84.8%;另外，较为关注“转诊过程中患者个人信息在系统中的安全性”的为41人，占41.4%。
2.1.3 全科医生对“双向转诊”制度的建议
在制约双向转诊开展的因素方面，认为“缺乏具体的转诊标准”的为76人，占76.8%;认为“转诊程序不明确”的61人，占61.6%;认为“接收渠道不通畅”的85人，占85.9%;认为“专科医生对双向转诊不重视”的63人，占63.6%。
对于现行双向转诊流程需要改进的环节，认为“社区转诊患者应得到优先就诊服务”的为77人，占77.8%;认为“应转诊免挂号”的62人，占62.6%;认为“应设专职医务人员负责转诊事宜”的86人，占86.9%;认为“应设立对转诊业务的咨询专职人员”的60人，占60.6%。
2.2 社区居民调查
2.2.1 居民对“双向转诊”制度的认知
居民如果身体有所不适，首先会选择去“附近家庭医生工作站”就诊的为63人，占29.9%;前往“社区卫生服务中心”的72人，占34.1%;因此，多数居民不适会首选去社区医疗机构就诊。去“一般医院(包括二甲)”的为35人，占16.6%;首选去“三甲医院”看病的41人，占19.4%。接受调查的居民中，“知道国家颁布的(双向转诊)分级医疗政策”的116人，占54.9%，“不知道”的95人，占45.1%。具体的转诊办法和细则方面，“想详细了解(双向转诊)分级医疗的办法”的为141人，占66.8%，“不想了解”的19人，占9.0%，抱有“无所谓”态度的51人，占24.2%。
2.2.2 居民对“双向转诊”制度的态度和评价
居民“对(双向转诊)分级医疗持有的态度”中，除2人未填外，持“支持”态度的为138人，占66.0%;“不支持”的10人，占4.8%;“无所谓”的61人，占29.2%。对于“分级诊疗不利于患者享受优质医疗服务的说法”，“完全赞同”的为30人，占14.4%;“部分赞同”的111人，占53.1%;不赞同的47人，占22.5%;“不知道”的21人，占10.0%;另有2人未填。
认可“当下的(双向转诊)分级医疗符合社区居民需要”的为159人，占76.4%，不认可的49人，占23.6%;另有3人未填。对于“(双向转诊)分级医疗转诊手续繁琐，过程冗长，耽误急、重症患者治疗”的说法，“完全赞同”的为64人，占30.8%;“部分赞同”的85人，占40.9%;“不赞同”的27人，占13.0%;回答“不知道”的32人，占15.3%;另有3人未填。
(双向转诊)分级诊疗的优势能够吸引到居民的方面(多选)，认为“向上级医院转诊便利，减少等待时间”的为167人，占80.3%;认为“可以有初步的诊断，并为以后的就诊提供病情资料”的81人，占38.9%;认为“比直接在大医院就诊，居民个人支付的医疗费用更少”的100人，占48.1%;认为“可以跨各大医院的治疗，在各个医院治疗的情况以及以前的病例可以在社区卫生服务中心(家庭医生工作站)查询，减少医疗失误及重复检验”的94人，占45.2%;另有3人未填。
对于“患者病情稳定后转诊到下级医院，可节省医疗费用，留出床位”的说法，表示“完全赞同”的为106人，占51.0%;表示“部分赞同”的77人，占37.0%;表示“不赞同”的4人，占1.9%;“不知道”的21人，占10.1%;另有3人未填。
2.2.3 居民对“双向转诊”制度的需求
对于哪些疾病可进行(双向转诊)分级医疗(多选)，选择“高血压”的有94人，占45.2%;选择“糖尿病”的有82人，占39.4%;选择“心脑血管疾病”的92人，占44.2%;选择“大病诊疗”的84人，占40.4%;选择“所有的疾病”84人，占40.4%;另有3人未填。
