中医防治慢病临床研究项目研究者依从性分析
摘要：目的 通过对中医防治慢病临床研究项目研究者依从性的评估和分析，探索提高研究者依从性的途径和方法。方法 选取2010、2011年中医药行业科研专项“中医防治慢病临床研究”项目截至2015年底已结题的28个研究课题，采用中医慢病临床研究项目质控核心小组自拟《中医慢病临床研究项目研究者依从性评估表》，分别从“研究设计方法的执行”“按照方案纳入排除标准入组病例”“研究病例记录的完整准确规范性”3个指标评估研究者依从性。结果 研究者依从性得分优秀的研究课题有19个（67.9%），其中得分为满分的研究课题有3个（10.7%），得分良好的研究课题8个（28.6%），得分合格的研究课题1个（3.6%）。11个研究课题实施过程中存在研究记录中有不合理的涂改，12个研究课题实施过程中存在研究记录漏填的情况。结论 中医防治慢病临床研究项目28个研究课题实施过程中整体上研究者依从程度高，存在的问题主要表现在研究记录的完整规范性方面。
关键词：中医临床研究；慢病；质量控制；研究者依从性
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2017.05.003
Investigator Compliance Quality Analysis on Clinical Research of TCM Prevention and Treatment for Chronic Diseases SUN Ai-jun， LU Fang， WENG Wei-liang （Xiyuan Hospital， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100091， China）
Key words： TCM clinical research； chronic diseases； quality control； investigator compliance
研究者依從性是保证临床研究质量的基础，是临床研究结论的科学性、可靠性的重要保证[1]。“十二五”期间，国家中医药管理局专门设立了中医药行业科“中医防治慢病临床研究”项目[2]，针对慢病开展专项防治研究，同时设立横向质控课题（201107006）进行质控，对临床研究的依从性、受试者保护及目标成果等方面进行量化评估，以保证本项目所有临床研究的研究质量。兹就“中医防治慢病临床研究”项目研究者依从性进行分析，发现研究者依从性存在的主要问题，探索提高临床研究依从性的途径与方法。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2010、2011年中医药行业科研专项“中医防治慢病临床研究”项目中截至2015年底已经结题的28个研究课题，涉及冠心病、中风病、糖尿病、慢性胃炎、慢性胃癌、慢性阻塞性肺病、慢性肾炎和慢性肾脏病、慢性再生障碍性贫血、脊柱失稳、多囊卵巢综合征10个慢病病种。
1.2 研究者依从性评估专家组的组成
研究者依从性评估专家组由6名专家组成，其中核心小组4名，包括质控人员、流行病学专家、统计学专家和临床研究者各1名；为体现评估的公平性，增加2名专家，包括课题承担单位上级单位的科研管理部门负责人1名及其推荐的临床研究方法学专家（如临床流行病学、统计学、循证医学专家）1名。
1.3 数据采集
采用中医慢病临床研究项目质控核心小组自拟《中医慢病临床研究项目研究者依从性评估表》，分别从研究设计方法的执行、按照方案纳入/排除标准入组病例、研究病例记录的完整准确规范性3个指标评估研究者的依从性。
采用现场调查的方法，以听取汇报、与研究者交流沟通、结合现场查看研究资料的形式采集调查数据。研究者依从性评估专家组成员通过随机抽样的方法，在每个课题抽取一定数量（40或60份）的研究病例，检查每份病历的干预措施记录（如药物的发放/回收记录、受试者日记、针灸或手法的实施记录）、研究病历是否符合研究方案。通过上述检查，专家组成员依据中医慢病临床研究研究者依从性评估指标评分标准对纳入本研究的临床课题进行打分。所有指标的分值最高10分，最低0分，得分越高表示研究者依从性越好。见表1。
1.4 评估方法
统计每位评估专家的评分，并计算平均分。9～10分（包含9、10分）为优秀，7～9分（包含7分）为良好，6～7分（包含6分）为合格，0～6分（包含0分）为较差。
2 结果与分析
2.1 研究者依从性整体评估
根据研究设计方法的执行、按照方案纳入/排除标准入组、研究病例记录完整准确规范性3项评估得分，计算出研究者依从性平均分，总体调查情况为：得分优秀的研究课题有19个（67.9%），其中得分为10的研究课题有3个（10.7%），得分良好的研究课题8个（28.6%），得分合格的研究课题1个（3.6%）。见图1。
2.2 研究设计方法的执行
评估指标“研究设计方法的执行”，主要反映研究者在研究过程中是否按照研究方案中规定的方案设计进行研究。如方案设计为随机对照试验或者队列研究，若入组的顺序出现问题，将导致研究结果出现偏倚，影响结论的可靠性。检查结果如下：得分优秀的研究课题24个（85.7%），其中得分为10的研究课题19个（67.9%），得分良好的研究课题3个（10.7%），得分合格的研究课题1个（3.6%）。本研究项目研究设计方法执行方面较好，大多数课题能够按照方案设计进行实施，只有少部分研究者不能严格按照随机方案进行随机，个别方案存在少量病例随机破坏。
2.3 按照方案纳入/排除标准入组病例
评估指标“按照方案纳入/排除标准入组病例”，主要反映研究者在研究过程中，是否按照研究方案纳入或者排除病例。检查结果如下：得分优秀的研究课题22个（78.6%），其中得分为10的研究课题有21个（75.0%），得分良好的研究课题6个（21.4%），得分合格的研究课题0个。大多数研究课题可以严格按照纳入/排除标注入组病例，有4个研究课题存在未完全按照纳入标准纳入病例的情况，如自行放宽诊断标准，未做病理及尿检，仅依据病史即诊断。
2.4 研究病例记录完整准确规范性
评估指标“研究病例记录完整准确规范性”，主要反映研究者在研究过程中，是否按照研究方案的规定，完整、准确、規范地记录研究病例。检查情况如下：得分优秀的研究课题6个（21.4%），其中得分为10的研究课题3个（10.7%），得分良好的研究课题19个（67.9%），得分合格的研究课题3个（10.7%）。有11个研究课题执行过程中存在研究记录有不合理涂改，12个研究课题在实施过程中研究记录存在漏填的情况。
综上，中医慢病临床研究项目28个研究课题实施过程整体上研究者依从性程度高。28个研究课题中，“研究设计方法执行”指标优秀的研究课题最多；“研究病例记录完整准确规范性”指标优秀的研究课题最少，其存在的问题主要表现在研究记录的完整规范性方面，包括研究病例记录不完整和不合理涂改。
3 讨论
