应用鱼骨图分析法分析1例植入式静脉输液港化疗药物外渗原因及护理
[摘要]鱼骨图分析法就是对问题“根本原因”进行查找的一种方法，也被称为因果图[4]。它通过列出存在的问题，制定干预措施。提出有效的预防措施为主要目的，防止同类事件再次发生。
[关键词]输液港;化疗药物;外渗;护理
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[文献标识码]A
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植入式静脉输液港(Central verlous port access system，CVPAS)又称植入式中央静脉导管系统，是一种可以通过皮下完全植入人体内的闭合静脉输液系统，可用于各种化疗药物、完全肠外营养液的输注及输血、血标本的采集等[1]。据文献报道[2]输液港输注外渗现象的发生率为0.3%～6.0%。美国肿瘤护理学会(TheOncologyNursingSociety，ONS)对于化疗药物外渗的定义[3]是发疱剂或刺激性药物渗漏至皮下组织，可能引起的疼痛、溃疡或坏死。本科室于2020年9月12日采用鱼骨图分析法分析1例使用植入式静脉输液港输注化疗药物外渗患者，现报告如下。
1临床资料
患者女，66岁，诊断：右半结肠腺癌。2020年6月16行右半结肠切除术，术日当天经右侧颈内静脉行静脉输液港植入术，术程顺利，无不适。2020年7月18至2020年8月27给予奥沙利铂120mg+替加氟4.4g方案化疗3个周期，过程顺利。
2020年9月11入院化疗，根据体表面积具体用药如下：09：00在无菌技术下按操作规范插入蝶翼无损伤针(型号规格22g(0.7mm)×12mm)，抽回血良好，予5%葡萄糖500mL+奥沙利铂120mg静脉滴注，0.9%氯化钠注射液140mL+替加氟4.4g加人化疗泵以5mL/h由输液港静脉泵入。(采用百特Infusor便携式化疗泵2C1009K，最大容量300mL，流速5mL/h)。
2外渗过程
当日下午15：00起用化疗泵连接输液港以5mL/h静脉泵入，后强烈要求回家，本科室规章制度带化疗泵均不能请假回家，经主管医生同意，予签署请假单，15：30回家，傍晚骑摩托车出门遛玩、道路崎嶇不平，18：00回家做家务伴出汗多，洗澡未做防水措施，后发现输液港敷料潮湿、港周皮肤轻度隐痛不适，患者及家属不重视，9月12号09：00安返病室，护士巡视病房发现患者输液港座周围肿胀明显伴疼痛不适，范围5cm×6cm(当时仍有连接化疗泵，泵内输注替加氟)，蝶形针头固定松脱，敷料潮湿，立即停止化疗泵输入，回抽无回血，抽出液体约3mL，拔除蝶形针头，报告护士长、主管医生，对肿胀周围部位进行挤压，挤出淡红色液体约20mL，急查B超及X光，结果示：血管周围无血栓形成;输液港置管头端位于胸骨右侧约第三前肋下缘水平。药物外渗，立即给予港体周围皮肤局部处理，冰袋冷敷15～30min，地塞米松5mg+2%盐酸利多卡因5mL+生理盐水10mL局部菱形封闭，再用95%酒精加地塞米松注射液湿敷，化疗泵立即改为外周静脉留置针输注。正常情况下溶液连续44h输注完毕，允许误差±10%，也就是提前或延迟1～4h，即药液输注40～48h属正常值范围[5]。患者整个化疗泵输注时间是43h。
3分析影响因素
3.1鱼骨图分析前准备构建鱼骨图分析小组，由小组护理组长带领该责任小组成员，确定调查时间段为2020年9月11号下午15：00带化疗泵输注期间为主。收集病例资料，对患者及家属、当天值班护士医生进行访谈。从不同角度进行汇总，找出外渗的原因。
3.2鱼骨图分析原因详见图1，1管床医生没有严格执行相关管理制度，随意给病人请假回家，导致护士无法及时观察化疗泵输注及输液港周围皮肤情况。2医护人员责任心不强，没有向患者强调带化疗泵回家的各项注意事项如渗液、疼痛、敷料松脱、化疗泵输注不畅等并发症，向患者及家属告知及宣教不及时，甚至不告知。评估不到位，预见性差，患者脂肪层较厚，针头型号选择不恰当，导致针头无法完全插入输液港储液槽内，与输液港穿刺隔接触不牢固，一有活动，针头容易出现松动、滑脱。化疗泵输注速度5mL/h，当药物刚开始外渗时不能及时发现。3患者及家属输液港知识欠缺，家属无重视、依从性差，化疗期间任由患者骑摩托车出门游玩、道路颠簸、做家务、洗澡防护不当贴膜潮湿，贴膜粘贴不牢固，活动幅度太大，也会导致针头脱出。
4护理措施
4.1应急处理发现化疗泵药物外渗，立即停止输注，回抽无回血，港周皮肤肿胀范围5cm×6cm，疼痛不适，抽出液体约3mL，拔除蝶形针头，对肿胀周围部位进行挤压，挤出淡红色液体约20mL，冰袋冷敷15～30min，以便收缩血管、减少药物吸收、缓解疼痛，后用地塞米松5mg+2%盐酸利多卡因5mL+生理盐水10mL局部菱形封闭，再用95%酒精加地塞米松15mg棉垫浸湿持续湿敷，减轻局部肿胀感，6h后肿胀、疼痛均较前消退。
4.2局部护理予外贴水胶体敷料，次日早晨，肿胀、疼痛已消退，局部皮肤无再出现红肿热痛。水胶体敷料贴敷后能够形成低氧张力，对巨噬细胞和白细胞介质的释放具有刺激作用，继而能够改善局部血液循环，促进炎性因子吸收。且该种敷料为特殊高分子材料，能够吸收病灶渗液，保持病灶部位干燥，发挥良好的抗感染效果，不易导致皮肤发生变态反应[6]。严密交接班，观察输液港周围局部皮肤颜色、皮温、肿胀程度、是否有痛感等变化，做好记录观察。
