表格填写说明
毕业鉴定表
1. 此表以后将放入档案，一人仅限一份，不能丢失
2. 填写之前看清说明，用黑色水笔认真填写，不得涂改，封面时间与评议小组意见时间不填写
3. 自我鉴定需写满，结合个人实际情况，详细解释看说明第五条 4. 照片为两寸彩照，籍贯需与户口簿上相同
5. 政治面貌：填写中共党员，团员，群众，预备党员的同学暂时空着
6. 奖惩情况填写格式：
如 2011~2012学年获得“三好学生”荣誉称号 或某年某月获得院(系)某比赛第几名
7. 家庭成员填写格式：父亲：姓名，单位，职务，政治情况(与政治面貌相同)，家庭成员指直系亲属，父亲，母亲，兄弟姐妹。个体经营可写出公司名称或是务农。 8. 主要社会关系至少填写一位
9. 学习简历格式 如2011年9月至2014年7月 福建船政交通职业学院 学习 林铖 10. 不确定的暂用铅笔填写
就业推荐表
1. 此表一人仅限一份，用黑色水笔认真填写，不得涂改，不能丢失
2. 此表类似简历，可复印之后投递给用人单位，原件自行保管直至与用人单位签订就业协议
3. 4. 5. 6. 7. 8.
表格填写至求职意向，贴一寸彩照
封面与表格内的学历，第二学历，培养类别，学校电话和邮箱均不填写 家庭成员情况，奖惩情况填写格式与毕业鉴定表相同
在校从事社会工作情况填写在校何种时间担任何种职位，或校外兼职 求职意向可填施工员，检测员，测量员，造价员等等 不确定的暂用铅笔填写
附件4：
药品零售企业GSP认证申报表格填写要求
一、药品经营质量管理规范认证申请封面 受理编号、受理日期由认证管理机构填写
申请企业：填写企业名称与《药品经营许可证》及公章一致 所在地：具体填写到所在区
二、企业基本信息
填写的企业名称、地址、经营方式、经营范围、性质、企业法定代表人(负责人)应与《药品经营许可证》核准内容相同 企业类型：根据企业经营规模填写大、中、小型 开办时间：填写取得《营业执照》日期
法定代表人(负责人)、质量负责人的执业药师或技术职称，已取得执业药师资格的只填执业药师，否则只填技术职称 质量负责人：指企业领导人中负责质量管理的负责人 联系人：建议填负责人及手机，联系电话填药店电话
基本情况：要求反映企业情况，药学技术人员数量、所占比例、经营规模、质量保证情况，一年内有无过经销假劣药品问题等
三、企业负责人员和质量管理人员情况表
管理人员表：此表的填写范围为企业法人(负责人)、质量管理机构负责人和质量管理人(填写时通过上下键新增人员信息，单击鼠标右键删除选中信息)
四、企业验收养护人员情况表
养护人员表：此表的填写范围包括企业从事验收、养护工作人员及营业员
五、企业经营设施、设备情况表
根据企业设施、设备的实际情况填写。如无所设项目栏目，应注明“无”
表中所有面积均为建筑面积，单位平方米
“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋
冷库体积可以是用于储存药品的冰箱容积
六、制度目录
包括企业的质量管理制度、岗位职责、操作程序等制度目录，按GSP要求应含下列内容：
(一)有关业务和管理岗位的质量责任
(二)药品购进的管理规定
(三)药品验收的管理规定
(四)药品陈列的管理规定
(五)药品养护的管理规定
(六)首营企业和首营药品审核的规定
(七)药品销售及处方管理的规定
(八)拆零药品的管理规定
(九)特殊药品的购进、储存、保管和销售的规定
(十)质量事故的处理和报告的规定
(十一)质量信息管理规定
(十二)药品不良反应报告的规定
(十三)各项卫生管理制度
(十四)人员健康状况的管理规定
(十五)服务质量的管理规定
(十六)经营中药饮片的企业，应有符合中药饮片购、销、存管理的规定
七、自查报告(参考内容)
(一)企业的基本情况
(二)制定实施GSP方针、目标管理和计划
(三)GSP管理机构或专职质量管理员
(四)组织学习和全员培训、考核情况
(五)药学技术人员的配备、充实和继续教育情况
(六)GSP硬件投资改造情况
(七)职责制度、过程管理
(八)制度执行考核情况，内审时发现质量及解决办法
威海市专业技术职称评审
报 名 手 册
威海市专业技术职务评审中心
(2010年制)
为实现职称评审工作的科学化、规范化管理，提高工作效率，保证评审工作的有序进行，评审材料必须做到规范统一。申报人员请认真阅读本《报名手册》，严格按规定填报、整理评审材料。
一、评审范围
(一)凡在我市企事业单位(不含参照公务员法管理的事业单位)和社会中介组织从事专业技术工作，与用人单位确立了人事、劳动关系的专业技术人员，以及从事个体农业专业技术工作的农村专业技术人员，均可依据有关规定和标准条件，按程序和要求申报相应专业技术职务资格。
(二)全国已实施相应级别专业技术资格统一考试的系列(专业)，如经济、会计、审计、统计、出版、卫生、质量、翻译(英语、日语)专业中、初级和计算机技术与软件专业高、中、初级等，不再进行相应级别的专业技术职务资格评审工作。
二、应呈报的材料和要求
(一)申报人须提供的评审材料类别、数量
注：提交的表格除《山东省专业技术职称评审表》从市人力资源社会保障局统一领取外，其他表格均从威海人力资源和社会保障网(http://)下载。
1.《山东省专业技术职称评审表》原件1份(申报中小学、中专、技校教师人员需提交《山东省中小学中专技校教师职称评审表》原件1份，申报高校、党校教师人员需提交《山东省高等学校党校教师职称评审表》原件1份，以下简称《评审表》);
2.《专业技术职称评审简表》3份(A4纸型正反面，原件，以下简称《评审简表》);
注：《评审表》、《评审简表》属于存档材料，要求手工填写; 3.《专业技术人员申报评审职称情况一览表》(以下简称《一览表》)属省高评委评审的，按省高评委办事机构的要求执行，具体要求请查阅威海人力资源和社会保障网。属我市评审的，高级一式20份、中级一式15份、初级一式10份(A3纸型打印，其中原件3份，其余可为复印件。);
