新农合住院医药费用审核报销流程
新农合住院医药费用补偿(异地)审核报账流程
为加强对新农合参合农民异地住院医药费用审核报账工作管理，规范审核报账操作流程，防范基金风险，特制定新农合异地住院医药费用审核报账流程：
一、报账所需资料
经批准转诊、转院或外出务工、探亲的参合农民在统筹地以外的医疗机构住院诊治的，可按规定报销住院医药费用。
所需资料：合作医疗证、身份证(由他人代办的提供代办人身份证)、外出务工证明或探亲证明、住院发票、出院证、住院费用清单，外伤或中毒病人需提供加盖就诊医疗机构公章的客观病历复印件。
二、报账审核结算程序
(一)申请报账
住院费用在1万元以下的异地住院参合农民或代办人，持住院报账所需资料到本乡镇新农合服务站申请住院医疗费补偿。住院费用在1万元以上的(含1万元)，由住院参合农民或代办人持新农合住院报账所需资料到县级新农合服务(管理)中心申请补偿。
(二)受理、初审
乡镇新农合服务站或县级新农合服务(管理)中心在受理参合患者报账申请时，要对报账材料进行逐项审核，重点
1 审核病人当年度是否参合，身份证明与报账人是否一致，住院资料是否齐备，出院诊断疾病是否符合报账范围，相关证明(外伤、服毒等)是否齐备。初审有疑问的，不得受理报账，应调查核实后方能报账。
(三)分类处理
初审资料完整齐全、符合新农合报账要求的，按程序进行审核报账;初审符合新农合报销范围但手续不全的，应一次性告知需补齐的全部材料;初审不符合新农合报销范围的，应当面告知并说明理由;初审住院报账材料有造假嫌疑的，县级新农合服务中心应组织专项调查核实，并在30个工作日内予以答复。
(四)资料备份
由经办人员复印住院患者《合作医疗证》和有效身份证明(代报人的身份证明)、其它需要复印的材料。
(五)审核结算
审核结算人员应依据《四川省新型农村合作医疗用药目录(修订稿)》、《四川省新型农村合作医疗诊疗服务目录》以及新农合其它政策规定进行审核。主要审核检查、治疗、药品项目与收费清单是否相符;诊断、检查、治疗、用药、收费是否合理;治疗项目、服务项目、用药是否超过目录规定;核实当年度是否突破个人报账补偿封项线。审核完毕后应在《合作医疗证》中作好记录，并将材料转复核人复核。
2 复核无误后由审核结算人告知患者相关报销政策、报销比例、报销金额，患者知晓后在《审核结算审批表》和合作医疗证上签字或捺手印确认。
(六)费用审批及支付
《审核结算审批表》和报销资料经乡镇新农合服务站或县级新农合服务中心领导审批签字后交乡镇新农合服务站或县级新农合服务(管理)中心财务科，核对无误后，支付报账现金或开具现金支票，完成报销结算。
三、资料统计归档
参合农民的住院报账信息由专人负责录入微机并做好相关数据统计分析，按时评估分析，定期报表。财务室和档案室将报账资料分类存档，专人保管。
新农合住院医药费用补偿(统筹地内)审核报账流程
一、审核报账
1、申请。参合患者或代办人员持《合作医疗证》、身份证、出院证、住院发票、住院费用清单、到定点医院新农合报账窗口报申住院医药费。
2、审核。医院审核报账人员按照新农合相关政策对报账资料进行审核，复印相关资料并在复印件上签注“复印属实”加盖印章。经审核、复核无异议的，审核结算人在《合作医疗证》上做好登记，由参合患者或代办人员在《审核结算审批表》和《合作医疗证》上签字或捺印确认后，将《审核结算审批表》交医疗机构负责人审批，由出纳当场支付补偿现金。
3、县级新农合中心复审与费用拨付。在规定时限内，医院定期将新农合参合患者住院报账补偿资料及电子汇总表、同期医院新农合业务收入和缴存银行回单纪录一并报送县级新农合服务中心进行复审。复审与原审核内容一致的，由县级新农合服务中心主任审批并交财政局相关部门审核，审核无误后按照审批的补偿金额支付。支付一律通过银行转账方式直接至定点医疗机构。县级新农合服务中心复审中发现定点医院在审核结算时有误的，应当实事求是的扣减或增补。
