康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：
一、入院记录书写要求和格式
(一)患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。(住址要具体到门牌号)。
(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。不要超过20字。
(三)现病史：应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括： 1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。(功能障碍的内容、性质及程度)。 3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。 5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力(ADL)描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。 2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。 3.家族史及遗传病史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，肛门，外生殖器，脊柱，四肢等。
(七)专科情况应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。某病没有出现症状和体征不必填写,一律用斜杠在空格处封闭,不能漏项。如骨科患者不出现神经系统疾病的特征则不填相关项目。具体说明如下：
1、“高级脑机能”及“颅神经”处按序填写;
2、“运动”项下“肌张力”处：对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写。
3、“运动”项下“肌力”处：自行选择量表如徒手肌力测定等对患者肢体肌力情况进行文字描述，如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈髋、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损，要按肌群详细填写。
4、“运动”项下“关节活动度”处：对患者各个关节活动情况自行描述，如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节、膝关节等。
5、“运动”项下“骨科其他情况”处：如涉及到骨科其他检查内容，如颈椎、腰椎、躯干、四肢等特殊检查方式，可在此处文字描述，如颈椎间孔挤压试验、臂丛牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验、股神经牵拉试验、Tinel征、Thomas征等内容。
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。
(九)入院诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前，功能诊断书写在后。
如：
1、脑梗死(左侧基底节，恢复期)， 右侧肢体偏瘫 混合性失语 ADL部分依赖
2、高血压病(3级 极高危)
这样描述符合病历书写对诊断的通用规则和一贯原则，也便于在卫生统计时对疾病谱和一段时间住院患者疾病构成比的准确统计，也能明确引起某种障碍的疾病及数量。
(十)书写入院记录的医师签名、上级医师签名。
(十一)书写入院记录时间。 格式[示例]
入院记录普通格式
广西 医院
入 院 记 录
住院号 姓名： 性别： 年龄： 婚姻： 民族： 籍贯： 出生地： 户籍所在地 职业： 单位： 电 话： 身份证号码：
住址： 省(区) 市(州) 县(区) 乡(镇) 街(路、村、组)
号
入院日期： 年 月 日 时 分 病史陈述者： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经及婚育史： 家族史：
体 格 检 查
T ℃ P 次/min R 次/min BP / mmHg 身高 cm 体重 Kg 一般情况： 皮肤粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 颈部： 胸部： 胸廓： 肺脏： 心脏： 周围血管： 腹部： 肛门、直肠、外生殖器： 脊柱四肢： 神经系统： 专科情况：
辅 助 检 查
血尿常规： 血液生化： 心电图： B超、X光及其他特殊检查结果：
初步诊断：1.
2.
入院时病例分型：
医师职称或类别 签名：
年 月 日 时 分
修正诊断：1.
2.
补充诊断：1.
医师签名： 日期 年 月 日 时 病例分型修正：
医师签名： 日期 年 月 日 时
二、首次病程记录和日常病程记录的书写要求和格式
(一)首次病程记录要求
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师(首诊医师)书写的第一次病程记录，在患者入院8小时内完成。
(二)首次病程记录内容
1、一般项目：患者姓名、性别、年龄、因何主诉于何年、月、日(时、分)急诊或非急诊入院。
2、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
3、初步诊断：包括主要、次要的疾病，对待查病例应列出可能性较大的诊断。
4、诊断依据：根据病例特点，提出诊断依据。如脑卒中后康复病历则应提出定位诊断及定性诊断。
5、鉴别诊断：对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，包括需鉴别的疾病名称及鉴别要点。对诊断明确的可不与其他疾病鉴别，但必须表述该疾病已确诊。
6、诊疗计划：常规检查、其他鉴别诊断的检查、药物治疗，请上级医师制定康复计划，提出注意事项。
(三)日常病程记录内容
患者的主诉;医务人员检查，包括体检、实验室及器械检查资料;医师根据前二项资料对病情和治疗作出的分析和判断;进一步检查和治疗的计划。包括下列各项：
1、患者的病情变化情况：包括患者的主观感觉和医务人员客观检查所见，如患者的症状、体征，尤其是新出现的症状与体征，以及患者的一般情况，包括情绪、神志、饮食、行动、睡眠、体温、大小便等，同时对发生变化的原因加以分析讨论。患者康复训练进展过程，如存在问题，提出问题并制定相应康复治疗以促进肢体功能恢复。
2、诊疗计划执行情况：各种诊疗措施的效果及出现的不良反应，原诊疗计划是否继续执行或修改、补充及其依据;医嘱增加、更改、停止的理由;患者入院后3天内完成康复功能初级评定，并制定相应康复治疗计划及训练方法，记录康复训练内容，对康复训练进展明显情况或无明显进展情况应及时记录，并分析原因，制定下一步治疗方案。
3、各种会诊的意见及执行情况;除单独专页的“会诊单”外，(见《会诊记录》节)，当天的病程记录也应简明扼要记录会诊意见，包括会诊医师对病史、体征的补充、进一步诊疗意见以及执行情况。
4、重要的实验室及器械检查结果，并进行前后对比，分析其在诊断及治疗上的意义，提出应采取的措施。
5、在病程记录中反映重要诊疗告知项目。诊治过程中施行的有创及特殊诊疗操作项目，按照操作规程作好相关记录(大型、特殊复杂项目可根据医疗机构具体要求另页记录)，有操作者、记录者签名。
6、病程记录中应有出院前一天(或出院当天)的情况记录，包括症状、体征、上级医师是否同意出院的意见、出院带药、出院后继续行康复训练的项目以及向患者及其亲属交待的事项。
(四)首次病程记录、日常病程记录书写内容和格式[示例] 病程记录 2010-3-1 8：00 一般项目： 病例特点： 初步诊断： 诊断依据：
1. 2. 鉴别诊断：
1. 2. 诊疗计划：
1. 2.
