方案具有明确的格式和内容规范，要求其具有很强的实践性和可操作性，避免抽象和假大空的内容，那么具体如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的《抗生素分级管理方案》，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
广东省抗生素分级管理实施方案
2011年全省抗菌药物
临床应用专项整治活动实施方案
为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和我厅《关于印发在全省卫生系统深入开展“三好一满意”活动的实施方案的通知》(粤卫〔2011〕57号)，结合我省抗菌药物临床应用现状，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革和公立医院改革的工作要求，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
(一)总体目标。
通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，各级卫生行政部门健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，广大医务人员合理使用抗菌药物的能力明显提高，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，各项整治目标基本达标，抗菌药物临床应用整体情况较之前有明显进步和改善，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立。
(二)2011年具体目标。
1.建立完善各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织架构;
2.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师; 3.严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;
4.三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规;
5.医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下; 6.医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手
1 术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;
7.二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;
8.二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%。
三、活动范围
全省各级各类医疗机构，重点是二级以上(含二级，下同)公立医院。
四、组织管理
省卫生厅成立省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由副厅长廖新波任组长，省卫生厅医政处、药政处、农卫处、妇社处、办公室、规财处、驻厅纪检组监察室负责人为成员(见附件1)，负责对全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导;领导小组下设办公室，设在厅医政处，具体负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。
各级卫生行政部门和医疗机构也要成立相应的组织机构，负责组织实施本地本单位抗菌药物临床应用专项整治活动。各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局以及部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位请于2011年6月15日前将各单位抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组报我厅医政处。
五、重点内容
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。省卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。
卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。我厅将与由厅核发医疗机构许可证的医疗机构主要负责人签订责任状，责任状具体内容见附件2。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位请对2011年1-4月份情况进行调查，按月分析，形成书面报告并于2011年6月15日前报我厅。
(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备;加强临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员;加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设，建立药师工作站，通过信息系统与医师工作站、护士工作站相连，发挥药师审核处方的作用，前瞻性干预不合理处方和大处方。充分发挥以上科室部门和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，在原有阳光用药监管信息系统中增加抗菌药物临床应用目标和预警控制，包括用药权限设定和用
2 药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计功能，逐步实现抗菌药物临床应用监控管理的自动化和信息化。
(四)严格落实抗菌药物分级管理制度。各级医疗机构建立健全并严格执行抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格;结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
(五)加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格);必须按本方案2011年具体目标的规定，严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量;要将本单位抗菌药物采购目录(包括品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。医疗机构调整本机构抗菌药物目录的，调整后的目录于10个工作日内以正式文件的形式报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
(六)开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，及时分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于本医疗机构前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施;医疗机构按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。我厅将进一步加强省抗菌药物监测网和耐药菌监测与质量控制中心的工作，与全国网互联互通，定期公布我省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导我省医疗机构合理应用抗菌药物。有条件的市也应建立相应监测网。
(七)落实抗菌药物处方专项点评制度。医疗机构组织医务药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结
3 果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
(八)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。在卫生部实施抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度的基础上，省卫生厅根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