4 属违规收费或超标收费的应当如数扣减(属违规多收费用的，原则上由定点医疗机构退还参合患者后才予以结算)。
二、数据分析与信息发布
每月底应对全县所有定点医院住院费用报账情况进行数据统计分析，主要项目包括：住院报账金额、住院人次、住院补偿率、自付药品比例、日均住院费用、日均药品费用、平均住院天数、自付费用比例、住院优惠率、单病种最高限价执行等情况反馈给各定点医疗机构。同时上报县级新农合领导小组、卫生局、财政局等。同时每个季度对定点医疗机构报账审核情况及参合农民住院情况进行全县(市、区)通报，及时将住院报账中存在的问题反馈给各定点医疗机构，促使各定点医疗机构能够及时整改，完善审核结算工作。
一、 我拟写的费用报销审核制度的条款
1、所有报销单据，由部门负责人审核、公司会计复核、公司总经理或其授权人员批准后，出纳才能据单付款。
2、部门负责人审核，要对报销单据中业务事项的真实性、费用金额的真实性等把关。
3、会计复核，要对报销单的填写是否符合要求(比如单据填写明晰、便于理解，单据粘贴整齐、便于装订等)、报销金额的计算是否正确、报销单所附单据(比如发票、合同、入库单、送货单等)是否真实及合法合规、审批程序是否合规等把关。
二、对我所拟写的费用报销审核制度条款的说明
(1)部门负责人的审核，要对报销单所反映的业务事项的真实性、合规性负责，是实质性审核。
会计复核，只对报销单所反映的业务事项的真实性、合规性，负有审核其形式上是否合乎公司和国家的会计制度要求的责任，是形式性审核。
会计审核代替不了部门负责人的审核，要会计保证报销单据一切正确，是没道理的。
(2)我公司的老板对我说：魏会计，以前我先签字是不对。以后，报销单据你先复核，我后签字，出了问题我追究你的责任。这样，就把责任都加在我的身上，要我保证一切正确。实际上，我保证不了。
(3) 而且，有很多部门负责人和领导都不明白为什么要那么签字，不明白报销单据的错误是所有签字的人的责任，有可能首先是部门负责人的责任，而不只是会计的错误和责任 。
总之，对费用报销单据审批责任的上述道理，很多公司的领导没认识到，有的领导还认为这么说是会计在逃避责任。
1. 费用额度
对照我行预算，审核费用是否在预算范围内，预算范围内可合理安排列支，超出预算的费用是否应按照预算外审批流程得到适当审批和授权后，方可列支。
2. 费用审批权限和流程
费用应按照我行费用支出报销审核流程履行审批，审批有效完整，方可列支。
(1)费用发起部门是否为该费用归口管理部门。比如：人力成本的列支，应由人力资源部发起办理审批; (2)费用审批人是否得到了授权;
(3)费用审批人是否在权限范围内(事项和金额)进行审批;
(4)授权是否被不正当使用。比如费用审批人出借账号或让他人代为签字审批;
(5)审批程序和审批时间是否符合我行规定; (6)一笔费用需由两个及两个以上部门共同承担的，是否取得各个费用承担部门负责人的审批。
3. 费用标准
按照《财务支出管理办法》以及我行其他有关文件规定，费用有报销额度的，需审核本次报销或累计报销是否超出规定的报销额度。对报销额度超标的，核减报销金额或拒绝报销。没有规定报销额度的，审核费用是否有驳常理。
4. 费用的真实性和合理性
费用应与实际业务实质相符。审核商品和服务提供方的营业范围是否有该业务、费用性质和金额是否合乎常理。比如采购一批办公用品，应取得商品购销发票，但报销时却提供接受服务的发票，就不应给予报销。
5. 发票合规性
