社区慢性病管理工作的意义及服务模式探究
【摘要】 目的 探讨社区慢性病管理工作的意义及服务模式。方法 建立完善的首次管理慢性病患者的登记记录，对患者的病情及可能存在的危险因素等情况仔细进行询问、分析，制定个性化的慢性病的防治方案。结果 社区居民建档1969例，随访1801例(91.47%)，社区各种慢性病管理后控制率明显高于管理前控制率，差别均有统计学意义(p<0.05)。结论 个人、社区及政府的大力支持与完善、规范的慢性病管理工作有利于居民意识的提高，也使慢性病的发生率得到有效控制。
【关键词】 社区;慢性病;管理;意义;服务模式
doi：10.3969/j.issn.1004—7484(x).2012.08.027
近年来，随着慢性非传染性疾病的发生率与死亡率的升高，慢性病的防治工作日益受到关注与注重，正式提出社区慢性非传染性疾病的控制、管理工作方案也随着变得尤为重要[1]。对社区内的较严重的慢性疾病患者与高病危人群进行系统、规范的管理是社区慢性非传染性疾病防制方案的主要目的，对社区的慢性病防治进一步开展，围绕一查、二治、三康、四防、五保、六教开展社区服务模式进行慢性病预防工作[2]。笔者对社区高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病管理工作的意义与服务模式进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 筛查社区建档居民，高血压患者1126例，其中Ⅰ级602例，Ⅱ级358例，Ⅲ级166例;糖尿病患者553例，其中Ⅰ级286例，Ⅱ级175例，Ⅲ级92例;冠心病患者198例，其中Ⅰ级109例，Ⅱ级54例，Ⅲ级35例;脑卒中患者87例，Ⅰ级33例，Ⅱ级30例，Ⅲ级24例;重性精神病患者5例。
1.2 方法 慢性病的预防、诊断与治疗是依据社区卫生服务质量要求责任医生所供给的医疗服务内容。建立完善的首次管理慢性病患者的登记记录，对患者的病情及可能存在的危险因素等情况仔细进行询问、分析，制定个性化的慢性病的防治方案。定期进行随访，及时记录好相关信息，整理后完整归档。应定期进行健康教育与预防、控制疾病的宣传，指导患者在日常生活中要养成良好的生活习惯，应定期做体检等。若有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及重性精神病等慢性病症状出现，及时进行相关治疗与管理。
1.2.1 社區高血压的筛查与管理 对辖区内≥35岁常住居民，每年在其第一次就诊时为其测量血压。第一次测量舒张压≥90mmHg/收缩压≥140mmHg的患者(除会导致血压升高的因素预后约复查者)，非同日三次血压高于正常值，可初步诊断为高血压。对确诊的高血压患者纳入高血压健康管理。高血压患者Ⅰ级管理：建议每3个月测量≥1次血压，主要采取健康教育与非药物管理治疗;高血压患者Ⅱ级管理：建议每2个月测量≥1次血压，主要采取健康教育与药物指导治疗，随访3个月，对患者的血压密切观察，若血压仍高于正常值，给予药物治疗;对Ⅲ级的高危人群或极高危人群，建议每个月测量≥1次血压，转至高血压专科进行规律性的降压治疗，同时接受医务人员的生活指导。
1.2.2 社区糖尿病的筛查与管理 由于糖尿病早期大部分无显著症状，临床存在大量隐性糖尿病患者，所以，要有针对性地对工作中发现的糖尿病高危人群进行健康教育，建议每年空腹血糖测量与餐后2h测量≥1次。在筛查过程中，对糖调节受损的患者需加强管理治疗。理想控制：空腹血糖为4.4—6.1mmol/L，OGTT为4.4—8.0mmol/L;一般控制：空腹血糖为≤7.0mmol/L，OGTT为≤10.0mmol/L;控制不良：空腹血糖为>7.0mmol/L，OGTT为>10.0mmol/L;合理膳食、适量运动、戒烟限酒及保持心理平衡可有效地预防Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级糖尿病的发生，及时发现糖尿病病及时给予相应治疗，避免或减缓病情严重，加强患者对糖尿病的相关知识的了解，指导健康的生活，也可有效使糖尿病的发生率降低。
1.2.3 社区冠心病的筛查与管理 辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗术后与冠状动脉旁路移植术后的患者为服务对象。由于冠心病患者的社区管理需治疗监测指标与改善预后用药较复杂，对社区责任医生自身临床技能要求相对较高，因此，定期随访，对患者的自觉症状、体力活动水平、治疗耐受程度、病情状况及对危险因素的认识进行了解，及时、准确地对患者及用药情况评估，及时调整治疗方案。
1.2.4 社区脑卒中的筛查与管理 通过调查，询问方式，对居民的一般信息，如健康知识及状况、生活环境及方式、医疗保障等进行了解。通过周期性健康检查或门诊患者进行就诊，可获得患者的健康情况。通过筛查、分析、整理，将社区人群进行分级、分层管理。对社区的一般人群主要发放宣传及健康讲座等;对高危脑卒中人群要进行强化管理，主要为有高血压、糖尿病、冠心病等超过60岁的老年人群，按照相关疾病社区综合防制管理手册进行非药物干预与药物干预。对脑卒中原发疾病与康复指导积极控制，对脑卒中可有效进行二级预防。定期随访，对社区脑卒中患者管理情况进行年度综合防治效果评价。
1.2.5 社区重性精神病的筛查与管理 辖区内诊断明确或在家居住的重性精神疾病患者，如精神分裂症、分裂情感性谨慎疾病、偏执性精神病及双相障碍等均为服务对象。患者家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息，同时全面评估患者状况后可纳入重性精神疾病管理。每年随访≥4次，为患者提供精神卫生、药物及家庭护理等，嘱患者用药时间与用量，有针对性地进行健康教育与生活技能训练等康复指导，避免复发，及时发现病情加重或疾病复发，给予相应的处理措施或转诊，及时紧急处理，使患者病情早日稳定、恢复，降低重性精神疾病的发生率。
1.3 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计学处理，计数资料采t检验，计量型数据采用均数±标准差(χ±s)检验，计量资料采用χ2检验，以p<0.05，为有显著差异性，提示有统计学意义。
2 结 果
社区建档居民1969例，随访1801例，随访率为91.47%，社区慢性病管理前后病情得到控制的情况比较，详细结果见表1。社区各种慢性病管理后控制率明显高于管理前控制率，各组相互比较，p<0.05，均有显著差异性，均有统一学意义。
3 讨 论
由于全国各地慢性病的防治工作管理与发展处于极不平衡状态，人民生活水平的提高与人口老龄化进程的加快，使慢性病的发生率大大提高，死亡率也随之上升[3]。所以，不断完善发展社区慢性病管理工作，对有效地防治我国慢性非传染性疾病的发生有重要意义[4]。大部分慢性病患者发病后不易痊愈，且病程较长久，短期的医学治疗不易取得良好疗效，可造成终身携带疾病，严重者可致残[5]。提高慢性病的关键因素是提高慢性病管理相关人员的专业知识与管理实践水平，实施社区慢性管理人员应是基础的社区卫生服务机构，接受过全科教育的全科医生。使综合知识很好的运用，对项目规划制定的目标、意义及各种综合干预措施进行了解[6]。可根据患者档案进行资料分析、社区诊断、建立信息库、不断反馈管理信息及提高管理质量。总之，个人、社区及政府的大力支持与完善、规范的慢性病管理工作有利于居民意识的提高，也使慢性病的发生率得到有效控制。
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作者：曾六仔
随着人们生活水平的提高与人口老龄化日益严重，我国疾病谱发生了显著的变化，慢性非传染病性疾病逐步取代传染病，成为影响人群健康的重要问题。慢性病因其发生发展受到生物、环境、心理等综合因素的影响，单纯的临床诊疗不足以控制人群慢性病的患病和进展。因此，以三级预防理论为基础的慢性病综合管理在实践中逐步得到发展。慢性病管理以社区为依托，社区慢性病管理是慢性病防治的关键环节。2012年是家庭医师制实施推进和深化内涵的1年，慢性病管理作为家庭医师制服务的重点内容开展了很多有益的探索。鉴于高血压和糖尿病为社区最主要的慢性病管理内容，本文讨论内容仅围绕这两个病种。
