门诊统筹

第1篇：门诊统筹

我国城镇职工基本医疗门诊统筹探析

摘要：本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一，制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担;第二，个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用;第三，门诊费用增长过快，职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议，并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策，为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。

关键词：城镇职工;基本医疗;门诊统筹

目前，我国初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险(简称“城居医保”)和新型农村合作医疗保险(简称“新农合”)为主的基本医疗保障体系①[1]。城镇职工医疗保险建立最久，建立初期是以住院保障为主，在城居医保和新农合逐步建立门诊统筹的背景下，“城镇职工医疗保险门诊保障水平是否满足职工需要、职工医疗保险进行门诊统筹是否必要”日益成为学术界和实务界关注的焦点。本文在梳理我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析其中门诊保障所存在的问题及其产生的原因,并重点探讨职工医保门诊统筹的必要性，为后续研究提供借鉴参考。

一、我国城镇职工医疗保障历史的沿革

计划经济体制下， 我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工享有“因公负伤、残废待遇，疾病、非因公负伤、残废待遇，工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇、养老待遇、生育待遇”。

改革开放后，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，20世纪80年代初开始了改革历程。改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用[2]。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(简称《决定》)，确立了统账结合的医疗保险制度模式。在统账结合模式下，基本医疗基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人按工资一定比例缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位按职工工资总额一定比例缴纳基本医疗保险费，大部分用于建立统筹基金，小部分根据相关指标(职工工龄、年龄等)计入个人账户。《决定》要求统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。《决定》明确了统筹基金和个人账户实行“版块式”支付，住院医疗由统筹基金按规定比例报销，个人账户则用于门诊医疗和医药费用。

从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。随着医疗保障制度改革，新建立的城镇职工基本医疗保险制度确立了“统账结合”的筹资方式，同时确定了门诊费用由职工个人账户及自费为主要途径的给付结构。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。

二、城镇职工基本医疗门诊保障存在的问题

(一)制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担

最初，中国城镇职工基本医疗保险制度的建立是为“职工”提供保障。“职工”是计划体制的遗产，凡是纳入原国家劳动人事管理计划或俗称“编制”的，均定性为“职工”[3]，其覆盖面相当小。随着劳动制度改革，大量适龄劳动者在私营企业工作或是自雇职业者，真正意义上的“职工”占城镇从业人员的比重越来越低(见表1)。因此，就社会保障范畴而言，职工基本医疗保险制度覆盖范围在改革中逐渐拓宽的。事实上，城镇职工基本医疗保险参保人数已经超过所谓“职工”和离退休者的总和，而计算制度覆盖率的基数是城镇从业人员和离退休者的总数为基数。城镇职工基本医疗保险将各类型经营组织的从业人员都纳入保障范围，理论上覆盖面应当是较高的。然而，数据表明在制度层面拓宽了保障对象的情况下，职工医疗保障的覆盖率仍然没有达到50%(见表2)。

城镇职工基本医疗保险远没有达到“广覆盖”的目标。即使是医疗保险制度发展至今，不断地扩大参保人员的纳入标准，仍有很大比例的“灵活就业人员”和“自雇执业者”未被职工基本医疗保险保障覆盖。另外，门诊保障社会统筹范围是根据各地经济发展情况、医疗保险资金结余情况以及当地参保人员的医疗需求来确定，通常以“门诊特殊疾病”形式纳入，规定的特殊疾病以外的门诊疾病则不在社会统筹范围之内，个别统筹地区还用来支付一些特定的门诊检查项目或者以住院为条件的门诊费用。总的来讲，统筹基金支付“门诊”范围的方式基本是采取“列举法”，凡未列出的门诊项目，则统筹基金不予支付。因此，即使参加了城镇职工基本医疗保险，如果门诊患病不在统筹地区的“门诊特殊疾病”及其他可纳入统筹基金报销的项目范围之内，就不能得到统筹基金补偿，而只能依赖于个人医疗账户和自费。简言之，职工医保覆盖面不高，覆盖群体中受益面窄，能够享受到门诊统筹保障待遇的职工占总职工人数的比例就更少。

(二)个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用

医疗保险基金由社会统筹基金和职工个人账户的累积额两部分组成，这样设计结合了德国社会医疗保险模式和新加坡医疗储蓄模式。显然，此设计通过统筹基金保障职工不因大额医疗费用开支引致沉重负担，同时希望通过个人账户使职工个人树立起费用节约的意识，并通过个人账户可以继承等特点，增强职工缴费的积极性。但是目前的个人账户却有基金结余过多之嫌。我国医疗保障制度确立了“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，未对医疗保险基金结余的适宜度进行定量规定。国际上通常采用提取风险储备金的办法为基金预备适当结余。国际劳工组织《卫生筹资建模》研究显示，风险储备金累积最高提取额受基金波动程度、当期提取比例与管理水平影响，风险储备金累计最高提取额一般在年支出的25%至100%之间。实践中，风险储备金的提取比例通常都不超过15%，例如德国为不低于十二分之一。研究表明，考虑到医疗费用增长率和工资增长率等因素，我国基本医疗保险基金当期适度结余率在14%左右，累积结余率在19%左右比较适宜①。但是，现行统筹基金和个人账户都存在结余，而且结余率远远超过19%(见表3)。除2009年个人账户外，统筹基金和个人账户的当期累积率都在20%以上，累积积累率在2007年后达到100%以上。无论统筹部分还是个人账户，累积的资金结余支付能力均在1年以上。相对于统筹基金而言，个人账户仅仅用于个人门诊费用的支付，横向调剂作用更差，发挥门诊保障作用有限。

个人账户基金大量沉淀有几个因素：第一，由于风险管理技术差、观念落后等原因，一般都认为基金结余越多越好，将资金结余作为政绩的标尺，或担心将来医疗保险制度扩面以后基金支出增加但基金收入增长困难大，需要提高当前基金结余为未来做准备，从而采取谨慎资金支出政策。第二，个人账户在家庭内部互助共济性差。个人账户的保障对象仅限“个人”，保障范围仅是“门诊”和“住院自付部分”。即使是个人账户可以继承，在职工家属看病时，参保个人的子女、配偶等不能从参保人员的个人账户里支付医疗费用。第三，个人账户在参保人员范围内缺乏互助共济性。个人账户的主要资金来源是职工工资的2%的比例扣缴费用。由于工资水平差异，个体之间个人账户资金存量有较大差异。工资越高的人个人账户存量越多，反之工资越低的人个人账户存量较少。但是疾病的发生并不是以个人账户存量多少而定。卫生部的数据显示，门诊发病率一般在15%左右，即大约有85%的人个人账户没有用于医疗费用的开支，其中不乏个人账户积累较多的人。

(三)门诊费用增长快，职工疾病经济负担较重

与个人账户资金大量结余形成对比的是门诊费用直线上涨，加重了职工的疾病经济负担。以北京市为例，医疗保险启动初期，参保人员医疗费用构成中住院费用与门诊医疗费用比例是75:25，门诊医疗费用所占比重较小。现在，门诊医疗费用所占比重已接近50%，增加了近一倍②。笔者将1990年数据设为100，计算全国公立医院平均门诊和住院费用。从1990年到2008年，全国公立综合医院的平均门诊费用提高了约14倍，平均住院费用上涨了近12倍，而同期城市和农民平均收入仅上涨了大约10倍和7倍左右(见图1)。

进一步分析发现，医疗费用增长大于城乡居民收入的增长，而门诊费用又是医疗费用中增长较快的。尽管城镇职工基本医疗保险从1998年开始建立，覆盖人群在不断扩大，但是患病后因经济困难未寻求门诊的比例仍然有所增加(见图2)，而且这一情况城市比农村更为严重。门诊费用的超快速增长已使得基本医疗服务的可获取性和公平性受到损害。相对而言，因经济困难而未住院服务者的比例基本保持均衡。就城市而言，这一比例一直在20%以下(见图3)。

三、进一步完善城镇职工门诊保障的路径选择

从趋势看，基本医疗门诊统筹可以作为未来城镇职工门诊保障改革的基本模式，即在个人账户承担门诊医疗费用的基础上建立门诊统筹基金，在参保人员之间调剂使用。

第一，从资金筹集来看，基本医疗门诊统筹体现了社会保险制度的互助共济要求，有利于提高医疗保险资金的使用效率，降低筹资水平。当前职工医保制度仅以个人账户形式来提供职工门诊保障，代际间横向分散风险的能力较差。患病风险低、门诊就诊次数少的人，其个人医疗账户资金可能沉积;患病风险高、门诊就诊频繁的人，其医疗个人账户资金可能严重不足，不足的部分仍需个人负担。这使部分医疗保险基金“固化”到单个私人账户中，无法互助共济，横向分散风险[4]，形成了“基金结余”和“保障不足”的矛盾。基本医疗门诊实行费用统筹可以在现有筹资水平下提高参保人员的保障水平，提高医疗保险资金的使用效率，甚至可以在适当降低参保人员缴费水平的条件下提高门诊保障水平。

