肾内科医生述职报告

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第1篇：肾内科医生述职报告

肾内科简介

肾内科介绍：

肾内科住院部位于住院部2楼，附设血液净化中心，透析病床7张，肾内专科门诊。

目前有：副主任医师2名，住院医师2人。专科血液透析护士5名。

肾脏内科诊治的疾病包括原发性肾小球疾病、各种继发性肾小球疾病、肾血管疾病、肾小管间质疾病、急性肾衰竭、慢性肾衰竭等。坚持以循证医学为基础的治疗方案，对病人进行全面治疗及监测、随访。多次与儿科，产科配合共同抢救、治疗危重病人，赢得社会好评。

对血液透析患者实施全方位、科学的管理，从透析的充分性、贫血的纠正、血压的控制、营养的改善、酸中毒及钙磷代谢紊乱、骨病的控制等方面进行深入细致的管理，实施了个体化的治疗处方，坚持透析质量的不断改进和病人生活质量的不断提高。2011年开展腹膜透析治疗项目，填补医院空白，我们严格规范腹膜透析技术，完善的家庭随访制度。

2009年开始开展了肾组织活检、肾囊肿穿刺硬化治疗，每年开展20余例肾穿刺活检术。2011年开始开展中心静脉插管、动静脉内瘘、长期留置管留置等操作技术。2012年动静脉内瘘成形术填补医院新技术新项目空白，目前开展近30例。2013年因长期留置管技术获医院新技术新项目二等奖。2013年与中医康复科联合开展中药离子导入新技术新项目。2013年联合微创外科，对尿毒症继发性甲状旁腺功能亢进症的患者，行腹腔镜下甲状旁腺切除术+部分前臂移植术，达到国内

领先水平，极大地提高了尿毒症的生活质量。

血液透析中心目前有专科血液透析护士4名。其中3名均到南方医科大学，广东省人民医院血液净化中心进修学习。现有进口血液透析机7台及1套二级反渗水处理系统、透析器复用系统等。常规开展了血液透析、血液灌流、血浆置换等。治疗范围从急、慢性肾衰竭的替代治疗扩展到免疫系统疾病(系统性红斑狼疮)、代谢性疾病(高胆固醇血症、高甘油三酯血症)、药物成瘾性疾病(戒毒)、重症肝脏疾患，尤其在药物中毒、顽固心衰、多脏器功能衰竭等抢救领域有其不可替代的重要地位。目前每月血液透析300例次左右。

近年来，肾脏内科先后有中山市科技局立项2个，其中一项课题已经结题。肾内科在省级以上刊物发表相关论文

5 篇。 2011年12月血液净化中心获得中山市青年文明号称号。2012年肾内科负责人梅俪凡获得中山市博爱医院第一届雏鹰之星称号。2013年梅俪凡获得中山市卫生系统优秀共产党员称号。

2011年与儿科一起，联合中山市电视台，中山日报在中山市发动救助尿毒症儿童小梅珍活动，成功募捐到16余万元，体现中山人民的博爱精神。

2011年与中山市慈善总会签署协议，联合开展救助贫困尿毒症患者血液透析治疗项目，从2012年1月1日起对贫困尿毒症患者减免一定的血液透析费用。

2011年成立肾友会，每季度召开肾病之友，给病人宣传肾脏病相关知识，同时为病人提供相互交流沟通的平台。2012年在医院网站开

通病人热线，2013年开通中山市博爱医院血液净化中心微博，多渠道方便病人就医。

2012年2月邀请南方医科大学中西医结合医院肾内科唐斌教授来我院举办《慢性肾功能衰竭替代治疗》讲座， 2013年9月邀请南方医科大学第三附属医院肾内科邹和群教授来我院举办中山市继续教育项目(《血液净化新进展》讲座)，增加中山市医务人员学习机会和提高博爱医院肾内科知名度。

第2篇：肾内科技能

肾内科技能考试

一、肾穿刺的适应症及围术期管理

二、肾脏触诊

三、透析管路的围术期管理

四、颈内静脉穿刺方法

第3篇：肾内科见习心得

当我进这个科室见习的第一天起，我就决定要虚心好学，肾内科是一个重要的科室，面对的病人要么病情复杂，要么治疗周期长，肾内科主要以肾功能衰竭病人多见，需要透析来维持生命。

在肾内科，每日任务：查房-抄医嘱-写病程-收新病人时写大病历-造瘘术助手--值夜班时帮代缴老师观察病人病情。感受较深的是，急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。查房其实也特别重要，在查房过成中我们应注意：⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液) ⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。⒌肾穿三天内，应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。

在科室的见习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，医学教.育网搜集整理能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，对各科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评，其中不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解。

其实学到的很多，不止这些，我不仅学到了很多临床经验，也学到怎样和人相处，我相信我在下一个科室会更加虚心学到更多的知识。加油!