4.3心理护理患者对输液港的使用和护士操作能力提出质疑，此次药物外渗对局部组织的炎性刺激，疼痛明显，患者较为紧张，害怕输液管道不能继续使用，存在很大的心理压力，浪费几千块钱。医疗护理工作不信任心理，对下次化疗存在疑虑，嘱咐下次为患者操作要找老经验护士置入蝶形针头，情绪比较低落。针对患者存在的顾虑，向患者及家属做好解释工作，说明药物外渗的原因，处理方式以及预后效果，消除患者紧张心理，取得患者及家属理解和配合，以良好的心态接受治疗。
4.4疼痛护理疼痛护理运用NPS疼痛数字评分法，让病人自诉疼痛的程度，了解疼痛程度，减轻疼痛。必要时遵医嘱使用止痛药物[7]。
5护理措施
化疗期间化疗泵输注患者均不能请假回家，护士严密观察化疗泵输注和输液港固定情况，观察局部有无肿胀、敷料渗液、针头有无松脱等。加强输液港健康宣教，避免剧烈牵扯穿刺肢体运动、过度活动，避免撞击穿刺部位(如游泳、打球、引体向上等活动度较大锻炼)。洗澡敷料浸湿，患者输液港带针期间洗澡时在原有的贴膜上再贴一张防水层防水贴膜(见图2)，防水层靠近医用贴膜的一侧设置有离型纸，凸起部的设置用于容纳针头，对针头具有保护作用，也可防止水等液体渗入原有的贴膜内。防止潮湿、松脱及穿刺口感染，防止洗澡期间原有贴膜脱落。在淘宝容易购买，价格经济实惠。体型较胖、脂肪层厚，针头型号选择不恰当，原先蝶翼无损伤针头太短使针尖没有完全插入输液港储液槽内，当患者活动时针头从储液槽脱出至皮下组织，导致液体渗入皮下组织而发生肿胀、刺痛[8]等症状，现改为(型号规格22g(0.7mm)×15mm)。低年资护士带教及培训，护理教学查房，操作示范，收集个案，进行疑难病例讨论，加强输液港知识巩固及对病人输液港健康教育。教会患者日常的护理知识及并发症的观察，如注射座局部出现红肿、疼痛、淤斑、敷料松脱、渗液等情况应及时回院处理;出院后，每个月定期到我院门诊行输液港维护。
6小结
鱼骨图原本用于质量管理，因具有直观、逻辑性强、因果关系明确等特点而被广泛应用于各个领域。基本原理是用因果分析的方法，总结出影响问题发生的主要因素，对其发生进程进行推理判断，从而得出定性的结论，使决策者对问题有整体的把握[9]，避免错误重复发生，而不是将错误归咎于个人行为，使医护人员能够全面广泛的认识到失误过程和原因。
植入式静脉输液港是一种植入皮下长期留置的静脉输液装置，可终身携带[10]。安全性高、感染发生率低等特点逐渐得到临床认可，如使用不当也可产生一些并发症。药物外渗是输液港使用常见并发症之一，而化疗药物外渗被认为是一种严重的并发症[11]。影响患者治疗的进行和导管的正常使用。本案例患者药物外渗原因：针头型号选择不恰当，洗澡贴膜潮湿未及时更换，固定不牢固，摩托车出门遛玩、道路崎岖不平、颠簸感，右上肢经常炒菜、做饭，活动角度大而牵拉导管，导致针头滑出至皮下组织，输液港知识薄弱，通过本案例，以此为训，植入针头前需加强对患者自身情况评估，低年资护士穿刺时应在高年资护士陪同下完成，仔细观察患者输液港座周围皮肤情况，若发现异常，应拍胸片查看导管与港体是否有无导管弯曲、折叠、断裂或导管末端移位等情况。同时提高化疗药物外渗的防范意识，保证化疗的安全性，讲解输液港所需注意事项及并发症的相关知识，尽量避免并发症的发生，保证输液港安全使用。加强输液港护理的专业理论学习、人人参与评估，提高了科室全体护士学习的主动性和对知识的理解能力;学习的同时也增加了成员间的责任感、凝聚力，沟通能力显著提高;措施有效落实，问题有效改善，提高了工作效率[12]。
参考文献
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作者简介：陈旭娜(1991-)，女，护士，护师，大学本科，主要从事肿瘤专科护理、静脉治疗工作。
*通信作者：陈旭娜(1991-)，女，护士，护师，大学本科，研究方向：临床护理学。E-mail：930416433@qq.com
(收稿日期：2021-3-12 接受日期：2021-4-26)
作者：陈旭娜
习近平总书记在2019年学校思想政治理论课教师座谈会上强调，办好思想政治理论课，最根本的是要全面贯彻党的教育方针，解决好培养什么人、怎样培养人、为谁培养人这个根本问题。这正是思政课学科核心素养之内涵所在，即培养学生的政治认同、科学精神、法制意识和公共参与。为了在教育教學实践中深入贯彻核心素养、紧紧抓住青少年的“拔节孕穗期”来进行有效的情感态度价值观引领，初中思政课的情感目标达成需要有效实施、科学量化，将情感目标及任务可视化，助推课程各个环节的顺利展开。笔者基于初中道德与法治课情感任务可视化这一要求，探究实践了国内外应用较多的鱼骨图结构对思政课学科教学的适用性、建设性，并将情感鱼骨图工具化、常态化应用。
情感鱼骨图的内涵与意义
1953年，日本著名管理大师石川馨先生提出了一种把握根本原因、展示因果关系的方法，命名“石川图”。由于这种图表的形状与鱼骨很相似，所以又称为“鱼骨图”或者“鱼刺图”，将造成某种结果的多项原因，以逻辑关系系统地加以图解，并以图的方式表达出结果与原因的关系，可同时实现分析和展示的双重功能。将鱼骨图应用到情感可视化范畴，辅助道德与法治课程情感任务的分析与执行，达到质化情感教学的目的，是本研究的题中之意。情感可视化即利用图形化、形象化的形式来表达情感，将隐性情感显性化、可视化，以促成情感的形成、表达、交流、升华的一种图形技术。在道德与法治课程中，情感可视化工具是教师教学内容和学生情感的交叉点，对情感态度价值观目标的达成极具操作性、建设性的意义。情感鱼骨图是根据教学核心内容与各级情感任务的内在情感性逻辑，绘制鱼头、鱼脊、鱼骨等图文结构，用以分析情感任务、设计情感策略的专门性鱼骨图。