第二，从需方给付来看，基本医疗门诊统筹能够提高医疗保险制度的公平性，增强医疗保险保障水平，减轻职工疾病经济负担。我国大部分城市都是“版块式”统账结合医疗保障形式，即门诊费用由个人账户支付，住院及部分大病医疗费用由统筹基金支付。个人账户使用范围比较单一，即使账户资金积累较多，个人账户的积累效能大大减弱[5]。门诊医疗纳入统筹范围，由个人账户和统筹基金共同承担门诊费用，能够提高医疗保险的待遇公平性，改善医疗保险基金的利用效果。

第三，从卫生资源利用来看，门诊医疗实行统筹有利于调节医疗卫生服务能力，优化医疗卫生资源的配置，在现有卫生资源条件下提高参保人群的保障水平。门诊统筹补偿以后，参保人群的就医流向将随着统筹报销的制度设计进行调整，可以从以下三个方面调节卫生资源的利用：一是促进住院服务和门诊服务的衔接。某些疾病的治疗需要住院还是只需门诊并非泾渭分明，如按照只报销住院医疗费用而在门诊治疗就只能由病人负担的方式，会造成小病大养现象，增加住院统筹基金的支付压力。实行门诊统筹则能够有效促进住院和门诊的协调作用，优化卫生资源配置。二是促进疾病早期的预防和治疗，通过少量门诊治疗费用支出减少大病医疗开支。疾病发生阶段越早，治疗手段越简单，治疗的成本效益比值越高①。门诊统筹能够抑制小病大养的现象，同时能够减少小病发展成大病的几率，从而减少住院费用的开支。三是促进基层卫生资源的利用，改变目前医疗卫生服务利用“倒三角”格局②。基层医疗服务机构一直以来都是定位于基本医疗服务，这与大多数门诊医疗服务相契合。通过鼓励门诊统筹报销，参保人群能够将门诊逐步转移到基层医疗机构，形成与医疗服务机构设置相匹配的“正三角”就医人群分布。

第四，从费用控制来看，门诊医疗费用统筹有利于发挥医疗保险经办机构集团购买优势和第三方监管作用，减少卫生资源的浪费。医疗保险个人账户对医疗费用的约束主要针对需方。医疗行业的特殊性导致医患双方之间存在严重的信息不对称，医疗费用的控制重点应该是针对医疗服务的提供者。另外，个人账户增强了需方自由选择的权利，在一定程度上增加了费用控制的难度。建立门诊统筹制度，门诊统筹基金在医疗机构门诊收入中占一定比重，有利于医疗保险经办机构发挥集团购买优势，通过费用支付不同办法实现对医疗机构门诊费用的控制。

简言之，城镇职工基本医疗保险制度中对于门诊保障来说还相对薄弱，实施基本医疗门诊统筹不仅是提高职工医疗保障水平的有效手段，也是促进社区卫生资源利用，优化城市卫生资源配置的重要途径，更是我国医疗保障制度三大支柱协调发展的必然要求。

(特约编辑：罗洋)

参考文献：

[1]周绿林，李绍华.医疗保险学[M].北京:科学出版社，2006.

[2]郑功成.中国社会保障30年[M].北京：人民出版社，2008.

[3]顾昕.走向全民医保：中国新医改的战略与战术[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2008.

[4]人力资源和社会保障部社会保障研究所.社会保险基金结余适宜度及动态平衡研究[J].医疗保险，2011(4).

[5]林枫.门诊也该“统筹”[J].中国社会保障，2008(7):73.

[6]于广军等.门诊统筹是医疗保险的必然要求[J].中国医疗保险，2010(10).

[7]陈新中等.从新加坡经验再看通道式个人账户的功能[J].卫生经济研究，2009(1).

作者：陈欢,韩亮

第2篇：新型农村合作医疗门诊统筹改革探析

摘要：新型农村合作医疗体系帮助农村居民改善了健康状况，提高了抵抗大病风险的能力，但是并没有从根本上解决其看病难的问题。原因之一是由于长期的、累积的门诊费用不在新型农村合作医疗制度报销范围之内。文章将就这一问题提出门诊费用分级报销统筹制度，将门诊报销额度与农民收入挂钩，力求能为我国的新型农村合作医疗改革提供一个思路。

关键词：新型农村合作医疗;门诊统筹;分级报销

一、政策实施成效及困难

新型农村合作医疗制度自2002年实行至今，已有9年的历史。截至2009年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2716个，参加新型农村合作医疗(以下简称新农合)人口8.33亿人，参合率达94%，基本实现党中央在政策实施时设定的2010年实现基本覆盖全国农村居民的宏伟目标。这一政策帮助农民提高了对“大病返贫”、“大病致贫”的抵抗力，但是并没有从根本上解决农民抗疾病风险能力低的问题，造成这种现象的原因是多方面的。

(一)门诊费用不在新农合报销范围之内

新农合体系是以大病统筹为主的农民医疗互助制度。该制度目的在于救助农民因疾病产生的医疗费用，而因门诊、跌打损伤等原因产生的费用不在该制度保障范围之内，即便有些病种的门诊费用可以报销，可是由于报销等待时间长、手续繁琐、补偿额度低等原因使农民不能从新农合制度中得到根本的实惠。另外，在现实生活中除疾病外，工伤、车祸等也是农民，尤其是外出打工的农民，经常遇到的状况，由此产生的医疗费用也是巨大的，但这些都不在新农合报销范围之列。

(二)医疗费用上升快于农民收入增加

“三农”自首次提出以来，一直都是国家关注的一个重点问题。为解决这一问题，我国政府先后出台了多项扶持政策来促进农民收入的增加、解决农民生活中存在的医疗和教育问题。

据统计，1978年我国农村居民人均收入只有133.6元，截至2009年年底我国农村居民人均收入达到5153.17元，是改革开放之初的40倍。然而，与此同时，我国整体医疗费用的支出也是与日俱增，其中门诊费用更是如此。如表1中数据显示，在1998-2009年的12年间，我国农村居民人均收入和门诊病人人均医疗费都有不同程度地的增长，但是人均门诊费的增加明显快于农村居民人居收入的增加。就这12年的年均增长率来看，门诊病人人均医疗费增长要快于农民人均收入增长2.75个百分点。这样，门诊费用的增加就成为农民摆脱贫困的又一障碍。

(三)农民无稳定收入流

农业是一个季节性产业，这就导致农民的收入也随季节的变化而变化。一个单纯依靠农业收入的家庭，一年之中的收入流是不稳定的，既使出外打工，农民也不能像城镇居民那样每月都能按时拿到一定的收入。这就降低了农民对疾病的抵抗能力。某一低收入季节的巨额医疗费用支出会增加家庭的负债，而疾病短时间内不会痊愈，这又会降低农民的劳动能力，收入水平也会因此受到影响，进而偿债能力下降，造成“辛苦几十年，一场大病回到解放前”的尴尬局面。

此外，我国农村地区没有很多的投资渠道可供农民选择来增加收入，再加上农民普遍受教育程度低，投资意识不强。所以绝大部分农民还是通过积累的方式实现财富的增加，一次巨大或长期持续的医药支出，也足以使其生活重返贫困。

(四)部分地区开始实行门诊统筹制度，但效果不理想

现在，一些省份已经开始注意到门诊费用负担对农民生活的影响，并逐渐开始实行大病统筹与门诊统筹相结合的医疗制度。但现行的门诊统筹大多是每月固定额度报销制度，这就使患者为了不让每月的报销额度浪费而虚报病情多开药;医生为能多获得一些医药费用而给患者多开药或者开贵的药。在这种体制设计下，医疗费用是典型的国家第三方偿付，是为自己花别人的钱，所以患者是不会想着钱，即花得省而又花得划算。

二、制度改革思路

借鉴米尔顿·弗里德曼在《自由选择——从摇篮到坟墓》中提出的“负所得税”制度，将农民的门诊费用报销额度与其收入挂钩，建立以家庭收入为基础的门诊费用分级报销统筹制度，既可以减轻农民医疗费用负担、提高农民抵御疾病风险的能力，又可以有效防止患者的逆向选择。

制度改革思路如下：

首先我们设定一个报销均衡收入水平，然后根据不同的收入水平设定不同级别的报销额度，在均衡收入水平之下的农村居民的门诊费用将根据不同的报销额度得到报销。报销额度计算公式为：

报销额度=(农民月收入-均衡收入)/均衡收入

在此制度下，报销额度的多少取决于收入的多少，当收入低于报销均衡收入时，门诊费用将部分得到报销，报销额度取决于实际收入与均衡收入的差额。

假设门诊费用报销均衡收入是1000元/月，一个没有收入的农村家庭所产生的门诊费用将得到全额报销;当该家庭月收入提高，达到800元/月时，则门诊费用支出将有20%得到报销，80%由农民自理。当收入高于均衡收入时，门诊费需要则全额自付。