侯文艳

第4篇：肾内科诊疗常规

肾内科环境介绍

1、医生办公室：化验单、常用医疗文件单、院内感染、疫情登记本位置，黑板的作用(值班安排、科室活动通知、肾穿的安排)胸片的存放、值班室钥匙。

2、更衣室和更衣时间

3、值班室、洗手间

4、护士工作室：试管、玻片、口罩的位置，胸水、腹水标本的存放;血压登记本、体温登记本、临时输液和临时医嘱的护士白板提醒(写清楚时间、医嘱)、化验单、门诊病历、出院病历的存放

5、护士治疗室、穿刺包、医疗污染物的存放、借物的手续

6、操作室

7、主治办公室、主任办公室

肾内科一周工作日志

周二：小讲课+临床病理讨论

周

二、四下午：肾穿

周五上午(8AM)：大交班(床号、姓名、性别、年龄、入院诊断、目前治疗、治疗效果、每个病人汇报时间2-3min)

周五上午(11AM)疑难病例讨论(提前准备写在白板上，提前看病人、查资料、要求每个医生准备发言) 周五下午：教学查房

临床医技部门

临床医疗客户四主任职责

1、在院长领导下，负责本科室的医疗、教学、科研、预防、护理以及行政工作。

2、制定本科室工作计划，组织实施，经常督促检查，及时发现和解决实施中出现的各种问题。

3、领导全科人员，对病人进行正确的医疗活动，树立良好的医德医风，努力提高医疗护理质量，每月组织医疗质量分析，对所属医师的医疗工作质量进行检查，评分登记，每半月~1月讨论一次本科室发生的医疗质量问题。

4、按时查房，对危重、疑难病人随时巡视，病及时组织科内医生共同检诊和抢救(详见查房制度)

5、组织全科人员学习，运用国内外医学先进经验、开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结和交流经验。

6、领导全科人员的业务训练和技术考核妥善安排和你定研究生、医学生的教学、实习和青年医师、进修医师的培训计划工作，并担任部分教学任务。

7、组织科研实施、审查科内人员论文投稿。

8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊和参加其他医疗工作。

9、督促本科室人员执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。若科室内发生医疗问题应及时向主管部门和主管院长报告写出调查报告，提出处理意见。

10、参加门诊、会诊、出诊及组织各种类型病历讨论。

11、对科内各级人员提出升、降、奖、惩聘任意见。

12、坚持请示汇报，认真传达下传，沟通信息，对科内各项工作情况按期总结汇报。

13、科主任认真填写科主任志，外出一天应向院长报告，并派一名副主任负责科内职务，同时向医务科备案。

14、副主任协助主任负责想要的工作。

临床主任医师职责

1、在科主任领导下，指导本科原理啊教学科研技术培养与理论提高工作。

2、按规定按时参加门诊以及指导急、、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。

3、指导和检查本科的副主任医师、主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划的开展基本功训练。

4、指导及完成学校交给的各项教学工作。

5、定期参加门诊、指导急诊室抢救工作。

6、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊疗水平。

7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度，端正服务态度，提高医疗质量。

8、指导全科结合临床开展高水平的医疗科学研究，掌握本学科的发张动态，定期开展和主持学术活动。

9、指导硕士、博士研究生的工作。

临床副主任医师职责

1、在科主任的领导下，协助主任医师指导本科医疗、教学、科研技术人员培养和理论提高工作。

2、按规定按时参加查房、门诊及指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会议。

3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作。

4、指导及完成学校交给的各项教学工作，积极参加各项教学活动。

5、运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高诊疗水平。

6、参加并指导全科结合临床开展科学研究工作。

7、定期参加门诊和指导急诊科工作。

临床主治医师职责

1、在科主任的领导和主任、副主任医师的指导下，负责本科一定范围内的医疗、教学、科研、预防工作。

2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗以及特殊诊疗操作。

3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4、参加值班。门诊，会诊、出诊及医疗咨询工作。

5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文书，组织疑难、危重病人的诊疗和抢救，决定病员出院，审签出(转)院病历。督促下级医师争取获得死亡病人的尸解。

6、认真医疗护理质量执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查本病房的严厉差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7、组织本组医师学习与运用国内外陷阱医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

临床总住院医师职责

1、协助科主任和医疗秘书搞好本专科的各项管理工作。

2、以本科室医疗工作为主，协助病房工作的上级医师制定的医疗计划，检查修改住院医师、进修、实习医师的诊断、治疗方案，及各项记录，指导各种特殊医疗操作，了解住院医师(包括进修医师)的技术情况，定期向科主任及有关上级医师汇报。

3、随时掌握病人的病情变化，积极协助主治医师并参加和组织危重病人及会诊和抢救，带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。当主治医师不在病房时，代理主治医师行使职权。