1 4.反映本人任现职以来专业技术水平、能力、业绩的业务工作总结1份;代表性著作、论文、作品，成果及奖励证书等(原件)。其中：《一览表》中“任现职以来取得的成果及受奖情况”(以下简称“成果及受奖”)栏填报数量不超过3件;“任现职以来发表、出版的论文、著作、作品等”(以下简称“论文、著作、作品”)栏填报数量不超过3件;
5.学历证书(原件，其中取得后学历者，要求同时上报参加工作时学历和中间学历。如学历证书丢失，须提交毕业生登记表原件，或档案管理部门审核，负责人签字并盖章的毕业生登记表复印件。);
6.现专业技术职务资格证书、单位公布聘任的文件或聘书(原件); 7.有效期内的职称外语考试合格证或考试成绩通知书(原件)，从事理工、卫生类专业技术工作，职称外语考试选择英语的，应分别提供符合要求的理工、卫生类职称外语考试成绩通知书;
8.全国专业技术人员计算机应用能力考试合格证或有效证明(原件);
注：根据省的规定，职称外语等级考试成绩通知书、计算机应用能力考试合格证书原件丢失，须提交省人事考试中心补发的证书或开具的证明;
9.符合职称计算机、外语免试或放宽条件的，须提交审批后的免于考试或放宽成绩的审核表;
10.继续教育证书;
11.《“六公开”监督卡》1份;
12.事业单位工作人员在管理岗位上工作，因工作需要在专业技术岗位上兼职的，申报时须提交审批后的《兼职审批表》1份;
13.改系列申报专业技术职务资格(指同级别的)，须呈报《改系列申报专业技术职称(资格)评审表》(A4纸型正反面，原件)高级一式4份、中级一式3份、初级一式2份。原《专业技术职称评审表》或《专业技术职务呈报表》(原件，或经单位人事部门审核，负责人签字，单位盖章的复印件)1份，并报送反映其工作变动后业务水平、业绩情况等证明材料。现岗位所属系列有外语要求而原系列无外语要求的，须提供符
2 合要求的外语考试合格证或考试成绩通知书;
14.破格申报的，须提交破格报告1份。
(二)申报人所在单位、主管部门、呈报部门应履行的手续及要求： 1.所在单位、主管部门、呈报部门要对申报材料认真审查，严格把关，确实无异议的，在申报材料相应意见栏中签署意见，负责人签字，加盖印鉴后，连同其他申报材料，由呈报部门按规定时间报送市人力资源社会保障局(地址：威海市胶州路7号人力资源市场二楼38号窗口，电话：5190962)。
2.符合《山东省高级专业技术职务任职资格破格申报指导条件(试行)》破格申报专业技术职务资格，须由单位和主管部门出具破格推荐报告1份，说明申报人的破格申报理由、业内专家评价意见、单位推荐意见、主管部门审核意见等情况，并加盖印鉴。
3.需委托评审的，按分级管理的原则，由相应的人事主管部门出具委托函，职称外语等级考试、计算机应用能力考试成绩应符合我市的有关规定。
4.申报省高评委评审的由主管部门填报《20×××专业高级专业技术职务任职资格申报人员花名册》1份;申报市评审的由呈报部门填报《20××申报××系列×级专业技术职务资格人员情况汇总表》1份。上述表格须从威海人力资源和社会保障网下载，并同时上报电子版。
三、填表说明
(一)申报表格中的项目不能漏填，无需填写或没有的填“无”，不能臵空。
(二)申报人员要实事求是地填写申报材料，并在《评审表》 “任现职后主要专业技术工作业绩登记”栏的最后填写如下承诺语:“本人承诺:所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。”并由本人签名。
(三)申报人所在单位须在《评审表》及《评审简表》的单位意见栏填写：“本单位已对提供的申报材料逐一审核，真实准确，同意推荐。”，负责人签字，并加盖单位公章。
(四)申报材料中的“单位”、“呈报单位”一律使用法定全称(与单位公章名称完全一致)。“所从事专业”须按专业技术职务试行条例中规定的专业名称填写，如没有明确规定的，据实填写规范名称。
(五)“学历”应填报国家承认的学历。应填报与申报专业相关或相近的学历(后学历须满三年)，其他学历仅作参考。获得国民教育学历的，分别填写为“研究生、大学、大专、中专、高中及以下”，1970—1977年恢复高考制度以前入学的高等院校毕业生学历填写“大学普通班”;党校学历填写“中央(省、市委)党校研究生、大学、大专”;1993—1997年入学并取得“山东省干部教育验印专用章”验印的学业证书，填写“省业余大学、大专”。
(六)“毕业时间”、“毕业院校及专业”填写：×年×月，×校×专业。
(七)“聘任时间及年限”中“聘任时间”填写第一次受聘现专业技术职务的时间，而非取得资格时间。“年限”则填写聘任累计年限，按周年计算，年限计算到申报当年的年底。时间/年限的填法，例:1998年10月连续聘任至今,累计聘任5年,填1998.10/5，中间有间断,累计聘任3年,填1998.10/3。
(八)“任现职以来各考核结果”栏应按实际考核确定的等次填写。
(九)“成果及受奖”栏的填写： 1.要填写受聘现职以来的成果和奖项; 2.同一成果的不同奖项只填写最高奖项; 3.“时间”填写证书落款时间，×年×月;
4.“位次”填写：成果、受奖等系个人独立完成的填写“独立”;与他人合作完成的，采用申报人位次/合作人数的填法，如：申报人为第1位完成人，系3人合作完成的，填写：1/3，依此类推，为第2位的，填：2/3(申报表格中的“位次”栏均依此法填写)。
(十)“论文、著作、作品”栏的填写：
1.要填写受聘现职以来的论文、著作、作品;
4 2.要填写发表在省级以上具有全国统一刊号(CN、ISSN)的报刊上的论文、作品，公开出版的具有统一书号(ISBN)的著作;
3.“时间”填写报刊或著作的出版时间：×年×月;
4.“题目”的填写，先注明“论文”、“著作”，然后写作品名称。如“论文：《×药物治疗×病的临床效果分析》”;
5.“报刊或出版社”填写报刊或出版社的法定全称。