(九)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照属地管理、分级负责的原则，各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构视情况依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改;问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，依据管理权限，卫生行政部门要视情节给予警告、限期整改、通报批评处理;问题严重的，追究医疗机构主要负责人责任。
六、活动方式
(一)自查自纠。医疗机构根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理本单位抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，研究制定有针对性的整改措施和时间表，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
(二)督导检查。 1.专项检查。各级卫生行政部门按照卫生部、省卫生厅的统一部署和要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查(督导检查表见附件3)。省卫生厅结合2011年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织全省专项督导检查。
2.重点抽查。省卫生厅组织检查组对全省部分医疗机构进行重点抽查。
(三)严肃查处。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。省卫生厅和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
(四)总结交流。各级卫生行政部门和医疗机构要及时总结评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属医院将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报省卫生厅。
七、工作要求
(一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务这一医改目标的重要措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层
4 落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
(二)突出重点，集中治理，务求实效。各市级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
(三)认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
附件2
广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，省卫生厅与其核发《医疗机构执业许可证》的各医疗机构签订本责任书。
1.医院将抗菌药物临床应用专项整治工作列入“一把手”工程和阳光用药监管系统，成立由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治领导小组，明确院长为抗菌药物应用管理第一责任人。
2.根据医院实际，制订切实可行的抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，有明确的进度安排、部门分工和工作措施。
3.医疗机构按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。 4.制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定;明确每位医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
5.按照“三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)。
6.医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下;I类切口手术患者预
5 防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。 7.落实专人，按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
8.严格落实抗菌药物专项处方点评制度，组织医务、药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改;问题严重的，撤销科室主任行政职务。
省卫生厅将依据责任书完成情况对医院进行考核，对未按照要求完成任务和不能履行相应职责的医院，将予以通报批评。本责任书一式两份。省卫生厅、医院各存一份。
粤卫办〔2011〕29号
关于印发2011年全省抗菌药物临床应用 专项整治活动实施方案的通知
各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，我厅组织制订了《2011年全省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。请各单位将工作方案和工作情况及时报我厅医政处、药政处。
二〇一一年六月二日
(信息公开形式：主动公开) 2011年全省抗菌药物
临床应用专项整治活动实施方案
为贯彻落实《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》(卫办医政发〔2011〕56号)和卫生部抗菌药物临床应用专项整治活动电视电话会议精神，进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》和我厅《关于印发在全省卫生系统深入开展“三好一满意”活动的实施方案的通知》(粤卫〔2011〕57号)，结合我省抗菌药物临床应用现状，制定本实施方案。
一、指导思想
深入贯彻落实深化医药卫生体制改革和公立医院改革的工作要求，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效。完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、活动目标
(一)总体目标。
通过广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，各级卫生行政部门健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，广大医务人员合理使用抗菌药物的能力明显提高，抗菌药物临床应用行为进一步规范，抗菌药物采购、使用和管理中存在的突出问题得到有效遏制，各项整治目标基本达标，抗菌药物临床应用整体情况较之前有明显进步和改善，抗菌药物临床应用管理的长效机制逐步建立。
(二)2011年具体目标。
1.建立完善各级卫生行政部门和医疗机构抗菌药物临床应用管理组织架构;
2.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系，按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师;
3.严格控制抗菌药物购用品规数量，三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;
4.三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规;
5.医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD/100人/天以下;
6.医疗机构I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;
7.二级以上医院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;