4、协助病房负责医师和护士长管理病房工作。

5、协助医疗秘书管理好笨专科的急诊工作。

6、负责院内初级会诊和教授查房及科内大会诊的准备工作，参加出院病历讨论会并做好记录。

7、协助病房负责医师做好其他医疗行政管理工作，如医疗统计(病死率、治愈率、病房周转率及医疗事故、差错)，派班、检查病历，安排手术，争取尸解以及其他工作

8、协助主治医师，带教住院医师及进修医师、实习医师的临床教学工作。

9、负责与医务科联系日常医疗工作，保管和填写好医务科发放的有关记录本。

10、总住院医师均需实行24小时负责制。

11、完成教研室主任和医务科下达的其他工作任任务。

临床住院医师职责

1、在科主任和上级医师的领导下，负责一定数量病员的医疗工作，新毕业的医师三年内实行24小时住院医师责任制，担任住院、门诊、急诊的值班工作以及带好实习医师的临床教学工作。

2、对病员进行检查诊断治疗，书写医嘱，并检查执行情况。

3、书写病历，新入院病人的病历一般应在病员入院后24小时内完成，检查和批改实习医师病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病人的病案小结。

4、严密观察病人的病情变化，及时向主治医师报告诊断，治疗上的苦难，提出需要会诊、转科或出院的意见。

5、在担任住院医师时，对所管病员应全面负责，在下班以前，做好交班工作，对需要特殊观察的重症病员，做到床旁用口头方式向值班医师交班。

6、参加科内查房，对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次，科主任、主任医师查房时，应详细汇报病员的病情和诊治意见，请他科会诊时，应陪同诊视。

7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导实习医师。进修医师、护士进行各种重要的检查治疗，严防差错事故。

8、认真学习、运用国内外的先进医学技术、积极开展新技术、新方法，参加科研工作纪实总结经验。

9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗、护理工作的意见，做好病员的思想工作。

10、在门诊或急诊工作时，应按门、急诊工作制度进行工作。

11、根据工作需要，协助科主任做好教学、医疗、科研和行政管理工作，完成规定的教学任务。

12、见习医师协助住院医师负责相应的工作，未获处方之前，一切医疗文件需经上级医师签字，方能有效。

临床实习医师职责

1、服从上级医师领导，遵守各项规章制度，养成良好的医德医风。在上级医师督导下，负责管理好一定数量的病人的医疗和思想工作。

2、接到病员入院或转科通知后应及时与上级医师一起检查和处理病员，交代有关事项，在24小时内完成三大常规以及完成病历和其他医疗文书的书写。

3、除每日随同带领的上级医师早、晚查房外，要经常巡视病员，上午要提前半小时上班，先巡视检查自己的病员，在查房时向上级医师汇报病情，对急重症病员密切观察，及时向上级医师汇报病情变化及各种检查结果，做好病程记录，并根据上级医师指示填好各种医疗申请单，开处方。

4、严格遵守操作规程，经上级医师允许并在其指导和帮助下，完成肯能胜任的有关检查、治疗、临床手术。未经请示和允许，不得自行进行。

5、实习也是应服从实习安排，严格要求自己，刻苦钻研，努力完成学习任务。实习医师在临床学习期间，原则上应书写完整病历，如成绩优秀，经上级医师推荐并报请科主任同意后，可写住院病历。

6、实习医师写的各项医疗文件，只有在上级医师签名后才能有效，并由上级医师负责。

进修医师职责

1、在进修期间，要服从领导，遵守各项规章制度，培养良好的服务态度和工作作风。

2、在上级医师和护士长的领导下，负责管理一定数量的病员。

3、自己分管的病床收住病员后，要和上级医师一起及时检查病人，并认真书写病历和各项记录。

4、除每天随同上级医师查房外，要经常巡视病人，及急症、危重病人应随时向上级医师报告病情变化和各项检查结果，并做好病程记录，根据上级医师指示填写各种医疗申请单和开医嘱、处方，给上级医师签字后方能生效。