三、制度改革的特点

(一)针对低收入群体

农民的疾病风险抵御能力低，这一特征在贫困人口中体现的就更为明显。而门诊费用分级报销统筹制度的提出就是专门用来对付贫困问题的。收入越低的家庭所得到的报销额度越大，即便是在家庭收入为零时，家庭成员患病也不会因为没有钱而不能得到救治，这样就能彻底扭转低收入群体有病不能医的局面，大大提高低收入群体的健康状况。

(二)考虑收入波动性

门诊费用分级报销统筹制度将报销额度与农民的收入挂钩充分考虑了农民收入的波动性。农民收入低于均衡收入时，门诊费用分级报销统筹制度能帮助其增加用于支付医疗费用的资金、提高应对疾病的能力，使之不至于因为金钱的问题而延误救治的时机。这样就能使农民在一年之中不论什么时候，都能有一个稳定的现金流能用来应对疾病风险，也不至于因为一次巨额的医疗费用支出而债台高筑。这项制度改革能进一步降低农民的因病返贫、因病致贫率。

(三)有效防范逆向选择

门诊费用分级报销统筹制度不像现行的固定额度门诊统筹制度，它是一个农民自助与国家救助相结合的体系，农民与国家都在其中分担一部分费用，这样就能有效防范患者的逆向选择。因为当收入高于均衡收入时，所花费的医疗费用有一部分是需要农民自己掏腰包的，所以在非必要的情况下农民就不会有很大的动力去虚报病情乱开药。

四、总结

我国是一个人口大国，农村人口所占的比例巨大，农民的民生问题能否很好的解决关系到国家的长治久安。虽然近年来农民生活水平的提高是一个不可否认的事实，但是仍有很大部分的人口受到疾病的威胁，这种威胁不仅是健康方面的还有经济方面的。门诊费用分级报销统筹制度可以弥补当前新型农村合作医疗制度的种种缺陷，减轻农民医疗费用负担。尽管由于我国农村居民人口基数大、新型农村合作医疗筹资额的有限，这一制度在短期之内可能不能付诸实施，但是希望本文所提出的制度改革建议能为政策制定者提供一个改革的方向。

参考文献：

1、米尔顿·弗里德曼,罗丝·弗里德曼.自由选择[M].机械工业出版社,2008.

2、李立清.新型农村合作医疗制度[M].人民出版社,2009.

3、齐鹏.当前我国农村医疗保障的现状及其对策探讨[J].德宏师范高等专科学校学报,2007(3).

(作者单位：兰州大学经济学院)

作者：贺亚楠 李体康

第3篇：医疗保险门诊统筹模式的问题与对策

摘 要：门诊统筹是医疗保险基金结算的方式之一，指对于投保人员的普通门诊费用纳入医保基金支出范畴，该费用由医疗保险中的统筹基金和个人账户共同负担。高效便捷的门诊统筹将在优化医疗资源配置，进而实现“健康中国”战略中发挥重要的作用。文章结合已有文献和现实发展情况，探讨医疗保险门诊统筹的功能定位与发展现状，并提出相关的政策建议。

关键词：医疗保险;门诊统筹;社区医疗

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2022.03.059

2020年8月，国家相关部门颁发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊协同保障机制的指导意见(征求意见稿)》。[1]文件中提出，变更个人账户记账办法，由单位支付的医疗保险部分不再进入个人账户，不再划转的基金主要用于健全医疗门诊共济，提供门诊支付待遇。此目的是如实减轻职工医疗费用负担，提高医保基金的使用效率，实现医保制度内部的进一步共担共享、平衡发展。

1 医疗保险门诊统筹的功能与定位

在我国，普通门诊就医的费用由医疗保险个人账户负责，但针对目前大量出现的慢性病、特殊疾病等现实问题，不同地区为解决民众的就医需求设立了分门别类的门诊统筹制度，因此出现了门诊医疗保险多层次、多样化、地区化的特点。据此，可将门诊统筹的模式分为以下三种：一是大病、慢病统筹;二是门诊大额诊疗费用统筹;三是普通就医门诊统筹。目前，全国已开始实施居民医疗保险门诊统筹，由于各地域实际情况的不同，处于试点和改革阶段的地域实施进度各一，并且对门诊统筹的功能定位也持有不同的看法，具体如下：

(1)以统筹“大病”为主，不主张保障领域向小病扩展。

(2)以统筹“小病”为主，主张实现一般门诊统筹。

(3)统筹范围依据各地域经济发展状况，具体情况区别对待。

以上对于医疗保险门诊统筹不同的功能定位体现的是人们对于未来医疗保险发展方向的一种期待，同样也是不同省市地域经济发展水平的体现。但是对于一项旨在推向全国的制度而言，理应从战略的高度明晰医疗保险门诊统筹的发展目标，进而遵从该目标设计相应的发展轨迹和路线。

2 门诊统筹的发展现状

医疗保险门诊统筹的发展呈现出明显的地域化和分散化的特征，总的来说其发展现状不尽如人意，因此笔者在结合生活实际和阅读大量文献的基础上对这些不足之处做了整理和归纳，具体情况如下。

2.1 基层医疗组织诊治服务落后，制约门诊统筹的进一步发展

门诊统筹和基层医疗携手并进，相互促进，高效的门诊统筹制度依托基层医疗机构能在很大程度上缓解医疗领域存在的信息不对称问题，但目前我国基层医疗的服务能力极大阻碍了门诊统筹的发展。[2]首先，基层医疗机构人才匮乏，人才的“选、育、留”变为了基层机构成长的首要困境;其次，诊疗设备落后且更新慢，无法解决人们基本看病就医矛盾;最后，基层诊疗就医战线尚未成型，门诊统筹基层定点的需求得不到落实。

2.2 门诊统筹的筹资和结算方式不一，制度整合具有挑战性

就试点城市的实际状况来说，目前存在三种主要的筹资方法：第一种资金源于一定比例的单位缴费，这种筹资方式提前将缴纳的资金划分为三个部分：个人账户、门诊统筹和住院统筹基金;第二种筹资源于个人和单位缴费的一定比例;第三种是直接划拨统筹基金用于门诊，实现基金互助共济。[3]就结算方式来看，符合门诊统筹特征的为按人头付费，但目前医疗结算市场上仍存在着其他的付费方式，如按服务项目付费、总额预算制等。受试点地区实际情况的影响，门诊统筹的筹资方式存在着不一致的问题，这对于推广试点经验以及长期的制度整合都具有严峻的挑战性。

2.3 保障水平无法满足参保人员的正常需求

调查显示，绝大部分试点区域将年度封顶线设置在300元以下，门诊统筹支付比重设定在50%左右，同时出于对基金余额的考虑，部分地域在起付线、封顶线和支付百分比等数据的制定上过分谨慎，无法实现众多慢性病患者对用药和治疗的需求，制度的现实保障能力不足。目前，雖有众多地区已建立了门诊大病统筹制度，保障水平虽高于对普通疾病的保障，但是其不足在于覆盖的病种少，保障范围狭窄，无法缓解长期用药带来的经济压力。

2.4 门诊统筹的定位模糊，试点区域的经验推广存在困难

制度的试点和推广是问题特殊性与普遍性的结合，就目前门诊统筹的试点情况来看，各个试点地区由于发展历史和经济状况的不同，因此在门诊统筹的发展上也存在着较为显著的差异。例如成都市温江区的“可选择”制度、青岛市依托社区服务平台建立社区首诊和人头包干限额管理等制度，都是在制度的试点过程中产生的极具地域特色的门诊统筹制度，这些制度对于解决当地的医疗居民的医疗困境做出了应有的贡献，但是对于制度后期的大范围推广造成困难，不利于门诊统筹制度在更高层次上的统筹。

以上对于门诊统筹制度的不足之处还需要制度的进一步发展和完善，同样，也需要在制度的实施过程中进行一定的创新，与时俱进，整体上实现医保制度与社会发展水平、社会保障程度相调和。

3 政策建议

面对上文指出的门诊统筹发展的不足之处，在借鉴医疗保险和养老保险制度发展经验以及翻阅文献的基础之上，提出了如下建议。

3.1 加强医疗保险费用监管，严格实施首部《医疗保障基金使用监督管理条例》[4]

坚决树立医疗保障基金专款专用的意识，大力查处基于医保基金的违法犯罪行为，进一步构建基金使用、监督、管理的系统化体制机制，明确并强化基金使用主体的职责，对于即将赋予实行的条例严格执行。

3.2 做好新政实施推广的前期规划，维护新政的完整和公正

结合我国医疗保险发展碎片化、改革成本高昂的经验教训，基于全国一体的出发点推广医疗保险门诊统筹制度，着力控制并减小地域之间因经济发展不平衡而产生的待遇差异。依《征求意见稿》中最新的医保个人账户和统筹基金划转办法来看，由于个人账户收入与参保人员的工资直接挂钩，在东部沿海地区工资水平总体较高的前提下，若将目前个人账户中的单位缴费部分纳入统筹，则东部发达省份的统筹基金增长较多，中西部等经济相对欠发达地域的统筹基金获取的金额会相对较少。同时，东部地区由于经济较为富足，门诊统筹的报销额度可以更高，如果要提高中西部的报销额度使其与东部地区保持一致，则仍需要中央政府的财政转移支付。因此，相关部门主体要合理设定门诊统筹的保障水平，做好筹资安排与分配，确保制度的公平性。