“当下应该为哪些科室分级医疗开辟绿色通道(多选)”中，选择“专科普通门诊”的100人，占48.1%;选择“专家门诊”的120人，占57.7%;选择“到大医院就诊得到方便”的148人，占71.2%;认为“无所谓”的21人，占10.1%;另有3人未填。
对于“在大医院就诊病情稳定后，是否愿意接受向下级医院转诊”，认为“如果病情好转，我会主动提出转到社区卫生服务中心接受护理”的为115人，占55.3%;“如果医生强烈建议，我乐意接受向下转诊”的58人，占27.9%;选择“我不太愿意转到社区卫生服务中心”的有30人，占14.4%;“我不知道”的有5人，占2.4%;另有3人未填。
调查显示，对分级诊疗的总体评价中，认为“利大于弊”的110人，占52.9%;认为“利弊相当”的85人，占40.9%;认为“弊大于利”的13人，占6.2%;另有3人未填。
3 讨论
近年来，上海的家庭医生制度建设走在全国的前列，队伍迅速壮大，全科医生学历水平也不断提高[4]，自2011年家庭医生制度试点开始，一直稳步推进，凭借上述扎实的基础，基层首诊和双向转诊比较能够为居民所接受。加之对不同层级的医疗机构设立了不同等级的报销比例。此次调查，笔者发现，除去急、重症疾病，60.0%以上的居民会首选附近的社区卫生服务中心或者家庭医生服务站就诊。由于具备良好的基础和媒体的广泛宣传，居民对于双向转诊这一概念知晓度也较高，并且想要详细了解的热情也在不断增长[5]。
上海是中国优质医疗资源的聚集地，由于汇集了众多顶尖医疗资源，存在大医院挂号难的问题，双向转诊同时也适应了上海地区社区居民的需求，经过调查和访谈，我们发现，多数居民对于双向转诊持支持态度。同时，居民的依从性较好，半数以上的被调查者会主动提出回到社区接受护理或后续治疗。然而，目前转诊手续较为繁琐依然是困扰社区全科医生和患者的一大难题，经常需要占用全科医生相对较多的时间去完成这一操作。
对于社区全科医生来说，在双向转诊工作上，通畅的转诊渠道，良好的转诊反馈，快捷的信息共享迫在眉睫，综上所述，要想进一步完善双向转诊这一社区卫生服务改革发展的重点，要重点围绕以下几个方面来进行。
一是制定并不断完善双向转诊指标评价体系，做到上、下级医疗机构之间有转出有接收，渠道通畅且互不推诿，加强监督管理，通过具体的指标考核来保证双向转诊的真正落实;二是建立基于数据共享上的“全—专科”转诊通道，诸如转出去的患者是否被接收，当前治疗状态等等都应该有反馈返回到转出医生那里，各医疗机构也要对经过转诊接收的患者开放绿色通道，体现出转诊区别于“一卡通”就诊的差异化;三是医疗机构间的数据共享建设，目前各家医疗机构均有多套信息系统，它们同时使用却不能实现数据互通、共享，这对于双向转诊是一个极大的障碍，破旧才能立新，由政府主导建立统一的双向转诊资源共享平台才能让双向转诊制度变得更加畅通、完善。
参考文献
[1] 沈世勇， 吴忠， 张健明， 等. 上海市家庭医生制度的实施效应研究[J]. 中国全科医学， 2015， 18(10)： 1132-1137.
[2] 高阔， 甘筱青. 我国患者双向转诊行为决策及影响因素研究[J]. 中国全科医学， 2015， 18(28)： 3393-3395.
[3] 何江江， 杨颖华， 张天晔， 等. 上海市家庭医生制度的实施进展与发展瓶颈[J]. 中国卫生政策研究， 2014， 7(9)： 14-18.
[4] 张天晔. 上海家庭医生首诊制研究[D]. 上海： 复旦大學， 2012.
[5] 赵阳， 李潇， 张亚超， 等. 我国双向转诊运行现状与效果的系统综述[J]. 中国全科医学， 2010， 13(31)： 3500-3503.
