伤害控制在骨科危重患者护理中的应用研究
【摘要】 目的：对伤害控制在骨科危重患者护理中的应用进行分析研究。方法：选取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，随机数字表法分为观察组和对照组各40例，对照组给予常规护理，观察组根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理，比较两组患者住院时间和治疗效果。结果：观察组患者平均住院时间(8.6±1.9)周，明显短于对照组(11.6±2.1)周，比较差异具有统计学意义(P<0.05);观察组并发症发生率、致残率及死亡率，明显低于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论：DCO护理可有效降低并发症发生率、致残率及死亡率，促进了患者恢复，值得临床推广应用。
【关键词】 骨科; 伤害控制; 危重患者; 护理
【
【Key words】 Orthopedics; Damage control; Critically patients; Nursing
First-author’s address： The 2nd People’s Hospital of Shanwei (Yihui’s Funds Hospital of Shanwei)， Shanwei 516600， China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.07.028
近年来，骨科危重者的数量逐渐增多，患者临床表现为严重生理功能紊乱，并发休克、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、多器官功能衰竭(MOF)等，因而其致残率及死亡率均较高。1993年，美国外科学教授Rotondo提出伤害控制外科学(damage control surgery， DCS)[1]。近年来，有研究者在此基础上提出伤害控制骨科学(damage control orthopedics， DCO)[2]，其倡导对重症患者应先控制出血、处理软组织损伤，临时固定创伤小的骨折，待患者生理状态稳定后再实施二次手术明确固定。本文对伤害控制在骨科危重患者护理中的应用进行分析研究，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2012年10月-2013年10月本院收治的80例骨科危重患者，患者损伤严重程度评分(NISS)32～46分，平均(39.2±2.2)分。NISS评分标准[3]：患者一般无生命危险为NISS<16分;患者属较严重损伤，NISS为16～30分;患者为危重损伤，死亡率较高，NISS为31～50分;患者为极重损伤，常垂危，NISS>50分。排除胸腹脏器严重损伤及颅脑损伤患者，交通伤36例，高处坠落伤23例，器械伤12例，挤压伤6例，其他3例;脊柱骨折伴脊髓损伤33例，其中完全瘫痪10例，严重不全瘫23例;骨盆骨折24例;四肢多发开放骨折23例。其中男55例，女25例，患者年龄18～80岁，平均(48.2±2.1)岁，按随机数字表法分为观察组和对照组各40例，两组患者性别、年龄、病情等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者及其均知悉本组研究的目的，自愿参加本组实验并签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 对照组 采取临床常规护理干预，其中包括有以下几点;(1)接诊后严密观察患者生命体征，立即查看患者病情、神志、瞳孔、意识表情等;(2)进行抗休克和心电监护观察，密切观察患者血压、脉搏、呼吸，建立静脉通道，给予氧气，保持呼吸道通畅，留置导尿，观察尿量、色及比重;(3)协助医生尽快处理骨折肢体，对有伤口者予以足量的抗菌素，防治感染;术后观察引流管是否发生受压扭曲，引流液的量、色及性质，每天更换引流袋，严格执行无菌操作;(4)给予患者必要的心理安慰，做好基础护理，协助患者勤翻身、避免皮肤受压，加强饮食护理;(5)患者病情稳定后，尽早进行功能锻炼，以循序渐进、动静结合为原则。
1.2.2 观察组 根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理。
1.2.2.1 第一阶段护理 (1)对患者神志、呼吸频率、血压、瞳孔、节律、四肢有无出血、胸腹部情况以及呼吸音给予密切观察。(2)尽量选择有创动脉进行血压监测，连续测量血压、血气分析、持续中心静脉压监测、尿量及床边动脉血乳酸检测。建立2条或者2条以上的静脉通路，四肢骨折要建立在健康肢体或者颈外静脉。骨盆骨折患者建议在上肢或者颈部，避免液体无法进入到血液循环当中。(3)对患者采取保温措施，呼吸机气体温度控制在40 ℃左右，灌洗液保持37 ℃左右，绘制体温曲线并进行分析。(4)彻底清除鼻腔以及口腔分泌物，鼻管或者面罩给氧每分钟3～5 L，如血氧饱和度效果仍然不明显，应该采取呼吸皮囊加压给氧，同时对动脉血气变化进行密切监测。另外，置入导尿管，主要对尿液量、性状以及颜色给予密切观察，详细记录24 h出入量，保证尿液量每小时≥30 mL，预防急性肾功能衰竭。除此之外，对脊髓损伤患者应该采取甲强龙冲击治疗方法，剂量在
30 mg/kg，采取静注方式，时间为15 min，间隔45 min以后以5.4 mg/(kg·h)静脉微泵持续24 h。例如，在受伤以后3 h应用，则24 h治疗就可以，在受伤以后3～8 h治疗的患者，可以再继续以5.4 mg/(kg·h)治疗24 h，一共治疗47 h。在整个治疗过程当中注意是否出现心律失常以及消化掉出血等相关不良反应。
1.2.2.2 第二阶段护理 (1)体温监测：对体温在35 ℃以下的患者，把室内温度提高到25～27 ℃，尽可能减少患者暴露。另外，在输液的时候采取恒温加热器，把药液以及血液制品加温一直到36～37 ℃。如果患者体温在38 ℃以上，需要采取药物或者物理进行降温，采取温水擦浴，大量饮用白开水，特色情况的时候采取冬眠治疗方法，进而使脑水肿明显减轻。(2)严格准确记录液体出入量，控制液体输入速度。(3)酸碱平衡监测：骨折危重患者因为严重损伤，大量出血以及组织间渗液造成全身组织出现严重持续的低灌注以及继发性氧债，细胞代谢从有氧状态逐渐向无氧状态进行过度，形成大量的酸性代谢产物，进而造成代谢性酸中毒。如果患者血压不稳定，pH在7.1以下，应该采取碳酸氢钠(5%)缓慢滴入。如果pH值在7.1以上的时候，没有明显酸中毒深呼吸的患者无需补碱。(4)手术之前准备：待患者各项生命体征观察指标稳定之后，才可以进行确定性手术。完善手术之前检查，做好手术之前的准备工作，如灌肠、禁止饮食、配血以及清洁皮肤等。颈椎手术的患者还要采取气管食管推移训练以及呼吸功能训练，同时做好心理护理。另外，临床护理人员要明确告知患者手术方法以及相关注意事项，并向患者以及亲属耐心进行讲解，使患者不良情绪得到明显改善，使患者能够主动配合临床医护人员的工作，使患者治疗依从性明显提高。
1.2.2.3 第三阶段护理 加强饮食护理，做好心理护理，预防并发症的发生。(1)术后皮下注射低分子肝素，静脉滴注低分子右旋糖酐;抬高患肢，加强下肢的主动、被动运动。注意患肢有无肿胀、疼痛，严密观察下肢肤色、温度，以防下肢深静脉血栓形成。(2)观察局部肿胀、疼痛情况及敷料渗液，合理使用抗生素，以预防发生感染。(3)早期鼓励患者活动，加强功能锻炼，早期进行扩胸、足趾自主性活动、手指屈伸及股四头肌收缩等锻炼;中期进行踝关节跖屈及背伸、腕关节背伸掌屈、膝关节、肘关节屈伸锻炼;后期指导患者进行全面功能锻炼。全程配合各项中医特色疗法，如骨折治疗仪理疗法，中药外敷治疗，耳穴压豆调节胃肠道功能等。