(十一)“成果及受奖”和“论文、著作、作品”栏，要有选择性地提供任现职以来最能反映其业务能力和学术水平的代表作。要按代表水平由高到低依次递减的顺序填写，并在报刊封面上依此顺序编号排列。一项内容不得在以上两栏中重复填写。上述材料的截止时间为呈报的截止时间，超期的不予认可，不予受理。
(十二)《一览表》中的“单位排序”一栏，填写申报人员在本单位本系列申报人员中的排列顺序，如：申报工程师10人中排名第6则填“6/10”。
(十三)《评审表》、《评审简表》和《一览表》中加盖公章问题。表中“呈报部门(单位)”栏属我市评审的，加盖各市区人力资源社会保障部门或市直主管部门(单位)公章;属省评审的，加盖市人力资源社会保障部门公章。《一览表》“考核结果”栏要加盖所在单位公章。
四、根据各高级评审委员会办事机构的要求，需增加的材料类别、数量
(一)实行软件申报的要求：
1.申报省高评委评审人员，须使用《职称评审管理系统》填报、审查、呈报。在呈报评审材料时，一并提交各系列评审软件生成的《一览表》和上报文件数据U盘，《职称评审管理系统》软件可从相关高评委公布的地址下载。
2.使用《职称评审管理系统》填写《一览表》时，“成果及受奖”栏，应按要求填写“核心提纲、解决问题、效果”等内容;“论文、著作、作品”栏，应按要求填写“刊号、提纲、观点、文章字数”等内容。
(二)申报
一、二级律师和公证员的，还需提供2份任现职期间有代
5 表性的办案(办证)卷宗。另外，申报
一、二级公证员的，还需提供任现职以来办理公证事项抽检评审合格证明。
(三)申报播音指导、主任播音员的，还需提交：
1.能代表自己播音业务水平的10分钟以上的广播电视节目录音、录像带;
2.《普通话测试等级证书》原件。
(四)申报卫生系列临床学科高级专业技术职务资格的，还需提交：
1.反映个人最高学识水平的原始病历2份，不得拆装，并由所在单位审核盖章;
2.按照《中华人民共和国执业医师法》等规定须具备执业资格的，提供经注册的执业资格证书原件。
(五)申报高级教练、国家级教练的，任现职以来代表本人学术水平的论文要附两名以上同行专家分别鉴定的《专家对教练员论文鉴定表》。
(六)有援藏、援疆经历的在“主要工作经历”中说明。
五、关于评审材料的整理要求
(一)呈报的评审材料必须填写规范、手续完备，内容齐全，填写打印要正规、整洁。手工书写的部分须用碳素或兰黑墨水填写，字迹要工整、清楚，不得涂改、漏填、漏报、缺页，《一览表》要求必须用A3纸打印。
(二)评审材料进行简易装订。为使评审材料规范整洁，方便材料的收取、审查、评审、退发等环节，提高工作效率，要求对评审材料进行简易装订。属省高评委评审的，根据各高评委的要求整理材料。属我市评审的，按装订封皮上所列的材料顺序，将有关证件用双面胶分别粘帖在A4纸上，然后在装订线处用订书机装订成册。
(三)申报人员要在档案袋封面上清晰标注出申报人姓名、申报单位、拟申报职务、申报方式、系列、学科名称、报送材料数量、单位性质等。装材料袋时，要将《评审简表》夹于《评审表》内，便于审查。
(四)凡是提供杂志、著作等原件的，要在封面上注明本人工作单位、姓名及作品所在页码。
《药品不良反应报告和监测管理办法》(以下简称《办法》)中针对不同报告类型提供了三份表格，分别是《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》和《药品不良反应/事件定期汇总表》。下面将分别对三份表格中涉及医疗机构的《药品不良反应/事件报告表》、《药品群体不良反应/事件报告表》填写要求进行详细的说明。
(一)《药品不良反应/事件报告表》
《办法》第十三条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专(兼)职人员负责本单位生产、经营、使用药品的不良反应报告和监测工作，发现可能与用药有关的不良反应应详细记录、调查、分析、评价、处理，并填写《药品不良反应/事件报告表》，每季度集中向所在地的省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告，其中新的或严重的药品不良反应应于发现之日起15日内报告，死亡病例须及时报告。
1、填写注意事项 (1)《办法》第十四条规定：《药品不良反应/事件报告表》的填报内容应真实、完整、准确。 (2)《药品不良反应/事件报告表》是药品安全性监测工作的重要档案资料，手工报表需要长期保存，因此需用钢笔、签字笔书写，填写内容、签署意见(包括有关人员的签字)字迹要清楚，不得用报告表中未规定的符号、代号、不通用的缩写形式和花体式签名。其中选择项画“√”，叙述项应准确、完整、简明，不得有缺漏项。 (3)每一个病人填写一张报告表。
(4)个人报告建议由专业人员填写，可以是诊治医务人员、药品生产、经营企业专(兼)职人员及专业监测机构人员。
(5)尽可能详细地填写报告表中所要求的项目。有些内容无法获得时，填写“不详。 (6)对于报告表中的描述性内容，如果报告表提供的空间不够，可另附A4纸说明。在纸的顶部注明“附件”，所有的附件应按顺序标明页码，附件中必须指出描述项目的名称。 (7)补充报告：如需作补充报告时，请注意与原报表编号保持一致，并在报告左上方注明“补充报告”，与原报表重复的部分可不必再填写。补充报告也可不填写报告表，只需附纸说明补充内容即可，但须注明原报表编号、单位名称、补充报告时间、报告人。
2、填写详细要求
(1)新的□严重□一般□
新的ADR是指药品说明书中未载明的ADR。
药品严重ADR是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应： 1)引起死亡;
2)致癌、致畸、致出生缺陷;
3)对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; 4)对器官功能产生永久损伤; 5)导致住院或住院时间延长。