慢病一般病程比较长，病情复杂，并发症多，常需同时服用多种药物进行干预，中医药治疗因不良反应少、疗效稳定、不易复发的优势，使其在慢病预防和治疗领域有着重要地位[3]。“中医防治慢病临床研究”项目对慢病设立专项课题进行研究，本文主要涉及10个慢病病种的课题，课题的研究周期普遍比较长，最长36个月；研究课题皆为多中心研究，由数家临床研究机构同时参与研究，最多由80余家医疗机构组成；样本量大，有的研究需纳入3000余例受试者；干预措施复杂，复杂干预方案占78.6%。由此可见，如何保证各个研究中心研究的一致性，保证研究结论的可靠性、科学性，提高临床研究项目研究质量，是本研究项目亟待解决的问题。保障研究者依从性是确保临床试验能够完成的重要环节，是解决上述问题的重要手段。“中医防治慢病临床研究”项目采取了一系列措施和方法提高研究者依从性，积累了许多好的经验和方法。
3.1 加强研究者的培训
加强研究者的培训是提高研究者依从性的一项重要措施。研究者是临床研究实施的主要参与者，是保证临床研究质量的重要决定因素。临床研究质量的高低，很大程度上依赖研究者科研素质的高低及对研究方案的熟悉程度。全新的临床研究方案对大多数研究者来说是全新的，这就需要有一个学习、了解、熟悉和掌握的过程。通过对研究者培训，可以尽可能缩短其过程，以解决研究者的认识方面和实施操作方面的具体问题。
培训的目的首先是解决研究者对临床研究的认识问题，通过对研究方案的学习、参与方案的讨论、方案的修订等，使研究者深入了解自己将参与的临床研究的目的、方案的实施要点和实施原则，如药物临床试验质量管理规范、伦理的原则和受试者保护的原则等。其次，培训是解决研究者实施和操作方面的具体问题，通过对研究方案和实际操作的讨论和学习，如受试者筛选入组的方法、研究记录及病例报告表（CRF）填写、数据管理等，训练研究者掌握正确的操作方法和标准操作规程（SOP）。这对于多中心的临床研究尤为重要，使研究者能深入、准确理解各项指标的具体内容，正确处置实际工作中遇到的各种问题。
慢病临床研究项目要求非常重视研究者的培训工作，项目启动后应积极开展相关的工作。2011年11月26-27日，由“中医慢病临床科研体系及其成果转化应用模式研究”项目组牵头，在上海组织了“中医慢病临床科研质量控制与数据管理”培训工作，针对中医慢病行业专项项目承担单位的主要研究者、质量控制人员，就中医慢病临床研究如何实施质量控制与质量保证进行培训。通过这次培训，整体上提高了中医药行业科研专项项目各个课题组主要研究者及质量控制的研究素质，保证了各个课题组课题研究方案有效实施。另外，项目的每一个课题组还针对自身研究方案的特殊性，进行了自身具体研究方案实施过程的培训。通过这种双重培训机制，使研究者的依从性有了极大提高，保证了研究方案的正确实施。
3.2 优化研究设计，提高研究方案的可操作性和科学性
项目研究方案要包括试验背景、理论基础和目的，试验设计、方法和组织，以及统计学考虑、试验执行和完成的条件，并周密考虑该试验的目的及需要解决的问题，平衡实施方案的科学性和可操作性之间的矛盾，课题设计如过于严格，在实施过程中难度太大，可能难以完成；但如果只考虑可操作性，研究的科学性难以保证。好的研究方案设计应该是能充分利用临床研究承担单位的客观条件，如人员配置、辅助科室（研究药房、实验室及检验科）的硬件条件等，在设计SOP和CRF等文件时要考虑这些现实条件，以达到改善研究者依从性、提高研究质量和效率的目的。此外，研究者往往既要参与临床研究的实施，又要作为临床医生从事医疗工作。临床研究开展面临的突出问题是，研究者工作繁忙，如果方案设计不合理，可能使临床医疗工作与研究任务在时间上发生冲突，使研究者没有足够的时间按照方案要求完成相应工作。因此，在研究方案的设计时，需要充分考虑研究者面临的实际问题，确保研究者的工作量和工作时间。
中医药行业科研专项“中医防治慢病临床研究”项目的每一个课题组，在研究过程中，都进行了严格的试验设计、多次方案论证优化。也正是针对在临床研究过程中发现的实际问题，通过方案优化提高了中医慢病临床研究的依从性。通过方案优化，有的课题组委托专门科研机构和组织，借用外部资源，短时间内迅速组织起一个高度专业化的具有丰富临床研究经验的临床研究队伍，执行临床研究中的某些工作和任务。如黑龙江中医药大学附属第一医院多囊卵巢综合征不同生育阶段中医防治方案及转化应用研究课题组[4]，借鉴国际临床试验质控管理模式，成立了数据安全监查委员会（DSMB），由美国生殖医学学会主席Robert Rebar担任主席。DSMB为独立的第三方，定期召开监察会议，以确保研究数据的完整性，并就项目推进过程中涉及的伦理、安全、进展方面向课题承担单位提供意见，为研究设计、数据质量和结果分析提供建议。广东省中医院慢性肾脏病4期中医治疗方案临床研究课题组委托了专业临床研究公司定期对课题各个分中心进行监查，使研究者有更多时间和精力进行临床研究的实施，大大提高了研究者的依从性和科研效率。
3.3 建立严格的监督管理体系
研究者依从性的提高，离不开临床研究机构内部和第三方机构监督和管理。中医慢病临床研究工作己成为中医医院工作不可或缺的组成部分，中医医院中医慢病临床研究实力的强弱可以直接影响其在医疗市场的竞争力。许多中医医院纷纷提出了“科教兴院”的口号，如上海中医药大学附属曙光医院提出了创建研究型中医医院的战略规划，而强大的临床基地和一流的诊疗水平是研究型中医医院的基础[5]。为保证临床研究的质量，提高研究者依从性，上海中医药大学附属龙华医院提出了重大临床课题“月月报”制度，将研究记录、研究进展等内容每个月上报科技处。
有的中医医院还设立专门的管理机构，负责临床研究项目的管理。如河南中醫药大学第一附属医院早期慢性阻塞性肺病稳定期中医治疗方案与转化应用研究课题组组建了临床研究专职质控人员队伍，成立大项目管理办公室和临床研究质量控制办公室，主要负责项目的日常管理，加强临床研究监管，定期对研究项目进行检查。天津中医药大学第一附属医院芪参益气滴丸治疗冠心病心力衰竭的临床评价研究及推广应用研究课题组实行监查制度，并分别成立数据质控委员会、临床评价委员会、质量监察委员会等监察委员会，通过现场与远程监查，如电话、微信、电子邮件等，监查分析各协作单位研究资料；另外，临床评价委员会主要负责对不良事件、终点事件进行评估，质量监察委员会主要负责对研究的质量进行监查及反馈，数据质控委员会主要负责研究数据管理。各个监察委员会职能上相互补充，相辅相成。
独立的第三方机构对临床研究进行监管，可以保证监管的客观性、公正性，对研究者依从性的提高具有很大的推动作用。“中医慢病临床科研体系及其成果转化应用模式研究”作为独立的第三方课题组，成立由中医临床医学、科研方法学、统计学及课题承担单位上级管理部门的科研管理人员的专家组成的联合质控专家组，先后4次分别对慢病项目的启动后、中期、结题全过程进行了稽查，保证了临床研究的质量。
正是采取了上述措施和方法，“中医防治慢病临床研究”项目研究者依从性得到极大提升，保证了整个项目的研究质量。但目前对于此问题的讨论才刚刚开始，研究者依从性方面还存在许多问题亟待解决，需要进一步深入总结，探索出更多的提高研究者依从性的方法和技巧，进一步提高临床研究的质量，以真正提高我国中医慢病临床研究的水平。
参考文献：
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[5] 沈远东.创建研究型中医医院的理论思考与初步实践[J].中医药管理杂志，2008，16（8）：569-573.