(1)发票类别恰当。比如水电费、物业费、外包服务费、印刷费等费用可以使用增值税专用发票报销，业务招待、为员工福利发生的发票等使用增值税普通发票报销即可; (2)单位名称与统一社会信用代码是否正确; (3)货物和应税劳务名称是否与实际经济业务一致; (4)涉及专票的，审核地址、电话及开户行及账号栏是否准确完整;涉及普票的，看校验码是否完整;
(5)手撕非机打车票上应有国税监制章;并且有防伪识别码或水印;
(6)发票内容的准确性。发票品名、价税合计金额是否准确、数量是否与实际采购数量一致、税率或征收率是否与实际业务相符、特定应税行为发票的备注栏是否正确填写。比如是否存在应该填写发票备注栏但是未填写的发票，如：取得的运输费发票、装修费发票、施工费发票、房屋租金发票等; (7)发票是否存在盖章错误、位置不对、盖章模糊、或者未加盖发票专用章等情况;
(8)票面是否有压线错格情况，尤其关注专票专票的密码区是否压线;
(9)取得的费用发票是否已经过期、失效或者换版。 6. 附件的完整性
附件与费用实质、报销单之间应具有较强的逻辑性和关联性。按照《财务支出管理办法》规定的各项费用的具体政策和付款审查要点审核附件的合理性和完整性。比如会议费，审核时应审核会议通知、会议材料(会议议程、讨论主题、领导讲话、会议签到表、会议照片)以及会议召开酒店开具的发票等。
7. 费用报销单填制的准确性 (1)有权审批人的签字审批完整;
(2)小写金额和人民币符号之间不得有空格; (3)大写金额无数字部分用零或ⓧ补齐; (4)字迹不得涂改和勾抹;
(5)大小写书写正确，金额要一致;
(6) 报销部门、报销日期、事由、附件张数不得漏填。 8. 粘贴的规范性
票据粘贴要有秩序，票据先分类，再按时间排序，依次粘贴到粘贴单上;小张的票据需要均匀的粘贴，不能厚薄不均，确保单据平整。火车票、飞机票上日期、票价等重要信息，不得被胶水粘住，要保证票据信息可见可查。
9. 报销时限
报销事项是否超期、相关凭证发生时间是否与报销事项吻合、是否存在跨年发票等。
一、市外就医须知
1、综合医保参保人在国内异地就医的门诊基本医疗费用和地方补充医疗费用，审核报销时应从其个人帐户扣减。
2、被长期派驻市外的深户在职员工、退休后在市外定居人员(一年以上)，应在当地就诊发生医疗费用前，事先向所属社会保险机构办理异地工作(定居)登记备案手续。
3、因在市外出差、探亲，在国外或港、澳、台地区期间急诊住院发生的医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按不高于本市医疗收费标准及市级医院偿付标准予以报销。
4、 参保人自行转诊在国内异地发生的住院医疗费用，经本人申请，由市社会保险机构对实际发生的医疗费用进行审核，按规定在市外定点医院就诊的降低20个百分点，在市外非定点医院就诊的降低40个百分点予以报销。
二、现金报销需准备资料
(一) 门诊费用报销：
1、门诊病历本、相关检查单及化验单 (验原件、收复印件)
2、有效发票、费用清单 (原件及复印件)
3、本人医疗卡、本人身份证 (验原件，收复印件)
4、本人本市银行存折(限建行、工行、农行、中行) (验原件，收复印件)
5、如非本人办理，需提供代办人身份证原件及复印件、代办委托书原件。
(二) 住院费用报销
1、门诊病历本 (验原件，收复印件)
2、加盖医院公章的住院病历复印件(需到医院病案室复印)
(包括入院记录、医嘱单、手术记录、出院记录、相关检查报告单)
3、有效发票 (收原件及复印件)
4、费用分类汇总明细清单 (收原件)
5、疾病诊断证明书 (收原件)
6、单位证明(参保及就医情况证明) (收原件)
7、本人身份证、社保卡 (验原件，收复印件)
8、本人本市银行存折(限建行、工行、农行、中行) (验原件，收复印件)
9、在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用需提供单位证明、出国护照或港、澳、台地区特别通行证等原件及复印件。