有效应用情感鱼骨图有助于教师在备课时精准把握教学任务的设计，也有助于保障在教学时能够更多地关注、评价学生的情感反应，从而帮助学生更好地学习。教师预设的各级情感任务能渗透到各教学环节的活动中，能引起学生的注意和认同，产生情感的碰撞，从而接受自己认为重要的情感、价值观，形成个人的情感及价值观体系。学生得到合适的教学指导和评价，对本节课能产生建设性的学习情感和学习能力。
情感鱼骨图的应用要素
编辑和绘制情感鱼骨图必须把握三个要素：
第一，以情感任务为主线。编辑情感鱼骨图时，必须紧扣相应层级的情感任务去构思设计，相对位置不变，形成量化工具表的形式，更利于长期得心应手地编制使用。
第二，以思维导图为基础。长期以来，鱼骨图、树形图等可视化工具，都是以思维导图为逻辑主线的，国内外同仁对思维导图的编制也更为熟悉。此值情感性教学支架概念问世的初期，情感性鱼骨图的编制，可以参照思维导图的形式和过程来推进。
第三，符合良好道德品质的形成规律和健康心理的形成规律。编制情感可视化工具时必须有机整合教学内容与学生情感认知发展规律和具体学情，结合当地、当时、当校的具体情况，贴合青少年情感认知圈，将心理关怀落实到情感鱼骨图的编绘当中。
情感鱼骨图的编绘步骤
步骤一：对本教学单元的教学内容进行深度分析，提炼情感目标，以情感为主线，科学编排制定一级、二级、三级情感任务，并初步探究情感策略。可从思想性、情感性、价值性角度考量，将知识性目标的情感性任务挖掘出来，结合具体的教学流程、教学行为，编制情感任务导图备用;
步骤二：将本教学单元的教学核心内容作为鱼头，并引出一条水平直线，称之为鱼脊，可选择性地利用鱼脊，将核心情感任务写在鱼脊上;
步骤三：将一级情感任务，标于与鱼脊成 45°角的鱼刺上，称之为大骨。进一步细画鱼骨，画出中骨、小骨，分别列出二级情感任务、三级情感任务。注意全局性把握情感任务与教学内容的关系，尽量列出所有情感任务;
步骤四：对各级鱼骨进行优化处理，注意线条的长短、粗细、颜色、字体等设置，让美观简明的版式设计更好地为其实用性服务;
步骤五：根据情感鱼骨图进行讨论，进而反向观察思考情感任务的科学性、合理性，继而做出教育教学过程中的情感策略，以达成情感任务。
情感鱼骨图编制原则
原则一：情感串联设任务。鱼骨的灵魂归根到底是它之上的“鱼肉”，即各个层级的情感任务。设置精巧的情感任务始终是服务于学生学习、教师教学、情感目标达成的首要任务，是编制的基本原则。
原则二：主线严密溯本源。鱼头和鱼骨的情感逻辑关系必须严格贯穿于绘制和使用的始终过程，从图形设计和文字设置中遵守鱼头的首要引导作用，层层设置均为本源服务。
原则三：层次清晰达目标。本研究所做课例中多将情感任务划分到三级，在推广应用中还可以编辑更多，这取决于具体教学活动的实际需要。无论情感任务层级数量为何，都必须以遵循层次清晰、情感目标达成为基本原则。从绘制图样线形，到编辑文案、设计字体，都要力求精准的指向性——为上一级情感任务或情感目标服务。绘制过程中如果发现情感任务较为复杂，层级较多，还要追求简洁明了，避免繁复冗杂。
我们用情感鱼骨图将教学中的每一个环节及活动要达成的情感任务结合知识内容清晰地呈现出来，使教师的每一个教学活动都有了清晰的目标，并且层层递进，逻辑主线清晰，为教学环节中的具体教学行为做出明晰的指示，也有利于教师在授课过程中适时把握各教学环节的内在情感逻辑联系。
综合上述研究与潜心实践归结，情感鱼骨图可以极大地优化情感性教学任务的达成度，生成层次分明、条理清楚的情感分析与展示图。作为一种崭新的跨域应用立体化全方位的情感性教学可视化分析工具，还将继续在教学实践中深入把握情感鱼骨图对思政课情感态度价值观教学效能方面的影响。
专家点评
鱼骨图作为一种简易明了、容易操作的分析方法，是当下教育生态中许多老师会采用的一种教学辅助工具，作者从初中思政课情感教学的目标出发，引入『情感鱼骨图』，极大地优化了情感性教学任务的达成度。将情感鱼骨图工具化、常态化应用于其他更多学科中，值得每位老师去探索与尝试。
作者：王文
摘要：利用鱼骨图分析技术让学生掌握腔盘模具母线轮廓度的测量，即按照接受任务、制订测量方案、测量工件、分析测量数据、总结与拓展五环节实施。教师主要通过设置问题方式来引导学生学习，评价学习结果。学生完成了学习任务，学习了相应的知识和技能，提高了职业素养，达到了举一反三的学习效果。经过此模式训练后，学生的综合职业能力得到良好提升。
关键词：鱼骨图;曲线轮廓度;三坐标测量
一、引言
在现代制造业中，精密的坐标测量系统越来越多地应用于生产过程。人们不再单纯依靠传统的专用工装量具方法完成对简单或复杂零件的测量，因为此方法成本高、效率低，无法实现柔性、通用的计量检测，对产品质量的控制能力和应变能力也较差[1]。
学院数控加工专业开设了的机械产品几何量精密测量一体化课程，其中利用三坐标测量机解决通用量具无法测量的问题是教学设计中一个方向。一体化课程中的鱼骨图技术，以一项具体的工作任务为载体，通过五个逻辑递进的环节完成任务目标。学生经过此过程的训练，能够学习该任务涉及的知识点和技能点，达到举一反三的学习效果，提高了综合职业能力。
二、鱼骨图分析技术
鱼骨图顾名思义像鱼的骨架，头尾间用粗线连接，有如脊椎骨。我们的工作流程是从鱼尾到鱼头，鱼头代表了任务目标，脊椎就是达成目标的所需的工作步骤。