作者：孙爱军 陆芳 翁维良
摘 要：目前，慢病呈现“井喷”式增长态势，已成为我国居民健康的首要威胁和较大的经济负担。本文从健康中国战略视角出发，针对我国社区慢病防治中存在的主要问题，从转变防治模式、建立多元参与的防治体系、加快推进相关立法、增加资金投入、加强人才队伍建设等方面提出优化策略与建议，以期对社区慢病防治有所裨益。
关 键 词：健康中国战略；社区慢病防治；多元参与
收稿日期：2018-05-30
作者简介：张学本（1966—），男，辽宁本溪人，辽宁大学哲学与公共管理学院教授，硕士研究生导师，研究方向为东方管理文化、政府治理；战浩（1993—），女，黑龙江伊春人，辽宁大学哲学与公共管理学院硕士研究生，研究方向为政府治理。
从上世纪90年代开始，我国政府不断加大慢病防治控制力度，在机构设置、政策制定、试点项目以及信息化建设等方面持续取得进展，逐步完善慢病防治体系，并形成了多部门参与的防治控制网络。但随着老龄人口的不断增多，慢病已成为我国居民健康的首要威胁，对于慢病的有效控制也成为实施健康中国战略和实现全民卫生服务全覆盖的关键所在。
目前，慢病已经逐渐取代流行性传染病，成为卫生界面临的主要挑战之一。据《中国健康城市建设研究报告（2017）》显示：中国老年人群患病率最高的慢病TOP5为高血压、糖尿病、缺血性心脏病、脑血管病、慢阻性肺部疾病。其中，高血压的城市患病率达38.04%，农村的患病率达27.68%；糖尿病的城市患病率达11.08%，农村的患病率达44.50%；缺血性心脏病的城市患病率达34.20%，农村的患病率达33.30%；慢阻性肺部疾病的城市患病率达21.30%，农村的患病率达23.04%。[1]2017年5月，国务院办公厅发布了《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025）》，该《规划》的目标是：到2020年和2025年，力争30-70岁人群由于癌症、心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病导致的过早死亡率较2015年分别下降10%和20%。到2020年和2025年，心脑血管疾病死亡率分别下降10%和15%；总体癌症5年生存率比现今的30.9%分别提高5%和10%；高血压、糖尿病患者的规范管理率从现今的50%分别提高到60%和70%。[2]
一、健康中国战略的提出与社区慢病防治现状
党的十九大报告提出“实施健康中国战略”，是以习近平同志为核心的党中央从长远发展和时代前沿出发，坚持和发展新时代中国特色社会主义的一项重大战略部署。坚定不移地实施这一战略，促进卫生健康事业发展和人民健康水平持续提升，必将为决胜全面建成小康社会、建成社会主义现代化强国打下扎实的健康根基。[3]
我国关于慢病防治组织机构之间的协调主要依据《全国慢性病预防控制工作规范》中的要求得以开展：以卫生计生系统为核心，基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构、医院及专业防治机构共同组成慢病综合防控网络系统，各主体间通过行政管理、技术指导和技术协调三种方式进行有机组合。即在各级卫生计生委的行政管理与指导下，以疾控机构为中心，横向通过技术协调国家和各省级癌症中心、心脑血管中心以及各市区县的综合医院和慢病专科医院，纵向通过疾控机构和专业性机构整合的技术指导自上而下最终链接到基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及村卫生所，通过有效分工，合力协作，打造上下联动的网络化主体，从而构建慢病综合防治网络。
对慢病患者来讲，其服务的提供方主要包括医院和基层医疗卫生机构两部分。在实践中，国内很多地方在社区层面都组建了糖尿病、高血压、癌症康复等一系列自我管理小组，小组由社区卫生服务机构提供指导，成员间共享信息、相互激励，共同督促开展健康和疾病管理活动。除此之外，作为一种配套机制，一些地方的医保部门也通过给予慢病患者更高的年累计报销额度和一定的门诊慢病药费补贴待遇的方式，减轻患者的就诊压力；同时，对基层医疗卫生机构和人员的慢病管理服务予以激励。[4]
二、我国社区慢病防治存在的主要问题
（一）防治分离阻碍了慢病防治工作的有序开展
防治分离使得初级医疗保障相对薄弱。据《社区卫生服务体系建设重点联系城市基线调查报告》显示：在我国28个社区卫生服务体系建设的重点城市中，以区为单位，只有36%的辖区建立并实施了社区卫生服务机构与上级医院的双向转诊制度，各地的公立医院与基层医疗机构之间的分工与协作情况不容乐观。[5]双向转诊制度要求既要充分发挥大中型医院在技术、人才及設备等方面的优势，又要充分利用各社区卫生服务机构的功能以及网点资源，积极促进慢病防治下沉到社区，将防范和治疗真正结合在一起，但目前，“小病进社区，大病进医院”的双向转诊制度在慢病防治中没有真正发挥作用。
慢病防治重在宣传，但由于慢病知识宣传栏、主题宣传日活动流于形式，社区居民对于慢病健康知识的了解和认知不够，使得患者既无法知晓自身健康状况，也无法合理认知慢病存在的危险因素。防治工作的缺位导致社区居民形成了错误的就医习惯，往往是身体出现突发状况后才去就医，忽视了日常生活中对于慢病的预防。即使是经过了大型医院的诊治，慢病患者还是首选自行服药治疗，一般不会选择到社区卫生服务机构进行后期的康复保健。
（二）多元主体协调机制不健全
慢病防治在性质上属于准公共产品，而准公共产品的提供具有一定的福利性，同时也具有一定的正外部性，这在一定程度上意味着慢病防治是全社会共同的责任，应该由政府主导，全社会共同参与。此外，慢病防治还呈现出病程较长、病状相似、并发症较多、进行早期预防效果好等特点，其需要的卫生资源数量较多且应具有连续性和较大的覆盖面。所以，与其他病种相比，慢病防治卫生服务不必全部由大型医疗卫生机构来提供，而更适合由政府与二三级医疗机构以及其他社会主体共同提供。[6]但从目前情况看，我国慢病防治主体主要是政府和相关部门，因而缺乏内生动力。