5、根据技术水平情况经科主任审查并请示医务科批准后给予处方权，方能单独处理病人，同时又责任带好实习医师。

6、在上级医师指导下，完成可以胜任的检查、治疗和手术操作。

7、病人出院，转院或转科及时和上级医师一起检查和处理病人，交代有关事项，并及时完成病历书写，请上级医师审阅浅紫。

门诊组长职责

1、在门诊工作期间，接受本科室和门诊办公室的双重领导。

2、负责本科门诊日常工作，包括派班、考勤、疫情报告，组织会诊，检查了解门诊医师及进修医师工作。

3、按时开诊并检查门诊完成任务情况、医疗质量、工作作风、服务态度以及仪表等情况，定期向门诊办公室汇报。

4、督促检查门诊医师严格执行规章制度，严防差错事故发生，防止互相推诿，如遇紧急情况，随时与急诊室联系，及时抢救病人。

5、负责每周讨论一次本科室发生的医疗问题。

6、加强卫生宣传，注意消毒隔离，避免交叉感染。

7、处理本诊室遇到的其他特殊问题，并报告科室及门诊办公室领导。

医疗科秘书职责

1、科室根据工作需要，经院长批准科设1名专职或兼职医疗秘书，协助科主任安排全科日常医疗、护理等工作，在科主任、副主任不在时，行使其职权。

2、负责科内和科间的日常联系、记录、答复整理，归档有关医疗行政管理乏方面的文件、书信和资料。

3、掌握和咨询全科危重病人的情况，协助主治医师惊醒抢救必要时可组织各种类型的会诊，并向科主任、医务科汇报。

4、陪同并协助科主任做好查房、会诊、疑难危重病人的咨询工作。

5、在科主任指导下草拟工作计划与工作总结，检查本科室各项规章制度岗位责任制和操作规程的执行情况。

6、指导并检查、考核医疗、护理人员的工作，会同医务科对医疗差错、事故进行调查、处理和善后工作。

麻醉科主任职责

1、在主管副院长的领导下，负责全科的医疗、教学、科研以及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、根据本科室人员情况进行科学分工，统筹兼顾各方面工作。

4、领导本科室人员做好临床麻醉剂门诊工作，提高医疗质量，努力改善工作条件，不断开拓临床麻醉工作的新领域，参加适量的门诊、麻醉司理和必要的会诊。指导疑难、死亡、术前、术后病例讨论，及时总结经验教训，组织或直接参加对危重病人的抢救。

5、组织本科人员的业务训练、技术考核，对科内人员的调、升、降、奖惩聘任提出意见。

6、领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

7、组织本科的科学研究，并亲自担任一定的科研工作。

8、组织本科所承当的各项教学任务，并亲自担任一定的教学工作。

9、确定本科人员轮转，进修、值班、会诊、出诊等事宜。

10、审签本科药品的领取和报销，设备的添置和报废，检查使用和保管情况，抓好经济收入的管理。

11、经常与有关科室联系，听取意见，改进工作。

12、副主任协助主任负责相应的工作。

内科住院医师规范化培训实施细则修改稿 (肾脏病专业)

肾脏病专业(2-3月)

(一)、学习病种要求掌握：

1、原发肾小球疾病(急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、急进型肾小球病肾炎、隐匿性肾炎、肾病综合征);IgA肾病。

2、继发性肾脏病(狼疮性肾炎肾炎、糖尿病肾病高血压肾病、多发性小血管炎肾病)

3、急慢性肾盂肾炎

4、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭要求了解：肾小管间质性疾病、中草药肾病、梗阻性肾病

(二)、理论知识：

1、肾单位和肾脏胜利功能;

2、肾小球疾病的病因、发病机制、病历分型、临床分型、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗。

3、急慢性肾盂肾炎的诊断、鉴别诊断和治疗;急性和慢性肾功能衰竭的病因、发病机理、诊断和治疗，肾功能不全非透析治疗(营养疗法)，血液透析、腹膜透析的适应症和禁忌症、透析并发症的处理，腹膜透析处方调整。

糖皮质激素、免疫抑制剂、利尿剂和降压药。抗凝剂应用。

要求了解：肾小管疾病和间质性肾炎的病因、发病机制和诊治原则，腹膜平衡试验的意义。

(三)基本技能要求掌握：

1、尿液检查的运用和我结果判断。(尿常规尿蛋白定量、尿红细胞位相等)

2、肾功能检查的运用和结果判断(内生肌酐清除率测定、浓缩稀释试验、改良莫氏试验)。

3、肾脏B超的运用和结果判断

4、肾脏穿刺活检的适应症和禁忌症、术后处理。

要求了解：肾脏穿刺活检操作，肾脏病理结果的分析，腹膜透析管只管方法要点，腹膜平衡试验。

肾内科住院医师、进修医师管理条例

1、严格执行医院肾内科住院医师、进修医师管理条例，

2、管理6—8张病床

3、遵守医院科室纪律，不迟到(下午3点准时到岗，周末早上不超过9点)，不早退，请假应报告病房老总，主任、教务部备案(超过1天由教务部审签)

4、本着认真负责、耐心、细心的陶都对待病人，病人出现病情变化时应及时床边诊治和处理，严禁推脱。注意医疗保护措施(保护好病历，特别是出院病历和化验单等医疗文书)

5、执行三级医师负责制，重要诊疗方案的确立(抗生素、激素和免疫抑制剂的应用、透析方案的制定、肾穿、腹膜透析管安置术、动静脉造瘘术的决定)需上级医师决定。遇到不能处理的医疗问题、医患问题应及时向上级医师汇报。

6、及时完成各项病历记录，不涂改病历。

7、严格执行传染病法、输血法、院内感染等医疗管理制度。做好传染病(网上及时上报并天界疫情登记本，病人出院后应手写报告并落实到责任护士)、院内感染的上报(入院48小时候应用抗生素的病人，24小时内上报)和输血制度的落实(输血前5项和输血同意书)

8、落实医患沟通制度对激素及免疫抑制剂的应用、输血、腹膜、血液透析、床戏操作和手术等重大治疗方案及大额医疗费用及病情变化需有书面的一患沟通记录。入院病人应签医患沟通单，并贴在入院须知上。

