医院病历管理规定

第1篇：医院病历管理规定

医院病历档案管理策略研究

摘要：现阶段，随着社会的发展，我国的科学技术的发展也越来越迅速。大数据时代的来临，影响着医院的病历档案管理工作。医院病历档案管理水平的提升，是影响整个医疗行业发展的一个重要因素。利用大数据的优势，对病历档案管理工作进行创新，实现信息化管理，为医疗工作及时提供全面精准的病历档案信息，提升医院管理效率和服务水平。

关键词：医院病历;档案管理;策略研究+

引言

随着社会市场经济的迅速发展，医疗卫生事业也在不断进步，医改的力度进一步加大，然而与此相对的是，人们对于医院加强档案管理的措施并没有正确的认识，与此同时，医院病历档案管理中存在的错误也加深了人们对于这项工作的误解，因此，对于加强医院病历的档案管理，医院必须在加强工作力度的同时消除公众对于此项工作的错误认识。本文针对如何加强医院病历的档案管理进行了相关探讨。

1大数据时代下医院病历档案的重要性

病历档案是医学科学的原始档案材料，是对患者病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归的客观、连续、完整的记录，是医务人员记录疾病诊疗过程的文件。病历档案在医疗、教学、科研等方面发挥着重要的价值，是相关研究的基础资料。病历档案管理，是医院对病历档案的整合和有序规整，具有很强的技术性和专业性，是对医院内部管理、医护质量和总体治疗水平进行评价时的一个重要参考指标;病历档案能够全面反映患者身体状况和临床医疗情况，可以为医院进行专业医学研究和临床实践提供重要依据。病历档案是患者后续就医的重要参考资料、是各种保险报销费用的重要凭证，是具有法律效力的重要文件和证明材料。病理档案管理的好坏直接关系到病历档案价值作用的发挥。

2医院的病历档案管理的不足

2.1领导的重视力度不够

在医院的病历档案管理工作的关注程度中可以看出，醫院领导对此工作的关注度不高，对病历档案管理的必要性缺乏认知。在病历档案管理中，大多数领导认为，这项工作的技术性不高，十分简单，而且在医院管理中的利用价值不高，从而忽视了病历档案管理在医疗，教学和科研中的重要作用，也没有给病历档案管理足够的重视度。

2.2档案管理人员的素质不高

在我国的医院病历档案管理的要求中，每一百张病床应该应该配备一名专职的病案管理人员。近期的卫生医疗改革导致医院在处于市场经济的状态，无法达到一个专职人员管理一百张病位的要求。由于人员的缺少和较低的素质，档案管理人员只能做到简单的工作，像是病历的收集，整理，装订，编码等工作。在医院的专职病历档案管理人员大部分都是年龄较大的医生，专业知识不够了解，专业素质普遍较低，不仅不利于医院的病历档案管理工作，还制约着病历档案管理工作的深层次发展。

2.3病历档案质量不高，价值一般

医院受到的市场经济的影响，导致医护人员的素质不高，对病例档案管理的认识不足，意识薄弱。部分医护人员潦草地书写患者的病历档案，记流水账，主次诊断不明确，医学术语不规范等等，这些都是由于医护人员的低素质导致的病历档案低质量的问题。除此之外，病历档案的问题还有医护人员不深入了解患者病史，记录不完整等等。由于医护人员的基础医学知识较差，思维受到年龄的局限，在做病程记录时常常无法书写高质量的病历档案，这样的病历档案的使用价值不大。

3优化措施分析

3.1加强机制建设，提升硬件设施

医院可以向政府部门申请相关资金支持，获取病历档案管理建设的经费来源，减少患者的经济负担同时提升了医院的服务形象，改善了医患矛盾。医院可以加强管理系统机制的建设，对相应的管理制度进行改革，以改善现有的病历档案管理为出发点，建设符合要求的科学化、信息化管理机制，加强对相关工作人员的管理，提升其工作意识，减少错误发生。医院要加强医院存储设施的建设，划出专业的人员与办公系统，采取独立的专业办公室，提升处理档案的信息量的能力，提升医院病历档案管理效率。