1.3 观察指标 观察患者平均住院时间，并发症发生率、致残率及死亡率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以(x±s)表示，组间比较行t检验，计数资料以百分率(%)表示，用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者平均住院时间的比较 观察组患者平均住院时间(8.6±1.9)周，明显短于对照组的(11.6±2.1)周，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组患者并发症发生率、致残率及死亡率的比较 观察组并发症发生率、致残率及死亡率，明显低于对照组，比较差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
损伤控制是指对急需手术治疗且基本生命体征不稳定的患者，采用操作方便、损伤较小的应急手术处理致命伤害，与此同时采取进一步复苏计划及分期手术计划处理非致命性创伤[4-6]。严重复合性创伤为患者生命安全带来了严重威胁，采用有效的治疗和护理措施对提高临床救治成功率具有重要意义。控制严重复合性创伤是近年来骨科治疗危重患者时遵循的一个新理念，骨科危重患者易发生严重失血性休克，并发骨筋膜室综合征、脂肪栓塞、ARDS等，上述均会在不同程度上影响临床治疗效果，此种情形下，早期对患者进行确定性手术治疗反而有害，宜快速采用止血、清创、外固定架临时固定等临时控制措施，先挽救患者生命，待其病情平稳后再行确定性手术治疗[7-9]。由此，临床护理也需随之改进，需根据损伤控制性手术不同阶段治疗采取个性化干预措施。多项研究证实，DCO护理可有效降低并发症的发生，提高患者治疗的成功率和康复率[10-14]。在临床护理方面，损伤控制主要包括本源损伤控制、时间控制及医源损伤控制。本组研究对对照组给予常规手术方式下的护理，对观察组根据损伤控制性手术不同阶段治疗进行护理，结果显示，观察组患者平均住院时间明显短于对照组，说明伤害控制性护理对促进患者恢复具有重要意义，除此之外，观察组并发症发生率、致残率及死亡率均明显低于对照组，表明DCO护理有效改善了患者预后，观察分析患者病情，制定反映患者特点及需要的个性化护理计划及干预措施的实施，可在一定程度上降低危重患者并发症及危及生命状况的出现，此结果与陈洁瑜等[15]研究一致。
综上所述，DCO护理体现了生命至上的护理理念，其有助于降低并发症发生率、致残率及死亡率，促进了患者恢复，对改善患者预后具有重要意义，具有积极的临床应用价值。
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(收稿日期：2014-10-30) (本文编辑：王宇)
作者：张海玲 陈琼芳 黄婷婷
危重病人护理常规
1.根据病情，准备好所需物品和药品。
2.根据病情给予监测护理。
3.持续心电监测，定时观察记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压)。
4.保持气道通畅，及时吸出呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道病人，按气管插管和气管切开护理常规护理。
5.留置导尿，维持各引流管通畅，准确记录24h出人量。
6.根据医嘱确定饮食种类、方式。
7.熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9.及时留送检验标本。
10.严密观察病情，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医生给予处理。
11.根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12.对使用呼吸机病人，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13.按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
i4.对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-G~导管和心内膜临时起搏电极导管的病人，应定时用12.5一25IU / ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
危重病人护理常规
一、 危重病人基础护理常规
二、 昏迷患者护理常规
三、 休克患者护理常规
四、 呼吸衰竭护理常规
五、 心力衰竭护理常规
六、
脱位护理常规
七、
胫腓骨骨折护理常规
八、 桡骨远端骨折护理常规
一、 危重病人基础护理常规
⒈ 热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜;做好病人及家属的入院(科)宣教。 ⒉ 及时评估：
包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊ 急救护理措施：快速建立静脉通道(视病情及药物性质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋ 卧位与安全
⑴根据病情采取合适体位。
⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。
⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。
⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。
⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO
2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察;配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。
⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞;严格无菌技术，防止逆行感染。
⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;必要时导尿;便秘者视病情予以灌肠。
⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理
⑴做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短;九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头)。 ⑵晨、晚间护理每日2次;尿道口护理每日2次;气管切开护理每日2次;注意眼的保护。⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。
⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。 ⒊观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。 ⒋注意检查患者粪便，观察有无潜反应。
㈡护理要点
⒈呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。
⒉建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
⒊保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。
⒋保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。 ⒌促进脑功能恢复：抬高床头30～45度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
⒍维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部促进排尿，导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
⒎维持清洁与舒适：取出义齿、发卡，修剪指(趾)甲;每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;定时进行床上檫浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。
⒏注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束;意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部;固定各种管路，避免滑脱。
⒐预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰;注意保暖，避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。
⒑预防压疮：使用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整。每1～2h翻身一次。
⒒眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水檫洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。
㈢健康教育
⒈取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。
⒉心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20～30mmHg、氧饱和度下降等表现。
⒉严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
⒊密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。 ⒋观察中心静脉压(CVP)的变化。
⒌严密观察每小时尿量，是否∠30 ml/h;同时注意尿比重的变化，
⒍注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。
⒎密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
㈡护理要点
⒈取平卧位或休克卧位，保持病房安静。
⒉迅速建立静脉通道，保证及时用药。根据血压情况随时调整输液速度，给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
⒊做好一切抢救准备，严密观察病情变化，行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
⒋需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术，以便抢救用药，随时监测CVP。若无条件做深静脉穿刺，应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响，避免皮肤坏死。 ⒌保持呼吸道通畅，采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入，以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。当呼吸衰竭发生时，应立即准备行气管插管，给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的，按相关术后护理常规护理。
⒍留置导尿，严密测量每小时尿量，准确记录24h出入量，注意电解质情况，做好护理记录。
⒎保持床单位清洁、干燥，注意保暖，做好口腔护理，加强皮肤护理，预防压疮。 ⒏做好各种管道的管理与护理，预防各种感染。
⒐病因护理：积极配合医生治疗原发病，按其不同病因进行护理。 ⒑做好患者及家属的心理疏导。
⒒严格交接班制度：交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。
㈢指导要点
⒈进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。 ⒉指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。 ⒊指导患者按时服药，定期随诊。
四、呼吸衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。 ⒉注意观察有无肺性脑病症状及休克。 ⒊监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
⒋观察用药情况：药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)
。
㈡护理措施
⒈饮食护理：鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。 ⒉保持呼吸道通畅
⑴鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 ⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。
⑶神志清醒者可做雾化吸入，每日2—3次，每次10—20min。 ⒊合理用氧：对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
⒋危重患者或使用机械通气者应做好特护记录，并保持床单位平整、干燥，预防发生褥疮。
⒌使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者，做好该项护理有关事项。
⒍病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。 ⒎建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。 ⒏用药护理
⑴遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。 ⑵遵医嘱使用呼吸兴奋剂，必须保持呼吸道通畅。注意观察用药后反应，以防药物过量;对烦躁不安、夜间失眠病人，慎用镇静剂，，以防引起呼吸抑制 。