9、出院病人应在出院前一天下午开出出院带药，写好出院小结，出院当天早上及早开好出院医嘱，(注意出现小结的真的换、出院带药，非医保病人和慢性病医保患者可带一个月，医保病人可带7天，注意注射剂的带药出院。出院注意事项)

10、非常规出院患者(CTX冲击病人、病情未明显好转和未达到出院标准的病人)出院应签字。

11、每天主管医师应上、下午两次查房，周

六、周日应早到病房查房。

12、不收受红包、回扣。

肾内科住院医师、进修医师工作日志

1、主管医师上午查房前应了解所管病人的尿量。体重、提问、血压等情况。

2、对新入院病人做好第二天汇报病历的准备(要求不看资料汇报病史)。

3、除非特殊情况，医嘱应早上11点钱出完，输液应在早上10点钱出完。

4、下午要求训房一次，了解利尿剂、血压及其他治疗方案的执行和治疗效果。

5、下班前了解住院病人辅助检查的结果并及时处理和粘贴上病历。

6、及时完成各项病历记录，不涂改病历。

7、做好值班交接班的口头和书面交班制度工作并签字，保证病房工作部脱岗，下班前15分钟的幻阵有接班医师处理，但危重病人随时应随时处理。

8、值班医师应做好巡房工作，对危重病人、新病人做到心中有数，值班时病人出现情况应及时汇报病房总值班医师。

9、确保病历资料不遗失，病人门诊医疗资料(X线照片等)应及时归还病人。

10、做好医疗保护，不准病人和病人驾驶随意进入医生、护士办公地点，不准病人和病人家属随意翻看病历、化验单。

11、做好医疗费用的管理，及时上报上级医师。

肾内科住院医师、进修医师病历书写要求

1、及时观察体温单各项指标，并记录血压(HBP患者要求每天有血压记录，飞HBP患者要求入院前三天及每周有血压记录。)

2、住院病历首页一般项目、月经及婚育史等应填写完整，并及时填补更正诊断和补充诊断。

3、入院记录要求24 小时内完成，首次病程志要求8小时内完成(包括鉴别诊断)，签名时医生要同时注明职称和完成时间。

4、病重患者入院24小时内有上级医师查房记录，主治医师首次查房不能超过48小时，上级医师查房记录在查房后8小时内完成，上级医师应在查房24小时内签字。入院三天内有一次主任查房及一次主治查房，上级医师查房(特别是入院3天内)应有诊断和鉴别诊断。

5、住院期间没3天一次病程志，一周有一次上级医师查房，危重病人每天有病程记录和上级也似乎查房记录。

6、危重病人和死亡病人应有危重疑难病人讨论记录。

7、病人出院前应有一次病程记录(包括上级医师同意出院的病程，)出院小结应在2天内完成，叫至主治医师。

8、肾穿术前应有上级医师同意手术病程记录，肾

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9、穿术后第一天有一次病程记录，肾穿的临床病理讨论应另一页记录，并由主任签字。

10、腹透置管术和动静脉造瘘术前应有上级医师同意手术的病程记录，术后连续三天有病程记录。

11、化验单粘贴单应有姓名、住院号、页码。注意追踪化验结果，出院病人的化验结果及时贴回出院病历。

12、出院病历首页正方面应填写完整。肾穿、胸穿等应记录上首页。

13、及时完成各项病程记录，不涂改病历。

14、实习生不能书写交班记录、首程、主任医师查房记录、临床病理讨论，所写病程志及时请上级医师签字。

15、粘贴化验单顺序：A：有关尿检查

B：血常规、大便常规 C：生化

D：器械检查(ECG、X线、B超、CT、MRI等)

E：血型、和输血单。

疫情管理规定

一、门诊医师日记

传染科、内科、儿科、皮肤科、急诊科、妇科、发热门诊按规定填写医师闷着日记，其中要求传染科、急诊科、发热门诊扥及率达90%以上。其他门诊达80%以上，填写要求项目完整，字迹清楚。