3.3 加强宣传，消除民众误解，减少改革阻力

地方政府需强化此次个人账户改革的宣传工作，坚定社会改革的决心，向民众传达改革的目的和措施，将个人账户资金的流向及用途及时公开，并定时发布改革取得的成果与进行的阶段，增加民众对于改革的认同感和获得感。及时破除社会上的谬论与误解，更要预防个人账户资金大规模挤兑情况的发生，宣传正面的改革舆论，减少改革阻力并提高改革的执行力。

3.4 立足于顶层设计，加速医疗保险支付方式的整体化和统一化改革

医疗保险的支付方式跨越了按数量付费、按质量付费到按价值付费的三个阶段。现阶段，国家主张多元复合式的支付方式，但目前市場大力推行的DRG和DIP付费主要面向住院项目，对于门诊和基层服务仍然以自行探索为主[5]。就全国各个地区的试点效果来看，付费方式的改革在局部控费上是有效的，但整个制度的付费方式依然呈现碎片化。虽然住院服务支付方式的改革已经取得了明显成效，但也存在着高额医疗费用向门诊转移的趋势，从而对门诊统筹基金的安全性造成影响。从顶层设计出发，建立并实施医疗保险整体付费，不仅有利于控制医疗保险费用、提高资金使用效率，更能从深层次上推动医疗、医保、医药“三医”的互联互动，实现医疗保险制度更好的发展。

3.5 推动基层诊疗的高质量发展，实现门诊统筹与基层医疗的良性互动

基层医疗以社会性和公益性为价值核心维护公众的基本健康[6]，是国民健康的“守门人”，是医疗服务的安全网。基层医疗与门诊统筹互为发展前提，基层医疗为门诊统筹提供进一步蓬勃发展的土壤，门诊统筹则向基层医疗持续输入“流量”，友好协作的基层医疗和门诊统筹携手为高效的分级诊疗制度、“健康中国”建设夯实基础。在此基础上，努力培养全科医生，制定并实行有吸引力和竞争力的报酬体系和晋升机制，实现医疗设备的与时俱进，全方位促进基层医疗的发展。

参考文献：

[1]国家医疗保障局.关于建立健全职工基本医疗保险门诊协同保障机制的指导意见(征求意见稿)[EB/OL].[2020-08-26].http：//www.gov.cn/fuwu/2020-08/27/content_5538051.htm.

[2]杨辉. 城镇职工基本医疗保险门诊统筹政策的分析与建议[J].理论建设，2015(1)：101-108.

[3]冯毅，姚岚，罗娅. 我国基本医疗保险门诊统筹运行现状及评价[J].中国卫生经济，2015，34(11)：19-23.

[4]第735号国务院令 《医疗保障基金使用监督管理条例》.

[5]茅雯辉，谢泽宁，祝菁菁，等. 浙江省城镇职工基本医疗保险门诊统筹的经验与启示[J].中国卫生资源，2016，19(5)：372-375.

[6]丁锦希，张静，陈烨，等. 我国职工基本医疗保险个人账户发展趋势分析[J].中国医疗保险，2019(5)：24-29.

[基金项目]国家社会科学基金项目“低生育率背景下构建职业女性‘生育友好型’就业支持体系研究”(项目编号：20BRK001)。

[作者简介]孙楠，女，汉族，湖北宜昌人，辽宁大学公共管理学院2019级社会保障研究生，研究方向：医疗保险。

作者：孙楠

第4篇：特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行研究

[摘 要] 以湖北省荆门市东宝区城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点为例，从总额控制、医保付费、基金运行、保障绩效、运行效果等方面，对试点情况进行分析，提出了城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨运行的建议：一是提高基层服务能力;二是开辟多元化管理途径;三是实现智能化门诊医疗稽核。

[关键字] 特殊慢性病门诊;普通门诊统筹;并轨;研究

[

2015年12月，荆门市东宝区启动城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点工作。荆门市作为全国普通门诊统筹的先行地区，其工作经验曾在全国医疗(生育)保险工作合肥座谈会上交流。东宝区属于荆门“市级统筹”区域内唯一实行城镇居民医保门诊特殊慢性病与普通门诊统筹并轨试点的县级区。经过半年多的探索实践，该区基本实现两个目标：一是打通了门诊与住院通道，拓宽了保障功能，有效实现了住院分流、控费控药的目的，提高了居民医疗保障水平。二是将特殊慢性病合并到普通门诊统筹“一口锅”里，避免了参保患者既享受特殊慢性病待遇、又享受门诊统筹政策而造成的基金浪费，解决了“公平施保”问题。

一、基本情况

荆门市东宝区地处湖北中部，总人口34.5万人，截止2017年5月31日，城镇居民参保总数71503人。该区城镇居民门诊统筹定点医疗机构共37家，2015年12月1日至2017年5月31日，居民门诊统筹共结算17750人次，发生医疗总费用447.4万元，其中：统筹支付254.7万元，统筹支付同比上年增40.53%。门诊统筹慢性病结算人次8980人次，发生医疗总费用307万元，其中：统筹报销205万元，与上年同期基本持平。

参保人员就医以急性上呼吸道感染、支气管炎、颈(腰)椎间盘突出、高血压、盆腔炎、泌尿系感染、消化性溃疡、急性胃肠炎、牙髓炎、智齿冠周炎等单病种居多，费用类别主要为中医适宜技术(针灸理疗)、治疗费、西药费、中成药费、中草药费、常规检查费等。

二、政策要点

(一)普通门诊统筹政策

概念：将参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹报销。

管理和报销：一是择优定点。将37家基层医院和“诚信社区卫生服务中心”纳入门诊统筹定点医疗机构。二是淡化定额。年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额。三是确定标准。门诊就医时，按照级别设置梯次起付线50-200元，医疗费用参照住院管理，按疗程结算，个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶。慢性病参保患者不设起付线，不再到医保局年审，直接在定点医疗机构认定并享受待遇，门诊慢性病医疗费用个人年度内统筹基金最高累计支付1800元封顶(两者报销都是年度内1800元封顶，但慢性病没有起付线)。

(二)门诊特殊慢性病政策

概念：是指在基本医疗保险制度基础上，对长期患慢性疾病，病情较重、常年用药、符合住院治疗指征但可以在门診实施治疗的患者给予一定的医疗补助，以减轻其门诊医疗负担。

病种：1.慢性肾功能衰竭透析;2.器官移植术后门诊排异治疗;3.系统性红斑狼疮;4.糖尿病;5.再生障碍性贫血;6.恶性肿瘤门诊放化疗等。

“三定”管理：即14个病种定额、定点、定药。定点即在医保定点医疗机构或药店购药;定额即每个病种都限定标准，比如高血压150元/月，肝硬化500元/月;定药即每个病种只能购买与病种一致的药品。

报销比例：甲类药品报销80%，乙类药品报销60%。

申报流程：每年元月提供住院相关资料到区医保局申报，2月经医疗专家评审后，3月开始享受待遇。

三、并轨的做法

(一)择优定点基层首诊

特殊慢性病补助归并到门诊统筹待遇，意味着两种制度合二为一，取消过去特殊慢性病“两定”即定点医疗机构和药店。借助基层医疗机构网底平台和基本药物零差率优势，将乡镇卫生院和社区卫生服务中心等37家基层医院和“诚信社区”纳入门诊统筹定点医疗机构管理，签订门诊统筹服务协议，为参保患者提供特殊慢性病与普通门诊统筹医疗服务。通过协议约束，结合“积分制”管理办法，细化基础管理、就医管理、费用结算、信息共享、违约责任等考核评估，考核结果与年终结算挂钩，倒逼定点医疗机构规范管理，主动融入门诊统筹服务管理中来。

(二)定额剥离通道转换

城镇居民特殊慢性病(除慢性肾功衰血液透析、器官移植术后门诊抗排异治疗除外)与普通门诊统筹并轨后，将门诊统筹年度定额从住院总定额内剥离，不再单独设置门诊统筹定额，促使医院将一部分患者流转到门诊，降低医疗基金支出。并轨前原享受或新申报城镇居民特殊慢性病的参保患者直接到一级(龙泉、泉口社区卫生服务中心)及以上(康复医院)定点医疗机构进行申报，指定2-3名医生对符合标准的参保人员按照相关要求进行认定，专家集中审核后，将符合条件的人员名单上报到区医保局，于每年 3月开始划拨门诊统筹待遇。