图1给出了鱼骨图脊椎的五个环节。图的下方给出了完成各个环节的输出结果、工作流程和职业素养要求。图的上方给出了对应工作流程所需的知识点和技能点。本文将鱼骨图技术应用于曲线轮廓度的三坐標测量，通过企业的工作任务，让学生亲身参与到实际工作中来，学习和掌握与工作过程相关的知识点和技能点，从而获得与工作岗位更贴近的工作能力。
本文主要采用过程引导的教学方式。教师的作用是为学生提供能够独立探究的情境，让学生发现要学习的内容，然后再将这些内容与已有知识相联系，达到解决问题，提高技能的目的。
三、接受任务
是指学生获得与工作过程相关知识和信息的阶段。学生主要通过提炼任务书要点，锻炼阅读理解和获取信息的能力。鼓励学生通过文字、视频、因特网等途径为完成任务搜集资料。
(一)输出结果
本环节的输出结果是明确测量要求、工期，选定设备和辅具。
(二)工作流程
1.识读任务单。学生接到该任务后，根据现有的测量设备设施条件和已掌握的知识技能进行综合分析。
2.识读图纸，确定可行性。教师设置了3个问题引导学生读图。图2给出了模具加工图及其部分尺寸，从中可知，问题1：模具的轮廓母线从右向左是由
种圆弧线和一条直线相切而成?问题2：评价母线轮廓度时，谁是基准?谁是被测对象?问题3：在找到母线路径前，首先要正确建立 。
上述3个问题主要目的是让学生读懂图纸，并明白任务要求，为完成任务开拓思路。
(三)职业素养
经过接受任务这一环节的训练，学生的快速阅读，获取信息能力得到了提高。
四、制订测量方案
本环节是根据已经获得的信息，分析项目目标和需求，设计与规划完成项目的步骤与方法，形成曲线轮廓度的测量方案。方案的制订，教师是引导者、协助者、评价者，学生是主体。
(一)输出结果
输出结果是测量流程单、工量夹具清单。表1给出了本方案主要结果元素。
学生小组讨论，确定好测量流程。教师判断学生对方案中每个步骤是否达到熟知的程度，以免学生在后期出错，影响测量精度和效率。
(二)工作流程
1.确定测量坐标系。问题1：为了降低测量误差，应尽量保证 基准、 基准与 基准相重合。这是建立坐标系要考虑的准则。问题2：依据所学的机械制造技术知识，分析模具加工基准和工艺流程?问题3：模具加工完毕后，理想情况下，侧曲面的中心线与端面的法线相 。(A平行 B垂直 C相交)其精度靠机床本身来保证，在 mm以内。φ50×15圆柱中心线与侧曲面的中心线相 。其位置度靠机床本身精度来保证，在 mm以内。
上述3个问题目的是检查学生思路，让学生明白加工基准，测量基准和建立坐标系的关系。
2.确定母线扫描路径。问题1：模具的外轮廓与其母线有什么关系?母线有哪些特征?问题2：如果两平面相交，其交线是一条 。如果平面和曲面相交，其交线是一条 。
上述问题目的是先让学生复习已学过的初中几何知识，将知识应用到解决实际问题上。教师判断学生对母线的理解和创建思路是否正确
3.确定采点布局。大部分学生都倾向于采点密度无限大，因为学生更多关注测量精度和测量结果的准确程度，而非效率和测量系统的精度。教师要让学生学会权衡得失。
问题1：模具有效使用部分在哪里?这部分的母线采点密度有什么要求?其余部位采点密度有什么要求?
(三)职业素养
培养了学生的空间想象和逻辑思维能力，增进了效率意识。
五、测量工件
本环节是利用前面环节获得的知识、技能进行模具母线轮廓度的测量。更重要的是将方案落到实处，并做到遇到问题及时调整。学生发挥主体作用，教师引导学生总结记录工作过程，并学会一些专业术语，为以后良好的工作习惯的养成奠定基础。
(一)输出结果
本环节的输出结果是测量报告。
(二)工作流程
学生讨论后得出以下三步工作流程。
1.建立测量坐标系。教师设置问题，加强学生对过程的认识，并让学生具备总结一般性规律的意识。
问题1：选取模具加工基准面的法线为 轴，这是坐标系的第一轴。圆柱中心线与端面的交点B，在端面右侧选择一点A，B指向A的连线为第二轴 轴。第三轴 轴垂直于前两轴。坐标系的原点设在 与 交点上。
学生建立好的坐标系要与三坐标测量机默认的坐标系正方向相一致，并与图3给出的坐标轴相一致。
2.创建母线扫描路径。学生根据方案建立了模具与理论模型的数据连接，并设置了一条母线的扫描路径和采点密度如何实现间隔为120°的3条母线路径是本过程的难点。教师设置问题引导学生记录路径创建过程。
问题1：本次测量要求测间隔为120°的3条母线的曲线轮廓度，当找到一条母线扫描路径后，可通过旋转 的方法，找到另外两条母线。其旋转角度分别是 度和 度。
本题目能够让学生掌握回转体不同位置母线的设置方法。图4给出了学生所创建的平面，其中曲线1就是一条母线。本文要评价b点之上部分母线的轮廓度。如果学生创建的母线扫描路径与图4所示相一致，说明学生已掌握了在曲面创建曲线的方法。
3.实施测量。图5(见下页)给出了评价结果。
(三)职业素养
测量工件这一环节主要培养了学生安全规范意识，严谨细致的工作能力。
六、分析测量数据
本环节是对前期工作进行合理性评价的重要环节，是给出结论的环节。此任务要求学生明确曲线类数据分析流程，学习测量结果的评价方式，并分析产生测量误差的原因。
教师通过问题引导学生在给出结论前学会全面、细致的思考，不可只依赖于软件结果。
(一)输出结果
本环节输出结果是测量方法及其准确性评价，其模板如图5所示。
(二)工作流程
1.分析理论曲线。图5给出了一条实测母线轮廓与理论母线轮廓对比图，从中可以看出：问题1：实测值位于理论值 ，(A上方 B下方)说明实测轮廓值 理论轮廓值，(A大于 B小于)此理论值是模具的 极限尺寸。最大偏差是 ，是否超出公差0.1mm。问题2：由图5得到的曲线轮廓度是 ，该值有无考虑公差0.1mm的技术要求?该值是准确的曲线轮廓度值吗?