1社区慢性病管理现状
1.1工作内容和机制
社区慢性病管理接受区疾病预防控制中心业务指导，统一管理高血压、心脑血管疾病、糖尿病和肿瘤，同时开展个性化病种干预，如慢性呼吸道疾病等。秉承三级预防的工作原则，主要针对患病人群、高危人群和一般人群开展相关工作。“条块结合”的工作机制是社区慢性病管理最常见的工作机制，由预防保健科2～3位专业人员承担慢性病条线业务联系和培训、质控等工作，团队负责所辖“块”的慢性病综合防治。
1.2患者管理模式
上海市最早开展的系统慢性病管理，是1994年开展的高血压普查和高血压患者分级管理及危险因素的干预＼[1＼]。经过长期试点和探索，分级管理模式逐步确定，推广至全市各区县及糖尿病等其他病种，沿用至今。在此基础上各社区根据自身资源优势，探索性发展了自我管理＼[2-3＼]、细节管理＼[4＼]、群组干预＼[5＼]、临床路径式管理＼[6＼]等管理模式，均取得了一定的效果。这些管理模式大多要耗费较高的人力成本，对患者的依从性要求高。目前其人群可推广性有待验证，但作为分级管理的有益补充，在示范性和主动参与性等方面起到了很好的作用。
1.3主要工作难点
1.3.1人力相对不足以斜土社区为例，2012年户籍人口中60岁以上人口比例已达25.12%。来源于居民健康档案的数据显示，近10年辖区内高血压和糖尿病患病率明显上升，与全市变化趋势一致＼[7-8＼]，与此同时，慢性病管理人数逐年增加。近3年高血压和糖尿病患者管理人数年均分别增加29.61%和29.82%。尽管管理率、控制率等评估指标没有明显改变，但现有的人力在慢性病管理对象不断增加的情况下，仍给社区慢性病管理工作带来了新的压力。
1.3.2管理手段单一随着生活水平的提高和期望寿命的延长，人们对于慢性病防治的需求已不仅仅是简单的临床诊疗，而是综合基础医疗、疑难诊治、高危干预、健康教育等内容，贯穿预防、筛查、治疗、康复、临终关怀的整个生命过程。目前的慢性病管理形式和内容在开展早期筛查、非药物干预、心理干预、康复等方面与潜在的服务需求尚有一定的距离。
1.3.3目标人群覆盖不足现有的慢性病患者和高危人群的发现渠道以及管理对象，主要覆盖社区离退休的老年人，而仍在各个岗位工作的“单位人”由于未在社区就诊以及大部分时间不在社区，他们难以被发现，即使被发现也难以实现规范有效管理。因此“单位人”的发现力度和管理质量在一定程度上对社区慢性病管理效果造成影响。
2家庭医师服务与慢性病管理的关系
2.1慢性病管理是家庭医师制的重要部分
从工作内容上看，家庭医师制服务以“健康管理”为服务理念，力求为患者提供主动、连续、综合和个性化的服务。而现阶段无论从服务人群的数量还是健康问题的严重性考量，慢性病管理都是健康管理最主要的内容，因此也是家庭医师制服务的主要内容。从家庭医师制绩效考核上看，慢性病的管理率、规范管理率和控制率等都是家庭医师制绩效考核的核心评估指标，反映了社区卫生服务的公益性、工作质量和工作效果＼[9＼]，即慢性病管理的好坏在一定程度上能客观反映家庭医师制服务的实施效果。
2.2家庭医师制为慢性病管理带来机遇
2.2.1有利于统筹协调开展健康管理服务家庭医师制的服务对象为家庭而非相互独立的家庭成员，服务内容综合全面而非分病种管理，因而在全面掌握家庭健康问题和危险因素，统筹开展疾病管理和危险因素干预方面具有优势。
2.2.2有利于明确责任主体家庭医师制服务的开展使慢性病管理的责任主体从公卫护理人员更多地转移到全科临床医师，从团队管理逐步转变为家庭医师（或小组）管理责任制，责任主体的改变将进一步促进临床和预防工作的有机结合。
2.2.3有利于建立相互信任的医患关系家庭医师制服务的基础是长期稳定的签约关系，服务方式为全程式管理而非分段式管理。因此，可以在最大程度上为慢性病患者和高危人群提供长期、连续、综合的个人管理和家庭管理。
2.2.4有利于提升慢性病管理工作的比例随着家庭医师服务内容的逐步明确，学校、工作场所、公共场所等公共卫生工作将逐步剥离家庭医师的工作范畴，有利于家庭医师专心开展慢性病管理，深化管理内涵，提升工作效率和质量。
2.2.5有利于发挥家庭医师的优势家庭医师具备较为全面的临床知识和经验，掌握社区网络和资源，在与服务对象沟通时更有切入点，且能够根据病情变化提供及时诊治或咨询建议，是社区慢性病管理的最佳执行者。充分发挥家庭医师的综合性能力有助于提高居民的接受度和依从性。
3家庭医师制下社区慢性病管理实践
3.1家庭医师制实施简介
2011年，上海新医改政策把“深化社区卫生综合改革”作为十大工作重点之一，提出了“转变社区卫生服务模式，探索建立家庭医师制度”的工作要求。徐汇区于2011年5月起开展了家庭医师制的工作。新型的社区卫生服务模式以家庭医师制服务为核心内容，以社区首诊、分级医疗和双向转诊为特点，通过家庭医师制服务的实施，逐步实现病人合理分流，达到“大病进医院，小病进社区”的目标，从而在节约医疗资源的同时使群众能够得到方便、经济和优质的基本卫生保健服务。
3.2家庭医师制下慢性病管理工作试点
家庭医师制实施1年多来，斜土社区卫生服务中心陆续开展了签约管理、档案梳理、预约服务、双向转诊、绩效考核、家庭健康评估、配套机制、体制建设等一系列探索性工作。目前家庭医师签约率已超过60.00%，签约居民慢性病管理率达到100.00%，掌握的慢性病患者和高危对象家庭实现100.00%签约服务，完成200多个家庭的健康评估调查，试点开展慢性病患者家庭的分层分类和统筹管理，与中山医院内分泌科等上级医院相关科室实现双向转诊等。2012年，社区高血压规范管理率和血压控制率继续维持在90.00%和95.00%左右的高水平；糖尿病规范管理率由85.81%升至93.38%，血糖控制率从51.90%升至72.11%。家庭医师制服务已进入服务模式转变的关键阶段，适宜、有效的业务管理模式、绩效考核模式、慢性病管理模式等将决定家庭医师制试点的走向。
3.3现阶段存在的问题
3.3.1思想观念人们长期以来形成的大医院就诊观念在短时间内难以得到根本改变，实现首诊在社区的目标困难重重。医务人员从病种管理、个人管理和团队管理转变为健康管理、家庭管理和家庭医师责任制，服务理念还需要从根本上发生改变。
3.3.2管理模式家庭医师制实施以来慢性病管理已开展了一些有意义的试点工作，如家庭健康档案的梳理、家庭健康评估、慢性病家庭的分层分类管理等。新的管理模式已初具雏形，但是在细节方面还存在“新鞋走老路”的诸多表现，试点工作的效果也有待验证。因此，慢性病管理模式还需要继续探索和不断完善。
3.3.3服务内涵慢性病管理重治疗轻预防、重技术服务轻精细化管理的问题依然存在，预防性干预措施应用不广，高危人群管理不足。虽然实现了签约家庭慢性病患者的100.00%管理，但是尚未做到以家庭为单位的资源有效整合、人群统筹管理、危险因素集中干预，家庭医师的多种角色没有得到充分发挥。
3.3.4保障机制家庭医师制服务对服务主体家庭医师队伍的规模和能力提出了更高的要求，目前的人员数量和服务能力不能满足日益增长的服务需求。作为技术支撑的专家队伍和双向转诊机制尚不完备，依靠社区自身挖掘的网络资源有限，仅为个别专家或个别科室的对口支援。现有的家庭医师管理信息平台或升级而来或全新设计，在试运转过程发现了很多问题有待解决，信息系统滞后将直接影响慢性病的家庭管理。家庭医师制下针对社区卫生服务和针对家庭医生个人的考核机制和评估指标均在探索中，需要逐步完善和统一。
4设想和建议
4.1转换服务理念，改变就诊观念
医务人员特别是家庭医师要进一步转换思路，明确以家庭为慢性病管理单位，建立与签约家庭相互信任、常态化、沟通良好的契约关系，树立全面综合的服务理念；要从以疾病为中心转变为以健康需求为中心，树立全新的健康管理服务理念。同时要加强对家庭医师的宣传力度，提高家庭医师的居民知晓率，增强签约家庭对家庭医师的信任感，实现稳定的对口服务关系，辅以政策倾斜和扶持，逐步改变居民自由就医的习惯，形成首诊在社区和双向转诊的就诊观念和行为。