㈢健康教育
⒈教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。 ⒉鼓励患者适当家务活动，尽可能下床活动。
⒊预防上呼吸道感染，保暖、季节交换和流感季节少外出，少去公共场所。 ⒋劝告戒烟，如有感冒尽量就医，控制感染加重。 ⒌严格控制陪客和家属探望。
五、心力衰竭护理常规
㈠观察要点
⒈严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化，尽早发现各类型的心律失常。 ⒉观察患者症状及体征，注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆)，以便及时抢救。 ⒊观察用药后的效果及有无副作用的发生。
⒋观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
㈡护理措施
⒈休息及体位：卧床休息，限制活动量;有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;急性左心衰时取端坐位，双下肢下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量。
⒉氧疗：持续吸氧3~4升/分，急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分)，病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧，给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精，或给予消泡净(二甲基硅油)吸入，有助于消除肺泡内的泡沫。如患者不能耐受，可降低酒精浓度或给予间断吸入。必要时行气管插管或气管切开，兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。 ⒊严格控制输液量和补液速度，一般为每分钟20-30滴，以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
⒋用药护理：遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物，并注意药物的不良反应：使用利尿剂者，应注意低钠、低钾症状的出现，如全身无力，反应差，神经反射减弱，腹胀，尿潴留等;应用洋地黄类药物时，观察有无毒性反应，如恶心、呕吐、视力模糊，黄绿视及心律失常等;使用血管扩张应密切注意血压变化。
⒌遵医嘱准确测量并记录尿量，并注意嘱咐患者不能用力排便，保持大便通畅。 ⒍病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走，避免深静脉血栓形成。
⒎饮食护理：给予低热量、高维生素饮食，少量多餐，禁烟酒。水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
⒏皮肤护理：伴有水肿时应加强皮肤护理，以防感染及发生褥疮，可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
⒐心理护理：做好心理护理，协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
㈢健康教育
⒈予以饮食指导，戒烟、戒酒。
⒉注意保暖，预防感冒，避免诱发因素，指导患者注意劳逸结合。 ⒊告知患者按时服药，定期复诊。
⒋指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
⒌指导患者对疾病有正确认识，保持心情舒畅
六、脱位
因外力所致骨端关节面失去正常的对合关系，引起关节功能障碍者，称为脱位。
1、护理评估
1.1 外伤史或关节反复脱位病史。
1.2 关节局部有无疼痛、肿胀、瘀血等情况。
1.3 有无伴随骨折、神经及血管损伤，是否合并多发性创伤。
1.4 生活自理能力和心理社会状况。
1.5 X线检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1 按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2 做好复位前的准备工作，协助医师及时整复。
2.2 病情观察，做好护理记录
观察患者关节局部情况和全身变化，若疼痛较甚，遵医嘱使用止痛剂;移动患者时，需托扶患肢，避免因活动患肢而加重疼痛。
2.3 给药护理
中药汤剂宜温服，服药后观察药后疗效及反应。
2.4 饮食护理
多食具有润肠通便、富含纤维素的食物，以保持大便通畅。
2.5 情志护理
给予精神安慰，解除患者的紧张心理。
2.6 辩证施护
2.6.1 脱位早期局部冷敷，减轻损伤部位的出血和水肿。
2.6.2 复位后，需用三角巾或宽带悬吊固定者，注意保持患肢于功能位。需石膏外固定或牵引时，按石膏外固定或牵引术护理常规进行。
2.6.3 在固定期间，要注意患肢的肌肉收缩活动及未固定的关节功能锻炼。解除固定后，要防止活动过猛及粗暴的被动活动。
3、健康指导
3.1 正确进行关节部位功能锻炼，避免用力过猛、剧烈运动或过早运动而导致习惯性脱位。
3.2 遵医嘱进行负重活动，若有异常及时就诊。
七、胫腓骨骨折
胫腓骨骨折在长管状骨骨折中最常见。胫腓骨干骨折胫骨浅居皮下，缺乏肌肉附盖，故骨折后极易被骨折断端穿破皮肤。多见儿童和青壮年。多为直接暴力所致。若发生在中下段，易引起延迟愈合或不愈合。重定不好会产生创伤性关节炎。
1、护理评估
1.1 受伤史，暴力性质。
1.2 其他脏器有无损伤。
1.3 患肢疼痛的性质、程度，肿胀、瘀斑的范围。
1.4 生活自理能力及心理社会状况。
1.5 X线摄片、CT、血常规和生化检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2嘱患者保持功能体位或治疗所需体位。
2.2 病情观察，做好护理记录
观察患者的生命体征、患肢局部疼痛、皮肤颜色、温度等病情变化，发现异常及时报告医师并配合处理。
2.3 给药护理
2.3.1疼痛时遵医嘱使用止痛剂或针刺止痛。
2.3.2遵医嘱局部贴敷时，注意避免烫伤皮肤，过敏者及时揭去，并注意观察药后反应。
2.4 饮食护理
饮食宜清淡，多食新鲜蔬菜、水果，多饮水。
2.5 情志护理
生活上给予关心和照顾，使之安心养病。
2.6 辩证施护
2.6.1下肢骨折一般应使髋关节屈曲15°、外展20°、膝关节屈曲15°、踝关节背伸90°、足尖向上位。
2.6.2 胫腓骨骨折患肢置于功能位，抬高30~40°，以利静脉回流，减轻肿胀。
3、健康指导
3.1 注意安全，防止发生意外骨折。
3.2 加强体育锻炼，增强体能和身体的协调性，防止骨质疏松，减少骨折发生。
3.3 指导患者进行合理有效的、循序渐进的功能锻炼。
3.4 指导患者定时更换体位，定时排便习惯，预防便秘。
3.5 去除牵引和外固定后，鼓励患者尽量使用拐杖，防止负重再跌仆。
3.6 定期到医院复查。
八、桡骨远端骨折
桡骨远端关节面以上2～3cm内的骨折。
1、护理评估
1.1 受伤史、暴力性质。
1.2 患肢疼痛、肿胀、瘀斑、功能障碍、畸形等情况。
1.3 生活自理能力和心理社会状况。
1.4 X线摄片及CT等检查结果。
2、护理要点
2.1 一般护理
2.1.1按中医骨伤科一般护理常规进行。