3.2重视病历档案管理信息化建设

大数据时代的重要表现是信息化，我国的医院病历档案管理的优化工作受传统管理方式的影响，在实施过程中，在很大程度上受到了限制。另外，病历档案管理中常见的问题还有：放置病历档案的库房比较拥挤，很难存放下数量和内容都还在不断持续增长的病历档案，由于自身的特点和条件限制，在管理上存在安全隐患;大部分的病历档案载体还是纸质的，即便是可以在电脑中对病历的首页进行录入保存操作，但是这并没有对纸质病历档案占用库存空间的情况进行根本上的改变，仍然是传统的归档工作;患者增加，病历档案相应增加，占用的空间也越来越多。优化病历档案管理工作势在必行，其首要工作便是推进病历档案管理的信息化建设。医院应该充分认识到大数据时代下病历档案管理信息化建设的积极意义，加大资金投入力度，更新病历档案管理的设备和技术，加快实现病历档案管理信息化建设，充分发挥病历档案的作用，提升工作效率和病历档案的利用率。比如医院可以建立电子病历档案，充分利用HIS系统。并对病历档案进行防盗监控，并利用电子感应系统自动调控库房内温湿度变化，保证确保病历的完整性和安全性。医院需要加大硬件投入，完善硬件设施，促进病历档案管理的信息化建设顺利实施。要积极引进先进设备，扫描病历档案并进行建库，比如购置刻录机、微缩机、扫描仪、计算机等。并存入光盘进行备份。备份的数据一份供医疗需要使用，一份进行封存保管。

3.3实现对病例档案的信息化管理

随着信息技术的不断发展，在很多领域都运用到了计算机技术，通过这项技术可以实现对病例档案的信息化管理，同时也可以提高管理质量和工作效率，在很大的程度上防止了由于传统管理方式对档案造成的损坏。当然，对病例档案的信息化管理也可以随时查询所需要的资料，方便了医务工作者。

结语

我们分析了医院病例档案管理的相关内容，研究了病历档案管理的重要意义，并且通过病例管理中出现的问题提出了一些解决措施。本文认为，病例档案管理是医院在管理和发展中必须经历的一个环节。所以应该提高对此方面的认识，充分发挥病例档案的优势，也能够更好地做到为患者服务，对医院负责。

参考文献：

[1]李妙蓉.浅谈提高医院病例档案管理的措施[J].办公室业务，2018(16)：165，171.

[2]陈金娣.医疗档案在医院管理中的价值研究[J].卷宗，2018，8(36)：87.

[3]李远洋.医院档案管理方法探析[J].数码设计(上)，2018(8)：284.

作者：谢雅莉 徐萍

第2篇：浅论医院病历档案管理

病历档案管理是医院档案管理的重要环节，更是社会档案管理的重要组成部分。随着医疗卫生事业改革进入关键时期，病历档案的利用价值日益凸现出来。病历档案不再仅仅是医疗机构内部的资料，而是社会各方面可以共同监督和利用的法律文书。病历档案在维护患者合法权益的同时，也保护着医疗机构及医护人员的合法权益。因此，加强病历档案管理，有效保护和利用病历档案，对医疗事业发展和社会各方面服务意义重大。

1病历档案管理存在的主要问题

1.1没有形成统一规范的管理模式

就目前现状而言，很多医院都没有把病历档案管理纳入医院档案管理体系当中。

医院综合档案室对医院档案的管理仅限于党政文书、财务、基建、科研、设备等档案上，而病历档案一般由医务科管理，且只保存病历档案的文字材料，病历档案中相关的胶片又由放射科保存，病理切片由病理科保存等，造成病历档案保存分散、收集困难。由于没有一整套规范的医院病历档案管理模式，在实际病历档案管理中部门之间往往是各行其事，医院档案管理部门并未起到指导和管理的作用。

1.2专兼职病案人员配备不足，综合素质偏低，病历档案管理人员不足是影响我国病历档案管理工作的重要因素。

由于医院的医疗、教学、科研任务繁重，专兼职病案人员的配备与日益增多的医院病历档案工作任务相比明显不足，只能做些基本的整理、编目、首页录入、写袋、装袋、上架等工作，没有更多的精力进行档案编研、信息开发与利用。此外，重藏轻用的现象还比较普遍地存在于病历档案管理中，忽视了高素质专业技术人才的引进，对专兼职病案人员忽视业务培训，病案人员缺乏专业理论和技术，素质参差不齐，无法满足病历档案现代化管理的需求。

1.3病历档案质量不高从目前医护人员的病历记录内容来看，普遍存在着对病历档案质量不以为然的态度，存在对病情、手术、查房记录不及时，内容书写不完整、术语使用不规范等问题。在应付上级检查或发生医疗纠纷时，一些单位甚至突击书写病历。另外，也有一些医护人员不经正常途径行医治病时不建立任何病历材料。这些行为的存在，直接影响着病历档案的质量，如一旦发生医疗纠纷，就会使有关人员在举证倒置中产生举证不力，甚至败诉的后果。

1.4法律责任意识不强

病历档案是具有法律效力的文本，但在《医疗事故处理条例》和《医疗机构病例管理规范》颁布以前，病历档案的凭证作用一直没有引起人们的重视。

医护人员在医疗活动中法律观念不强，没有意识到记录自己医疗行为的病历很有可能成为医疗诉讼中维护医患双方合法权益的法律依据。往往该记录的不记录，该告知的不告知，该签名的不签名，不按有关规章制度办事，造成纠纷时不能举证，给工作带来极大被动。