8.二级以上医院细菌耐药监测工作开展率100%。
三、活动范围
全省各级各类医疗机构，重点是二级以上(含二级，下同)公立医院。
四、组织管理
省卫生厅成立省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，由副厅长廖新波任组长，省卫生厅医政处、药政处、农卫处、妇社处、办公室、规财处、驻厅纪检组监察室负责人为成员(见附件1)，负责对全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织领导;领导小组下设办公室，设在厅医政处，具体负责全省抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施。
各级卫生行政部门和医疗机构也要成立相应的组织机构，负责组织实施本地本单位抗菌药物临床应用专项整治活动。各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局以及部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位请于2011年6月15日前将各单位抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组报我厅医政处。
五、重点内容
(一)明确抗菌药物临床应用管理责任制。医疗机构主要负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排;明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核以及晋升、评先评优的重要指标。省卫生厅将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。
卫生行政部门与医疗机构主要负责人、医疗机构主要负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物临床合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。我厅将与由厅核发医疗机构许可证的医疗机构主要负责人签订责任状，责任状具体内容见附件2。
(二)开展抗菌药物临床应用基本情况调查。医疗机构对院、科两级抗菌药物临床应用情况开展调查：抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位请对2011年1-4月份情况进行调查，按月分析，形成书面报告并于2011年6月15日前报我厅。
(三)建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。二级以上医院要完善感染性疾病科设置和感染专业医师配备;加强临床微生物室建设发展，配齐微生物专业技术人员;加强药学部门建设，重视临床药师队伍建设，建立药师工作站，通过信息系统与医师工作站、护士工作站相连，发挥药师审核处方的作用，前瞻性干预不合理处方和大处方。充分发挥以上科室部门和专业人员在本单位抗菌药物应用管理中的作用，为一线医师提供抗菌药物临床应用相关专业知识培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。要结合抗菌药物临床应用管理的相关要求，与电子病历、医院管理信息系统、临床路径管理相结合，在原有阳光用药监管信息系统中增加抗菌药物临床应用目标和预警控制，包括用药权限设定和用药品种、规格、剂型、配伍、用药数量、用药金额等监测、统计功能，逐步实现抗菌药物临床应用监控管理的自动化和信息化。
(四)严格落实抗菌药物分级管理制度。各级医疗机构建立健全并严格执行抗菌药物分级管理制度，明确本单位抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。严格医师和药师资质规范化管理，经过培训考核合格后，授予其相应的抗菌药物处方权或调剂资格;结合医师职称、经验能力、培训考核等综合情况，授予其相应级别的抗菌药物处方权，明确每位医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。
(五)加强抗菌药物购用管理。医疗机构对抗菌药物目录进行全面梳理，清退存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差和违规促销的抗菌药物品种，明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格);必须按本方案2011年具体目标的规定，严格控制本单位药品采购目录中抗菌药物的品规数量;要将本单位抗菌药物采购目录(包括品种、剂型和规格)向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
因特殊感染患者治疗需求，医疗机构需使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经本机构药事管理与药物治疗学委员会抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用。同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。如果超过5次，要讨论是否列入本机构抗菌药物采购目录，调整后的采购目录抗菌药物总品种数不得增加。医疗机构调整本机构抗菌药物目录的，调整后的目录于10个工作日内以正式文件的形式报核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
(六)开展抗菌药物临床应用监测与评估。医疗机构定期开展抗菌药物临床应用监测，及时分析本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，出现使用量异常增长、使用量排名半年以上居于本医疗机构前列且频繁超适应证超剂量使用、企业违规销售以及频繁发生药物严重不良反应等情况，及时采取有效干预措施。
加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。二级以上医院根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%;开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应的应对措施;医疗机构按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。我厅将进一步加强省抗菌药物监测网和耐药菌监测与质量控制中心的工作，与全国网互联互通，定期公布我省抗菌药物临床应用情况和细菌耐药监测情况，督促和指导我省医疗机构合理应用抗菌药物。有条件的市也应建立相应监测网。
(七)落实抗菌药物处方专项点评制度。医疗机构组织医务药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。
医疗机构根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示;对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核的重要依据。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
(八)建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。在卫生部实施抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度的基础上，省卫生厅根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
(九)严肃查处抗菌药物不合理使用情况。按照属地管理、分级负责的原则，各级卫生行政部门按照《执业医师法》、《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构视情况依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理;构成犯罪的，依法追究刑事责任。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改;问题严重的，撤销科室主任行政职务。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医疗机构，依据管理权限，卫生行政部门要视情节给予警告、限期整改、通报批评处理;问题严重的，追究医疗机构主要负责人责任。