2.1.2保持肢体功能位或所需的治疗性体位。
2.2 病情观察，做好护理记录
2.2.1骨折部位疼痛、肿胀、血运情况。
2.2.2外固定包扎的松紧度，发现问题时，报告医师，及时调整。
2.2.3患肢皮肤温度和颜色、动脉搏动、毛细血管充盈时间及被动活动手指时的反应等。
2.3 给药护理
遵医嘱局部给予贴敷、熏洗，过敏者及时揭去，并注意观察用药反应。
2.4 饮食护理
2.4.1骨折早期饮食宜清淡、富营养、易消化，忌食肥甘、煎炸之品。
2.4.2骨折中后期宜选择补益气血之品。
2.4.3长期卧床患者鼓励多饮水和富含纤维素的蔬菜和水果，以利大便通畅。
2.5 情志护理
做好情志疏导和生活护理，避免患者焦虑情绪和恐惧心理，使患者积极配合治疗及护理。
2.6 辩证施护
2.6.1上肢骨折一般应使上臂自然下垂、肘关节屈曲90°、腕关节背伸30°、前臂中立位、手半握拳、拇指对掌位，三角巾悬吊。
2.6.2患肢前臂石膏固定时，平卧以枕垫起，离床时用三角巾或前臂吊带悬挂于胸前。
2.6.3注意保暖，防止受凉。
3、健康指导
3.1 指导患者和家属正确掌握有关牵引、外固定的配合方法。
3.2 指导患者将患肢处于功能位或治疗所需体位。
3.3 指导患者根据骨折不同部位和不同时期进行适当的功能锻炼。 3.4 定期复查，逐步恢复功能活动
对于危重症患者的护理，护士不仅要注重高技术性的护理，同时也不能忽视患者的基础生理需要，它是危重病护理的重要工作内容之一，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防压疮、坠积性肺炎、废用性萎缩、退化及静脉血栓形成等并发症的发生。护士应全面、仔细、缜密地观察病情，判断疾病转归。必要时设专人护理，并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。
一、危重患者的病情监测
危重患者由于病情危重、病情变化快，因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态、疾病危险程度以及各系统脏器的损害程度，对及时发现病情变化、及时诊断和抢救处理极为重要。危重患者病情监测的内容较多，最基本的是中枢神经系统、循环系统、呼吸系统和肾功能的监测等。
1. 中枢神经系统监测
包括意识水平监测、电生理监测如脑电图、影像学监测如CT与MRI、颅内压测定和脑死亡的判定等。其中最重要的是意识水平监测，可采用GCS计分。颅内压的测定可了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。
2. 循环系统监测
包括心率、心律、无刨和有创动脉血压、心电功能和血流动力功能监测如中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心脏指数等。 3. 呼吸系统监测
呼吸运动、频率、节律、呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、肺胸顺应性监测;痰液的性质、量、痰培养的结果;血气分析;胸片等。其中血气分析是较重要的监测手段之一，护士应了解其各项指标的正常值及其意义。
4. 肾功能监测
肾脏是调节体液的重要器官，它负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时它也是最易受损的器官之一，因而对其功能的监测有重要意义。包括尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定等。
5. 体温监测
是一项简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定，当代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高，而极重度或临终患者体温反而下降。
二、保持呼吸道通畅
清醒患者应鼓励患者定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出;昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使患者头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。
三、加强临床基础护理
1. 保持患者良好的个人卫生
按要求为患者进行晨晚间护理，必要时行床上擦浴，及时更换污浊的床单位及病号服。保持口腔卫生，根据需要进行口腔护理，增进食欲。对不能经口腔进食者.更应做好口腔护理，防止并发症的发生。对眼睑不能闭合的患者应注意眼睛护理，涂敷眼药膏或用盐水纱布覆盖患者双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡、结膜炎。排便后清洁会阴部，定时会阴冲洗以保持会阴部清洁。
2. 皮肤护理
由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，做到“六勤一注意”，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。通过规律翻身变换体位，保持床单位清洁，使用缓解局部压力的装置来避免患者发生压疮。
3. 维持排泄功能
排便护理，协助患者大小便，必要时给予人工通便;留置尿管者应执行留置导尿护理常规。
4. 保持肢体功能
经常为患者翻身.做四肢的主动或被动运动。患者病情平稳时，应尽早协助其进行被动肢体运动，每天2或3次，轮流将患者的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时可给予矫形装置。
5. 做好呼吸咳嗽训练，防止坠积性肺炎
通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等，来预防呼吸道分泌物淤积、肺炎、肺不张等。
6. 注意患者安全
使用床档或其他保护用具约束患者，防止坠床或自行拔管等;对谵妄、躁动和意识障碍的患者，要注意安全，合理使用保护具，防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的患者，可用牙垫、开口器，防止舌咬伤，同时室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患者的医疗安全。
7. 保持导管通畅
危重患者身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。
四、危重患者的心理护理
在对危重患者进行抢救的过程中，由于各种因素的影响，会导致患者产生极大的心理压力。这些因素包括：①病情危重而产生对死亡的恐惧;②突然在短时间内丧失对周围环境和个人身体功能的控制，完全依赖于他人;③不断地进行身体检查，甚至触及身体隐私部分;④突然置身于一个完全陌生的环境;⑤治疗仪器所产生的声音、影像、灯光等对患者的刺激;⑥因气管插管和呼吸机治疗而引起的沟通障碍等等。患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应，因而，心理护理是护理人员的重要职责之一。护士应做到： 1. 表现出对患者的照顾关心、同情、尊敬和接受。态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心。