1.5计算机技术应用不够完善

目前，大部分医院都实现了计算机管理病历档案，但是计算机的运用也只是简单地进行病历档案首页的录入和管理，实际病历档案管理工作中还是以手工操作为主、计算机管理为辅，工作效率低下、检索途经单一、储存空间不足，医疗信息资源得不到充分的开发和利用。

2做好病历档案管理的办法

2.1加大病历档案管理投入力度

没有科学的病历档案管理，就没有今后的有效利用。病历档案不仅是患者接受检查、诊、治疗、护理等全过程的原始记录，更是处理医疗纠纷举证倒置的有效证据。因此，医院要投入足够的人力、物力、财力，加强病历档案管理工作;要为档案室配备防火、防尘、防潮设施;配备档案微缩、多媒体运行及光电传输等设备，改变医疗机构中普遍存在的重视临床一线、轻视病历档案管理的错误做法，逐步实现病历档案管理现代化。

2.2把病历档案纳入医院档案管理体系由于病历档案的专业性较强，故长期以来医院都是独立管理。为了使病历档案的整理、保管、利用与其它档案协调一致，从实际出发，就应该把病历档案纳入医院档案管理的总体系，做到统一领导、统一整理、统一保管、统一利用。还可以将医院综合档案室与病案室、统计室、图书室、计算机网络中心合并形成医院的档案资料信息中心，真正适应现代医疗卫生事业的不断发展和现代化建设的需要。

2.3加强病历档案质量管理

病历档案质量管理是体现医院质量管理的重要组成部分。做好病历档案质量管理，首先，应制定质量管理方案，建立质量管理小组，部署具体制度和流程，实施全面质量管理控制;其次，对医护人员加强质量教育，强化病历档案的质量意识，进行病历档案书写的规范化培训;再次，病历档案管理人员要加强自身学习，提高业务水平，在病历档案管理中做好前期、中期和终末质量控制，尤其要加大中期质量控制的管理，实现动态质量控制，发现问题及时纠正，有效促进病历档案质量的提高。

2.4提高病历档案管理人员的综合素质

档案管理人员的素质直接关系到病历档案管理水平的高低。对病历档案管理人员的素质教育，是实现病历档案管理现代化的重要保证。首先，病历档案管理人员要不断加强自身的政治理论学习，努力提高自身的思想政治觉悟和明辨是非的能力，在思想上、政治上、行动上与党中央保持高度一致，把理论学习和档案工作的实际相结合;其次，档案管理人员要具备相关的专业知识、技能及相关的现代科学知识，尤其要具备计算机和应用软件管理病历档案的知识，便于工作中应用计算机对病历档案进行存储、编制索引，提高工作效率、拓宽检索途径。

2.5开展病历档案的法制化宣传

目前，面对临床医疗工作中复杂多样及日趋增多的医疗纠纷，尤其是伴随病历公开、患者成分和社会环境复杂化而造成患者投诉率上升的状况，医院要通过多种渠道和方式，广泛宣传与病历档案有关的法律、法规和制度，强化全体职工特别是医院领导及职能部门人员的责任感和法律意识，对病历档案原始记录进行科学分类、整理和归档，有效杜绝敷衍、涂改、伪造、隐匿、销毁病历等现象的发生，保证病历档案的真实、完整、系统，确保病历档案的安全，减少医疗事故、保护医患双方利益。

2.6充分开发利用病历档案信息资源

病案工作的价值是通过提供利用价值等服务来实现的。近年来，随着医疗卫生事业改革的深入发展，人们对卫生、健康及其信息服务的需求越来越高。为给人们提供准确、有价值的信息，病历档案管理部门应改变过去那种看门守摊式的被动服务，在依法管理和利用病历档案的前提下，主动深入临床医疗和科研第一线，充分了解医院决策层和各部门的需求，探索和总结不同利用者的需求，通过现代化的科学方法进行病历档案信息的二次加工，编制多种实用的检索工具和参考资料，充分发挥其效用，更好地服务于社会。

病历档案管理是科学性、业务性很强的一项重要工作，不仅需要医院行政领导的高度重视和统筹规划，更需要从业人员的高度自觉和刻苦钻研。这样，才能适应医疗卫生事业改革的需求，有效服务于医院管理及各项工作。

作者：肖绮芬

第3篇：医院病历档案管理现状及对策

【摘 要】精神病人的病历档案管理目前已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。然而就目前精神病人医院病历档案现状来说，管理人员的素质和学术水平、病历档案室设备等仍存在许多不足。本文将就当前精神病人医院病历管理中存在的问题及其应采取的对策作简要探讨。