一般的ADR：是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR。 (2)医疗卫生机构□生产企业经营企业□个人□ 填表人根据自己单位属性选择报告单位类型
医疗卫生机构：指从事预防、诊断、治疗疾病活动并使用药品的医疗机构、疾病控制机构、保健机构、计划生育服务机构等。
药品生产、经营企业：指从事药品生产和销售的单位。 个人：指消费者本人。 (3)编码： 省(自治区、直辖市) 市(地区)县(区)单位年代流水号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 注：省(自治区、直辖市)、市(地区)、县(区)编码：按中华人民共和国行政区划代码填写。单位编码第一位如下填写：医疗机构1，军队医院2，计生机构3，生产企业4，经营企业5，个人报告单位编码一栏填写6000。
(4)单位名称：填写医疗卫生机构、药品生产企业或经营企业的完整全称。如：不可填“人民医院”，应填写“张家港市第一人民医院”，“张家港第三人民医院”。 (5)部门：填写报告单位的具体报告部门, 应填写标准全称或简称，如：“普通外科二病房”或“普外二”。
(6)电话：填写报告部门的电话，注意填写区号 (7)报告日期：是指不良反应报告填写时间。 (8)患者姓名：填写患者真实全名。 ①当新生儿被发现有出生缺陷时，如果报告者认为这种出生缺陷可能与孕妇在妊娠期间服用药品有关时，患者是新生儿，将母亲使用的可能引起新生儿出现ADR的药品列在可疑药品栏目中;
②如果孕妇在妊娠期间服用药品出现ADR没有影响到胎儿/新生儿，患者是母亲; ③如果ADR是胎儿死亡或自然流产，患者是母亲;
④如果新生儿和母亲都发生ADR，应填写两张报告表，并且注明两张报告表的相关性。 (9)性别：在相应方框填入√。在填写选择项时应规范使用√，不应使用×等其它标志，避免理解误差。 (10)出生日期：
①患者的出生年应填写4位数，如2004年。
②如果患者的出生日期无法获得，应填写发生不良反应时的年龄。 (11)民族：根据实际情况正确填写，如回族。 (12)体重：
①注意以千克(公斤)为单位。
②如果不知道准确的体重，请做一个最佳的估计。 (13)联系方式：
①最好填写患者的联系电话或者移动电话。 ②如果填写患者的通信地址，请附上邮政编码。 (14)家族药品不良反应/事件： ①根据实际情况正确选择。 ②如选择“有”，应具体说明。
③如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。 (15)既往药品不良反应/事件情况： ①包括药物过敏史。 ②如选择“有”，应具体说明。
③如果需要详细叙述，请另附A4纸说明。 (16)不良反应/事件名称：
①对明确为药源性疾病的填写疾病名称，不明确的填写ADR中最主要、最明显的症状。 ②不良反应/事件名称的选取参考《WHO药品不良反应术语集》。 (17)不良反应/事件发生时间：
①填写不良反应/事件发生的确切时间。
②当一个新生儿被发现有出生缺陷，不良反应/事件的发生时间就是该新生儿的出生日期。 ③当一个胎儿因为先天缺陷而发生早产或流产时，不良反应/事件的发生时间就是妊娠终止日期。
(18)病历号/门诊号(企业填写医院名称)： ①认真填写患者的病历号(门诊号)，以便于对病历详细资料的查找。 ②企业填写须填写病例发生的医院名称。 (19)不良反应/事件过程描述及处理情况：
①不良反应/事件开始及变化过程，均需注明具体时间，如Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日，不要用“入院后第Ⅹ天”，“用药后第Ⅹ天等”。
②填写不良反应/事件表现时，要明确、具体，如为过敏型皮疹，要填写皮疹的类型、性质、部位、面积大小等;如为心律失常，要填写何种心律失常;如为上消化道出血，有呕血者需估计呕血量的多少等;严重病例应注意生命体征指标(体温、血压、脉搏、呼吸)的记录。 ③与可疑不良反应/事件有关的辅助检查结果要尽可能明确填写，如怀疑某药引起血小板减少症，应填写病人用药前的血小板计数情况及用药后的变化情况;如怀疑某药引起药物性肝损害，应填写用药前后的肝功变化情况，同时要填写肝炎病毒学检验结果。所有检查要注明检查日期。
④填写本次临床上发现的不良反应/事件的处理情况，主要是针对不良反应/事件而采取的医疗措施，包括为关联性评价而进行的辅助检验结果，如补做皮肤试验的情况。 ⑤对与不良反应/事件发生有关的既往史进行简要描述： 1)高血压、糖尿病、肝/肾功能障碍等;
2)过敏史、怀孕史、吸烟史、饮酒史、药物滥用史等。 (20)怀疑药品：报告人认为可能与不良反应/事件发生有关的药品。如果有四个以上的怀疑药品(含四个)，可另附A4纸说明。
(21)药品名称：同时填写商品名和通用名。如果没有商品名或者商品名不祥，统一填写“不详”。通用名称要填写完整，不可用简称，如“氨苄”，“先Ⅴ”等。 监测期内的药品、进口药上市5年内药品应在通用名称左上角以*注明。 (22)生产厂家：填写药品生产企业的全称，不可用简称，如：“上药”、“市药厂”等。 (23)批号：填写药品包装上的生产批号，请勿填写产品批准文号。
(24)用法用量：填写用药剂量和给药途径。例如：500mg每天四次口服或者10mg隔日静脉滴注。如静脉给药，需注明静脉滴注、静脉推注或者“小壶”给药等。对于规定要缓慢静脉注射的药品应在报告表注明是否缓慢注射。 (25)用药起止时间：
①是指同一剂量药品开始和停止使用的时间。如果用药过程中改变剂量应另行填写该剂量的用药起止时间，并予以注明。 ②用药起止时间大于一年时，应按Ⅹ年Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ年Ⅹ年Ⅹ日格式填写;用药起止时间小于一年时，按Ⅹ月Ⅹ日-Ⅹ月Ⅹ日格式填写;如果使用某种药品不足一天，可填写用药持续时间，例如：一次或者静脉滴注一小时。