(三)分级诊疗费用封顶

按照级别、性质设置起付标准。其中：二级医疗机构200元，一级医疗机构100元，实行基本药物制度的医疗机构50元。属特殊慢性病的参保患者就医无起付线，通过梯次起付线标准，引导患者分级诊疗。参保患者门诊医疗费用参照住院管理，按疗程结算。甲类药品报80%，乙类药品报60%，治疗费、检查费等其他费用按照住院相关规定支付，除慢性肾功衰血液透析和器官移植术后抗排异治疗外，个人年度内统筹基金最高累计支付不超过1800元(其中在社区卫生服务站最高累计支付不超过210元)，超过限额以上部分，由个人自费结算。(见表1)

(四)多措并举扩大宣传

一是借助报纸、杂志、网络、微信公众平台等形式大力宣传城镇居民门诊统筹新政策，要求所有定点医疗机构利用电子屏滚动播放相关政策，摆放政策宣传展板。二是印制宣传手册、温馨提示卡等2万余份，全面提高政策知晓率。三是采取以会代训方式对社区、定点医疗机构工作人员集中进行政策法规、操作流程培训。四是利用QQ群、微信公众号，不定期向公众推送医保重要通知、最新政策解读、服务指南等信息，及时解答相关医保问题。五是定期召开定点医疗机构负责人座谈会，分析通报基金运行情况，发现问题，及时整改。

四、结果分析

(一)待遇水平明显提高

制度并轨后，一是参保人员门诊统筹次均补偿费用达到143.5元，是上年同期14.88元的8.8倍。二是统筹支付总额比上年同期提高39.8%。三是门诊待遇年封顶线由原来的200元提高到1800元。四是门诊特殊慢性病待遇泛福利化现象得到有效遏制。门诊医疗待遇提高后，“小病大治，小病大养”的过度医疗行为有所减轻。

(二)分级诊疗作用突显

政策运行以来数据显示，社区居民门诊就医15821人次，乡镇卫生院居民门诊就医1015人次，二级医院居民门诊就医914人次，统筹参保患者主要集中在社区，其次为乡镇卫生院，二级医院占比相对较少，“小病在社区，大病进医院”的就医格局逐渐形成，医疗资源下沉，就医观念改变。

(三)政策并轨有序衔接

并轨后实现了“三个改变”。一是改变了申报模式。参保患者直接到就诊医院申报，不需要再到医保局申报年审，参保患者不再来回奔波。二是改变了购药方式。过去只能按月定额购药，现在可以一次性购买药品，就医购药更加灵活方便。三是改变了定点模式。从过去的撒网式改变为固定3-4家非盈利性质的定点医疗机构，规范了定点诊疗行为，保障了参保群众利益。参保患者享受待遇基本持平，制度并轨实现了平稳过渡。

(四)住院分流成效初显

实行居民门诊统筹后，社区卫生服务中心和乡镇卫生院城镇居民住院患者人次明显下降，门诊就医人次明显增多。以龙泉社区卫生服务中心为例，2015年上半年，住院73人次，平均住院天数7.26天;2016年上半年，住院62人次，平均住院天数7.25天，住院人次同比上年减少 17.74%。

五、现存问题

(一)就医解卡程序繁琐

参保居民享受门诊统筹待遇后，系统会自动锁定，如再次使用，须医保经办机构人工解锁，系统不够优化，加大了医保经办和定点医疗机构的工作负担。

(二)信息系统亟待升级

全区所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心(站)、门诊部的医保系统亟待升级改造，尽早实现医保系统与医院管理系统无缝对接和实时传输。医保智能监控系统尚未启动门诊统筹监控模式，无法对医疗服务实时掌控。

(三)医疗行为不够规范

一是部分定点医疗机构操作人员对医保操作程序掌握不熟练，录入药品和诊疗项目较笼统，未进行甲、乙类药品区分，基金有多支现象和安全风险。二是部分医疗文书书写不规范，比如门诊病历、处方、费用清单等等。三是部分门诊统筹患者治疗周期过短，无法核实其真实性。

六、几点建议

针对普通门诊统筹和门诊特殊慢性病并轨运行的问题，提出以下建议：

1.进一步提高基层服务能力，引导优质医疗资源下沉。长期以来，全国各地出现“大医院人满为患、基层医院无人问津”的不合理就医格局，根本原因就是优质医疗资源的过度集中，高端医疗设备、优秀医生、护理资源大多集中在大城市三甲医院。要改变参保患者就医习惯，形成科学合理的就医格局，门诊统筹制度在解决参保群众对基层医疗机构设施差、技术差、不信任的认识误区后，应该大有可为。首先，是加大标准化、优质化建设。对区级医院、社区及乡镇卫生院的硬件设施的大力投入，做好医疗设备购置、住院床位配置等基础设施建设。第二，是加强医疗卫生人才队伍建设，既发挥好全科医生居民健康“守门人”的作用，也要配备一定数量的优秀專科医生，鼓励城市二级以上医院医师到基层医疗卫生机构多点执业，或者定期出诊、巡诊，合理划分服务区域。第三，是加大普通医护工作者的培训力度，提高基层医疗机构服务质量。其四是合理确定基层医疗卫生机构配备使用药品品种和数量，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，满足患者就医需求。近年来，一些试点地区尽管推行了分级诊疗，基层医疗机构却频频出现“先进设备因无人操作而闲置”、“优秀医生面对复杂病情，因缺乏设备而束手无策”的尴尬局面。因此，只有硬件投入、软件建设和医疗队伍建设三手同抓，才能真正推动医疗资源合理配置和科学流动。

2.进一步开辟多元化管理途径，提高经办人员服务水平。为实现经办管理规范化、信息化、专业化，医疗机构要建立相关的医保管理制度和奖惩制度，为病人提供公平公开的业务流程，为参保患者提供详细透明的费用清单，规范医务人员医疗服务行为。医保经办机构应组织专业人员定期到基层医疗机构开展业务指导，发现问题及时整改;组织开展大型业务操作培训，进一步优化系统，提高实操技能水平。建立与“两定”机构沟通机制，加强双方信息沟通、意见交换、思想交流、管理互动，消除隔阂。实施动态淘汰措施，建立医务人员考核达标淘汰机制，促进“两定”机构行业自律，自觉改善服务质量。

3.进一步实现智能化医疗稽核，保障制度可持续发展。进一步完善门诊统筹监管机制，利用智能监管体系推动医保监管从事后向事前、事中前移，监管触角从医疗机构向医保医师延伸。门诊统筹医疗稽核应从参保患者就诊开始，渗透到诊疗过程、费用结算、精细化管理环节，医院后台可实时传输数据到医保信息管理系统，医保稽核人员实时与医院沟通、反馈，查纠并举，实现流程再造，从源头预防“人情方、滥检查、过度医疗”等违规行为。加强定点医疗机构群众满意度调查，以电话回访、上门走访等形式，调动社会监督力量。

[责任编辑：谭晓影]

作者：胡敏

第5篇：大学生城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹情况浅析

摘 要：大学生是一个高知识群体，大学生的健康直接影响到国家未来的发展。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。具有缴费低、住院及门诊大病赔付率高等特点。

关键词：大学生 城镇居民医疗保险 门诊 政策

新医改方案明确提出2009年全面推开城镇居民医疗保险制度，将在校大学生全部纳入城镇居民医疗保险范围。大学生是一个高知识群体，在受教育后就要进入劳动人力资源市场，大学生的健康水平直接影响到人才体质，对国家未来的发展有着举足轻重的影响。大学生参加城镇居民医疗保险是一项惠民措施。一是在大学生医保资金筹措中财政补贴占据较大数额。二是大学生城镇医保与普通城镇居民医保相比，缴费低，住院及门诊大病赔付率高。但是在实际操作中还存在很多问题。现就大学生医保普通门诊工作存在的问题予以探讨。

一、普通门诊政策

1、居民医保缴费。一是个人缴费部分：未成年人(含大学生)每人每年缴费30元，非从业人员每人每年缴费160元，60岁以上老人每人每年缴费100元。二是上级财政补助：2011年度各级财政补助200元，2012年各级财政补助240元，2013年度各级财政补助未出台。

2、普通门诊统筹。《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊实施办法》规定：从居民医保缴费中每人每年划拨30元作为普通门诊统筹费用，其剩余部分用于居民住院及门诊大病费用。

3、普通门诊医疗待遇。“谁病谁用，不病不用”。起付线10元，最高支付限额600元，报销比例为50%，居民就诊时自负50%。

4、定点管理。居民在公布的定点首诊医院自愿选择，一年一定，年初预付给定点首诊医院居民医保费10%作为居民医保运转费，年末按居民实际医疗费用发生额考核结果拨付。超支不补，结余结转下年使用。

5、普通门诊不予补助的费用

一是参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊的，或在校外医院就诊无病历和正式发票的、或自行到医药公司、药店等非医疗机构购药的费用。二是属于张家界市城镇居民基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及服务设施范围的。如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用;各类整容、矫形、健美的手术治疗、药品、器具等等;各种预防保健诊疗项目、各种健康体检、各种医疗咨询、各种健康预测诊疗项目等。三是因违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通事故、医疗事故、计划生育、赴境外港、奥、台及国外期间发生的医疗费用。