六、活动方式
(一)自查自纠。医疗机构根据卫生部和省卫生厅工作安排，认真排查梳理本单位抗菌药物临床应用中的问题，发现问题，研究制定有针对性的整改措施和时间表，及时加以整改，并将自查自纠工作贯穿始终。
(二)督导检查。
1.专项检查。各级卫生行政部门按照卫生部、省卫生厅的统一部署和要求，组织开展本辖区医疗机构抗菌药物临床应用专项检查(督导检查表见附件3)。省卫生厅结合2011年“三好一满意”和“医疗质量万里行”活动组织全省专项督导检查。
2.重点抽查。省卫生厅组织检查组对全省部分医疗机构进行重点抽查。
(三)严肃查处。各级卫生行政部门和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题或违反有关规定造成医疗质量和安全事件的机构和人员进行严肃查处，并予通报。省卫生厅和医疗机构按照相关规定，分别对抗菌药物临床应用中发现的严重问题予以处理。
(四)总结交流。各级卫生行政部门和医疗机构要及时总结评估专项整治活动的成效，推广专项整治活动中的好经验、好做法和好典型。2011年11月中旬，各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属医院将本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动总结报省卫生厅。
七、工作要求
(一)提高认识，加强领导，明确责任。加强抗菌药物临床应用管理，促进临床合理使用抗菌药物，控制细菌耐药，是公立医院改革工作的重要内容之一，是实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务这一医改目标的重要措施。各级卫生行政部门和医疗机构要切实从维护人民群众利益角度出发，提高对此次活动重要性的认识，加强组织领导，精心组织，周密安排，层层落实责任制，采取有效措施保障活动的顺利开展。
(二)突出重点，集中治理，务求实效。各市级卫生行政部门根据本方案，制定本辖区工作方案，明确组织分工、活动安排、工作重点，指导医疗机构落实各项活动内容。各级卫生行政部门和医疗机构要结合本地区、本机构抗菌药物临床应用管理实际情况，认真剖析当前抗菌药物不合理应用的突出问题和重点环节，通过完善工作制度、健全工作机制、强化教育培训、加大治理力度等综合手段，集中治理，抓点带面，点面结合，逐层突破，确保活动取得实效。
(三)认真总结，查找不足，持续改进。加强抗菌药物临床应用管理，提高合理用药水平，保障医疗安全是一项长期的工作任务，需要不断完善管理制度和工作机制，改进工作方法。各级卫生行政部门和医疗机构要在推进活动不断深入开展的同时，认真总结工作中的经验和不足，逐步建立、完善抗菌药物临床应用管理相关制度、指标体系和工作机制，将抗菌药物临床应用管理工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化的管理轨道，逐步形成长效工作机制，促进医疗机构抗菌药物临床应用能力和管理水平的持续改进。
附件：1.广东省抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组
2.广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状
3.2011年抗菌药物临床应用专项整治活动督导检查表 附件1
广东省抗菌药物临床应用 专项整治活动领导小组
组
长：廖新波
省卫生厅副厅长
成
员：孙炳刚
省卫生厅办公室副主任
甘远洪
省卫生厅规财处处长
冯惠强
省卫生厅农村卫生处处长
黄毓文
省卫生厅妇幼保健与社区卫生处副处长
温伟群
省卫生厅医政处处长
彭刚艺
省卫生厅药物政策与基本药物制度处副调研员
钟
杰
驻省卫生厅监察室副处级纪检监察员
附件2
广东省医疗机构抗菌药物临床合理应用责任状
为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据国家相关法律法规及卫生部2011年抗菌药物临床应用专项整治活动方案要求，省卫生厅与其核发《医疗机构执业许可证》的各医疗机构签订本责任书。
1.医院将抗菌药物临床应用专项整治工作列入“一把手”工程和阳光用药监管系统，成立由院长任组长的抗菌药物临床应用专项整治领导小组，明确院长为抗菌药物应用管理第一责任人。
2.根据医院实际，制订切实可行的抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，有明确的进度安排、部门分工和工作措施。
3.医疗机构按规定设置感染性疾病科和临床微生物室，配备感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师，提供抗菌药物临床应用相关专业培训，对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
4.制定本机构抗菌药物分级管理目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定;明确每位医师使用抗菌药物的处方权限;按照《抗菌药物临床应用指导原则》，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并严格执行。
5.按照“三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种;三代及四代头孢菌素(含复方制剂)类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规”的规定，明确本机构抗菌药物采购目录(包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格)。
6.医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在40DDD以下;I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%;住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时;接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低于30%。
7.落实专人，按照要求向国家及省抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息，向国家及省细菌耐药监测网报送耐药菌分布和耐药情况等相关信息。
8.严格落实抗菌药物专项处方点评制度，组织医务、药学、临床医学、感染等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。根据点评结果，对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情况给予警告、限期整改;问题严重的，撤销科室主任行政职务。
省卫生厅将依据责任书完成情况对医院进行考核，对未按照要求完成任务和不能履行相应职责的医院，将予以通报批评。本责任书一式两份。省卫生厅、医院各存一份。
广东省卫生厅
示范医院
(公章)
(公章)
签字：
签字：
年
月
日
年
月
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灌云县南岗乡卫生院2012年抗菌药物使用
专项整治实施方案
为了加强对我省医院抗感染药物合理应用的管理，遏制抗感染药物日趋严重的滥用，特制定抗感染药物使用管理规范。
一、抗感染药物使用原则
1.严格掌握抗感染药物使用的适应症、禁忌症，密切观察药物效果和不良反应，合理使用抗感染药物。
2.严格掌握抗感染药物联合应用和预防应用的指征。
3.制订个体化的给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、途径。
4.密切观察病人有无菌群失调，及时调整抗感染药物。
5.注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。
二、抗感染药物使用细则
6.已确定为单纯病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染药物。