(26)用药原因：填写使用该药品的具体原因，例如：患者既往高血压病史，此次因肺部感染而注射氨苄青霉素引起不良反应，用药原因栏应填“肺部感染”。 (27)并用药品：
①不良反应/事件发生时，患者同时使用的其他药品(不包括治疗不良事件的药品)，而且报告人认为这些药品与不良反应/事件的发生无直接相关性(并用药品可能会提供未知的药品相互作用信息，或者可提供ADR的另外解释，故请列出与怀疑药品相同的其他信息)。 ②如果有四个以上的并用药品(含四个)，可另附A4纸说明。 (28)不良反应/事件结果： ①本次不良反应/事件经采取相应的医疗措施后的结果，不是指原患疾病的后果。例如患者的不良反应已经痊愈，后来又死于原患疾病或与不良反应无关的并发症，此栏应选择“治愈”。 ②不良反应/事件经治疗后明显减轻，在填写报告表时尚未痊愈，选择“好转”。
③不良反应/事件经治疗后，未能痊愈而留有后遗症时，应注明后遗症的表现。后遗症即永久的或长期的生理机能障碍，应具体填写其临床表现，注意不应将恢复期或恢复阶段的某些症状视为后遗症。
④患者因不良反应/事件导致死亡时，应填写直接死因和死亡时间。 ⑤对于不良反应/事件结果为有后遗症或死亡的病例，应附详细资料。
(29)原患疾病：患者所患的所有疾病。疾病诊断应填写标准全称，如急性淋巴细胞白血病，不能写ALL。
(30)对原患疾病的影响：不良反应/事件对原患疾病产生的影响，依据实际情况选择。 (31)国内有无类似不良反应报道/国外有无类似不良反应报道：依据实际情况填写。
(32)关联性评价：依据不良反应/事件分析的五条标准(具体见“不良反应/事件分析”项)将关联性评价分为肯定、很可能、可能、可能无关、待评价、无法评价6级。
1 2 3 4 5 肯定 + + + + - 很可能 + + + ? - 可能 + ± ±? ? ±? 可能无关 - - ±? ? ±? 待评价 需要补充材料才能评价 无法评价 评价的必须资料无法获得
注：+表示肯定;-表示否定;±表示难以肯定或否定;?表示不明 (33)报告人职业(医疗机构)：依据实际情况做出选择。 (34)报告人职务职称(企业)：依据实际情况填写。 (35)报告人签名：报告人签名应字迹清晰，容易辨认。 (36)不良反应/事件分析：药品与不良反应之间的关联性评价是很复杂的，国际上有很多分析方法，我国使用的分析方法主要遵循以下五条原则： ①用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系? ②反应是否符合该药已知的不良反应类型? ③停药或减量后，反应是否消失或减轻?
④再次使用可疑药品是否再次出现同样反应/事件?
⑤反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释? 这一栏由填表人根据实际情况来选择。
(37)严重药品不良反应/事件是指有下列情形之一者： ①引起死亡;
②致癌、致畸、致出生缺陷;
③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残; ④对器官功能产生永久损伤; ⑤导致住院或住院时间延长。
填表人根据严重不良反应/事件实际情况在五种类型中划√选择。
3、对于新的、严重的药品不良反应/事件病例报告，药品生产企业报告要求 (1)填报《药品不良反应/事件报告表》; (2)产品质量检验报告; (3)药品说明书(进口药品还须报送国外药品说明书);
(4)产品注册、再注册时间，是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口5年内); (5)产品状态(是否是国家基本药物、国家非处方药、国家医疗保险药品、中药保护品种); (6)国内上的销售量和销售范围;
(7)境外使用情况(包括注册国家、注册时间);
(8)变更情况(药品成分或处方、质量标准、生产工艺、说明书变更情况); (9)国内外临床安全性研究及有关文献报道情况; (10)除第(1)、(2)项以外，其他项目一年之内如无变更，可以免报。
(二)药品群体不良反应/事件报告表
《办法》第十七条明确规定：药品生产、经营企业和医疗卫生机构发现群体不良反应，应立即向所在地的省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局、卫生厅(局)以及药品不良反应监测中心报告。省、自治区、直辖市(食品)药品监督管理局应立即会同同级卫生厅(局)组织调查核实，并向国家食品药品监督管理局、卫生部和国家药品不良反应监测中心报告。
1、对不同单位报告的要求 (1)医疗卫生机构报告要求 ①事件描述 1)发生时间 2)地点
3)涉及药品名称
4)发生不良反应的人数
5)药品不良反应/事件主要表现 6)诊治过程 7)转归情况
8)在该地区是否为计划内免疫药品
②典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ③报告单位、报告人及联系电话 (2)药品生产企业报告要求
①事件发生、发展、处理等相关情况
②药品说明书(进口药品须提供国外说明书) ③质量检验报告
④是否在监测期内(进口药是否为首次获准进口五年内) ⑤注册、再注册时间 ⑥药品生产批件 ⑦执行标准
⑧国内外药品安全性研究情况、国内外药品不良反应发生情况包括文献报道 ⑨典型病例详细填写《药品不良反应/事件报告表》 ⑩报告单位、报告人及联系电话
(3)省、自治区、直辖市药品不良反应监测中心报告要求 ①组织填写《药品群体不良反应/事件报告表》 ②整理、分析收到材料 ③提出关联性评价意见 ④密切关注事件后续发展
⑤事件过程详细调查报告(事件发生、发展、处理、结果等) 2.《药品群体不良反应/事件报告表》填写详细要求 (1)商品名：填写药品的商品名。如果没有或者不知道商品名，填写“不详”。 (2)通用名：填写完整的通用名，不可用简称，同时填写剂型。 (3)规格：注意标明单位。
