TSH模型的建立和全科医师能力评估分级指标体系的建立

【摘要】背景全科医生能力评价体系在国外发展已趋于成熟。但在国内，仍以医疗机构自行考核为主要方式，由于各个机构标准不一，评价方法不一，其结果的权威性、客观性等无法保证。因此需要构建符合目前全科医学发展的统一标准。目的通过德尔菲法制定全科医生能力评价分级指标体系，根据指标结果构建“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”，推动全科医生能力评价同质化进程，更准确、客观地评价全科医生能力。方法2019年4—5月，通过文献分析、专题小组讨论，初步确立了全科医生能力评价分级指标体系，包括一级指标3个(全科理论知识、全科临床技能、全科人文素养)，二级指标、三级指标各44个。2019-07-01至2019-09-10通过德尔菲法进行两轮专家问询(n=28)，将其建议进行归纳整理，最终确定并形成全科医生能力评价分级指标体系。记录专家基本资料、专家积极性、专家修改建议、专家权威程度、专家意见集中程度、专家意见协调程度。结果第一轮专家咨询的熟悉程度和判断系数为0.900和0.936，第二轮为0.948和0.956;两轮权威系数分别为0.918和0.952，均在0.70以上;第一轮专家咨询重要性、可得性协调系数为0.471、0.409，第二轮为0.363、0.386。最终确定了包含全科理论知识、全科临床技能、全科人文素养3个维度，43条考核指标的全科医生能力评价分级指标体系。根据指标结果及前期所获专利完成“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”构建。结论本研究构建了包括一级指标3个，二级指标、三级指标各43个的全科医生能力评价分级指标体系，经统计分析，专家积极系数、权威程度较高，意见较集中，函询结果科学性、可信度和可靠性高。

【关键词】全科医生;能力评价;指标体系;TSH模型;德尔菲法

全科医生是我国基层医疗卫生机构的骨干力量，是社区居民健康的“守门人”，全科医生的能力素质直接决定了基层医疗卫生的服务水平[1]。因此，对全科医生能力素质进行科学评价非常重要。国外由于全科医学发展较早，已经有着较为成熟的能力评价体系[2]。在国内，长期以来医疗机构自行考核是全科医生能力素质评价的主要方式，该模式由医疗机构根据现有制度框架对全科医生能力素质进行评价，形式主要有三基考试、技能大赛、专项评比、医德医风考核、满意度测评、先进个人评选等，标准不一，评价方法不一[3]。因此，其权威性、客观性、全面性、系统性、有效性均无法保证。本文旨在建立一个符合我国国情，覆盖面广、区分度高、可操作性强，能够从不同维度真实反映全科医生能力素质的立方体模型。将能力素质模型用于全科医生能力评价，可为全科医生队伍的发展和能力提高起到评价指引作用，为基层全科医生队伍的选拔、考核、职称晋升、继续教育等提供一个可供选择的科学标准和决策参考。

研究方法

全科医生能力素质评价体系指标及等级的构建能力素质(也叫胜任力)一词最早由MCCLELLAND[4]提出，包括3个重要特征：(1)绩效关联，与工作绩效有密切的关系，甚至可以预测员工未来的工作绩效;(2)动态特征，与员工所在岗位的要求紧密联系;(3)可区分性，能够区分业绩优秀者与一般者[5]。因此，本研究基于文献分析全科医生应具备的能力素质，根据国家全科医生规范化培训大纲要求[6]，采用全科医生、胜任力、综合能力、能力素质等关键词进行文献检索，剔除相似研究内容文章，筛选出有代表性的研究36篇，通过文献分析法总结归纳目前国内外针对全科医生的多种考核形式及内容[7-10]，后通过专题小组讨论、专家咨询、头脑风暴等方法，确立了“全科医生能力评价分级指标体系”的一级指标3项，分别为全科理论知识(theory)、全科临床技能(skill)、全科人文素养(humanity)。二级指标和三级指标各44项，其中三级指标为二级指标项目的说明和内容细化。根据此体系及前期研究[11]构建了该指标体系的立体模型——TSH模型。

通过德尔菲法确认全科医生能力素质评价指标

专家遴选通过目的抽样方法邀请高等医学院校、医疗机构、卫生行政、一线临床工作人员等全科相关领域专家进行德尔菲法咨询，专家入选标准：(1)中级及以上职称;(2)实践经验强，在全科领域工作时间≥5年;(3)对全科医生考核有深入研究;(4)对本研究有较高积极性，愿意配合完成咨询。

咨询问卷问卷主要包括填表要求、专家基本资料、全科医生实训中心理论考核指标评价、权威调查表。指标评价：专家采用Likert10级评分法对全科医生能力素质考核指标的重要性和可得性进行评价，1分表示非常不重要/非常难获得，10分表示非常重要/非常容易获得，分数越高表示重要性/可得性越高。权威调查表：用来评估专家在相关研究领域的权威程度，以自我评价为主。