10、如非本人办理，需提供代办人身份证原件及复印件、代办委托书原件。
三、报销的时效
参保人以现金支付医疗费用需要办理报销，应当自费用发生之日(住院费用自出院之日)起12个月内持有关资料办理，逾期不予办理。
一、严格按照县新型农村合作医疗管理委员会办公室规定的各项规章制度和审核程序。
二、接受本县参合农民医疗费用单据，并按照《满城县新型农村合作医疗管理暂行办法》及其他配套文件的规定，认真审核、严格把关。
三、对本县定点医疗单位上报的医药费收费单据进行归类，认真审核、并登记注册。
四、对参合居民报送的大病补偿材料进行归类建档，对参合居民报送材料如有缺项的要一次性告知。
五、在审核中发现问题及疑问，及时处理或向领导汇报、并将有关情况记录在案。
六、按时完成领导安排的其他工作。
满城县医院新农合办公室
一、各定点医疗机构在对参合患者就诊报销审核过程中，要严格查验新型农村合作医疗证与就诊人员身份是否相符，就诊人员既往报销情况，以及本次就诊报销金额累计是否超过封顶线等项目。如合作医疗证有字迹不清、涂改、删划等要与县合管办核对确认，否则后果自负。
二、各定点医疗机构在参合农民就诊报销过程中其审查、核算、复核、审批等工作要有专人、主管领导负责，实行责任追究制。
三、参合患者在县级医院住院报销5000元，乡镇级3000元以上时，工作站报告县合管办，并由监管人员查对签字后方可报销。
四、转、外诊患者报销由县合管办综合科专人对转(外)诊人员资格、转(外)诊病种、转往医院等转外诊过程进行登记。经审查符合有关规定者，移交审核科，由审核人员再次核对有关情况并按报销标准计算应报销金额，逐级审批后，报县财政局复核，在农村信用联社领取补助资金。
五、县域内就诊报销实行定点医疗机构垫付制度。参合患者县域内定点医疗机构住院报销实行“在哪看病，在哪报销”、“当天出院，当天报销”。门诊必须在本乡镇定点医疗机构或村级定点卫生室就诊，方可动用门诊家庭账户进行报销。
六、符合大病二次补助范围的参合患者，由就诊的定点医疗机构负责审核其住院医药费用后，填写大病二次补助登记表。年末(11月1日——11月15日)，根据具体大病二次补助实施方案，办理补助手续。
七、慢病患者由具备诊断能力的定点医疗机构主治医师以上资格人员，开具诊断书，建立慢病门诊病志并到县合管办审核备案。在符合规定的定点医疗机构就诊并由诊治医生详细记载病程记录，治疗方案等内容，将每次就诊治疗相应的报告单、处方、正规收据粘贴在慢病门诊病志的相应位置，病志交给患者自己保存(如有丢失，患者自行负责)，每半年患者携带病志到诊疗单位审核报销一次(上半年6月1日—6月5日;下半年12月1日—12月5日)。定点医疗机构工作站在垫付完补助资金后，汇总慢病参合患者报销登记表，将诊断书、门诊处方(第二联)、门诊正规收据、患者身份证或户口簿复印件和慢病报销凭证等装订成册，一同报县合管办审核，县合管办将审核后将应拨付补助资金报财政局复核，由信用联社将慢病补助款项直接划拨到定点医疗机构。未经县合管办审核、备案的慢病参合人员，其发生的医药费用合作医疗不予报销。
七、各定点医疗机构每月在规定时间内上报本单位发生的合作医疗报销相关票据及报表，其内容要真实准确，不得以任何理由瞒报、谎报、漏报。
八、各定点医疗机构要严格执行《柳河县新型农村合作医疗报销补偿方案》报销标准，不得以任何理由不报、少报或多报，不得以任何形式套取新型农村合作医疗基金。
九、县合管办对全县新型农村合作医疗定点医疗机构报销管理制度执行情况进行不定期检查，发现问题，及时处理。
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