上述两个问题目的是让学生明白评价曲线轮廓度时，要和公差范围内的理论曲线作对比。如果学生未思考理论曲线的公差，则给出的结论是错误的。
问题3：加工者按照模具基本尺寸编制好加工程序后，通过修改 来得到满足公差要求的轮廓。问题4：依据上述问题判断能否根据加工结果找到评价曲线轮廓度所需的理论正确几何形状线?
上述两个问题是让学生明确理论曲线的形成，从而找到正确评判的基准。
2.正确处理实测值。问题1：怎样正确处理实测值才能得到相对准确的曲线轮廓度?问题2：利用三坐标calypso软件里处理实测值的“拟合”命令[2]后，沿x方向平移 找到了最佳拟合点，此拟合值必需小于公差0.1mm。问题3：最佳拟合后的曲线轮廓度分别是多少?
上述问题目的是让学生学会正确处理实测值，并判断结果是否满足图纸要求。图6给出了学生拟合后轮廓度，相比图5小了0.0715，此结果相对准确。同理可得另外两条母线。
3.判别实测值是否符合图纸要求。学生总结图6中拟合和结果位置内容，给出了3条母线沿x方向的平移量及其轮廓度数据，如表2所示。从中可知平移量基本在公差范围之内，所得轮廓度约为0.05，满足图纸要求。
(三)职业素养
本环节主要培养了学生数据分析和沟通协调能力。
七、总结与拓展
在此环节教师也能及时发现教学过程中的问题，从而在新一轮的教学设计和实施时，通过调整与改善，提升教学质量。总之，教师要善于引导学生使得本环节成为一个学生参与下一步学习的加油站。
(一)输出结果
本环节输出结果是测量任务技术总结和拓展任务的测量方案。
(二)工作流程
1.撰写技术总结。撰写测量任务技术总结阶段，要求学生对学习过程进行回顾，总结问题和经验，并写出书面的报告。教师提供技术总结模板引导学生思考。
2.编写测量方案。完成本学习任务后，为了进一步拓展和训练学生对于曲线轮廓度的测量知识和技能，达到举一反三的学习效果，必须给出拓展学习任务。
(三)职业素养
本环节主要培养了学生技术总结写作能力和举一反三学习能力。
八、小结
本文利用鱼骨图分析技术引导学生完成一项企业检测任务。通过五个环节，以及各个环节中的输出结果、工作流程、职业素养等内容，训练了学生从全局出发分析、解决问题的能力，培养了学生严谨、细致的工作作风。学生在学习过程中，教师是引导者、协助者、评价者，学生是主体。学生在专业技能提高的同时，其逻辑思维能力也得到了提高。学生增进了知识，拓展了完成企业任务的工作经验，达到了举一反三的学习效果，最终学生综合职业能力得到提升。
参考文献：
[1]马骊群，曹铁泽，王继虎，等.便携式坐标测量系统在航空发动机关键部件检测中的应用[J].理论与實践，2008，28(6)：9-12，19.
[2]Carl Zeiss 3D Metrology Services. Calypso4.4 软件教程[M].德国：Carl Zeiss 3D Metrology Services GmbH，2005.
作者：赵彦 赵志彬
案例分析方法：5M因素法(鱼骨图)及其案例分
析实例
发布时间:2010-09-28 (来源:应届毕业生求职网)
运用5M因素法(鱼骨图)分析及解决问题的实际操作案例
背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米;百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米;正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调(按销售数量排名)，得出以下数据比较：
注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权;
乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权;
丙为一家200平方米左右的便利店;
将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----我司进价比竞争对手售价高的情况如下(先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况)：
感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内(一周)针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下：
1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价;
2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行;
3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营;
4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低;
5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝;
6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。
真的就是以上问题造成的吗?是主要的原因呢还是有其他的原因?
没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法(5M因素分析法)，希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。
5M因素包括人、机、料、法、环5个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些;“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响;“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料;“法”与事件相关的方式与方法问题是否正确有效;“环”指的是内外部环境因素的影响。
5个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。
了解了鱼骨图的含义以后，大家各抒己见，按照5个因素，总结出以下是影响供价高的因素，并认同表后带星项为影响事件的重要项，见表：
经过以上因素的归纳，发现：
自身因素是问题产生的最大根源。主要体现在：
1、员工素质
2、闭门造车，信息反馈不力，没有变化
3、公司政策灵活度欠少，但是没有人因此提出有建设性的建议
4、经营方式与方法有待进一步提高，公司需要发展
通过以上分析与总结，让大家明白了问题产生的根源，接下来应该找出解决问题的办法。
具体措施与目标：
1、在解决主要问题的基础上，逐步改进存在的问题，加强内部管理。公司正面临ISO9000的改版，可以通过此次改版的规范努力改善相应管理秩序的问题;时间：3个月
2、加强专题培训，提高全员素质。主要为以下几方面的专题：A、采购原则与谈判;B、促销;C、陈列;D、市场调查。时间：2周
3、科学有效的进行市调安排，充分了解和把握市场：由于前面市调数据具有片面性，应该将现有500余家供应商按照其商品比例的10%针对竞争对手做出全面、准确的市场调查，时间为一周，统计后再次市调价格异常较大的厂商，以使得数据更加准确，并且针对异常厂商的问题分析出主要原因
4、在找出价格问题原因的基础上，与供应商进行新的谈判;必要时由公司高层出面。
5、在有效谈判的前提下进行价格调整与产品结构调整，逐步缩小价高产品的比例，
6、整体毛利率得到明显的提升;(目标暂未定)
后记：目前该方案正处于实施阶段，将根据实际的情况进行不断的完善与修正。
背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米;百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米;正在筹备中的购物中心18000平方米。
问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。
问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调(按销售数量排名)，得出以下数据比较：
注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权;
乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权;
丙为一家200平方米左右的便利店;
将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下(先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况)：
感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内(一周)针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。
一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下：
1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价;
2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行;
3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营;
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4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低;
5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝;
6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。
针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。
但是，一周时间过去了，问题仍然没有得到改善。
真的就是以上问题造成的吗?是主要的原因呢还是有其他的原因?