作者：王克 顾文娟 许红 邬志君 金明 吴晖 季陈 叶建花
一、 转诊转院原则：患者自愿、保证安全原则 ;分级诊治原则;专科特色原则;资源共享原则;连续治疗管理原则。
二、 转诊转院条件：
(一)转入条件：二级以下医疗机构难以实施有效救治的病例;受诊疗条件限制不能诊治的疑难复杂病例;突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例;因技术、设备条件限制不能处置的病例;疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例;需要到上一级医疗机构进一步检查、明确诊断的病例;其它原因不能处置的病例。
(二)下转条件：急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的患者;诊断明确，不需特殊治疗的患者，或诊断明确，需要长期治疗的慢性病患者;各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀;手术愈合后需长期康复的患者;需长期护理和照护的老年患者;自愿要求转回基层医疗机构和挂钩合作单位后续治疗或康复者;一般常见病、多发病患者。
(三)上转条件：我院难以诊治的疑难复杂病例;因受技术、设备条件限制不能处置的病例;自愿要求转市级医院的病例。
三、转诊转院程序和医保待遇
(一)转入程序和待遇：患者持下级医院开具的《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》到所在地医保管理机构审批同意后(72小时内)，持初始病历检查资料和相关手续到我院医保办登记盖章后到入院处以“转入”方式办理入网登记手续;患者在24小时内办理转入登记，只补足三级医院起付线标准费用，不再扣取起付费;出院时持《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》或《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》、出院证到医保办审核和结算。未按规定在72小时内到当地医保管理就够办理转诊转院申报审批手续的(职工医保到当地医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或电话告知)，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。职工和居民医保病人在市内二级及其以下医疗机构住院由本人自助选择，不受转诊转院限制。
(二)下转程序和待遇：患者病情稳定后需转往下级医院继续康复治疗的患者，在本人或家属签字同意前提下，由主管医生开具《双向转诊联系单(下)》，并做好转回登记，详细填写患者治疗情况和注意事项，经科主任签字后，交医保办盖章送对外医疗办预约基层医疗机构，然后转回继续康复治疗，主管医生对下转患者3天内电话回访病情和给予指导;患者出院时以“转院”方式办理审核结算和结账手续，患者在24小时内转回基层医疗机构不再扣取起付费。
(三)上转程序和待遇：患者病情需转市内区外三级医院治疗时，由主管医生开具《重庆市基本医疗保险定点医疗机构转院转诊证明》和《双向转诊联系单(上)》，转诊证明经科室主任和分管院长签字，医保办盖章后按“转院”方式办理审核结算，并到出院处以“转院”方式办理结账手续。同时，将双向转诊单交对外办预约登记。24小时内入住转入医院不再扣取起付线。未规定办理转诊转院或未在72小时内到区医保管理机构办理《重庆市基本医疗保险市内非参保地三级医院就医申请表》审批手续的(职工医保到区医保中心审批，居民医保到当地社保所审批或电话告知)，其住院起付线提高5%，同时报销比例下降5个百分点。
含山县中医医院双向转诊制度
一、为加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，合理利用卫生资源，实现大病在医院、小病在社区的工作目标，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务，特制定本制度。
二、逐步建立服务规范、运转有效的双向转诊网络。医院患者下转以乡镇卫生院及周边社区卫生服务中心;上转以省内外三级医院为依托，加强技术协作与交流，达到以患者为中心，提高医院医疗与服务质量，构建和谐医患关系。
三、双向转诊原则。
1、患者自愿的原则：从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，切实当好患者的“参谋”。