医师职称： (签名)
2010-3-1 10：30
(签名)
三、上级医师查房记录要求及格式
上级医师查房包括主治医师、副主任医师、主任医师查房，查房时应有经治医师和相关人员参加;高级职称医师或科主任(基层医院)查房每周1次，每周1次查房记录;主治医师或科主任(基层医院)查房每天1次，每周1-2次查房记录。查房一般在上午进行。上级医师查房记录可由经治医师书写，也可由试用期医学毕业生及实习医师书写，但须经具备合法执业资格的带教医师修改、审批并签名，上级医师审阅后签名。记录内容要求文字清晰简练，重点突出。 1.对主治医师查房记录的要求：
(1)病危患者入院后当天要有主治医师查房并做记录(夜班、节假日及双休日可由二线医师代执行)。72小时内要有不同级别的三级医师查房记录。 (2)病重患者入院后，24小时内要有主治及以上医师查房记录。 (3)一般患者入院后，48小时内要有主治医师首次查房记录。
主治医师每周要有1-2次查房记录。
(4)查房内容：要求核实下级医师书写的病史有无补充，体征有无新的发现，陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊疗计划和具体医嘱，查房时对下级医师的病历书写要进行检查，及时发现问题，并给予具体指导。
(5)结合患者病史、症状、体征及检查结果，确定诊断，并进行初步康复功能评定，制定相应康复治疗计划。
(6)对诊断不明确或治疗困难的患者提请主任医师(副主任医师)查房及专科会诊协助解决。
(7)对疑难病例及有教学价值的病例，提请主任组织定期的全科查房。 2.对主任医师及副主任医师查房记录的要求
(1)新入院患者三日内必须有1次副主任医师以上的医师查房记录;副主任以上医师每周至少查房1次并有记录;疑难、危重病例必须按时限要求，落实不同级别三级医师查房制度并有相应记录(以医疗机构实际情况或无高级职称医师的医疗机构由科主任执行);查房时要求下级医师及有关人员参加。
(2)通过病史、全面体检、必要的实验室等医技检查、专业评估量表(如偏瘫功能评估表、Berg-平衡量表、Barthel指数评分表)，结合PT、OT和/或ST、康复护士、支具师、针灸推拿医师的分析意见，制定出治疗的近期和远期目标，再根据近期目标确定目前的康复治疗方案、治疗要点和注意事项，预测康复治疗效果以及可能影响康复治疗的因素。(康复训练包括：关节松动训练、偏瘫肢体综合训练、平衡功能训练、运动疗法、手功能训练、作业疗法、吞咽功能训练、构音障碍训练等。物理治疗包括：中频脉冲电刺激、气压治疗、红外线治疗、超短波治疗、超声波治疗等。传统保健疗法包括：针灸、推拿、中药熏药等)。 (3)解决疑难问题、审查新入院及危重患者的诊断、治疗计划、提出需要解决的问题，决定重大手术及特殊检查治疗、新的治疗方法等，做出肯定性的指示。
(4)抽查病历、医嘱、护理质量，检查诊疗中有无缺陷，纠正错误、指导实践，不断提高医疗水平。 (4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。 (5)书写上级医师查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字。
(6) 患者出院前需进行末期康复功能评定，评估患者经过康复治疗后目前总的功能状态，评价康复治疗效果，提出今后重返社会或进一步康复的建议。 3.对书写查房记录和上级医师对查房记录进行修改、签字的要求：
经治医师应在查房后24小时内完成上级医师查房记录的书写;上级医师应在查房后的48小时内对查房记录进行修改并在下级医师签名前面空格处签字。 格式[示例] ： 2010-3-1，10：00 主治/(副)主任医师查房记录
主治/(副)主任医师签名： 经治医师签名：
四、转(出、入)科记录的书写要求和格式 书写要求：
转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
1.转科记录不另立专页，在病程记录内接着书写，内容包括： (1)一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、转出日期 (2)全部住院志主要内容的摘要： ①主诉;
②入院时情况(包括简要病史、主要的体格检查、实验室及器械检查等); ③入院诊断;
④诊疗经过：入院后病情演变过程需详细书写，检查化验结果主要项目要详细具体，病理或造影等重要报告结果要将其抄入，详述诊疗经过和治疗效果;如使用特殊药物如激素或化疗、放疗等，要注明药名及使用剂量的总剂量、时限及拟继续使用的疗程、总剂量及具体用法;目前情况需详细介绍疾病或手术后恢复情况，转科前生命体征，血压、脉搏、呼吸、体温情况。如为手术患者要注明手术名称及病理检查结果，诊治还存在什么问题;伤口愈合情况，是否留置引流管、石膏及拆线，诊治还存在什么问题等事项。
(3)目前诊断、转科(出)目的、会诊意见(注明哪科哪位医师会诊同意转出)及提请接收科注意的事项。 (4)书写记录医师签名。
