外伤性肝破裂是较为常见的腹部损伤疾病[1], 在腹部损伤疾病中约占15%~20%[2]。由于严重的肝破裂的伤情较为复杂, 能够导致失血性休克的发生, 且其具并发症多、病死率高等特性, 因此, 对于外伤性肝破裂进行及时、合理的救助是十分重要的。现将2008年1月—2012年1月期间该院收治的32例外伤性肝破裂大出血患者的临床资料进行回顾性分析, 报道如下。
选取该院收治的外伤性肝破裂大出血患者32例, 其中男22例, 女10例;年龄23~62岁, 平均年龄 (43.6±6.5) 岁;自受伤至医院就诊时间30~180 min, 平均 (76.2±12.4) min。受伤原因:交通事故伤19例, 高处坠落伤7例, 刀刺伤4例, 挤压伤2例;闭合性损伤28例, 开放性损伤4例。该组32例患者中, 单纯肝破裂7例, 复合伤25例, 其中合并脾脏破裂12例, 四肢及骨盆骨折10例, 肋骨骨折7例, 颅脑损伤3例, 肾脏挫列伤2例, 胰腺损伤2例, 其中合并3处损伤者11例。失血性休克、腹腔内出血、腹痛、腹膜炎是其临床主要表现, 该组32例患者均有失血性休克表现。全部患者均常规行腹腔穿刺术, 32例均抽出不凝血;术中剖腹探查见腹腔积雪及血块约2 000~3 200 mL, 平均 (2 500±180) mL;肝右叶膈面破裂23例, 肝左叶膈面破裂9例。肝脏损伤程度参照国际通用的美国创伤学会 (AAST) 制定的分级标准[3]进行分级评定:Ⅳ级18例, V级14例。
该组32例患者均行手术治疗。由于肝裂口位置深、星状裂伤、破碎等原因, 该组患者在行单纯缝合修补术时止血效果均不理想或无法行缝合修补术, 故而应用肝周纱布填塞术行压迫止血, 末端在肋缘下就近戳口置多孔引流管。为达到止血的目的, 需将纱布均匀用力在肝周围、肝创面和腔内填塞, 从而使填塞物形成一定的压迫力, 切口应用巾钳临时关闭。可在术中直接观察填塞止血的效果, 术后主要通过引流量来进行判断。为防止感染, 术后应加强抗生素治疗。若患者有肝硬化、肝功能受损及大量出血后则应当输入大量库血, 并积极纠正凝血机制障碍。
该组32例患者中, 死亡2例, 死亡率为6.25%, 1例由于严重的肝脾肾破裂而致严重失血性休克后死亡, 1例由于合并严重颅脑损伤而致呼吸循环衰竭后死亡。余下30例均顺利完成手术, 术后均获得满意止血, 未出现明显出血。于术后48~72 h一次性取出纱布, 出血均已停止。纱布拔除后, 30例患者均常规留置腹腔引流, 有流出少量淡红色液体的现象, 经过3~5 d的引流均可拔除引流管。30例患者均一次纱布填塞成功, 无一例术后再出血, 术后并发症有1例肝脓肿和1例腹腔脓肿出现, 经治疗后均治愈。30例患者均治愈出院, 治愈率为93.75%。
外伤性肝破裂是较为常见的腹部损伤疾病。由于外伤性肝破裂大出血患者出血迅猛, 病情发展快速, 易于合并休克等, 故而临床早期、快速地作出诊断是极其重要的。对外伤性肝破裂作出诊断一般不难, 可根据患者的外伤史、腹膜炎刺激及右上腹疼痛症状经腹腔穿刺、B超检查做出诊断, 并能正确评估出患者的伤情, 这是治疗成败的重要环节。目前, 临床上治疗外伤性肝破裂的手术方式有很多, 主要以缝合、纱布填塞及肝切除为主, 这些手术治疗的目的主要是为患者彻底止血、清除坏死组织及保护肝脏功能[4]。但是对于严重的肝损伤患者, 至今尚未有一种适用于每位患者和优点明显体现的手术方法, 尤其是基层医院, 在对大面积外伤性肝破裂行缝合术或肝切除术时, 由于条件或技术的限制而使手术难度增加, 手术时间延长, 从而增加手术死亡率。肝周纱布填塞术曾经一度被摒弃不用, 这是由于该术式可能会合并继发性出血、感染、胆漏及造成肝组织坏死等并发症。而由于严重肝外伤时肝脏破裂的肝裂口位置深、星状裂伤、破碎等原因, 故而行缝合肝创面甚至对肝动脉行结扎的情况下也无法有效止血, 另外由于患者出血量较大且生命体征一般情况较差, 若行肝切除对于严重肝外伤无疑更是严重的打击, 极有可能导致患者失去抢救时机。因此, 需找一种快速、简单易行、有效的止血方法对抢救患者生命显得至关重要, 而曾一度被摒弃不用的肝周纱布填塞术恰恰具有快速、简单易行、有效的优点, 该术式能够明显缩短手术时间、提高治愈率、减少死亡率。