(4)生产单位：药品生产企业，进口药品填写药品的代理经营单位。 (5)使用单位：使用药品的单位，主要是医疗卫生机构。 (6)使用人数：同一事件中所有使用该药品的人数。 (7)发生人数：出现不良反应/事件的人数。
(8)事件发生地点：出现不良反应/事件的地点，如某市某学校。 (9)其余栏目填写要求同《可疑药品不良反应/事件报告表》
2008-1-16
A1工程开工/复工报审表监A-02工程开工报审表监A-08复工申请表1本表用于开工时，将表头中的“/复工”划掉。如整个项目一次开工，可只填一次。一般当一个项目有多个单位工程组成，应分别填写“工程开工报审表”，应当与建设工程质量报监的单位工程个数相呼应，有多少报监子项，就填多少张“工程开工报审表”;2证明文件应能说明具备开工条件的相关资料，主要应有：⑴“三通一平”条件;⑵施工组织设计(方案)或施工施工项目管理规划已获得批准;⑶主要施工机具的到位率和完好率满足开工需要;⑷主要施工材料的进场和检验已完成，符合施工需要⑸已建立施工质量保证体系和安全生产管理体系3本表也用于因各种原因导致的工程暂定的复工申请，此时应将“开工/”划掉。附1的“开工报告”应改为“复工报告”，附1的证明材料应有详尽的具备复工
A2施工组织设计(方案)报审表监A-01施工组织设计报审表监A-04工程施工进度计划(调整计划)报审表监A-16工程质量问题(事故)报告单、监A-17工程质量事故处理方案报审单1本表用于整个项目的施工组织设计(方案)或项目施工管理规划的报审，也用于单位工程的施工组织设计(方案)或项目施工管理规划的报审;2在施工过程中,当承包单位对已批准的施工组织设计(方案)或项目施工管理规划进行调整、补充或变动时，应重新报审，也填写本表，在证明文件中应详细说明变更的理由和依据，应经专业监理工程师审查，并应由总监理工程师签认;3100m2以上的楼屋面支模方案也用本表报审;4本表还用于对危及结构安全或使用功能的分项工程整改方案的报审，在证明文件中应有建设单位、设计单位、监理单位各方共同认可的书面意见;5重点部位、关键工序的施工工艺和确保工程质量的措施,填写本表报审;6采用新材料、新工艺、新技术、新设备时，采用本表将相应的施工工艺措施和证明材料报审，经组织专题论证并审定后予以签认。7审核注意事项⑴项目经理应按合同约定的日期，将施工组织设计和工程进度计划提交工程师，工程师按合同约定的时间预以确认或提出修改意见，逾期不确认也不提出书面意见的，视为同意;⑵群体工程中单位工程分期进行施工的，项目经理应按照发包人提供图纸及有关资料的时间，按单位工程编制内容具体的进度计划，向监理工程师申报;⑶项目经理必须按工程师确认的进度计划组织施工，接受工程师对进度的检查、监督。工程实行进度与经确认的进度计划不符时，项目经理应按工程师的要求提出改进措施，经工程师确认后执行。因项目经理的原因导致实际进度与进度计划不符，项目经理无权就改进措施提出追加合同价款。
A3分包单位资格报审表监A-03分包单位资格报审表1附：1分包单位资质材料应注意新老资质就位的新要求，切实防止越级分包，2002年7月1日以后，要防止老资质混入;2附：2的业绩材料，应将项目业主或监理单位和人员的通讯地址列出，以便于监理人员进行核实，分包单位资格在注意队伍的业绩的同时更要重点注意经营负责人的个人素质，有些质安状况尚可，但管理机制不善的，应不予向总监推荐;3项目经理应详细填写分包明细表中的各项内容，监理工程师应仔细核准;4审核注意事项⑴项目经理按合同约定分包所承包的部分工程，并与分包单位签订合同。非经发包人同意，项目经理不得将工程的任何部分分包。⑵项目经理不得将其承包的全部工程转包给他人，也不得将其承包的全部工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。⑶工程分包不能解除项目经理任何责任与义务。项目经理应在分包场地派驻相应管理人员，保证合同的履行。分包单位的任何违约行为或疏忽导致工程损害或给发包人造成其他损失，项目经理承担连带责任。⑷分包工程价款由项目经理与分包单位结算。发包人未经项目经理同意不得以任何形式向分包单位支付各种工程款项。
3楼
A5工程款支付申请表监A-09工程变更费用申请单监A-18项目月付款申请表1附件：1工程量清单注意应该是合格工程量的清单，也就是说要附各阶段的合格证明文件，譬如，基础工程量，需附“基础工程合格证明书”。2本表用于合同外的工程费用支付申请时，附件还要求提交依据性材料。3审核注意事项⑴在确认计量结果后14天内，发包人应向项目经理支付工程款(进度款)。按约定时间发包人应扣回的预付款，与工程款(进度款)同期结算;⑵按合同确定调整的合同价款，工程变更调整的合同价款及其他合同约定的追加合同价款，应与工程款(进度款)同期调整支付;⑶发包人超过约定的支付时间不支付工程款(进度款)，项目经理可向发包人发出要求付款的通知，发包人收到项目经理通知后仍不能按要求付款，可与项目经理协商签订延期付款协议，经项目经理同意后可延期支付。协议应明确延期支付的时间和从计量结果确认后第15天起计算应付款的贷款利息;⑷发包人不按合同约定支付工程款(进度款)，双方又未达成延期付款协议，导致施工无法进行，项目经理可停止施工，由发包人承担违约责任。
A6监理工程师通知回复单1用于对监理工程师通知单的回复，在写详细内容之前首先应写明所针对的监理工程师通知单的编号;2项目经理认为监理工程师指令不合理，应在收到指令后24小时内采用本表向工程师提出修改指令的书面报告，监理工程师在收到项目经理报告后24小时内作出修改指出指令或继续执行原指令的决定，并以书面形式通知项目经理。紧急情况下，监理工程师要求项目经理立即执行的指令或项目经理虽有异议，但决定仍继续执行的指令，项目经理应予以执行。因指令错误发生的追加合同价款和给项目经理造成的损失由发包人承担，延误的工期相应顺延。3请监理工程师认真对待上述第2类回复单。以免由监理单位和监理工程师自身承担不必要的经济等责任。