具体体现在：各主体之间的协调机制不健全，缺乏连接纽带。虽然医疗机构之间网络化、信息化建设程度有所提高，但仅限于社区卫生服务中心、区级医院之间和乡镇卫生院，各主体间沟通机制不健全。如社区卫生服务中心、公共卫生机构、卫生行政部门之间网络化、信息化程度不高，卫生系统内部网络没有实现联通。在实际工作中因缺乏共同目标，各部门各自为政，往往是优先满足自身或系统内部需求。在遇到困难时，或按照相关文件要求层层汇报，或互相推诿，相互之间缺乏横向沟通，难以形成慢病防治合力。
（三）缺乏法律依据和政策保障
立法方面：在公共卫生领域，我国相继颁布了《食品安全法》《母婴保健法》《传染病防治法》《职业病防治法》等相关法律。每一部法律法规自成体系且针对性较强，具有相对独立性和不统一性。到目前为止，公共卫生领域的法律框架中尚未出台国家层面有关慢病防治和健康管理的法律法规，使得对引发慢病的危险因素及行为干预控制缺乏权威的法律保障，导致慢病防治工作的随意性较强。在慢病防治方面，相关工作的开展主要依据卫生部制定的条例、办法和规划，但因其对政府和其他部门的约束力相对较差，致使慢病防治的相关政策得不到有效落实。
政策方面：长期以来，我国疾病防治的重点一直是以传染病为主，对慢病的防治没有给予高度的重视。就我国社区的实际情况来看，慢病防治缺乏相应的政策性支持，这是导致我国社区慢病发病率增长的主要因素，也在很大程度上制约着社区慢病防治工作的有效开展。
（四）资金投入不足
政府对于慢病防治资金的投入情况是影响社区慢病防治质量的关键因素。当前，我国慢病防治的公共卫生资金投入不足，且在城乡之间、大医院和基层医疗服务机构之间呈现出明显的结构失衡现象。如乡镇卫生机构，由于慢病防治经费投入严重不足，加上缺少有效的专业人才激励机制，因而无法保证慢病预防和保健工作的顺利开展。每年我国省、市、区都会根据辖区服务人口数，依据当年人均补助标准进行财政预算。如2016年，S市A区根据辖区户籍人口，按照每年每人45元标准，财政预算国家基本公共卫生服务资金约4680万元。2017年，该区户籍人口数约为115.93万人，按照每人50元标准，财政预算国家基本公共卫生服务资金约5796.50万元。[7]
经费不足具体体现在以下四个方面：首先，慢病防治保障经费不足。慢病防治的宣传教育、支持性环境建设、检测设施、信息化网络都没有明确的经费来源，且与单病防治经费投入相差甚远。其次，慢病防治资金投入“重治不重防”。根据我国慢病费用测算数据显示：超过八成的费用发生在临床治疗上，只有近两成的资金投向了慢病预防。大量的询证医学研究证明，70%的疾病可以通过预防来控制，且慢病预防具有低成本、高效益等特点，可以有效减少因慢病带来的经济负担。再次，筹资结构不尽合理。虽然我国的慢病财政补助经费逐年增加，比如中央补助经费由2005年的500万增加到2012年的3个多亿，但仍然不能满足慢病防治经费需求。从筹资结构来看，2010年，慢病筹资约为1.29亿，占卫生组织总费用的70%。各级医院约占68.40%，基层卫生结构约占13.32%，公共卫生机构约占0.55%（如图1），但患者因疾病带来的经济负担并没有得到明显减轻。我国的慢病防治筹资仍以个人筹资为主，2010年，在居民慢病住院服务费用支出中，个人占比约41.87%，社会占比约51.52%，政府占比约6.62%（如图2）。[8]最后，医保经费保障措施有待进一步完善。如对于单纯的高血压、糖尿病患者的治疗尚无明确的医疗保障措施，这部分人口占慢病人群的60%以上，经费不足导致患者不能得到及时治疗，不能坚持服药，有些患者还因病情恶化承受了很大的痛苦。
（五）社區慢病防治人才缺乏
慢病防治人才缺乏是当前我国社区卫生服务机构普遍面临的问题。近年来，我国社区普遍存在公共卫生专职人员配备不足，社区中具备专业知识和管理技能的人才较少，缺乏慢病防治技能方面的培训等问题。据相关资料显示：在当前我国从事社区慢病防治的专业人员中，只有极少数是全科医生，其中，临床医生占90.9%，护理专业占3.6%，公共卫生专业占5.5%。据统计，在美国有90%的医学类院校设置了慢病医学专业。不仅如此，在美国的20多种医学专业中，慢病医学专业最为完善且最具有发展前途。[9]相比而言，目前我国只有极少数医学院校开设了慢病医学专业，这远远不能满足社区卫生服务机构的需求。换言之，社区卫生服务机构慢病防治专业人才缺乏，使得慢病防治工作难以得到深入全面的开展。
三、国外慢病防治模式介绍
当前，国外慢病防治运用最广泛的是慢病照护模式即CCM（Chronic Care Model）和创新型慢病管理模式即ICCC（Innovative Care for Chronic Conditions）。CCM主要强调患者知晓自己的病情、准备完善治疗并与积极实践的医疗团队有机结合，进行高效的互动协作，防治主体之间相互配合，从而实现高品质的慢病防治。而总部位于瑞士的世界卫生组织提出的ICCC，试图为除政府之外的慢病多元主体的重构提供参考。
1998年，美国学者瓦格纳提出慢病照护模式即CCM（Chronic Care Model）。[10]该模式是在社区医务工作者、慢病患者和医疗政策共同干预的前提下提出的慢病防治的组织模式（如图3）。CCM模式有助于社区医生、护士以及药剂师成员团队等医务工作者之间的互相协作，设定治理目标，制定慢病防治计划，并有效地帮助慢病患者进行自我管理，以此来提高慢病照护水平。
CCM要求各个要素互相配合。一是组织系统。通过政策和时间的支持，建构起以慢病照护为核心的社区卫生保健系统，从而保证安全且高质量的照护工作的实施。[11]二是临床信息系统。通过现代信息系统来描述整个群体和居民个体的健康水平，以有效实施早期干预方案。[12]三是保健系统。其有利于规范管理慢病组织团队中成员的任务，也包括对随访计划的设计和执行。四是决策。为慢病照护提供参考标准。五是患者的自我管理。病人自身成为其疾病的照护者，强调发挥患者自身的能动性，社区卫生服务机构人员通过各种宣传教育方式引导患者进行自我管理。[13]六是社区资源及政策支持。即通过有效的医疗资源分配和社区服务来达到对病人照护的目的。