2. 在任何操作前向患者做简单、清晰的解释。语言应精练、贴切、易于理解;举止应沉着、稳重;操作应娴熟认真、一丝不苟，给患者充分的信赖感和安全感。
3. 对进行呼吸机治疗的患者，应向其解释呼吸机的使用意义，并向患者保证机械通气支持是暂时的。
4. 对因人工气道或呼吸机治疗而出现语言沟通障碍者，应与患者建立其他有效的沟通方式，鼓励患者表达他的感受，并让患者了解自己的病情和治疗情况，保证与患者的有效沟通。
5. 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择。
6. 尽可能多地采取“治疗性触摸”。这种触摸可以引起患者注意，传递关心、支持或接受的信息给患者，可以帮助患者指明疼痛部位确认他们身体一部分的完整性和感觉的存在。
7. 鼓励家属及亲友探视患者，与患者沟通，向患者传递爱、关心与支持。减少环境因素刺激，病室光线宜柔和，夜问减低灯光亮度，使患者有昼夜差别感，防止睡眠剥夺。病室内应安静，尽量降低各种机器发出的噪音，工作人员应做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。在病室内适当位置悬挂时钟，令患者有时问概念;在操作检查治疗时使用床帘，注意保护患者隐私。
发热的护理常规
【护理诊断/问题】
1. 体温过高 2. 体液不足的危险 3. 有皮肤完整性受损的危险 4. 焦虑 【护理措施】
1. 饮食护理 给予清淡易消化的高热量、高蛋白流质或半流质饮食，鼓励患者多饮水。
2. 活动与休息 卧床休息，限制活动量;保持室内空气新鲜，维持室温在18-22℃，温度在50%-70%。 3. 药物治疗及护理
1) 药物降温 遵医嘱给予抗生素、退热剂、静脉补液。
2) 物理降温 在头部及大血管经过的浅表部位敷冰袋、降温贴;温水或酒精擦浴，冰水灌肠等。
3) 注意药物的副作用 对年老体弱及患心血管疾病的者应防止虚脱或休克现象。
4) 实施降温措施30分钟后测量体温，并做好记录和交班。 4. 观察要点
1) 定时测体温 每4小时测量一次，待体温恢复正常。
2) 观察生命体征及伴随症状 如是否寒战、淋巴结肿大、出血、单纯疱疹、关节肿痛及意识障碍伴随症状。 3) 观察饮水量及饮食摄取量、尿量变化 5. 心理护理 1) 体温上升期 患者会产生紧张、不安、害怕等心理反应，应加强巡视，给予精神安慰，尽量满足患者的需求。
2) 高热持续期 尽量解除高热带来的身心不适，满足患者合理的要求。 6. 其他
1) 口腔护理 鼓励多漱口，保持口腔清洁，对不能进食或昏迷的患者行口腔护理，口唇干燥时给予涂护唇膏。
2) 皮肤护理 保持皮肤清洁、干燥、协助其翻身，防止压疮等并发症。 7. 健康教育
1) 告知患者和家属保证充足营养及足量饮水的意义。 2) 指导患者及家属识别体温异常的早期表现。
休克的护理常规
一、 观察要点
1. 意识与瞳孔 2. 肢体温度和色泽 3. 血压 4. 尿量 5. 心率、脉搏 6. 呼吸 7. 全身状况
二、 护理措施
1. 维持有效的通气功能 1) 保持呼吸道通畅
2) 及时供氧，提高动脉氧分压，改善组织缺氧。 3) 呼吸困难者，尽早使用机械通气。
4) 动态自主监测自主呼吸，辅助通气，血氧饱和度变化。 2. 维持有效循环
1) 快速补液 开放静脉通路(1-2条)，并保持通畅，一条扩容，一条输抢救用药。
2) 血流动力学监测 根据病情动态监测CVP、co等。 3) 体位 平卧或仰卧中凹位，更换体位后密切观察病情。 4) 正确记录出入量，记每小时尿量。 3. 应用血管活性药物的护理
1) 在补充血容量前提下，适当应用血管活性药。
2) 由微量泵持续匀速泵入，优先选择中心静脉，防止渗漏。 3) 使用期间严密观察血压变化，根据血压调节药量。 4. 预防潜在性损伤 感染，压疮，坠床，意外拔管。
5. 心理护理 稳定病人情绪、减轻病人痛苦，安抚家属。
昏迷病人护理常规
【护理诊断/问题】
1. 清理呼吸道无效 2. 有误吸的危险 3. 有感染的危险 4. 皮肤完整性受损的危险 5. 营养失调 6. 排便失禁 【护理措施】
1. 饮食护理 予鼻饲高热量、高蛋白、易消化流食;4-6次/日200-300ml/次。 2. 休息与活动
1) 头偏向一侧，取下活动性假牙，以防误吸，确保呼吸道通畅。 2) 保持肢体功能位置，早期遵医嘱中频/气压治疗，预防肢体血栓形成。 3) 谵妄、烦躁不安者，立起床边护栏，避免坠床;遵医嘱给予镇静剂，适当约束，防止外伤，剪短指甲，防止抓伤。
3. 观察要点
1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2. 2) 皮肤黏膜 有无压疮、感染等。 3) 进食情况 有无呕吐、腹泻或便秘等。
4) 并发症 呼吸道感染，泌尿系感染，压疮，应激性溃疡。 4. 其他
1) 保持床单位清洁、干燥、平整、翻身、拍背q2h,按需吸痰。
2) 眼睑不能闭合者，以凡士林纱布盖于眼上，以免角膜干燥或受伤;张口呼吸者，用湿纱布覆盖。 3) 腕带标识要准确、清楚。 5. 健康教育
1) 保持肢体功能位，加强功能锻炼，预防肌肉萎缩、关节畸形。 2) 定期复查血压、血糖、血脂等，遵医嘱调整用药。
梭形细胞肿瘤
梭形细胞肿瘤主要是以梭形细胞为主，可发生在任何器官或组织，形态学表现可以是癌也可以是瘤。如发生在上皮组织(如梭形细胞癌、梭形细胞鳞癌),也可以发生在间叶组织(如梭形细胞肉瘤,梭形细胞间质肉瘤),形态表现复杂,多类似肉瘤,或伴有形似肉瘤的间质成份,免疫表型既可表现为癌,也可表现为肉瘤,或表现为癌肉瘤结构等的一类肿瘤。该病变较难直接检查，需多方面的检测如免疫组织化学标记等。
分类
上皮性梭形细胞肿瘤：梭形细胞癌有时由非上皮性标记物表达，较易误诊为肉瘤 间叶性梭形细胞肿瘤：间叶组织的梭形细胞肿瘤有时由细胞角蛋白表达,需与上皮来源的癌进行鉴别
梭形细胞癌肉瘤：有时单靠细胞角蛋白表达易误诊为癌。需结合临床,病变部位,组织形态学特征,综合分析才能明确诊断
恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫内膜间质肉瘤：由梭形细胞构成的恶性中胚叶混合瘤(癌肉瘤)与子宫肉膜间质肉瘤,免疫组化角蛋白与波形蛋白都可表达,应注意鉴别
胃肠道或胃肠道外间质肿瘤：胃肠道或胃肠道外间质肿瘤,瘤细胞形态主要为梭形细胞,上皮样细胞或混合细胞形式出现。胃肠梭形细胞肿瘤易被误诊为GIST(胃肠间质瘤)
下肢深静脉血栓
所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT(deep venous thrombosis)，是指静脉管腔内由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢(左下肢多见)出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。
在临床上，只有10%～17%的DVT患者有明显的症状。包括下肢肿胀，局部深处触痛和足背屈性疼痛。DVT发展最严重的临床特征和体征即是肺栓塞，死亡率高达9%～50%，绝大多数死亡病例是在几分钟到几小时内。有症状和体征的DVT患者多见于术后、外伤、晚期癌症、昏迷和长期卧床的病人。
早期诊断的重要性
首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。
