直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤, 发生率仅次于胃癌和食道癌, 好发部位为直肠与乙状结肠交界处或直肠, 发病年龄为45～60岁, 男性多于女性, 绝大多数以手术治疗为主, 因此, 围手术期的护理非常关键。为探讨直肠癌根治术围手术期的护理要点, 该院2005年10月—2012年10月手术治疗直肠癌35例, 经过医护人员的精心治疗和护理, 效果满意, 现报道如下。
该组共35例, 男20例, 女15例, 年龄44～72岁, 平均50岁, 均经肠镜检查及组织学检查确诊为直肠癌, 根据肿瘤距肛门括约肌的位置可采用不同的手术方式, 直肠前切除手术Dixon手术, 适用于直肠癌下缘距肛门5～7 cm以上的肿瘤, 共15例, 经腹经肛门直肠切除吻合术 (Parks手术) 适用于肿瘤下缘距肛门4～7 cm的直肠癌, 共5例, 经腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles) 适用于距肛门5 cm以下直肠恶性肿瘤15例, 将35例患者术后护理随机分为2组, 特护组17例, 对照组18例。其中对照组病例中肺部感染者1例, 切口感染者2例, 无吻合口漏, 经抗感染, 营养, 换药处理后, 均痊愈出院。
大部分直肠癌患者都存在着不同程度的心理障碍, 主要表现为:对手术的恐惧、病情的悲观、术后造瘘口能否适应的焦虑等心理反应。不但给患者带来心理压力, 而且会影响手术与麻醉的医疗活动顺利进行, 从而间接影响治疗效果[1]。所以护士应体贴关心患者, 多与患者交流, 甚至可以请手术效果较好的患者谈亲身体会, 消除患者的紧张情绪, 增强治疗的信心, 能以积极的心态接受手术。
由于肿瘤系慢性消耗性疾病, 患者需加强营养, 应让其食用富含热量, 易消化的蛋白质饮食, 如蛋类、瘦肉、鸡和鱼等, 每日可在下午3时再加一餐, 进食差者予静脉输入, 增强机体的抵抗力。
指导患者术前3 d低渣半流质饮食, 口服甲硝唑、氟哌酸等肠道抗生素, 3次/d, 连用3 d, 因饮食控制及服用肠道杀菌剂, 使维生素K的合成及吸收减少, 需补充维生素K, 术前2 d进流质饮食, 术前1 d禁食 (药物除外) , 予补液, 口服甘露醇250 mL, 术前晚及术晨予1%～2%肥皂水清洁灌肠, 至无粪渣为止。肠道准备被广泛用于外科直肠癌患者的术前护理工作中, 术前清洁肠道可以减轻患者术后腹胀、促进肠蠕动和吻合口愈合, 减少肠道细菌, 其效果直接影响手术的结果, 住院时间和预后[2]。
(1) 呼吸系统:术前2周禁烟, 慢性支气管炎或肺部感染者应先控制感染后再进行手术。 (2) 糖尿病:对血糖﹤8 mmol/L仅以控制饮食, 对血糖﹥8 mmol/L以上者, 需要严格控制饮食, 护士要监督患者每餐进食食物, 再加用胰岛素保证血糖测在8 mmol/L以下手术。 (3) 高血压:入院后按入院前有效用药方法控制血压, 每天早晚静卧30 min后监测血压1次, 使血压保持在140/90 mmHg以下, 术晨舌下含服降压药, 禁止喝水, 术后尽早恢复用药。
(1) 生命体征的观察:全身麻醉未清醒时, 去枕平卧, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 硬膜外麻醉平卧6 h。术后6 h患者若无头晕, 呕吐症状, 可改半坐卧位, 以利腹腔引流。
术后3 d内禁食, 术后3～7 d进食流质饮食, 如米汤, 菜汤, 鱼汤, 术后7 d可进半流质, 如面条, 豆腐脑, 稀饭, 术后10 d可进软食, 如软米饭, 2周可进食普食, 应以高热量, 高蛋白, 低渣饮食, 禁止辛辣刺激食物及胭制熏烤食物。
妥善固定各管道, 保持引流通畅, 记录引流液的量和性状, 防止引流袋高于引流管, 导致引流液倒流引起感染。 (1) 胃管:一般引流2～3 d, 有肛门排气后拔出, 引流不畅时可用30 mL注射器注射温生理盐水冲洗。 (2) 尿管:一般放置1～2周, 每天做尿道口护理, 嘱患者多饮水。尿管待患者有尿意时开放, 以锻炼膀胱收缩功能。