二、疫情报告

1、责任报告人发现传染病疫情，必须按照我院《疫情报告制度》报告。

2、科室安排专人负责及时投报，《传染病疫情报告卡》，预防保健科按国家规定向上级部门报告疫情。

3、报告传染病疫情后，属门诊病人，应在门诊医师日记相应栏目注明疫情报告情况;住院病人，应在住院病历及科室《病人出入院登记本》注明疫情报告情况。

三、考核

1、预防保健科安排专门人员负责疫情管理，定期、不定期对全院各科室疫情报告情况及门诊医师日记登记情况进行考核，发现问题及时报告、及时处理。

2、门诊医师日志及传染病疫情报告列入医院医疗质量考核体系，漏报传染病疫情按乙级病案论。

四、处罚：

1、漏报或迟报传染病疫情，按医院原规定扣科室质量控制3分。

2、漏报或迟报传染病疫情，扣科室劳务费，甲类按甲类管理的传染病扣500元，/例，乙类扣200元/例，丙类扣100元/例。

3、填写传染病疫情报告卡项目要求完整，每漏一项(含字迹不清)，每例扣200元科室劳务费。填报项目不全或字迹不清，每例扣50元。

本规定于2005年6月开始执行。

医院感染报告制度

一、依据《医院感染管理规范(试行)》制定本制度。

二、当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告，并于24小时内填表报告医院感染管理科。

三、科室医院感染管理小组负责人应该在医院感染管理科的指导下，及时组织经治医生、护士查找感染原因，采取有效控制措施。

四、医院感染流行、爆发的报告与控制。

(一)、报告

1.发现本科室(病区)出现医院感染流行趋势时，科室医院感染小组负责人应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科初步核实后于24小时内报告主管院长和医务部，并通报相关部门。

2、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作。并从人力、物力、和财力方面予与保证。

3、确证为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定执行控制措施。

(二)控制

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查和执行控制措施、

2、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理、

3、采取必要的控制措施，如治疗病人，正确消毒，必要时隔离病人甚至暂停接受病人。

4、分析调查结果，写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

5、当其他医院发生医院感染流行或爆发时，应对本地区和本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应的控制措施。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

五、其他医院感染事件报告制度键相应的管理规定。

肾病综合征【诊断要点】

1、确诊肾病综合征的标准

(1)、大量蛋白尿(≥3.5g/L) (2)、血浆白蛋白<30g/L (3)、水肿 (4)高脂血症其中(1)、(2)两项为必备条件。

2、除外继发性和遗传性疾病，才能诊断原发性肾病综合征。

3、有条件的医院可行肾活检，做出病理诊断。原发性肾病综合征常见病理类型为：微小病变型肾病，系膜增生性肾小球肾炎、系膜毛细血管性肾小球肾炎、模型肾病、局灶性节段性肾小球硬化、病历类型有相应的临床表现。

4、判断有无并发症：感染、血栓=栓塞、急性肾功能衰竭、蛋白质及脂肪代谢紊乱。【治疗原则】

1、一般治疗：水肿时低盐饮食，低脂饮食。

2、对症治疗：

(1)、利尿消肿：利尿剂/渗透性利尿/提高血浆胶体渗透压药物等。 (2)、减少蛋白尿：ACEI及其他降压药。

3、主要治疗： (1)、糖皮质激素治疗原则： 1 )、起始量要足，泼尼松1mg/(kg*d)，口服8周，必要时延长至12周; 2)、延缓减药足量治疗后没1—2周减少原量10%; 3)、长期维持，以最小有效剂量(10mg/d)维持，服半年至1年或更长。 (2)、细胞毒药物：不能单独或首选治疗用药，常用药物有环磷酰胺、氮芥、苯丁酸氮芥。 (3)、环孢素A：常用量为5mg/(kg*d)分两次口服，2—3个月后缓慢减量，共服半年。服药期间监测血药浓度。

4、中医药治疗：如雷公藤多甙 20mg，tid。

5、并发症的治疗。

慢性肾小球肾炎【诊断要点】

1、

2、病因：仅少数由急性肾炎发展所致，绝大多数慢性肾炎病因尚不清楚，起病即属于慢性。

临床表现：多数起病隐袭，病情时轻时重，病程在1年以上。 (1)、轻度或中度浮肿; (2)、血压多为轻度或中等程度增高; (3)、可有乏力、腰部疼痛、食欲差、贫血等表现，后期表现为尿毒症症状。

3、实验室检查： (1)、尿常规：尿比重下降，后期固定在1.010左右，尿蛋白在1—3g/d，沉渣镜检红细胞科增多，可见各种管型。 (2)、肾功能损害时：血尿素氮与血肌酐升高，内生肌酐清除率下降，尿浓缩稀释功能异常。

4、病理：并非必备，常见类型有系膜增生性肾小球肾炎，系膜毛细血管性肾小球肾炎、模性肾病及局灶性节段性肾小球硬化等，后期均可转化为肾小球肾炎。

5、除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。【治疗原则】

1、一般治疗：酌情休息，预防感染

及避免加重肾脏损害的因素，高血压患者应限盐(<3g/d)，有氮质血症者根据肌酐清除率给予相应低蛋白、低磷饮食。

2、药物治疗：

(1)、积极稳妥控制血压：蛋白尿≥1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下，蛋白尿<1g/d，控制可放宽到130/80mmHg，以下，容量依赖性高血压患者可选氢噻嗪，肾素依赖性高血压宜首选ACEI抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂。 (2)、应用抗血小板药：如双嘧达莫(300—400mg/d)，阿司匹林(40—300mg/d)。 (3)、中医中药辨证施治。

第5篇：肾内科实习心得

当我进这个科室的第一天起，我就决定要虚心好学，肾内科是一个重要的科室，面对的病人要么病情负杂，要么治疗周期长，肾内科主要以肾功能衰竭病人多见，需要透析来维持生命。