格式[示例] 转 出 记 录
2010-3-1 10：00 患者×××，男，26岁，因
目前诊断：
转科(出)目的、会诊意见及提请接收科注意的事项
(签名)×××
2.转入记录在转科(出)记录之后接着书写，书写内容及要求同转科记录。但书写之前接管医师应详细阅读病历，进行问诊和体检，了解全部情况后按照自己的思维逻辑书写，而不是照抄转科记录。转入记录一定要体现出康复医学科的特点，对患者病情描述和评价要用康复术语，并按康复医学的功能诊断模式书写，并从本科的角度补充必要的病史及体格检查，然后提出当前的康复治疗计划。
格式[示例] 转 入 记 录 2010-3-1 15：00 患者×××，男，26岁， 2010-2-22入院， 2010-3-1 10：20由××科转入。因
入院诊断：1.
2.
转入时情况： 转入诊断：1.
2.
诊疗计划：1.
2.
(签名)XXX
一、住院记录书写要求：
1. 入院记录是住院病历的缩影，要求原则上与住院病历要求相同，能反应疾病的全貌，但内容要重点突出，简名扼要。
2. 入院记录由住院医师或进修医师书写，应在病人入院后24小时内完成。 3. 对住院病历中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。
二、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：
1. 因旧病复发而再次住院的病人，由住院医师、实习医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。
2. 因新发疾病而再次入院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历及入院记录的要求几格式书写，将过去的住院诊断列入既往史中。 3. 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史及家族史等可从略，有新情况应加以补充。 4. 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。
三、表格式病历书写要求：
1. 表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。 2. 表格式病历由住院医师以上技术职称的医师填写。 3. 表格式病历入院记录内容同住院病历记录的内容。
四、康复住院病历书写要求： 康复住院病历是为有功能障碍，需要全面康复的住院者而设计的具有专科特点的病历，原则上与住院病历相同，但康复住院病历书写应突出以下特点和要求： 1. 以病人为中心，重视疾病所引起的功能障碍，在病历上应反映出功能障碍的性质和程度，患者对功能障碍的适应情况，确定需解决的问题，明确康复目标，拟订康复计划。
2. 侧重功能评估，要对运动、感觉、言语、心理和日常生活等方面的功能作出详细的评估，重视残存的功能，估计康复的潜力，拟定功能康复的重点。 3. 康复住院病历可分为综合性康复病历和分科性康复病历。
4. 综合性康复病历由康复医师书写，内容有主诉、病史、体格检查、化验检查、特殊检查、综合功能评估、病历小结、诊断、诊疗计划等。医师签全名。
5. 分科性康复病历由专科治疗师书写，内容有病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、康复目标、治疗计划、治疗小结及治疗记录，治疗师签全明。
五、病历中其他记录的书写要求： 1. 病程记录：入院后的首次病程记录在病人入院后24小时内，由住院医师或值班医师完成，首次病程记录应包括主要临床症状和体征、实验室检查、诊断和诊断依据、初步诊疗计划、观察重危病人病情变化要注意的事项。病程记录应包括病情变化(症状、体征)，上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果和反应，重要医嘱的更改和理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据，病程记录由经治医师记录。一般病人每1～2天记录一次，慢性病人可3天记录一次，康复病人一般可每周记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。 2. 治疗记录：入院后的首次治疗记录在病人入院首次治疗后24小时内由评价治疗师完成，首次治疗记录包括病情摘要、专科体检、专科功能评估、诊断、现存问题、治疗计划。治疗记录应包括治疗效果的观察，疗程的进展，不良反应及并发症等，会诊、交接班、评价会、转科均应记录。治疗记录由经治疗是记录，一般病人可每周记录一次，会诊、交接班、评价 会、转科应及时记录，病人病情突然变化时应随时记录。
3. 手术患者的术前准备，术前讨论，手术记录，麻醉记录，术后总结均应及时、详细地填入病程记录或另附于手术记录单。