1.2.3咨询方法于2019-07-01至2019-09-10进行专家咨询。(1)将初拟的全科医生能力素质考核表制作成问卷星调查问卷;(2)提前与专家预约，向专家解释调查目的、意义、注意事项等，获取专家的知情同意后，将电子问卷发放给各位专家，填写周期为5d。问卷回收后及时进行统计分析，结合专家意见，形成第2轮问询表，间隔8周后完成第2轮问询。

第2轮问询表中每个条目重要性评价标准同第1轮，且要求专家确认每个条目是否需要保留，如果认可度≥70%，予以保留。第2轮函询表中附有第1轮函询结果及专家反馈意见。

1.2.4指标筛选根据指标重要性得分的算术均数和变异系数，结合专家建议，筛选指标。纳入标准为同时满足条目重要性赋值均值≥80.0分且变异系数<0.25[12-13]。为使各条目更具合理性和可操作性，本研究条目筛选严格按照条目筛选标准，同时结合临床实践及专家意见，经课题组集体评议后确定。

统计学方法采用Excel2019进行数据录入和SPSS25.0统计软件进行数据分析。以Cronbach'sα系数评价内部一致性信度，Cronbach'sα系数≥0.7说明量表的内部一致性信度好，可以接受[14]。对专家的基本情况采用描述性统计分析。采用专家积极程度、权威系数(Cr)、意见集中程度和协调程度分析专家咨询的可靠性。其中，专家积极程度用问卷有效回收率表示;Cr为专家判断系数(Ca)和熟悉程度系数(Cs)的算数平均值;专家意见的协调程度用变异系数(CV)和肯德尔协调系数(W)表示。意见集中程度用每个条目内容的重要性及可得性得分的平均数表示，平均数越大，专家意见越集中，说明指标越重要。Cr范围为0~1.00，Cr越大说明专家的权威程度越高。CV越小说明专家的意见越一致，CV<0.25表明指标较好;W>0.3，说明专家意见趋于一致，显著性检验的P<0.05，说明专家意见非偶然趋于一致[15]。在第二轮问询时，采用层次分析法确定各指标的权重。对两轮专家咨询结果进行整理，并根据专家意见对其他指标进行修改，形成全科医生能力素质考核细化指标。

结果

专家基本情况本次专家咨询严格按照咨询的要求，选择全国不同高等医学院校、医疗机构、卫生行政等与全科医学相关的多个专业领域专家共28名，其中副高级职称以上共24名，一线临床医生18名，均与临床实践紧密切合。

专家咨询结果的可靠性

专家积极程度本研究第一轮发放问卷28份，收回有效问卷28份，专家积极系数100.0%。第二轮发放问卷28份，收回有效问卷27份，专家积极系数96.4%，第一轮问询有5名专家提出了9条修改建议，第二轮问询有1名专家提出1条修改建议。

专家熟悉程度、判断依据、Cr本研究第一、二轮专家问询的熟悉程度、判断依据及Cr分别为：Cs=0.900，Ca=0.936，Cr=0.918;Cs=0.948，Ca=0.956，Cr=0.952。

专家意见集中程度及协调程度第一轮专家咨询重要性、可得性协调系数为0.471、0.409，第二轮为0.363、0.386。

问卷信度和效度检验此次问卷的Cronbach'sα系数为0.938。KMO=0.847，Bartlett's球形检验的χ2=336.603，P<0.001。

专家修改意见第一轮专家共提出9条修改意见，分别为：(1)“全科理论知识(theory)”维度“临床基础知识”二级指标下的三级指标中增加基本中医理论知识;(2)“全科理论知识(theory)”维度“儿童、妇女、老人保健”二级指标下的三级指标中增加医患沟通相关知识;(3)“全科理(skill)”维度“授课讲座”二级指标下的三级指标中增加健康教育讲座考核;(8)“全科人文素养(humanity)”维度“人文理念”二级指标下的三级指标中增加宗教常识考核;(9)“全科临床技能(skill)”维度中科研考核内容过多，建议删除。通过查阅文献及专题小组讨论，采纳专家所提(1)~(8)条建议，并更新至第二轮问卷中。第二轮专家共提出1条修改意见，为在“全科理论知识(theory)”维度中增加医学伦理相关知识。各条目重要性得分均分及CV结果。

全科医生能力素质考核平面指标立体化—全科医生能力

评价分级TSH立方体模型全科医生的能力素质是多种不同能力的综合体，为了更加立体地评价全科医生的能力，本研究将全科医生能力素质考核平面指标进行立体化转换，形成了“全科医生能力评价分级TSH立方体模型”[11]。

论知识(theory)”维度中医学基础课程《:组胚学》建议改为《免疫学》更为实用;(4)“全科理论知识(theory)”维度“心理及精神卫生”二级指标下的三级指标中增加舒缓疗护相关理论知识;(5)“全科临床技能(skill)”维度“辅助诊断”二级指标下的三级指标中增加肺功能、心超报告解读;(6)“全科临床技能(skill)”维度“穿刺操作”二级指标下的三级指标中增加社区常用外周动脉穿刺;(7)全科临床技能权重重要程度。