【关键词】精神病人;病历档案;现状;对策

我院成立于1971年，初为菏泽地区精神病医院，1985年起向大专科小综合的格局快速发展。目前，该院已成为一所集医疗、教学、科研、预防于一体的大专科小综合特色鲜明的二级综合医院。精神病人的病历档案管理目前已成为医院管理工作中不可忽视的重要组成部分。医院病历档案简称为病历、病案，是医疗人员对患者进行问诊、辅助检查、诊断、治疗等过程中所形成的文字、图表、影像等资料的总和。它不仅是病人就医治疗期间身体和心理状况的真实反映，同时也是医院等医疗机构进行临床、教学、科研的真珍贵财富，已成为医院日常管理工作中不可忽视的组成部分。现将医院在进行病历档案管理过程中存在的主要问题及应采取的对策介绍如下：

1.医院病历档案管理现状

1.1病历档案管理人员素质不高，人员老化且不足

对医院来说病历档案是宝贵的财富，病历档案管理在工作中越来越显示出其较大的发展潜力，因而日益受到医学界的普遍关注。但我国病历档案管理由于起步比较晚，在管理方面存在相当大的不足，还有相当一部分医务人员对此工作有认识上的偏见。此外，培养病案管理专业的院校较少，专业人员极度缺乏。调查表明：医院的病历档案管理人员多数是其他人员改行的或年龄较大、体质差，不能从事其他工作的人员。他们没有计算机和档案管理方面的知识，有些甚至缺乏最基本的医学常识，专业素质普遍偏低，给病历档案管理的发展带来了许多困难，直接影响病历管理的质量，严重制约病历档案管理工作向深层次发展。

1.2医院领导的重视程度不够，员工法律意识淡漠

医院的领导对病历档案管理工作的重要性和必要性缺乏一定程度的认识。他们普遍认为病历档案管理工作技术含量不高，操作十分简单，且对医院没有太大价值，而忽视了其在医疗、科研、教学、医疗质量控制和管理、医疗事故和纠纷等方面的重要作用。

医学本身就是一个有诸多不确定因素的学科，在任何情况下都很难达到十全十美。随着新医疗事故处理条例的颁布和实施，对医务人员以及医疗事故的处理提出了更高的要求，职责也更加明确，然而在实际工作过程中，有不少医务人员法律意识淡薄，证据意识差，缺乏自我保护的能力，不按规章制度办事，导致出现医疗纠纷时不能举证而必须承担责任。

1.3病历档案质量不高，可供利用信息资源少

病历档案是医院医疗信息的主要载体，但是由于部分医护人员没有形成良好的工作习惯或者自身能力不够，致使病历档案在书写上常存在以下问题：

(1)书写病历档案时不认真，医学用语不规范。特别是首次填写内容不完全，一些项目漏填或者空缺现象普遍存在，造成记录内容和指标不能如实放映医疗情况和质量。

(2)诊断依据不充分，主次诊断顺序排列颠倒，轻重不分，尤其缺少上级医生的查房和处理意见。

(3)书写病历档案时字迹潦草，难以辨认，甚至随意涂改。

这些情况的存在以造成病历档案质量欠佳，难以具有较大的参考价值，在一定程度上影响了病历档案作为医院工作参考资料的使用价值和可信程度。

1.4 病历档案管理条件简陋，管理手段落后

医院病历管理条件简陋，设备落后。大量长期积存的病历档案缺乏足够的存贮空间，只能把年代较久的病历档案捆扎起来存放，使一些有价值的档案无法得到有效的利用。此外库房缺乏专用设备，加上通风条件差，导致病历档案受潮霉变或被虫蛀，损失极大。管理方法的落后也是病历档案管理存在的问题之一。目前有相当一部分医院的病历管理工作依然是简单的手工操作，检索工具也很单一，查资料往往需要花费很长时间，难度较大，而且容易出错，不能及时有效地提供可靠的信息。

2.医院病历管理存在问题的对策

针对医院病历管理存在的问题，有针对性地提出以下解决方法：

2.1加强队伍建设提高病案管理水平

我们要打破旧的传统思维模式，培养专职的人力资源，培养既懂医学专业又懂得档案管理和计算机应用的复合型人才。

(1)选择热爱病历管理工作并有一定临床经验和熟悉档案管理的人员从事这类工作，提高病历档案管理工作人员的业务水平和自身素质。

(2)不斷完善对现有在岗人员的培训，使病历档案管理人员掌握病历管理的新技术、新理论和新方法。加强自身学习，提高管理水平，及时解决发现的问题，同时制定检查考核制度，抓落实，抓成效。