在肾内科，每日任务：查房-抄医嘱-写病程-收新病人时写大病历-造瘘术助手--值夜班时帮代缴老师观察病人病情。

感受较深的是，急性肾功衰及慢性肾功衰鉴别：⒈病史：水肿、浮肿、泡沫尿、高血压，慢性表现更多⒉贫血：除外其他脏器出血，慢性肾功衰是中重度贫血，急性肾功衰是轻度。⒊肾脏大小：正常10*5*4，最具价值鉴别点，慢性是变小，急性是变大，⒋指甲肌酐：科研用，升高，提示慢性，因为它是显示三个月前的肌酐水平。⒌电解质：慢性呈现低钙高磷，急性基本无表现。

查房其实也特别重要，在查房过成中我们应注意：⒈长期卧床病人，注意：皮肤感染、呼吸道感染、静脉血栓形成(加用血栓通)⒉肾萎缩时，滤过膜间隙缩小，无蛋白尿。⒊贫血病人处理：透析病人首选静脉铁，非透析为口服((右旋糖酐铁片+叶酸片)+重组人促红素注射液) ⒋男性尿路感染较少，尿白细胞升高，大部分考虑急进性肾炎及间质性肾炎。⒌肾穿三天内，应注意肾周有无血肿、血尿、尿量、尿色、血压变化。

其实学到的很多，不止这些，我不仅学到了很多临床经验，也学到怎样和人相处，我相信我在下一个科室会更加虚心学到更多的知识。

在内科这两个多月中，在带教老师的悉心与耐心带教下，我学到了许多在课堂上不曾懂得的东西。在实习的日子中，我了解到收治病人的一般过程：如测量生命体征;询问病人病史、过敏史等，认真写好护理记录，同时观察病人的病容，配合老师的指导，了解抗生素对各种消化系统的基本应用。

在实习过程中，本人严格遵守医院及各科室的规章制度，认真履行护士职责，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，踏实工作，全心全意为患者着想。同时坐到了理解家属，正确处理好护患关系，能做好解释与安慰工作，多说“对不起”，是家属也理解护士的工作，减少不必要的误会或过激行为的发生。

心内科以高血压病、心律失常、冠心病及心力衰竭多见，在老师的带教下，我基本掌握了一些常见病的护理及基本操;微笑迎接新病人并做好入院评估;严密监测生命体征并规范记录;正确采集血、尿标本;积极配合医生治疗;严格执行三查七对;认真执行静脉输液„„在工作的同时我也不断的认真学习和总结经验，能勤于、善于观察患者病情，从而及时地掌握病情变化，作出准确判断。这段日子，虽然时间不长，但是我接触到了很多以前不了解的专科知识和技能，重新拾起了很多操作技术，例如无菌原则，氧气的应用，以及抢救车的五定等。

总之我觉得在这段实习的日子里，我学到了很多，虽然我还只是学生，也许我的能力有限，但是我用我的努力充实我的知识与技能，希望能用我的微笑送走病人健康的离去，渴望在学习中成。这只是实习之初，是一个挑战，也是一种机遇。我一定要把学到的知识应用到下一实习科室，并牢记老师的教诲，不断地学习进步。同时，我要感谢本科室的患者，他们很配合的让我做治疗，俗话说，病人就是老师。希望下一站，一切顺利。

第6篇：肾内科大病历书写

入院病历

姓名 ×××

年龄 35岁

性别女

职业：工人婚否已

民族汉

住址×××

籍贯江苏省海门县

入院日期

病史采取日期

病史陈述者本人

主诉面部和两下肢浮肿二月。

现病史患者于1990年7月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上睑明显，晨起时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、尿急、尿痛。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛。门诊检查：血压波动于14.7～16.0/9.3～10.7kPa(110～120/70～80mmHg)偶达18.7/12.0kPa(140/90mmHg)。无明显贫血貌，心、肺正常，肝脾肋缘下未触及。血红蛋白100～120g/L，尿常规：蛋白定性+++～+++，余项正常。尿本周氏蛋白阴性。血尿素氮7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。乙型肝炎抗原抗体系列检测：HBsAg及HBeAg 阳性，余项阴性。血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。在本市东海医院曾诊断“急性肾炎”，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯(安体舒通)，但浮肿未消，并逐渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院门诊诊断“肾病综合征”而入院。

过去史平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热、肺结核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾

五官器：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系;无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。无水肿史。

消化系：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系;皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。运动系：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史：无。中毒及药物等过敏史：无。个人史生于上海市，20岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史，无烟酒嗜好。

月经史：16 4～5 量中等，无痛经。末次月经

婚姻及生产史：22岁结婚，曾怀1胎，足月顺产一子，已14岁。已行绝育术。丈夫体健。家族史父母健在。一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近2年未发。