2、分级诊治的原则：小病、常见病在基层、社区，危急重症在上级医院。
3、就近转诊的原则：根据患者病情和和医疗机构服务可及性，就近转诊患者，做到方便、快捷。
4、针对性和有效性原则：根据患者的病情有选择地将患者转诊至专科、专病特色明显的医疗机构，提高患者诊治的有效性。
5、无缝式管理的原则：建立起有效、严密、实用、畅通的上下转诊渠道，为患者提供整体性、持续性的医疗服务。
四、双向转诊临床标准。
1、上转标准。
(1)本院临床各科急危重症，卫生服务机构难以实施有效救治的病例。
②不能确诊的疑难复杂病例。
③重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。 ④疾病诊治超出本机构核准诊疗登记科目的病例。 ⑤需要到上一级医疗机构做进一步检查，明确诊断的病例。 ⑥其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。 (2)下转标准。
①急性期治疗后病情稳定，需要继续康复治疗的病例。 ②诊断明确，不需特殊治疗的病例。
③各种恶性肿瘤患者的晚期非手术治疗和临终关怀。 ④需要长期治疗的慢性病病例。 ⑤老年护理病例。
⑥自愿要求转回基层医疗机构者。 ⑦一般常见病、多发病病例。
5、双向转诊管理规范。
(l)双向转诊医院应签订双向转诊协议，规定双方的权利和义务，以确保转诊的畅通，转诊协议时效自定，过期应再续签。
(2)双向转诊协调由医教部具体负责，急诊科、门诊部负责上转患者的登记与统计。
(3)医院应对协作单位进行业务技术指导，并免费为其培养卫生技术骨干。
(4)对于在协作单位抢救的患者，如需要医院支援，医院在接到邀请后应立即派出医务人员出诊，就地参与抢救。需要转院的患者可直接送医院治疗。协作医院对疑难杂症提出会诊要求者，医院委派相关专家前往会诊，无特殊原因不得推诿。
(5)医院对上转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药及优先安排住院。
(6)实行资源共享，对上转来的患者根据病情合理检查、合理诊断、合理治疗，不作不必要的重复检查。
(7)患者转诊期间，转诊医生和患者保持联系，以便开展连续性的照顾与服务。
(8)严格遵循双向转诊临床标准合理转诊患者。
(9)对于病情较重患者转诊必要时派医护人员护送，以确保患者途中安全。
(10)为转诊患者在就诊流程上提供一定的方便，患者持转诊单无需门诊挂号，由门诊医生初步诊断后，开具住院证办理住院手续。对转入的急诊患者，由急诊科出诊后，与住院部科室联系。
(11)本院对集团医院、对口支援单位转来的患者，治疗结束后下转时不提供住院治疗情况，没有下一步治疗、康复计划的，一经核实对责任人进行相应处理。
6、双向转诊评价。
探索建立双向转诊工作模式，制定本院的双向转诊实施措施，明确转诊程序、标准和相应的技术规范。不定期评价双向转诊是否得到有效实施;集团医院、对口支援单位双方医务人员是否知晓、重视;转诊程序是否流畅;是否按规范填写转诊单。在工作中集团医院、对口支援单位应不定期沟通，互通有无，不断总结经验，建立长效机制，完善此项工作。
**中心卫生院对“建立区域医疗联合体，落实双向转诊制度”的意见及建议
为促进卫生事业的发展，迎接卫生部将建立社区卫生服务机构与预防保健机构，医院合理的分工协作关系，建立分级医疗和“双向转诊”制度即社区卫生服务机构与区域大、中型综合医院，专科医院签订协议。让一般常见、多发的小病在社区卫生服务机构治疗，大病则转向二级以上的大医院治疗。在大医院确诊后的慢性病治疗和手术后的康复则可转到社区卫生服务机构。这样就可以实现“小病不出社区，大病及时转诊”。 “双向转诊”制度的核心是两者明确各自的职能，形成优势互补，而不是相互抢夺医疗市场，这样一可以缓解大型医院的病床紧张，节约医疗资源。二可以提高社区卫生服务机构的就诊率，能及时地掌握社区卫生服务的信息，增加社区卫生服务机构的业务收入，解决基层卫生机构资源闲置，实现基层医务人员的价值。
针对有些人对“ 双向转诊”的意义分不大清楚，特此提出以下看法：
一、什么是“双向转诊”：
“双向转诊”简而言之就是“小病进社区，大病进医院”积极发挥大、中型医院在人才、技术及设备等方面的优势，同时充分利用各社区医院的服务功能和网点资源，促使基本医疗逐步下沉社区，社区群众危重、疑难病的救治到大、中型医院。
二、“双向转诊”的好处：