虽然早期的深静脉血栓形成无明显症状，但是还是可以通过仔细的体检发现，比如挤压小腿肚子时深部出现疼痛往往提示小腿静脉血栓形成(医学上称为Homan征)。这是因为静脉血栓形成时周围组织无菌性炎症的缘故，一旦有怀疑深静脉血栓，必须尽早检测血液D-2聚体，B超探测深静脉以明确诊断。这样，大部分的深静脉血栓病例就可以得到早期诊断。
深静脉血栓的治疗
抗凝治疗作为下肢深静脉血栓的首选方案
(1) 低分子肝素皮下注射先于华法令口服。华法令起效比较慢，用药早期可以诱导血栓形成。因此，一定要使用低分子肝素作为启动抗凝方案。
(2) 使用肝素后要检查血小板，预防肝素诱导的血小板减少症。
深静脉血栓的护理
1. 急性期嘱患者卧床休息，并抬高患肢15 °～30 °，以利于下肢静脉回流，减轻水肿。
2. 尽可能采用患肢远端浅静脉给药，使药物直接达到血栓部位，增加局部的药物浓度(一般患肢只作为溶栓药物给药途径，不作其他药物输入)。
3. 严禁按摩、推拿患肢，保持大便通畅，避免用力大便，以免造成腹压突然增高致血栓脱落。
4. 避免碰撞患肢，翻身时动作不宜过大。
5. 给予高维生素、高蛋白、低脂饮食，忌食油腻，以免增加血液黏度，加重病情。 6. 每班测量患肢周径，密切观察患肢周径及皮肤颜色、温度变化。 7. 预防并发症：加强口腔皮肤护理，多漱口、多饮水，大便干结者可用开塞露通便，定时翻身，更换体位，防止褥疮发生。
8. 下肢深静脉血栓最严重并发症为肺栓塞，致死率达70%，应密切观察患者有无胸闷、胸痛及呼吸困难、窒息感、咳嗽、咯血，一旦出现上述情况，应立即通知医生。
低蛋白血症
血浆总蛋白质，特别是血浆白蛋白的减少。低蛋白血症不是一个独立的疾病，而是各种原因所致氮负平衡的结果。主要表现营养不良。血液中的蛋白质主要是血浆蛋白质及红细胞所含的血红蛋白。血浆蛋白质包括血浆白蛋白、各种球蛋白、纤维蛋白原及少量结合蛋白如糖蛋白、脂蛋白等,总量为6.5～7.8g%。若血浆总蛋白质低于6.0g%，则可诊断为低蛋白血症。
病因
1. 蛋白摄入不足或吸收不良。各种原因引起的食欲不振及厌食，如严重的心、肺、肝、肾脏疾患，胃肠道淤血,脑部病变;消化道梗阻,摄食困难如食道癌、胃癌;慢性胰腺炎、胆道疾患、胃肠吻合术所致的吸收不良综合征。
2. 蛋白质合成障碍。各种原因的肝损害使肝脏蛋白合成能力减低，血浆蛋白质合成减少。 3. 长期大量蛋白质丢失。消化道溃疡、痔疮、钩虫病、月经过多、大面积创伤渗液等均可导致大量血浆蛋白质丢失。反复腹腔穿刺放液、终末期肾病腹膜透析治疗时可经腹膜丢失蛋白质。肾病综合征、狼疮性肾炎、恶性高血压、糖尿病肾病等可有大量蛋白尿，蛋白质从尿中丢失。消化道恶性肿瘤及巨肥厚性胃炎、蛋白漏出性胃肠病、溃疡性结肠炎、局限性肠炎等也可由消化道丢失大量蛋白质。
4. 蛋白质分解加速。长期发热、恶性肿瘤、皮质醇增多症、甲状腺功能亢进等，使蛋白质分解超过合成，而导致低蛋白血症。
治疗
首先应治疗引起蛋白质摄入不足、丢失过多、分解亢进的原发疾病。若原发疾病无禁忌，可给予高蛋白质、高热量的饮食，使每日摄入蛋白质达60～80g,保证充足热量供应(2500千卡/日以上),并酌情使用促进蛋白质合成的药物。消化功能差者，可予流食或半流食，同时补充足够的维生素。病情严重者，可输入血浆或白蛋白。
主要护理诊断
慢性疼痛
与疾病有关
营养失调
与摄入不足，疾病消耗有关
有感染的危险
与长期留置导尿管 机体抵抗力下降有关 腹泻
与疾病有关
有皮肤完整性受损的危险
与长期卧床有关
腹泻有关 睡眠状态紊乱
与疼痛 咳嗽有关 知识缺乏
疾病相关知识的缺乏
护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 严密监测患者生命体征，如有变化，及时通知医生处理。
耐心倾听患者主诉，改善患者不良情绪，缓解焦虑，做好家属宣教工作。 为患者提供安静、舒适的睡眠环境。
给予高蛋白、高维生素、低脂饮食，多饮水，忌油腻。
做好皮肤护理，保持床单位整洁、干燥;保持会阴部清洁。 保持左侧患肢制动，抬高15°~30°。
详细记录24小时出入水量，认真填写危重护理记录单。
气管插管的护理
1.确定气管导管的位置 刚完成气管插管后，护士应立即听诊两侧呼吸音是否相同，观察胸廓运动是否对称，检查是否有气体从导管内溢出，以判断导管是否在气管内。
2.妥善固定气管导管，减少导管周围皮肤、粘膜的损伤。气管导管的固定方法有两种：一种为用一根小纱带先在导管上打死结，经双侧面颊部绕过枕后，在耳廓上方打死结固定，纱带不能压住耳廓。另一种为用两根胶布缠绕导管再交叉固定在口唇周围，用另一根胶布将牙垫和气管导管固定在一起。
3.调整体位 对患者头部稍后仰，以减轻气管导管对咽部的压迫。
4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道通畅。
5.做好气囊管理
(1)气囊的充气 放气后的气囊应重新充气，其压力不得太大，可采用小漏气技术，使气管所承受的压力最小(气囊压力≤25cmH2O)，充气量应做好记录。
(2)保证气囊充分闭塞气管导管与气管壁之间的间隙，吸气时气体沿气管导管与气管壁之间的间隙泄漏与气囊充气量不足、气囊破裂和气管导管外滑等有关。
6.观察气管导管的畅通情况 通过呼吸机检测气道压力变化、吸痰管进入官腔的阻力等判断气管导管的通畅性。
7.心理护理 气管插管虽是有效的抢救手段，但是其创伤性给患者带来的痛苦和治疗期间生活自理能力下降不容忽视。
二、气管切开的护理
1.妥善固定气管切开套管 气管切开后用系带妥善固定气管套管，防止套管滑脱或移位，其松紧度适当，以系带与皮肤之间能容纳一手指为宜，不宜过松。
2.伤口的护理 保持伤口清洁干燥，尤其是套管和周围皮肤的皱褶处应仔细清洁。
3.气管切开套管的护理 金属套管的内管应取出清洗后煮沸消毒，每日3-4次。
4.加强湿化、吸痰，保持呼吸道畅通。
5.套管气囊的管理。
6.鼓励患者积极表达自己的感受 可采用非语言交流方式，也可在病情稳定的前提下使用气管切开套管扣，鼓励患者进行语言表达。
7.密切观察和预防并发症 伤口出血是气管切开术后24h内最常见的并发症，其他的并发症为气胸、纵膈气肿和皮下气肿等。
9.拔管前后的护理 拔管前应先吸出套管内外的分泌物，拔管后吸出窦道中的分泌物。
三、吸痰的护理
1.选择合适的吸痰管 一般可用一次性吸痰管，也可用改制后的橡胶导尿管。
2.正确判断吸痰时机，采用非定时吸痰技术。
3.吸痰时机的判断应根据每个患者的实际情况出发，灵活掌握。
4.吸痰操作 严格执行无菌操作，吸痰前洗手，戴无菌手套。检查吸痰装置是否完好，吸引负压应不超过-50mmHg，以免负压过大损伤黏膜。痰量过多时，忌长时间吸引，必要时间隔3min以上再次吸引。
5.密切观察吸痰过程中或吸痰后患者的反应，详细记录痰液的性质，并做好交班。
6.做好吸痰装置和吸痰管的消毒工作，每个患者的吸痰装置及用物应专人专用。吸痰用具包括吸引器和痰液瓶等均应定期消毒。
四、机械通气的护理
1.机械通气治疗的准备 备好经过清洁、消毒并功能完好的呼吸机及供氧设备。
2.机械通气效果的监测和评价 监测病情变化，以了解机械通气的效果;观察呼吸机的工作状态并做好记录，比较呼吸机参数与医嘱是否一致。
3.完全有效地使用机械通气系统 保证气源，包括氧气和空气;保证呼吸机各导管通畅、连接紧密、不漏气、不扭曲、不阻塞;检查湿化器中蒸馏水的量及温度，及时给予调整;熟悉呼吸机特点及性能正确分析各种报警的原因及时处理;做好呼吸机的保养工作，防止交叉感染，延长呼吸机的使用寿命;确保面罩、气管插管、气管切开套管与呼吸机管道连接紧密，管道通畅。
4.激发或提供心理社会支持 对机械通气患者，无论其意识清醒与否，均应受到尊重。