2.2加强领导， 进一步提高对病历管理工作重要性的认识

加大对病历管理重要性的宣传力度，广泛宣传其在现代医疗事业发展中的重要地位和作用，提高公众和医院对病历档案工作的认识。病历档案是医院档案的重中之重，反映医院医疗业务水平高低和解决医院医疗纠纷问题的法律凭证，也是科研的第一手资料。医院领导一定高度重视病历档案管理工作，发现问题及时解决，做到病历管理工作与时俱进、不断创新。

2.3确定质量目标，加强病历档案质量的管理

病历档案质量是体现医院医疗质量的一个重要方面。医院应制定质量管理方案，建立质量管理监督小组，实施全面质量管理控制。充分发挥病历档案管理小组的作用，定期抽查病历档案质量，制定有效可行的病历质量评比标准、评价标准和评价方法，对不合格的病历档案及时进行信息反馈。实行奖惩制度，增强医护人员的责任心，加强对医务人员教育，提高他们的病历档案质量意识，进行病历书写规范化培训，提高其书写水平和规范化程度，避免出现内容缺失和随意涂改的现象。

2.4改善病历管理条件， 逐步实现病历管理信息化

2.4.1强化档案信息化建设的意识

档案信息化建设水平的高低，取决于院领导的支持和各级部门的积极参与，尤其是领导思想意识的提高。领导如果能将单位的信息化建设提高到医院发展战略的高度去对待，加大档案信息建设的投资力度，改进管理手段，将对档案信息化建设起到极大的推动作用。同时档案工作人员在档案信息化建设中也要保持主人翁姿态，积极主动地宣传相关的法律法规。拥护并支持医院的档案信息化建设是每个员工义不容辞的责任。

2.4.2加强基础设施和人才队伍的建设

良好的软、硬件设施是实现档案管理信息化的基础，因此要加快档案信息化建设，就要加大资金投入力度，配置与档案管理现代化相适应的软硬件，实现档案网络化管理。同时，必须加强人才培养储备。采取“请进来，送出去”等多种方式，开展业务培训，积极引进档案专业人才和计算机专业人才，为档案信息化建设提供必要的人才保障。

2.4.3建立医院局域网，实现医院档案管理网络化

因为局域网适用范围小，网络独立性强，故其安全性最高。医院档案部门在规范室藏的基础上建立局域网，将文书、病案、人事和图书档案纳入其中，扩建成为医院信息中心，并在中心网络平台上编制一套文书、病案、人事和图书档案管理的自动化软件，主要功能有档案管理、文书处理、电子论坛、网上公布、档案查阅等内容，即医院信息中心档案管理网络。这样，通过医院内部局域网，将医院各业务流程中的信息集中起来进行有效整合，通过定期在局域网上发布最新档案信息、目录，让员工随时获得医院信息，实现资源共享，促进档案工作成果及时转化和应用。从而提高档案管理和利用效率，形成档案信息化服务的良性循环。

【参考文献】

[1]臧振林.医院病历档案管理现状分析与对策[J].中华综合临床医学杂志，2012，5(7)：81，80.

作者：王广金　韩光春

第4篇： 医院病历管理规定

1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。

2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。

3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管;患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中;患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。

4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。

6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。

7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：

(1)患者本人或其代理人：

(2)死亡患者近亲属或其代理人;

(3)保险机构。

8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：

(1)申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

(2)申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料;

(3)申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料;

(4)申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料;

(5)申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。

12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。

13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。

14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。

15、病案的查阅参照本规定执行。首页12尾页

第5篇：医院病历复印规定

根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。本院病历复印规定如下：

一、病人复印病历应提供相关材料并经医教科审批，在申请人在场的情况下，到本院病案室复印，并加盖病历资料复印证明专用章。

二、受理病历复印的时间：归档住院病历的复印在病人出院后7个工作日起受理，由病案室负责办理。病人住院期间需复印病历的，应当由病区指定专门人员负责陪同复印。

三、允许复印的病历资料包括：门(急)诊病历;住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单(检验报告单)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录、病理报告、出院记录。

发生医疗事故争议时，医患双方在场的情况下，封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历资料由院方保管。

四、受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。

五、病历复印申请人需提供如下证明材料：

1.申请人为患者本人：患者的有效身份证明。

2.申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、患者的授权委托书。

3.申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料(户口簿)。

4.申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料，以及近亲属授权委托书。

5.申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人的授权委托书。

6.公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。

病历复印申请批条及申请人有关证明材料病案室留档备案。

第6篇：医院病历管理制度

一、 门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急

诊科负责保管。

二、 病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病

员的检查报告等结果鱼24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

三、 急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注

连续的页码。

四、 科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

五、 病历在科室、住院处(医保办)和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

六、 住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定

专人负责携带和保管。

七、 病历借阅

1、 除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自

借阅病员的住院病历。

2、 本院正式医务人员一次借阅不得超过20份;合同医生须经医务科同意后方可借阅，一次不

得超过2份。借阅病历应尽快回还，借阅最长时限不超过5天。

3、 借阅者应持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转接。

4、 借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

5、 本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、 病历复印(在医务人员按规定时限完成病历后予以提供)