4.2完善管理模式，充实服务内涵
4.2.1彻底转变业务管理模式在试点的基础上进一步梳理原有的团队条线业务管理关系，完成全科服务团队管理到家庭医师负责制管理的彻底转变，实现100.00%签约对口服务，有效整合资源，提高慢性病管理效率。
4.2.2全面开展家庭健康评估在家庭健康评估试点的基础上修订完善评估问卷，全面开展签约家庭的健康评估。评估内容应包括个人健康状况、家庭危险因素、成员关系等。评估结果可作为慢性病三级预防和分层分类管理的依据，同时完善居民电子健康档案。
4.2.3拓展完善家庭分类管理参考并拓展原有的慢性病个体分级管理模式。家庭的分层分类管理应以家庭医师为主导，以上门服务和门诊预约服务为主要服务形式，综合考虑每个家庭成员的个体特征、慢性病问题、严重程度、依从性等进行分层分类，确定每个类别组定义以及干预措施标准，并开展动态跟踪和效果评价。
4.2.4有机结合临床预防措施积极发挥家庭医师的统筹协调作用，增进基础医疗和公共卫生服务的有机结合，重视体育锻炼、饮食平衡、生活习惯改变等非药物方式在患者管理和高危人群干预中的作用。加大家庭内部健康人群宣教力度，发挥家庭成员之间相互影响的作用。在家庭医师管理的基础上，辅以患者自我管理、细节管理、群组干预等针对部分患者的有效模式作为有益补充。
4.3健全机制体制，保障有序推进
4.3.1加强人才队伍建设以每个家庭医师最多签约服务1 000户的能力逐步增加家庭医师的人员配备，避免出现只签约不服务或者高负荷影响服务质量的情况。加强家庭医师岗前规范化培养和在岗综合性培训，提高家庭医师在人际协调、临床技能、预防干预、心理辅导等方面的综合能力；同时要保证家庭医师的待遇，对于愿意留在基层一线的医务人员，给予奖金补助、职称晋升、外出培训的政策倾斜，以待遇留人才。
4.3.2增强技术力量支撑组建区域性医疗联合体＼[10＼]，或以其他形式建立各级层面的专家队伍和双向转诊机制，开通就诊绿色通道，真正形成“小病进社区、大病到医院、康复回社区”的慢性病动态转诊体系。同时实现相关学科的上下贯通，不断开发适宜技术以提高基层医疗服务能力。
4.3.3搭建信息系统平台有效运转的信息系统是开展慢性病管理的关键要素。在家庭医师制信息平台升级或研发的过程中，应充分考虑整合家庭医师的管理功能和居民的信息沟功能，实现从社区到市级层面各级系统的无缝对接、信息的实时查询、健康档案的自动更新等，保证数据资料的准确性。
4.3.4完善绩效考核机制构建以公益性、服务质量、服务效果为核心的个人和机构绩效考核指标体系，充分考虑评估指标体系的可行性、可推广性。慢性病患病率、管理率、规范管理率、控制率等指标应考虑作为居民健康水平、社会效益、服务质量和效果的重点指标。同时在机制运转中应注意在家庭医师制实施的初期以激励为主，通过考核杠杆调动家庭医师的积极性和主动性。
慢性病管理作为家庭医师制服务的一部分，在其管理模式和运行机制成熟后，可进一步借鉴拓展到传染病管理、精神病人管理、妇女儿童保健等其他公共卫生工作领域。
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（收稿日期：2014-01-20）
作者：黄文鸳 李申生 吴克明等
摘 要：采用小组工作式健康教育对社区慢性病患者自我管理行为进行干预，探索社区健康教育新形式和慢性病干预新途径。将所选60例受试对象随机分为观察组和对照组，对照组采取社区常规慢性病管理，实验组采取小组式健康教育。干预前后，分别采用慢性病患者自我健康管理能力评估量表(CDSMS)和健康调查简表(SF-12)评价实验组和对照组的行为和生活质量。干预后，对照组和观察组自我管理能力量表得分都有提高，观察组与干预前得分相比有统计学差异，观察组评分明显高于对照组，有统计学差异;干预后，对照组和观察组健康调查简表得分都有提高，观察组与干预前得分相比有统计学差异，观察组评分明显高于对照组，有统计学差异。可见，小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育具有可行性、有效性。
关键词：小组工作方法;健康教育;自我管理行为;社区;慢性病
基金项目：信阳市科技局2019年第二批科技发展计划项目(20190057)
随着疾病谱和死亡谱的重大变化，慢性病已经成为威胁人类健康的主要因素[1]。慢性病不仅有害个人健康，而且其对劳动力的侵蚀、医疗负担的增加等都对国家可持续发展造成巨大威胁。至2018年，全国慢性病确诊人数达3亿，每年由慢性病导致的疾病负担占总疾病负担比例的80%[2]，是我国急需解决的重点民生问题之一。慢性病的预防和控制需要个人、家庭、社会的长期综合管理。社区卫生服务是世界卫生组织公认的防控慢性病的有效措施和途径[3]。我国社区卫生工作“融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体”的基本范畴也彰显出健康教育是我国社区卫生事业的重要组成部分[4]，但是传统的健康教育存在计划开展较被动、活动不符合居民的健康需求、健康教育工作缺少系统的评估和评价、内容缺乏针对性和规划性、居民积极性不高等问题[5]。本研究引入小组工作方法，旨在充分借力其他相关学科的优势来弥补传统社区健康教育的不足，探索一条切实可行的慢性病干预方式。
1 前期基础
本研究属于信阳市软课题研究项目，研究的第一阶段通过对QJ社区慢性病居民的问卷调查，分析了社区慢性病患者的自我健康管理能力现状。针对社区慢性病患者的需求，确定小组的目标为：(1)协助成员正确认识慢性病，了解更多的健康保健知识，提升自我健康管理能力。(2)帮助成员发挥主观能动性，抑制疾病的恶性发展，降低各种并发症出现的概率，将疾病对人的威胁降到最低。(3)提升成员在社区内的融合程度。
2 干预阶段
2.1 研究对象
采用便利抽样法随机在QJ社区中选择符合标准的慢性病患者共60例。纳入标准为：(1)年龄在18周岁及以上的。(2)知情、同意并签署知情同意书，自愿加入本研究者。(3)意识清楚，能正确表达自己意见的意愿者。(4)有糖尿病、高血压等非传染性慢性病者。排除标准为：(1)有精神病史或者严重的认知功能、语言障碍者。(2)有严重的躯体功能损害者。其中，男35例，女25例;年龄在32～73岁，平均(51.28±12.96)岁;文化程度为小学及其以下18例，初中26例，高中及以上16例;病程为3～28年，平均(8.84±5.09)年。
按照患者入組顺序编号，采用随机数字表法，将患者分为实验组和对照组，每组30例。实验组男18例，女12例，平均年龄为(50.92±11.44)岁，平均受教育年限为(6.36±4.12)年，平均病程为(8.15±4.12)年;对照组男17例，女13例，平均年龄为(52.54±10.43)岁，平均受教育年限为(5.95±4.76)年，平均病程为(9.06±3.09)年。两组的一般社会学特征差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 干预方法
对照组采取社区常规慢性病管理，即社区现有的慢性病管理方式。实验组采取小组式健康教育。
2.2.1 小组活动安排
每10位患者分为一组，每一组投票选举一位组长;每组配备1名指导医师、1名护理人员作为专业人员;每组配备1名课题组成员和1名辅助人员作为工作者。由此成立小组工作团体。活动时间为2019年9月—2019年11月，每周举办一次小组活动，共计9次。小组活动地点固定在QJ社区卫生服务中心活动室。
2.2.2 活动过程
根据卡兰德的小组发展阶段理论，将本次小组活动分成3个主要阶段。小组工作初期，以专业人士主导的讲座、咨询、座谈为主;中期则过渡到以“同伴教育者”为主体，方式有案例示范、家庭支持教育、经验分享等，强调互助和自助，小组工作者扮演组织者、辅助者、激励者、协调者的角色，专业人士主要是问题的解决者;最后以测验、讨论、总结的形式结束。具体安排如表1所示。