二、大学生普通门诊就医情况

大学生门诊就医和住院医疗不需要用医疗卡。在本市范围内的普通门诊应先到校医院就医，没有校医院的可委托附近定点医院就医，大学生在校医院就诊发生的符合规定的普通门诊医疗费，除个人自付部分向学生收取外，其余由校医院承担记账，并定期到区医保局申报结算。

三、主要问题

1、政策宣传乏力。学生医保普通门诊统筹政策宣传不力。校医院在居民医保管理具体政策了解不清，不知道怎样跟校方管理部门和上级医疗管理部门接洽，了解相关信息，如何办理定点医疗机构协议手续。而且缺乏医疗服务基本常识，不登记学生的相关信息，学生本人也不知道报多少，怎样报。

2、学生参保意识不强。学生参保为自愿原则。不属于强制性政策。不少学生和家长缺乏医保意识和医保知识。认为年轻，身体很好，不会患病，而不愿意交纳医疗保险费。

3、居民医保网络信息系统滞后。城镇居民医保普通门诊统筹政策出台时间不长，医保网络信息系统还没有健全、平稳、安全、正常运行，

四、建议

1、学生医保首诊医院定在学校医院。校医院设备更新，医疗环境改善，管理服务意识增强，已具备社区卫生服务站的条件和一级医疗卫生服务机构资质。能为学生提供24小时便捷、高效等优质服务。

2、加强居民医保知识宣传力度。让学生了解基本医疗保险政策，增强学生医疗保险意识，提高学生医疗保险参保率，共享社会保险成果。

3、解决学生医保普通门诊遗留问题，真正让学生享受到“谁病谁用”的待遇。

4、根据居民医保普通门诊统筹经费的实际支出及居民医保住院和大病门诊经费的结余情况浅析，按照基本医疗保险法则，从基本医疗保险筹资中划出30%经费要求，调整普通门诊的费用标准，以保证居民普通门诊需求。

5、加强定点医疗机构管理，确保居民医保的医疗服务质量，提高医疗保险管理水平。

五、高度重视大学生参加城镇居民基本医疗保险工作

将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围，体现了党和国家对大学生基本医疗保障的重视，这项制度的建立和完善，对于保障大学生在校期间的生活和身体健康，顺利完成学业，具有重要的意义。各级政府高度重视大学生基本医疗保险工作，教育、财政、劳动保障、卫生和民政部门紧密配合，共同做好大学生参保工作。学校把组织大学生参保作为重要工作来抓，明确了分管机构和人员，进一步完善并落实了这一工作。

参考文献：

[1]《湖南省城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知(湘人社发(2011)113号)

[2]《张家界市城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹实施办法》的通知(张人社发(2011)98号)

[3]《张家界市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的通知(张政发(2008)8号)

[4]关于调整城镇各类学校学生参保年度的通知(张人社发(2012)23号)

作者简介：田宏秀(1964.6-)，女，中共党员，吉首大学副研究员。

作者：田宏秀

第6篇：福建省扎实开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作等12则

福建省扎实开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作

据悉，福建省将扎实开展城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹工作。根据相关文件规定，福建省各统筹区域内参保缴费居民发生门诊常见病、多发病门诊治疗费用，城镇居民医保基金可给予一定限额报销，参保人不再另行缴费。参保居民原则上每次就诊起付标准不超过10元，超过起付标准后统筹基金支付比例不低于50%，全年累计最高支付限额不低于200元，普通门诊统筹基金控制在城镇居民基本医疗保险基金总额的10%左右。定点医疗机构从各统筹区已列入定点的社区卫生服务中心、乡镇卫生院或学校医疗机构中选择，每个参保居民可选择一家定点机构签约就诊。

(本刊记者)

福州市先行试点泛珠三角区域异地就医

结算平台建设

异地就医报销难问题一直困扰着广大参保人员，《社会保险法》明确提出要建立异地就医结算制度，以国家立法的形式将这一政策上升到法律层面。

在这样的背景下，湖南、海南、云南3个省级医保经办机构及福州、长沙、南昌、广州、南宁、成都6个省会城市医保经办机构代表，于2011年6月15日共同签订了《泛珠三角区域部分省及省会城市社会医疗保险异地就医合作框架协议》，正式拉开泛珠三角区域异地就医即时结算合作的序幕。这项合作计划在泛珠三角区域部分省及省会城市开展试点，尝试构建区域内医疗保险参保人异地就医即时结算平台。在实现区域内异地就医即时结算的基础上进一步向国内其他省市拓展，逐步构建覆盖泛珠三角地区乃至全国范围的医疗保险异地就医即时结算网络。

为加快泛珠三角区域异地就医实时结算试点步伐，7月21～22日，广州市医疗保险服务管理局伍锦明副局长一行10人赴福州市医保中心商谈先行试点有关事宜。两地医保就现有信息系统、结算方式和经办管理工作进行了深入交流，并就泛珠三角区域异地就医即时结算实现方式、经办流程等交换了意见，对实施联网结算的可行性进行了评估。双方还重点商讨了异地结算资金支付及基金管理办法，进一步明确了"就医管理属地化(就医地)、待遇标准本地化(参保地)、结算方式信息化、网络化"的异地就医即时结算模式，确定在广州、福州两地先行开展异地就医即时结算试点工作，优先实现双方异地安置及转外就医参保人员异地住院费用即时结算。近期两地医保还将进一步商定具体的技术规范和操作流程，推进异地就医结算平台建设，正式启动泛珠三角医保合作框架协议。异地就医实时结算平台试点建设必将惠及两地广大参保人员，简化异地就医手续，遏制伪造票据、恶意骗保等不法行为，维护医保基金安全。

(福州市医保中心)

福建省明确重点加快推进城镇居民基本

医疗保险工作

据记者了解，福建省明确重点加快推进城镇居民基本医疗保险工作。根据相关文件规定，2011年各级财政对城镇居民医保的补助标准从每人每年不低于120元提高到不低于200元，城镇基本医疗保险参保率达到95%以上，全省所有县(市、区)力争全部开展普通门诊统筹工作，政策范围内住院医疗费用支付比例力争达到70%左右，统筹基金最高支付限额提高到当地居民可支配收入的6倍以上，个人缴费政府补贴范围扩大到低收入家庭的未成年人。同时，实行总额预付、按人头付费、按病种付费办法，控制医疗服务成本。

(本刊记者)

社会保障卡：一卡通全省

为规范社会保障卡的使用和管理，有效拓展社会保障卡各项应用功能，实现福建省人民政府办公厅在《关于福建省社会保障卡项目建设的实施意见》中提出的"社保卡在全省范围内的跨地区一卡通用"。福建省医保中心近日下发通知，将在全省启用社会保障卡作为异地就医卡的介质，并逐步停用福建省医疗保险异地就医卡(以下简称"异地就医卡")。

从通知下发之日起，全省范围内已领到社会保障卡的参保人员，符合申办省内异地就医条件的，经参保地医保经办机构审批后，无需办理异地就医卡，可直接使用社会保障卡在联网定点医疗机构和零售药店刷卡就医购药。同时，为实现平稳过渡，尚未领到社会保障卡的参保人员，其持有的异地就医卡仍可继续使用。福建省医保中心将于2012年1月1日起停止发放异地就医卡，各设区市也将根据本地区社会保障卡发放进度逐步停用异地就医卡，届时全省异地就医人员将统一使用社会保障卡进行异地刷卡就医。

为保障社会保障卡作为异地就医卡介质的正常使用，创造良好的用卡环境，全省各级医保经办机构应做好本地区参保人员使用社会保障卡异地就医宣传工作，指导和推动本地区联网定点医疗机构和零售药店在2011年10月1日前全面完成社会保障卡系统改造工作，为参保人员提供社会保障卡刷卡就医服务。

(福建省医保中心)

厦门成立首批11个医疗质控中心日前正式授牌

8月3日下午，厦门首批11个医疗质控中心正式授牌。

11个医疗质控中心中，除临床检验、急诊急救、血液管理三个专业，分别指定挂靠市临床检验中心、市医疗急救中心和市中心血站外，其他8个专业，经由省级专家组现场评审，重症医学、麻醉、医院感染控制、病理、药事综合管理专业分别挂靠市第一医院;护理、超声医学、心电专业分别挂靠市中山医院。

厦门市卫生局局长黄如欣在授牌仪式上说，医疗质控中心的成立，将进一步改善医疗服务质量，并将建立科学的医疗质量控制标准和评估方法，逐步在高风险的医疗卫生领域引入保险机制。

(鲍 娜 林赐文)