4. 凡移交患者的交班医师均需作交班小结，接班医师写出接班记录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。
5. 凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。 6. 出院记录和死亡记录应在当日内完成，出院记录包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情变化及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并抄于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师或当班医师书写，主治医师审查签字。 7. 中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
1.基本要求
同一般病历。
2.主 诉
写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3.现病史
应围绕主诉。叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包括：
(1)身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
(2)功能障碍的内容、性质及程度。
(3)功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4)以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4.过去史
重点记录与现在病情发展有关的病史，并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.系统回顾
为了减少残疾和恢复功能训练和需要，要对病人残存的能力进行估价，特别要对以下四个系统进行评定：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
6.个人史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
7.家族史
应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
8.心理社会史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
9.体格检查
(1)应包括临床体格检查中的全部内容。
(2)神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分，应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等。
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
(4)专科所见，应重点说明患者功能障碍的部位以及与密切相关部位的功能状态。
10.诊断部分
应反映出病因、病理、病变部位及功能评价。
1 综合医院康复医学科入院记录模板
入 院 记 录
姓 名 住 址
性 别 年 龄 民 族 婚姻状况 入院时间 记录日期 职 业 病史陈述者 籍 贯 病史可靠性
主 诉 现 病 史 既 往 史 个 人 史 婚 育 史 月经史(女性) 家族史及遗传病史
体 格 检 查 T： P： R： Bp：
一般情况 体型(中、高、矮、胖、瘦) 发育(正常 畸形) 营养(良好 中等 不良) 体位(自动 被动 强迫)
查体(合作 不合作) 步态(正常 异常 描述 ) 皮肤、粘膜 颜色(红润 苍白 黄染) 温度(温 冷 热) 水肿(无 有 部位 ) 皮疹(无 有 部位 )
瘀斑(无 有 部位
)
褥疮(无 有位 ) 淋巴结 肿大(无 有 部位 )
头 部 颅骨缺损(无 有 部位 ) 角膜溃疡(无 有 __侧) 结膜充血(无 有 __侧)
鼻窦压痛(无 有位 )
耳鼻流脓(无 有 部位 ) 咽部充血(无 有)
颈 部 倾斜(无 有) 气管偏移(无 有) 甲状腺肿大(无 有) 静脉怒张(无 有 __侧)
部部 胸 部 胸廓(对称 畸形) 语颤(正常 减弱 __侧) 叩诊(左侧 音 右侧 音) 呼吸音(清晰 粗糙 __侧) 干啰(无 有 __侧 部位 ) 湿啰(无 有 __侧 部位 )
心前区(正常 隆起) 心尖搏动位置(左锁骨中线 内 外 cm) 震颤(无 有 __侧 部位 ) 心界(正常 增大 __侧) 心率 次/分 节律(齐 不齐) 心音(正常 强 弱)
杂音(无 有 描述 ) 周围血管
征
无
有
描述
腹 部 腹形(平坦 膨隆 舟状腹) 肠型及蠕动波(无 有 部位 )