A7工程临时延期申请表监A-11延长工期报审表项目经理按发包人认可的施工组织设计(施工方案)和监理工程师依据合同发出的指令组织施工。在情况紧急且无法与工程师联系时，项目经理应当采取保证人员生命和工程、财产安全的紧急措施，并在采取措施后48小时内向工程师送交报告。责任在发包人或第三人，由发包人承担由此发生的追加合同价款，相应顺延工期;责任在项目经理，由项目经理承担费用，不顺延工期。
A8费用索赔申请表监A-10索赔报审表1可调价格合同中合同价款的调整因素包括：(1)法律、行政法规和国家有关政策变化影响合同价款;(2)工程造价管理部门公布的价格调整;(3)一周内非项目经理原因停水、停电、停气造成的停工累计超过8小时;(4)双方约定的其他因素。2项目经理应当在上述情况发生后14天内，将调整原因、金额以书面形式通知监理工程师，监理工程师确认调整金额后作为追加合同价款，与修改意见，视为已经同意该项调整。3当一方向另一方提出索赔时，要有正当索赔理由，且有索赔事件发生时的有效证据。4发包人未能按合同约定履行自己的各项义务或发生错误以及应由发包人承担责任的其他情况，造成工期延误和(或)项目经理不能及时得到合同价款及项目经理的其他经济损失，项目经理可按合同约定的程序以书面形式向发包人索赔：⑴索赔事件发生后28天内，向监理工程师发出索赔意向通知;⑵发出索赔意向通知后28天内，向监理工程师提出延长工期和(或)补偿经济损失的索赔报告及有关资料;⑶监理工程师在收到项目经理送交的索赔报告有关资料后，于28天内给予答复，或要求项目经理进一步补充索赔理由和证据;⑷监理工程师在收到项目经理送交的索赔报告和有关资料后28天内未予答复或未对项目经理作进一步要求，视为该项索赔已经认可;⑸当该索赔事件持续进行时，项目经理应当阶段性向工程师发出索赔意向，在索赔事件终了后28天内，向监理工程师送交索赔的有关资料和最终索赔报告。5项目经理未能按合同约定履行自己的各项义务或发生错误，给发包人造成经济损失，发包人可按合同确定的时限向项目经理提出索赔。
4楼
A9工程材料/构配件/设备报审表监A-05成品、半成品供应单位资质报审表监A-06建筑材料报审表监A-07主要工程设备选型报审表1项目经理负责采购材料设备的，应按照合同条款约定及设备和有关标准要求采购，并提供产品合格证明，对材料设备质量负责。项目经理在材料设备到货前24小时通知工程师清点。2项目经理采购的材料设备与设计或标准要求不符时，承包应按工程师要求的时间运出施工场地，重新采购符合要求的产品，承担由此发生的费用，由此延误的工期不予顺延。3项目经理采购的材料设备的使用前，项目经理应按监理工程师的要求进行检验或试验，不合格的不得使用，检验或试验费用由项目经理承担。4监理工程师发现项目经理采购并使用不符合设计或标准要求的材料设备时，应要求由项目经理负责修复、拆除或重新采购，并承担发生的费用，由此延误的工期不予顺延。5项目经理需要使用代用材料时，应经监理工程师认可后才能使用，由此增减的合同价款双方以书面形式议定。6由项目经理采购的材料设备，发包人不得指定生产厂或供应商。 A10工程竣工报验单1当工程具备备案制度规定的10项条件中的第
(一)、
(二)、
(五)、
(七)、
(十)项条件即
(一)完成工程设计和合同约定的各项内容，达到竣工标准;
(二)施工单位在工程完工后，对工程质量进行了全面检查，确认工程质量符合法律、法规和工程建设强制性标准规定，符合设计文件及合同要求，并提出工程竣工报告;
(五)有完整的工程项目建设全过程竣工档案资料;
(七)施工单位和建设单位签署了工程质量保修书;
(十)建设行政主管部门及其委托的建设工程质量监督机构等有关部门要求整改的质量问题全部整改完毕后项目经理可填写本报验单，经监理机构对资料进行审核并对工程实物进行预验收，合格后连同监理评估报告一起，转交给建设单位，由建设单位准备
(三)、
(四)、
(六)、
(八)、
(九)项并组织验收。2工程具备竣工验收条件，项目经理按国家工程竣工验收有关规定，向发包人提供完整竣工资料及竣工验收报告。如约定由项目经理提供竣工图的，应当按合同约定的日期和份数提供。3发包人收到竣工验收报告后28天内组织有关单位验收，并在验收后14天内给予认可或提出修改意见。项目经理按要求修改，并承担由自身原因造成修改的费用。4发包人收到项目经理送交的竣工验收报告后28天内不组织验收，或验收后14天内不提出修改意见，视为竣工验收报告已被认可。工程竣工验收通过，项目经理送交竣工验收报告的日期为实际竣工日期。工程按发包人要求修改后通过竣工验收的，实际竣工日期为项目经理修改后提请发包人验收的日期。5发包人收到项目经理验收报告后28天内不组织验收，从第29天起承担工程保管及一切意外责任。6中间交工工程的范围和竣工时间，应按双方在合同内约定，其验收程序按合同约定和工程建设的法律、法规和行政规章的规定办理。7因特殊原因，发包人要求部分单位工程或工程部位甩项竣工的，双方另行签订甩项竣工协议，明确双方责任和工程价款支付方法。8工程未经竣工验收或竣工验收未通过的，发包人不得使用。发包人强行使用时，由此发生的质量问题及其他问题，由发包人承担责任。 A11项目经理通知单(增加)监A-19施工备忘录1本表按照建设部和国家工商管理总局建建(1999)313号发布的《建筑工程施工合同(示范文本)》(GF-1999-0201)7条2款增设2项目经理是项目经理指定的负责施工管理和合同履行的代表，依据合同发出的通知，以书面形式由项目经理签字后送交监理工程师，监理工程师或监理工程师代表在回执上签署姓名和收到时间后生效。
资料表格填写说明
提交备案文件有关要求如下
1.所有表格填写字迹端正，单张表格墨迹一致，内容真实、统一，禁止在表格内乱涂乱改。
2.备案文件如果是复印件的，必须提交原件以供审查，其复印件上需注明原件存放的单位名称并盖章。
3.所有表格中要求填写的人员签名必须真实有效，单位公章必须满足法定资格要求。