7.对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗感染药物，对病情严重或细菌性感染不能排除者，可在留取临床标本后针对性地选用抗感染药物进行经验性治疗。8，凡有感染迹象，并能留取标本者，在使用抗感染药物前尽早留取临床标本，进行病原体检测和药敏试验。并按药敏结果、结合临床慎重进行选择或修正原用抗感染药物。
9.使用抗感染药物应有明确的细菌感染指征，医生应根据药敏试验结果、药物的适应症、药代动力学特征及病人的病情特点，严格选药，并注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。
10.一般情况下，用药48-72小时疗效不佳才可考虑换药。体温恢复正常、症状明显消失后72小时考虑停药，严重感染者疗程应适当延长。
11.联合应用抗感染药物应严格掌握指征。联合使用的指征是：(1)病原体未明的严重感染;(2)混合感染，感染范围广，考虑可能有两种以上细菌感染;(3)单一药物难以控制的感染;(4)机体深部感染或抗感染药物难以渗透的部位感染;(5)防止或延缓耐药菌株的产生;
(6)为减少药物毒性反应，联合应用以减少剂量。
12.严密观察抗感染药物的毒副反应。如肾毒性、神经毒性、肝毒性、骨髓抑制性等。严格掌握小儿、老人及孕妇等特殊人群用药特点。
13.严格掌握抗感染药物的局部用药。
14.严格掌握抗感染药物的预防用药。
(1)避免无针对性地以广谱抗感染药物及
二、三线抗感染药物作为预防感染的手段。
(2)手术及侵袭性操作应以无菌操作为预防感染的主要手段。必须预防用药时，应采用“围术期”给药，术前30-60分钟单次足量给药，手术时间超过药物半衰期者可术中追加一次。并优先选用窄谱抗感染药物，尽可能避免以广谱抗感染药物特别是三线药物作为预防用药。不提倡联合预防用药。一类手术(除外术后体内保留人工合成材料者)原则上不得预防性使用抗感染药物。二类手术预防用药一般不超过3天，三类手术预防用药依病情而定。
(3)耐药后果严重的抗感染药物严禁作为预防用药。如万古霉素、泰能等。
15.强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物。
16.护士应了解各种抗感染药物的主要药理作用，准确执行医嘱，严格掌握配制要求，并观察病人用药后的反应。
17，重视药物的相互作用，特别是新药。
三、抗感染药物的管理
18.组织设置
医院成立药事领导小组，院长任组长，全面负责此项工作，分管院长、医疗组长、护士长、药剂科主任为成员，药事领导小组下设抗感染药物管理办公室，办公室设在药剂科。药剂科主任任办公室主任，由药剂科全面负责日常工作。
19.职责
(1)药事领导小组根据医院抗感染药物管理的目标、任务和要求，制定具体工作计划并组织实施与监督，并根据实际情况进行动态调整。药剂科全面负责抗感染药物应用管理，定期总结、分析和通报其应用情况。及时为临床提供抗感染药物信息。督促临床人员严格执行
抗感染药物应用的管理制度和应用原则。组织专家对全院抗感染药物应用进行指导和咨询。有条件的应开展血药浓度监测工作。
(2)医务部门督促、指导医护人员严格执行抗感染药物合理应用的相关制度。协助组织医务人员的相关培训。参与检查与考核。
(3)感染管理科协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。负责相关内容的培训，定期向抗感染药物管理办公室提供院内感染的相关信息。
(4)护理管理部门协助组织培训。督促、指导护理人员严格执行相关制度。
(5)临床科室药物管理小组负责科室抗感染药物使用现状的收集，井协助抗感染药物管理办公室进行临床抗感染药物使用情况调查、药敏调查、联合用药情况的汇总，药效调查，感染现状的调查及信息反馈。
20.相关制度
(1)将常用抗感染药物划分成
一、
二、三线，住院医生处方权限为一线药物，主治医师处方权限为
一、二线药物，副主任医师及主任医师处方权限为
一、
二、三线药物，住院医生、主治医生在值班或急诊时遇到严重感染的情况，可用
二、三线抗生素，但需报医务处(科)备案。
(2)联合用药3种及以上抗感染药物要有药敏监测报告，且须经科主任批准并报医务处(科)备案。
(3)抗感染药物管理办公室每年1-4次对感染病人的分布、病种、药敏耐药菌株、院内感染情况进行综合分析，向全院通报。定期对临床抗感染药物使用情况进行调查，将调查结果向药事管理委员会报告，并具体落实药事管理委员会作出对抗感染药物临床使用进行调整的决定。
(4)三级医师查房应含有抗感染药物应用内容;临床药师要加强对临床用药的指导，主动为临床用药服务，参加抗生素使用的查房，并向临床医务人员提供有关抗感染药物的信息。
(5)药剂科及感染管理科要定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。
(6)抗生素作为处方用药在药房出售时必须有医师的处方。
21.管理要求
(1)将抗感染药物使用管理情况纳入医生绩效考核。
(2)抗感染药物使用率：严格控制门诊、病房抗感染药物使用率。
(3)临床医师必须接受抗感染药物合理应用规范的培训。
(4)本实施方案纳入医院的质量管理和综合目标考核。与科室挂钩，与个人挂钩，奖惩分明。医务处、药剂科、感染管理科等参与考核管理。
附：《
一、
二、三线抗感染药物名录》
一、
二、三线抗感染药物名录
* 限三级医院使用，二级医院经院内会诊后方可使用
一线用药
(一)抗生素类
1.青霉素类：青霉素、氧哌嗪青霉素、苄星青霉素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林。
2.头孢菌素类：头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄、头孢羟氨苄。
3。氨基糖甙类：庆大霉素、丁胺卡那霉素。
4.氯霉素、四环素类：氯霉素、二甲胺四环素、盐酸脱氧土霉素。
5.大环内酯类：红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺红霉素、阿齐霉素、克拉霉素。
6.其它类：林可霉素、克林霉素、磷霉素。
(二)合成及其它
柳氮磺胺吡啶、复方磺胺甲基异恶唑、诺氟沙星、环丙沙星、氧氟沙星、洛美沙星、依诺沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑、特比萘芬、大蒜素、黄连素、甲硝唑。
(三)抗结核药
链霉素、异烟肼、对氨基水杨酸钠、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福喷丁。
(四)抗病毒药
无环鸟苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。
(五)所有抗寄生虫药均为一线用药
二线用药
1.青霉素类：氨苄西林/舒巴坦联合制剂、替卡西林/克拉维酸、羟氨苄青霉素/舒巴坦、羟氨苄青霉素/克拉维酸、注射用美罗西林/舒巴坦。
2.头孢菌素类：头孢克罗、头孢呋辛。
3.氨基糖甙类：乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。
4.其它：甲氟哌酸、左氧氟沙星、氟罗沙星、大观霉素、氨曲南、氟康唑、干扰素、聚肌胞、泛昔洛韦、更昔洛韦、替硝唑。
三线用药
头孢氨噻肟、头孢甲氧噻吩、拉氧头孢钠、头孢他定、头孢哌酮、头孢三嗪、头孢唑肟、头孢哌酮、去甲万古霉素、二性霉素B、头孢克定、哌拉西林/他唑巴坦钠、头孢美唑。
附件：本院开展抗感染药物使用专项整治领导小组成员名单
附件
灌云县南岗乡卫生院2012年抗菌药物使用专项整治
活动领导小组成员名单
组长：高善超
副组长：印良超 田维祝
成员：王建国 潘宁宁 何维前 吴靠山 陈树凤 沈华梅 潘冬梅
本院深入开展抗菌药物使用专项整治活动领导小组下设办公室。办公室主任由陈树凤同志兼任，常务副主任由梁志才同志兼任。活动办公室设在药剂科。
护士分级管理实施方案(试行)
一、指导思想
坚持“以人为本”的护理服务理念，树立和落实科学发展观，加强护士队伍建设，构建科学、合理的护理专业人才梯队，促进护理垂直管理，创建平等、互助、竞争的工作氛围，全面提高我院护理专业技术水平和护理管理水平，推进护理学科全面、协调和可持续发展。
二、基本原则和基本要求