2.3 小组活动成效评估
2.3.1 过程评估
对小组活动整个过程进行评估，包括对组员和工作者表现的评估。对组员的评估即通过对组员的观察，分析其表现及参加活动以来的变化。工作者自评是指在每次活动结束后，工作者对活动内容和工作技巧进行总结评估，总结每次活动的优点以及需要改进的地方。
2.3.2 结果评估
干预前后，分别采用慢性病患者自我健康管理能力评估量表(Chronic Disease Self-Management Study，CDSMS)和健康调查简表(The Iranian Version of 12-item Short Form Health Survey，SF-12)评价实验组和对照组的行为和生活质量。
(1)CDSMS：该量表由王锐根据社会认知理论、自我效能理论、自我决定理论、疾病危险因素积累理论和健康生态学模型等理论基础编制，包含认知能力、心理状况、行为生活方式、社会环境和治疗依从性5个维度，共49个条目，评分越高说明患者自我健康管理能力越强[6]。
(2)SF-12：该表含躯体活动功能、躯体功能对角色功能影响、躯体疼痛、总体健康、活力、社会功能、情感功能、精神健康8个维度，共12个条目，量表采用百分制评分，获得粗分后，采用标准评分法进行转换，得分越高，表示生存质量水平越高[7]。
2.4 统计学处理
使用EpiDate进行数据录入，采用SPSS22.0对收集的资料进行整理和统计分析。采用t检验对两组研究对象的资料进行统计学分析。
3 研究结果
3.1 过程评估结果
在共计9次的活动中除去5人因病缺席外，其余各组员都积极参与活动。活动初期有部分组员不遵守秩序，在工作者的有意识培养后，小组逐渐步入正轨。随着组员之间关系的深入，小组凝聚力逐渐增强，小组活动进行得愈加顺利。工作者在每次活动结束后，都能及时总结优缺点加以改进，使活动更加丰富有趣。
3.2 结果分析
干预前，两组自我管理能力量表、健康调查简表分值比较无统计学差异(P>0.05);干預后，对照组和观察组自我管理能力量表得分都有提高，观察组与干预前得分相比有统计学差异(P<0.05)，对照组与干预前相比无统计学差异(p>0.05)，观察组评分明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05);干预后，对照组和观察组健康调查简表得分都有提高，观察组与干预前得分相比有统计学差异(P<0.05)，对照组与干预前相比无统计学差异(p>0.05)，观察组评分明显高于对照组，有统计学差异(P<0.05)，如表2所示。
4 讨论与启示
4.1 小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育具有可行性
社区健康教育既能让居民正确认识疾病，了解更多的健康保健知识，还可以促使其发挥主观能动性，控制疾病的恶性发展，减少各种并发症出现的概率。将疾病对人的威胁降到最低，被认为是较有效的慢性病干预措施。但是传统的健康教育存在计划开展较被动、活动不符合居民的健康需求、健康教育工作缺少系统的评估和评价、内容缺乏针对性和规划性、居民积极性不高等问题。因此，开拓视野、探索新型社区健康教育方法、提高慢性病患者的参与度是保障社区健康教育效果的重要途径。本研究通过创新型健康教育实践，将社会工作理念、理论及技巧引入到社区工作中。此次小组活动基本实现了小组的预定目标，干预后，社区慢性病患者的自我管理能力得到提升，生活质量得到提高。研究结果证明小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育具有可行性，小组工作方法的介入为社区健康教育提供新的理论视角和研究思路，让社区健康教育的形式更加多样、内容更加丰富，促进了我国健育教育理论和实践的完善，推动了健康教育工作的可持续发展，并通过医学和社会学的有机结合，获得了更大的社会效益。
4.2 小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育的优点
小组工作是社会工作的三大核心工作方法之一。我国对小组工作的定义是“根据小组成员的个人能力与实际需求，工作者协助与引导组员通过有目的的小组活动，逐步建立小组成员之间的相互信任，促进组员社会功能的提升，解决个人、团体或社区中存在的问题。”[8]核心是通过成员的相互分享、分担和支持来发挥小组成员解决问题的能力和潜力。小组工作方法首先可以促进人际交往。社会支持是影响个体发展的重要因素，良好的社会支持系统有利于患者的身心健康和疾病的恢复，活动小组为社区慢性病患者引入了更丰富的社交网络资源，提供了交流学习的平台，使患者得到了更多的社会支持，改善了人际关系，促进了个人健康[9]。其次可以通过小组工作过程影响个人的价值观念、态度及行为，使他们能够在家庭及社会中承担积极的和有创造性的角色，小组工作拥有专业的方法和技巧，同时，又具备小组规范和小组精神[10]。
本研究通过互动性强的新型健康教育模式提高社区慢性病患者的健康活动参与度，让患者由被动参与转为主动参与，这种具备组织性、系统性、针对性和科学性的方法更能在慢性病患者的健康知识获取、行为改变方面发挥积极作用。再次，小组工作通过组员间的经验分享和经验选择，使自身的转变更持久。小组工作倡导“助人自助”的价值理念，帮助慢性病患者提高其疾病认知水平，促进其健康理念的更新，控制疾病的恶性发展，提高生活质量，实现个体、家庭、社区以及社会的和谐健康发展。最后，由于是用群体性的方法去集中解决问题，小组工作比较节省时间和人力资源。
4.3 小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育的新挑战
社区健康教育涉及多方主体，是个机遇与挑战并存的课题任务。本研究验证了小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育的可行性和有效性，但同时存在一些问题需要研究解决：(1)小组活动开展的次数有限，仅靠几节小组活动难以向慢性病患者普及全部健康知识。在小组活动结束后，失去了小组的监督和约束，一些患者可能会逐渐放弃在小组中获得的健康促进行为，这就需要家庭成员和社区群众的参与，面向家庭成员和社区群众开展健康教育，让他们重视慢性病患者的身体健康，掌握相关疾病知识，从而科学合理地照顾患者的生活起居，并起到督促作用，为他们营造一个积极健康的家庭环境和社会环境。(2)当今社会，人们对健康越来越重视，对社区健康教育的调查研究不再局限于医学领域，更多的学科如社会学、人类学、行为学、教育学等都逐渐参与其中。这种趋势的发展就要求从事社区健康教育的人员不仅要具备掌握健康教育相关理论、用理论指导实践、在实践中总结经验的能力，而且要了解相关学科的专业知识和方法。因人而异地开展健康计划，还应具备一定的科研能力。社区健康教育人员的素质直接影响社区健康教育的质量，因此，必须加强社区健康教育人员队伍建设。
5 结语
小组工作方法介入社区慢性病患者健康教育具有可行性和有效性，一方面，协助社区慢性病患者的健康知识水平得到一定程度的提高，促进健康理念的更新，提高了患者的自我管理能力和生活质量;另一方面，弥补社区健康教育的不足，营造和谐发展的社区环境;同时，探索出了一种切实可行的慢性病干预方式，对缓解我国慢性病威胁、促进我国慢性病防治中长期规划以及WHO慢性病全球行动目标的顺利实现具有一定意义。
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Research on intervention effect of group work health education on self-management behavior of community patients with chronic diseases
Wang Hong， Huang Jing
(Xinyang Vocational and Technical College， Xinyang 464000， China)