小病分流到社区后，可以降低小病的医疗费用，社区医院的医疗资源闲置现象将得到改善，大医院由于康复病人“压床”造成的医疗资源紧缺矛盾也会得到一定程度的缓解，大病到大医院也不会人满为患，看不上病。社区群众遇到疑难重病以及原有疾病加重或出现复杂变化，可以通过“双向转诊”获得及时有效的保障，避免延误诊疗时机，大医院的住院病人在急性治疗稳定后，可以转诊到社区医院进行继续康复治疗，即节省了医疗费用又为其他急需住院的疑难危重病人创造了救治机会。大医院解决了人满为患的问题，就可以腾出更多的时间和精力致力解决疑难重病。
三、“双向转诊”制度的关键：
规范化的管理，同时要做到区域卫生资源的合理规划，合理利用资源按照社区人口密度，和根据当地发病率，并根据当地的医疗资源条件来定。要保证社区医院有相当数量的病人转给对口医院，如果病人只对一个医生和医院，就用不着重复检查，自然而然地形成有效的运转。
四、“双向转诊”的现状：
对社区医疗信心不足，“双向转诊”遭遇“零病例”。对“双向转诊”现状不容乐观。本可以在社区卫生服务机构治愈的头痛、脑热，不少群众却宁愿绕远到大医院就诊，本可以从大医院转回社区康复治疗的病，不少市民宁愿多几倍的钱留在大医院。多数社区服务中心服务治疗不赚钱。目前的不少基层卫生服务机构只能“单相思”，转到大医院的病人从来没有主动申请转回社区康复的。
综上所述的问题，建议：
1、大医院提供社区医院在诊治中有困难需要解决的急、难、危重病人的急会诊、普通会诊服务。
2、大医院提供在社区医院诊治中无法解决的疑难复杂病人的转诊，专家特需门诊提供产生的服务，病房提供“绿色通道”。
3、大医院提供在社区医院不能开展的大型检查(如：CT、磁共振等)服务。
4、派医务人员到社区医院查房指导。
5、在社区医院开展医学知识讲座和培训。
6、为社区医务人员免费提供进修、学习、参观等方便。
总之，“双向转诊”为患者省钱，在大医院治疗在社区医院康复，这种转诊的就医模式这患者节省不少医疗费用。
**镇中心卫生院
2013-1-18
第一条 为了规范基层医疗机构与医院双向转诊行为，建立分级管理的双向转诊体系，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》、《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规，结合我院实际情况，制定本办法。
第二条 双向转诊应当遵循下列原则：
(1)知情选择的原则。从维护患者利益出发，充分尊重患者的选择权，真正使患者享受到“双向转诊”的方便、快捷、经济、有效。
(2)分级管理的原则。小病在社区，大病在医院：一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病、康复期患者在基层医疗机构诊治，疑难病、危急重症在综合医院和专科医院确诊治疗。
(3)综合权衡的原则。为提高患者疾病诊治的针对性和有效性，基层医疗机构上转患者到医院时应考虑患者病情与医院的专科、专病特色。
(4)资源共享的原则。减少不必要的重复检查，降低患者的医疗费用;加强技术合作和人才的有效交流，促进卫生资源合理利用。
(5)连续医疗服务的原则。建立起有效、严密、实用、畅通的双向转诊渠道，为患者提供整体性、连续性医疗服务。
第三条 双向转诊执行标准：
(1)基层医疗机构向医院转诊的指征：
① 临床急危重症，基层医疗机构难以实施有效救治的病例。 ② 不能确诊的疑难复杂病例。
③ 突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例。 ④ 疾病诊治超出基层医疗机构核准诊疗登记科目的病例。 ⑤ 急性传染病病人及原因不明的传染病病人。 ⑥ 精神障碍疾病的急性发作期病例。
⑦ 其它因技术、设备条件限制不能处置的病例。 (2)医院向基层医疗机构转诊的指征：
① 医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教和建立家庭病床的病例，而且基层医疗机构有能力处置。
② 诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。 ③ 一般常见病、多发病病例。
④ 其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。 第四条 双向转诊应当按照下列程序进行： (1)基层医疗机构患者转往医院：
① 基层医疗机构医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往上级医院。对限于医院的设备或者技术条件不能诊治的患者，医生应根据患者病情需要及各医院的专业能力和技术水平，将患者转往有救治条件的医院。