CCM的核心是在正确的时间和地点为特定慢病患者提供正确的照护。[14]这种慢病照护模式已经成功地与实践相结合，以糖尿病防治为例：这一模式可以有效降低病人同时患有心血管等疾病的几率，同时，慢病照护模式也可以有效控制慢病的发展。
ICCC是对慢病照护模式的重构与改进，这种模式更适合运用于医疗卫生资源短缺的发展中国家。该框架中参与慢病防治的主要因素可划分为宏观的政策层面、中观的医疗卫生服务机构层面以及微观的患者及家人层面，通过三个层面主体间高效灵活的配合，共同完成慢病防治工作。这一模式主要强调在积极的政策环境下，多部门间通过有效的合作，将慢病防治的被动模式转为主动防治模式，即以慢病预防和全流程监控管理为主的全社会参与的防治模式。与此同时，合理配置体系内部医疗卫生资源，不断提升慢病防治的效率。此模式还将慢病患者看作是动态的闲置资源，认为知晓并熟悉病情、便捷管理、拥有同情心等因素使患者组成管理小组，通过自我管理、小组管理，对慢病防治可以起到积极的推动作用（如图4）。
从CCM和ICCC模式可以看出，它们将社会多元主体共同纳入慢病防治体系，以共同合作来促进慢病防治体系的完善与发展。一体化是ICCC治理框架的核心要素，其强调卫生保健的多方面综合服务，相关部门要打破界限，系统中的宏观、中观和微观层面各要素必须加强协作。一体化是我国新医改的重点，因此，有必要对当前社区卫生服务机构慢病防治的相关资源、要素进行系统的整合、梳理，通过多部门协同合作，提高我国慢病防治水平。
四、我国社区慢病防治的对策与建议
（一）建立整合型防治结合模式
针对我国慢病防治不同主体、不同层级机构之间不协调的现状，建立整合型防治结合模式是慢病防治的核心所在。整合型防治结合模式可以打破各个系统之间、卫生服务系统内部的壁垒，契合当前医疗改革推进的建立分级诊疗体系的目标。我国的医疗改革分级诊疗体系就是坚持慢病先行原则，以糖尿病、高血压等慢病为切入点，以基层为中心推进慢病防治工作的开展。
我国建立分级诊疗体系的目标之一是实现基层卫生服务机构与上级医院之间有效的上下联动，通过医疗服务体系内部合理的分工与合作，保证患者得到持续的照护。2015年，卫生计生工作要点即提出要以慢病为突破口，推动建立分级诊疗体系。为此，各级卫生服务机构要加强合作，加快建立整合型防治结合模式。
整合型防治结合模式是以社区卫生服务中心和区域卫生院为核心，家庭医生为主体，专病防治中心、疾控中心、三级医院联动合作。社区卫生服务中心和三级医院承担着防治双重任务，是慢病防治的核心力量。而家庭医生作为医保资金拨付的重要对象，在预防、治疗和康复方面发挥着重要作用。其他如疾控中心等外部支撑机构，主要负责相关政策研究并协作制定、实施慢病防控规划，开展以社区为基础的健康教育，建立有效的监测信息系统，并及时掌握慢病危险因素的变化。
（二）完善多元主体参与的慢病防治体系
可以借鉴CCM和ICCC中慢病多元主体防治模式的经验，构建我国多元主体参与的慢病防治体系。其中包括宏观的政策制定者，中观的各级卫生服务机构、第三方组织、微观个体。各主体共同参与慢病治理，分别主导慢病防治中的各环节，能够使慢病防治所拥有的卫生资源总量更加丰富，满足社会基本需求，不断提高全社会的慢病防治水平，使慢病患病率呈下降趋势，最终保持在较低水平。首先，政策制定者是整个慢病防治体系中的规划者，也是任务分配者，负责慢病防治体系的顶层设计及资源分配，构成了整个慢病体系的宏观防治层面，其他主体必须在其主导下开展相关工作。其次，多元防治主体中的第二大主体，主要包括医疗保险、医疗机构的合理结构、医疗机构对于慢病采取的干预措施三个部分。其中，医疗机构的合理结构直接决定着居民慢病防治的状況。再次，第三方组织，其作为慢病防治体系中的新主体，虽然目前还需要在政府主导下开展慢病防治工作，但未来很有可能发展成为配合政府和相关医疗机构参与慢病防治的主要主体。最后，慢病防治中的第四大主体即个体，主要是区域内慢病患者组成的小组或者慢病高危人群，他们互相帮助，互相监督，自发地为组内成员提供慢病防治服务。全社会多元主体的共同参与可以有效改变当前慢病防治主要依赖政府和医疗机构的现状，缓解慢病防治中资源不足及效果差等矛盾，为我国慢病防治增加内生动力。
（三）加快推进慢病防治立法工作，完善救治政策
目前，我国仍缺乏与慢病防治工作相关的法律规范，而法律依据和制度保障的缺乏严重制约着慢病防治工作的顺利开展。为此，我国应尽快出台《慢性病防治法》，科学设计、合理实施与慢病防治相关的行为干预、医疗保障、风险控制、健康教育以及健康促进等法律法规。确定开展慢病防治工作的主体、目标、内容、途径等，依法强化卫生、教育、食品、烟草领域各主体的责任。加快建立以政府主导、多部门合作、全社会参与的慢病防治体系，为推进社区慢病防治提供坚实的法律基础。同时，要完善医保和慢病救治政策，进一步实施基层医疗卫生机构对慢病患者的人头打包付费政策；完善不同层级医疗机构间的医保差异化支付政策，推进慢病防治工作重心下移、资源下沉；开展多样化的健康保险服务，提供各类与慢病相关的保险经办服务。此外，应保障药品的生产和供应。加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药上的衔接，发挥药店在基层药品供应中的保障作用以及中医药在慢病防治中的作用。
（四）加大政府在社区慢病防治中的财政投入力度
首先，要明确各级政府在慢病防治中的财政投入责任。慢病防治本身具有公共属性，属于准公共产品，因此，加快慢病防治体系建设是政府必须履行的公共职能。要建立与经济发展水平相适应的稳定的公共卫生财政投入机制，明确各省、市、县政府在慢病防治工作中的财政投入责任，合理调整公共卫生费用规模，优化公共卫生费用投入结构，加大财政转移支付力度，设立慢病防治专项经费。依据社区居民需求，结合相关部门在慢病防治中的工作内容和权责定位，对重点慢病、效果良好的慢病干预项目实行优先投入政策。其次，要提高资金投入使用效率。必须提高慢病防治经费的使用效率，使政府的公共财政投入最大限度地发挥作用。要将包含基本医疗设备、医护人员培训及各项基本公共卫生服务在内的慢病防治经费纳入中央和地方各级财政预算中。进一步完善慢病防治经费的财政审计和考核评价机制，对财政资金的使用进行严格规范和监督，加强对相关经费利用情况的考核评估，提高经费使用效率，不断完善慢病防治经费长效投入机制。