Key words：group work method; health education; self-management behavior; community; chronic disease
作者：王虹 黄晶
纳雍县乐治中学 2017年12月12日
为认真贯彻落实慢性病防治工作总体要求，积极参与创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作，结合学校教育的特点，落实与加强慢性病防治知识的普及，帮助师生树立正确的健康观，采取健康的生活方式，从群体防治着眼，个体服务入手，认真组织实施慢性病干预项目，2017年12月12日，乐治中学利用班会看的时间，老师与学生共同学习慢性病的相关知识，各班开展情况如下：
七(2)班学生在对慢性病进行讨论、学习
八(3)班班主任在对学生进行宣传
八(2)班班主任在对学生进行讲解
九(2)班学生在认真学习
七(3)班班主任在对学生进行讲解
九(6)班班主任对学生进行讲解
七(4)班班主任对学生进行宣传教育
XXX 创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作汇报
按照XXX卫生局的统一工作部署， 2013年11月XXX启动了创建全国慢性非传染性疾病综合防控示范区工作，创建工作通过构建政府牵头、财政保障、部门协作、卫生部门技术支持，社区和企事业单位积极参与的具有文峰特色的“五力并举”新格局，推动慢性病综合防控工作朝着更广更深的方向开展，打造“健康文峰、首善之区”的品牌。
一、 政府主导给力，助推各方重视措施落实到位 区委、区政府高度重视慢性病综合防治，将其作为提高群众健康水平、满足居民多层次需求、构建健康文峰的必然要求，2013年11月，成立了以以区委副书记为组长、主管卫生的副区长为副组长，政府办、文明办、宣传、工会、教育、文体、财政、民政、卫生监督等政府部门和12个街道办事处为成员单位的创建工作领导小组;制定了《XXX创建国家慢性病综合防控示范区实施方案》和《XXX慢性病防治工作规划》，建立了多部门工作协调机制和责任制，层层签订目标责任书;部门街道均设联络员，定期召开领导小组工作会议和联络员例会，形成了良好氛围和强大合力。
二、财政保障加力，助推慢病防治工作提档升级
创建工作开展以来，XXX财政先后投入了80万元，印制了多种慢病宣传资料，购买了限油壶、腰围尺、计步器、膳食宝塔模型等多种健康支持工具，制作了宣传慢病知识的手提袋、围裙、餐巾纸盒、宣传笔等多种宣传工具;开通了“健康微信”微信平台、短信平台;打造了健康教育一条街，全方位、立体式、多形式、高密度进行慢性病防治知识的普及。
三、 部门协作合力，助推各项防治工作蓬勃开展 创建示范区是一个全社区参与、多部门合作的工作，创建领导小组将任务分解到办事处、教体局、爱卫办、工会等相关职能部门，进行多部门协调、形成了共同参与创建的良好氛围。创建以来，已多次召开了相关部门联络员会议，及时发现创建过程中出现的问题及下步工作的开展。
各部门、街道在区创建工作领导小组的组织下按各自职能分工协作：教体局开展了“快乐十分钟”和“健康学校”的评比工作，区爱卫办开展了“健康单位”和“无烟单位”的创建工作，卫生监督所开展了“健康餐厅”和“健康食堂”的创建工作，区工会倡导辖区的机关和企事业单位开展工间操和单位的健康体检工作。为加强慢性病宣传工作，在安阳电视台播出了“健康文峰”系列健康专题节目。部门之间的高效协作，有力提升了我区慢病防控能力，铸就了坚实的健康防护之门。
四、卫生支持推力，助推规范防治安全有效救治。 区卫生局、区疾控中心组织开展死因监测、慢性病及危险因
素监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、社区诊断、高危人群发现、行为干预、患者规范管理和治疗、基本公共卫生服务均等化、烟草控制等工作，编印了《健康生活方式核心信息》2万册，自制慢病防治知识印刷资料、宣传折页、宣传栏模版各30余种，提供《身心和谐，健康永驻》、《远离高血压》等健康知识讲座参考教案模版12种，《健康素养66条》、《口腔与四季健康》等内容音像资料10种，利用宣传日开展丰富多彩的主题宣传活动：8月8日和市体育局联合组织了2014年全民健身日活动启动暨XXX优秀健身项目交流展示大会，9月1日举办了XXX卫生系统千人健步走活动等。XXX卫生局在11月份在兴业街南段打造了健康教育一条街，为普及宣传健康教育知识提供了一个很好的平台，成为文峰一道亮丽而独特的风景线。
五、社会各界努力，助推提升全民体质健康素质 辖区各街道办事处组织开展形式多样的健康教育及健身活动，在全区机关、企事业单位开展健康单位、健康社区及无烟单 位创建工作，目前已成功创建20家健康单位，包括XXX人民公园等5家健康单位， 安泰苑社区等5家健康社区，安阳环保局食堂等5家健康食堂，全聚德等5家健康餐厅。XXX辖区医疗机构已全部成功创建无烟医疗机构，2014年XXX民政局等2家单位成功创建区级无烟单位。这些示范单位的创建在辖区的各行各业起到了示范带头作用，营造了良好的创建氛围。
六、目前创建工作薄弱之处
一是健康指标自助监测点未建立，二是死因监测工作相关指标未达到考核要求，三是肿瘤登记工作开展进展缓慢，四是社区诊断报告未完成。
**小学慢性病综合防控工作小结
在这一年里，我校按照《**区创建慢性非传染性疾病综合防控示范区工作实施方案》，坚持以预防为主，治疗为辅，防治相结合的原则，开展慢性非传染性疾病的防治防控工作，使学生身体素质明显提高，促进了健康教育的开展。
1、开展了多种形式的健康教育宣传活动
在健康教育的活动中我校所采取的形式是多样的，根据上有关部门的要求、不同的季节、不同的宣传日、等进行宣传活动，我们的具体做法是： (1) 利用广播、板报进行宣传教育
利用两种宣传阵地是我校健康教育必不可少的，每月进行1-2次的卫生宣传教育、结合每期黑板报渗透健康教育和卫生内容,根据学生的年龄特点进行设计，图文并茂，真正起到宣传的目的，让学生在宣传中受到教育，使学生具有保护自己预防疾病的能力。 (2)积极开展传染病的预防教育
在春季、秋季这个时期，是传染病多发时期，我们进行预防传染病的教育，使广大学生有了防范意识，积极打预防针，积极参加体育锻炼，增强预防疾病的能力，大大减少学生发病率，从而保证学生的学习。
2、上好健康教育课
我校把健康教育课当成健康教育宣传的主渠道，一直按照上级的标准开足、开满课时，做到每学期以班级为单位不少于2学时的健康教育课，教师认真备课，上好每一节课。并以学生为主体的素质教学，把上课、宣传、活动等内容融为一体，使健康教育能从多层次，多角度，宽领域，面向学生进行教育。
3、积极进行吸烟危害身体的防治
向学生宣传吸烟的危害，吸烟和被动吸烟都会影响自身的健康和发展，吸烟不但影响身体发育，而且影响智力的发育，学校在开展此项活动的同时，针对一些在校吸烟的教师和家长进行教育，杜绝在学生面前吸烟，给学生一个清新、健康的学习生活环境。
4、积极进行龋齿，沙眼等常见病的防治工作
在常见病多发病的防治工作中，我校始终坚持以“预防为主，治疗为辅”的原则，把预防龋齿，沙眼，视力不良当作了重点来抓。
教育学生从小养成早晚刷牙，饭后漱口，睡前不吃零食的良好习惯，定期检查口腔，早发现龋齿早治疗，是控制龋齿发生和发展的有效途径，并积极配合口腔卫生人员进行龋齿填充和窝沟封闭工作的开展。工作中抓好两个环节：一是抓好宣传动员。突出儿童口腔疾病的危害，制作宣传画和宣传单，生动宣传防治知识，提高家长对儿童龋齿填充和窝沟封闭的重要性和必要性认识，取得儿童家长的积极参与和支持。二是抓好衔接协作。根据口腔科医生的指导，重点对龋齿患儿进行登记，第一时间告知给儿童家长，发放告知书，有针对性与家长沟通，配合完成填充与封闭。
教育学生从小养成良好的卫生习惯，认真做好眼保健操，并做好眼保健操质量的监督检查工作，使学生做操质量明显提高。
5、积极对学校卫生工作进行监督