② 拟转诊时，基层医疗机构医生须按首诊负责制执行，按规定书写病历、转诊记录和“双向转诊单”(附件1)。患者或其家属同意或不同意转诊均需在病历上签名。
③ 由患者或家属自行到所转医院“双向转诊服务台”联系，由服务台工作人员负责分诊和安排就诊。
④ 对急危重症患者需要立即转诊的，遵循就近转诊的原则，基层医疗机构应立即呼叫120或电话通知医院派救护车接患者到医院救治。
(2)医院患者转往基层医疗机构：
① 门诊医生或住院医生根据转诊原则及转诊指征将患者转往其居住地的基层医疗机构。
② 主管医生在门诊病历或出院小结中告知患者需要回到基层医疗机构完成后续治疗和康复，并提出比较详细的后续治疗和康复方案;填写“双向转诊单”(附件2)并指导患者到“双向转诊服务台”办理转诊事宜。
③ “双向转诊服务台”工作人员负责联系基层医疗机构，并做好登记和统计。
第五条 双向转诊工作应当符合下列要求。
(1)各医院应建立双向转诊的绿色通道和制定合理的转诊流程。 (2)各医院应在本院门诊大厅明显位置设立“双向转诊服务台”，有专人负责，并公布服务台的位置、联系人、联系电话和接待时间等。服务台负责完成医院和基层医疗机构之间转诊工作的沟通协调、院内分诊导诊和统计工作。
(3)各医院对基层医疗机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院。
(4)各医院对基层医疗机构转来的住院患者，在患者住院期间要适当安排基层医疗机构转诊医生参与住院查房和病例讨论。
(5)各医院要将本单位简况、特色和知名专家特长、设备拥有情况及优惠政策编印成册，发至基层医疗机构，增强基层医务人员与医院相关科室主要医疗骨干的联系与沟通，为基层医疗机构定向转诊提供条件。
(6)基层医疗机构要协助患者选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊指征的患者转往相应医院，减少患者不必要的奔波和医疗开支。
附件1
双向转诊单
------------------------
存 根
患者姓名 性别 年龄 档案编号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转入 单位 科室 接诊医生。
转诊医生(签字)：
年
月
日------------------------
双向转诊(转出)单
(机构名称)：
现有患者 性别 年龄 因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
初步印象：
主要现病史(转出原因)：
主要既往史：
治疗经过：
转诊医生(签字)：
联系电话：
机构名称
年 月 日
填表说明
(1)本表供居民双向转诊转出时使用，由转诊医生填写。
(2)初步印象：转诊医生根据患者病情做出的初步判断。 (3)主要现病史：患者转诊时存在的主要临床问题。 (4)主要既往史：患者既往存在的主要疾病史。
(5)治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
附件2
存 根
患者姓名 性别 年龄 病案号 家庭住址 联系电话 于 年 月 日因病情需要，转回 单位 接诊医生。
转诊医生(签字)： 联系电话：
机构名称
年 月 日
双向转诊(回转)单
(机构名称)：
现有患者 因病情需要，现转回贵单位，请予以接诊。
诊断结果 住院病案号 主要检查结果：
治疗经过、下一步治疗方案及康复建议：
转诊医生(签字)：
联系电话：
(机构名称)
年 月 日
------------------------ 填表说明
1.本表供居民双向转诊回转时使用，由转诊医生填写。
2.主要检查结果：填写患者接受检查的主要结果。 3.治疗经过：经治医生对患者实施的主要诊治措施。
4.康复建议：填写经治医生对患者转出后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。
塔城市人民医院与基层医院或社区医院
双向转诊协议
实施“小病进社区，大病进医院”双向转诊服务是有政府牵头对城市医疗资源进行优化整合的一项重要医改措施。为积极发挥大中型医院人才、技术及设备等方面的优势，利用各基层医院或社区医院的服务功能和网点资源，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：