（五）加強社区慢病防治人才队伍建设
首先，对在职医护人员进行慢病护理培训。培训内容包括课堂教学和社区慢病服务实习两部分，课堂教学内容可设立慢病防治概论、家庭访视、妇幼卫生、健康教育和管理、社区心理评估、社区护理研究等。其次，加强高校全科医学专业人才培养。全科医学是一个面向社区和家庭，整合预防医学、临床医学、康复医学和人文社会学科的综合性医学专业。要依托高等医学院校开展社区慢病护理继续教育，通过对社区医护人员开展继续教育，开阔其眼界，提高其慢病护理技能。再次，加大高校医护专业大专、本科层次的社区医护教育力度，完善社区医护慢病课程体系设置。改革医护专业教育课程结构，增加社会科学、人文科学等内容，开设具有社区医护特色的课程，如伦理学、心理学、公共卫生、老年护理、保健、统计、社会调查、营养与食疗等，将社区医疗课程从单一一门向以一门为主、多门为辅的课程转变。最后，组织经验丰富的专家对社区医护人员进行专业化的指导。通过对人际沟通交流技巧、社区常见慢病护理等内容的指导，提高社区医护人员的护理能力。
总之，实施健康中国战略，精准对接社区居民日益增长的多样化慢病防治需求，必须加强社区慢病健康管理，通过不断提高社区健康管理水平，使慢病危险因素得到有效控制，这样，才能实现到2020年慢病防控环境得到显著改善；到2025年，30-70岁人群因心脑血管疾病、慢性呼吸道系统疾病、糖尿病、癌症的过早死亡率逐年降低的目标。
【参考文献】
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（责任编辑：高 静）
Key words：Healthy China strategy；community；chronic disease prevention；multiple participation
作者：张学本 战浩
慢病预防与控制知识单项选择题
姓名 分数
1.现阶段我国慢病的防治策略是( ) A.综合防治与整合干预 B. 关注基础研究 C.环境改造 D.健康教育与促进 2. 哪些人需建立居民健康档案( ) A.辖区内常住居民，包括居住6个月以上的户籍及非户籍居民 B. 辖区内常住居民，包括居住3个月以上的户籍及非户籍居民 C. 辖区内常住居民，包括居住12个月以上的户籍及非户籍居民
D. 辖区内常住居民，包括居住2个月以上的户籍及非户籍居民
3.某人在社区服务中心测得血压值为162/96mmHg，那么该患者血压水平分级为( )
A.1级高血压 B.2级高血压 C. 3级高血压 D.单纯收缩期高血压
4. 慢性病的主要致病因素是( ) A.吸烟、身体活动不足和不合理膳食
B.生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 C. 生物学指标血压、血糖、血脂等改变
D. 吸烟、身体活动不足和不合理膳食等不良生活方式导致生物学指标血压、血糖、血脂等改变和体重增加 5. 居民健康档案评估指标有( )
A. 健康档案建档率、电子健康档案建档率B. 电子健康档案建档率、C. 健康档案合格率D. 健康档案使用率、健康档案合格率、健康档案建档率、电子健康档案建档率
6.您认为下列食物每天摄入量的排序，哪个更合理：( )
A.谷类>蔬菜、水果>肉蛋奶类>油脂 B蔬菜、水>谷类果>肉蛋奶类>油脂. C. 肉蛋奶类>蔬菜.水果>谷类>油脂 D.不知道 7.下列哪项措施不能有效预防冠心病?( )
A.控制血压、血脂肪 B.多吃动物脂肪和高胆固醇食物 C.戒烟限酒 D.适量运动
8.防治糖尿病的措施有哪些?( )
A.控制饮食、增加运动 B.坚持血糖监测试 C.规范的药物治疗 D.以上都是
9.下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制? A.控制饮食量，每顿八分饱 B.饮食多样化，多吃五谷杂粮
C.多吃蔬菜及含糖量少的食物 D.多吃高脂肪、高热量的食品
10.您知道哪些人群易患糖尿病吗? A.超重或肥胖者、B、45岁以上常年不参加体力活动者 C.高血压患者、有高脂血症者 D.以上都是
慢病防治健康行——珍惜健康 远离慢病
慢病已经成为当今世界的“头号杀手”，每年造成近3600万人死亡，站全球死亡总人数的60%以上。当前，我国慢病的防控形势也非常严峻，慢病已经成为危害我国人民健康、社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题。慢病不断的蔓延已经给国家带来沉重的经济负担，慢病在疾病负担中所占的比重已达69%，远超传染病和其他伤害所造成的疾病负担。因此，慢病的防控与救治，无论于国于民，无论对当前和将来都有着重大的意义。
世界慢病危害的相关数据
慢性病包括心脏病、中风、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病。 慢性病几乎在所有国家都是成年人的主要死因。 慢性病造成的死亡占所有死亡的60% 我国慢病危害的相关数据
我国慢病一是潜在危险十分突出，据估计，2012年我国至少有5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素;二是发病范围广，70%~85%发生在65岁以下人群;三是慢病造成的危害十分严重。近二十年来，中国慢病死亡占总死亡的比例呈现持续上升趋势，我国因慢性病导致的死亡占总死亡的比例由1991年的73.8%上升到当前的85%。