在这项工作中，我校重点进行了教学卫生的监督、体育卫生监督、学生的个人卫生监督、眼保健操的监督、学生饮水的卫生的监督。学生个人卫生监督，抽查学生的指甲，脸，脖子，头发，衣服，鞋帽等。眼保健操的监督，抽查各班学生的做操情况，穴位是否准确，力度是否适中。积极
听取师生的反馈意见，发现问题及时解决。在这些学校卫生工作监督中，并有监督记录控制了疾病发生，有效地促进了学校慢性病防控工作的发展。
总之，此次开展慢性病综合防控工作做得比较扎实有效，既提高了我校防控水平和应对能力，又做到了早发现、早报告、早治疗，确保了师生的身体健康。
慢性病工作计划一、工作目标
1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人，慢性病工作计划。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立**区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制，工作计划《慢性病工作计划》。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于40%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现并至少登记高血压患者100名;
2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率≥60%;
3、发现并至少登记高危人群20名;
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;
5、对高危人群的干预有记录及效果评价;
6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;
7、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并至少登记糖尿病患者30名;
2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%;
3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%;
4、高危人群防治知识知晓率达60%;
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、实施计划
建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。
(一)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
(二)、高血压、糖尿病的管理
1、高血压、糖尿病的检出
利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
2、高血压、糖尿病患者的登记
将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理
篇一：2015慢性病管理工作计划 2015年健康教育、慢性病管理工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区2015年创省级慢病示范区领导办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育;高血压、糖尿病、重性精神病人的管理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：
一、老年人管理、督导
1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。
2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。
3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。
二、高血压管理、督导
1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。
2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血压控制情况。
三、糖尿病管理、督导
1、重点对35岁以上人群进行筛查(门诊服务、健康体检等)。
2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、心理等健康指导。
3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查(含足背动脉搏动检查)和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。
4、管理人群血糖控制情况。
四、重性精神病管理、督导
1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。
2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访记录表，每年随访不少于4次。
3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规(含白细胞分类)、转氨酶、血糖、心电图。
4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范;每年至少进行1次综合评价;对恢复期重性精神病患者进行康复指导，实施康复训练;发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导转诊，并进行危机干预。
五、健康教育
1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。
2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。
3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。
六、死因监测管理、督导 1.辖区内上报死亡人数达标率是否有6‰。 2.辖区内上报死亡及时率是否大于50%。
3.辖区内上报死亡报告完整率是否大于95%。篇二：慢性病防治工作计划 吴集镇基本公共卫生服务项目慢性病防治 工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖
尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入基本公共卫生项目服务的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据萧县慢性病防治相关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。
一、工作目标
1、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早
期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
2、建立居民35岁以上首诊量血压制度。
3、加强村级高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖
尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以我院为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立
萧县赵庄镇卫生院管理、评价，村卫生室协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，我院随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知