甲方基层医院或社区卫生服务机构：医院 乙方协作医疗机构： 塔城市人民医院
一、甲方责任
1、医生要熟悉转诊医院的基本情况，专家特长、常用检查项目及价格，协助和指导病人选择合适的专家和检查项目;
2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用;
3、甲方向乙方上转病人时认真填写双向转诊单，注明初步诊断，基本病情，经治医生签名后，医务科盖章后方可转诊。
4、双向转诊单分存根联与转诊联，患者转诊时需持转诊单就诊，存根栏由医务科留存。
5、对于急诊重病人转诊时应谨慎，须第一时间就地抢救处理，转院时派专人护送，并向接诊的医生说明病情，同时提供相关的检查治疗资料。
6、对需要进行特殊检验或大型医疗设备检查的病人可向乙方预约诊疗服务机构进行电话预约，并将预约的检查日期和检查前的各项准备工作及时准确告知患者。病人持基层医院或社区医生开具的检验或检
查单，直接到乙方门诊部划价收费后，进行检验或检查(免挂号和诊查费)。
二、 乙方责任
1、 乙方设专人负责接待由甲方上转病人的相关接诊服务，认真填写《双向转诊登记表》，开通绿色通道，及时安排转诊病人至相应的病区住院或相应的科室门诊就诊。
2、 乙方对甲方上转的病人进行相应的诊断治疗，在此期间专科医生有义务接受甲方医生的咨询，将病人的诊疗情况反馈甲方医生。
3、 当病人诊断明确、病情稳定后进入康复期，乙方专科医生填写双向转诊单，并向甲方说明病人诊疗过程、继续治疗的建议和注意事项，及时将病人转回甲方医院。必要时接受再次转诊。
4、 乙方将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至基础医院或社区医生手中，方便基层医院或社区卫生服务机构医生转诊。积极为基层医院或社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，基层医院或社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。
三、本协议一式两份，自双方签字或盖章之日起生效，甲乙双方各执一份。
甲方医院转诊联系电话：乙方医院转诊联系电话：甲方：(签字盖章)乙方：(签字盖章)年月日年月日
自贡中意友好 医院双向转诊管理制度
为了建立畅通有效的双向转诊通道，保证双向转诊工作的规范有序进行，特制定自贡中意友好医院双向转诊工作制度。
一、指导思想
坚持面向基层，服务社会，一切为了人民群众健康服务的指导思想。致力于解决广大群众看病贵，看病难问题。
二、组织机构
医院成立双向转诊工作办公室，负责日常管理工作。
组建医院责任医师团队。按10分钟服务圈的要求，由一名(及以上)全科医师，一名(及以上)全科护士，一名(及以上)预防保健人员组成责任医师团队。
三、具体工作
双向转诊工作的主体是医院的责任医生和相关临床科室临床医生。具体分工为：
责任医生职责：
负责上级医院下转康复期病人的随访工作。必须在收到“转诊信息反馈单”后7天内进行一次上门随访，病人拒绝上门随访的可电话随访，随访时做好体格检查、健康教育、行为干预等康复性工作，同时填写“双向转诊随访服务反馈表”。上门随访的病人“双向转诊随访服务反馈表”上必须有病人或其家属的签名，电话随访的病人“双向转诊随访服务反馈表”上应注明“病人拒绝上门随访”及通话时间。随访结束后及时将“双向转诊随访服务反馈表”交至办公室，并将病人纳入慢性病社区综合管理。
临床医师职责：
对无条件诊治的疑难病人、无条件抢救的急、危、重病人及其他需要转诊的病人在征得患者本人(或家属)同意的基础上，由临床医生开具“双向转诊联系单”，患者可持联系单至指定上级医院优先就诊。临床医生要做好解释工作，阐明双向转诊的主旨。“双向转诊联系单”填写一式两份，字迹清楚，一份给病人，一份于填写当天转诊办公室。
双向转诊工作具体流程参照中意友好医院操作流程图。
四、奖罚机制
为激励责任医生及有关临床医生的工作积极性，保证双向转诊工作顺利有效开展，特规定每上门随访一位病人补贴责任医生人民币20元，电话随访每位补贴人民币5元。未及时进行随访的每例罚人民币50元，转诊办公室及时对双向转诊病人随访情况进行核实，如发现有造假情况的每例罚人民币50元。有关临床医生按规定每转诊一例病人补助人民币2元，未按规定进行转诊的每发现一例罚人民币20元。对成绩突出的责任医生团队或个人，年终给予奖励
自贡中意友好医院
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