腹柔软度(正常 柔韧 板状) 腹部包块(无 有 部位 ) 肝脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) 脾脏触诊(正常 肿大 肋下 cm) Murphy征(阴性 阳性) 麦氏点压痛(无 有) 腹部叩诊( 音) 肾区扣痛(无 有 __侧) 移动性浊音(无 有) 肠鸣音 次/分 外阴及肛门 脊柱及四肢
专科情况
一、高级脑机能
意识状态(清醒 嗜睡 昏睡 昏迷) 言语(流利 失音 失语 口吃) 对答(切题 不切题) 理解力(正常 减退) 注意力(正常 减退) 计算力(正常 减退) 定向力(正常 减退) 记忆力(正常 减退) 精神状态(正常 焦虑 抑郁 幻听 幻视 烦躁 强哭 强笑 多语欣快)
二、颅神经
Ⅰ 嗅神经(正常 减退 消失 幻嗅 __侧) Ⅱ 视神经
视力(正常 异常 __侧) 视野(正常 异常 __侧) Ⅲ 动眼、Ⅳ滑车、Ⅵ外展神经
眼球位置(正常 异常 __侧) 眼球运动(正常 异常 __侧) 眼睑下垂(无 有 __侧) 复视(无 有 __侧)
眼震(无 水平 垂直 旋转 __侧) 瞳孔直径(左 mm 右 mm) 直接光反射(正常 减弱 消失 __侧) 间接光反射(正常 减弱 消失 __侧)
3 Ⅴ 三叉神经
角膜反射(正常 减弱 消失 __侧) 咀嚼(正常 减弱) 颜面触觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) 颜面痛觉(正常 减弱 消失 __侧 眼眶 面颧 下牙床 其它区域) Ⅶ 面神经
额纹(对称 变浅 消失 __侧) 皱眉闭眼(正常 减弱 不能 __侧) 露白(无 有 mm __侧)
鼻唇沟(对称 变浅 消失 __侧)
鼓腮吹哨(正常 减弱 不能 __侧) 乳突压痛(无 有 __侧) 味觉(正常 减弱 消失 __侧) Ⅷ 听神经
听力粗侧(正常 异常 __侧) RinneWeber试验(正常 异常 __侧) Ⅸ 舌咽神经、Ⅹ迷走神经
咽反射(正常 减退 消失 __侧) 悬雍垂(居中 偏左 偏右) 声音(正常 鼻音 嘶哑 失音) Ⅺ 副神经
耸肩(正常 减弱 __侧) 颈部痉挛(无 有) Ⅻ 舌下神经
伸舌运动(居中 偏左 偏右) 舌肌纤颤(无 有 __侧)
三、运动
1、一般情况
肌肉(正常 萎缩 肿胀 痉挛 部位 关节(正常 畸形 发红 肿胀 疼痛 部位 肢体围度(正常 增大 减小 部位
2、肌张力
3、肌力
患侧露齿(无 露齿 颗 __侧) 外耳道周疱疹(无 有 __侧) 试验(正常 异常 __侧) 吞咽(正常 呛咳 困难)锐痛(无 有) 转颈(正常 减弱 __侧) 舌肌萎缩(无 有 __侧)
) ) )
4、关节活动度
骨科其它情况：
5、Brunnstrom分期 (脑卒中、脑外伤患者填写)：
__侧 上肢__期 手部__期 下肢__期 __侧 上肢__期 手部__期 下肢__期
6、手机能(脑卒中患者填写)：(废用手 辅助手C 辅助手B 辅助手A 实用手B 实用手A __侧)
7、肩关节半脱位(脑卒中患者填写)：(无 有__侧) 肩痛(无 有__侧) 手肿(无 有__侧)
8、指鼻试验(正常 异常 __侧) 跟膝胫试验(正常 异常 __侧)
9、不自主运动(无 有 描述 ) 踵试验(正常 异常 __侧)
10、利手(左、右、双利)
四、平衡能力、步行能力
Romberg征(阴性 阳性) 坐位平衡(3级 2级 1级 0级) 站位平衡(3级 2级 1级 0级) 步行能力(5级 4级 3级 2级 1级 0级)
五、感觉
浅感觉
正常
异常部位
痛觉
温度觉
触觉 压觉
左侧 右侧
深感觉 正常 异常部位 位置觉 运动觉 震动觉
左侧 右侧
皮层感 正常 异常部位 定位觉 实体觉 图形觉 两点辨别觉
左侧 右侧
六、反射(—消失 +减弱 ++ 正常 +++活跃 ++++亢进)
浅反射 上腹壁反射 中腹壁反射 下腹壁反射 提睾反射 左侧
5 右侧
深反射 肱二头肌 肱三头肌 桡骨膜 膝腱 跟腱 髌阵挛 踝阵挛
左侧 右侧
病理征 Babinski征 Chaddock征 Gordon征 Oppenheim征 Hoffmann征
左侧 右侧 其它反射：
六、反射及反应(脑瘫患者填写)
原始反射 交叉性伸肌反射 侧弯反射 拥抱反射 抓握反射 左侧 右侧
姿势反射 紧张性迷路反射 非对称性紧张性颈反射 对称性紧张性颈反射
左侧 右侧
平衡反应 倾斜反应 降落伞反应 自动步行反应 正常 异常
七、脑膜刺激征
颈强直(无 有) Kernig征(阴性 阳性) Brubzinski征(阴性 阳性)
八、植物神经系统
皮肤温度及湿度(一般 适中 良好) 皮肤弹性(一般 适中 良好) 皮肤划痕试验(阴性 阳性) 括约肌功能(正常 异常)
九、脊髓损伤患者：球海绵体反射(有 无) 神经平面： 感觉平面： 运动平面：
辅助检查
入院诊断
住院医师：
上级医师：
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病程记录
病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录。