泉州市五家三级医院组建专家医疗队每旬定期下乡

据悉，从2011年7月起，泉州市五家三级医院组建专家医疗队，每旬定期到对口边远、困难卫生院开展巡诊和医疗讲座。据悉，泉州市卫生部门组织福建医大附属二院、180医院、市第一医院、市中医院和市儿童医院联合组成四支专家巡诊医疗队，到安溪、永春、德化、南安、惠安、泉港、洛江、泉州台商投资区等地的偏远乡镇开展巡诊，指导基层开展适宜技术，同时免费接受被帮扶医院人员进修，优先接收被帮扶医院上转的急危重和疑难病症病人。医疗队成员均为具有副主任职称以上的普内科、普外科、妇科、儿科、中医等临床专业技术人员。市政府还特别安排专项经费为4支医疗队购置车辆，解决医疗队交通用车问题。

泉州市还将全面实施城市医院对口帮扶社区卫生服务中心工作，其中市区5家大医院对口帮扶19家社区卫生服务中心，各县级医院和光前医院对口帮扶当地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)。通过各种帮扶形式，卫生部门将逐步建立起公立医院对口帮扶基层医疗卫生机构工作机制，促进优质卫生资源扩展服务面，更好地解决普通百姓的看病就医问题。

(王 晓)

三明市加快基层医疗卫生服务体系建设

“我的手骨折不用到大医院治疗了，钱也省得多了。”不久前，大田县建设镇的黄新芳不慎摔倒，手骨折了。由于镇里的中心卫生院新开设了骨伤科，她得到及时的就近治疗。

这是三明市立足民生、着力民心，加快基层医疗卫生服务体系建设，进一步改善农村医疗卫生条件，方便群众就医的一个实例。

三明市把基层医疗卫生服务体系建设作为民生保障的重点工程，为加快乡镇卫生院的发展步伐，三明市连续多年将乡镇卫生院的产儿科建设、农村百所乡镇卫生院改造项目、急诊科建设、村卫生所规范化建设等分别纳入市委、市政府为民办实事项目，各地成立了相应的工作小组，采取切实有效措施，持续健全基层医疗卫生服务体系。

近两年，三明市积极争取中央、省级基建项目119个，其中乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生所项目达107个，资金达4400多万元，新增业务用房面积77400多平方米。同时省级还安排95所乡镇卫生院基本诊疗设备补助资金，为29所乡镇卫生院配置了救护车，为1588个村卫生所配置急救箱。到目前，全市已有117个乡镇卫生院和16个社区卫生服务中心达到国家标准，达标率分别为 95.89%、72.73%。

据了解，2011年三明市计划投资2759万元，开展644个村级卫生所、12个社区卫生服务中心达标建设，并为16所中心乡镇卫生院急诊科、普通外科等重点科室加强一批装备，力争年内实现每个乡镇和社区都有一所达标的乡镇卫生院或社区卫生服务中心，不断满足群众看病就医需求。

(叶明华)

泉州市医保中心出台《基本医疗保险业务

操作流程》

为了统一规范基本医疗保险业务操作流程，泉州市医保中心近期制定了《 泉州市基本医疗保险业务操作流程》。该操作流程根据泉州市人民政府《关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险实行市级统筹暂行规定的通知》文件要求及国家、省、市医疗保险有关政策规定，结合具体工作实际，细化了医保经办管理工作中的业务操作流程和办事标准。

《泉州市基本医疗保险业务操作流程》主要从八个方面规范了医保业务经办流程：转外就医、门诊特殊病种和治疗项目的审批、家庭病床审批、医疗费用报销、医疗费用稽核、举报奖励工作、外伤认定以及住院未及时刷卡发生费用补录入申请审批。泉州市通过对操作流程的再梳理，强化了各项经办工作的规范化和制度化，有效提升了经办机构的管理水平和服务能力。

(泉州市医保中心)

龙岩市提高省级以上劳动模范医保待遇

为帮助劳动模范解决实际问题，体现党和政府对劳模的关心，日前，龙岩市有关部门根据福建省《关于省(部)级及以上劳动模范、先进工作者医疗保障待遇实施办法》，结合龙岩市实际，提出具体实施意见，决定提高省级以上劳动模范医保待遇。

根据规定，省级以上劳模要按属地原则，分别参加所在地城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。省级以上退休劳模住院医疗费用，在基本医疗保险或新农合报销(补偿)后，其起付线以上、封顶线以下的基本医疗保险或新农合目录内个人负担部分，给予80%的补助;特殊病种门诊大额医疗费用个人负担部分给予80%的补助。省级以上退休劳模可持社会保障卡就医结算，享受补助待遇。补助费用由医保基金垫付，并由省、市财政承担。

(林 琳)

南平市延平区：免费妇检范围扩大至城区

从南平市延平区卫生局了解到，2011年8月起，南平市市区范围内城市户口的适龄妇女也可参加妇科常见疾病免费普查。作为2011年为民办实事项目之一，延平区卫生部门此前已为辖区内2.3万名农村妇女进行了免费的妇科常见病的检查。

据了解，近期前来南平市妇幼保健院进行妇科检查的女性日渐增多。"平时我不太在意自己的身体细节，可能隐藏的毛病，要通过检查才会知道。"家住水东街道马站社区的范女士告诉记者，借这个优惠政策，自己可更了解身体状况。

自开展城镇妇女免费妇检以来，每天都有二十多人前来检查。"南平市妇幼保健院工作人员介绍，免费妇科检查不收取任何费用，不存在名为体检、实为卖药的欺骗行为。作为广大妇女了解自身身体状况的渠道之一，免费妇科检查不仅针对已婚育龄妇女常见病、多发病进行排查，并且针对危害女性最大的、发生率最高的乳腺癌、宫颈癌进行筛查。

据延平区卫生局统计，在已检查的2.3万名农村妇女中，患有不同程度妇科疾病的人员占到48.5%%，其中查出宫颈癌5人。"农村妇女的健康意识较低，自身保健不到位而导致生殖道感染，患炎症、肌瘤等妇科疾病相对较多。"南平市妇幼保健院妇女保健科主管医师金丽华提醒市民，目前妇科体检项目是针对35至59周岁的城乡妇女，其中包括常住一年以上的流动人口，符合条件者可持有户口本，身份证，到南平市妇幼保健院6楼进行宫颈癌、乳腺癌等项目的免费检查。

(陈 玲)

莆田市城镇职工大额补充医疗保险

支付待遇提高

为了进一步降低莆田市患危、重病城镇参保职工的个人负担，莆田市日前正式提高城镇职工大额补充医疗保险支付待遇。今后，一个职工若患大病，每年最高可报销40万元，支付水平为全国最高。

莆田市人力资源和社会保障局局长黄伟平介绍说，此次支付待遇调整是结合大额补充医疗保险基金收支结余情况，按照“以收定支、收支平衡”的原则做出的。由原年最高支付限额28万元调整为33万元(加上基本医疗保险统筹基金年最高支付额7万元，合计年最高支付限额为40万元)。 也就是说一个职工若患大病，每年最高可报销40万元，较以前可以多报销5万元;并实行实时报销，可随到随报。

同时，进入大额补充医疗保险支付范围的医疗费用(医保支付费用)1万元以内(含1万元)支付90%，个人负担10%;超过1万元以上支付95%，个人负担5%。

目前，莆田市采取提高支付待遇等一系列职工医疗保险改革做法已由省人社厅和省发改委联合上报国务院医改办作为我省典型经验加以推广，此举必将有力地提升参保人员的医疗待遇水平，减轻个人负担，切实增强广大参保职工抵御重大疾病的信心。

(郭文渊)

莆田市秀屿区召开医保专题会议

8月23日，莆田市秀屿区隆重召开了县以下城镇集体企业职工参加城镇职工基本医疗保险工作、2011~2012年城镇居民基本医疗保险工作专题会议。会议对前一阶段城镇居民基本医疗保险工作的进展情况进行了通报，并布置下一步的工作任务。区直各相关单位负责人、各乡镇分管领导和劳动保障事务所经办人员参加了会议，区政府分管领导、区委常委、区政府党组副书记林韶雯同志亲自出席会议并发言，从提高认识、抓好缴费、提高参保率、注意基金安全等方面对做好县以下城镇集体企业职工参加城镇职工基本医疗保险工作、2011~2012年城镇居民基本医疗保险工作提出了具体要求、布置了具体任务。

(莆田市秀屿区医保中心)

第7篇：门诊统筹自查报告

篇一：自查报告.doc门诊

自查报告

县新型农村合作医疗管理中心：

按照县卫生局的统一安排部署，根据基妇《2013》10号文件精神，为进一步搞好我乡新型农村合作医疗和医疗保险工作，规范定点医疗机构服务行为、提高补偿效益和加大监管力度等日常工作。切实把这项解决农民“看病贵、看病难”的重大举措和造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好，全力推进新型农村合作医疗和医疗保险工作在我乡健康、稳步、持续发展。根据上级责任目标要求，现将我乡新农合门诊统筹自查自纠工作情况如下：