此次分级管理细则的实施，主要结合我院实际，保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升护理管理水平、提高护理专业技能为目标，进一步明确各级各类护士的职责要求，根据护士等级充分调动各级护理人员的工作积极性，提高临床护理质量和护理工作水平，确保医疗安全，实现护理队伍整体素质的全面提升，为医院发展作出贡献。
三、建立各级护理人员的考核体系，建立考核实施办法。
1、设置考核层级
根据卫生部关于《实施医院护士岗位管理的指导意见》及医院护理工作特点、工作要求及护理人力资源现状，将我院护士设为临床护士和非临床护士两大类，临床护士设置N1-N5五个层级。
2、制定考核方案及各层级护理人员任职资格
护理质量管理委员会制定护理人员分级管理考核方案和各层级护理人员任职资格、工作标准，病区成立考核小组，进行层级岗位考核。
3、组织护士学习分级管理考核标准
通过全院培训、科室会议等途径，阐释考核办法，统一思想，达成共识，确保人人知晓考核内容，掌握考核要求，明确考核目的，以正确的心态对待并接受考核，使考核工作能顺利地实施。
4、分层级考核内容
内容包括：全院性理论和操作考核、继续教育、护理论文、夜班工作量、护理单元考核成绩、日常护理危重病人数量、质量、专科技能与理论考核、护理教学等项目。高年资护士侧重于护理教学、护理管理和护理科研能力考评，低年资护士侧重于基本技能、专科护理能力考评。
5、考核方法
由护理部设计统一考核表，将定性考核与定量考核相结合，普通护理人员由护士长考核，每年底将考核结果上报护理部，护士长由护理部考核，考核每年一次。每年度向被考核对象反馈考评结果，指出存在问题，提出改进要求和今后努力方向。
6、考核结果记入护士技术档案
各层级护理人员的考核等级作为次年聘用、晋升和年度评先评优的重要依据。年度考核结果分为优秀、良好、称职、有待改进、不合格，考核不合格人员降一个级别使用一年，延迟晋升职称一年，取消评优评先资格。考核特别优秀人员经报护理质量管理委员会研究及领导批准，可提前晋升高一级别。
(1) 年度考核不合格标准
1) 科室对其年终综合考评为不合格
2) 年度考核内有重大违规违纪行为导致不良后果
3) 发生严重责任事故，重大差错
4) 全年事假大于2个月
5) 全年三基理论和操作考核(全院和科室考核)各有两次以上不合格。
以上标准符合一项者为不合格
(2) 破格晋级标准
1) 科室年终考评连续2年优秀
2) 取得市以上科技成果奖三等奖以上。
3) 参加县、市理论操作考核比赛获得前三名。
4) 本院理论、操作考核连续4次前十名(全院性考核)。
5) 参加省级理论操作比赛获奖。
以上标准符合2条以上即可破格晋级。
四、护理人员的合理使用
护理单元的目标管理核心是对护理人力资源的管理与使用.使每位护理人员发挥各自的才华，形成合力，共同完成组织目标。管理者应用能级动态对应的原则，把每个人安置在相应的岗位上，充分发挥其专长，做到人尽其才、才尽其用、职能对应、职责明晰，使各层次护理人员为病人发挥高效能的服务，深化以“病人为中心”的优质护理。
(一)护理工作岗位的分层次设置
护士层级划分标准，共分5个层级(NI-N5)：
1、Nl护士：轮科护士(中专0-3年，大专0-2年，本科0-1年)
2、N2护士：低年资护士(中专3-5年，大专2-3年，本科1-2年);
3、N3护士：护师、高年资护士(临床工作6-10年，本科生大于3年)、具有护理专业中专及以上学历，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并从事临床护理的N2护士;
4、N4护士：主管护师、临床工作15年以上具有主管护师工作年龄的高年资护师;具有护理专业中专及以上学历，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并从事本专科的N3护士;
5、N5护士：副主任及主任护师;或具有护理专业大专及以上学历，接受省级卫生行政部门组织或委托的专科护士培训，考试合格，取得专科护士资格证书并从事本专科的N4护士。
(二) 护理人员的分层次规范化培训
1、N1级：全院科室轮转，按照我院护士规范化轮转手册规定的内容进行培训和记录。原则上必须完成大内科、大外科各一个科室、ICU、急诊科必去一个科室进行科室轮转。第一年完成工作制度、岗位职责、应急预案、质量标准、服务规范的培训和考核，第二年完成基础护理操作的培训及考核。三基应知应会手册理论考核每年2次以上，考核合格分80分以上。操作考核90分以上。
2、N2级：继续进行基础知识和技能的培训，第三年继续参加科室轮转，以专科护理常规和专科技 能学习培训为主，科室每季度、护理部每半年对其进行专科护理常规和技能考核一次，合格分操作90分、理论80分以上，基础理论和操作考核每半年一次。
3、N3级护士：以专科护理理论和专科护理操作技能学习提高为主，选拔优秀人员参加专科护士培训，参加护理科研活动，指导N
1、N2护士工作，组织科内业务培训，参加护理品管圈活动。科室每季度一次、护理部每半年一次对其理论和操作考核一次。
4、N4级、N5级：以专科护理理论和操作技术的研究、改善和应用为主，积极开展护理科研和教学，每年完成科研课题选题一项或护理论文一篇，组织危重、疑难病例讨论和查房，组织护理品管圈活动及科内护理查房，指导N
4、N3级护士工作。协助护士长做好科室护理管理工作。科室每半年一次、护理部每年一次对其工作考核一次。考核期内为不合格者降一级别使用。
(三)分层级使用原则
各级护士资质要求及岗位职责：
1、 N1护士
(1)资质要求：中专以上护理专业毕业，护士执业考试成绩合格或取得执业资格。
(2)岗位职责:1年以内为见习护士，不得独立值夜班，承担助理护士工作，在上级护士指导下，
完成患者的基础护理工作。取得护士执业资格入职满1年以上、2年以下的N1护士可在N
2、
N3护士指导下完成
二、三级护理病人的护理工作，参与轮值晚夜班，担当晚夜班副班职责，
在N2以上护士指导下完成晚夜班各项护理工作。
2、 N2护士：
(1)资质要求：注册护士，中专3-5年，大专2-3年，本科1年以上，2年以上专科工作经历，
掌握本专科操作技能与专科疾病护理，能解决常见病的护理问题，掌握急救流程及急救药物
使用。
(2)岗位职责：独立完成
二、三级护理病人的护理工作，在N3以上护士的指导下完成一级护理
病人的护理工作，参与轮值晚夜班，承担实习护士带教工作。
3、 N3护士;
(1)资质要求：注册护士，具备护师资格，本专科工作3年以上经历，或是从事临床护理工作
6-10年、具有护理专业中专及以上学历，取得专科护士资格证书，N2期考核合格的护士。具备
一定管理能力和带教能力，掌握专科操作技能与专科疾病护理，熟练掌握急救技术和危重病人
护理知识。
(2)岗位职责;负责本组一定数量的急、危、重、大手术患者的护理工作，指导下级护士落实护
理措施，承担对N1级护士带教和实习护士带教教学工作，参加晚夜班。
4、 N4护士
(1)资质要求：注册护士，主管护师以上职称，或临床工作15年以上的高年资护师;或从事本专科工作5年以上，取得省级卫生行政部门认可的专科护士资格证书，并从事本专科护理工作、N3期间考核合格的护师。对常见病及多发病的护理有丰富的临床经验，具备解决疑难问题的能力，有较强的沟通能力、管理能力、带教能力，能熟练掌握专科护理理论和操作技术。
(2)岗位职责：参与急、危、重、大手术病人的临床护理工作，指导N
2、N3护士工作，组织疑难、危重、个案、教学护理查房、跟随主任医生查房，对下级护士的工作检查指导，协助护士长参与科室质量管理工作。参与护理科研及新项目、新技术的开展。参与临床教学及带教工作。
5、 N5护士
(1)资质要求;副主任护师以上职称，本科以上学历，从事本专业临床护理工作5年以上，或取得省级以上部门认可的专科护士资格证书的N4护士。
(2)岗位职责：参与对急、危、重、大手术患者的临床护理及护理指导工作，开展专科护理和操作技术的研究、改善和应用，主持开展护理科研和教学，组织危重、疑难病例讨论和查房，组织护理品管圈活动，指导N
4、N3护士工作，协助护士长做好科室护理管理工作。每年完成科研课题选题立项一项或护理论文一篇。
五、薪酬绩效考核：
各层级护士根据等级标准及工作岗位确定绩效分配级别系数，护理部及科室绩效考核方案，尽可能做到按岗取酬，按能取酬，体现不同层次护士的劳动价值。
六、本方案提交全院护理质量管理委员会2013年第4次会议第三次讨论修改，从2013年12月份起执行。
泗阳县人民医院护理部
2013年10月31日
中医院护士分级管理实施方案(2015年修改)
一、指导思想