没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，我将此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法(5M因素分析法)，希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。
5M因素包括人、机、料、法、环5个方面，“人”指的是造成问题产生人为的因素有哪些;“机”通俗一点就象战斗的武器，通指软、硬件条件对于事件的影响;“料”就如武器所用的子弹，指基础的准备以及物料;“法”与事件相关的方式与方法问题是否正确有效;“环”指的是内外部环境因素的影响。
5个方面就象鱼的“主刺”一样，每个主刺上还有很多的小刺，这些小刺就是与主刺相关的问题，来构成了一条难以下咽的鱼骨头，如果不拔掉，一不小心就会卡住喉咙，让人痛苦不堪。
了解了鱼骨图的含义以后，大家各抒己见，按照5个因素，总结出以下是影响供价高的因素，并认同表后带星项为影响事件的重要项，见表：
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经过以上因素的归纳，发现：
自身因素是问题产生的最大根源。主要体现在：
1、员工素质
2、闭门造车，信息反馈不力，没有变化
3、公司政策灵活度欠少，但是没有人因此提出有建设性的建议
4、经营方式与方法有待进一步提高，公司需要发展
通过以上分析与总结，让大家明白了问题产生的根源，接下来应该找出解决问题的办法。
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具体措施与目标：
1、在解决主要问题的基础上，逐步改进存在的问题，加强内部管理。公司正面临ISO9000的改版，可以通过此次改版的规范努力改善相应管理秩序的问题;时间：3个月
2、加强专题培训，提高全员素质。主要为以下几方面的专题：A、采购原则与谈判;B、促销;C、陈列;D、市场调查。时间：2周
3、科学有效的进行市调安排，充分了解和把握市场：由于前面市调数据具有片面性，应该将现有500余家供应商按照其商品比例的10%针对竞争对手做出全面、准确的市场调查，时间为一周，统计后再次市调价格异常较大的厂商，以使得数据更加准确，并且针对异常厂商的问题分析出主要原因
4、在找出价格问题原因的基础上，与供应商进行新的谈判;必要时由公司高层出面。
5、在有效谈判的前提下进行价格调整与产品结构调整，逐步缩小价高产品的比例，
6、整体毛利率得到明显的提升;(目标暂未定)
后记：目前该方案正处于实施阶段，将根据实际的情况进行不断的完善与修正。
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鱼骨图Cause & Effect/Fishbone Diagram
第1章 概念与来源
鱼骨图又名特性因素图是由日本管理大师石川馨先生所发展出来的，故又名石川图。鱼骨图是一种发现问题“根本原因”的方法，它也可以称之为“因果图”。鱼骨图原本用于质量管理。
问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过头脑风暴找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图(以下称鱼骨图)，它是一种透过现象看本质的分析方法，又叫因果分析图。同时，鱼骨图也用在生产中，来形象地表示生产车间的流程。 下图为鱼骨图基本结构：
一般可转化为三种类型：
A、整理问题型鱼骨图(各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系,对问题进行结构化整理)
B、原因型鱼骨图(鱼头在右，特性值通常以“为什么„„”来写)
C、对策型鱼骨图(鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善„„”来写)
第2章 应用场景
鱼骨图常用于查找问题的根因时使用，如对于现场客户的需求进行分析整理时可使用该工具分析用户的本质需求。
第3章 使用步骤
制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。
分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法(如人机料法环测量等)。 B、按头脑风暴分别对各层别类别找出所有可能原因(因素)。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。
E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。 分析要点：
a、确定大要因(大骨)时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定; b、大要因必须用中性词描述(不说明好坏)，中、小要因必须使用价值判断(如„不良);
c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析; d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策; e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准(必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。)
f、 选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最未端原因;
绘制鱼骨图
鱼骨图做图过程一般由以下几步组成：
1.由问题的负责人召集与问题有关的人员组成一个工作组(work group)，该组成员必须对问题有一定深度的了解。
2.问题的负责人将拟找出原因的问题写在黑板或白纸右边的一个三角形的框内，并在其尾部引出一条水平直线，该线称为鱼脊。
3.工作组成员在鱼脊上画出与鱼脊成45°角的直线，并在其上标出引起问题的主要原因，这些成45°角的直线称为大骨。
4.对引起问题的原因进一步细化，画出中骨、小骨„„，尽可能列出所有原因
5.对鱼骨图进行优化整理。
6.根据鱼骨图进行讨论。完整的鱼骨图如图2所示，由于鱼骨图不以数值来表示，并处理问题，而是通过整理问题与它的原因的层次来标明关系，因此，能很好的描述定性问题。鱼骨图的实施要求工作组负责人(即进行企业诊断的专家)有丰富的指导经验，整个过程负责人尽可能为工作组成员创造友好、平等、宽松的讨论环境，使每个成员的意见都能完全表达，同时保证鱼骨图正确做出，即防止工作组成员将原因、现象、对策互相混淆，并保证鱼骨图层次清晰。负责人不对问题发表任何看法，也不能对工作组成员进行任何诱导。
鱼骨图使用步骤
(1)查找要解决的问题; (2)把问题写在鱼骨的头上;
(3)召集同事共同讨论问题出现的可能原因，尽可能多地找出问题; (4)把相同的问题分组，在鱼骨上标出;
(5)根据不同问题征求大家的意见，总结出正确的原因; (6)拿出任何一个问题，研究为什么会产生这样的问题?