(一)病程记录的完成时间
1.首次病程录
急诊危重病人及时完成,慢诊病人24小时内完成.。
2.一般病程录
病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间(几时几分);一般病人每1～3天记录一次;慢性病、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次;手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。
(二)病程记录内容
1.首次病程录
首次病程录内容包括：姓名、性别、年龄、职业等一般项目，主要临床症状和体征，实验室检查和器械检查，初步诊断和诊断依据，初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)。危重抢救病人应详细记录抢救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的注意事项。上级医师应及时审阅、签名。
2.一般病程录
(1)病情变化，分析可能的原因和处理意见，病人的思想动态、饮食、大小便等一般情况。
(2)及时、如实地记录上级医师查房时对病情的分析和诊疗意见、病例讨论、其他科会诊时提出的诊治建议等，应能反映出“三级”查房的情况。
(3)治疗计划的执行情况、疗效和反应，实验室、特殊检查的结果及判断。
(4)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等。
(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据。
(6)家属及有关人员的反映、希望和意见(必要时可请家属或单位领导签字，并注明与患者关系及签字日期)。
(7)对住院时间较长的病人，定期(1～2个月)做出阶段小结，包括阶段病情及诊疗情况，目前病人的情况和诊疗上存在的问题，必要时重新修订诊疗计划。
(三)病程记录的分工及修改
首次病程录由经治医师或值班医师书写;一般病程录以经治医师书写为主，但上级医师必须随时检查其正确性，并做必要的修改和补充。
(四)病程记录书写注意点
(1)病程记录应重点突出，简明扼要，有分析、判断、病情预见、诊疗计划等，切忌“流水帐”。
(2)记录上级医师查房或家属、单位意见和要求时，应写明上述人员的全名。
7
住院期间病历排列
(1)体温单(逆序)。
(2)医嘱单(逆序)。
(3)住院病历或入院记录(顺序，下同)。
(4)专科病历。
(5)病程记录(包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等)。
(6)特殊诊疗记录单(术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)。
(10)特殊检查(心电图、同位素等)报告单。
(11)检验报告单。
(12)病历首页。
(13)住院病历质量评定表。
(14)门诊病历、住院卡。
(15)以前住院病历。
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出院后病历排列
(1)病历首页。
(2)出院记录(或死亡记录及死亡病例讨论记录)。
(3)住院病历或入院记录。
(4)专科病历。
(5)病程记录。
(6)特殊诊疗记录单(包括术前小结、麻醉记录、手术记录、特殊治疗记录、科研统计表等)。
(7)会诊申请单。
(8)责任制护理病历。
(9)临床护理记录单(顺序)。
(10)特殊检查报告单。
(11)检验报告单。
(12)医嘱单(顺序)。
(13)体温单(顺序)。
(14)住院病历质量评定表。
(15)以前住院病历。
(16)死亡病人的门诊病历。
按上述顺序排列后，应复查每页一般项目是否填全;遗漏的应补填。再依次在每页用纸(包括首页)的右上角编号，并用红墨水笔将总页数填写在病历首页的左上角处。经上级医师审核签名后送病案室存档。
1、实习医师要求书写完整病历，专科及以上实习医师每周至少完成2份，中专实习医师每周至少完成1份。
2、完整病历在病人入院后24小时内完成，经上级医师审签后附在本院医师书写病历的后面一同随病案入档，实习医师书写的病历不能代替本院医师，本院医师应书写的病历不能由实习医师代笔。
3、用病历纸书写，不得用表格病历代替，标准参照《病历书写基本规范》的要求。
4、完整病历内容包括：患者一般情况，主诉，现病史，个人史(婚育史，月经史)，家族史，体格检查(按系统循序进行，分段记录每个器官系统的视、触、扣、听内容)，专科情况，辅助检查，初步诊断，鉴别诊断，诊疗计划等。
5、实习医师要提高自觉性，在写病历时不得抄袭住院医师所写的病历。
6、实习医师不得书写首次病程记录、抢救记录、会诊记录和手术记录。
7、实习医师书写病程记录时应由上级医师修改签字，每页修改三处以上要求重抄，实习医师签名前要有上级医师的签名，格式为“上级医师签全名/实习医师签全名”。