由于外伤性肝破裂大出血患者往往病情严重, 多伴失血性休克, 故而手术治疗时应当以迅速止血、改善微循环、充分而有效的引流为原则。肝周纱布填塞术不但能够压迫止血而且能够起到引流作用。对于以下几种情况均能适用: (1) 肝破裂出血迅猛者; (2) 出血部位难以显露者; (3) 裂口无法缝合或缝合后仍无法止血者; (4) 病情危重不宜行复杂操作者[5]; (5) 肝实质粉碎性裂伤和缝合困难者。在对外伤性肝破裂大出血的诊治中我们应当注意:对严重肝外伤、出血量多、合并多处损伤时不宜采用过于复杂的手术治疗, 应当采用肝周纱布填塞术治疗;在行肝周纱布填塞术时注意避免使腹内压太高或压迫下腔静脉, 需将纱布均匀用力在肝周围、肝创面和腔内填塞, 保证压力的均衡, 以形成一定的压迫力并使手术尽快结束;术后需对患者给氧充分, 广谱抗生素合理应用, 并对凝血功能进行监测;为减少发生肝周脓肿或再出血, 拔除纱布时间应选择在术后48~72 h、患者的凝血机制正常和血流动力学稳定后。该研究中全部患者均为外伤性肝破裂大出血, 因行缝合修补术无法有效止血或无法行缝合修补术, 而均行肝周纱布填塞术止血。该研究结果显示, 应用肝周纱布填塞术治疗外伤性肝破裂大出血32例患者中, 有30例患者治愈出院, 治愈率为93.75%, 死亡2例, 死亡率为6.25%。
综上所述, 应用肝周纱布填塞术治疗外伤性肝破裂大出血疗效满意, 具有快速、简单易行、有效的优点, 能够明显缩短手术时间、提高治愈率、减少死亡率, 是基层医院用于救治外伤性肝破裂大出血的有效方法。
摘要：目的 探讨基层医院对外伤性肝破裂大出血的救治观察。方法 回顾性分析2008年1月—2012年1月期间该院收治的32例外伤性肝破裂大出血患者的临床资料。结果 该组32例患者中, 有30例患者治愈出院, 治愈率为93.75%, 死亡2例, 死亡率为6.25%。结论 应用肝周纱布填塞术治疗外伤性肝破裂大出血疗效满意, 具有快速、简单易行、有效的优点, 能够明显缩短手术时间、提高治愈率、减少死亡率, 是基层医院用于救治外伤性肝破裂大出血的有效方法。
关键词：外伤性肝破裂,肝周纱布填塞,大出血,基层医院
[1] 黄成宽.68例外伤性肝破裂的基层诊治体会[J].医学信息, 2010, 23 (7) :87.
[2] 李耀灯, 谢贤营, 李婉琼.外伤性肝破裂50例诊治分析[J].岭南现代临床外科, 2011, 11 (1) :32-33.
[3] Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ, et a1.Organ injury scaling:spleenand liver (1994 revisiong) [J].J Trauma, 1995 (38) :323-324.
[4] 田国伟, 左志明, 李军, 等.76例创伤性肝破裂的治疗分析[J].2012, 7 (3) :87-88.
[5] 刘海亮, 梁庆丰, 郭建周.外伤性肝破裂57例诊治分析[J].中国医学创新, 2011, 8 (24) :47-48.
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