1、 对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

(1) 病员本人或代理人。

(2) 死亡病员近亲属或其代理人。

(3) 保险机构。

2、 受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：

(1) 申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

(2) 申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证

明材料。

(3) 申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲

属的法定证明材料。

(4) 申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效

身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

(5) 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人

或者其代理人同意的法定证明材料;病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

3、 公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向

医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

4、 可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化

验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

九、发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。

第7篇：2014 医院病历管理制度

金台医院病历管理制度

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(2013年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：

一、病历保存管理

1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写

医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

- 1病历，并按号排列后上架存档。

4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

四、病历查阅管理

1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

2、 其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅;本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查

- 3

7、医院可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: (1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明; (2)经办人本人有效身份证明;

(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病

- 5

3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

八、法律责任

出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者;

2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者;

3、抢夺病历者;

4、遗失病历者。

九、本制度按下发文件日期执行。

2014年2月20日

第8篇：同济医院病历质量监控管理规定

病历质量管理 病历质量监管制度

1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按卫计委《病历书写基本规范(试行)》、《湖南省病历书写规范》、《电子病历基本规范(试行)》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012 版)”的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

(1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、联络员、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 (2) 二级质控由病案室完成，病案室专职质量管理医师为责任人，负责对归档病历的检查，督促归档病历的返修、上交、统计、归档。一般情况，质控人员每周检查病案质量一次，并计算甲级病案率，并将发现的问题以“返修通知单”的形式通知病历书写人员对病案进行修改并于规定期限返还病案室。

(3)三级质控病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责每月至少对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求

病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 电子病历管理

严格按照卫计委关于《电子病历基本规范(试行)》的要求执行并制定相关电子病历管理细则。

住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案科统一管理，归档后的电子病历采用电子数据方式保存。打印电子病历纸质版本必须全院统一格式、字体、字号及排版。

电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复实验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保有数据的继承和使用。 电子病历的修改、归档必须和纸质病历同步进行。在电子病历的法律效应生效之前以纸质病历为主。

病历质量控制管理流程

本院在读博士研究生进行总住院培训前，新进人员第二阶段轮科培训之前，必须到医务部进行病历质量控制管理培训至少1个月。 严格执行三级质量控制：

1). 一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。要求做到：住院病历须按“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012 版)”的要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论，对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查，发现不足后要及时修改。修改时，修改人员应注明修改日期并签全名，并应保持原记录清楚、可辩。若每页修改达3 处及以上，下级医师应重新书写。各级医师签字必须履行职责，不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控，甲级病历率必须达到 90%以上，无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%，要求分析存在问题，提出整改意见并记录在科室病历书写质量考核登记本中。内、外科系统高年资住院医师在晋升中级职称当年，必须完成 60 份出院归档病历的质控(要求：内科系统住院时间>7 天，外科系统Ⅱ类及以上手术，非本人书写的病历)，并提交病历质控报告。

2).二级质控：为院级质控，主要由医务部组织落实执行，包括：(1)由医务部质控办每月对各科室上月出院的住院三天以上的归档病历进行质控。随机抽查各科室10～20%的归档病历，其中科室病历书写质量考核登记本中登记的部份病历、死亡病例、术前讨论病例、疑难危重讨论病例及诊断不明自动出院病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。(2)专项检查：由医务部组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控，重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手术审批、手术记录、术后首次病程录、各类诊疗知情同意谈话签字记录、会诊记录、交接班记录、临床治疗措施及用药分析(尤其是抗生素合理使用、辅助药品合理使用)、辅助检查结果记录分析、各级医师修改签字情况等。发现问题及时反馈，限期整改。(3)定向监控：由医务部对各科室新进人员、低年资住院医师、轮转医师进行规范化病历书写定向监控。对平均成绩未达到甲级病历要求者实行追踪监控。

3). 三级质控：由院长或业务副院长牵头，医务部组织医疗质量及安全管理委员会成员。每季度进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 3.各种类型病历质控办法： 1)运行病历质量监控

运行病历的实时监控是医院医疗质量管理的重要部分，可以及时了解临床、医技科室的质量情况，发现各个医疗环节存在的问题，及时进行梳理，有效预防。应将危重病人、输血病人、重大手术病人、首次实施新技术的病人以及可能存在医疗纠纷的病人病历作为重点对象实施监控。

监控内容主要围绕医疗质量和医疗安全为核心，从依法执业、规范医疗行为入手，严格落实医疗核心制度。主要检查：准入制度审核，病历书写时效性与规范性，医嘱的规范性，辅助检查的合理性，知情同意制度、三级查房制度是否落实到位，以及对急诊病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理等方面。 由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%运行病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012 版)”的要求。对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。