目前，我国现有超过2亿高血压患者、1.2亿肥胖患者、9700万糖尿病患者、3300万高胆固醇血症患者，其中65%以上为18-59岁的劳动力人口。 另外，慢性病病程长、流行广、费用贵、致残致死率高。慢性病导致的死亡已经占到我国总死亡的85%，导致的疾病负担已占总疾病负担的70%，是群众因病致贫返贫的重要原因，若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。
“慢病防治健康行”倡议书
当前，慢病已成为危害人民健康，影响社会和经济可持续发展的严重公共卫生问题和社会问题，如果不采取有效的防治措施，将会出现“井喷”的严峻态势。为积极传播健康科学知识，动员全社会行动起来共同应对慢病的威胁，积极做好慢病防治工作，培养健康生活方式，我们倡议：
1. 我们希望各有关政府部门把健康理念融入到所有的决策中去，制定符合国情的慢病防治策略，为慢病防治提供政策和资源支持，将慢病防治作为关注民生的优先领域。动员社会各方力量共同参与到慢病防治工作中来。
2. 慢病防治一定要发挥社会力量的作用，特别是医药卫生方面的社团组织，要积极发挥各自优势，针对慢病危险因素，在全社会开展健康教育和健康促进，共同应对慢病的挑战。
3. 各级医疗机构积极开展健康促进工作，规范医疗行为，加强慢病高风险人群检出和管理，科学合理用药，不断提高慢病防治能力和医疗技术服务水平。
4. 广大医药工作者承担起历史赋予的重任，深入社会基层，加强对患者及其家属的咨询指导和科普宣传，普及慢病防治知识，积极开展公众健康实践活动，提高国民健康素质。
5. 广大新闻工作者积极行动起来，关注健康，关注慢病防治，营造健康向上的舆论氛围，做促进慢病防治工作深入开展的推动者和宣传员
6. 人人都要做自己的健康卫士，摒弃不良生活习惯，合理膳食，适量运动，戒烟限酒，劳逸结合，科学锻炼，远离慢病，把握健康，成为健康生活方式的实践者和受益者。 让我们携起手来，齐心协力，为应对我国慢病的严峻挑战贡献我们的知识和力量!
白龙乡卫生院
慢病防治工作总结
一、认真落实慢病防制指导思想
我院慢病工作在卫生局的具体指导下深入社会，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新基层卫生服务中心文明新形象。
三、慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从中心分管领导到中心各个科室，再到各个村卫生室，宣传员深入各村各户积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯彻、快速互动的信息采集网络，尽力促进全年信息工作目标任务的完成。
2、慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且
相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而基层卫生院慢病管理是农村医疗优势的一个突出体现。由于基层医疗距农民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，基层卫生院及各村卫生室慢病管理对农村居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察批漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
4、定期宣传、培训慢病知识
针对不同阶段居民健康状况、热点咨询问题，我们定期举办了高血压、糖尿病等慢病的预防知识健康讲座，向广大居民传递高血压病、糖尿病及其他慢病的防治知识，带领着居民群众，对高血压及其他慢性病认识的误区和盲区，给任重而道远的社区预防保健工作打下了坚实的根基，同时一定程度上解决了居民看病难、看病烦的问题，真正架起了医患之间的连心桥，为居民的健康撑起了保护伞。
我院在市疾控大力支持下加强慢病预防控制工作力度，充分履行慢病预防控制职能，保障了辖区居民身体健康和生命安全。现将2011年度工作总结如下：
一、 认真落实慢病防制指导思想
2011年度我院慢病工作在区疾控中心的具体指导下深入到村，大力开展慢病防制工作以高血压、糖尿病为重点，结合控烟、控酒、饮食干预等措施，积极开展健康宣教与促进，降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、结合医德医风教育，提高慢病专兼职人员职业道德修养
医务人员坚持以病人为中心，以服务对象满意为宗旨，紧紧抓住辖区居民关心的慢病问题。不断完善服务内容，改进办事程序、服务方式、管理制度，尽最大努力为服务对象提供方便让大家满意。做到自觉把“医德医风规范”落实的医疗服务工作中，进一步恪守服务宗旨，增强服务意识，提高服务质量，树立全新的土桥卫生院文明新形象。
三、 慢病防制的内容及措施
1、强化慢病防制网络工作
为了加大信息工作力度，提高信息数量和质量，提升中心整体形象，推进慢病防制的规范。成立慢病工作小组设专兼职人员。从分管领导到各个科室，再到各村卫生室的医生、护士及居委会健教工作人员，宣传员深入到村。积极落实慢病防制工作的计划，开展各项慢病防制工作。形成了一个上下贯通、快速互动、灵敏高效的信息采集网络。通过激励先进，鞭策落后，促进全年信息工作目标任务的完成。
2、加强宣传力度，缓解群众经济负担
慢性非传染性疾病的患病率不断上升、医疗费用的逐年增长已成为我国一个突出的社会问题，老年人群的经济能力有限并且相对固定，和其相对巨大的医疗需求之间构成了矛盾，这就需要优质经济的服务，而公卫科的预防保健和健康教育是最佳投入效益的干预，加强公卫科慢病管理可以缓解“看病难、看病贵”的问题。
而公卫科慢病管理是各基层医疗优势的一个突出体现。由于各(社区)卫生院医疗距居民近，就医方便、快捷，医患之间易沟通，易开展健康教育，易宣传医疗保健知识，对一些疾病好回访，易跟踪，公卫科慢病管理对辖区居民生命质量的提高至关重要。
3、定期开展自查工作，及时纠察纰漏