直肠癌手术一般属于Ⅱ类切口, 术后发生切口感染的机会较大, 术后应该保持切口敷料的固定干燥, 发现敷料有渗血渗液时应及时更换[3]。对腹部有人工肛门的患者, 教会患者或家属正确的护理方法, 排便后要及时清理干净并用温盐水棉球擦净造瘘口周围残留的粪便, 特护组则在造瘘口周围涂氧化锌保护局部皮肤.并及时更换人工肛袋, 以防治肠液流出刺激造瘘口周围的皮肤及污染附近的切口。对照组病例发生2例切口感染, 发生率11.76%。
术后48～72 h必须严密观察造口部位血供情况, 正常肠粘膜红润, 富有光泽, 触碰后可见有出血点, 若湿暗紫色或黑色并有恶臭分泌物, 则说明血供障碍, 要尽早处理[4]。清洁造口周围皮肤对照组使用肥皂液清洗, 常规消毒, 特护组使用温水由造口内周向外彻底擦洗干净, 常规消毒。选择造口袋裁剪粘贴底盘时注意剪空应比造口大1～1.5 cm, 不能太大或太小, 否则易造成粘膜出血或皮肤浸渍刺激。造口袋如在使用中经常充气鼓起, 说明肠内气体过多或排气不畅, 可在造口袋内侧上方用针扎几个小孔, 补添活性炭过滤片即可。
(1) 防止出血:术后密切观察血压, 脉搏, 呼吸, 每15～30 min 1次, 至病情稳定为止;观察切口敷料有无渗血, 观察引流管引流情况, 术后若2 h引流量超过200 mL立即通知医生处理。 (2) 预防肠梗阻:保持胃肠减压通畅, 抽出胃内液及气体减少腹胀。术后12 h协助病人床上翻身活动, 促进肠管蠕动; (3) 术后疼痛的护理:一是术后24 h内, 护士多关心患者, 用分散注意力方法减轻患者疼痛, 二是术后 (2～3) d:病人因咳痰, 振动而引起切口疼痛, 这时护士协助病人翻身, 拍背, 教会病人按住切口咳嗽, 对痰粘稠不易咳出者应给予雾化吸入。
采用了正确合理的护理方式, 严格按照直肠癌术后护理的要点进行操作, 35例病人在Dixon手术、Parks手术以及Miles手术后均取得了较高的愈合效果, 只有极少部分的病人因为身体原因以及一些不可控因素造成了并发症, 35例病例中术者的基本情况统计, 见表1。
q术后患者采用的护理方式以及护理级别对于手术后的恢复情况也具有较大的影响。在本次统计中采用了8个病例作为特护组, 对照组为普通护理, 以直肠癌Miles根治术术后恢复情况做了详细的统计分析为例, 见表2。
注:χ2检验:P<0.01。
从表1中可以发现采用经腹会阴联合直肠癌根治术 (Miles) 的直肠恶性肿瘤15例的治愈率为80%, 并发症的发生率较高。距肛门5 cm以下直肠恶性肿瘤的术后愈合率要低。
从表2中可以观察到特护组的治愈率100%, 无并发症的发生, 特别是人工肛门和造瘘口周围的皮肤涂抹氧化锌及造口袋的处理是值得同仁们推广使用的。
通过对35例直肠癌患者术前进行心理护理, 营养支持及肠道准备, 术后密切观察病情, 加强呼吸道管理, 切口及造瘘周围皮肤涂抹氧化锌、造口袋的改装等特殊护理, 有效地减少并预防并发症的发生, 提高了手术治疗的成功率, 使患者在生理上减少了病痛的折磨, 心理上能正确的对待疾病, 增强了患者战胜疾病的信心。
摘要：目的 探讨直肠癌根治术围手术期的护理要点。方法 通过对35例直肠癌患者术前进行心理护理, 营养支持及肠道准备, 术后密切观察病情, 加强呼吸道管理, 切口及造瘘护理。结果 35例患者对照组中肺部感染1例, 切口感染2例, 无吻合口瘘, 经抗感染及营养支持处理后, 均痊愈出院。结论 加强围手术期的护理, 降低手术并发症的发生, 是手术成功的重要保证。
关键词：直肠癌根治术,围手术期,护理
[1] 屈清荣.腹腔镜下行改良Bacon’s直肠癌根治术10例[J].中国实用护理杂志, 2005, 12 (21) :23-24.
[2] 陈冰洁.直肠癌病人手术前肠道准备的护理探讨[J].齐齐哈尔医学院学报, 2009, 30 (17) :2216-2217.
[3] 毕积德.现代普通外科学[M].北京:人民军区出版社, 1999:390-391.
[4] 李桃兰, 陈党柱.直肠癌病人术后肠造口的护理[J].全科护理, 2010, 8 (9) :806-807.
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