当月检查完毕后，由质控小组对运行病历检查中发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，将运行病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。 2)归档病历质量监控

由医务部质控小组在医务科主任带领下至少每月检查一次，随机抽查不低于20%出院病历和全部死亡病历进行检查，严格按照卫生部《病历书写基本规范(试行)》《湖南省病历书写规范》、“中南大学湘雅二医院住院病历质量检查评分表(2012 版)”的要求。

对有单项否决缺陷的不合格病历，需进行必要重新复核，复核后再下结论，对检查中发现的问题，逐一记录整理后，再通报科室相关负责人进行组织整改。 当月检查完毕后，由质控小组负责统计归档病历质量监查评审结果，对发现的问题进行总结、分析、评价、提出整改意见。各个科室应及时将反馈整改意见上报医务科，对存在缺陷的病历均要求及时整改。医务科将对问题严重的病历进行全院通报，并将结果报各分管院长，按医院相关规定进行处理，必要时对当事人进行单独教育、培训、提出限期整改，将归档病历的检查情况纳入对科室和科主任的绩效考核。

第9篇：XXX中医院病历书写管理规定

XXX中医院病历书写奖罚措施

第一条为进一步加强我院病历管理，提高病历书写质量，现对2007年制定《XXX中医院病历书写管理规定》进行修订。

第二条医务人员必须按国家中医药管理局发布的《医疗机构中医病历书写基本规范》书写病案，对违反《规范》及医院相关规定者予以下处理：

病历首页

1、项目填写严重缺漏或错误扣30元;一般性缺漏或错误扣10元。

2、各级医师未签名者扣责任人10元。

住院证

3、项目填写不完整者扣10元。

出院记录

4、缺出院记录者扣100元，未另页书写或出院医嘱、中医调护、医师签名错漏等扣20元，内容不全扣10元。

入院记录

6、未按时完成者扣100元。

7、患者一般情况项目不全者或明显错误扣20元。

8、主诉错误或严重缺陷者扣50元，超过20个字或其它一般缺陷者扣20元。

9、现病史对患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况错误或严重缺陷者扣50元，其它一般缺陷者，如未按时间顺序书写，未结合中医问诊，记录目前情况及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等缺陷者扣20元。

10、既往史、个人史，婚育史、月经史，家族史明显缺陷或错误(伪造、重大遗漏，逻辑错误等)扣50元，内容不全者扣20元。

11、缺中医望、闻、切诊者扣50元，神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等不全者扣20元。

12、体格检查存在严重遗漏或逻辑、原则性错误扣100元;一般性错漏扣20元。

13、专科情况不全扣20元。

14、辅助检查缺漏扣20元。

15、不应出现的诊断错误、漏诊扣100元;初步诊断为多项时，主次不分明者扣20元;诊断未及时确定或更正者扣20元;相关医师未签名扣20元。

(首次)病程记录

16、不按时完成者扣100元。

17、病例特点未对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理者扣50元。

18、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)中缺中医辨病辨证依据与西医诊断依据，中医鉴别诊断与西医鉴别诊断者扣100元，内容不全者20元。

19、中医诊断病名和证型错误或不规范扣50元，

20、诊疗计划未提出合理、具体的检查、中西医治疗措施及中医调护、理法方药等扣50元、格式不符合或内容不全者扣20元。

21、中医方药记录格式为按照参照中药饮片处方相关规定执行者扣20元。

日常病程记录

22、入院前三天未按时记录病程者扣50元。

23、缺上级医师查房记录扣100元;上级医师未按时查房者扣责任人100元。三级医师查房记录未按时签名者扣20元。

24、上级医师首次查房记录中医辨证论治、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等存在较大缺陷者扣50元。

25、上级医师查房意见未执行无正当理由者扣100元。

26、日常病程记录未标明记录时间，未另起一行记录者扣20元。对病危患者未根据病情变化随时书写病程记录，每天少于1次者扣50元;对病重患者少于2天记录一次者扣500元。对病情稳定的患者，少于3天记录一次者扣50元。

27、未客观、完整反映病情变化、四诊情况、异常检查结果记录分析，治法、方药变化及其变化依据等扣50元。

28、新入院病人血、尿常规检查超过48小时未检查者，扣20元;术前、输血前五项检查未做扣100元，诊疗过程中该做的检查项目而不及时做的(如具有诊断意义或鉴别诊断意义、手术前必须做的检查、培养和药敏、病理检查)，无正当理由者扣100元。

29、未辨证使用中药、中成药和其他中医治疗者扣100元;违反抗菌药物合理使用原则者扣100元;违反抗菌药物分级管理规定者扣50元。

30、违反诊疗规范(路径)、合理检查、合理治疗、合理用药者扣50元;诊疗措施、检查、用药无记录和分析者扣50元。

31、缺疑难病例讨论记录扣100元，缺中医辨证论治、理法方药者扣50元，缺主持人小结意见扣50元，其他内容不全者扣20元。

32、缺交(接)班记录、转科记录、阶段小结者扣100元，格式不符合、内容不全者扣20元.