8、实习医师书写的医嘱和申请单要有上级医师的审签。
9、凡有分管床位均要求按照上述标准书写完成完整病历，出门诊或轮转到其他医技科室可以不写病历。
远东妇儿科医院医务科
妇 科
病史：
一、现病史：
详细询问主要症状的发生、发展、起病后检查和治疗变化的全部过程。
1.主诉阴道流血或月经异常者：须详记初潮年龄、以往月经周期、出血量及出血持续时间，有无血块，痛经程度，出现时间及变化;末次月经情况，有何全身症状，有无鼻出血、皮肤紫癜等。
2.主诉白带增多者：注意发病时间，白带性状、量、色、臭味，有无伴随症状(如：外阴瘙痒、下腹疼痛、泌尿系症状等)，白带排出量与月经、孕、产关系等。
3.主诉腹部包块者：应记录发病时间、原发部位、大小、增长速度、活动度、硬度及压痛，月经变化，有无慢性或急性腹痛，有无膀胱、直肠或胸部受压迫症状，注意与妊娠、腹水及尿潴留等鉴别。
4.主诉腹痛者：详细询问发作时间、性质、程度、频率、发作诱因或其它症状(如：闭经、早孕反应等)，腹痛发作部位、有无转移、伴发症状(如：发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)，治疗情况，以及以往有无发作史或手术史。 5.病人如有其他专科伤病而未痊愈者，均应在现病史中另段扼要记述。
二、过去史：
有无肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、有无胃肠、心肾及血液系统疾病及接触有害物质史。如曾行手术，须了解手术名称、效果及对麻醉药品的反应。
三、个人史：
1.月经史：初潮年龄、持续日数及周期，经血量，有无血块及痛经史。末次月经及前次月经时间。
2.婚姻史：结婚年龄或再婚年龄、丈夫健康情况。不孕症者，须了解性生活情况。
3.孕产史：初孕年龄、孕产次(包括足月产次、早产、流产、人工流产、现有子女数)，及每次孕产期有无感染、难产、大出血等异常情况。末次妊娠年月、曾否采用避孕措施，方法，效果如何，有无副作用或并发症。
四、家族史：
有无遗传性或传染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌肿、结核等。
体格检查：
妇科检查：包括下腹部、外阴部及窥阴器检查，双合诊、三合诊或直肠指诊。 妇科检查需记录以下内容：
外阴：婚型;产型;有无畸形;有无肿块、皮疹、皮损等。
阴毛分布：正常;异常。
阴道：黏膜情况;分泌物是否异常，其量、色、气味、性状、有无赘生物。 宫颈：有无糜烂，有无接触性出血及赘生物。 宫体：位置，大小，活动度，质地，有无压痛。 附件：有无增厚、包块、压痛。
辅助检查：
三大常规，凝血四项，白带常规，宫颈细胞学检查(宫颈细胞刮片、TCT)，宫颈分泌物支原体、衣原体检查，阴道镜，宫腔镜，B超(妇科、腹部肝胆胰脾、泌尿系等)，X线，CT，MRI，肿瘤四项，性激素，CA125，C199，HCG，孕酮等。
产 科
病史：
1.孕次、产次、末次月经开始日期、预产期。 2.临产症状、开始时间及性状。
3.早孕反应与胎动开始时间;
4.孕早期有无病毒感染如流感、风疹、肝炎等，有无长期服用镇静药、激素、避孕药，有无接触大量反射线或其他有害物质，有无烟酒嗜好。
5.孕期有无先兆流产、先兆早产、或采录其他病史，记录起止时间、简要病情及治疗过程。 6.过去有无心、肺、肝、肾疾患，及高血压、糖尿病等疾病;有无出血倾向、过敏、手术史。 7.月经史、婚姻史、包括是否近亲结婚、详询计划生育史。
8.妊娠及分娩史，逐次妊娠、分娩或流产、早产史、产褥期情况，有无畸形儿、产伤儿、溶血症新生儿及子女存亡。家族遗传史。
体格检查：
注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。 1.腹部检查：腹形、宫底高度、脐平面腹围、胎方位、胎心音最响部位、胎心率。 2.骨盆测量：髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径。
3.直肠(阴道)指诊：估测坐骨棘间径、先露位置、宫颈管消失度、宫口开大厘米数、同时了解骶骨弯度、坐骨切迹宽度、尾骨活动度，注意胎膜破否。
辅助检查：
转抄孕期检查结果，如血型，血常规，尿常规，乙肝，HIV，USR，丙肝，甲肝，优生四项，肝肾功能，B超等。共存病所需的检验，孕期未查者应补查。
(B超注意记录BPD，FL，胎盘功能，羊水指数，异常情况如胎位、胎盘异常等)
入院诊断：
按下列次序排列：
1.妊娠周数(周数后加天数如39周，37周+3)，孕次、产次、胎方位、临产否。
如：孕1产0宫内妊娠39周LOA单活胎未临产 2.产科异常情况。如：胎膜早破、前置胎盘、臀位等。 3.其他科共存病。如：急性上呼吸道感染，中度贫血等。
出院诊断：
1.注意分娩前后产次的变化，如分娩前为孕1产0，分娩后应为孕1产1。 2.注意分娩过程中新增诊断，如活跃期停滞、胎儿宫内窘迫等。