5.防止和处理并发症 机械通气常见的并发症为通气过度和通气不足、低血压、气压伤(气胸、纵膈气肿)、感染、消化道并发症、腹部胀气、营养不良和呼吸机依赖。
五、呼吸衰竭
【定义】
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)换气功能障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
【护理评估】
1.病史
2.呼吸频率，呼吸困难程度，发绀程度，呼衰类型。
3.评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。
4.辅助检查胸部X线片、血气分析等
【护理问题】
1.低效型呼吸形态
2.清理呼吸道无效
3.有皮肤完整性受损的危险
4.焦虑、恐惧
【护理措施】
1.严密观察病情变化，发现异常，及时报告医师处理。
2.及时清除痰液，保持呼吸道通畅，根据病情选择并使用呼吸机。
3.给予富有营养、高蛋白、易消化饮食。原则上少量多餐，不能进食者，给予鼻饲以保证足够热卡及水的摄入。
4.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。
5.做好心理护理以取得合作。
【健康指导】
1.向患者及及时讲解疾病有关知识，减轻或消除患者恐惧心理。
2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会语言交流的技巧。
3.遵医嘱用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。
【护理评价】
1.患者呼吸道保持通畅，清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，掌
握非语言交流技巧。
2.患者并发症减少，获取足够水分和营养。
3.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗。
六、急性心力衰竭
【定义】
是指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急聚增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。
【护理评估】
1.病史询问有无引起急性心衰的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。
2.评估脉搏频率、节律变化;呼吸频率、节律、深度;有无气短、呛咳、咯粉红色泡沫样痰、呼吸困难等。
3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。
4.心理反应
5.辅助检查
【护理问题】
1.活动无耐力
2.睡眠紊乱
3.焦虑与恐惧情绪
4.有皮肤完整性受损的可能
5.体液过多
【护理措施】
1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢
轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。
2.高流量吸氧，4-6L/min，湿化瓶内换30%-50%酒精，必要时可用面罩或气管插管加压给氧。
3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。
4.严密观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时记录病情变化。
5.给予患者心理支持，减轻焦虑情绪。
6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。
7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节输液速度，以防发生急性肺水肿。
8.应用强心剂(如洋地黄)时，注意有无恶心、呕吐、厌食、头痛、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药，尽量避免从中心静脉给药，观察药效及副作用。
9.保持床铺清洁、平整，注意保暖。
10.饮食宜清淡、低盐，易消化，少食多餐，保持大便通畅。
【健康指导】
1.避免各种诱发因素，如发热、疼痛、焦虑、紧张、饮食不当等，饮食宜低盐、清淡易消化。
2.控制输液滴速。
3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施。
4.坚持服药，有不良反应及时就诊。
【护理评价】
1.患者情绪稳定，皮肤保持完整，无护理并发症
2.患者和家属了解常用药物的剂量、不良反应;了解急救、自救的措施;睡眠、饮食符合要求。
如何做好危重患者的基础护理
黄凤
一、 基础护理概念
基础护理示是以患者为中心，针对复杂的致病因素和疾病本身的特异性导致的病人在生理功能、机体代谢、形体和心理状态等方面的异常变化，采取相应的科学护理对策，帮助或指导患者解除由于这些变化而带来的痛苦和不适，使之处于协调、适应的最佳身心状态，促进患者的康复。对于危重患者的基础护理示临床工作的一大重点和难点，如何做好危重患者的基础护理是护理工作中较为重要的部分。
二、 危重患者的基础护理包括内容。
1. 负责病房环境、家属陪伴的管理，给患者建立好的医疗环境，预防感染 2. 维持患者的身体清洁，保持床单位整洁，给予患者合理的卧位 3. 了解患者的病情情况，观察病情变化的信息和治疗效果。
4. 保证患者各种管道的固定并观察通畅情况，标示清楚，符合要求。 5. 合理安排患者的饮食，对不能进食患者进行饮食护理。 6. 协助执行治疗方案，配合医疗诊治工作。
7. 对患者或家属进行心理疏导，使其很好的配合治疗护理工作。
8. 指导患者或家属进行功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。
三、 危重患者基础护理实施
1、 病房环境方面：要保持病室的清洁、美观、安静、舒适、方便、有序的治疗环境。行相关健康宣教。
2、 床旁单元方面：保持床单元清洁整齐，床下无杂物，无血迹及污渍。各种管道的整齐固定，不要散落予床单元上。床头柜物品摆放纸和杯子等物品。
3、 患者个人卫生方面：对于患者个人卫生方面应该做到“三短六洁” 三短：头发短、指甲短、胡须短。
六洁：头发、口腔、手、足、皮肤、会阴。
4、 患者的体位方面：患者体位应该与病情相符，按时翻身，满足患者的舒适及安全要求。我科患者无禁忌症患者宜抬高床头15-30度，利于静脉回流，减少脑水肿。
5、 患者饮食方面：能经口进食者根据患者的情况给予相应的饮食指导，对于不能进食者予以安置胃管，保持胃管固定通畅，予以管喂流质饮食，时间标示清楚。
6、 患者的治疗方面：留置针、尿管、胃管等各种管道应该妥善固定，防止脱落，并标记时间，药物应该现配现用，输入速度应与病情及药物要求相符。口服药用药准确、安全、及时。
7、 护理方面：观察患者的生命体征，意识、瞳孔情况，如有变化随时处理并记录，护理分级符合标准，标示与级别相符。掌握患者病情，每日按照无菌操作原则进行尿管、口腔、气管等护理。
8、患者的心理指导及功能锻炼方面：对患者或其家属进行心理疏导，使其很好的配合治疗护理工作，协助指导患者或家属进行功能锻炼，防止发生并发症，促进功能的恢复。
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