(7)针对问题的答案再问为什么?这样至少深入五个层次(连续问五个问题); (8)当深入到第五个层次后，认为无法继续进行时，列出这些问题的原因，而后列出至少20个解决方法。
第4章 最佳实践
利用鱼骨图对某炼油厂市场营销问题的分析：
鱼骨图分析法是咨询人员进行因果分析时经常采用的一种方法，其特点是简捷实用，比较直观。现以某炼油厂情况作为实例，采用鱼骨图分析法对其市场营销问题进行解析，具体如图所示：
图中的“鱼头”表示需要解决的问题，即该炼油厂产品在市场中所占份额少。根据现场调查，可以把产生该炼油厂市场营销问题的原因，概括为5类。即人员、渠道、广告、竞争和其它。在每一类中包括若干造成这些原因的可能因素，如营销人员数量少、销售点少、缺少宣传策略、进口油广告攻势等。将5类原因及其相关因素分别以鱼骨分布态势展开，形成鱼骨分析图。
下一步的工作是找出产生问题的主要原因，为此可以根据现场调查的数据，计算出每种原因或相关因素在产生问题过程中所占的比重，以百分数表示。例如，通过计算发现，“营销人员数量少”，在产生问题过程中所占比重为35%，“广告宣传差”为18%，“小包装少”为25%，三者在产生问题过程中共占78%的比重，可以被认为是导致该炼油厂产品市场份额少的主要原因。如果我们针对这三大因素提出改进方案，就可以解决整个问题的78%。该案例也反映了“20:80原则”，即根据经验规律，20%的原因往往产生80%的问题，如果由于条件限制，不能100%解决问题，只要抓住占全部原因20%，就能够取得80%解决问题的成效。 第5章 局限性
该分析问题的方法重点是从逻辑思考的顺序进行层层解析，鱼骨图无法具体衡量因素间的影响和反馈结果，因此对于相关因素存在相互影响，存在反馈作用时，采用鱼骨图反而可能会混淆工作组成员的思路，应换其它方法对问题进行分析。
第6章 相关的其它工具
鱼骨图成功完成后，影响问题的原因一般能详尽的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，该如何确定呢?各个主要原因的重要性、优先程度应如何确定?层次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路与鱼骨图的基本思路是一致的。两者都是在深人分析实际问题的基础上，将有关因素按不同的属性自上而下的分解成若干层次，同一层次的诸因素从属于上一层的因素或对上层因素有影响，同时又支配下一层的因素或受下一层因素的作用。一个鱼骨图可方便的转化成层次结构模型如图所示：
得出层次模型后，对每一层次的因素按规定的准则两两进行比较，建立判断矩阵，运用特定的数学方法计算判断矩阵的最大特征值及对应的正交特征向量，得出每一层次各因素的权重值，并进行一致性检验;在一致性检验通过之后，再计算各层次因素对于所研究问题的组合权重;根据权重便可对各原因进行评分、排序和指标综合 如果说鱼骨图体现了人的大脑对复杂问题的分解过程的话，AHP则体现了求解复杂问题的分解一判断一综合的整个过程，使人们对复杂问题的判断、决策过程得以系统化、数量化。AHP的具体算法请参见有关文献。
ICU 2015年第一季度 气管插管脱落发生的原因分析
一、 基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共发生院内导管脱出1例。
二、 原因分析：
三、整改措施:
1 气管插管时应尽可能选用经鼻气管插管 因经口气管插管在活动时支气管内管有高度活动性，使患者感觉不适，而经鼻气管插管管径细，对咽喉部刺激小，患者易于接受。
2 采取切实有效的固定方法 气管插管确定深度后用胶布在导管出体外处的刻度上作一记号，选择粘性和韧性较好的胶布作交叉固定另外再用细绳子“双8字”结套在气管插管上，再固定在患者耳部两侧。经常巡视检查气管插管的刻度有没有变化、固定的胶布有没有失去粘性和松脱，及时更换。
3 加强患者的宣教，提供有效的沟通方式，消除患者恐惧和紧张心理 对清醒的机械通气患者要耐心地解释建立人工气道的目的、意义、重要性以及自行拔管的危害，告知气管插管只是暂时性失语，沟通可以通过肢体语言和书写进行。此外，对机械通气的患者除了在治疗护理操作中操作动作轻柔，减少对患者不良刺激外，更重要的是向患者提供人性化的关怀，如生活的细节上关心患者、经常在床旁陪伴患者，通过握手、抚摩等皮肤的触摸给患者精神上的支持和鼓励;多提供机会给患者与家人相聚，减轻患者的孤独、恐惧心理，增强患者战胜疾病的信心。
4 对意识障碍的患者加强肢体的约束和看护 对年老、幼小、意识障碍的患者要及时约束四肢，防止自拔管;极度烦躁的患者按医嘱使用镇静剂，并加强看护。清醒患者需要约束时，应向其及家属说明约束的意义，以得到患者及家属的理解和配合;加强气道的管理，保持呼吸道的通畅和呼吸机正常工作，吸痰等护理操作尽量轻柔，以免因气道受阻或机器故障和吸痰的过度刺激而引致患者的挣扎脱管。
5 给予有效的心理精神支持 值班护士应细心观察、详细了解每个患者的病情和心理方面的变化，对心理问题严重的患者，要及时做好心理疏导和防范措施。每天将病情的治疗和进展情况告知清醒的患者，让他们看到康复的希望，增强战胜疾病的信心;做好家属的思想工作，不要在患者面前谈论经济方面的问题和表现出不耐烦的情绪，配合医护人员共同在心理和精神上给予患者强大的支持，使患者能以最佳的精神状态接受治疗。
6 在意外拔管的多发时段加强巡视和看护 如果护士实在因抢救工作繁忙、人手短缺的时候，可允许家人留守床边帮忙看护患者;但当班护士不应以工作忙为借口而忽略对患者的巡视，应能及时发现自行拔管倾向和脱管的危险。 护士长也有针对性地在多发时段和工作繁忙的时侯适当增加值班护士，以保证护理工作质量和患者的安全。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行导管脱落的预防的培训;提高护士的责任心;使全年科室导管脱落发生率为0。组织学习不同导管使用及护理的知识了，并进行考核，使科室内护理人员全面掌握导管护理相关知识。
2、D —实施： 对护士进行导管护理相关知识的计划培训，及时了解患者病情及导管使用情况及不同导管护理知识，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录;及对导管护理知识的掌握情况;护士对患者的病情及导管使用情况的了解。组织考核，评估科室内人员对导管相关知识的掌握情况。
4、A—处理：组织科内对该患者发生气管插管脱出的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理;以及其后续处理情况如何。并在以后工作中持续改进，严防导管脱落的再次脱落。