体格检查

一般状况体温36.4℃,脉搏78/min,呼吸18/min,血压20.0/10.7kPa，体重43kg。发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。皮肤略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀斑，无皮下结节、肿块、溃疡、疤痕。淋巴结全身表浅淋巴结均未触及。头部头颅：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。眼部;眉毛无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应及粗测视力正常。耳部：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。鼻部：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。口腔：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘膜斑及色素沉着。无龋病、缺齿。齿龈无溢血、溢脓、色素沉着。扁桃体不肿大，悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略白胖。颈部对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺不肿大，无结节、细震颤、压痛，无血管杂音。胸部胸廓形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角约90o。胸壁无肿块及扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。肺脏视诊：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。触诊：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。叩诊：反响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度5cm。听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强或减低，无干、湿罗间及胸膜摩擦音。心脏视诊：心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。触诊：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。叩诊：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线9cm。听诊：心率78/min,律齐，P2=A2，各瓣音区心音正常，未闻及杂音。无心包摩擦音。腹部视诊：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊均未触及。莫菲氏征阴性。叩诊：肝浊音上界于右锁骨中线第5肋间，肝脾区均无叩击痛。无过度反响及移动性浊音。听诊：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱及四肢脊柱无畸形、压痛及叩击痛;肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢浮肿显著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾;肌张力及肌力正常，无肌萎缩;关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。检验

血常规：血红蛋白100g/L，红细胞计数5³1012/L，白细胞计数6³109./L,，中性60%，淋巴35%，嗜酸4%，单核6%，尿常规：蛋白+++，尿糖阴性，镜观无特殊。血尿素氮 7.14mmol/L(20mg/dl)，肌酐88.4μmol/l(1mg/dl)。血浆蛋白：总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L,球蛋白27g./L,ALT28U。HbsAg和HBeAg 阳性(ELISA)，血清胆固醇12.93mmol/dl(500mg/dl)。

小结患者女性，35岁，因面部及两下肢浮肿2个月前入院。起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎史，门诊查HBsAg及HBeAg阳性，肝功能正常。无贫血及高血压史。入院体检;血压20.0/10.7kPa，体重43kg，肾病面容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不肿大，两下肢凹陷性浮肿+++。检验Hb100g/L,尿常规：蛋白+++，余阴性。BUN7.14mmol/L,Cr88.4μmol/L，血浆总蛋白55g/L,，白蛋白28g/L，球蛋白27g/L，ALT28U,HBsAg及HBeAg+，血清胆固醇12.93mmol/L。

初步诊断 1.肾病综合征 1.肾病综合征系膜增殖性肾小球肾炎 2.乙型肝炎病毒携带状态 2.乙型肝炎病毒携带状态

诊断讨论及诊疗计划

(一)诊断讨论本例具有如下特点：1.中年女性，面部及下肢浮肿2月;病前一月内无上呼吸道感染史，无关节痛及肝炎史; 2.收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大; 3.轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著增多。 4.HBsAg及HBeAg均阳性，但ALT正常。根据浮肿伴大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症，肾病综合征的诊断可以成立。其次，患者仅HBsAg及HBeAg阳性，可考虑乙型肝炎病毒携带状态。由于引起肾病综合征的病因很多，而与该患者病情有关的有：

1.微小病变肾小球病病者多为5岁以下小儿，成人仅占20～30%，一般无高血压及血尿，蛋白尿呈选择性，常伴高胆固醇血症，肾功能几乎都正常。对激素治疗反应好。该患者无高血压、血尿，肾功能正常均支持这一诊断，而年龄大，则不支持。

2.肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。 3.此外，应除外继发性肾小球损害引起的肾病综合征，如系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤常出现肾脏损害，但均应有原发病的发现。其次，严重的慢性右心衰竭、缩窄性心包炎、肾静脉血栓形成等亦可引起肾淤血致肾小球通透性增高，产生大量蛋白尿，出现肾病综合征的表现。而患者无右心衰竭及引起血栓形成的病史，故不予考虑。

4.肝炎、肝硬化肝炎罕有肾病综合征的表现。肝硬化可因肝功能减退导致水肿，常首先出现腹水，并应有肝功能损害的实验室依据，而患者HBsAg及HBeAg阳性，故只能诊断为乙型肝炎病毒携带状态。

(二)诊疗计划

1.血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白;

2.24小时尿蛋白定量，血浆蛋白，血浆蛋白电泳，血电解质，血脂，血尿素氮Cr,ALT,Ccr; 3.乙型肝炎抗原抗体系列检测;抗核抗体，类风湿因子;抗O;补体C3,CH50，FDP(纤维蛋白降解产物)，CIC(循环免疫复合物); 4.放射性核素肾图，IVP(静脉肾盂造影)，KUB平片，肝脏、肾脏B型超声;

5.肾活检;

6.病人卧床休息，直至水肿消退;高蛋白低盐普食;

7.利悄：氢氯噻嗪50mg，早、中各一次，螺内酯20mg，3/d;必要时速尿20mg，3/d，还可选用右旋糖酐40、甘露醇、血浆、血浆白蛋白;

8.积极预防感染;

9.糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定。

10.中医中药。