注意内容：
1.病理产科入院需书写首次病程记录及病程记录。
2.正常分娩病人(无产科合并症者)填写产科住院记录单，产后填写产后观察记录表(包括宫底高度、子宫收缩情况、恶露情况、会阴伤口等内容)，可不写首次病程记录，但病程中有异常情况需随时记录。
3.病理产科和正常分娩病人出院均填写产科出院小结。
4.手术病人术后病程记录中需记录患者术后有无恶寒发热，肛门是否排气，留置尿管是否通畅，肛门排气和拔除尿管后需注意大小便情况，腹部切口有无红肿硬结和渗血渗液。产科术后还需记录乳房是否饱满，乳汁量多少，宫底高度、质地，恶露颜色、量、有无异味。
一、门诊病历书写的一般要求
1、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。
2、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。
3、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。
4、门诊初诊病历应包括：同期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。
5、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写”成”)，字迹清楚，并把检查项目及结果记录于病历中。
6、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。
7、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。儿请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
8、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。
9、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。
10、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。
二、门诊病历书写的基木格式
(一)、就诊日期、科室。
(二)、主诉：
(三)、现病史;
(四)、既往病史：，
(五)、查体和专科情况：
(六)、辅助检查结果：
(七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。
(八)、诊治意见。
(九)、医师签名。
三、初诊病历记录要求
1、一般项目：要求有就诊日期年、月、同(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。
2、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。
3、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴随症状，发病以来在外院的诊治情况及结果。因何来门诊就诊。要求突出重点和特点。
4、既往史：记录与本病有关的各系统的疾患。
5、体格检查：一般情况，血压，浅表淋巴结，心肺、肝、脾情况，可以用图示。与主诉有关的常规查体不能漏项。
6、诊断：
(1)、临床诊断的书写，对已明确诊断的要写出中文诊断全称，
己明确临床病理分型也要写出具体内容。
(2)、不能明确诊断的应在写出症状诊断，在待查下面写出临床上首先考虑的可能性诊断。
7、处理意见：
(1)、记录所开各种化验及影像学检查项目;
(2)、记录所采取的各种治疗措施;
(3)、处方应有药物名称、总剂量及用法;
(4)、出具诊断证明书等其它医疗证明书时，要将其内容复写记录在病历里;
(5)、记录向患者交待的重要注意事项。
(6)、如病情需要请求及时会诊时，会诊的科室医师要将会诊后的检查情况及处理意见写在病历上立即转回。
(八)、医师签名，要求医师签出能辨认的全名。
四、复诊病历记录要求
(一)、一般项目：就诊同期、科别。
(二)、主诉：简要的主诉。对本专业组、诊断明确且此次就诊为复诊的病历，可在主诉的位置写;“病史同前”。
(三)、现病史：重点记录经过治疗后的效果及病情变化性况。
(四)、体格检查：根据病情变化记录必要的体格检查。
(血)、辅助检查：将阳性和重要的阴性检查结果抄写在记录中。
(六)、诊断：如无变化，可以简略;如有变化或换了医生，则应写出即时的诊断。
(七)、处理意见：
1、对进行有创检查、门诊手术病人必须有：
(1)、患者及家属的知情同意并签名;
(2)、术前常规检查齐备;
(3)、要有有创检查操作记录或手术记录。
2、余栗求同初诊病历。
(八)、医师签名：要求医师签出能辨认的全名。
南阳圣玛妇产医院
2011年12月
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