坚持“以人为本”的护理服务理念，树立和落实科学发展观，加强护士队伍建设，构建科学、合理的护理专业人才梯队，促进护理垂直管理，创建平等、互助、竞争的工作氛围，全面提高我院护理专业技术水平和护理管理水平，推进护理学科全面、协调和可持续发展。
二、基本原则和目标要求
此次分级级管理细则的修订，结合我院实际，保证有限的护理人力资源发挥最大潜能，以提升提高护理专业技能、护理管理水平、护理科研水平为目标，进一步明确各级护士的职责要求，根据护士层级充分调动各级护理人员的工作积极性，提高临床护理质量和护理工作水平，确保医疗安全，实现护理队伍整体素质的全面提升，为医院发展作出贡献。
三、各级护理人员的考核体系建立 考核实施方法:
1、设置考核层级 根据医院工作要求及护理人力资源现状，按照护理人员工作时间、工作能力相对应，将我院护士设定为临床一线护士和非临床一线护士二大类。临床一线护士由低到高设置N0-N4五个层级。
2、制定考核制度及考核标准 由护理部、护士长和临床教学小组共同考核，按照培训考核计划执行。
3、组织护士学习考核制度 通过全院护士大会、科室晨会、业务学习会议等途径, 阐释考核制度和具体考核办法, 统一思想, 达成共识, 确保人人知晓考核内容, 掌握考核要求, 明确考核目的, 以正确的心态对待并接受考核, 使考核工作能顺利地实施。
4、分层级考核内容
内容包括德、能、勤、绩4 个项目：
德(基本素质、工作胜任能力、团队精神)
能(基础护理理论和操作考核、专科护理理论和技能、中医护理理论和操作、护理病历书写、沟通能力)
勤(出勤、工作量、继续教育学习、个人工作总结) 绩(考核成绩、科室工作评价、护理科研论文)
低年资护士侧重于基本技能、专科护理能力考评，高年资护士侧重于护理教学、护理管理和护理科研能力考评。
5、考核方法 护士长或主管部门领导在平时工作中通过观察法、访谈法、个案考核法等对考核对象进行评价。护士须按照规定完成本层级护理培训计划，并填写《南阳市中医院临床护士培训考核手册》，手册作为评价内容，年终得分将定性考核与定量考核相结合，综合基本素质与工作胜任能力、护理理论、技能操作三项各占考核总分三分之一：基本素质和工作胜任能力满分100分，90分为合格，90-95分为良好,95分以上为优秀;理论考核满分100分，80分为合格，80-90分为良好,90分以上为优秀;技能操作考核满分100分，90分为合格，90-95分为良好,95分以上为优秀。年终总评定：总分260分为合格，260-280分为良好，280分以上为优秀。考核后向被考核对象反馈考评结果, 指出存在问题, 提出改进要求和今后努力方向。
6、考核结果使用 考核结果计入护士技术档案。各层级护理人员的考核等级作为次年聘用、晋升和评先评优的重要依据。
四、护理人员的合理使用
护理单元的目标管理核心是对护理人力资源的管理与使用，使每位护理人员发挥各自的才华，形成合力，共同完成组织目标。管理者应用能级动态对应的原则，把每个人安置在相应的岗位上，充分发挥
其专长，做到人尽其才、才尽其用、职能对应、职责明晰，使各层次护理人员为病人发挥高效能的服务，深化以“病人为中心”的整体护理。
(一)护理工作岗位的分层次设置
根据能级原理把全院护士分为N0-N4五个层级。 (1)N4护士任职资格
1)岗位设置要求：有良好的沟通、协调、带教能力并能带领本护理组完成相应的护教研等任务，能胜任高级专科护理工作; 2)人员资质要求：副主任护师或主管护师，在N3岗位上工作满2年，综合能力较强并取得专业护士资格证书的专科护士; 3)体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲，能胜任夜班工作。
4)必备的特殊要求：中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。 (2)N3护士任职资格
1)岗位设置要求：有良好的沟通、协调、带教能力并能带领本护理组完成相应的护教研等任务，能胜任夜班工作;
2)人员资质要求：主管护师或护师在N2岗位工作满3年，及综合能力较强、工作满3年以上护师;
3)体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲，能胜任夜班工作。
4)必备的特殊要求：中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。 (3)N2护士任职资格
1)人员资质要求：护师或护士中专学历工作满5年、大专学历工作满3年、本科学历工作满2年，及综合能力较强、工作满2年以上护士。
2)体能要求：健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲，能胜任夜班工作。
3)必备的特殊要求：中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。
(4)N1护士任职资格
1)人员资质要求：工作满一年以上注册护士;
2)体能要求： 健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲，能胜任夜班工作。
3)必备的特殊要求：中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照。 (5)N0护士任职资格
1)人员资质要求：未注册护士或工作不满一年注册护士; 2)体能要求健康的身体、充沛的精力、持久的工作干劲，能胜任夜班工作。
3)必备的特殊要求：中华人民共和国卫生部颁发的注册护士执照;未取得注册护士执照者不能独立顶班。 (二)建立各级岗位职责
(1)N4护士职责
1)在病区护士长的领导下，指导本专科病人的护理工作。 2)承担本专科病人的护理会诊、护理门诊及相关的专科护理工作;对专科病人进行护理评估，制定护理计划并组织实施及效果评价。
3)负责本专科病人的健康教育实施，开展健康知识讲座，为病人、家属和医护人员提供专科咨询服务。
4)为临床护士进行专科知识和专科技能的培训和考核，不断提供本专科最新进展及前沿知识。提供本专科疾病的最新护理知识和护理措施。
5)掌握本专科新技术、新项目，了解本学科发展的动态，开展科研，应用本专科新知识，丰富本专科知识体系，提高护理质量。 (2)N3护士岗位职责
1)配合诊疗组医生，负责开展组内病人的护理工作，组织完成本组各项护理任务。
2)运用中医基础理论和专科专病中医护理常规指导本组临床治疗护理工作。
3)负责本组新入院病人接待工作。
4)负责本组病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。 5)负责本组病人的含有中医特色的健康教育与沟通工作。 6)参加交接班，掌握病情动态，及时完成护理记录。
7)按要求参加医疗查房、科内大会诊、大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。
8)参加夜班，参加本组危重病人的抢救工作，随叫随到。 9)严格执行物价收费政策，协助本组医疗费用管理，负责一日清单的解释工作。
10)接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。 11)质量管理：负责本组护理质量，确保护理安全。
12)督促组织下级护士严格遵守护理规章制度和技术操作规程。 13)负责本组护理质量监控与整改。 14)负责本组护理病历(在院、出院)监控。 15)负责本组护理安全管理，并承担相应的责任。
16)参加各种学习，了解国内外护理动态，积极开展新技术、新项目;熟悉中医护理科研方法，参与组织申报护理科研课题、指导护理人员撰写护理论文的能力。
17)主持科内护理疾病查房和(或)业务学习。 18)指导低年资护士及实习、进修人员的工作。
19)参与部门管理，自觉保持病人照顾及办公区域的环境整洁。 20)乐于接受科室安排的额外工作，工作有效并具有创造性。 (3)N2护士岗位职责
1)护理工作：配合责任组长，运用中医基础理论和专科专病中医护理常规从事临床护理工作，提出临床辨证护理措施。
2)严格遵守护理规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，落实各项护理措施，准确及时地完成各项治疗护理任务。 3)严格执行查对及交接班制度，保证病人安全。
4)巡视病房，评估病人病情变化，发现异常及时汇报责任组长。
5)参与病人含有中医特色的健康宣教与沟通工作。
6)在责任组长指导下，参加科室危重病人的抢救、护理工作，并客观及时完成护理记录。
7)协助责任组长做好病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。