我院定期开展自查工作，严格按照区疾控中心的要求，对慢病各项工作举行日常自查工作，及时纠察纰漏，不断提高工作质量，同时针对上半年考核中存在的问题，我们认真分析，积极改正。
四、 求真务实，科学防治，全面落实慢病预防控制工作
1、开展社区主要慢病的健康教育，举办讲座、咨询、义诊等活动。发放教育处方6种，共近300余份，制作慢病防制健康教育橱窗1块。
2、进一步加大慢病健康教育力度。以三病防治知识为重点，利用“3.24世界防治结核病日”、 “4.26全国疟疾日”等宣传日，组织开展多种形式的宣传教育讲座活动，普及防病知识。
五、工作体会、存在问题、打算
2011年上半年度我院慢病防制工作略显成绩，需要每位医务人员共同努力协调。不仅是我院各硬件设施的完善，更需要居委会居民共同配合完成。在改善辖区居民健康知识，健康行为的同时提高医务人员健康素养，从而推广到整个辖区。
但也存在不足之处，内部制度化、规范化管理还有待加强，医生队伍建设有待整体提高。在今后的工作中，我们将进一步探索疾控机构科学规范管理的新机制，进一步拓展慢性病预防控制服务的新功能，加强我院医生素质培养，努力开创慢性病预防控制工作的新局面。
xxxxxxx卫生院 二0一一年十二月
XXX2016年慢病防制工作半年总结
随着人民生活条件的不断改善，人们的生活方式和习惯有了很大的改变，同时生活节奏的加快也导致了高血压、肿瘤、糖尿病、心脑血管等慢性非传染性疾病的日增，严重威胁着人们的身体健康。慢性病的三高三低已成为一个有着普遍性的社会问题。有些疾病已成为导致人群丧失劳动力、甚至死亡的主要原因。现慢性病防治工作已成为我们公共卫生服务站的重点，现将2016年上半年慢病防治工作小结如下：
一、取得成绩
1、建立组织
我们成立了以院长为组长，防保所长为副组长，卫生院和防保所相关人员为成员的领导小组。并定期开会，讨论各自所遇到的问题以及解决的方法。做到分工到人，职责明确。
2、慢病管理措施
慢病调查是慢病管理的重要环节，我们结合农民健康教育在全镇8个村进行慢病宣传工作，抽调了卫生院和防保所相关人员参与宣传。同时在各村，我们还安排了村医协助宣传工作。
3、慢病管理
35岁以上人群测血压5495人次，累计建档2921，建档
占总人口的11.05%;糖尿病建档870人，建档占总人口的35.3‰;恶性肿瘤新发现32人，死亡31人，累计建档122人;居民死亡上半年共98人，死亡率为3.98‰。
4、65岁以上老年人体检
65岁以上老年人上半年免费体检567人。
5、居民健康档案
居民健康档案累计19847人，近1年来有动态记录18854人。
二、存在问题
1、大多数居民已进意识到慢病防治的重要性，但由于自身条件以及农民生活局限性，没有精力、时间等重视此项问题，所以对慢病的防治有一定的障碍性。
2、65岁以上老人建档，发现慢性疾病，但由于经济原因，不及时到医院就诊或口服一些价格便宜疗效差的药物，导致慢病防控效果不够显著。
3、由于中医资源缺乏，使得老年人中医药服务工作难以开展，即使开展很难得到预期效果。
3、慢病的工作量巨大，村级工作人员无新生力量，从精力及以学历等都有障慢病工作开展的质量，效率得不到提高。
三、今后打算
1、结合多年慢病工作经验，扎实做好慢病每一项工作，杜绝造假，要把慢病建档和随访工作做实;
2、通过健康服务团队下村工作，进一步增加村医慢病防治知识，规范慢病治疗用药情况，提高防控质量;
3、通过每年65岁老年人体检工作，增加体检项目，提高体检质量，使老年人感受到体检好处，认可慢病防制工作，以便慢病工作开展更加有效、顺利!
XXX防保所 二O一六年六月三十日
单选题
1.慢性病筛检属于哪级预防的主要措施(
) A.一级预防 B.二级预防 C.三级预防 D.病因预防
2.慢性病自我管理的核心为(
) A.支持和鼓励病人自我管理 B.整合社区及卫生系统 C.自我保健 D.医疗保健
3.不属于慢性病自我管理内容的是(
) A.病人日常的自我管理 B.临床医生的医疗保健
C.社区对病人自我管理的支持
D.医务人员对病人自我管理的支持和随访
4.有关宫颈癌筛检的描述，不正确的是(
)
A.宫颈癌筛检收益最大，对妇女有明显的保护作用 B.宫颈脱落细胞涂片检查(PAP)是筛检宫颈癌的主要手段 C.从性生活开始，就应该进行PAP检查 D.50岁后可以停止PAP检查
5.劝导吸烟者戒烟属于哪一级预防的主要措施(
) A.第一级预防 B. 第二级预防 C. 第三级预防 D.病因预防
6.高血压防治与管理的策略是(
) A.全人群策略
B.高危人群策略
C.全人群策略和高危人群策略并重 D.使全人群血压分布图左移
7.高血压防治与管理的主要目标是(
) A.使全人群血压分布图右移 B.使全人群血压分布图左移 C.高危人群策略 D.全人群策略
8.以下哪点是慢性病的特点(
)
A 绝大多数都可以治愈
B 绝大多数都不可以预防
C 绝大多数都可以治疗，也可以治愈
D绝大多数都可以治疗，但不可以治愈
9.心脑血管疾病、恶性肿瘤、糖尿病和呼吸系统疾病的共同的危险因素是(A吸烟、不健康饮食、静坐生活方式
B吸烟、饮酒、静坐生活方式
C饮酒、不健康饮食、静坐生活方式 D吸烟、饮酒、不健康饮食
10.世界上烟草生产和消费最大的国家是(
) A 美国
B印度
C中国
D日本
是非题
1.慢性非传染性疾病是单因单果的一类疾病。是(
)否(
) 2.吸烟不是慢性病干预的重点。是(
)否(
)
3.高血压是预防心脑血管疾病的重要因素。是(
)否(
) 4.慢性病预防应更强调全人群策略。是(
)否(
) 5.患了慢性病以后主要是依靠医生。是(
)否(
) 6.慢性病的上游策略是临床预防服务。是(
)否(
) 7.长期照料就是慢性病的自我管理。是(
)否(
) 8.筛检属于临床预防服务的内容。是(
)否(
) 9.慢性肝炎属于慢性非传染性疾病。是(
)否(
) 10.心脏病是我国慢性病的第一位死因。是(
)否(
)
)
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