一、存在问题

1、患者签字笔体相似。

2、存在几次看病用费用一次性下账的情况。

3、村卫生室未严格按照门诊统筹下账比例进行报销医疗费。

4、未及时张贴门诊统筹报免公示。

5、补偿资料不完整。

6、未及时补给患者医疗费用。

二、整改措施

1、严格审查村门诊统筹补偿登记表，杜绝代签现象。

2、严格按照门诊统筹报账比例下账。

3、门诊统筹录入人员严格把关，审查无误再确认复核。

4、每月按时张贴门诊统筹报免公示。

以上是我乡在20

12、2013年门诊统筹工作中存在的问题和不足，以及具体的整改措施，在以后的工作中将会取长补短，认真学习，严格按照相关制度规范操作，加大监管力度，杜绝不良问题的发生，让新农合这一项惠民工程沿着一条健康，有序的道路前进。

卫生院

2013年6月19日篇二：xx镇卫生院2010年新农合门诊统筹工作自查总结

xx镇卫生院2010年新农合门诊统筹工作

自 查 总 结

根据县主管局和合管中心关于开展门诊统筹工作检查的通知，我院于2010年12月开始对本院的门诊统筹工作进行了自查，并于2011年1月11日起对全镇42个门诊点进行了门诊统筹工作检查，现将有关情况总结如下：

一、 政策知晓和宣传

1) 卫生院所有医务人员对2010年的新农合报销政策、报账流程以

及新农合门诊统筹报账程序等都已熟练掌握;在对老百姓的宣传告知方面是按医院规定有求必应;医院醒目位置张贴有宣传资料。

2) 乡村医生均熟悉2010实施方案，并配合村干部进行了政策宣

传，大部分村站都有宣传资料张贴。

二、 报账情况

1)卫生院自2010年5月起启动门诊统筹报账，所有坐诊医生均能熟练的进行报账和对老百姓解释有关政策，全年无农民不能报账的投诉，全镇门诊统筹下账人数达36878人次。

2)经过卫生院先后两次的业务培训，乡村医生的门诊统筹与卫生院同步启动，有90%以上的村医能熟练的下账，但不能完成电子文档录入，有10%左右的村医能自己完成电脑信息录入。但因为报账启动时间较晚，11-12月份下账金额均较高。

三、资料保存情况

1)卫生院首先对本院的门诊统筹报账资料按月进行归档保存，同时将村医资料按月分村归档保存，所有的报账资料均已归档规范保存。另外，按照合管中心要求，医院还对村医的留底资料的归档保存提供指导和监督。

2)经过1月份的检查发现，所有乡村医生处都有完整的报账后留底资料，大部分人没有分类规范存档，但为分月存放，整体较整洁;少部分村医资料散乱，卫生较差。

四、治疗真实性

经过农户走访，所查的门诊药费均为治疗和购药费用，未发现挪作它用的情况。

通过这次自查和检查，发现了我们平时工作的不足，我们将立即整改，加强督查，将下一年的工作做的更好。

xx镇卫生院

2011年2月18日篇三：卫生院门诊工作自查报告

平川镇卫生院门诊工作工作

自查报告

通过对临泽县卫生局临卫党发(2011)1号的学习，主要内容是对机关事业单位工作作风进行整顿，通过认真学习文件，领会会议精神，结合我院实际情况，对医院各个方面的工作进行了自查，现就对门诊工作中自查时存在的问题及整改措施汇报如下：

一、 存在的问题：

(一). 医疗质量方面存在的问题

1、门诊医生持证上岗率不高，无证人员较多，存在非法行医情况。

2、部分医务人员业务技能不高，不能够对一些常见急救设备进行熟练地掌握和应用，对一些基本急救技术掌握不够熟练。各科室之间配合不够紧密，科室人员之间协作不够。

3、 医疗文书书写不规范。门诊处方书写不规范，要素不全，剂量用法不详，抗生素应用不规范，存在不合理用药情况。门诊留观病历内容过于简单，不能够按照《门诊病例书写规范》严格规范书写留观病例。住院病例质量管理不到位，部分医务人员病例书写不规范、不及时。病例书写不切合病人病情实际，存在医疗安全隐患。各种记录不规范，书写要求远未达到医疗文书书写质量规范要求。各种门诊日志记录登记不全、不连续、不全面。

4、医院制度及核心制度建立较多，个别医务人员对医院及科室各项规章制度不遵守。

(二). 服务态度方面存在的问题

个别医务人员服务态度不好，患者时有反应，服务态度、服务意识、服务质量差，医疗服务当中存在冷、碰、硬、顶等问题，服务态度有待于进一步提高改进。

(三).干部职工工作作风、精神面貌方面存在的问题

1、部分医务工作者得过且过、进取心、责任感、主动性不强，需进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感，增强服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

2、部分医务人员精神面貌差，工作期间不穿工作服、不佩戴工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振不能够以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(四).环境卫生方面存在的问题

科室地面存在卫生脏、乱、差情况，桌面物品乱堆、乱放,影响医疗卫生单位形象。

二.整改措施

1. 强化医疗质量管理，建章建制，狠抓落实，杜绝医疗事故发生。

(1)建立医疗卫生工作整改制度的长效机制。建立定期组织人员对医疗卫生工作管理监察制度，医院定期或不定期组织相关科室人员对各科室医疗工作情况进行专项检查，将检查存在的问题登记在医疗卫生督察表，即时提出整改措施，责任到人，限期进行整改，并组织相关人员进行整改情况检查。

(2)建立健全督查考核、奖惩制度。建立医疗质量督导考核制度，建立和完善医疗事故、医疗差错及医疗质量分析评议会议制度。将医疗工作中存在的问题与个人考核相挂钩，形成绩效奖惩促进机制。

(3)加强职工业务技能培训，提高医疗服务质量。医院医疗工作的提高是与全员医务工作者的努力是分不开的，所以加强医务工作者各方面的综合素质的培训和提高是前提，以加强职工综合业务素质提高为突破口，定期对医务人员进行业务技能和业务知识的培训和考核。通过培训，掌握临床常见技能的操作，为患者提供合理、简便、满意的医疗服务。为防止学习流于形式，结合卫生院绩效奖惩制度将学习效果及在临床中的应用情况纳入绩效工资考核，真正体现公平竞争，多劳多的，少劳少得的绩效考核制度。

2. 提高医务人员综合素质，加强医德医风建设。

(1)、进一步加强职工的思想教育，认真学习医务工作者道德规范，利用每周星期一政治学习和每天晨会时间加强医务工作人员道德素质修养。

(2)、针对部分医务人员工作期间存在不穿工作服、不佩带工作证、脱岗、聊天、精神萎靡不振等问题。采取强力措施，规范医务人员工作行为，确保工作人员以昂扬的工作状态投入到医疗工作当中去。

(3)、在服务态度整治中，要针医疗服务当中存在的冷、碰、硬、顶等问题，抓“典型”、搞评议、重处理，狠刹不良风气，树立以患者为中心的新风正气。

3.强化管理加强医院管理，解决工作作风方面存在的问题。

(1)、解决部分工作人员工作敷衍了事、抓工作浅尝辄止、工作作风漂浮的问题和工作得过且过、进取心、责任感、主动性不强的问题，使干部职工进一步增强工作责任感、紧迫感、危机感和服务意识，改进服务方式，改善医患关系，使群众对医疗机构的作风满意度明显提高。

(2)、解决部分医务人员工作无目标、无上进心，干工作丢三拉四，敷衍了事，背后搬弄是非，不利于同志之间团结，败坏良好的医院工作氛围。

(3)、加强管理提高各人素质修养，进一步强化各人与各人，科室与科室之间的协调，加强职工之间的团结，树立集体主义观念，发挥团队团结精神。树立科学发展理念，增强开拓创新意识，弘扬敢闯敢干风气，以好的作风带院风、促医风、树新风，形成良好的医疗氛围

4. 加强医院卫生环境整治，为患者提供良好的就医环境。

我院为进一步改变医院卫生环境，各科室和各人划分承包卫生区域，采取日清扫，对卫生死角、绿化空白、美化缺陷等存在的情况，利用业余时间搞好医院后面卫生死角的清理、绿化，使医院的环境面貌有很大的改变。

通过此次作风整顿活动的实施，根据门诊工作中存在的问题和整改措施认真完善医疗卫生各方面工作，全面促进和提升医疗服务卫生，严防医疗差错事故和纠纷发生，为群众提供安全、放心的医疗环境。

第8篇：2014年新农合门诊统筹制度

一、报销时必须坚持“先验证，后报销”的原则，按规定程序核实就诊者医疗保险手册、卡、身份证或户口薄，按规定结算报销，防止冒名顶替，杜绝弄虚作暇。

二、在接诊参保病人，必须使用统一的门诊病历、处方，做好门诊诊疗登记，及时将报销资料录入系统，及时上报信息资料。

三、不得提供虚假诊疗资料，虚假发票，不得以任何方式套取农合基金。

四、医院采取即付即补的报销方式，经办人员须打印病人的用药清单、发票、电脑结算单，并由患者签字认可，不得拖欠就诊人员的结算报销资金。

白沙镇卫生院农合科2014年2月10日