8)负责科内专项护理质量监控和/或参加院内护理专业小组活动，提高专业水平。
9)接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。 10)参加各种学习，了解国内外护理动态，积极参与开展新技术、新项目。
11)参与科内护理疾病查房和科室业务学习。
12)指导低年资护士实施中医临床护理及具备中医临床护理理论与技能的教学能力。
13)因科室工作需要依据护士长授权履行责任组长职责，完成科室指派的其他工作任务。
14)主动参与病房管理，保持病房及办公区域的环境整洁。 15)乐于接受科室安排的额外工作，工作有效并具有创造性。 (4)N1护士岗位职责
1)配合上级护士，开展病人的治疗护理工作，完成各项护理任务。 2)严格遵守护理规章制度和应用中医护理常规、技术操作规程，正确执行医嘱，落实各项护理措施，准确及时地完成各项治疗护理任务。
3)严格执行查对及交接班制度，保证病人安全。
4)巡视病房，评估病人病情变化，发现异常及时汇报上级护士。 5)参与病人的含有中医特色的健康宣教与沟通工作。
6)在上级护士指导下，参加科室危重病人的抢救、护理工作，并客观及时完成护理记录。
7)协助上级护士做好病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。
8)接受指派，参加院内、科内突发事件的应急救治工作。 9)参加科内护理疾病查房和科室业务学习。
10)主动参与病房管理，保持病房及办公区域的环境整洁。 11)做好病区物资申领与保管，保证物资摆放有序、定位、定量，无浪费现象。
12)乐于接受科室安排的额外工作，工作有效并具有创造性。 (5)N0护士岗位职责
1)配合上级护士，开展病人的基础护理工作，完成各项专科治疗、护理任务。
2)严格遵守护理规章制度和应用中医护理常规、技术操作规程，正确执行医嘱，落实各项护理措施，准确及时地完成各项治疗护理任务。
3)严格执行查对及交接班制度，保证病人安全。
4)巡视病房，评估病人病情变化，发现异常及时汇报上级护士。 5)参与病人的含有中医特色的健康宣教与沟通工作。
6)协助上级护士做好病房管理，保证病房安静、整洁、舒适、安全、温馨。
7)开展病人的护理服务工作，做好出入院病人的接待与服务工作。 8)做好病区物资申领与保管，保证物资摆放有序、定位、定量，无浪费现象。
9)主动参与病房管理，维持物资摆放有序、定位、定量，无浪费现象。保持病房及办公区域的环境整洁。
10)乐于接受科室安排的额外工作，工作有效并具有创造性。
(三)建立各层级护理人员的培训体系
对各级别的护理人员进行培训，使其掌握该级别护士应具有的各类知识，最终为优质护理质量起基本保障作用，有效达成护理单元的目标实现。
1、N4-N3培训要求：全面掌握护理专业知识和操作技能;掌握中医基础理论和专科专病中医护理常规;能完成危重、疑难病人护理，
掌握危重病人的抢救;具有讲课、带教能力，对带教与护理质量进行持续改进;进行科研创新，成为临床专业化护理骨干。
培训内容：涉及论文写作与科研设计、创新能力;护患沟通;护理新技术、新业务;护理带教知识;护理管理知识。
培训方法：创造机会参加省内外的学术交流、学习班;承担科室内的带教、讲课任务和技术指导;复习中医护理管理基本理论和方法与中医护理专科知识;主持疾病查房与持续质量改进项目;上网查国内外护理新知识、新进展、新技术，并能起引导作用;查阅护理杂志，在科内进行交流与经验分亨;协助护士长制定病房工作计划，协助病房管理;完成每年院内院外继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训≥60学时要求。
考核方法：每年护理部进行中医理论考核、三基理论考核与操作考核。
2、N2护士培训要求：具有良好的护士形象和行为，能运用中医基础理论和专科专病护理常规，独立完成临床护理中护士的工作，提出临床辨证护理措施。参与护理带教和创新，有较强的病房管理能力和沟通能力。
培训内容：中医专科专病护理常规、技术操作规程;专科知识与急、危、重、疑难病基本知识和中医护理技能;应急处理预案;护理管理理论与方法;心理护理与沟通能力;中医护理带教知识;中医护理科研基本方法等。
培训方法：参加院级、护理部组织的相关知识业务讲座;利用晨会中提问学习;查阅护理杂志，并进行交流，提高写作能力;主持病房疾病查房，结合病历讨论急救与应急处理;主持病人与家属座谈会，进行疾病含有中医特色的健康教育，来提高护患沟通能力与健康教育能力;自学与练习护理急救技能与仪器设备;完成继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训≥60学时;参与实习生的带教，护士长定期反馈实习生的评教情况;分管科内护理质量管理至少一个项目。
考核方法：每半年进行一次三基理论、中医理论与操作考核，每月至少一次晨会提问，评估专科知识掌握程度。平时对所负责岗位工作行为与护理质量进行考评。
3、N1护士培训要求：进一步掌握中医基础理论及各科的护理操作技能、中医护理常规和重危病人抢救，急救药物与仪器设备使用，严格执行各项规章制度，能按护理程序开展护理工作，有一定的病房管理能力和健康教育能力，良好的沟通技巧。
培训内容：工作岗位职责与医院核心制度;中医基础理论、基本技能;中医护理常规、专科疾病知识与技能;专科药物、急救药物与设备仪器;护理病历书写规范;护理程序在护理查房中的应用;专科急危重病人的抢救与病情观察能力;病房管理能力与病人安全管理;专科仪器设备操作、护理流程与应急流程。
培训方法：从缺陷中学习，进行护理病历常见问题的培训;参与护理安全分析与病例讨论，训练评判性思维，提高分析问题能力;参与科室持续质量改进项目;参与病区患者座谈会，在实践中提高护患沟通能力;结合专科典型病种，由护士长或带教老师以进行培训;定期提问与考核急救药物与仪器操作;分管科内护理管理的一项内容;完成继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训要求：护士每年完成90学时;护师每年完成60学时。
考核方法：定期评估岗位职责完成情况;每季考核一次专科护理知识、核心制度、专科用药与急救药物知识及护理操作;每季度年护理部进行中医理论考核、三基理论考核，参与科室运用护理程序进行疾病查房，并对参与程度进度进行考核。
4、N0护士培训要求：掌握中医基础理论、基本技能;中医护理常规、技术操作常规;掌握医院服务流程;服务规范;沟通无障碍;科室物资申领合乎工作需求，有一定的物资管理能力。熟悉各种常用中医药制剂的注意事项，熟悉各种急救药物，正确使用科内仪器设备，有一定的病房管理能力和健康教育能力，良好的沟通技巧。
培训内容：工作岗位职责与医院核心制度;中医基础理论、基本技能;中医护理常规、技术操作常规;医院服务流程与应急流程;专科疾病知识与技能;常用中医药、专科药物、急救药物知识与仪器操作;相关管理知识;病房管理能力与病人安全管理;专科仪器设备操作。
培训方法：提问并评价服务流程与应急流程知晓程度;参与各种业务学习与疾病查房;接受管理课程培训;参与护理安全分析与病例讨论，分管科室物资管理;定期进行专科间轮转;完成继续教育学分及学习中医基础知识与技能培训≥90学时要求。
考核方法：定期评估岗位职责完成情况;每月组织一次考核：包括中医理论、服务流程与应急流程、核心制度、专科用药与常用抢救仪器考;对科室物资管理每季开展质与量及定置等项目的评价。
五、有关待遇
各级护士根据等级标准将依次享受相应待遇，医院护理、财务、人事等相关部门将结合医院分配制度改革，按照岗位风险、技术含量、劳动强度、专科水平等因素确定分配方案，尽可能做到按岗取酬，按能取酬，体现不同层次护士的劳动价值。工作未满一年的护士归类为助理护士，但其绩效分配原则上参照医院对新职工的绩效分配相关规定。
六、本实施方案由护理部负责解释和执行。实施中若有不妥之处以补充方法修改完善。
护理部 2015.1.28
我院在院主管院长领导下深入领会天津市《关于放射卫生监督量化分级管理工作的通知》精神，结合我院实际情况，制定了我院放射卫生监督量化分级管理方案。
1、 完善医院的放射卫生管理制度，组建了医院的防护管理组
织，由医院主管院长直接负责，设立了质量控制与安全防护专职管理人员，完善了放射防护管理档案。
2、 对医院放射防护设施进行了完善，工作人员做到佩戴个人
剂量计上岗。
3、 各项规章制度及操作规程在醒目位置张贴。
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