识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制 各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。
二、建档工作目标
1、建立社区居民健康档案，服务人口基线调查率大于5%;
2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗 记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现及筛查登记高血压患者;
2、对高血压患者进行规范化管理，管理率>60%，`其血压控制 率≥60%;
3、居民高血压防治知识知晓率达60%。
四、糖尿病工作目标
1、发现并登记糖尿病患者;
2、对糖尿病患者进行规范化管理，管理率>30%，血糖控制率 到>50%;
五、实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人 群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖 尿病综合防治机制。
镇卫生院2010年6月3日篇三：慢性病工作计划 2014年慢性病工作计划
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。为建立健全符合我镇经济社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范》以及上级卫生部门关于高血压患者和ⅱ型糖尿病患者健康管理服务规范的要求，结合我镇实际情况，制定本工作计划。
一、工作目标
(一)总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
(二)目标：
2、高血压、糖尿病病人控制率达到60%。
二、项目范围和内容
(一)高血压患者管理早发现、早诊断和早治疗高血压患者，尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低高血压的危害。
1、高血压患者发现 发现途径：
(1)机会性筛查
就医：在医生诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。
血压测量点：如在社区内的药店、居委会等场所设置血压测量点，增加检出机会。 (2)重点人群筛查
开展35岁及以上居民首诊测血压;
高危人群筛查，如超重、肥胖等高危人群。
(3)人群健康档案建立，在建立人群健康档案时血压的测量和询问，发现患者。
(4)健康体检，在居民健康体检或单位组织的健康体检时查出的高血压患者，特别是无症状的高血压患者。
(5)通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。
2、高血压患者的规范管理 对确诊的高血压患者，应及时更新或建立居民健康档案，按《高血压患者健康管理服务规范》进行管理。村卫生室每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，做好随访记录;认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案。建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
3、高血压患者的干预
(1)健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注;
(2)饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如控油壶及限盐勺等;
(3)体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动;在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动; (4)精神因素：精神压力及紧张等，心理平衡。
加强高血压患者的自我管理，基层卫生专业人员为患者提供自我管理的技术支持和指导。
(二)ⅱ型糖尿病患者管理
早发现、早诊断社区糖尿病患者，及时登记患者信息，为及早治疗和随访管理奠定基础，有效降低ⅱ型糖尿病并发症的发生。
1、ⅱ型糖尿病患者发现 发现途径： (1)机会性筛查：在各种临床诊疗过程中，通过检查血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者; (2)高危人群筛查：建议高危人群(如有糖尿病家族史等)每年应至少进行一次血糖检测; (3)健康档案：人群在居民健康档案建立过程中询问、检查血糖时发现糖尿病患者;(4)健康体检：通过个人或单位组织的健康体检，检查出糖尿病患者;
(5)主动检测：通过健康宣传教育，促使患者主动与基层医疗卫生机构联系，检查血糖。
2、ⅱ型糖尿病患者的管理
对确诊的ⅱ型糖尿病患者进行登记，更新或建立居民健康档案，按《ⅱ型糖尿病患者健康管理服务指南》进行管理。卫生院村卫生室应依据病情对糖尿病患者采取有针对性的管理方式，每年至少进行四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对饮食、运动、心理等健康指导，做好随访记录。认真填写居民健康档案各类表单，不缺项漏项，做好备案。建议ⅱ型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。
3、ⅱ型糖尿病患者干预措施
(1)宣传教育：通过宣传教育开展一系列的活动，提高人群对糖尿病的认知度，在社区内营造出支持性环境。
(2)饮食干预：饮食治疗和干预是糖尿病防治中最基础和重要的一环，控制摄入总量，把握饮食调控的原则。建议使用健康生活小工具。
(3)运动干预：兼顾适量、经常性和个体化的原则，有针对性的指导糖尿病患者进行运动，降低和稳定血糖，控制体重。
(4)精神因素：平衡心理，缓解紧张和压力。 在对ⅱ型糖尿病患者管理和干预时，要加强患者的自我管理和支持，提高患者随访的依从性。
(三)其他慢性病的管理
对辖区内其他慢性病患者进行登记，如精神疾病等，开展有针对性的宣传教育活动，结合全民健康生活方式行动开展系列宣教活动，倡导健康的生活方式。
篇一：慢病培训小结[1] 2 武山县城关社区卫生服务中心
慢性病项目培训班总结
为进一步加强我辖区慢性病防治工作，有效预防和控制慢性病，2013年9月5日，中心特邀武山县高血压防治中心委员会主任、县医院院长贾双保，委员会委员县中医院内科主任李余胜及康复科主任许俊明，护士长杨红云对中心所有医护人员、慢病管理人员、辖区各村村医进行了培训，本次培训班共培训相关人员50人。
此次培训的内容是高血压的防治及社区管理。首先由贾院长进行了高血压病的培训，贾院长经过2个多小时的讲座，深入浅出、详细、系统的讲解了高血压的诊断，治疗及管理，会上，各位参会人员认真听讲，做着笔记，接着大家与李余胜主任就高血压的治疗进行了互动，李主任对提出的问题做了详细解答，最后
由中心汪意顺主任做了慢病防治管理培训，对慢病项目相关目标进行了讲解，同时对慢病病人从筛查、诊断、登记、治疗、随访管理到转诊整个程序做了详细、系统的讲解，强调了慢病防治工作的重要性，要求社区工作人员提高认识、增强责任心。
通过此次培训，极大提高了我中心医护人员及村医的专业素质，增强了对慢性病防控紧迫性的认识，规范了社区慢病工作的
管理，对促进基层落实慢性病预防控制工作起到了良好的作用。
2013年9月5日
篇二：慢性病培训小结
会上首先由中心副主任通报了我镇慢性病管理现状及存在问题，明确了下一步的工作，接着分别由公卫科长对健康教育和慢病管理业务知识进行了培训，会议还部署我镇创建慢性病示范镇的各项工作。最后由段院长进行总结讲话，院长对近期慢病和其他工作做了详细的安排，对慢病重点工作做出了强调。