患者满意度鱼骨图分析
患者及家属对医护人员缺乏信任知识水平受限频繁更换陪护人员对医疗质量不满意奖罚力度小护理服务质量考核标准不熟知规章制度不健全环境卫生较差缺乏沟通技巧护士服务意识差懒惰性医患沟通不好医疗技术差服务态度差护理人员医务人员专业技术不熟练医疗费用高 期望值高病房环境狭窄患者急剧增加特殊人群食堂饭不好厕所有异味家庭不和睦患者满意度走廊太吵治安问题规章制度环境因素社会因素
ICU 2015年第一季度 呼吸机相关肺炎(VAP)的原因分析
一、 基本资料：
我院ICU自2015年1月至2015年3月共50人使用呼吸机，共发生院内呼吸机相关肺炎(VAP)2例。
二、原因分析：
三、整改措施:
1 抗感染治疗
早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的发生率显著降低。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，应立即开始正确的经验性抗生素治疗。近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现，对 VAP抗生素的选择上发生了一些新的变化和趋向。最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌)，以提高首次用药成功率，有学者称此为抗生素首次用药效应。由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗，因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革
兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案，待病原学培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗，一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗。
2 积极治疗原发病 如果原发病不能祛除，重症监护病房内的一切工作都是徒劳的。任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力，只有原发病得以解除，抗感染治疗才能有效进行。
3 免疫治疗 虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法，但是由于当前抗生素应用不规范，导致越来越多的多重耐药菌株出现，促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素作为感染治疗的辅助免疫调节剂，已引起了广泛的重视。近年来有学者提出了基因治疗，调节宿主的免疫力，优点是直接作用于感染细胞或组织，避免全身应用蛋白质可能引的副作用。
4 营养支持 加强营养对于机械通气患者，特别是VAP患者十分重要。营养不良患者，呼吸肌无力，很难脱机，这样患者并发VAP是很难避免的。营养支持治疗，包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养，纠正低蛋白血症，维持水电解质和酸碱平衡。
5 加强护理工作 在VAP的防治中护理工作起到了相当大的作用，护理工作做得好，在很大程度上可以减少VAP的发生，主要包括：
(1)加强病室的环境管理。严格执行病房管理制度和探视制度，进入病房内要换鞋，戴口罩、帽子，并尽可能较少探视陪护人员。确保病房内空气清新湿润，室内温度调节在18~22℃。做好病房内的消毒工作，室内每天使用紫外线空气照射2次，用含氯的消毒剂擦拭床栏、墙壁、地面等，医护人员在接触呼吸机或患者前后都应按“六步法”洗手，在患者因转科、出院或死亡等离开病房后，要做好终末消毒工作。
(2)增强患者机体免疫力。加强对患者的营养支持，选择合适的营养液，采用静脉滴注的方式，缓慢均衡滴入，在患者稳定期间，通过鼻饲管注入流体食物。如果患者可经口进食，则鼓励其自行进食，患者每日饮水量应达2500ml以上，控制钠盐摄入量，多进食容易消化、高蛋白的食物，如鱼类，还有新鲜的蔬菜、水果，确保体内能量的平衡，提高机体免疫力和抵抗力。
(3)合理进行呼吸道的温热湿化。上呼吸道黏膜是调节空气温湿度的重要部位。人工气道建立后，改变了正常的呼吸通道，原有的温热湿化功能也消失，加上气道内失水量明显增多，导致分泌物粘稠干结，气道阻塞。因此，在机械通气时，应当充分运用呼吸机的蒸湿发生器，将患者吸入的空气进行湿化、加温，使气体温度与体温水平一致，并使气体湿度达到维持纤毛-粘液的正常活动，防止因呼吸道内水分缺失导致的分泌物粘稠干结[3]。建议将温度调节在28~32℃为宜。
(4)控制胃内容物的误吸反流。长时间的平躺卧位是胃内容物反流造误吸的主要因素之一，如果留置胃管内有大量内容物，也容易引起反流。因此，护理人员在对患者进行鼻饲前，应先对患者行拍背、吸痰等，对于可以移位的患者，将床头抬高30度以上，能够有效地减少或防止反流误吸，减少胃肠道病菌的逆向定植，预防肺部感染。
(5)口腔护理。应每日对患者实施口腔护理，选择合适的口腔护理液。对于长期机械通气的患者，应每周做常规的口腔部和咽喉部痰液的细菌培养，根据不同患者的具体药敏试验结果选择合适的抗菌素。在患者口腔分泌物较多时，应先行抽吸再清洁口腔。对昏迷患者行口腔护理时，应使患者头偏向一侧，避免漱口水流到呼吸道内。
(6)尽早脱机，缩短机械通气时间。大多数重症患者伴有基础疾病多、意识障碍、肺部感染等，增加了脱机的难度，但机械通气的时间越长，越容易发生呼吸机相关性肺炎。因此，护理人员要加强心理护理干预，做好脱机前的健康宣教，减少患者对呼吸机的依赖心理，运用心理暗示或诱导的方式，实行间断停机;在患者脱离呼吸机时，要密切观察患者的各项指标，按照患者的病情变化和氧饱和度调节氧流量。
四、持续改进
1、P—计划：组织护士进行呼吸机相关肺炎的预防的培训;提高护士的责任心;使全年ICU呼吸机相关肺炎发生率为0。
2、D —实施： 对护士进行计划培训，及时了解患者病情及痰液标本培养情况，制度相应护理计划并实施落实。
3、C—检查：检查科内对护士的培训记录;及对呼吸机相关肺炎知识的掌握情况;护士对患者的气道雾化机气管插管、气管切开护理的使用情况。
4、A—处理：科内对该患者发生呼吸机相关肺炎的原因进行分析讨论，研究其护理流程是否合理;以及其后续处理情况如何。
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