4.提供参建各方的资质证书(施工、监理、勘察、设计)复印件一份。
表1.房屋建筑工程竣工验收备案申请书
申请书由建设单位填写，并应填写委托经办人姓名和联系方式。 表2.工程竣工报告
工程完工后由施工单位进行检查评定后填写，提交建设单位。 完成工程设计和合同约定的情况一栏：是否按施工图及合同约定的工程量全部完成。
技术档案和施工管理资料一栏：是否按要求整理完成。有关资料已提交监理单位审查合格。
主要建筑材料、建筑构配件和设备的进场试验报告资料：各项抽检试验报告齐全，均符合设计要求。 工程款支付情况：是否按合同约定支付完毕。
工程质量保修书一栏：工程竣工验收后是否已提交建设单位。 监督站责令整改问题的执行情况：是否按时整改并书面备案。 表3.工程质量监理评估报告
监理单位在工程竣工预验收后，施工单位整改完毕，由总监理工程师填写。
质量评估意见一栏：
1、项目监理部是否已严格按照《建设工程监理规范》、监理合同、监理规划及监理实施细则对该工程进行了全面监理。
2、地基及基础工程施工质量是否符合设计及规范要求;
3、主体工程(含网架、幕墙、干挂石材、地下结构、钢结构等。注：保留包含的专项工程)施工质量是否符合设计及相关规范要求;
4、水、电、暖通等安装工程施工质量是否符合设计及规范要求，是否满足使用功能要求。
质量总体结论一栏：工程质量总体是否达到国家相关验收标准，是否同意竣工验收。
表4.工程质量勘察检查报告
勘察单位在工程竣工预验收后，对该工程进行了全面检查后填写。 质量检查意见一栏：工程地基情况与勘察报告勘察结果是否相符，所提供的技术数据是否符合工程设计要求。 质量检查结论一栏：是否同意竣工验收。 表5.工程质量设计检查报告 由设计单位在工程竣工预验收后，对该工程进行了全面检查后填写。 质量检查意见一栏：工程实物是否符合设计文件(含变更)、设计规范、强制性标准的要求。
质量检查结论一栏：是否同意竣工验收。 表6.单位工程竣工验收报告
此表由建设单位填写，签字加盖法人单位公章。
1、验收情况及内容一栏：由建设单位(项目)负责人主持，建设、施工、设计、监理、等单位组成验收委员会，对工程进行验收。参建各方单位是否分别汇报合同履约情况和执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况，是否审阅了工程档案资料和有关部门出具的认可文件，是否组织了对工程实物(毛坯或精装修)质量进行检查评定。
2、建设单位执行基本建设程序情况一栏：开工前是否根据基建相关法规程序办理规划许可证;对勘察、设计、施工、监理单位进行招投标;申领工程建设项目施工许可证;办理工程质量报监手续;设计文件是否审查批准;消防验收是否合格;防雷工程按审查合格的设计图纸要求施工，防雷系统竣工验收是否合格;竣工资料是否移交城建档案馆。
工程建设是否符合基本建设程序和《建设工程质量管理条例》的要求。
3、对勘察情况的评价：XX勘察单位(全称)合同履约情况、执行法律、法规和工程建设强制性标准的情况以及提供的地质勘探报告质量等进行评价。
4、对设计情况的评价：XX设计单位(全称)在工程设计过程中能否根据地质勘察资料和建设单位对工程功能使用要求进行科学设计，能否严格执行国家有关法律法规及工程建设强制性标准，做到科学、合理、美观、大方。
5、对监理情况的评价：XX监理单位(全称)承担了该工程的监理工作，在工程施工中能否严格按照《建设工程监理规范》和监理合同对工程进行全面监理，监理人员能否全过程认真负责按照监理规划、监理细则实施监理工作，对工程质量的控制能否按设计要求和强制性规范标准执行。
6、对施工情况的评价：XX施工单位(全称)在施工过程中是否按照图纸设计要求和施工规范要求组织安排施工，能否履约合同、执行法律、法规和工程建设强制性标准，工程质控资料是否基本齐全有效，工程质量是否达到验收标准。
7、验收意见：该工程结构是否安全可靠、使用功能是否合理、技术档案资料是否齐全，是否一致同意竣工验收，验收合格。
8、需整改的问题：系指工程中是否存有不涉及结构安全和主要使用功能的其它一般质量问题。是否整改完毕。 表7.人防工程验收证明书
提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。 表9.单位(子单位)工程质量竣工验收记录
提供原件.工程概况、验收结论、参加验收单位公章齐全无误。 表10.工程项目施工许可证
提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。 表11.规划部门认可文件
提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。 表12.消防部门认可文件
设计有消防要求的提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。
表13.环保部门认可文件
设计有环保要求的提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。
表14.施工图设计文件审查意见
根据有关规定提供原件验证，复印件加盖建设单位公章注明原件存何处。
表15.建设工程档案专项验收意见书 由城建档案馆提供的档案验收意见原件。 表16.防雷装置验收合格证
由气象部门出具的<防雷装置验收合格证>,带原件核对。 表17.南京市建筑工程质量保修书
由施工单位和建设单位在工程竣工验收合格后签发。
工程保修项目一栏：除六项保修项目外，其它应根据设计文件和合同约定增加,如国家有关法规需增加新项目的，应补充齐全。 最低保修期限一栏：一律用中文大写，最低保修期不得低于国家规定的期限。
表18.住宅工程质量保证书说明书发放承诺书 由建设单位填写并加盖公章。 表19.其它：说明及附件
需要提供的与该工程有关的其它文件。
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