会议结束后，对各村慢性病管理人员进行了业务知识测试。从参加培训人员的考试成绩来看，培训会收到了预期效果，与会人员对高血压、慢病等监测和防治知识有了进一步的认识，为今后我镇更好地开展社区公共卫生工作奠定了坚实的基础。 篇三：2013年慢性病工作总结
2013年慢性病工作总结
2013年基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病项目管理工作在各级领导的大力支持和正确领导下，着力抓好项目管理工作，加强高血压、2型糖尿病项目规范管理，通过规范管理和行为干预有效预防和控制慢性病，最大限度地减少和延缓慢性病并发症的发生，有效降低慢性病的危害。同时依据《国家基本公共卫生服务项目实施规范(2011版)》和《***高血压患者健康管理服务项目工作指南》及《***2型糖尿病患者健康管理服务项目工作指南》，对乡镇卫生院从事高血压、2型糖尿病项目管理人员进行了培训，并对项目工作作了具体的督导和指导，从而使基本公共卫生服务高血压、2型糖尿病项目管理工作走向规范有序开展。现将工作情况总结如下：
一、制定基本公共卫生服务项目管理方案
按照《***高血压患者健康管理服务项目工作指南》及《***2型糖尿病患者健康管理服务项目工作指南》的要求，制定了高血压、2型糖尿病项目管理实施方案，明确了县、乡、村三级公共卫生项目管理的各级职责，实行了层层上报的制度，形成了一条纵向链条，做到了各类数据有据可查，有据可依，资料规范、数据清楚。力争全县基本公共卫生服务管理项目健康管理率、规范管理率、控制率达到上级要求。
二、培训基本公共卫生服务项目管理人员
(1)为了使全县公共卫生服务项目管理更加规范化、有序化，使村、乡级各项目管理实施人员都能够明确自身的职责、工作任务，
以及具体的工作方法，并且能够达到全县工作统一化，规范化。于今年3月5日至7日在***卫生院会议室针对各项目工作指南举办了培训班，3月6日高血压、2型糖尿病项目管理人员***在培训会上具体讲解了高血压、2型糖尿病项目工作指南内容。参加培训70余人，按照高血压、2型糖尿病健康管理工作指南的要求，针对各项目主要工作流程(
1、项目管理综合工作;
2、项目患者的监测发现和摸底登记;
3、患者健康档案的建立;
4、患者的随访评估和干预指导;
5、患者的健康体检;
6、慢性病防治知识健康教育活动;
7、患者健康管理效果评价分析;
8、项目工作数据统计和资料的收集整理。)进行系统培训，指导各级公共卫生服务管理人员熟练管理和规范管理程序，牢固掌握高血压、2型糖尿病的筛查、评估、个人信息的采纳、登记、归挡工作要领，工作中一定按要求认真填写各种信息表格，准确记录各项目工作数据，并及时汇总。及时发现目标服务管理人群，做到及时发现患者，及时登记信息，及时建档管理及时随访，实行一人一年一次体格检查，不少于四次随访并给予康复措施指导，使高血压、2型糖尿病项目管理真正达到规范化。
三、督导基本公共卫生服务项目管理工作
为了解我县2013年基本公共卫生服务项目工作开展情况，及时发现项目工作开展过程中存在的问题与不足，积极采取改进措施，督促、指导开展项目工作，确保项目工作质量，提高项目工作水平，卫生局统一按排， 我们于7月3至22日对全县15个乡镇卫生院及部分村卫生室基本公共卫生服务项目工作开展情况进行了督导指导，查
看了高血压项目，2型糖尿病项目内容，每看一个项目都从资料的收集、整理、内容的制定;档案的管理;各登记本的登记;各报表的填写和报送;随访、年检的合理度和真实度;健康教育讲座和活动的开展情况等等内容进行认真详细的查看，每发现一个问题都给于详细的指导，细到资料整理的顺序，内容的制定，以及每张报表中每个数据如何填写，如何做到上下，左右的统一等等，现场面对面进行指导，手把手进行教学，力求达到最好的指导效果，尤其针对去年考核比较差的几个乡镇，指导更为详细。年终，根据卫生局的统一按排，我们于12月8日至17日深入14个乡镇卫生院对全年的工作进行了年终考核，考核发现各家工作都有明显进步，考核回来针对考核结果进行了打分和总结汇总。
四、开展基本公共卫生服务项目宣传日活动
2013年10月8日全国高血压日、11月14日联合国糖尿病日，根据中心统一组织，中心及各级医疗机构、乡镇卫生院组织专业人员深入各区繁华街道，设立咨询点，紧紧围绕各活动日主题对广大群众开展了内容丰富的宣传活动，为前来咨询的群众发放各种宣传资料，介绍宣传日活动背景和疾病防治的相关知识，回答群众的各项提问，通过宣传活动，提高了全县人民对高血压病、2型糖尿病主要危险因素的知晓率，认识了不良生活习惯的危害性，强化了全民健康生活方式的意识，深受广大群众的欢迎，收到了良好的社会效益。
五、基本公共卫生服务项目工作开展情况
2013年通过开展各种业务知识培训，开展工作督导指导，并且
六、工作中存在的问题和下年打算
根据高血压、2型糖尿病工作指南的要求，经过了将近一年的具体实施和试行，各乡镇都能够积极按照指南要求认真完成工作任务，但部分业务人员对工作流程还是不太熟悉，对指南中的有些概念还不太清，各报表的使用还有些差距，对村医的管理和培训还不到位等等，给整体工作造成了一定困难。因此，在下一年中，要继续加强基层卫生医疗机构的培训和指导工作，提高基层业务管理人员的整体素质，使高血压项目、2型糖尿病项目管理工作在下一年中更加规范化，有序化。
篇四：xx卫生院慢病培训工作小结
xx卫生院慢病培训工作小结 为认真落实县卫生局、县疾控中心有关公共卫生服务项目慢性病工作通知精神，认真学习并组织培训材料及计划，总结2013年第一季度慢病性精工作完成情况及存在的问题和不足，对全院卫生工作人员及全乡镇慢病人员进行集中系统化学习。
分别对高血压及2型糖尿病门诊筛查发现、健康管理等有关知识讲座。陈宝峰回顾2012年慢病管理情况：高血压患者共建档1726人，2型糖尿病患者共建档194人。2012年第一季度高血压患者新建档49人，2型糖尿病患者新建档14人。
陈宝峰对慢病管理资料建立完善工作进一步进行详细讲解学习，使大家更加清楚如何系统化填写、上报报表，完善资料及归档保存等。
通过这次学习，我镇公共卫生服务工作人员对慢病知识有了很大的认识与提高，但也存在不少问题：
1、由于我镇村级慢病人员年龄层次差别太大，年龄大的老同志工作跟不上节奏，因此，在今后工作中应对这一部分人员加强培训学习，使其能适应新形势下的要求。
2、部分人员存在松懈、懒散思想，对慢病工作不重视，敷衍了事。
在今后的工作中，我们应不断学习学习，再学习，提高我们的业务水平，做好慢病预防保健知识宣传，为全镇广大群众健康服务。
xx卫生院防保所
2013年3月
1 2 篇五：慢病培训总结
射洪县人民医院
慢病防控培训总结
时间：2015年4月17日
地点：门诊五楼多功能厅
主持人：胥敏
主讲人：税清余
参加人员：全院医生
培训内容：慢病防控知识
为进一步加强我院慢性病防治工作，有效预防和控制慢性病，2015年4月17日，由科教科组织预防保健科税科长主讲对慢病防控知识进行一次系统全面的培训。此次培训主要的内容有：相关科室死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件、35岁及以上人群首诊测血压制度。
在本次培训班上，税清余科长强调了慢病防治工作的重要性及建立无烟医院的重要性，要求全院医务人员提高认识、增强责任心，严格按照医院要求达到对院内死亡报告率95%以上、各项质量指标达标;心脑血管事件(冠心病、脑卒中)和恶性肿瘤的发病率和死亡登记报告率100%;35岁及以上病人首诊测血压率达到90%以上。培训内容还包括对慢病示范区项目相关目标进行了讲解，对慢病病人从筛查、诊断、登记、治疗、随访管理到转诊整个程序做了详细、系统的讲解，最后对数据的收集、统计及上报做了相应的规定。
通过此次培训，全院医务人员提高了对慢性病防控紧迫性的认识，规范了慢病工作的管理，培训结束后对全院医生进行慢病知识考试，并全部合格。
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