33、缺病危(重)通知书扣100元，患方未签名获未签写具体时间(到分)，扣50元。其他项目不全者扣20元。

34、未按时完成抢救记录扣100元，内容不全扣50元，记录抢救时间为具体到分钟者扣20元。

35、缺手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、缺患者签署意见和签名扣300元;缺医患沟通书、医患双向承诺书、大额费用知情同意书和其他各种一般知情同意书者扣100元;签写人非患者而又未经授权者扣50元，其他内容填写不全者扣20元。

36、缺有创诊疗操作记录者扣50元。内容包括不全者扣20元。

37、未执行会诊制度，需其他科室或者其他医疗机构协助诊疗而未会诊者扣100元;未按时完成会诊者扣50元;申请会诊记录或会诊记录内容不全扣20元;申请会诊医师未在病程记录中记录会诊意见执行情况扣20元。

38、违反手术分级管理制度或特殊手术未报告审批者，扣经治医师100元，扣科主任50元。

39、缺术前小结扣100元，缺项或内容不完全扣20元。

40、缺术前讨论记录扣100元，讨论内容不全扣20元;缺记录者、主持人签名扣20元。

41、缺麻醉术前访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

42、缺麻醉记录扣100元，内容不全或缺签名扣20元。

43、缺手术记录扣100元，未在术后24小时内完成扣50元;缺手术中输血过程记录扣50元，手术者未签名、未另页书写或其他内容不全扣20元。

44、缺手术安全核查记录和手术风险评估者，扣100元;缺手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认签字扣50元。

45、缺手术清点记录扣100元，手术清点记录未另页书写、内容不全或缺巡回护士和手术器械护士签名等扣20元。

46、缺术后首次病程记录、麻醉术后访视记录扣100元，书写不规范或内容不全扣20元。

47、缺出院记录扣100元;缺出院医嘱、中医调护、医师签名等扣20元，未另页书写或内容不全扣20元。

48、缺死亡记录扣100元。未在患者死亡后24小时内完成者扣50元。内容不全扣20元。记录死亡时间未具体到分钟扣20元。

49、缺尸检同意书者扣100元。

50、缺死亡病例讨论记录扣100元。缺中医内容扣50元，缺具体讨论意见及主持人小结意见者扣20元、缺签名扣20元。

51、缺病重(病危)患者护理记录者扣100元;内容不全扣20元。采取中医护理措施而未体现辨证施护者扣20元。

其它

52、各项化验、检查报告单必须与医嘱相符，重要检验检查报告单(影像、病理)缺失者扣100元;一般检验单缺失者每张扣20元;报告单内容不规范者扣20元;申请单不规范者扣10元。

53、病历中的各种检查报告单应分类按检查时间顺序粘贴，每十张化验单贴一页，每张间隔1厘米，要求整齐有序用红色墨水笔标记，违者扣10元。

54、缺医嘱单(长期医嘱单和临时医嘱单)者扣100元。医嘱不规范或内容不全者扣20元。

55、长期医嘱栏医生未根据病情开具护理级别者扣20元。

56、医嘱与病程记录不符合或无记录者扣50元。

57、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，违者扣50元。

58、缺体温单扣50元;填写记录不规范者扣20元。

59、病历未按规定顺序整理、缺损扣20元。

60、缺终末病历质量评分表扣50元，存在缺陷者扣20元。

基本要求

61、丙级病历或劣级病历(例)者扣500元。

62、伪造、篡改、故意损毁、丢失病历者扣500元。

63、存在明显或严重复制粘贴而有失客观者扣50元。

64、病历中仿造或替他人签名者扣50元。

65、无处方权人员仿造他人笔迹开处方，违者扣当事人100元。

66、医疗文件书写内容存在较大缺陷，构成医疗安全隐患或引发医疗纠纷者，扣直接责任人50-500元。造成医保拒付的，由科室承担拒付款全额。

67、未按《规范》中病案文字、格式，用语等要求书写病历者扣20元。

68、违反病历书写基本要求者扣20-100元。

69、出院病历一周(死亡病历10天)内归档，超时归档每份扣10元，每延迟一天加扣2元。

70、病历复印必须按规定进行，违者扣直接责任人50元，由此引发纠纷或不良后果者扣100元。

第三条门诊病历、留观病历及其他病案，参照本规定执行。

第四条本规定自2011年12月1日起执行，原病历书写管理规定停止执行。

二〇一二年十一月四日