儿科护理记录单怎么写

第1篇：儿科护理记录单怎么写

儿科护理记录单

儿科护理记录单填写说明

1、体温、心率、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T、HR、R、BP、SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7HR80R18BP120/78SpO298。

2、意识：填写为清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患儿使用镇静剂无法判断意识状态，可写“镇静状态”。

3、瞳孔：根据瞳孔大小据实填写。对光反射填写：存在、消失，如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况。

4、呼吸支持及氧疗：记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数;呼吸模式为SIMV、NPPV、CPAP、BiPAP等;FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度;气管插管深度是指气管导管平门齿或鼻孔

口的刻度为准，无门齿的患儿以口唇为准;CPAP填写氧浓度，鼻导管填写氧流量。

5、静脉置管：填写PICC、CVC、留置针等置管类型，并注明静脉置管的部位。在观察栏内记录穿刺、通畅、堵管、维护、拔针，异常情况在其他栏内如实描述，如异常表现、外渗面积及护理措施等。

6、入量：记录静脉输液、静脉注射、胃肠营养、进食、饮水等入量。

7、出量：记录尿量、大便、呕吐、咯血、痰液、胸/腹腔抽出液等。

8、出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于7时总结1次，并将总量记录在体温单上前一天的相应的栏目中。

9、卧位：根据患儿的实际卧位填写，如平、左侧、右侧等。

10、空格栏：填写因病情需要持续观察的管道或专科病情观察的内容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。

11、其他栏：未列出的观察项目，特殊病情变化及处理措施等均可记录在其他栏内。

12、因抢救急危患儿未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟，补记内容完毕后，另起一行在“其他”栏内注明补记时间后签全名。

第2篇：新生儿科住院首次护理记录单

海口市琼山人民医院新生儿科住院首次护理记录单

科别床号住院病历号

姓名 性别□1男2女出生日龄天 年月日

入院途径□ 1门(急)诊2产科转入3其他

门(急)诊断：

体温℃次/分呼吸 /分体重皮肤情况 □ 1正常2异常()

口腔情况 □ 1正常2异常()

脐部情况 □ 1正常2异常()

大便 □ 1正常2异常()

小便 □ 1正常2异常()

喂养方式 □ 1母乳2人工喂养3混合喂养4其他

专科情况

告知内容

其他

病情叙述者姓名

年月日

第3篇：儿科护理评估单

歙县人民医院儿科入院护理评估记录单

姓名_________性别____年龄____科别(病区)_____床号_____住院号_______ 家庭社会情况：文化程度_________联系人________电话___________________

入院时间：______年___月___日_______时入院方式：步行、轮椅、抱入、其它______ 入院诊断：________________________________________________________ 神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常、沟通障碍、发育未成熟、失语

口腔粘膜：完整、鹅口疮、破损、其它____________

皮肤：完整、黄染、皮疹_________________不完整_________________________ 排泄情况：小便：正常、失禁、尿频、血尿、蛋白尿、尿潴留、其它__________

大便：正常、失禁、腹泻、便秘、血便、其它___________

情绪状态：稳定、焦虑、紧张、恐惧、其它_________

自理能力：完全自理、部分依赖、完全依赖睡眠：正常、多梦、易醒、盗汗 饮食：母乳喂养、人工喂养、混合喂养、普食、其它_________

既往史：______________________________________________________

过敏史：无、有：药物___________________食物________其它_________________ 专科情况：_______________________________________________ __________________________________________________________________________护理措施：_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

护士签名：______________

第4篇：输血护理记录单

患者

性别

科

床

住院号

血型

型、Rh 性;因需输血,遵医嘱给予输

。 1. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

; 2. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

;

3. 供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

。

交叉配血结果(有/无)凝集(有/无)溶血;血液外观(有/无)异常;储血装置(完好/破损);血液(在/超出)有效期内。输血前经

和

共同核对无误。于

月

日( )时

分开始给受血者输注

，于

点

分输血完毕，输注后(有/无)不良反应。

(执行人

)

输血交接班

交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。 (供血者

、血型

型、Rh 性、血袋号为

)

(交班人

)

接班：于

时

分接班，患者输血情况已明确，同意交接。

(接班人

)

第5篇：输血护理记录单

安岳妇女儿童医院

输血护理记录单

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应(无) (有)：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第()页 患者血型：滴速：签字：

第6篇：入院护理评估记录单

固镇县人民医院

入院护理评估记录单

姓名性别年龄科别(病区)床号住院号

一、一般资料

家庭社会情况：文化程度联系人及电话入院日期年月日时

入院方式：步行轮椅平车抱入其他入院诊断

二、护理评估

神志：清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、痴呆

语言能力：正常沟通障碍失语

视力：正常异常：

听力：正常异常：

口腔黏膜：完整破损其他义齿：无有

皮肤：完整不完整(见压疮风险评估单)

排泄情况：小便：正常 失禁 尿频 血尿 蛋白尿 尿潴留 保留尿管 人工瘘管其他

大便：正常失禁腹泻便秘便血肠造瘘其他情绪状态：稳定焦虑紧张恐惧其他自理能力：完全自理部分依赖完全依赖 (见跌倒坠床风险评估单)

生活习惯：吸烟：否是饮酒：否是饮食习惯：咸、甜、辛辣、油腻、清淡、其他

睡眠：正常、多梦、易醒，每日睡眠小时;药物辅助睡眠：无、有

既 往 史：高血压心脏病糖尿病脑血管病手术史精神病其他过 敏 史：无有：药物食物其他

三、入院宣教：

宣教：自我介绍床位医生责任护士病区环境病房制度探视规定及时间

膳食安排心理疏导

护士签名：